ARTÍCULO

TERAPIA MIOFUNCIONAL Y DEGLUCIÓN ATÍPICA EN NIÑOS CON PARALISIS CEREBRAL MYOFUNCTIONAL THERAPY IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY WITH ATYPICAL DEGLUTITION
Lic. Michelle Alcocer L. Lic. Alma Callejas R.
Licenciadas en Comunicación Humana Terapeutas de Lenguaje del Centro de Rehabilitación Infantil Teletón – Oaxaca, Méjico

Resumen
En la Parálisis Cerebral Infantil son frecuentes las alteraciones orolingudeglutorias, que originan una deglución atípica dando como consecuencia una posible broncoaspiración y una inadecuada nutrición. La terapia miofuncional favorece el equilibrio en los patrones neuromusculares logrando un balance entre la forma y función oral. En este estudio se describe los cambios en la posición de la lengua durante la deglución de líquidos en la fase oral, después de un proceso de intervención miofuncional. Es un estudio de tipo prospectivo, transversal, y de Intervención; realizado en el Centro de Rehabilitación Infantil Teletón Oaxaca. Con una muestra de 21 pacientes con PCI con deglución atípica, de 4 a 8 años de edad; se evaluó con un examen dinámico orofacial y la técnica Payne. Se obtuvo que 13 de 19 pacientes modificaron su deglución atípica a deglución normal; de 14 niños que presentaron sialorrea, en 11 desapareció y en 3 disminuyo; 8 de 10 niños consiguieron un adecuado selle labial. En 7 pacientes mejoro el punto y modo de articulación en fonemas velares y alveolares. Se concluyó que con el Modelo Vienés se observaron mejorías en la posición de lengua para la deglución en pacientes con PCI., además de mayor fuerza labial, desaparición de sialorrea y algunos hábitos orales nocivos. Palabras claves: Alteraciones orolinguodeglutorias, Deglución, Deglución atípica, Modelo Vienés, Parálisis Cerebral Infantil, terapia miofuncional.

Abstract
In the infant cerebral palsy the oral-lingual-deglutorius disorders are frecuent and generate atypical deglutition that effects aspiration pneumonia and an inadequate nutrition. Myofunctional therapy favors the correction of the neuromuscle pattern equilibrium to achive a balance between the oral form and function. The objective is described the changes in the tong position during swallowing of liquids in the oral phase in pacients with ICP after a process of myofunctional therapy. This study is prospective, transversal and intervention type study ; carried out in the Centro de Rehabilitacion Infantil Teleton Oaxaca. With a sample of 21 patients with ICP that presented atypical deglutition from 4 to 8 years of age, evaluated with a dinamic oral- facial test and the Payne technic. It was found that 13 of 19 patients modified their atypical deglutition to a normal deglutition. 14 children who presented hypersalivation, 11 disappeared and 3 decreased; 8 of 10 children got a proper seal lip. Changes in the sialorrhoea and mouthclosed were observed in all patients that presented it. In some of the patients harmful oral habits were decreased or desappeared. As colateral changes in 7 pacients the speech pattern became more intelligible. It was concluded that the Viennese model is intented for children without neurological damage,however, the effectiveness was able to be observed in pacients with ICP. Key words: Oral-lingual-deglutorious disorder, Deglutition, Atypical deglutition, Viennese model, infant cerebral palsy, myofunctional therapy.

RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

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Introducción

infantil persistente o deglución atípica. (Del Águila, 2006), (Zambrana, 1998), (Salinas y Cols., 2010), (Morales 2009). La deglución normal se presenta cuando los maxilares se encuentran estabilizados y los dientes entran en ligero contacto, los labios se encuentran unidos, sin contracción de los músculos periorales (Zambrana, 1998). La lengua se apoya en las papilas palatinas, comienzan los movimientos de ondulación de adelante hacia atrás, el ápice lingual continua apoyado en el paladar. Cuando el alimento o el liquido, junto con el dorso de la lengua tocan los pilares anteriores se desencadena el reflejo de deglución (Rivera y Otero, 2002) La deglución atípica caracterizada por movimientos inadecuados de la lengua, y musculatura vecina, frecuentemente se clasifica como: (Abello, 2007) Interposición lingual. El ápice lingual se sitúa en posición interdental. Protusión lingual: El dorso de la lengua se encuentra empujando contra la cara interior de los incisivos. Interposición labial: Se coloca el labio inferior entre los dientes frontales en el momento de deglutir. Para la intervención de estas alteraciones, existe la terapéutica de tipo miofuncional, que se enfoca a la corrección y manejo de la deglución en la fase oral, apoyando al balance orofacial a través de procedimientos y técnicas para la corrección del equilibrio en patrones neuromusculares, problemas de articulación lingüística, y reducción de hábitos orales nocivos así como la modificación de la postura corporal general (Marchesan, 2002) (Bartulli, 2007), (Peñaflor y cols., 2008) Garliner, pionero en intervención de patologías oromotoras, expuso su modelo clásico basado en la terapéutica miofuncional que consiste en un grupo de técnicas para evaluación acompañadas de un tratamiento sistematizado (Rivera y Otero, 2002); años después fue Lydia Fischman quien desarrollo el “modelo Vienés para el tratamiento de las disfunciones orofaciales”, dirigido a pacientes en edad escolar, sin lesión o daño al sistema nervioso. Este modelo modificado de la
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La parálisis cerebral es una afección que cada día toma mayor importancia, ya sea por la gran incidencia, o por las nuevas propuestas y alternativas para tratar sus síntomas. La Academia Americana de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo, en el 2005 unificó criterios y la definió como: “Un grupo de desordenes del desarrollo, del movimiento y la postura, que causan limitación en la actividad, atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurrieron en el cerebro de un feto o un niño en desarrollo” (Bialik y Givon, 2009) La funcionalidad del paciente va a depender de la importancia de la extensión de la lesión y su localización, y se pueden clasificar según la falla motriz: espástica, atetósica, atáxica, hipotónica, distónica o mixta. (Del Águila, 2006) La PCI, se puede acompañar por desordenes asociados, como retardo mental, déficit de atención, problemas respiratorios, retardo del lenguaje y alteraciones de la sensación y percepción (agnosia y apraxia) todos ellos afectando directamente a la comunicación (Segovia, 1988), (Salinas y Cols., 2010), La alteración en la postura, la respiración y la presencia de hábitos orales nocivos1, favorecen el establecimiento de una patología en la producción del habla, así como complicaciones en la motricidad orolinguodeglutoria y disfunción temporomandibular, relacionados a estos trastornos orales están: el reflejo de mordisqueo, reflejo de succión- deglución, falta de lateralización en la lengua, mordida fásica que pueden limitar de forma grave la capacidad del paciente para masticar, (y en conjunto)posicionar y tragar el bolo alimentario de forma segura, y una deglución
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Hábitos orofaciales (Monti 1958): comportamientos musculares o esqueléticos de naturaleza compleja que se llevan a cabo en la región orofacial con el uso del pulgar, otros dígitos, lengua, labios, mejillas u otro objeto que proporcione satisfacción (1).

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terapia miofuncional de orientación logopedica, tiene sustento en la terapia por el movimiento de base neurofisiológica propuesta por Bobath y de la reorganización neurológica, así como la educación mioterapeutica según Padovan (Bigenzahn 2004).

Fase de perfeccionamiento. En esta fase se abordan las características y disfunciones miofuncionales aun presentes. Duración de 24 meses. Fase final. Controles semestrales por el logopeda. El periodo de seguimiento es de 12 años.

Modelo Vienés para el Tratamiento de las Disfunciones Orofaciales (Bigenzahn
2004)

Objetivos
El objetivo de este trabajo fue describir los cambios en la deglución de líquidos en la fase oral, después de un proceso de intervención miofuncional, basado en la fase intensiva del modelo Vienés, con duración de 3 meses, en pacientes de 4 a 8 años de edad, con diagnóstico de parálisis cerebral infantil que presentaban deglución atípica y que asistían al Centro de Rehabilitación Infantil Teletón Oaxaca.

Fase intensiva. El paciente aprende todas las funciones de los músculos orofaciales. Se eliminan los patrones erróneos de movimiento mediante ejercicios correctores de la función motora gruesa y fina. Duración: 3- 6 meses. Este programa consta de: 1. Cepillado terapéutico. Mejora la eficacia de los ejercicios mediante la estimulación de la mucosa bucal. 2. Ejercicios activos, nos ayudan a la relajación corporal permitiendo al paciente tener un mejor control motor. 3. Ejercicios pasivos de relajación orofacial, para mejorar las funciones primarias enfocadas al control de las funciones basales. 4. Ayudas a la automatización y la motivación, a través de juegos y recordatorios que apoyen al paciente para la integración de los movimientos o posiciones musculares que han sido aprendidas. Una vez lograda la posición de reposo adecuada, se incluyen ejercicios para mejorar las funciones secundarias (articulación y fonación), ya que las alteraciones miofuncionales regularmente van seguidas de un trastorno del habla y/o voz2. Fase de tratamiento a casa: En esta fase se concede al paciente la posibilidad de practicar todo lo aprendido, según un programa diario de ejercicios estructurados, hasta casi alcanzar la automatización. Duración 2-4 meses.
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Materiales y Métodos
El estudio realizado fue de tipo prospectivo, transversal y de Intervención; se llevó a cabo en el Centro de Rehabilitación Infantil Teletón Oaxaca, en el periodo de noviembre de 2009 a febrero de 2010. Aprobado por el comité de investigación y enseñanza del CRIT Oaxaca y en base a la declaración de Helsinki, con carta de consentimiento informado del padre o tutor del paciente. De 195 niños ingresados en el CRIT con diagnóstico de parálisis cerebral, se realizó una pre-selección de pacientes de entre 4 a 8 años de edad, que presentaran un nivel cognitivo que les permitiera realizar seguimiento de instrucciones simples de 2 elementos (ejemplo: abre la boca y saca la lengua), y además que contaran con los incisivos superiores para lograr el correcto apoyo de la lengua. Encontrando 21 pacientes, 8 femeninos y 11 masculinos con edad promedio de 6 años. La investigación se diseño en dos fases: 1ª Fase. A cada paciente se le realizó entrevista clínica, una valoración a través de un examen dinámico orofacial, se aplico la técnica Payne descrita por Garliner en 1982, que consiste en marcar el ápice y los laterales
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En este estudio no se trabajo articulación debido a que los pacientes no presentaban posición de reposo adecuada la cual es necesaria para la correcta articulación. (BIGENZAHN 2004)

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de la lengua con fluoresceína, luego de tres degluciones supervisadas se verifica el punto de apoyo intra oral o extra oral con una lámpara de luz negra (Ortiz y cols., 1994) (Bigenzahn 2004). Tabla 1: Clasificación de deglución con técnica Payne (Ortiz y cols., 1994)
Tipo de deglución Zona Normal La lengua se apoya en paladar anterior (rugas palatinas) Atípica La lengua se apoya en paladar medio. La lengua hace surco y se apoya en laterales palatinas. La lengua hace contacto con incisivos superiores. La lengua hace contacto con labio inferior y/o con incisivos inferiores. Protusión de lengua realizando fuerza movible.

Vienés, por lo que se comenzaron con el Cepillado terapéutico, seguido por los ejercicios activos y pasivos. Se incluyeron ejercicios para mejorar las funciones primarias apoyando el sistema de control externo e interno, estos ejercicios fueron aumentando gradualmente su complejidad una vez que el paciente superaba cada nivel; finalizando el tratamiento con ayudas para la automatización y la motivación. Cada sesión se comenzó con la demostración del ejercicio a trabajar por parte de la terapista, quien posteriormente observaba a los padres dirigir la ejecución del niño, dicha actividad seria reforzada en casa, siendo ejecutada y revisada en la siguiente sesión, para introducir el ejercicio del siguiente nivel. Reforzando cada ejercicio al final del bloque. 2ª Fase. Una vez concluidos los 3 meses del programa se aplicó nuevamente una parte del cuestionario de entrevista, el examen dinámico orofacial, así como la técnica Payne.

Tipo I

Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI

La deglución atípica más frecuente fue la tipo IV, presente en 6 de los 19 pacientes. Figura: 1 Distribución de la población por tipo de deglución antes de la intervención.

Resultados
Después del programa de intervención miofuncional, 13 de los 19 pacientes modificaron su deglución a tipo I (deglución normal), mientras 3 modificaron a otro tipo de deglución atípica y otros 3 mantuvieron la misma deglución.

pacientes
8 6 4 2 0 I II III IV V VI

Figura: 2 Distribución de la población por deglución, después de la intervención.

pacientes
Posteriormente a esta valoración, los pacientes asistieron al servicio de terapia de lenguaje del CRIT Oaxaca, donde se aplicó un programa de intervención terapéutica miofuncional, basado en la fase intensiva del modelo Vienés por 3 meses, en 42 sesiones, divididas en 3 citas por semana, con duración de 30 minutos cada una. Todas las sesiones del programa se basaron en la fase intensiva del modelo RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87
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15 10 5 0 I II III IV V VI

Cabe mencionar que de los 11 pacientes del sexo masculino 9 lograron deglución tipo I, y de los 8 pacientes sexo femenino solo 4 lograron la deglución tipo I. En el siguiente cuadro podemos observar los cambios del tipo de deglución de acuerdo al diagnostico topográfico: Tabla 2: Cambios en la deglución, según el diagnóstico topográfico.

El bruxismo se presento en 6 pacientes, después del tratamiento en 1 disminuyo, en 5 continuo igual. Dentro de los hábitos orales nocivos, se encontraron a 14 pacientes que presentaron de uno a dos hábitos como: succión o morder labios, chupar o morder dedos, uñas, cutícula y mano. El habito más frecuente fue morderse las uñas, que se presentó en 7 pacientes, después del tratamiento en 1 paciente disminuyo la frecuencia; se encontró habito de succión de dedo en 5 pacientes después de la intervención en 1 paciente desapareció, en 1 mas disminuyo y en 3 continuo igual. Finalmente para comprobar la hipótesis de las muestras relacionadas, considerando la evaluación inicial y final, posterior a la aplicación del programa del “modelo Vienés para el tratamiento de las disfunciones orofaciales” se pudo observar que existen diferencias estadísticamente significativas, para comprobar dicho estudio se realizó una prueba T pareada en la que el valor de p=0001.

Diagnóstico topográfico y deglución Dentro de los cambios colaterales observados en la musculatura orofacial, en cuanto a cierre labial, 7 de los pacientes no lo presentaron y en 3 pacientes el cierre era débil, después del tratamiento, 8 pacientes consiguieron un cierre adecuado y otros 2 presentaron un cierre débil. Además se encontró que de los 19 pacientes, 8 presentaron sialorrea constante, 4 sialorrea nocturna, y 2 ocasional, después del programa intervención, en 11 pacientes desapareció la sialorrea y en 3 pacientes disminuyo la cantidad de esta. 9 de los pacientes presentaban ronquido antes de la intervención, después del tratamiento en 1 de ellos desapareció, y en otros 3 disminuyo volviéndose ocasional, en 4 continuo presente. Fue referido braquismo en 2 pacientes, de los cuales en 1 paciente desapareció y en 1 disminuyo.

Prueba de hipótesis Tabla 3: Muestra relacionada con base al tipo de deglución inicial y final.
Deglución I II III IV V VI Muestra pareada Inicial 0 1 5 6 4 3 X= 1,45 T=6.0833 Final 13 1 0 4 0 1 X=2,97 P=0,0001

Discución
No se reportan estudios previos donde se aplique el modelo Vienés para disfunciones orofaciales en pacientes con PCI.

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La combinación de bases neurofisiológicas y reorganización neurológica en la terapéutica miofuncional, demuestra cambios significativos en la musculatura orofacial durante un periodo corto de intervención. Se han encontrado estudios que reportan manejo de disfunciones orofaciales en pacientes con PCI, en donde se han apoyado de aditamentos ortodoncicos y fisioterapia oral (Fischer y cols. 1987). Se manejaron pacientes con PCI de acuerdo al concepto Castillo-Morales, donde después de 15 meses de intervención fioterapeutica y la utilización de placas ortodoncicas se mejoran las funciones sensorio-motoras específicamente en la posición y coordinación de la lengua, mejora la ingesta alimentaria, desarrollo de lenguaje y babeo, esto en al menos el 50% de los pacientes. En el modelo Vienés observamos cambios significativos después de 3 meses sin utilizar aditamentos especiales para la corrección en deglución, este se da a través de un programa miofuncional, encontrando en más del 60% un aumento en fuerza labial,

disminución de sialorrea, hábitos nocivos y mejor articulación del lenguaje.

Conclusiones
Con este trabajo se observan 13 de 19 pacientes que modificaron posicionamiento de la lengua durante la primera fase de la deglución en pacientes con PCI. por lo que se estima que el Modelo Vienés favorece la deglución en niños con parálisis cerebral. En los 10 pacientes que presentaron dificultad en selle labial, se logró un incremento en la fuerza labial. En los 12 pacientes que presentaron sialorrea, desapareció o disminuyó. Se presentó un habla más inteligible mejorando así el punto y modo de articulación en 7 de estos pacientes. Dentro de los cambios significativos se observó que la participación activa por parte de los padres o cuidadores del paciente, fue un factor determinante en la evolución del tratamiento, repercutiendo así en el resultado final.

Referencias Bibliográficas
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