TERMORREGULACIN, FISIOLOGA DE LA HIPOTERMIA Y LA

FIEBRE
CASO CLNICO Y DIAGNSTICO DE ENFERMERA

JULIAN ANDRES MARTINEZ MATIS

COD. 100100052013
ENFERMERIA BASICA CLINICA

UNIVERSIDAD DEL TOLIMA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ENFERMERIA - III SEMESTRE
2014
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Caso clnico.

Llega al servicio de urgencias un nio de 5 aos en compaa de su madre, ella

manifiesta que el nio est muy decado, no come ni bebe y est muy caliente todo el
tiempo, no sabe tomar la temperatura pero afirma que cuando lo toca esta prendido en
fiebre, el nio luce rubicundo, irritable no quiere desprenderse de su mam, a la
valoracin de enfermera encuentro: signos vitales FC 100 x m, FR 25 x m, T 39C, TA
90/60 mmHg, mucosas secas, adenopatas bilaterales cervicales, taquipneico, fosas
nasales con secreciones verdosas abundantes, respira por la boca, a la auscultacin
murmullo vesicular, ruidos cardiacos normales taquicardico, abdomen blando, genitales
normales, sin dficit neurolgico.
SOLUCION
1. Determinacin del problema: aumento de la temperatura corporal.
2.
DIAGNOSTIC
O
(NANDA)

INTERVENCIONES
(NIC)

HIPERTERMI
A (00007)

3900 regulacin de la
temperatura

Definicin:
Elevacin de la
temperatura
corporal por
encima de lo
normal

tomar la
temperatura axilar
cada 20 minutos.
Observar cambios de
color y temperatura
de la piel
controlar y registrar
datos que indiquen
fiebre o hipotermia

EVALUACION
RESULTADO INDICADORE
S
Disminuci
n de la
temperatur
a anormal
del
paciente.
Educar a la
madre del
menor
sobre la
toma
correcta de
temperatur
a.

1.
Hipertermia
2. hipotermia
3. cianosis
4. palidez
5. piel
rubicunda
6. sudoracin
7. piel fra
8. vigilancia
de cambios.

Brindar un
ambiente
de confort
para el
paciente.
3740 tratamiento de
la fiebre
dar aviso al mdico
para inicio de
administracin de
antipirticos.
Proporcionar un
ambiente clido para
el paciente
dar educacin a la

1. uso de
antipirticos
2.
temperatura
ambiental
clida
3. toma
correcta de la
temperatura
por la madre
4. irritabilidad

madre sobre como

tomar la
temperatura del
menor y los signos
de alarma
brindar seguridad y
proteccin al
paciente en un
ambiente de confort.
6680 motorizacin de
signos vitales
tomar, controlar y
registrar cada 20
minutos ritmo y
frecuencia cardaca,
frecuencia
respiratoria,
temperatura, presin
sangunea y llenado
capilar
informar
anormalidades en los
signos vitales

1610 bao
inducir y acompaar
al menor y a su
madre durante la
realizacin de bao
general en tina o
ducha con agua
tibia; para el
paciente durante
aproximadamente
15-20 minutos.
observar, informar y
registrar alteraciones que
se presenten durante la
realizacin del bao.
DIAGNOSTIC
O
(NANDA)

INTERVENCIONES
(NIC)

5. comodidad
y confort

1. frecuencia
cardaca
entre 75-115
xm
2. frecuencia
respiratoria
entre 20-30 x
m
3.
temperatura
corporal de
36-37,5C
4. presin
arterial entre
los lmites
normales
5. saturacin
de oxigeno
>90%.
1. regulacin
de la
temperatura
por medios
fsicos
2. cambios de
color de la
piel
3. cambios de
tono muscular

EVALUACION
RESULTADO INDICADORE
S

LIMPIEZA
INEFICAZ DE
LAS VIAS
AREAS
(00031)
Definicin:
Incapacidad
para eliminar
las
secreciones u
obstrucciones
del tracto
respiratorio
para
mantener las
vas areas
permeables.

3230 fisioterapia
respiratoria
limpieza eficaz de la
mucosidad en exceso
verificar la expulsin
correcta de las
secreciones,
observando color,
olor y cantidad
eliminar la retencin
de secreciones

3140 manejo de las

vas areas
Asegurar la
permeabilidad de las
vas areas.

DIAGNOSTIC
O
(NANDA)
DEFICIT DEL
VOLUMEN
DE
LIQUIDOS
(00027)

INTERVENCIONES
(NIC)
4120 manejo de
lquidos

inicio de
hidratacin por va oral
o intravenoso (segn

Despejar la
va rea
alta.
Eliminar
factores de
riesgo
respiratorio
para el
paciente

Buena
limpieza de las
fosas nasales
para mejorar la
respiracin.
Suministrar
medicamentos
recetado por
personal
mdico para
detener la
secrecin
abundante que
se presenta.

1. sonidos
respiratorios
anormales
2. taquipnea
3. presencia
de tos
4. cianosis
5. disnea
6. cambios en
la FR
7. mucosidad
excesiva
8. presencia
de
secreciones
nasales
9. murmullo
vesicular
10. dificultad
para
vocalizar.
1. mucosas
secas.
2.
taquipneico.
3. Fosas
nasales con
secreciones
verdosas
abundantes.
4. respira por
la boca.

EVALUACION
RESULTADO INDICADORE
S
Hidratacin
adecuada del
cuerpo
humano.

1.
hipotensin
2.
hipertensin.
3. piel y
mucosas

Definicin
Disminucin del
lquido
intravascular,
intersticial o
intracelular. Se
refiere a la
deshidratacin o
perdida solo de
agua, sin cambio
en el nivel de
sodio.

orden medica)

valorar, controlar
y registrar las
caractersticas de
deshidratacin en
mucosas y piel.

Verificar la
presencia de
eliminacin urinaria.

secas
4. debilidad.
5. edema
6. sed
7. llanto con
presencia de
lagrimas
8. diuresis
positiva
9.
termorregula
cin

REFERENCIAS:
http://www.ancam.org.mx/dos/docs/enf/campeche/PLACELINEAMIENTOS.pdf (PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA).
Documentos sobre NANDA, NIC, NOC (Suministro de cdigos para la
determinacin de diagnstico, intervencin y resultados en enfermera aplicable
al caso clnico propuesto.).