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Aloinjertos óseos y bancos

de tejidos
L. Vastel

El uso de aloinjertos óseos en cirugía ortopédica se organiza ahora en torno a estándares

cada vez más precisos, tanto en lo que se refiere a los aspectos sanitarios de la actividad
de los bancos de tejidos como a las técnicas quirúrgicas, que se han visto favorecidas por
numerosas evaluaciones en un período de control significativo. El objetivo de este artículo
es aclarar las facetas de esta actividad a la vista de los resultados publicados, del estado
de los textos y de las exigencias sanitarias. Después de una breve reseña histórica, los
autores precisan los protocolos actuales de protección de los aloinjertos en los bancos de
tejidos, se refieren al estado de los conocimientos biológicos sobre la osteointegración de
los aloinjertos, explican los tratamientos de esterilización actuales y sus consecuencias
mecánicas y bioquímicas y concluyen en una síntesis de las indicaciones quirúrgicas en la
práctica ortopédica con resultados científicamente validados.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Aloinjertos óseos; Banco de tejidos; Seguridad; Esterilización de los injertos;
Técnicas de reconstrucción ósea

Plan riencia, conocer mejor el potencial de los mismos y sus

límites en términos de reconstitución del capital óseo en
¶ Introducción 1
cirugía ortopédica. Los aspectos técnicos de su aplica-
ción y sus resultados a medio y largo plazo son bien
¶ Reseña histórica sobre los aloinjertos 1 conocidos y están validados. En Francia, por ejemplo, se
¶ Bancos de tejidos óseos 2 efectuaron más de 18.000 injertos óseos en 2007. Sin
¶ Origen de los trasplantes 3 embargo, esta práctica está sometida a estrictas exigen-
cias sanitarias, de modo que las indicaciones y las
¶ Evaluación de seguridad 3
técnicas de injerto deben incluir algunos parámetros
Antecedentes 3
fundamentales para asegurar un resultado óptimo.
Exámenes de laboratorio 3
Otras recomendaciones 3
¶ Tratamientos complementarios aplicados
a los aloinjertos óseos 4 ■ Reseña histórica sobre
Consecuencias mecánicas de los tratamientos
complementarios 4
los aloinjertos
Consecuencias biológicas de los tratamientos El principio del injerto articular está descrito desde la
complementarios 4 Alta Edad Media, en la leyenda del diácono Justiniano:
¶ Inmunología de los aloinjertos óseos 5 en el siglo V d. C., un monje afectado por una gangrena
¶ Compatibilidad Rh y ABO 6 se duerme mientras reza frente a las imágenes de los
santos Cosme y Damián. En sueños ve a los dos santos
¶ Principales indicaciones y resultados 6
cortar la pierna enferma y sustituirla por la de un varón
Reintervención de prótesis total de cadera 6
negro fallecido ese mismo día. Al despertar, está curado,
Reintervenciones de prótesis totales de rodilla 7
con una pierna negra y otra blanca.
Reconstrucciones óseas en cirugía tumoral 7
En 1668, Job van Meeferen habría injertado un
Aloinjertos osteocondrales masivos en cirugía
fragmento de cráneo de perro a un noble ruso. La
traumatológica 7
intervención tuvo éxito, pero el paciente fue
¶ Conclusión 8 excomulgado.
A mediados del siglo XIX, Ollier (Lyon, 1858) informó
sobre los primeros estudios que contenían un enfoque
■ Introducción científico de los injertos óseos (referidos a los xenoinjer-
tos), mientras que el primer aloinjerto óseo en el ser
Desde hace 30 años, el uso creciente de aloinjertos humano fue atribuido a Mac Ewen (Glasgow, 1878). Sin
óseos ha permitido, gracias al seguimiento y a la expe- embargo, las indicaciones seguían siendo básicamente

Aparato locomotor 1
E – 14-075 ¶ Aloinjertos óseos y bancos de tejidos

“ Punto importante
Definiciones elementales de los injertos óseos
• Autoinjerto: se habla de autoinjerto cuando el donante y el receptor son la misma persona. Esta situación es óptima
desde el punto de vista biológico porque no despierta ninguna reacción inmunitaria y, si el intervalo entre la
extracción y la implantación no es demasiado amplio, permite el injerto de células vivas. Es el injerto «de referencia».
• Isoinjerto: se habla de isoinjerto cuando el donante y el receptor son individuos distintos pero con un patrimonio
genético idéntico (gemelos monocigotos, estirpes animales seleccionadas).
• Aloinjerto/homoinjerto: se habla de aloinjerto u homoinjerto (que es sinónimo) cuando el donante y el receptor son
de la misma especie.
• Xenoinjerto/heteroinjerto: se habla de xenoinjerto o de heteroinjerto cuando el donante y el receptor son de
especies distintas.
• Osteogénesis: se trata, literalmente, de «nacimiento de hueso nuevo». Los osteoblastos producen trama ósea
proteínica (con o sin reabsorción del hueso existente por los osteoclastos), que se mineraliza de forma progresiva
hasta adquirir sus propiedades mecánicas óptimas.
• Osteoinducción: aceleración, estimulación de la osteogénesis por el aloinjerto o por sustancias procedentes de éste.
En la práctica, esta propiedad sólo puede verificarse al demostrar la capacidad de inducir la formación de hueso en
un sitio extraóseo.
• Osteoconducción: propiedad pasiva de un material para recibir el crecimiento óseo, por invasión vascular y celular,
a partir del tejido óseo receptor que entra en contacto con el material. Ejemplo: hueso desprovisto de su médula y de
sus células osteogénicas. Puede ser colonizado de nuevo por células del receptor, pero de modo únicamente pasivo.
• Injerto ortotópico/heterotópico: un injerto óseo se denomina ortotópico cuando es implantado en su posición
anatómica normal y heterotópico en el caso contrario.
• Trazabilidad: conjunto de informaciones y de medidas obtenidas para seguir y encontrar con rapidez todas las
etapas desde la exploración física del donante hasta el uso terapéutico del injerto pasando por la extracción, la
transformación, la conservación, el transporte, la distribución y la asignación a un paciente. Por tanto, la trazabilidad
permite establecer un nexo entre el donante y el o los receptores. Se establece a partir de una codificación que
preserva el anonimato de las personas. El nexo sólo puede establecerse entonces en los registros del banco.
• Cuarentena: la cuarentena tiene una definición reglamentaria; se trata del plazo necesario para obtener los
resultados de las pruebas realizadas en el marco de la evaluación de seguridad del injerto y para tomar una decisión
definitiva en cuanto a su uso ulterior.
• Trasplante/implante: se habla comúnmente de implante cuando se trata de tejido inerte (por ejemplo, hueso
liofilizado previa extracción de la médula) y de trasplante si el injerto contiene células vivas procedentes del donante.

traumatológicas y el índice de infecciones era alto, a
pesar de la aparición de la antisepsia tras los trabajos de
Pasteur.
Para que estas técnicas fueran viables hubo que
esperar a la segunda mitad del siglo XX y la aparición
de los antibióticos.
A partir de 1980, dos avances primordiales de la
cirugía ortopédica dieron un impulso considerable al
uso de aloinjertos óseos: por una parte, los progresos de
la quimioterapia, que permitieron desarrollar una cirugía
de reconstrucción tras exéresis tumoral, sobre todo de
osteosarcomas y, por otra parte, el desarrollo considera-
ble de la cirugía protésica de la cadera y la rodilla, que,
debido al desgaste y el despegamiento de las piezas,
llevó al desarrollo de la reintervención quirúrgica.
Hoy día, las mayores exigencias de protección sanita-
ria obligan a aplicar protocolos cada vez más estrictos
respecto al riesgo de transmisión de agentes patógenos,
incluidos, sobre todo para el tejido óseo trabecular, los
tratamientos de esterilización complementarios, físicos y
químicos.
■ Bancos de tejidos óseos
Un banco de tejidos es una estructura encargada de la
recogida, protección, posible transformación y ulterior
distribución de los injertos óseos.
La ley de bioética de Francia, votada en 1994 y
revisada en 2002-2004, y los numerosos textos regla-
mentarios que la completan, así como las más recientes
directivas europeas (2004/23/CE y 2006/17/CE), impo-
nen un control estricto del Estado sobre esta actividad,
mediante dos agencias complementarias que en Francia
son:
• la Agence de Biomédecine, por una parte, que lleva la
organización logística de las extracciones de órganos
y que garantiza una tutela «médica» consultiva, sobre
todo para la actualización de las buenas prácticas
relativas a los bancos de tejidos o de las recomenda-
ciones en caso de alerta sanitaria;
• la Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits
de Santé (AFSSAPS), que otorga consentimientos,
resuelve respecto a la validez y la calidad de los
protocolos utilizados en cada banco y trabaja en los
controles de campo, ya que posee un cuerpo de
inspección específico. Los consentimientos se renue-
van cada cinco años. En 2007, Francia contaba con
37 bancos de tejidos autorizados para la actividad de
seguridad de los injertos óseos.
Las buenas prácticas son una referencia de obligacio-
nes cualitativas en el tratamiento de los tejidos, cuyo
cumplimiento debe asegurarse con un sistema de garan-
tía de calidad desarrollado en cada banco. Tales obliga-
ciones ayudan a respetar los principios fundamentales
que rigen la actividad relativa al injerto de partes del
cuerpo humano y que figuran en la ley:
• anonimato del donante y del receptor;
• trazabilidad de los injertos;
• gratuidad de la donación;

2 Aparato locomotor

• protección sanitaria de la donación (cadena de frío,
transmisión de agentes patógenos, competencia del
personal del banco).
■ Origen de los trasplantes
Los aloinjertos óseos actuales proceden de dos fuen-
tes:
• las cabezas femorales extraídas en ocasión de artro-
plastias totales de cadera, que tienen el estatuto
jurídico de residuos quirúrgicos. Pueden extraerse,
.
con el consentimiento del donante, en todos los
centros sanitarios y luego enviarse a un banco de
tejidos autorizado;
• los segmentos óseos masivos, extraídos por lo general
en un contexto de extracciones de múltiples órganos,
en centros autorizados y bajo la supervisión de la
coordinación regional de la Agence de Biomédecine.
Las extracciones de tejido se efectúan después de las
extracciones de órganos y con el corazón detenido.
Los donantes no deben haber manifestado en vida
ninguna oposición a tal donación, sobre todo la
inscripción de forma expresa de la voluntad negativa
al respecto en un registro nacional; sin embargo, de
forma sistemática se recoge el testimonio de la familia
.
como complemento de la verificación del registro. La
ley establece un imperativo de reconstrucción corpo-
ral de buena calidad después de la extracción.
■ Evaluación de seguridad
Clásicamente se compone de tres fases:
• análisis de los antecedentes;
• exámenes de laboratorio;
• nueva evaluación serológica a distancia, biología
molecular para el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) y el virus de la hepatitis C (VHC)
realizadas de entrada o tratamiento de esterilización
secundaria del injerto (recomendaciones de la Asso-
ciation pour l’Étude de Greffes et Substituts Tissulaires
en Orthopédie [GESTO], siempre válidas).
Antecedentes
El análisis de los antecedentes está destinado a excluir
las categorías de pacientes con mayor riesgo de transmi-
sión de un agente patógeno al receptor. Se dispone de
un catálogo de antecedentes que, por esta razón, cons-
tituyen criterios de exclusión de la donación. A estos
criterios se añaden antecedentes capaces de alterar la
calidad mecánica del trasplante o enfermedades sistémi-
cas de causa mal conocida (Cuadro I). El uso de injertos
óseos en el contexto de una cirugía funcional impone
una selección rigurosa de los injertos.
El médico encargado de la intervención debe firmar la
ficha de extracción. Conviene precisar que la noción de
antecedente conocido no equivale a un certificado de
falta de enfermedad. La ley sitúa la extracción, como la
implantación del injerto, bajo la responsabilidad del
cirujano que realiza la intervención.
Exámenes de laboratorio
La segunda parte del protocolo de seguridad es una
evaluación biológica.
En los textos reglamentarios se regulan hasta sus
modalidades técnicas (Vastel et al) [1, 2] . Incluye las
pruebas serológicas para los virus de la hepatitis B y C,
del virus linfótropo de células T humano (HTLV), la
sífilis (usado aquí como un marcador de conducta
sexual «de riesgo») y del VIH (dos pruebas serológicas
con dos técnicas distintas y determinación del antígeno
P24).
Aparato locomotor
Aloinjertos óseos y bancos de tejidos ¶ E – 14-075
Cuadro I.
Criterios de exclusión de la donación (fuente: consejo científico
de la Agence de Biomédecine).
Antecedentes conocidos:
Infección o sospecha de infección por el VIH o el HTLV o la he-
patitis viral B o C
Presencia de factores de riesgo autentificados para estas infec-
ciones en los últimos 12 meses
- parejas sexuales múltiples homo o heterosexuales, relaciona-
das con el donante o con su pareja habitual
- toxicomanía por vía intravenosa del donante o de su pareja
habitual
- accidente de exposición a sangre o derivados de ésta sospe-
chosos de estar contaminados
- estancia en medio carcelario
Tratamiento con hormonas hipofisarias (sobre todo de creci-
miento) extractivas
Injerto de duramadre de origen humano
Antecedentes quirúrgicos que afectan al sistema nervioso cen-
tral
Demencia o enfermedad neurológica que induce a pensar en
una encefalopatía subaguda espongiforme
Antecedentes familiares que entran en el contexto de las ence-
falopatías espongiformes
Hemopatía maligna
Cáncer
Enfermedad sistémica
Infección generalizada activa
Enfermedades virales comprobadas o probables (sobre todo
hepatitis virales, VIH, HTLV, rabia)
Tuberculosis activa, lepra
Enfermedad parasitaria, micosis sistémica
Tratamientos conocidos
Esteroides en tratamiento prolongado
Irradiación, quimioterapia
Enfermedad local
Antecedentes de irradiacion o de enfermedad local conocida
Infección bacteriana capaz de contaminar el tejido que se va a
extraer
Exploración en el momento de la extracción
Adenopatías múltiples, hepatoesplenomegalia
Ictericia
Lesión en la zona de la extracción
Marcas de pinchazos que pudieran hacer pensar en una toxico-
manía intravenosa
Antecedentes de vacunación para la hepatitis B
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; HTLV: virus linfótropo de
células T humano.
Una anomalía en esta evaluación es un criterio de
rechazo del trasplante. La prueba bacteriológica se debe
efectuar de forma sistemática y la positividad de la
misma también impone la anulación del injerto.
Otras recomendaciones
La tercera parte corresponde a recomendaciones
antiguas (GESTO, 1994) pero siempre válidas:
• una evaluación de biología molecular mediante
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) concer-
niente al VIH y al virus de la hepatitis C, cuyo
principio es la detección directa del genoma de los
virus por amplificación. El interés de esta técnica,
extremadamente sensible, es detectar a los pacientes
que se encuentran en la fase de seroconversión viral
3
E – 14-075 ¶ Aloinjertos óseos y bancos de tejidos
pero que todavía tienen pruebas serológicas negativas;
al mismo tiempo, es un marcador cuantitativo de
infección;
• una segunda evaluación serológica, sensiblemente
idéntica a la primera, que se realiza al menos 4 meses
después de la primera extracción. Se trata de una
solución clásica que, sin embargo, presenta los
inconvenientes de su práctica (volver a citar al
donante). Los casos de seroconversión tardía para los
virus de las hepatitis B y C no son excepcionales,
hecho que dificulta el consenso sobre el intervalo
entre ambas valoraciones. Por último, se han comu-
nicado algunos casos sin seroconversión persistente
para la hepatitis C [3];
• un tratamiento complementario aplicado al injerto
con fines de esterilización. Este tratamiento puede ser
físico (irradiación gamma o beta, calor) o químico
(deslipidación con etanol, disolventes, potentes
desnaturalizadores de proteínas).
■ Tratamientos
complementarios aplicados
a los aloinjertos óseos
Los tratamientos complementarios aplicados al hueso
tienen como objetivo acrecentar la seguridad microbio-
lógica del injerto y, por tanto, la mayoría de las veces
corresponden a procesos de esterilización. Las conse-
cuencias sobre el aloinjerto son forzosas y de dos
órdenes: biológicas y mecánicas.
Consecuencias mecánicas
de los tratamientos complementarios
Hueso trabecular
La congelación no es realmente un tratamiento
complementario y apenas modifica las propiedades del
tejido óseo. Sin embargo, altera mínimamente las
propiedades mecánicas del hueso trabecular [4], esto es,
alrededor del 1% de alteración de la presión de ruptura
en las pruebas mecánicas clásicas para cada ciclo de
congelación-descongelación.
El hueso nativo es un material bifásico, compuesto
por una fase líquida (médula ósea) y una fase sólida que
explican su comportamiento viscoelástico, en especial
para el tejido esponjoso. La limpieza del injerto, física
y/o química, o la liofilización producen rigidez de los
trasplantes «deslipidados» [5] con aumento de su módulo
de elasticidad sin que la fragilización sea, sin embargo,
significativa [6].
La irradiación gamma o beta altera poco la resistencia
mecánica de los injertos trabeculares en las dosis usuales
(de unos 25 kGy); el descenso de resistencia mecánica a
estas dosis es de alrededor del 2,5% [7]. Sólo adquiere
importancia a partir de 60 kGy [8].
El calentamiento, a partir de cierto umbral de tempe-
ratura y de duración de exposición, altera la estructura
terciaria de las proteínas fibrilares y provoca, en conse-
cuencia, una alteración de las propiedades mecánicas
del injerto. Esta alteración es muy variable en función
del tipo de protocolo: puede alcanzar el 60% de la
resistencia mecánica en compresión [9] o permanecer en
los límites próximos a las alteraciones que se observan
con la irradiación simple [10].
En procedimientos químicos más complejos se usan
disolventes apolares (acetona, benceno), soluciones
alcohólicas o detergentes, con el propósito de disolver
los cuerpos grasos de la médula ósea y de quitar de ésta
los elementos que se encuentren [10]. Cuando el objetivo
es inactivar los agentes transmisibles no convencionales
(ATNC) y no sólo eliminar las células potencialmente
4 Aparato locomotor
contaminantes, se usan desnaturalizantes potentes de la
estructura proteínica (sosa, urea varias veces molar), que
alteran el colágeno fibrilar y producen un cambio
estructural del injerto. Las caídas de la resistencia
mecánica pueden entonces ser significativas (un 35% de
alteración de la resistencia mecánica para un trata-
miento con urea 6M) [7].
Hueso cortical
La irradiación con las dosis habituales de 25 kGy
altera en alrededor de un 20% la resistencia mecánica
en flexión de las capas corticales, mientras que 10 kGy
adicionales alteran en un 15% más la misma resisten-
cia [11, 12].
El calor húmedo produce efectos sensiblemente
idénticos con un calentamiento de 120 °C durante
20 minutos. En este caso, la alteración de la resistencia
mecánica en flexión también es del 20% [13].
Los procedimientos químicos secuenciales que aso-
cian diversos productos antisépticos (etanol, metanol,
agua oxigenada, acetona, urea o sosa en concentracio-
nes variables, etc.) se han aplicado poco en el hueso
cortical.
Consecuencias biológicas
de los tratamientos complementarios
Disminución de la inmunogenicidad
de los injertos
La congelación reduce la antigenicidad de los injer-
tos [14, 15]. Los procedimientos de limpieza (físicos o
químicos), al suprimir las dianas principales de la
reacción inmunitaria, es decir, las células de la médula
ósea, ayudan a reducir la reacción inmunitaria del
receptor [16].
Los tratamientos físicos también reducen la antigeni-
cidad del injerto al alterar las proteínas celulares y
extracelulares globulares. Es el caso de la irradiación [17,
18] o del calor [19].
Los tratamientos químicos más sofisticados, que a
menudo se aplican en el hueso esponjoso, no han sido
objeto de evaluación en cuanto a sus efectos sobre la
antigenicidad residual de los trasplantes tratados.
Algunos criopreservadores, como el dimetilsulfóxido
(DMSO), aplicados a los aloinjertos frescos, disminuyen
la antigenicidad de éstos [20].
Posible toxicidad de algunos tratamientos
La irradiación gamma de hueso fresco congelado
oxida los lípidos de la médula ósea. Los lípidos peroxi-
dados desarrollan toxicidad en los osteoblastos cultiva-
dos in vitro [21]. Por tal razón, esta irradiación a veces es
considerada responsable de fracasos de reconstrucciones
acetabulares a medio plazo [22, 23] . El calor podría
producir los mismos efectos, pero los resultados clínicos
suelen ser contradictorios [11]. En definitiva, la mayoría
de los tratamientos secuenciales industriales puede
inducir toxicidad por liberación, de tal modo que
necesita ser evaluado por un organismo independiente
antes de que pueda utilizarse en la práctica clínica.
Duración de conservación en congeladores
Suele considerarse como máxima una conservación
de 5 años antes de la implantación. Sin embargo, este
concepto ha sido validado por el uso y no se basa en la
demostración de un efecto biológico perjudicial de una
conservación demasiado larga. El problema se relaciona-
ría más bien con la calidad del envase, que puede
envejecer y endurecerse, en cuyo caso expone al riesgo
de perder la hermeticidad por efecto de movilizaciones
reiteradas dentro del congelador.

Osteointegración de los aloinjertos óseos
Sólo puede conocerse perfectamente por la explora-
ción de las piezas de exéresis y se investiga de forma
sistemática a partir de estudios histológicos animales
que, desde luego, tienen sus límites, o de análisis post
mortem en el ser humano, infrecuentes y difíciles de
interpretar [24, 25]. De una manera general, los resultados
de los estudios revelan que los aloinjertos no suplemen-
tarios:
• no tienen poder osteoinductor; por lo general, sólo
son osteoconductores;
• la osificación es centrípeta, a partir del hueso hués-
ped, lo que lleva a separar en primer lugar la fusión
entre injerto y hueso huésped, en general adquirida,
y la osteointegración del injerto propiamente dicha,
más inconstante, que puede depender de la técnica
quirúrgica.
Injertos trabeculares
La incorporación de los aloinjertos trabeculares se
hace en varias etapas. La primera depende de la calidad
del lecho receptor del injerto. Allí se desarrolla una
reacción inflamatoria con producción de tejido de
granulación conjuntivovascular que infiltra el hema-
toma local [26] . Este tejido de granulación penetra
directamente en las mallas del tejido óseo trabecular
injertado.
La penetración a partir del lecho receptor es la etapa
que condiciona la evolución ulterior del injerto. Nece-
sita una fijación de buena calidad entre el hueso injer-
tado y el hueso receptor y un lecho de implantación
vivo y bien vascularizado. Sin revascularización, el
injerto se comporta como un implante inerte aislado del
receptor. Cuando está revascularizado, lo hace como un
trasplante vivo (si no hay rechazo del receptor).
Esta primera fase puede ser estimulada por la presen-
cia de células vivas en el injerto (que dentro de un
espacio de unos 5 mm de grosor se nutren por «imbibi-
ción» [26]). También depende del volumen de tejido óseo
injertado (si el volumen es demasiado grande, la pri-
mera fase sólo puede ser periférica). En los buenos casos,
la angiogénesis dentro del injerto permite la revascula-
rización de éste y, al igual que en un autoinjerto, el
desarrollo de anastomosis capilares en 3-4 días y la
revascularización completa en 6 semanas [27].
Si no existe una sensibilización previa, esta primera
fase es inducida de forma moderada por la reacción
inmunitaria (Goldberg encuentra, sin embargo, varia-
ciones del 50-100% de revascularización con o sin
inhibición de la reacción inmunitaria). En una segunda
etapa, la reacción inmunitaria secundaria reduce la
perfusión del injerto por oclusiones capilares sucesi-
vas [20] y termina en una exclusión progresiva e incluso
en su reabsorción o bien se produce una situación de
«tolerancia inmunitaria» que permite la osteointegra-
ción progresiva, es decir, la formación de tejido óseo
que luego se reabsorbe y es sustituido en el proceso
normal de renovación ósea, que constituye el clásico
fenómeno de sustitución por invasión (creeping
substitution).
Así, a las 6 semanas puede verse in vitro hasta el 75%
de la superficie del aloinjerto trabecular cubierta por
una nueva aposición ósea, siempre que se trate de un
injerto de poco volumen y en ausencia de rechazo
inmunitario [27].
En realidad, en la práctica clínica ortopédica, los
volúmenes injertados son considerables y debe enten-
derse que en un injerto esponjoso coexisten todas las
opciones evolutivas. Así, zonas necróticas se comportan
como implantes y se solicitan «en fatiga», mientras que
otras zonas están vivas y se renuevan normalmente. La
osteointegración de un injerto de gran tamaño es, por
regla general, parcial.
Aparato locomotor
Aloinjertos óseos y bancos de tejidos ¶ E – 14-075
La osteointegración de los aloinjertos esponjosos en la
práctica clínica es entonces más lenta y más incompleta
que in vitro. Un injerto acetabular se incorpora de
forma progresiva en 12-18 meses, lo que lleva a la
formación de un hueso «mosaico» constituido por
hueso muerto y hueso revascularizado.
Osteointegración de los aloinjertos corticales
La posible falta de penetración del tejido de granula-
ción vascular contribuye a reducir y retardar la integra-
ción de los aloinjertos óseos corticales. La
revascularización debe seguir la osteólisis periférica
progresiva del hueso por los osteoclastos en el marco de
una renovación ósea normal. La aposición ósea en el
injerto aparece a las 12 semanas, cuando en los extre-
mos del injerto se forma un callo perióstico.
La osteointegración continúa durante varios años y
siempre es de carácter incompleto. En realidad, com-
prender este proceso es difícil, pues su duración es a
menudo superior a la duración del montaje ortopédico
o de la vida del propio paciente. En condiciones favo-
rables (doble cubierta de reconstrucción femoral proxi-
mal de M. Kerboull), la osteointegración puede ser
significativa y alcanzar los 5 mm de grosor cortical en
10 años [28], pero a menudo sólo corresponde a la zona
subperióstica [29], en cuyo caso no se observa un límite
neto entre el hueso injertado y el hueso receptor.
Estos datos estructurales explican las pocas diferencias
de las mediciones, ya se trate de autoinjerto o de
aloinjerto en lo que se refiere al hueso cortical.
Aplicación de aloinjertos corticales
La aplicación de un aloinjerto cortical a la superficie
del hueso produce una reacción perióstica que casi
siempre termina en una fusión entre el aloinjerto y el
hueso receptor [30]. Esta técnica es interesante porque en
algunos casos crea un refuerzo óseo en las zonas defi-
cientes o alteradas, en particular en el marco de la
reintervención protésica (por ejemplo, la cortical perfo-
rada por un vástago desprendido) o de una resección
tumoral (zona de unión entre la resección y el hueso
sano). Sin embargo, esta opción sólo puede resultar
eficaz siempre que persista suficiente periostio debajo de
la zona injertada; así, reconstrucciones en forma de «haz
de leña» de pérdidas de sustancia segmentarias signifi-
cativas llevan al fracaso [31]. Para tratar las fracturas
periprotésicas, algunos autores han usado con éxito
varillas femorales de aloinjerto a modo de placas «bio-
lógicas» [32, 33].
■ Inmunología
de los aloinjertos óseos
Los aloinjertos óseos son antigénicos y, por tanto,
capaces de desatar una reacción de rechazo inmunitario,
mediada por las células inmunocompetentes y dirigida
contra los antígenos de clase I y II del complejo princi-
pal de histocompatibilidad de la superficie de las células
de la médula ósea [34, 35]. Esta reacción ha sido demos-
trada por algunos autores de forma indirecta: Goldberg
mejoró la revascularización de injertos esponjosos en un
50% al administrar un inmunosupresor; otros estudios
demuestran una aceleración del rechazo de los aloinjer-
tos de piel en caso de aloinjerto óseo previo del mismo
donante [14, 36].
La vascularización de aloinjertos trabeculares progresa
de forma idéntica a la de un autoinjerto durante las dos
primeras semanas y luego declina progresivamente
durante las semanas siguientes, hasta encontrar su techo
en el 50% de la de los autoinjertos in vitro a las 6 sema-
nas [27], lo que se relaciona con el desarrollo de oclusio-
nes capilares sucesivas por efecto de la reacción
inmunitaria (que mejora con un inmunosupresor). Sin
5
E – 14-075 ¶ Aloinjertos óseos y bancos de tejidos
embargo, algunos autores no refieren consecuencias de
esta sensibilización inmunitaria sobre la calidad de la
integración in vitro final del injerto [37], lo que permite
no tener en cuenta durante muchos años este parámetro
en la práctica clínica. Con todo, estudios más recientes
pondrían este principio en tela de juicio al establecerse
una correlación entre el resultado a largo plazo y la
compatibilidad con antígenos leucocíticos humanos
(HLA) [14].
Los tratamientos aplicados al injerto pueden reducir
esta inmunogenicidad. Así, la congelación y la liofiliza-
ción reducen la antigenicidad de los injertos. La abla-
ción de la médula ósea y de sus células suprime, de una
manera general, las dianas principales de la reacción
inmunitaria y la reduce sensiblemente. Hay aditivos,
como el DMSO, que parecen reducir la antigenicidad de
los injertos masivos corticoesponjosos y, al mismo
tiempo, hacen posible la supervivencia transitoria de
células osteogénicas del donante en el injerto [20].
La inmunidad humoral también está comprometida,
tal como lo demuestra la detección de anticuerpos anti-
HLA del donante [38], pero su efecto práctico es mal
conocido.
La incorporación de un aloinjerto óseo depende
entonces de numerosos factores:
• el tamaño del injerto, ya que la recolonización por el
tejido de granulación vascular sólo atañe a los injer-
tos trabeculares de pequeño volumen;
• la compatibilidad antigénica sería preferible para los
injertos esponjosos, que se aproximan entonces al
autoinjerto [15]. Para trasplantes masivos, una reacción
de rechazo inmunitario que termine en la exclusión
completa del injerto y en su transformación en
implante inerte puede corresponder a un excelente
resultado clínico en un contexto de tolerancia inmu-
nitaria. Por el contrario, una revascularización dema-
siado rápida y favorecida por una compatibilidad HLA
excelente, podría favorecer una reabsorción conside-
rable del injerto masivo.
Estas consideraciones complejas explican sin duda las
observaciones clínicas de Musculo et al en 1987 [39] o de
Enneking y Mindell en 1991 [40], quienes no encontra-
ron ninguna correlación entre la compatibilidad HLA y
la incorporación del injerto.
■ Compatibilidad Rh y ABO
Las inmunizaciones sanguíneas del receptor Rh nega-
tivo que recibe un injerto de un donante positivo son
infrecuentes. Stassen et al [41] no detectaron ninguna en
una serie de 144 injertos Rh positivos implantados en
receptores negativos. Sin embargo, en las publicaciones
se han comunicados raros casos de inmunización Rh.
También se ha comunicado la presencia de anticuerpos
en el sistema ABO [42]. Por esta razón, en el caso de
implantaciones en la mujer en período de actividad
genital, es clásico considerar preferible la compatibilidad
sanguínea Rh, ABO y probablemente Kell.
■ Principales indicaciones
y resultados
Reintervención de prótesis total
de cadera
La reacción a los restos resultantes del desgaste del
par de frotación y luego el despegamiento de los
implantes alteran el tejido óseo de sostén, a veces de
forma considerable. Su reconstrucción es uno de los
parámetros que determinan el éxito de la reintervención
quirúrgica.
6 Aparato locomotor
45°
A B
Figura 1. Principio de la reconstrucción con placa en cruz de
Kerboull en el acetábulo (A, B).
Acetábulo
Según las publicaciones, los resultados de los aloinjer-
tos morcelados o tallados para rellenar el defecto óseo,
en general protegidos con un anillo metálico de refuerzo
.
(Fig. 1), oscilan entre el 96% de buenos resultados a
10 años para Kerboull et al [43] y el 58% de fracasos a
10 años para Kwong et al [22].
Esta variación reflejaría más bien las diferencias
vinculadas al material de refuerzo, que debe ser sufi-
cientemente rígido como para absorber una parte de las
presiones y evitar un fracaso precoz, pero no demasiado
como para evitar que el injerto sufra las exigencias
mecánicas y comprometer su osteointegración. Sin
embargo, se han comunicado reabsorciones tardías,
atribuidas por algunos a la irradiación previa del
injerto [23].
Algunos casos extremos pueden necesitar aloinjertos
masivos con el fin de reconstruir el acetábulo destruido,
en cuyo caso se usa un extremo inferior del fémur o un
extremo superior de la tibia encastrado en el acetábulo
residual, un acetábulo sellado dentro del aloinjerto, éste
protegido por un refuerzo metálico, o un acetábulo
entero de cadáver implantado y fijado con osteosíntesis
en el lugar del acetábulo extraído [44].
Técnicas de reconstrucción femoral
Son las más numerosas.
Las alteraciones de la zona proximal (lisis del espolón
de Merckel), pueden reconstruirse con fragmentos de
cabezas femorales, sobre todo cervicales, encastradas a
presión entre la prótesis y el fémur en el momento de
colocar el implante femoral. Estos suplementos óseos
tienden a reabsorberse sin consecuencias nefastas
respecto a la supervivencia de la prótesis [45].
En lo que se refiere a las alteraciones más extendidas,
las tres técnicas más usadas son:
• el relleno del fémur proximal con hueso esponjoso
.
apretado, según la técnica de Exeter [46-48] (Fig. 2),
dentro del cual se sella el implante femoral; deter-
mina supervivencias a 10 años superiores al 90% [49].
Algunos autores recomiendan mezclar fragmentos de
esponjoso y de hueso cortical, una técnica que mejo-
raría la estabilidad de los implantes y reduciría los
hundimientos iniciales que a veces se observan [50].
Esta técnica hace posible la carga inmediata del
injerto comprimido [51];
• un aloinjerto masivo mediante dos técnicas: el fémur
alterado se abre en dos valvas y al fémur restante
distal se sella una prótesis de vástago largo, envuelta
por el aloinjerto, tras lo cual las valvas se juntan y se

Figura 2. Principio de la técnica de Exeter.
ciñen sobre el injerto (Fig. 3) [52-54] o bien se encastra
un fémur de banco en el fémur del receptor por el
orificio proximal, según la técnica de Kerboull [55, 56],
en cuyo caso se sella una prótesis estándar en el
aloinjerto;
• por último, para pérdidas óseas corticales más locali-
zadas (cortical femoral externa, en especial), los
aloinjertos corticales pueden aplicarse y fijarse con
anillos metálicos. La consolidación al hueso del
receptor es casi constante [57-59]. Sin embargo, los
resultados no mejoran y las técnicas de reconstruc-
ción en «haz de leña» o en «broqueta» descritas por
Oakeshott et al [31], destinadas a reconstruir un fémur
proximal inexistente, han terminado en fracasos.
Reintervenciones de prótesis totales
de rodilla
Convertida en una intervención corriente desde la
década de 1980, a veces las prótesis totales de rodilla
también provocan grandes alteraciones del capital óseo
femoral y tibial. En la mayoría de los casos, el defecto
tibial y/o femoral puede rellenarse con fragmentos de
cabezas de banco de tejidos, en tanto que una prótesis
de vástago largo sellada permitiría obtener en ocasiones
una buena fijación en zona sana [60]. Cuando la altera-
ción de los cóndilos óseos es más importante, los
fragmentos de cabeza de banco pueden atornillarse con
el fin de restaurar la curvatura acetabular [61, 62]. En un
estadio más avanzado, cuando la tibia y/o el fémur han
quedado reducidos a un estado de cuernos, pueden
usarse epífisis masivas que se tallarán para luego ser
encastradas en el cuerno óseo restante (Fig. 4). Con el
propósito de estabilizar el injerto se aplica una prótesis
de vástago largo que pasa a modo de puente sobre el
aloinjerto [63] o una osteosíntesis con placa-tornillo [64].
Reconstrucciones óseas en cirugía
tumoral
La multiplicidad de las situaciones observadas difi-
culta la descripción de técnicas estandarizadas. Sin
Aparato locomotor
Aloinjertos óseos y bancos de tejidos ¶ E – 14-075
embargo, de la experiencia de diversos equipos especia-
lizados en cirugía ósea tumoral se desprenden algunas
tendencias.
Tras los resultados sumamente alentadores a corto y
medio plazo de las reconstrucciones con aloinjertos
masivos realizadas en la década de 1980, empezaron a
aparecer con regularidad lisis y fragmentaciones de los
aloinjertos a partir del 7.° u 8.° año postoperatorio que
hicieron disminuir las indicaciones de forma evidente.
También impulsaron la búsqueda de montajes que
incluyeran aloinjerto y autoinjerto, libre o no y, en el
mejor de los casos, pediculado. Los principios admitidos
actualmente son de diversos órdenes [65]:
• los aloinjertos masivos osteocartilaginosos que susti-
tuyen una epífisis o una articulación en su conjunto
están ineluctablemente destinados a un fracaso mecá-
nico;
• cualquier reconstrucción masiva con aloinjerto
implica armarlo con una osteosíntesis o una prótesis;
• la adición de un autoinjerto debe ser sistemática
siempre que sea posible desde el punto de vista
técnico.
Los resultados se alteran de forma significativa por la
quimioterapia [64], que aumenta considerablemente el
índice de complicaciones (en particular infecciosas) e
influiría en el futuro del aloinjerto al alterar su entorno
biológico. En la tibia proximal o en el fémur distal, la
mayoría de los equipos prefiere usar prótesis masivas de
resección en lugar de envueltas por aloinjertos, que con
frecuencia se fragmentan y mayormente producen
resultados mediocres [66]. En la parte superior del fémur,
aun cuando este tipo de complicación se presenta a
.
menudo, los resultados son sin embargo funcionalmente
mejores con las prótesis envueltas con un aloinjerto que
con las prótesis de resección masivas [67, 68].
En el húmero, los homoinjertos humerales tienen un
índice muy elevado de seudoartrosis y de reabsor-
ción [11]. Por esta razón, en la mayoría de los casos, las
artrodesis de hombro se hacen con un segmento de
homoinjerto tibial (con las corticales mucho más grue-
sas y resistentes), a lo que se añade un autoinjerto libre
y peroné vascularizado.
Las resecciones pélvicas plantean serios problemas de
reconstrucción. Es lo que ocurre, en particular, con las
resecciones de la región periacetabular. Si la resección es
limitada (conservación del techo o de una columna), es
posible hacer una reconstrucción con un autoinjerto y
un anillo metálico de refuerzo acetabular. Cuando la
resección afecta a toda la región periacetabular y rebasa
el marco obturador o el ala ilíaca, Puget y Utheza [69]
recomiendan una técnica interesante. Previa trocantero-
tomía, se usan como autoinjerto la cabeza femoral y la
región trocantérea del paciente. El trasplante se orienta
con la cabeza hacia arriba o hacia abajo y se fija a la
pelvis con una osteosíntesis sólida. Luego se crea una
cavidad en el macizo troncantéreo y en ella se sella un
acetábulo protésico. Los trocánteres mayor y menor se
dejan en su sitio anatómico normal y se fijan a un
aloinjerto mediante osteosíntesis, lo que permite
reconstruir el fémur proximal (cabeza femoral de banco
o epífisis), envuelto sobre el vástago protésico femoral.
Aloinjertos osteocondrales masivos
en cirugía traumatológica
La sustitución de un platillo tibial hundido y des-
truido con un aloinjerto de platillo tibial fresco, en la
urgencia o a distancia, permite recuperar una rodilla
útil, hasta el punto de que en dos tercios de los casos
no se necesita una artroplastia total tras 12 años de
evolución [70]. Sin embargo, para esta técnica se necesita
un aloinjerto fresco no congelado. Con los aloinjertos
congelados los resultados son claramente menos
favorables [71].
7
E – 14-075 ¶ Aloinjertos óseos y bancos de tejidos
Figura 4. Reconstrucción epifisaria con aloinjerto masivo en-
castrado y tallado en una reintervención de prótesis total de
rodilla (RPTR).
■ Conclusión
Los conocimientos relativos a los aloinjertos óseos
han progresado en los últimos años, sobre todo gracias
a los controles clínicos más prolongados. Además de los
intereses y ventajas de las técnicas quirúrgicas, para el
éxito de un injerto óseo hay algunos criterios ineludi-
bles:
• la estabilidad del montaje ortopédico;
8 Aparato locomotor
Figura 3. Reconstrucción con aloin-
jerto masivo en un fémur con abertura
bivalva.
A. Principio.
B. Aspecto preoperatorio.
C. Aspecto postoperatorio.
• la calidad del lecho receptor, sobre todo su vasculari-
zación;
• un régimen óptimo de las fuerzas mecánicas que
atraviesan el injerto: ni demasiado, ni demasiado
poco.
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Loi n°2004-800 du 06 août 2004 relative à la bioéthique.
Directive 2004/23/CE du Parlement européen et du Conseil du 31
mars 2004 relative à l’établissement de normes de qualité et
de sécurité pour le don, l’obtention, le contrôle, la
transformation, la conservation, le stockage et la distribution
des tissus et cellules humains.
Directive 2006/17/CE de la commission du 8 février 2006 portant
application de la directive 2004/23/CE du Parlement européen
et du Conseil concernant certaines exigences techniques
relatives au don, à l’obtention et au contrôle de tissus et de
cellules d’origine humaine.
Información Informaciones Autoevaluación Caso
al paciente complementarias clínico
Aparato locomotor