Intervención Fonoaudiológica

en Cáncer Laríngeo

FLGO. DANIEL GUZMÁN

FLGA. CAROLINA ORELLANA
 Cáncer laríngeo

Ca que afecta a la mucosa que reviste al aparato

laríngeo, desde la punta de la epiglotis y borde
inferior de base de lengua , hasta el borde
inferior de cartílago cricoides

Factores de riesgo

Tabaquismo Alcoholismo RFL Viral (VPH)

 Sintomatología

 Dolor de garganta o tos que no desaparece

 Odinofagia
 Disfagia
 Dolor de oído
 Bulto en el cuello o en la garganta
 Cambios de la voz
 Dificultad respiratoria (disnea)
 Dolor referido
 Cáncer laríngeo

Supraglótico
34%

Glótico
Tumor
65%

Subglótico
1%
 Disfonía en el Ca laríngeo

 Disfonía permanente y progresiva

 Excesiva tensión en musculatura cervical
 Ronquera
 Descenso F0
 Fatiga vocal
 Disminución TMF
Tumores supraglóticos

Suelen ser asintomáticos o producen síntomas

inespecíficos.

Suelen comenzar con parestesias, sensación de

cuerpo extraño, picores, tos irritativa, odinofagia
leve.

Cuando afectan las cuerdas vocales aparece disfonía

y si se hacen voluminosos o se extienden a la
hipofaringe producen disfagia.

Puede ocurrir que un tumor supraglótico

voluminoso produzca disnea antes que disfonía.
Tumores glóticos

Empiezan en el borde libre de la cuerda vocal,

muchas veces por malignización de una laringitis
crónica.

El tumor interfiere en la biomecánica de la cuerda

al fonar y produce disfonía o acentúa la disfonía
preexistente.

Progresa infiltrando la cuerda vocal, lo que limita

aún más la vibración.

Si infiltra el músculo vocal puede provocar paresia

de la cuerda y si la infiltración progresa, fijación de
la misma.
Tumores subglóticos

Son los tumores laríngeos más infrecuentes.

Tras un periodo asintomático producen disnea.

Las metástasis ganglionares son frecuentes en

cadenas recurrenciales bilaterales y ganglios
pretraqueales
 Clínica

 Suele ser de diagnóstico precoz

 Glótico
 Mejor pronostico por menor drenaje linfático, detectado
precozmente por disfonía o disfagia
 Supraglótico y subglótico
 Peor pronóstico por mayor drenaje linfático de la zona ,
alteraciones principalmente respiratorias
 Estadificación Ca laríngeo glótico

Tamaños Estadios

 T1  Estadio 0:
Tu en cv
 T0N0M0


 T2
 Tu se extiende a supraglotis o subglotis  Estadio 1:
 T3  T1N0M0
 Tu compromete y fija a cv, erosión  Estadio 2:
cartílago tiroídeo,invasión espacio
paraepiglotico  T2N0M0
 T4a:  Estadio 3:
tejidos adyacentes, destrucción
 T3 N0-1M0

cartílago tiroídeo, tráquea, músculos
extrínsecos de lengua , tiroides,  T1-2N1M0
esófago
 T4b:  Estadio 4
 espacio prevertebral, mediastino,  T1-4N1-3M1
carótida
Estadificación Ca laríngeo glótico
 Evaluación Ca laríngeo

 Laringoscopía indirecta
 Laringoscopía directa
 TAC
 NFL
 Tratamiento médico

• RADIOTERAPIA
T1

• RADIOTERAPIA O CIRUGÍA PARCIAL

T2

• LARINGECTOMÍA RADICAL CON DISECCION CERVICAL O

RADIOQUIMIOTERAPIA
T3
• LARINGECTOMÍA RADICAL CON DISECCION CERVICAL MÁS
RADIOQUIMIOTERAPIA POST CX
T4
 Outcome médico

Lx
RT/QT
parcial

Lx
radical
 Rt/Qt exclusiva

 Objetivo: “curar al paciente y tratar de preservar

aparato laríngeo y la voz”

• Xerostomía
Secuelas •
•
Disfagia
Fibrosis
RT • Disfonía
• Disgeusia o ageusia

• Mielosupresión
Secuelas •
•
Polineuritis
Miocarditis
QT • Sd. Cerebeloso
• HSN
 Aspectos importantes

 Existe disfonía previa al tratamiento

 La disfonía 2ra a RT/QT se caracteriza por:
 Disminución volumen

 Tono desplazado

 Diplofonía *

 Voz soplada y estrangulada

 Al finalizar tto: G3 o afonía  IMPORTANTE QUE LO SEPA

EL PACIENTE
 Intervención vocal

Higiene vocal Tensión muscular Respiración

• Limitar uso de la voz
• Hipertonía y fibrosis
• Evitar masajes, uso de calor
• Trabajar ROM
• Lo más conservado
• Importante evaluar
constantemente por
presencia de sinequia en cv
• Trabajo para evitar hiperfx

Emisión y fonación Resonancia

• Evaluar tono del paciente
• Realizar movilizaciones
laríngeas a tolerancia
• Evitar hiperfunción
• Modificación de
funcionamiento velar
• Hipernasalidad
• Ejercicios velares + masajes
velares a tolerancia
Laringectomías parciales

Lx parcial

Cordectomía Laringectomía

Supraglótica
Supracricoidea
Extirpación cordal Frontal
Frontolateral
Hemilaringectomía
 Intervención en Lx parciales

 Cirugía previa a tto complementario

 Variable dependiendo de cirugía y remanentes
 Una vez iniciada la RT, realizar abordaje clásico de
RT
 Pacientes generan disfagias neurológicas y
mecánicas severas
 Alto porcentaje presenta recidiva (15 – 40%)que
requerirá nueva intervención cx
 Laringectomía total + RT/QT

Se extrae la laringe completa + Ganglios linfáticos

cervicales

Respiración vía estoma

Paciente pierde laringe con todas sus funciones

Pronóstico oncológico favorable (sobrevida mayor a

60% en 5 años)
Laringectomía total
 Intervención en Lx radical

Curación quirúrgica total del paciente según

indicación de cirujano (2 a 4 meses)

Objetivo

Encontrar una fuente sonora apropiada que

produzca un sonido lo más eficaz y efectivo posible
para poder articularlo  habla funcional
 Entrenamiento vocal
Elección de la fuente sonora
depende de:

Nivel de ruido 1. Desarrollar una fuente

Extensión del fonatoria
ambiental del
tejido
lugar donde se
extirpado/
efectuarán los
estenosis 2. Enseñar a emitir un
principales
esofágica/ nivel sonido satisfactorio
intercambios
de audición
comunicativos

3. Adquirir la técnica

Motivación del
paciente: 4. Refinar el método empleado
Preferencias
importante
personales
para habla sin
problemas
Tipos de fuentes sonoras

Voz
esofágica

Voz por Voz traqueo

laringe
artificial esofágica
 I. Voz esofágica: Erigmofonación

Producción de
Vibración de
Inyectar aire al tono usado
segmento
esófago como fuente
faringoesofágico
sonora

El aire ingresa solo al aumentar la presión

intraoral, para vencer la constricción
esfinteriana

Erigmofonía fluida: depende de la habilidad para tomar y expeler

rápidamente el aire del esófago
 I. Voz esofágica: Erigmofonación

 Método mediante el cual se

inyecta aire al esófago (tercio
superior), para luego ser soltado

 Se produce una vibración del

segmento faringoesofágico y se
genera un tono

 La presión intraoral abre el

segmento faringoesofágico

 Contracción dada por:

• Músculo cricofaríngeo
• Músculos constrictores
faríngeo medios e inferior
 I. Voz esofágica: Erigmofonación

Aire entra
al esófago

Escapa en Para adquirir

forma de la habilidad se
eructo
requiere
Control entrenamiento
del y esfuerzo
paciente

Sonido
articulado
Técnicas para la producción de voz esofágica
Objetivos
 Que el paciente fone cuando quiera
 Tomar o inyectar aire rápidamente (por boca)
 Corta latencia entre toma de aire y la fonación
 Articular 4 a 6 sílabas por cada carga de aire
 Lograr 85 a 129 palabras por minutos
 Buena inteligibilidad
Técnicas para la producción de voz esofágica

Métodos

Inyección Presión
Inhalatorio Deglutorio
consonántica glosofaríngea
 Método de Inyección consonántica

Inyección de aire mediante producción de consonantes de

alta presión como oclusivas o fricativas

No es necesario realizar pausas entre las palabras o frases

para dirigir el aire al esófago

Palabras que favorecen: papá – taco - pipa…

Las frases deben ser con muchas palabras oclusivas

Para las frases de muchas vocales y de poca presión el

método es poco eficiente
 Método de Inyección consonántica

1. Susurro intraoral de consonantes explosivas

2. Producir fonema /p/ comprimiendo el aire y

luego explotándolo a través de los labios

3. Producir la consonante varias veces seguidas

4. Decir sílabas con la consonante

5. Articular palabras monosilábicas, luego

polisilábicas
 Método de Presión glosofaríngea

Método en el cual la lengua y a veces las mejillas funcionan como

pistón para inyectar el aire, lo cual es útil para la producción de
palabras y frases

Solo se puede realizar durante el reposo (en las pausas)

La técnica consiste en tener los labios cerrados, colocar la punta de

la lengua contra los alvéolos, y llevar su parte media a contactar
con el paladar duro y blando

Bombear con los movimientos de la base lingual hacia atrás hasta

aproximarla o contactarla con la pared faríngea
 Método Deglutorio

El esófago se abre naturalmente cuando uno deglute, por

el aumento de la presión intraoral

Deslizamiento hacia atrás de la lengua a través del paladar

duro. Se llena de aire para utilizar sonido al ser expulsado

Se enseña a deglutir frotando con el dorso de la lengua el

paladar y comprimiendo el aire detrás de ella

Se enseña a producir sílabas (comenzar con /t/ y /d/)

El método puede ayudarse a través de líquidos con gas o

bicarbonato  debe eliminarse lo más pronto posible
 I. Voz esofágica: Erigmofonación

Tono (voz multitonal)

Intensidad (variable)

Timbre

Coordinación inyecto-fonatoria

Enunciados cortos
 Videos erigmofonación

 https://www.youtube.com/watch?v=daJAxHHXLzA
 https://www.youtube.com/watch?v=d4K9ed4RvL4
 II. Voz traqueoesofágica: válvula fonatoria

Producción de
Vibración de
Espirar aire al tono usado
segmento
esófago como fuente
faringoesofágico
sonora

Fonación más fluida, más larga, pues se utiliza aire espirado

 Perforación y prótesis esofágica

Procedimiento quirúrgico en el
cual se crea una fístula que une la
tráquea con el esófago y luego se
instala una prótesis fonatoria de
silicona. Mediante esta prótesis
circula aire espirado desde los
pulmones al esófago,
produciéndose una vibración del
segmento cricofaríngeo. El aire se
dirige por la hipofaringe a la
cavidad bucal, donde es articulado
por el paciente
 Perforación y prótesis esofágica

 La prótesis es un tubo pequeño

de silicona blanda, con una brida
de sujeción en cada extremo; en
su interior lleva una válvula de
aleta para que el paso del aire sea
en una sola dirección.

 Existen de distintos largos,

adaptables a las medidas
requeridas por el paciente
 Perforación y prótesis esofágica

 El procedimiento para la perforación

se realiza mediante procedimiento
quirúrgico endoscópico, que puede
ser realizado en la misma cirugía de
laringectomía o bien posteriormente
 Se coloca un cateter durante 2 a 14
días
 Después de dos semanas de práctica
se inserta la prótesis en la fístula
donde se mantiene de manera
permanente o se extrae y se reinserta
por el paciente para su
mantenimiento de forma diaria
 Indicaciones del procedimiento

1. Habilidad manual para la oclusión del estoma, y

colocación, limpieza y extracción de la prótesis

2. El ancho del estoma debe ser adecuado para inserción de

la prótesis dentro y se pueda ocluir con la yema del dedo

3. Pacientes deben ser capaces de producir una suficiente

presión espiratoria

4. Estado adecuado de las paredes faringoesofágicas

 II. Voz traqueoesofágica: válvula fonatoria

Ventajas Desventajas

Producción de voz inmediata Colocación del dedo en TQT

Voz con mayor inteligibilidad Costo de la prótesis

Voz con mayor intensidad Tiempo de vida útil

El paciente se cansa con su uso

 II. Voz traqueoesofágica: válvula fonatoria

Tono (voz multitonal)

Intensidad (variable)

Timbre

Coordinación fonorespiratoria

Enunciados más largos

 Videos PTE

 https://www.youtube.com/watch?v=9Md0KAP0eh
U
 https://www.youtube.com/watch?v=r_bLSkigOZ8
 III. Voz mediante laringe artificial

Sistema portátil de
manipulación
externa, el cual genera
un sonido a través de
la vibración, que debe
ser articulado por el
paciente
 Laringe artificial electrónica

 Aparatos generalmente tubulares

y con botones de encendido, tono
y volumen que producen una
vibración gracias a la fuerza de las
baterías incorporadas.
 Al entrar en contacto con la
musculatura del cuello se produce
un sonido que es llevado desde la
hipofaringe al interior de la boca
para producir una articulación
normal
 Costo elevado del equipo
 Laringe artificial electrónica

Válvula vibratoria contacta con musculatura cervical anterior

El sonido se articula y amplifica

No debe haber fibrosis severa en el piso de la boca

Podría existir estenosis esofágica

Dispositivo caro

Voz con tono (monótono), timbre e intensidad (baja). Voz articulable

Voz robótica
 Laringe artificial electrónica

Ventajas Desventajas

Comunicación relativamente rápida Uso de una mano

Uso previo a la erigmofonación Costo importante

Uso temporal Voz robótica, monótona

Útil en quienes no pueden adquirir

técnica de erigmofonación
 Técnicas de uso de laringe artificial electrónica

1. Explicación relacionada con el sistema y la

concientización de un aprendizaje más allá del
aparato  método complementario

2. Ubicación de la laringe en el cuello y uso de

la mano no dominante  mayor intensidad y
claridad del sonido

3. Articulación  trabajo con los labios, lengua

y paladar/presión intraoral para producción de
fonemas y palabras monosilábicas

4. Utilización de la laringe eléctrica para

producción de palabras, frases, oraciones y
conversación
 Beneficios de la laringe artificial

Comunicación Utilización en
Para algunos, es
oral inmediata y casos de retraso
el único método
relativamente de rehabilitación
de habla alaringe
inteligible vocal

Aprendizaje Método Mayor utilidad

exige poco complementario en ambientes
tiempo y no en lugar de ruidosos
 Video laringe artificial

 https://www.youtube.com/watch?v=38Rfehv4QYY
Intervención Fonoaudiológica
en Cáncer Laríngeo

FLGO. DANIEL GUZMÁN

FLGA. CAROLINA ORELLANA