Retardo de consolidacin/No Unin

Retardo de consolidacin / No unin

Tadashi Tanaka, Chiba, Japan

Retardo de consolidacin/No Unin

Objetivos
La patologa
- Definicin de retardo de consolidacin y de la no unin
- Evolucin natural de la curacin de una fractura
- Causas de una consolidacin problemtica
El tratamiento
- Clasificacin de las seudoartrosis
- Principios de su tratamiento y tcnicas quirrgicas
- Especial consideracin a la seudoartrosis infectada
Prevencin de la seudoartrosis

Retardo de consolidacin/No Unin

Definicin de una consolidacin problemtica

Retardo de consolidacin
Fracaso de la consolidacin en el tiempo normal esperado
para el tipo y localizacin de la fractura
No unin
Consolidacin retardada y la fractura ha cesado de mostrar
cualquier evidencia de consolidacin
Seudoartrosis

68 meses

Formacin de una falsa articulacin donde existe una

cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una membrana
sinovial

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Consolidacin de la fractura
qu es lo que la naturaleza hace con un hueso roto?
Consolidacin con formacin de callo, si existe movimiento entre los fragmentos!

Consolidacin indirecta

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Consolidacin de una fractura

1. Inflamacin

Hematoma
Clulas mesenquimales

2. Callo blando

*
3. Callo duro

Tejido de granulacin
Formacin sea
intramembranosa
Osificacin encondral

4. Remodelacin

Movimiento excesivo

Fallo del ponteo seo

Nonunion

ponteo seo

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Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre (biologa)
- Instabilidad
- Infeccin
- Otras

Retardo de consolidacin/No Unin

Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre
(biologa)
Traumtica o
yatrognica
- Instabilidad
- Infeccin
- Otros

Retardo de consolidacin/No Unin

Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre
(biologa)
Traumtica o
yatrognica
- Instabilidad
- Infeccin
- Otros

muy flexible

hendidura

- Estabilizacin
inadecuada
- Resorcin sea
del foco en
fracturas simples

Retardo de consolidacin/No Unin

Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre
(biologa)
Traumtica o
- Instabilidad yatrognica
- Infeccin
- Otros

- Estabilizacin
inadecuada
- Resorcin sea
del foco en
fracturas simples

Retardo de consolidacin/No Unin

Causas de una consolidacin problemtica

- Vascularizacin pobre (biologa)
- Instabilidad
- Infeccin
- Otros
- Indisciplina:
- Carga inapropiada, fumar, dieta
impropia, etc.
- Neuropata
- Diabetes, parapleja, alcoholismo
crnico etc.

Traumtica o
yatrognica
- Estabilizacin
inadecuada
- Resorcin sea
del foco en
fracturas simples

Retardo de consolidacin/No Unin

Clasificacin de las seudoartrosis

Foco
- Diafisario
- Metafisariol:
- Extraarticular
- Intraarticular
Callo
- Hypertrfico
- Atrfico
Infeccin
- Asptica
- Infectada

Retardo de consolidacin/No Unin

Diagnstico de la seudoartrosis
Historia
Signos clnicos:
- Dolor
- Movilidad del foco
Rx. seriadas

No progresin de la consolidacin

Diagnstico precoz del retardo:

- Hinchazn, rubor, dolor
- Movilizacin del implante
- Callo irritativo en estabilidad absoluta, etc

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Caractersticas de diversos tipos de seudoartrosis

Vascularizada
Hipertrfica / viable

Pata de
elefante

Pezua de
caballo

Avascular
No viablel?

Atrfica

No viable

Necrtica

Defecto

Retardo de consolidacin/No Unin

Caractersticas de la seudoartrosis hipertrfica

Vascularizada
Hipertrfica / viable
-Biologa: buena
-Falta de estabilidad
Por lo tanto, el tratamiento consiste en:
-Estabilizar
-Corregir cualquier deformidad, si existe
-No es necesario el injerto seo

Pata de
elefante

Pezua de
caballo

Retardo de consolidacin/No Unin

Caractersticas de la seudoartrosis atrfica

Avascular

- Biologa: mala

No viable?

Por lo tanto el tratamiento consiste en:

- Estabilizar
- Aporte de injerto seo autlogo

Atrfica

Retardo de consolidacin/No Unin

Caractersticas de las seudoartrosis no viables

Avascular
- Biologa: ausente
- Inestabilidad?

No viable

Por lo tanto el tratamiento consiste en:

- Estabilizar
- Injerto seo u otro tipo de reconstruccin

necrtica

defecto

Retardo de consolidacin/No Unin

Principios del tratamiento

- Estabilizacin

- Mejora de la biologa
- Curacin de la infeccin

Retardo de consolidacin/No Unin

Estabilizacin
La estabilizacin mecnica es esencial para permitir la
calcificacin del fibrocartlago en el foco
- Osteosntesis con placa
- Enclavado intramedular
- Fijacin externa

Retardo de consolidacin/No Unin

Estabilizacin - Placas
- Osteosntesis con placa

- Probablemente la mejor tcnica

- Compresin interfragmentaria y correccin de una
deformidad en una nica intervencin
- Invasivo?
- Mayor tiempo sin marchar con carga completa

Retardo de consolidacin/No Unin

Estabilizacin
- Placa
- Enclavado intramedular
- Fijacin externa

- La placa ondulada
aumenta la estabilidad
local y facilita la
colocacin del injerto
- Compresin con tornillo de traccin o con el compresor
- La placa debe colocarse en la cara de tensin

Retardo de consolidacin/No Unin

LHSP (locking humerus spoon plate)

11-B2 (seudoartrosis)

70 aos
mujer

1 ao tras la lesin
7 meses postoperatorio (placa+injerto)

Retardo de consolidacin/No Unin

LHSP (locking humerus spoon plate)

11-B2 (seudoartrosis)
70 aos, mujer

Retardo de consolidacin/No Unin

Estabilizacin Enclavado IM
- Biomecnicamente mejor
- Bloqueo dinmico para:
- estabilidad rotacional
- compresin axial (dinamizacin)

- difcil introducir el clavo

- limitacin de su uso en la regin metafisaria

Retardo de consolidacin/No Unin

42-B3 (Gustilo Grado III B)

36 aos, hombre

UTN

8m

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42-B3 (Gustilo Grado III B)

36 aos, hombre
4 meses tras un
Enclavado fresado

Causas frecuentes
de unin retardada:
- fractura abierta
- clavo no fresado

Retardo de consolidacin/No Unin

Estabilizacin - Fijacin Externa

- Preferible cuando hay tejidos blandos en mal estado
- No se lesiona el foco de fractura
- Correccin de deformidades multiplanares complejas
- Distraccin del callo

- Pocas ventajas en seudoartrosis aspticas

- Infeccin del trayecto de los Schanz
- Largo tiempo
- Incomodidad para el paciente

Retardo de consolidacin/No Unin

Principios del tratamiento

- Estabilizacin

- Mejora de la biologa
- Curacin de la infeccin

Retardo de consolidacin/No Unin

Injerto seo - autoinjerto esponjoso

Estndar de oro tanto mecnica como biolgicamente
- Osteognico

fuente de clulas seas vivas

- Osteoinductor

reclutamiento de clulas mesenquimales locales

- Osteoconductor

andamio para su reemplazo por hueso nuevo

Retardo de consolidacin/No Unin

Injerto seo autoinjerto esponjoso

Estndar de oro tanto mecnica como biolgicamente

- Osteognico
- Osteoinductor
- Osteoconductor

fuente de clulas seas vivas

reclutamiento de clulas mesenquimales locales
andamio para su reemplazo por hueso nuevo

Chips
corticoesponjosos
Bloque de hueso
bicortical

Hueso esponjoso
puro

Cresta iliaca
anterior

Cresta iliaca
posterior

Retardo de consolidacin/No Unin

12-B2.2
68 aos, mujer
8 meses tras
el accidente

Retardo de consolidacin/No Unin

12-B2.2
68 aos, mujer

Placa + Injerto

1 ao

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Decorticacin (Judet, 1972)

Decorticacin

Injerto seo esponjoso

Injertos seos pediculados que mantienen su insercin muscular

Mejora la respuesta curativa al crear un lecho bien vascularizado

Retardo de consolidacin/No Unin

Injerto seo - sustitutos seos y otras sustancias

- Hidroxiapatita
- Fosfato triclcico
- Factores de crecimiento
- Protenas morfogenticas (BMP)
- y otros
- Contribuyen al relleno de las cavidades seas y a su reconstruccin
debido a su capacidad osteoinductora u osteoconductora
- Requiere un medio ambiente vivo (elementos celulares vivos y
vascularizacin)

Retardo de consolidacin/No Unin

Distraccin del callo

Osteognesis por distraccin del callo (Ilizarov)
- Grandes defectos segmentarios
- Histognesis del hueso y tejidos
blandos
- Tiempo largo
- Rigideces articulares
- Incomodidad para el paciente
- Posibilidad de una operacin adicional
en el punto de encuentro distal

22 aos, hombre, Gustilo Grado III A

Retardo de consolidacin/No Unin

Injertos seos libres vascularizados

63 aos, hombre - Seudoartrosis infectada
- Gran defecto seo segmentario
- Peron o cresta iliaca
- Hipertrofia gradual
- Largo tiempo hasta la marcha
con carga completa
- No indicado en huesos grandes

Peron

tras autoinjerto esponjoso

Retardo de consolidacin/No Unin

Tratamientos coadyuvantes

Estimulacin electromagntica

Ultrasonidos
(ultrasonido pulstil de baja intensidad)

ESW (Ondas de Shock Extracorpreas)

Parecen producir cierto efecto fsico

Retardo de consolidacin/No Unin

Tratamiento
- Desbridamiento
- Estabilizacin
- Reconstruccin de los tejidos blandos
- Reconstruccin sea
- Antibiticos

Retardo de consolidacin/No Unin

Tratamiento
- Desbridamiento
de todos los tejidos muertos y remocin de
todos los implante excepto los que procuren estabilidad
- Estabilizacin

normalmente con un fijador externo

- Reconstruccin tej. blandos

vascularizado

injerto cutneo, colgajo muscular, colgajo

- Reconstruccin sea
decorticacin, autoinjerto esponjoso,
distraccin del callo, injerto seo libre
vascularizado
- Antibiticos

sistmicos, tpicos (bolas con antibiticos)

Retardo de consolidacin/No Unin

Prevencin de la seudoartrosis
Fijacin biolgica como operacin primaria
Preservacin de la vascularizacin sea y de los tejidos blandos

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Prevencin de la seudoartrosis
- La causa mas comn de seudoartrosis es no diagnosticar a tiempo y
tratar un retardo de consolidacin
-Una cuidadosa evaluacin de los signos clnicos y radiolgicos
anormales
- Un adecuado tratamiento postoperatorio

Retardo de consolidacin/No Unin

Resumen
- Definicin de retardo de consolidacin y no unin, y la evolucin natural
de la curacin de la fractura.
- Causas de una curacin sea problemtica como la vascularidad, la
inestabilidad y la infeccin.
- Principios del tratamiento aplicado en base a los tipos de no unin:
- estabilizacin
- mejora de la biologa
- erradicacin de la infeccin
- Como prevenir el retardo de consolidacin y la no unin:
- realizar una fijacin biolgica como operacin primaria
- reconocimiento precoz de un retardo de consolidacin