ARTCULO

LA FONOAUDIOLOGA EN LAS QUEMADURAS DE CARA Y CUELLO SPEECH THERAPY IN FACE AND NECK BURNS

Fga. Vivianne Lima de Freitas Universidade de Fortaleza - UNIFOR Fga. Lia Maria Brasil de Souza Professora asistente mestra - UNIFOR

Resumen
Quemaduras que afecten a la cara puede dejar cicatrices que afectan la capacidad de comunicarse, as como la funcionalidad del sistema del sistema motor oral de los individuos quemados. El objetivo de este estudio fue comprender las prcticas de la fonoaudiologa desarrolladas en pacientes con quemaduras de cara y el cuello en la ciudad de Fortaleza, Cear (Brasil). El estudio fue de tipo descriptivo exploratorio realizado con 41 fonoaudilogos que trabajan en clnicas, hospitales y centros de rehabilitacin en la ciudad, que responden a un cuestionario sobre: el conocimiento y los beneficios de la intervencin fonoaudiolgica para la rehabilitacin en quemados de la cara y el cuello, y en la demanda de este servicio. Los resultados mostraron que el 38 profesionales no tuvieron contacto con este tipo de intervencin durante su prctica, siendo que 24 de ellos tenan informacin acerca de la importancia del cuidado del paciente quemado de la cara y el cuello, y saba que algunos campos de servicio en esta rea. Se encontr que a pesar de la concienciacin e informacin acerca de la importancia de esta actividad, muchos profesionales en Fortaleza no atendan este tipo de paciente. Los fonoaudilogos, afirman que sentan la necesidad de mayor conocimiento terico y prctico para hacer frente a estos cuidados, y que esta realidad podra cambiar, ya sea por su inclusin en las unidades de cuidado de las quemaduras, as como la divulgacin de estudios clnicos sobre este tema. Por lo tanto, debera haber en la comunidad mdica y en la sociedad, el reconocimiento de la intervencin fonoaudiolgica para mejorar la calidad de vida de la persona quemada. Palabras clave: Quemaduras; Fonoaudiolgia; Prctica Profesional.

Summary
Face burns can result in scars that damage the burnt communication capacity as well as their oral motor system functionality. This study aimed at understanding the practice developed by the speech therapists in patients with face and neck burns in Fortaleza - Cear. A qualitative research was developed with 41 speech therapists in clinics, hospitals and rehabilitation centers in Fortaleza, who answered 5 questions about the knowledge and benefits of the speech therapist intervention for the rehabilitation of patients with face and neck burns and about the search for this type of attendance. The results showed that 38 professionals did not have any contact with this type of procedure during their practice, 24 of them had some information about the importance of this attendance and they knew about some attendance fields in this area. It was observed that in spite of the awareness and the knowledge of the importance of this procedure, many professionals in Fortaleza did not apply it. The speech therapists reassured their need of more theoretical knowledge and practical experience to work in this area, and said that this reality could be changed both by their insertion into burnt attendance units, as well as by the disclosure of clinical studies on this matter. In this way, the medical community and the society would be able to recognize the speech therapist intervention as a way to improve the burnt quality of life. Descriptors: Burns; Speech Therapy; Professional practice

RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

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Introduccin Las quemaduras constituyen un importante problema de salud pblica en Brasil, afectando a personas de todas las edades y ambos sexos. Varios estudios epidemiolgicos coinciden en que las principales vctimas son los nios de esta lesin, con un promedio de 80% de los casos, tanto a nivel nacional e internacional, sin embargo los datos estadsticos en Brasil acerca de estas lesiones son escasos (1,2,3). En la capital de Cear, Fortaleza, ms precisamente en el Centro de Tratamiento de Quemados (CTQ) del Hospital Municipal Instituto Dr. Jos Frota (IJF), hubo un total de 3.790 personas quemadas en el perodo enero 2001 enero 2002. Esta cifra corresponde a aproximadamente el 1,89% de las personas quemadas en el pas (4). Es de destacar que el hospital ofrece estos servicios a adultos y nios de todo el estado, especialmente en el interior, y posiblemente otros estados. En cuanto a las quemaduras de la cara y el cuello, algunos estudios muestran los nmeros de incidencia. Russo(5) muestra un ndice muy alto en las quemaduras que afectan la cara a nivel nacional, alcanzando el 39,6% del total registrado. Los datos estadsticos del CTQ del hospital IJF en el 1996 registr un porcentaje del 10,8% de las quemaduras en la cara y el cuello, por el contrario, se encontr un porcentaje reducido del 8,9% (de estas lesiones de la cara y el cuello) en el perodo enero de 2001 a enero de 2002. Esta reduccin puede deberse a las campaas de prevencin llevadas a cabo durante este periodo a nivel estatal y nacional. Incluso con la reduccin en ese porcentaje en los ltimos aos, es importante sealar que cualquier quemadura en la regin de la cabeza y cuello requiere una atencin especial debido a que es considerado como grave (6). Esto se debe a su desarrollo tanto de sus secuelas fsicas y psicosociales el individuo. Los pacientes con quemaduras de la cara y el cuello presentan cambios morfolgicos que comprometen el desempeo de ciertas funciones del sistema estomatogntico y, RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

especficamente, las expresiones faciales. Por lo tanto, cabe preguntarse como se dara su comunicacin verbal y si no habr alteraciones en la alimentacin por va oral. Se sabe que la persona quemada presenta cicatrices que limitan la amplitud de los movimientos, estas tambin, ocurren en la cara dificultando el acto motor del habla y la ingestin de alimentos. Este hecho pone de manifiesto la importancia de la terapia fonoaudiolgica en la en la rehabilitacin fsica y psicoafectiva del individuo quemado. La prctica fonoaudiolgica con los pacientes con quemaduras se inici en 1997 con el cuidado de un paciente en la Clnica de fonoaudiologa en la Universidad Camilo Castelo Branco - Unicastelo en Sao Paulo(7). El objetivo de esta intervencin era de aumentar la apertura mxima de la boca para facilitar la alimentacin, lo que se alcanza despus de aproximadamente tres meses de tratamiento. A partir de este suceso, el fonoaudilogo comenz a hacer visitas ms frecuentes a esta poblacin y para desarrollar la investigacin con el fin de mejorar la calidad de la atencin a pacientes con quemaduras, los pacientes deben ser seguidos desde la unidad de cuidados especiales despus, despus de la estabilizacin del cuadro clnico y el estado emocional del paciente hasta su alta hospitalaria(8). Despus del alta hospitalaria, estos pacientes deben continuar con la atencin ambulatoria en las especialidades necesarias, dando continuidad a la atencin iniciada en la cama, incluyendo sesiones fonoaudiolgicas semanales. En ese momento, la actuacin del fonoaudilogo es indispensable, ya que promover una mayor calidad alimentaria y de comunicacin en el paciente quemado. En los casos de quemaduras por inhalacin, la fonoaudologa acta desde la fase aguda, obteniendo el equilibrio del estado clnico, se procede la evaluacin vocal del paciente. En este momento se define la posibilidad de una terapia vocal con tcnicas especficas, a partir de las posibilidades de produccin vocal del paciente. Es esencial continuar con la terapia de voz en la cama(9).

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En la prctica fonoaudiolgica Unicastelo, la atencin se administra a pacientes con quemaduras de segundo grado debe a la terapia es dirigida a la restauracin de la accin muscular, promoviendo una mejor relacin de fuerza entre la piel y el msculo (7). En quemaduras de tercer grado de la terapia fonoaudiolgica puede ayudar en la pre y post-ciruga, preparando a la musculatura para la intervencin y luego volviendo a adaptarse sus funciones habituales. Sin embargo, cabe destacar que el objetivo del tratamiento es la recuperacin de las funciones estomatognticas y no la preparacin de la musculatura para la ciruga. Poco a poco, la fonoaudiologa demuestra la importancia de su trabajo con las personas quemadas, pero pocos se dan cuenta que ellos son los profesionales que trabajan con esta poblacin debido a la ignorancia y/o la falta de oportunidades. Teniendo en cuenta estas preocupaciones este estudio tiene como objetivo entender el desarrollo de las prcticas clnicas fonoaudiolgicas en pacientes con quemaduras de cara y el cuello en la ciudad de Fortaleza - Cear.

subjetivas dirigidas a la finalidad del estudio, que trata de saber si el fonoaudilogo, ya haba atendido a pacientes con quemaduras en la cara y el cuello, y si el fonoaudilogo tuvo algn conocimiento sobre el trabajo fooaudiolgico realizado en este tipo de quemadura y la importancia de la atencin fonoaudiolgica en la rehabilitacin del paciente que sufren quemaduras en la cara y el cuello. Las entrevistas fueron realizadas por el investigador, proporcionando una oportunidad para que los profesionales discutieran sobre el tema de estudio, si as lo desease. La ubicacin de las entrevistas y los entrevistados fueron seleccionados al azar dentro de los criterios establecidos anteriormente. La informacin recopilada se analiz confrontandolas con la literatura y presentadas en forma discursiva y en tablas, analizadas estadsticamente. Para tratar de preservar la anonimidad de las respuestas de los profesionales, se utiliz el nombre de flores. El estudio fue aprobado por el Comit de tica en Investigacin del hospital de la IJF con el nmero de protocolo 07537/02. En cuanto a la tica, la investigacin se bas en la Resolucin N 196/96 que se ocupa de la investigacin en seres humanos, respetando su participacin voluntaria y annima.

Mtodos Este estudio cualitativo se caracteriza del tipo estudio exploratorio y descriptivo, siendo realizado en el periodo de Agosto a Noviembre del 2002 en Fortaleza, en el estado de Cear. En el trascurso del trabajo se dio nfasis a las quemaduras de la cara y el cuello, proporcionando una extensin de los estudios relacionados con el mismo dentro de la fonoaudiologa, comprendiendo las prcticas clnicas de rehabilitacin de estos pacientes. Participaron en la investigacin 41 fonoaudilogos, 3 varones y 38 mujeres. Los fonoaudilogos seleccionados tenan experiencia en clnicas, hospitales y/o centros de rehabilitacin en la ciudad de al menos seis meses y actan con nios y/o adultos. Se excluyeron los fonoaudilogos que trabajan solamente en el rea de Audiologa Clnica. Para la recoleccin de datos, inicialmente se aplic un cuestionario piloto con preguntas RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

Resultados y Discusin El perfil de la muestra define el tiempo de formacin y reas de especializacin de los profesionales entrevistados, as que pudimos ver varios puntos de vista segn el rea de especializacin de los profesionales, sus conocimientos profesionales y experiencia en quemados (Tablas I y II)

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Tabla I: TIEMPO DE FORMACIN < 1 ao 1 - 5 aos 6 - 10 aos 11- 15 aos Ms de 15 aos TOTAL No. DE PROFESIONALES 2 11 7 18 1 39

La oportunidad limitada para el ejercicio profesional en el mbito hospitalario, as como la crisis econmica que es nuestro pas, son factores que contribuyen a una menor insercin de fonoaudilogos en servicios profesionales diseados para la atencin de quemados. La demanda de terapia fonoaudiolgica para personas con quemaduras de cara y el cuello en el consultorio es limitado. De los entrevistados, tres dijeron que sus consultorios fueron solicitados por las personas que han sufrido quemaduras en la cara y el cuello. En la ciudad de Fortaleza hay pocos centros de rehabilitacin y clnicas, las escuelas pblicas con el tratamiento fonoaudiolgico hacen parte del equipo interdisciplinario, y no se realizan atencin a los pacientes con quemaduras. La escasa demanda de pacientes con quemaduras para la terapia fonoaudiolgica nos lleva a reflexionar sobre el nivel de conciencia pblica sobre la intervencin fonoaudiolgica en estos casos. Segn Gomes, Serra y Pelln (6) existe una prevalencia nacional de 30,2% de los accidentes que resultan en quemaduras, donde la poblacin ms afectada son los nios, con edades entre 0 a 10 aos de edad, vctimas de accidentes domsticos. Las vctimas de escaldaduras de acuerdo con el hospital de la IJF(4) corresponden al 50,6%. Estos porcentajes nos llevan a preguntar sobre el conocimiento y la atencin preventiva contra las quemaduras. La poblacin perteneciente a este estudio, 26 (58,5%) de ellos tienen conocimiento de trabajo fonoaudiolgico en la quemadura de la cara y el cuello, a menudo la informacin son provenientes de los artculos y/o libros que tratan este tema. Fgo. Clavel: "No aqu en Fortaleza. Lo que conozco es a travs de artculos publicados."
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Obs.: 2 entrevistados no respondieron Tabla II: ESPECIALIZACIN Motricidad Orofacial Voz Lenguaje Ms de una Otras No tiene TOTAL No. DE PROFESIONALES 4 5 4 5 12 11 41

Organizando los datos recogidos en el cuestionario, se percibe que la gran mayora de los encuestados nunca realiz atencin fonoaudiolgica (38), mientras que slo tres (3) reportaron haber tenido una experiencia en la terapia fonoaudiolgica a pacientes con quemaduras en el Instituto Dr. Jos FrotaCear y la Universidad Catlica de Pernambuco. Se observ que la terapia fonoaudiolgica en pacientes con quemaduras de cara y el cuello tiene un carcter voluntario, a travs del desarrollo de la investigacin o en las clases prcticas del curso de graduacin. No hubo informes de visitas a las oficinas, que se encuentra en la declaracin jurada:

"S. En la IJF, entre 1995 y 1996, y un grupo de fonoaudilogos realizamos un trabajo de triaje, evaluacin y derivacin de ese tipo de pacientes en la FIJ. " Parece que la situacin actual refleja la necesidad de un mayor dinamismo por parte de los profesionales y estudiantes de fonoaudiologa con respecto a la inclusin de profesionales en equipo interdisciplinario en la clnica con quemados. RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

Fgo. Girasol: "S, he ledo el artculo y asist a conferencias sobre el tema." Fgo. Hortensia: "S, en Recife, en el Hospital de la Restauracin y fue sobre la importancia de la terapia fonoaudiolgica en un equipo multidisciplinario en la atencin de quemaduras". La mayora de los profesionales que tienen conocimiento de la terapia fooaudiolgica en quemados, se encuentran en la ciudad de So Paulo como un lugar donde la fonoaudiologa est incrustada en el equipo mdico de atencin a estas personas. Lo que se debe tener en cuenta es que esto se debe a la gran importancia que estos profesionales aportan a la difusin de la investigacin y la experiencia clnica en los mbitos de actuacin de la fonoaudiologa. La contribucin de la fonoaudiologa a las personas que sufren de quemaduras se centra en el rea de la motricidad orofacial (MO), y an sin definir el campo actuacin, este profesional ya conoce las consecuencias de su actuacin: Fgo. Orqudea: "Mejorar el tono, la movilidad y la propiocepcin del sistema motor oral y regin cervical para el perfecto funcionamiento de las funciones estomatognticas y el habla." Por lo tanto, de acuerdo con la literatura (7), las cicatrices de las quemaduras promueven, en su gran mayora, retraccin de los tejidos e incluso la prdida de tejido. Esto desencadena las restricciones de movimiento y las expresiones faciales. Por lo tanto, las estructuras anatmicas no pueden desempear eficazmente las funciones del sistema estomatogntico, en especial la masticacin y la articulacin. Pocos profesionales (3), citado ms de un rea de experiencia y contribucin, de acuerdo con las siguientes respuestas:

Fgo. Tulipan "Restablecer la funcionalidad de las EFAs, es tratar los trastornos vocales producidos por malas posturas o la inhalacin de sustancias o gases (...)". Fgo. Dalia: "(...) creo que es muy importante debido a los acontecimientos relacionados con la MO y la voz que afectan al paciente". La literatura muestra que el trabajo fonoaudiolgico centrado en el sistema estomatogntico, la estimulacin de fibras musculares faciales y masticatorios en las quemaduras de la cara, a travs del desarrollo de las maniobras especficas, para mejorar el equilibrio de las actividades de estos pliegues promoviendo un incremento del trabajo de las funciones del sistema estomatogntico que son ineficientes, as como de las expresiones de muecas faciales, que se reducen(7,10). Es importante sealar que el objetivo del tratamiento es restaurar la funcin, aumentar el rango de movimiento, mantener la fuerza muscular y la resistencia para el retorno de las funciones orofaciales normales; y la reintegracin social. Al mismo tiempo que contribuye a la elasticidad de los msculos (9) . Mientras que 15 (34,1%) de los encuestados desconocen la prctica con quemados, hay que destacar que este hecho no disminuye el conocimiento de su potencial, ya que las respuestas fueron dadas por los profesionales formados por ms de 10 aos y de graduados menos de un ao. Cuando se trata de profesionales de la salud que trabajan directamente con los seres humanos, es imprescindible que la comunidad se actualice a travs de publicaciones, conferencias o cursos, sobre las numerosas oportunidades para el campo de trabajo y logros profesionales de nuestros colegas. Y por lo tanto hay un nivel ascendente de conocimiento y aceptacin de las capacidades del profesional por la
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sociedad, es necesario que algunas de las acciones derivadas de los mismos y de estudiantes del rea de la fonoaudiologa. El impulso para la consolidacin de la actuacin fonoaudiolgica en los centros de quemaduras del estado de Cear y/o en el mbito nacional, debe comenzar por la publicacin y difusin de la investigacin en el rea, incluyendo la revelacin de casos clnicos a los profesionales para una actuacin integral y la difusin en los hospitales para el personal mdico en congresos y la difusin al pblico.

interesados, promoviendo una mejor calidad de vida para los individuos quemados. Referencias Bibliogrficas
1. Rossi LA, Ferreira E, Costa ECFB, Bergamasco EC, Camargo C. Preveno de queimaduras: percepo de pacientes e de seus familiares. Rev Latino-am Enferm [on line]. 2003 JanFev;11(1). Disponvel em: http:// www.scielo.br 2. Knoplich J. Queimaduras e reabilitao precoce a importncia da fisioterapia. Bibliomed. Disponvel em: http://www.espacorealmedico.com.br/index/ informaes/artigos . 3. Rossi LA, Barruffini RPC, Garcia TR, Chianca TCM. Queimaduras: caractersticas dos casos tratados em um hospital escola em Ribeiro Preto-SP, Brasil. Rev Panam Salud Publica [on line]. 1998 Dez;4(6). Disponvel em: http://www.scielo.org. 4. Secretaria de Sade do Municpio de Fortaleza. (BR) Instituto Dr. Jos Frota Disponvel em http:// www.ijf.ce.gov.br/paginas/assessoria_noticia_7. html 5. Russo A. Tratamento das queimaduras. So Paulo: Sarvier; 1976. 6. Gomes D, Serra M, Pellon M. Queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter; 1995. 7. Melo PED. Atendimento Fonoaudiolgico a Pacientes Queimados: Alguns Conceitos e Formas de Interveno. In: Silvia Tavares. (Org.). Fonoaudiologia Hospitalar. 01 ed. So Paulo, 2003, v. 01, p.253-65. Disponvel em http://www.fonoaudiologia.org.br/jornal/06/j63.htm 8. Toledo P. Conhecimentos essenciais para atender bem pacientes queimados. So Jos dos Campos: Pulso; 2003. 9. Toledo P. Abordagem fonoaudiolgica em seqela de queimadura de face e pescoo. In: Hernandez A, Marchesan I. Atuao fonoaudiolgica no ambiente hospitalar. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. captulo 7. 10. Toledo PN. Abordagem fonoaudiolgica em seqela de queimadura de face e pescoo. In: Marchesan I, Hernadez AM. Atuao fonoaudiolgica no ambiente hospitalar. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p.109 25

Conclusin Se encontr que la poblacin estudiada se encuentra informada y consciente cuando la importancia de la actuacin del fonoaudilogo con las personas que sufren quemaduras en cara y cuello. Sin embargo, esta prctica no es una realidad frecuente en la ciudad de Fortaleza. Es importante que la prctica fonoaudiolgica con quemados sea difundida adems en el curso de graduacin para que se abran nuevas oportunidades para experimentar esa realidad inicialmente como estudio y luego para un desempeo profesional, incluso en los consultorios. Por tanto, es responsabilidad de todos, inclusive del gobierno, reestablecer un compromiso con la sociedad, ampliando el equipo mdico de los grandes hospitales con profesionales capacitados en el rea de rehabilitacin para trabajar con los pacientes internados, y la insercin de fonoaudilogos en los centros de rehabilitacin. Se cree que la divulgacin de estudios ms detallados sobre el tema contribuye a la sensibilizacin de los profesionales

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