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Desequilibrio Hidroelectrolitico y Acido-Base
Desequilibrio Hidroelectrolitico y Acido-Base
UNAN MANAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
PLAN DE CLASES
Fecha: 1 y 2 de abril de 2008
Dr. Manuel S. Alfaro Gonzlez
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO
Contenido: Concepto Metabolismo del agua Jerarquizacin de los
desequilibrios hidroelectrolticos Desequilibrio hdrico Trastornos del sodio
Trastornos del potasio Equilibrio cido-base Trastornos del equilibrio cidobase
CONCEPTO:
Trmino usado para referirse a un amplio campo de la patologa peditrica, que
incluyen las alteraciones de la homeostasis del agua y los electrolitos disueltos en
los lquidos biolgicos que constituyen el medio interno.
Se presentan por exceso o dficit de agua y se acompaan o no de
modificaciones en la concentracin de los electrolitos.
Element
o
H2O
CO2
H+
Na+
K+
ClCa++
Mg++
Exceso
Dficit
Sobrehidratacin
Hipercapnea
Acidosis
Hipernatremia
Hiperpotasemia
Hipercloremia
Hipercalcemia
Hipermagnesemi
a
Deshidratacin
Hipocapnea
Alcalosis
Hiponatremia
Hipopotasemia
Hipocloremia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Como la TMB por unidad de peso corporal declina con la edad, el metabolismo
basal de los nios genera menos calor y solutos que el de los lactantes y, por ese
motivo, los primeros requieren menos lquido y electrolitos por unidad de peso
corporal.
La cantidad de lquido y electrolitos declina por unidad de peso corporal, pero
permanece constante por kilocaloras del metabolismo basal.
Durante el crecimiento y desarrollo tiene lugar una creciente heterogeneidad de
los compartimentos de agua corporal, y en las primeras etapas de la vida se
produce un aumento relativo del agua intracelular en relacin con el agua
extracelular que es menor. El feto muy joven est constituido por el 92 %
aproximado de agua, de la cual el 65 % es extracelular; el 25 % intracelular y
menor que el 1 % es grasa. En el recin nacido a trmino, el agua corporal total
disminuye al 75 % aproximadamente, pero el contenido de grasa aumenta a 15 %.
Si el recin nacido es pretrmino el contenido de agua total asciende al 80 %.
CIC
0-1 das
2-10 das
1-3 meses
4-6 meses
7-12 meses
1-2 aos
3-5 aos
6-10 aos
11-16 aos
43.9
39.7
32.2
30.1
27.4
25.6
21.4
22.0
18.7
Agua corporal
CEC
Total
35.1
34.3
40.1
40.0
33.0
33.1
40.8
39.5
39.3
79.0
74.0
72.3
70.1
60.4
58.7
62.2
61.5
58.0
Relacin entre
agua intracelular
y extracelular
1.25
1.14
0.80
0.75
0.83
0.77
0.52
0.56
0.48
Fuente: Friis Hansen BJ. Changes in body water during growth. Acta Paediatr Scand 1956: (Suppl
110):25-30.
Como es difcil recordar la TMB para las diferentes edades y tamaos durante la
infancia, se han propuesto varios mtodos para relacionar las necesidades
basales con el peso corporal:
Mtodo del rea superficie corporal: requiere una tabla para su determinacin e
idealmente conocer talla y peso del paciente, el sistema no tiene en cuenta las
desviaciones de la actividad normal.
Mtodo de las caloras basales: tambin requiere una tabla, es el ms laborioso y
ms seco que los otros.
Sistema de Holliday-Segar: como se le aplica habitualmente, no tiene en cuenta la
actividad normal, pero es el ms utilizado por la facilidad con la que se puede
recordar y utilizar la frmula.
La formula de Holliday-Segar estima kilocaloras que, a los efectos prcticos, se
pueden equiparar con mililitros de lquido.
Por cada 100 kcal consumidas, se necesitan 50 ml de agua para compensar
prdidas basales por materia fecal, vas areas y piel, y de 55 a 65 ml de agua
para que los riones excreten un ultrafiltrado de plasma con 300 mOsm/L, una
densidad especfica de 1010, sin tener que concentrar la orina. La suma se
redondea en 100 ml de lquido por cada 100 kcal consumidas.
Frmula de Holliday-Segar para determinar caloras (y volumen de
Se puede considerar que cada una de las dos funciones del lquido basal
(disipacin de calor y excrecin de solutos), representan el 50% de las
necesidades basales. Este es un principio til al atender a nios con insuficiencia
renal anrica, en quienes las necesidades basales disminuyen en un 50%, ya que
los nicos lquidos que se deben reponer son los de las prdidas insensibles.
BALANCE HDRICO NORMAL
Elementos
Va oral
Agua de oxidacin
Total
Prdidas insensibles
Orina
Heces
Total
Lactantes(hasta
Preescolares2
24 meses)
aos y escolares
mL/kg/24 horas mL/ m2/24 horas
Ingresos
Adultos
mL/24
horas
100-130
10-12
110-140
Egresos
1,000-1,600
200
1,200-1,800
1,700-2,700
300
2,000-3,000
45-55
50-80
5-10
110-140
600
600-1,200
70-100
1,200-1,800
900
1,200-2,000
100-150
2,000-3,000
Fuente: Velsquez Jones L. Metabolismo del agua. En: Alteraciones hidroelectrolticas en Pediatra.
Ed Mdicas, Hospital Infantil " Federico Gmez, Mxico, 1991:9.
Volemia
Equilibrio cido-base.
Osmolaridad (Na+).
Otros iones (K+, Ca++, Mg++, etc.).
Aporte calrico (Carbohidratos).
Sustrato (Protenas, grasas, minerales, etc.).
En tanto que las prdidas de agua por heces en los lactantes sanos varan entre 5
y 10ml/Kg/24 horas, en los casos de diarrea se han observado volmenes entre 20
y 40ml/Kg o ms, cada periodo de seis horas.
El segundo factor involucrado en la mayor susceptibilidad del lactante a la
deshidratacin por diarrea, se refiere a la proporcin del recambio de agua para
mantener el balance hdrico en relacin con el volumen del lquido extracelular.
Esta proporcionalidad del nio comparada con la del adulto fue llamada por
Gamble "la desventaja de ser pequeo".
En un adulto de 70 Kg con 20% de su peso como agua extracelular (14 litros), la
cantidad de agua que ingresa y la que egresa diariamente para mantener el
balance es aproximadamente de 2,000ml, que representa la sptima parte de su
volumen extracelular.
En un lactante de 7 Kg de peso, con volumen extracelular de 30% de su peso
corporal, ste equivale a 2,100ml; considerando que el agua que ingresa y egresa
por da es aproximadamente de 1,000ml (requerimientos usuales de
140ml/Kg/da), esta cantidad representa casi la mitad del volumen extracelular
(Fig. 2).
Arterial
7.35-7.45
35-40 mm Hg
70-105 mm Hg
23-29 mmol/L
22-28 mmol/L
2 mmol/L
Venosa
7.32-7.42
40-45 mm Hg
30-40 mm Hg
23-29 mmol/L
22-28 mmol/L
2 mmol/L
Mecanismos amortiguadores
Dentro de los mecanismos que permiten mantener el equilibrio cido-base estn:
1. Los amortiguadores que actan en forma inmediata, pero transitoria.
2. Los que excretan hidrogeniones por pulmn (cidos dbiles).
3. Los que excretan hidrogeniones por rin (cidos fuertes).
Mecanismos fsico-qumicos (-HCO3-H2CO3, protenas, fosfatos o hemoglobina):
a) Sistema bicarbonato-cido carbnico: Accin inmediata. HCO3- regulado por
rin. H+ + HCO3- H2CO3- (inestable) CO2 + H2O
b) Sistema de fosfatos: 1/12 de la concentracin de HCO 3-, menos poder.
Compuesto por H2PO4- y HPO4-.
c) Sistema de protenas: Protenas celulares y plasmticas. partes del poder
amortiguador qumico est a nivel intracelular. Sistema i. c. ayuda a
amortiguar LEC por la fcil difusin de CO 2 y HCO3- a travs de la
membrana celular.
Acido fuerte pasa a dbil y base fuerte pasa a dbil.
Regulacin pulmonar:
La ventilacin pulmonar ayuda a eliminar o a regular la concentracin de cido
carbnico (H2CO3-) que es voltil y el mayor producto cido final del metabolismo:
H2CO3 CO2 + H2O.
Estmulos sobre centro respiratorio: pH, PO2 y PCO2. pH 7.2:
hiperventilacin; mxima a pH 7 y desaparece a pH. A veces hipoxia e
hipercapnea prolongadas e intensas deprimen el CR. Mecanismo respiratorio
globalmente tiene un poder 1-2 veces mayor que el de todos los amortiguadores
qumicos juntos.
El aumento del cido carbnico, secundario a la incapacidad del pulmn para
eliminar CO2, como ocurre en enfermedades bronco-pulmonares graves,
epiglotitis, bronconeumonas o sndrome de dificultad respiratoria del prematuro,
entre otras, produce acidosis respiratoria. La disminucin del cido carbnico,
producida por hiperventilacin (fiebre alta, encefalitis, histerismo) determina una
baja del bicarbonato (reserva alcalina) y alcalosis respiratoria.
Regulacin renal:
Los mecanismos amortiguadores hasta aqu descritos, ofrecen una defensa
inmediata, pero temporal, ante posibles modificaciones en el estado de equilibrio
cido-base corporal, mientras que el rin es el rgano responsable de regenerar
el HCO3- utilizado en la amortiguacin inmediata de los cidos endgenos
producidos.
El rin enfrenta dos retos para la regulacin del equilibrio cido-base: en primer
lugar, recuperar la mayor proporcin posible del bicarbonato filtrado y en segundo
lugar, excretar hidrogeniones. se induce la formacin de acidez titulable a partir de
fosfatos y se excretan otros cidos no titulables a travs de la sntesis de
amoniaco.
a) Reabsorcin de HCO3-: En tbulo proximal. CO2 (LIC) + H2O H2CO3-
HCO3- + H+ (se intercambia con Na filtrado). Luminal NaHCO3 a la
sangre. Luz tubular: HCO3- + H+ H2CO3- CO2 + H2O
b) Excrecin de H+: CO2 + H2O H2CO3- HCO3- + H+ (secretado por
transporte activo)
Mecanismos (en tbulo contorneado distal):
b.1. Acidificacin de fosfatos: intercambio de H+ con Na+ filtrado.
Na proveniente del Na2HPO4 + HCO3- + H+ NaHCO3+ + NaH2PO4
El NaHCO3 pasa a la sangre y el NaH2PO4 se elimina por orina.
b.2. Formacin de amonaco: Derivado de la glutamina, por accin de la
glutaminasa genera in amonaco (NH3-).
NH3- a la luz NH3- + H+ NH4+ + Cl- ClNH4
Ambos mecanismos [H+] con mayor intercambio de H+ por Na+ en tbulos
distales, resultando en mayor reabsorcin de HCO 3- al plasma. Hay entonces
titulacin de HCO3- contra H+, eliminando ligero exceso de H + titulacin
incompleta de H+ contra HCO3-, resultando pH urinario normal de 6-6.5.
Obviamente debe haber adecuado aporte sanguneo renal.
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE
En la prctica clnica, se observan dos alteraciones fundamentales en el equilibrio
cido-base; por un lado, la determinada por modificaciones primarias de la
concentracin de bicarbonato srico, que condicionan el desarrollo de acidosis o
alcalosis metablica y, por otro, las que modifican primariamente la presin parcial
de CO2 en sangre arterial y que se manifiestan por alcalosis o acidosis
respiratoria.
Acidosis metablica
La acidosis metablica se presenta cuando el pH y el bicarbonato plasmticos
estn bajos (pH menor de 7.35 y HCO 3- menor de 20 mmol/L). La diarrea provoca
acidosis metablica por tres mecanismos:
Roberts
K.
LQUIDOS
Y ELECTRLITOS:
HIDRATACIN
PARENTERAL. Pediatrics in Review en espaol; Volumen 23 Nmero
2; Abril, 2002: 45-52.