CARCINOMA MAMARIO

MIP Samuel Almeida

Hospital ngeles del Pedregal

Ciudad de Mxico

ESTADISTICA
El cncer mamario constituye cerca del 33% de
todos los canceres en mujeres, y ocupa solo el
segundo lugar en relacin con el cncer
pulmonar como causa principal de defunciones
por cncer en genero femenino.
No obstante, tiene la mas alta tasa de incidencia
de todos los canceres despus del cncer de piel.
Ginecologa de Novak

ESTADISTICA
El riesgo de desarrollar cncer mamarios en
algn momento de la vida de la mujer es
aproximadamente 1 de cada 8 (12%).
En el 2009, se estima alrededor de 192,370 casos
nuevos de cncer de mama invasivo sern
diagnosticados en mujeres en los estados unidos.

American Cncer Asociacin

ESTADISTICA
En adicin al cncer invasivo de mama, habr
alrededor de 62,280 nuevos casos de carcinoma
in situ en el 2009.
Despus del incremento de la incidencia en las 2
ltimas dcadas, la incidencia ha disminuido un
2.2% cada ao desde 1999. Uso de hormonas de
sustitucin.
American Cncer Asociacin

ESTADISTICA
El cncer de mama es la segunda causa de
muerte en mujeres, precedida solamente por Ca.
Pulmn.
La posibilidad que el cncer de mama sea la
responsable de la muerte de una mujer es de 1 en
35 (alrededor del 3%)

American Cncer Asociacin

ESTADISTICA
En el 2009 cerca de 40,610 mujeres morirn por
ca. Mama en los estados unidos
En los ltimos aos ha disminuido la tasa de
mortalidad, principalmente en mujeres menores
de 50 aos
En los estados unidos existen 2.5 millones se
supervivientes de ca. mamaria
American Cncer Asociacin

ESTADISTICA
El riesgo de padecer ca. Mama segn la edad es:

Para los 30 aos: 1 de 2 000

Para los 40 aos: 1 de 233
Para los 50 aos: 1 de 53
Para los 60 aos: 1 de 22
Para los 70 aos: 1 de 13
Para los 80 aos: 1 de 9
En toda la vida: 1 de 8
Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos

Glndula Mamaria
Son glndulas reproductoras secundarias, de origen
ectodrmico, formadas a partir de glndulas
sudorparas modificadas.
La mama femenina esta formada principalmente por:
Lbulos (glndulas productoras de leche)
Ductos (Pequeos tubos que llevan la leche de los
lbulos al pezn)
Estroma (Tejido graso y conectivo que rodea los ductos
y lbulos, vasos sanguneos y vasos linfticos)
Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos American Cncer Asociacin

Glndula Mamaria
El tejido mamario parenquimatoso se divide en
un nmero de 15 a 20 lbulo
Cada uno de los cuales desemboca por un
sistema tubular en los llamados conductos
galactforos que vierten a nivel del pezn

Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos American Cncer Asociacin

Glndula Mamaria
Los conductos tienen un epitelio cilndrico o
cbico con clulas que tienen un ncleo
redondeado y en el citoplasma contienen pocas
mitocondrias y escaso retculo endoplsmico
rugoso, externamente tienen membrana basal
con tejido conectivo y fibras elsticas.

Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos American Cncer Asociacin

Glndula Mamaria
Por debajo del epitelio conectivo aparecen otras
clulas que son las clulas muy epiteliales que
rodean a los alvolos y a los conductos
pequeos.
Contienen miofibrillas y son contrctiles con una
sensibilidad de 10 a 20 veces mayor a la
oxitcica que el msculo del tero.
INMUNO-PEROXIDASA

Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos American Cncer Asociacin

Glndula Mamaria
DRENAJE LINFATICO
Drenaje superficial
Gran plexo linftico profundo al complejo areolar
del pezn,
Regin parenquimatosa central profunda del seno.

Drenaje parenquimatoso profundo

Diagnostico y Tratamiento Ginecoobstetricos

DRENAJE LINFATICO
Aproximadamente un 75% de la linfa
proveniente de las mamas viaja a los ganglios
linfticos de la axila del mismo lado
El resto viaja a los ndulos paraesternales, a la
mama del lado opuesto y finalmente hasta los
ganglios linfticos abdominales.

DRENAJE LINFATICO
Los ndulos axilares incluyen :
Grupo inferior o pectoral
que drena la parte profunda y transmuscular

Grupo interno o subescapular

que drena la parte interna de la glndula mamaria

Grupo externo o humeral

que drena el borde externo de la mama

DRENAJE LINFATICO
Va de la torcica interna: Recibe del 3 al
25% del drenaje y va hacia torrente venoso bien
por va del conducto torcico o bien por va de
los ganglios linfticos cervicales bajos o bien
directamente en la confluencia de la subclavia
yugular.
va de los linfticos intercostales: que van a
los ganglios intercostales posteriores del trax a
la altura de la unin entre costilla y vrtebra.

CARCINOMA MAMARIO
Antecedentes familiares
BRCA1 y BRCA2.
Sx. Li-Fraumeni (Sarcomas
mltiples) p53.
Enfermedad
de
Cowden
mltiples) 10q.

carcinomas
(Hamartomas

FACTORES DE RIESGO

Edad avanzada.
Enfermedad mamaria proliferativa.
Carcinoma de mama contralateral o endometrio.
Exposicin a radiacin.
Influencia geogrfica.
Duracin vida reproductiva.
Paridad.
Edad a la que se tiene el primer hijo.
Obesidad.
Estrgenos exgenos.
Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edicin

DIAGNOSTICO

Autoexploracin
Palpacin del medico
Laboratoriales
Imagenologia
Anatomopatologicos
Patologa Clnica
Bsqueda de Metstasis

UTILIDAD DE ANTIGENOS

CA 15-3 srico: El de mayor utilidad.

MAM-6, Antgeno mamario srico y Antgeno
mucinoide: En espera de mayores ensayos.
BRCA1: 7.5% (40%)
BRCA2: 2.5% (85%)
Anlisis de receptores de esteroides: Pronostico y
tratamiento.
Receptores de estrgeno: 50% en post-menopusicas
Se reduce si hay respuesta favorable a quimioterapia
Si es negativo post-tx. pb. metstasis
Interpretacin clnica de Pruebas diagnosticas. Jacques Wallace. 8va Edicin

UTILIDAD DE CEA.
Aumento CEA proporcional con el aumento del
estadio y carga tumoral, con afectacin sea y
visceral
Concentracin menguante refleja remisin
Concentracin elevada o creciente P.O. refleja
recidiva en 1 a 31 meses
Se busca en L.C.R. en Ca. Metastasico
No es til en etapas iniciales, pero si post-tx.

Interpretacin clnica de Pruebas diagnosticas. Jacques Wallace. 8va Edicin

MASTOGRAFIA
Radilogo experimentado dx. 90%
RMI y USG solo en mujeres con H.C. de lesiones
ocultas en mama.
INDICACIONES

Deteccin o bsqueda
Valoracin de cada mama con Ca. Pb. Curable c/ao
Masa mamaria dudosa o cambio sospechoso
Enf. Axilar sin tumor primario evidente
Antes de cx. Plstica o de biopsia
Post-tx ciruga conservadora de mama y radiacin
Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edicin

MASTOGRAFIA
Siempre debe de someterse a biopsia con
tumor sospechoso a pesar de los datos
mastogrficos.
Se realiza antes de biopsia para mostrar areas
sospechosas y mama contralateral.
Nunca es sustitutiva de biopsia x Ca. Medular

Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edicin

BIOPSIA
30% lesiones sospechosas resultan benignas
15% lesiones sospechosas de benignidad son
malignas.
Aguja o abierta??
Inmunohistoquimica. (BRCA1-2, HER-2-Neu,
Receptores estrgeno y esteroides, etc)
RCP-T1 para recurrencia.

Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edicin

TNM CARCINOMA MAMARIO

TX Tumor Primario no valorable
T0 No evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor hasta 2 cm en su diametro mayor T1a Tumor hasta 0.5

cm en su diametro mayor T1b Tumor >0.5 cm pero no > 1 cm
T1c Tumor >1 cm pero no >2 cm

T2 Tumor >2 cm pero <5 cm en su diametro mayor

T3 Tumor >5 cm en su diametro mayor
T4 Tumor de cualquier tamao con extension directa a la
pared torcica o piel
T4a Extension a la pared torcica (costillas, intercostales o
serrato anterior)
T4b Peau d'orange, ulceracin, o ndulos cutneos satlites
T4c T4a + T4b
T4d Cncer inflamatorio de la mama

Ndulos linfticos regionales

NX Ndulos linfticos regionales no valorables
N0 No Ndulos linfticos regionales involucrados
N1 Metstasis a ganglios axilares ipsilaterales
mviles
N2 Metstasis a ganglios axilares ipsilaterales fijos
unos a otros o a otras estructuras
N3 Metstasis a ganglios linfticos mamarios
internos ipsilaterales
Metstasis Distantes
MX No presencia accesible de metstasis distantes
M0 No metstasis distantes
M1 Existencia de metstasis distantes (incluyendo
ganglios supraclaviculares ipsilaterales)

CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA
Generalmente los tipos de cncer de mama se
clasifican de acuerdo a tres factores:
1) el sitio en el que se origin el carcinoma o
tumor.
2) el grado de invasin
3) la apariencia de las clulas vistas bajo un
microscopio.

CLASIFICACIN Y DISTRIBUCIN
Ms frecuente en mama izquierda.
Carcinoma in situ:
(15-30%)
Carcinoma ductal in situ.
Carcinoma lobulillar in situ.

Carcinoma infiltrante:

(70-85%)

Carcinoma ductal. (80 a 85%)

Carcinoma tubular/cribiforme. (3 a 6%)

Carcinoma coloide (mucinoso). (3 a 6%)
Carcinoma medular. (3 a 6%)
Carcinoma papilar. (3 a 6%)

Carcinoma lobulillar (4 a 10%)

Intraductal (80%)
No invasor (15 a 20) 1 a 3% tambin tienen invasor.
Dx. Y Tx Ginecoobstetricos. DeCherney. 10ma Edicin

CARCINOMA IN SITU (2 TIPOS)

Es un tipo de cncer que no invade en
profundidad y se considera susceptible de ser
curado mediante una simple extirpacin
tumoral.
Est ubicado en los conductos de los lobulillos,
no se ha extendido al tejido adiposo cercano al
seno, ni a otros rganos del cuerpo. No produce
metstasis, no invade vasos sanguneos ni
linfticos.

CARCINOMA LOBULAR IN SITU

Tambin llamado neoplasia lobular.
Se origina en los lbulos o lobulillos de la mama
(las glndulas fabricantes de leche).
No atraviesa las paredes de stos por lo que
generalmente no se convierte en cncer invasivo.
No obstante, existen casos en los que s puede
desarrollarse y convertirse en un carcinoma
lobular invasor.

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

Tambin se le llama carcinoma intraductal.
Es el tipo ms comn de cncer no invasivo de
mama que existe, en el cual hay presencia de
clulas anormales en el revestimiento de un
conducto de la mama.
En este caso las clulas cancerosas no se
propagan a travs de las paredes hacia el tejido
adiposo del seno.
Si no se tratan a tiempo pueden convertirse en
invasivos.

Carcinoma ductal infiltrante

Se origina en las glndulas productoras de
leche.
Puede extenderse hacia los canales
linfticos o a los vasos sanguneos del seno
y distribuirse a otras partes del cuerpo.
Este es el tipo de tumor ms comn en el
cncer de mama.

Carcinoma lobular infiltrante

Se origina tambin en las glndulas
productoras de leche y puede extenderse a
otras partes del cuerpo.
Se estima que entre 10 y 15 por ciento de
los cnceres invasivos pertenecen a esta
clasificacin.

Carcinoma medular
Se estima que es responsable del 5 por
ciento de todos los casos de cncer de
seno.
Las clulas cancerosas se encuentran
agrupadas y en los bordes del tumor
existen clulas del sistema inmunitario
que sirven para atacar y destruir las
clulas anormales, as como a otros
agentes extraos como bacterias o virus.

Carcinoma coloide o mucinoso

Est formado por clulas que producen
mucosidad.
Pertenece al tipo de cncer ductal invasivo
y tiene un pronstico favorable al tener
menos probabilidades de propagacin que
el cncer ductal invasivo o el lobular
invasivo.

Carcinoma tubular
El carcinoma tubular es un tipo especial
de carcinoma ductal infiltrante.
Existen menos probabilidades de que se
propague fuera del seno, comparado con
el cncer ductal invasivo o el lobulillar
invasivo.
Es el responsable del 2% de todos los casos
de cncer de mama.

Carcinoma inflamatorio de mama

No es muy comn, -5%
Induracion esponjosa y difusa de piel.
Embolizacin tumoral de vasos linfticos
drmicos de la piel que cubre la masa.
Piel enrojecida y caliente, con la apariencia
de una cscara de naranja.
35% ya presentan metstasis.
Muy mal pronostico. - Iatrogenia

ENFERMEDAD DE PAGET
Cambios eccematosos alrededor del pezn
95% Ductal invasivo C/MP
75% In situ S/MP
Erosin superficial del pezn (1-2 mm)
1% de todos los ca. De mama
Mastectoma total modificada c/radiacin
Supervivencia a 8 aos 90%

Ca. Mama y embarazo

ndice de recurrencia de 1:3 000 a 1:10 000
Old school vs nuevas teraputicas
Mastectoma radical modificada???
En tercer trimestre : Lumpectomia
En puerperio: Radioterapia

Ca. Bilateral de Mama

Aparicin posterior contralateral de 5 a 8%
Ocurre en mujeres menos res de 50 aos
Tumor invasivo lobular
Disminuye la supervivencia despus del
primero.
No se justifica biopsia sistemtica de mama
contralateral.

CARCINOMA MAMARIO

CARCINOMA MAMARIO

CARCINOMA MAMARIO

Clasificacin del Cncer de Mama basado en criterios TNM de la

American Joint Committee on Cncer classification
Estadio

Tumor

Ndulos

0
Tis, N0, M0

IIIA

T0, 1, 2, N2, M0

T1, N0, M0

T3 N1, 2, M0

IIA

IIIB

T0, T1, N1, M0

T4, cualquier N, M0

T2, N0, M0

Cualquier T, N3, M0

IIB

IV

T2, N1, M0

Cualquier T, Cualquier N, M1

T3, N0, M0

Metstasis

SUPERVIVENCIA A 5 AOS

Estadio O = 99%
Estadio 1 = 92%
Estadio 2 a= 82%
Estadio 2 b=65%
Estadio 3 a= 47%
Estadio 3 b= 44%
Estadio 4= 14%

Opciones Quirrgicas para el Cncer

de Mama Estadios I y II
Tratamiento Conservador de la
Mama(TCM). Ha demostrado para dar lugar a
supervivencia y a ndices de recurrencia locales
equivalentes a la mastectoma radical
modificada; por lo tanto, la conservacin del
pecho es la terapia referida para la etapa I y II
del cncer de pecho. La tcnica incluye la
lumpectomia, diseccin axilar de ganglios
linfticos, y la radiacin del pecho.

Opciones Quirrgicas para el Cncer

de Mama Estadios I y II

Contraindicaciones para la TCM

Contraindicaciones para la radioterapia (ej.,
irradiacin previa del pecho, embarazo en curso)
Enfermedad vascular y de la colagena dependiente
de esteroides
Dimensiones del Tumor de la mama que dara lugar
a un resultado cosmtico inaceptable (ej., un tumor
grande en un pecho pequeo)
Microcalcificaciones difusas, malignas en la
mamografa
Tumor mayor de 5 centmetros de dimetro

Opciones Quirrgicas para el Cncer

de Mama Estadios I y II
Tcnica de la Lumpectomia. Las incisiones
deben ser curvilneas y paralelas al pezn. Un
margen grueso de 1 centmetro debe ser quitado.
El espcimen de la lumpectomia se da
inmediatamente al patlogo para entintar y para
una evaluacin de los mrgenes gruesos. El
tejido fino subcutneo es cerrado, y la piel se
aproxima con una sutura subcuticular.

Opciones Quirrgicas para el Cncer

de Mama Estadios I y II
El seguimiento para la TCM consiste en una
examinacin fsica cada 3-4 meses por los
primeros 3 aos, cada 6 meses por los 2-3 aos
prximos, despus anualmente. Estudios de
SMA18 y BHC se hacen en cada visita y la
radiografa del pecho se hace anualmente. El
seguimiento intenso no se ha demostrado que
afecte la supervivencia.

Opciones Quirrgicas para el Cncer

de Mama Estadios I y II
Una mamografa postratamiento del lado tratado
se hace 6 meses despus de la terminacin de la
radioterapia, despus cada 6 meses por los
primeros 2 aos, seguidos por las mamografas
anuales. La mamografa anual se debe realizar
en el pecho opuesto.

Opciones Quirrgicas para el Cncer

de Mama Estadios I y II
La Mastectoma radical modificada consiste en
una mastectoma total y diseccin ganglionar axilar.
En la linfadenectomia axilar de estatificacin, los
niveles I e II se quitan rutinariamente. La
reconstruccin del pecho se debe ofrecer a todos los
pacientes que experimentan la mastectoma. El rol
de exmenes fsicos y muestras sanguneas son las
mismas que para la lumpectomia fsicos de la sangre
son igual que para lumpectomia. La pared torcica
se debe examinar para buscar recurrencias.
Mamografas del pecho opuesto debe continuar
anualmente.

Opciones Quirrgicas para el Cncer

de Mama Estadios II y III
Cncer de Mama Localmente Avanzado
(CMLA) consiste en el cncer de pecho con T3
N0 (etapa IIB), IIIA, y IIIB. Todos los pacientes
de CMLA deben recibir la estatificacin BHC,
SMA18, la serie sea metastasica, y la
exploracin tomogrfica (TC) del pecho y del
abdomen.

Opciones Quirrgicas para el Cncer

de Mama Estadios II y III
CMLA no inflamatorio. La terapia de
Multimodal abarca la quimioterapia
neoadyuvante (ej., administrado antes de
ciruga), mastectoma radical modificada,
radioterapia a la pared del pecho, axila, y los
nodos supraclaviculares, y quimioterapia
adicional.

Opciones Quirrgicas para el Cncer

de Mama Estadios III
CMLA Inflamatorio (T4d). El cncer de
pecho inflamatorio es caracterizado por el
eritema de la piel, edema de la piel, calor, dolor,
y una masa tumoral subyacente. El tratamiento
que requiere consiste en terapia agresiva
multimodal.

TRATAMIENTOS QUIRURGICOS
TCM. Lumpectomia y la radioterapia adyuvante
son un alternativa a la mastectoma en el CDIS
bien localizado cuando los mrgenes
microscpicos negativos pueden ser obtenidos.
Mastectoma Total, incluyendo el retiro del
complejo areola-pezn y del tejido mamario , da
lugar a supervivencia de 98-99%. Una diseccin
axilar no se hace rutinariamente porque la
posibilidad de la implicacin ganglionar es
solamente 1-2%.

TRATAMIENTOS QUIRURGICOS resumen

Mastectomia con reposicion de la piel. Retiro de
todo el tejido mamario, el complejo pezon-areola y solo 1
cm de piel alrededor de las cicatrices que se eliminan.
Recurrencia menor al 2% en t1-t3
Mastectomia total simple. Se extirpa todo el tejido
mamario, complejo pezon-areola y la piel, y ganglios
axilares grado 1
Mastectomia radical de Halstead. Se extirpa todo el
tejido mamario y piel, el complejo pezon-areola,
musculos pectorales mayor y menor y glos ganglios
linfaticos 1, 2 y 3
Mastectomia radical modificada. Conserva
pectorales, extirpa 1 y2 de ganglios axilares,
Mastectomia radical modificada de Patey. Igual
pero se extirpa pectoral menor y se extirpa 3
Manual de Cirugia de Schwartz. Brunicardi. 8va edicin