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Disfagia y odinofagia
Marta Ponce, Julio Ponce*
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fe. Valencia
*Unidad de Patologa Digestiva. Hospital Quirn. Valencia

Introduccin
El trmino disfagia se refiere a la dificultad para
la deglucin1. Es un sndrome frecuente, cuya
prevalencia aumenta con la edad, y que repercute de forma muy negativa sobre la calidad
de vida. En los casos ms graves puede causar
deshidratacin, prdida de peso y desnutricin, as como complicaciones pulmonares por
aspiracin, e incluso la muerte. Con frecuencia
requiere la participacin de equipos mdicos
especializados y multidisciplinarios para su correcto diagnstico y tratamiento. No obstante, la
orientacin diagnstica realizada por el mdico
de familia es esencial para un manejo precoz y
correcto. En este sentido, se ha indicado que la
anamnesis y la exploracin fsica permiten conocer la causa en el 80% de los casos. El esofagograma y la esofagoscopia son suficientes en
muchos pacientes para confirmar la impresin
clnica inicial. Slo algunos casos requerirn
pruebas diagnsticas complejas, disponibles
nicamente en un mbito especializado. stas
incluyen estudios neurolgicos, videorradiologa, manometra y pHmetra esofgicas.

Fisiologa de la deglucin
La deglucin se divide en tres fases: oral, farngea y esofgica1. La fase oral incluye la masticacin, la formacin del bolo alimenticio y su paso
a la faringe. La fase farngea consta de procesos
altamente coordinados cierre de la nasofaringe mediante el velo del paladar, elevacin y
cierre de la laringe, apertura del esfnter esofgico superior (EES) y contraccin del msculo
farngeo que hacen posible la incorporacin
del bolo al esfago a la vez que impiden su entrada en la va respiratoria. La llegada del bolo al
esfago inicia la fase esofgica, que permite la
trasferencia del mismo al estmago gracias a la

Objetivos de este captulo

Identificar adecuadamente al paciente que

presenta disfagia u odinofagia.

Conocer los rasgos clnicos que ayudan a

diferenciar disfagia orofarngea o esofgica
y las caractersticas que permiten distinguir
una disfagia orgnica de otra de origen
funcional.

Proporcionar una gua adecuada para

establecer el diagnstico etiolgico, as
como las bases del tratamiento.

1.

Spechler SJ. AGA technical review on

treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the
distal esophagus. Gastroenterology 1999;
117:233-254.

2.

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on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999;116: 455-478.

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Ortiz V, Clav P. Disfagia orofarngea y

trastornos motores esofgicos. En: Ponce
J, ed. Tratamiento de las enfermedades
gastroenterolgicas. Elsevier Doyma. Barcelona, 2011:3-17.

REFERENCIAS CLAVE

contraccin peristltica del esfago y la relajacin

coordinada del esfnter esofgico inferior (EEI).

Tipos de disfagia
Desde un punto de vista eminentemente clnico y
prctico, la disfagia se clasifica en dos tipos: orofarngea y esofgica. En ambos casos puede haber
causas de naturaleza orgnica o funcional. Dada

SNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

la naturaleza de la musculatura que interviene en
las fases de la deglucin, cuando la disfagia tiene
un origen funcional, se asume que la causa afecta al msculo estriado si se trata de una disfagia
orofarngea y al msculo liso cuando se trata de
una disfagia esofgica. Las manifestaciones clnicas
propias de estos dos sndromes, as como sus consecuencias y su tratamiento, tienen diferencias que
justifican que deban ser consideradas por separado en la prctica clnica.

Valoracin clnica inicial del paciente

con disfagia
El paciente con disfagia puede solicitar atencin
mdica a varios niveles: asistencia primaria o especializada; en rgimen ambulatorio u hospitalario. En
cualquier caso, la valoracin inicial debe comenzar
intentado responder a dos preguntas: Padece el
paciente realmente una disfagia?; se trata de una
disfagia orofarngea o de una disfagia esofgica?

Padece el paciente disfagia?

Habitualmente, es fcil determinar que el motivo
de consulta es la presencia de disfagia. El paciente
suele describirla como dificultad para el inicio de
la deglucin o, lo que es ms comn, como sensacin de parada del bolo o sensacin de dificultad
para el paso del mismo en algn lugar del cuello o
de la regin esternal. La presencia de otros sntomas relacionados, como la regurgitacin o los sntomas respiratorios coincidentes con la deglucin,
pueden afianzar la impresin clnica, adems de
ayudar en el diagnstico etiolgico.
En alguna ocasin, sin embargo, el enfermo puede
referir sus sntomas de forma confusa, siendo necesario un interrogatorio meticuloso para obtener
una conclusin clara. A este respecto, el motivo de
confusin ms habitual es el globo farngeo1. ste
suele definirse como una sensacin de ocupacin
que el paciente localiza en el cuello, de forma ms
o menos continua y sin relacin con la deglucin.
De hecho, no es infrecuente que esta sensacin

TABLA 1. Principales diferencias entre la disfagia orofarngea y la esofgica

Disfagia orofarngea

Disfagia esofgica

Etiologa

Predominan las alteraciones

Alteraciones orgnicas

funcionales neuromusculares

y funcionales

Localizacin

Cuello

Regin esternal y/o cuello

Acompaantes

Dificultad para la masticacin

Regurgitacin tarda

Escape de comida por la boca

Dolor torcico

Sialorrea

Pirosis

Deglucin fraccionada

Disartria

Dificultad para iniciar la deglucin

Deglucin repetida

Regurgitacin nasal

Regurgitacin oral inmediata

Aspiracin: tos, asfixia

Disfona

Valoracin
riesgo deglucin

Inmediata

Manifestaciones clnicas

Generalmente, no inmediata

1. Disfagia y odinofagia
desaparezca en el momento de la ingesta. La sensacin de globo no se acompaa de un trastorno en el
trnsito del bolo y su causa queda, habitualmente,
desconocida, no requiriendo ningn tratamiento.

Es la disfagia orofarngea o esofgica?

Las diferencias existentes en cuanto a la causa,
consecuencias y manejo diagnstico y teraputico
entre estos dos sndromes hacen necesario alcanzar una respuesta clara a esta pregunta (tabla 1).
El lugar donde el paciente localiza la detencin del
bolo es el primer dato que se debe investigar. Como
regla general debe tenerse en cuenta que la sensacin de parada se localiza en el mismo nivel donde
asienta la alteracin causante de la disfagia o por
encima de aqul. Por lo tanto, si el trastorno es
referido por debajo del hueco supraesternal debe
sospecharse que la disfagia es de origen esofgico. Sin embargo, si ste es referido a la altura del
cuello, deben investigarse otros datos que ayuden
a diferenciar ambos trastornos, ya que tanto la orofarngea como la esofgica pueden presentar esta
localizacin para el paciente.
La presencia o ausencia de sntomas acompaantes pueden ser de ayuda en estos casos. La disfagia
oral puede ir acompaada de alteracin en la formacin del bolo, dificultad para iniciar la deglucin,
escape de comida por la boca, sialorrea, deglucin
fraccionada y disartria. La disfagia farngea suele
ocasionar sensacin inmediata de parada del bolo,
regurgitacin nasal, deglucin repetida, sntomas
de aspiracin como tos y asfixia coincidentes con la
deglucin y disfona1. Adems, la identificacin de
enfermedades que pueden cursar con disfagia ayuda en el diagnstico diferencial. Ejemplos tpicos
son la coexistencia de una enfermedad neurolgica
o muscular (p. ej.: enfermedad de Parkinson), que
apoyara el diagnstico de disfagia orofarngea, o la
presencia de sntomas previos de enfermedad por
reflujo gastroesofgico (ERGE), que sugiere un origen esofgico de la disfagia.

Disfagia orofarngea
Establecido el diagnstico sindrmico de disfagia
orofarngea, la evaluacin del paciente tiene por
objetivos: 1) identificar la causa; 2) considerar el
riesgo de aspiracin; 3) valorar las alteraciones funcionales de la deglucin y 4) decidir el tratamiento.
En la figura 1 se esquematiza la actuacin clnica en
un paciente con disfagia orofarngea.

Disfagia orofarngea

Valoracin etiolgica
Anamnesis
Exploracin fsica

Identificacin
Causa
de causas con
sin
tratamiento
tratamiento
especfico

Evaluacin riesgo aspiracin

Evaluacin alteraciones
deglucin
Videorradiologa
Manometra

Decisin
teraputica

No se
identifica
ninguna
causa

Valoracin
etiolgica
Endoscopia

Lesin
orgnica

Figura 1. Algoritmo de actuacin en la disfagia orofarngea.

Buena parte de la informacin necesaria puede obtenerse mediante una historia clnica y una exploracin fsica minuciosas. En muchos pacientes, sin
embargo, se precisar la realizacin de exploraciones complementarias para completar la bsqueda
etiolgica y definir el tratamiento ms adecuado.
Entre ellas, las ms habituales son la endoscopia,
la videorradiografa de la deglucin, la manometra
esofgica y las pruebas de imagen del sistema nervioso central. El objetivo ideal de esta valoracin
diagnstica y teraputica debera ser la normalizacin o, al menos, una mejora suficiente de la
deglucin, que permita una adecuada nutricin del
paciente, evite o disminuya el riesgo de aspiracin
y, en definitiva, mejore la calidad de vida del enfermo, todo ello con el menor coste posible. Es necesario comprobar que, en muchos casos, estos objetivos slo pueden obtenerse con la instauracin

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

de una va alternativa de nutricin, habitualmente
mediante gastrostoma o alimentacin por sonda;
siendo la primera opcin adems de la ms segura
y efectiva2, la ms cmoda tanto para el paciente
como para su entorno familiar.

Identificar la causa de la disfagia

Las causas ms comunes de disfagia orofarngea se
refieren en la tabla 2. La importancia de su identificacin viene determinada por el hecho de que para
algunas existe tratamiento especfico y eficaz.

Anamnesis
Las caractersticas evolutivas de la disfagia pueden
proporcionar pistas importantes para el diagnstico1. Una disfagia de instauracin brusca, a menudo
asociada a otros sntomas y signos neurolgicos,
sugiere que la causa pueda relacionarse con un accidente vascular cerebral. En estos casos, la exploracin puede revelar la existencia de hemiparesia
o hemiplejia. Si la disfagia presenta una progresin
rpida y se acompaa de prdida de peso debe sospecharse una neoplasia. Si la evolucin es lenta, las
causas ms probables son las miopatas inflamatorias y degenerativas, la miastenia grave y las enfermedades neurolgicas no vasculares.
Los sntomas asociados pueden ser tambin de utilidad diagnstica. Si existe temblor o ataxia sugiere
que el origen del problema puede ser la enfermedad de Parkinson. Un episodio brusco de prdida
de conciencia sugiere, nuevamente, un accidente
vascular cerebral o tumor cerebral, especialmente
del tronco del encfalo. Las alteraciones del tronco
de encfalo se manifiestan por nuseas, vmitos,
hipo, diplopa, vrtigo y acfenos. Una alteracin
generalizada de la funcin del msculo esqueltico ocurre en las miopatas y en la miastenia gravis.
La disfagia puede ser la primera y, durante mucho
tiempo, la nica manifestacin de algunas enfermedades neuromusculares, como las distrofias
musculares, la miastenia gravis y las miopatas metablicas o inflamatorias. La anamnesis puede descubrir, a su vez, la toma de frmacos que pueden
facilitar la aparicin de disfagia orofarngea. Entre
ellos debe citarse los anticolinrgicos, psicofrmacos o algunos que causan extrapiramidalismo, incluyendo ciertos antiemticos.

TABLA 2. Causas de disfagia orofarngea

Enfermedades orgnicas:
Divertculo de Zenker.
Neoplasias.
Membranas: sndrome de Plummer-Vinson.
Compresin extrnseca: ostefitos, bocio,
adenomegalias.

Yatrogenia:
Postquirrgica.
Radiacin.
Frmacos.

Enfermedades infecciosas:
Bacterianas.
Vricas.
Candida.
Sfilis.
Botulismo.

Enfermedades neurolgicas:
Accidente vascular cerebral.
Enfermedad de Parkinson.
Traumatismo crneoenceflico.
Tumor del tronco del encfalo.
Demencia.
Esclerosis mltiple.
Esclerosis lateral amiotrfica.
Poliomielitis.

Enfermedades musculares:
Miastenia gravis.
Miositis.
Conectivopatas.
Distrofias musculares.
Sndrome paraneoplsico.

Enfermedades metablicas:
Amiloidosis.
Hipertiroidismo.
Enfermedad de Wilson.
Sndrome de Cushing.

Alteraciones funcionales:
Acalasia cricofarngea.
Disinergia del esfnter esofgico superior.

Exploracin fsica
La exploracin fsica, no slo proporciona pistas tiles para el diagnstico etiolgico, sino que aporta

informacin general relativa a las consecuencias

de la disfagia (estado de hidratacin y de nutricin,

1. Disfagia y odinofagia

Figura 2. Esofagograma baritado que muestra la imagen de

un divertculo de Zenker (imagen lateral).

semiologa respiratoria indicativa de complicaciones pulmonares por aspiracin). Algunos datos de

la exploracin general pueden sugerir la existencia
de hipertiroidismo, como exoftalmos, taquicardia,
temblor y sudor. En la esclerodermia y otras conectivopatas, que a menudo se asocian a disfagia
orofarngea, existen alteraciones en la piel que pueden resultar diagnsticas, como eritema en alas de
mariposa, prpura, piel seca, telangiectasias o el
fenmeno de Raynaud.
La exploracin neurolgica es muy til desde el
punto de vista etiolgico y, con frecuencia, debe
ser realizada por un neurlogo que pueda evaluar
con mayor precisin la existencia de alguna enfermedad neuromuscular. El temblor y las alteraciones
del tono muscular sugieren enfermedad de Parkinson. La ptosis palpebral y la debilidad muscular
hacen pensar en miastenia gravis. La prdida focal
de fuerza muscular sugiere enfermedad vascular
neurolgica.
La exploracin de la cabeza, de la boca y del cuello
es tambin muy til. Puede descubrirse una tumoracin que protuye en el cuello y cuya compresin
provoca regurgitacin, un signo caracterstico del
divertculo de Zenker. Las cicatrices quirrgicas, traqueostoma o la radiodermitis en el cuello indican
el tratamiento previo de una lesin orgnica, por lo
comn neoplsica y sugieren que su recidiva o las

Figura 3. Esofagograma baritado. Membrana esofgica

superior (sndrome de Plummer-Vinson).

secuelas relacionadas con el tratamiento pueden

ser la causa de la disfagia.

Pruebas complementarias
Aunque la anamnesis y la exploracin fsica permiten descifrar la causa de la disfagia en muchos
pacientes, con frecuencia se necesita realizar exploraciones complementarias para alcanzar el diagnstico etiolgico.
Las pruebas de laboratorio son tiles en algunos casos. El hipertiroidismo se confirma mediante la determinacin de los niveles de hormonas tiroideas.
Las colagenosis producen elevacin de los reactantes de fase aguda y positividad de determinados
autoanticuerpos.
El esofagograma baritado puede ser til para descubrir lesiones orgnicas muy evidentes como el
divertculo de Zenker y las membranas del esfago
superior tpicas del sndrome de Plummer-Vinson
(figuras 2 y 3). Salvo en esos casos, en general, es
ms til la videorradiologa de la deglucin que
aporta, sobre todo, informacin funcional.
La exploracin endoscpica de la faringe, la laringe y el esfago superior es el mejor mtodo para
descubrir lesiones orgnicas que cursan con disfagia orofarngea. Es necesario realizarla en todos
los pacientes sin diagnstico etiolgico, siendo de
primera eleccin si se sospecha una neoplasia tras
la anamnesis.

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

La manometra esofgica3 tiene unas indicaciones
muy concretas en pacientes con disfagia orofarngea. Su principal utilidad es la valoracin de la
capacidad de relajacin del EES, alterada en la acalasia cricofarngea que frecuentemente acompaa
al divertculo de Zenker. Con la metodologa habitualmente utilizada es poco fiable para medir la
capacidad contrctil de la faringe, pero s lo es para
valorar su coordinacin con la relajacin del EES y la
capacidad contrctil del esfago superior, que puede estar alterada en las miopatas. Actualmente, el
empleo de la manometra de alta resolucin permite caracterizar con mayor precisin las alteraciones
funcionales de la regin faringoesofgica.

Evaluacin del riesgo de aspiracin

ste es un aspecto importante de la valoracin de la
disfagia orofarngea4. De la existencia de aspiracin
se deriva en buena manera el pronstico del cuadro clnico, dada la posibilidad de complicaciones
pulmonares, que pueden ser graves, y de muerte
por asfixia. Otro factor importante para el pronstico es la propia causa de la disfagia. Cuando existe
riesgo significativo de aspiracin, debe optarse por
un cambio en la alimentacin, bien sea por sonda o
por gastrostoma.
En principio, todo paciente con disfagia orofarngea tiene riesgo de presentar complicaciones por
aspiracin. Algunos sntomas sugieren o confirman
su presencia. Entre ellos, la tos o sensacin de asfixia durante la deglucin, as como el desarrollo de
broncopata crnica, neumona o absceso pulmonar (figuras 4 y 5). Debe tenerse en cuenta que los
sntomas infravaloran la presencia de aspiracin. La
videorradiologa es la prueba adecuada para de-

Figura 4. Esofagograma baritado. Imagen de broncograma

por penetracin de bario en la va respiratoria.

mostrar la aspiracin, si bien, no detecta a todos

los pacientes que la padecen.

Valoracin de las alteraciones

funcionales de la deglucin
Permite caracterizar mejor la enfermedad y establecer un pronstico ms cierto, a la vez que posibilita la toma de decisiones teraputicas con mayor
seguridad. La videorradiologa es la prueba ms
adecuada para ello. Consiste en la grabacin por
video de la deglucin administrando bolos de material radiopaco de diferente consistencia. Este procedimiento permite valorar: 1) la fase oral de la deglucin, al analizar la masticacin, la formacin del
bolo, la contencin oral y el inicio de la deglucin
o trasferencia del bolo hacia la faringe; 2) la fase
farngea de la deglucin, analizando la progresin
del bolo hacia el EES, la regurgitacin nasofarngea,
la aspiracin a la va respiratoria y la existencia de
residuo farngeo tras la deglucin; y 3) la apertura

Figura 5. Rx de trax que muestra la imagen de un absceso pulmonar con un nivel hidroareo, das despus de un episodio de
broncoaspiracin. A) Proyeccin PA. B) Proyeccin lateral.

1. Disfagia y odinofagia
del EES, comprobando la facilidad para el paso del
bolo hacia el esfago.

Decisin del tratamiento

Algunas causas de disfagia orofarngea son susceptibles de un tratamiento que puede mejorar e incluso hacer desaparecer las alteraciones de la deglucin. Entre ellas, el hipertiroidismo; las miopatas
inflamatorias y las colagenosis que mejoran con
corticosteroides o inmunosupresores. En la enfermedad de Parkinson existe un disbalance entre la
inervacin colinrgica y dopaminrgica en favor de
la primera, que mejora con anticolinrgicos o dopaminrgicos. En el ictus que cursa con disfagia suele
producirse una mejora de la deglucin durante las
dos primeras semanas tras el episodio agudo, lo
que aconseja un comps de espera antes de tomar
decisiones agresivas.
Las lesiones neoplsicas pueden ser tratadas mediante reseccin quirrgica, el divertculo de Zenker
con diverticulotoma, diverticulopexia o miotoma
del cricofarngeo, la acalasia cricofarngea mediante miotoma y las estenosis postquirrgicas,
postradioterapia y las membranas con dilatacin
endoscpica.
Cuando no se ha identificado una etiologa tributaria de tratamiento especfico la estrategia teraputica se basa en la rehabilitacin de la deglucin,
la adecuacin de las caractersticas del bolo, la
gastrostoma endoscpica y la miotoma del cricofarngeo4. El tratamiento rehabilitador consiste en
ensear posiciones favorables para la deglucin,
maniobras deglutorias especficas, incrementar
la sensibilidad oral, as como cambios en el volumen y consistencia del bolo. Cuando se aplica en
unidades con experiencia consigue resultados muy
valiosos, siendo muy relevante el beneficio que se
obtiene por disminuir el riesgo de aspiracin. El
estudio de las alteraciones de la deglucin con videorradiologa ayuda a decidir la dieta y la postura
ms apropiadas1. En general son mejores las dietas
de consistencia semislida con lquidos espesados,
tomadas en pequeas cantidades. La gastrostoma
endoscpica es la mejor opcin cuando fracasan las
medidas anteriores y existe una esperanza de vida
de al menos 3 meses. La miotoma del cricofarngeo
se reserva para pacientes en los que se ha documentado resistencia al trnsito faringoesfagico,
por alteracin de la apertura del esfnter esofgico
superior y que conservan buena propulsin orofarngea del bolo.

Disfagia esofgica
La localizacin de la disfagia por debajo del hueco
supraesternal, en ausencia de las manifestaciones
propias de la disfagia orofarngea, permite establecer que el paciente padece una disfagia esofgica.
El primer objetivo es identificar su causa para poder indicar un tratamiento adecuado (tabla 3).
La anamnesis y la exploracin fsica son bsicas
para realizar el diagnstico sindrmico y aportan
informacin primordial para discernir si el origen
reside en una causa orgnica o funcional. Finalmente, el diagnstico ser confirmado mediante la
realizacin de esofagograma baritado, endoscopia
digestiva alta o una manometra y pHmetra esofgicas en la mayora de los casos.

Diagnstico sindrmico
La tabla 4 muestra las caractersticas de la disfagia
que sirven de ayuda para establecer el origen orgnico o funcional, as como su naturaleza benigna o
maligna.

TABLA 3. Causas de disfagia esofgica

Enfermedad de la mucosa:
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
Anillo esofgico inferior (anillo de Schatzki)
Esofagitis eosinoflica
Esofagitis infecciosa
Lesin por custicos
Esofagitis por frmacos
Lesin yatrognica (tras escleroterapia, ligadura
de varices, radiofrecuencia, etc.)
Esofagitis por radioterapia
Tumores esofgicos

Enfermedades mediastnicas:
Compresin vascular
Tumores: linfoma, cncer de pulmn
Infecciones: tuberculosis

Trastornos motores:
Acalasia
Espasmo difuso esofgico
Esclerodermia
Otros trastornos motores esofgicos

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 4. Diagnstico diferencial entre los diferentes tipos de disfagia esofgica

Funcional

Orgnica benigna

Maligna

Tipo de alimento

Slidos o lquidos

Primero slidos

Primero slidos

indistintamente

Localizacin

Variable

Fija

Fija

Presentacin

Intermitente

Constante

Constante

Progresin

Muy lenta

Media

Rpida

Repercusin

Nula o escasa

Escasa

Importante

El paradigma de disfagia funcional es la acalasia

esofgica, un trastorno caracterizado por la ausencia de peristaltismo primario en el esfago y la
ausencia o dificultad para la relajacin del esfnter
esofgico inferior. Todo ello conduce a una dilatacin progresiva del esfago que, en fases avanzados, puede adquirir la morfologa tpica de un
esfago sigmoide (figura 6). La disfagia es habitualmente paradjica, apareciendo indistintamente y
de forma variable para slidos y lquidos, pudiendo
influir en ello las situaciones que provocan estrs.
Su localizacin puede variar en un mismo paciente.
Se presenta de forma intermitente, aunque en estadios avanzados la disfagia es con cada comida. En
todo caso, la progresin suele ser lenta y la repercusin sobre el estado general puede ser nula o es-

casa durante aos. Sin embargo, en estadios avanzados puede provocar prdida significativa de peso.
El paradigma de la disfagia orgnica benigna es la
estenosis pptica del esfago. Se trata de una disfagia lgica, que aparece primero para alimentos slidos y slo si persiste durante muchos meses puede
aparecer para semislidos o, rara vez, para lquidos.
Su localizacin es fija y su presentacin, constante.
Progresa en el tiempo con una velocidad intermedia y suele repercutir de forma escasa o moderada en el estado general del paciente. El carcinoma
esofgico es el ejemplo ms representativo de la
disfagia de origen maligno. Aparece primero para
slidos y rpidamente tambin para alimentos semislidos e incluso lquidos. Su localizacin es fija y
su presentacin constante. Se agrava rpidamente

Figura 6. La acalasia es un trastorno motor primario del esfago consistente en una ausencia de relajacin del EEI y una ausencia
del peristaltismo primario del esfago que conduce a una dilatacin progresiva del esfago.
a) Radiografa simple de trax. Se observa un ensanchamiento del mediastino con un nivel en el mediastino superior debido a la
presencia de un megaesfago secundario a acalasia esofgica.
b) Esofagograma baritado. Dilatacin esofgica moderada en un paciente con acalasia en sus estadios iniciales.
c) Esofagograma baritado. Megaesfago en un paciente con acalasia en una fase avanzada.

10

1. Disfagia y odinofagia
y repercute significativamente en el estado general del paciente, provocando una prdida de peso
importante.
Adems de estos ejemplos tpicos de disfagia esofgica, existen otras formas agudas o crnicas con
caractersticas peculiares. La disfagia vascular o
disfagia lusoria, provocada por alteraciones cardiovasculares como el aneurisma ventricular o artico
o malformaciones vasculares, es constante y fija,
aunque no progresa y no repercute en el estado general. Los anillos esofgicos y, en menor medida, la
hernia hiatal provocan episodios repetidos de impactacin de alimentos slidos que, en ocasiones,
requieren su extraccin endoscpica. La esofagitis
eosinoflica tambin puede cursar con episodios de
impactacin alimentaria que requieren, en ocasiones, la extraccin endoscpica5. Otros tipos de esofagitis (infecciosa, por frmacos, por custicos) y los
cuerpos extraos provocan disfagia de instauracin
brusca y evolucin aguda, generalmente acompaada de odinofagia.
La exploracin fsica permite verificar la repercusin de la disfagia en el estado general del paciente,
lo que puede ser de ayuda en el diagnstico sindrmico.

Diagnstico etiolgico
Anamnesis y exploracin fsica
Durante la valoracin clnica inicial es posible obtener informacin que permita una aproximacin
al diagnstico etiolgico, aunque con frecuencia se
deber recurrir a pruebas diagnsticas confirmatorias. La presencia de pirosis y regurgitacin cida
previas o simultneas con la disfagia sugieren que
la ERGE es la causa de la misma. La disfagia puede
estar causada por alteraciones motoras secundarias al reflujo, por la existencia de esofagitis o por
la presencia de estenosis pptica. Los antecedentes
familiares o personales de neoplasia y los hbitos
txicos como el tabaco y el alcohol incrementan
el riesgo de carcinoma esofgico. El tratamiento
previo de un carcinoma esofgico debe hacer sospechar recidiva tumoral, estenosis postquirrgica o
lesin por radioterapia.
Debe investigarse la toma de custicos, frmacos y
la ingestin de un cuerpo extrao, especialmente
en nios y enfermos psiquitricos y cuando la disfagia es de aparicin brusca. En pacientes jvenes
con antecedentes de patologa alrgica y episodios
de impactacin alimentaria o aquellos con sn-

tomas de ERGE que no responden al tratamiento

con inhibidores de la bomba de protones se debe
valorar la presencia de una esofagitis eosinoflica
mientras que en los pacientes inmunodeprimidos
debe considerarse la posibilidad de una esofagitis
infecciosa (vase captulo 12). Finalmente, el conocimiento o la sospecha de la existencia de una
conectivopata puede sugerir que sta es la causa
debido a una alteracin motora o a la existencia de
reflujo gastroesofgico concomitante. La diabetes
mellitus provoca con frecuencia alteraciones motoras del msculo liso esofgico, que ocasionalmente
pueden provocar disfagia.

Estudios radiolgicos
El esofagograma baritado proporciona, en general,
informacin complementaria a la que puede obtenerse con la endoscopia. De hecho, es ms til
que la endoscopia para valorar estenosis esofgicas
con un dimetro superior a 10 mm (figura 7) y en
algunos pacientes con acalasia en quienes la endoscopia puede ser normal. Adems permite obtener
informacin til respecto al calibre y longitud de las
estenosis identificadas en la endoscopia, as como
valorar la presencia de una fstula esofgica. Igualmente posibilita el descubrimiento de una compresin extrnseca. La videorradiologa de la deglucin
tiene poco rendimiento en la disfagia esofgica.
Finalmente, en algunos pacientes pueden ser de
utilidad tanto la radiografa simple de trax como
la tomografa axial computarizada.

Endoscopia
Es la prueba ms til para evaluar la mucosa esofgica, permitiendo un diagnstico preciso de las
lesiones benignas y malignas (figuras 8 y 9). Permite tomar muestras para citologa, cultivo y estudio
anatomopatolgico, necesarias para el diagnstico
de esofagitis infecciosa, eosinoflica y neoplasias.
Adems posibilita la dilatacin para el tratamiento
de las estenosis benignas y de la acalasia, la colocacin de prtesis para el tratamiento de neoplasias y
determinadas estenosis benignas y la extraccin de
cuerpos extraos impactados en el esfago.
El desarrollo de nuevas tcnicas y tecnologas endoscpicas (cromoendoscopia ptica y electrnica,
endomicroscopia confocal, autofluorescencia), as
como el uso cada vez ms extendido de endoscopios de magnificacin y alta definicin ha supuesto
un avance en el diagnstico y caracterizacin de la
mucosa esofgica y sus lesiones; as como facilitar
la toma de biopsias dirigidas. Por el contrario, la

11

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Figura 7. El esofagograma es una
tcnica que posee mayor sensibilidad
que la endoscopia en la deteccin
de la estenosis. Obsrvese la diferencia entre una estenosis pptica,
secuela de la reparacin cicatricial de
una lesin benigna relacionada con
el reflujo gastroesofgico, de contornos lisos, regulares y uniformes (a) y
la estenosis abrupta, anfractuosa e
irregular producida por un carcinoma del esfago (b y c).

Figura 8. Esofagoscopia. Esofagitis pptica. Puede observarse

la presencia de mucosa ulcerada, como consecuencia del
efecto lesivo de la secrecin clorhidropptica en un caso de
enfermedad por reflujo.

cpsula endoscpica de esfago no tiene papel en

la actualidad en el estudio de la disfagia, estando
contraindicada ante la sospecha de estenosis esofgica6.

Manometra y pHmetra esofgicas

La principal indicacin de la manometra es la confirmacin del diagnstico de dismotilidad esofgica3 siendo la acalasia el paradigma (figura 10). La
pHmetra esofgica ambulatoria de 24 horas es,

12

Figura 9. Esofagoscopia. Imagen vegetante que protruye

sobre la luz del esfago, correspondiente a un adenocarcinoma del esfago.

junto con la endoscopia, la prueba ms sensible

para el diagnstico de la ERGE (figura 11). Su mximo rendimiento diagnstico viene dado cuando la
endoscopia es normal (ausencia de esofagitis) y
en pacientes con sntomas atpicos de reflujo gastroesofgico (sntomas larngeos, dolor torcico o
asma de origen no aclarado).
En los ltimos aos se han producido avances en las
pruebas de evaluacin de la funcin motora esof-

1. Disfagia y odinofagia

Figura 10. Manometra esofgica de alta resolucin. a) Normal: trazado de presin (izda.) y una imagen topogrfica (dcha.) en
los que se registra esfnter esofgico superior e inferior normales y cuerpo esofgico con una onda primaria de caractersticas
normales. b) Trazado de presin y una imagen topogrfica obtenidos en un paciente con acalasia esofgica. Se registran varias
ondas terciarias y ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferior (izda.) y una imagen topogrfica (dcha.) de un paciente
con acalasia esofgica.

13

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Figura 11. pHmetra esofgica ambulatoria. La lnea roja marca el valor de pH 4. Se
observa reflujo gastroesofgico anormal en
bipedestacin y en decbito.

gica con aparicin de nuevas tecnologas como la

impedancia y mejora de otras ya existentes, como
la manometra de alta resolucin7,8. La impedancia
evita la radiacin en la evaluacin del trnsito del
bolo mediante monitorizacin intraluminal de la resistencia y proporciona evidencia cualitativa del vaciamiento esofgico. Por otro lado, el desarrollo de
la manometra de alta resolucin ha permitido un
mejor conocimiento de la fisiopatologa esofgica
lo que se ha traducido en una nueva clasificacin de
los trastornos motores esofgicos, la denominada
clasificacin de Chicago9.

Utilizacin racional de las pruebas

diagnsticas
Las pruebas descritas se emplean a menudo en el
diagnstico de pacientes con disfagia esofgica. Las
figuras 12 y 13 muestran en forma de algoritmo el
orden en que deben ser utilizadas en funcin de la
sospecha clnica inicial (disfagia funcional u orgnica). Si la sospecha inicial es disfagia funcional, la
primera exploracin a realizar es un esofagograma.
Si ste permite objetivar alteraciones compatibles
con una lesin orgnica debe realizarse una endoscopia; y si se observan cambios sugerentes de una
compresin extrnseca debe practicarse una radiografa de trax o una tomografa computarizada.
Cuando el esofagograma es normal o muestra alteraciones sugerentes de un trastorno motor esofgico debe indicarse una manometra esofgica. sta
puede informar patrn de acalasia, en cuyo caso
debe realizarse endoscopia para excluir cualquier
indicio de malignidad. Si la manometra muestra
otros patrones de alteracin motora, (espasmo difuso esofgico, peristalsis sintomtica o trastornos
motores inespecficos), debera realizarse pHmetra
ambulatoria de 24 horas para descartar la implica-

14

cin de la ERGE. Cuando la manometra es normal

puede ser necesario realizar endoscopia o pHmetra segn la evolucin y caractersticas clnicas del
paciente.
Si la sospecha clnica es de disfagia orgnica el estudio debe iniciarse con una endoscopia. Cuando
sta confirma la existencia de una lesin orgnica,
la mayora de las veces debe ser biopsiada para conocer su naturaleza. Si se observa una lesin submucosa, la toma de biopsias endoscpicas no suele
ser til para obtener tejido de la lesin, debiendo
realizar ecoendoscopia o tomografa computarizada. No hay que olvidar que en la esofagitis eosinoflica, la endoscopia puede ser aparentemente
normal (aunque con frecuencia se identifican anillos circulares que confieren al esfago un aspecto
similar al de la trquea), por lo que para su diagnstico se requiere un alto ndice de sospecha clnica
y la toma de biopsias a varios niveles. Cuando la
exploracin endoscpica es normal o muestra alteraciones sugerentes de trastorno motor, el esofagograma puede aportar informacin adicional con
utilidad clnica, aunque generalmente deber ser
complementado con la manometra para evaluar
la actividad motora del esfago. El esofagograma
puede sugerir la existencia de una compresin esofgica extrnseca. Su naturaleza debe ser evaluada
mediante una radiografa simple de trax y una tomografa computarizada, si se considera necesario.

Decisin de tratamiento
En primer lugar hay que garantizar una nutricin
adecuada sin riesgo de complicaciones, en particular la aspiracin pulmonar y la impactacin esofgica. Para ello, en ocasiones slo es necesario suprimir la ingesta de alimentos slidos o compactos. En
casos extremos es imperativo anular todo tipo de

1. Disfagia y odinofagia

Sospecha clnica de disfagia funcional

Sospecha clnica de disfagia orgnica

Esofagograma

Endoscopia

Normal/
sospecha de
trastorno
motor

Lesin
orgnica

Rx trax
TAC

Manometra

Endoscopia

Acalasia

Otro trastorno
motor

Normal

Compresin
extrnseca

Endoscopia

pHmetra

Endoscopia

Rx trax
TAC

Compresin
extrnseca

Lesin
submucosa

Normal/
sospecha de
trastorno
motor

Lesin
orgnica

Ecoendoscopia
Esofagograma
TAC

Sospecha de
trastorno
motor

Biopsia

Normal

Manometra

Figura 12. Algoritmo de actuacin ante la disfagia de posible

origen funcional.

Figura 13. Utilizacin racional de pruebas diagnsticas en la

disfagia de posible causa orgnica.

ingesta e indicar nutricin artificial en tanto se arbitran medidas especficas para resolver el cuadro clnico, bien mediante la aplicacin de un tratamiento
efectivo, bien por la instauracin de medidas teraputicas paliativas.

tratamiento dilatador de la estenosis por custicos,

la aplicacin de prtesis en tumores esofgicos o la
propia gastrostoma endoscpica.

En ocasiones, la disfagia tiene una etiologa para la

que existe tratamiento especfico y eficaz10. Es el
caso de la estenosis pptica (dilataciones y tratamiento antirreflujo), la acalasia (dilatacin forzada
del cardias, cardiomiotoma), la esofagitis infecciosa (antimicrobianos segn el agente causal), esofagitis eosinoflica (corticoides), etc. En otros casos
slo es posible un tratamiento paliativo que permita la nutricin del paciente; ejemplos tpicos son: el

La odinofagia se define como dolor durante la deglucin. Oscila desde dolor leve retroesternal durante la deglucin hasta dolor de intensidad extrema, referido como una pualada que irradia hacia
la espalda impidiendo la deglucin de la propia saliva. Suele reflejar la presencia de una lesin esofgica ya sea por infiltracin neoplsica, inflamacin
o ulceracin; sin embargo, al igual que ocurre con
la disfagia, puede ser secundaria a lesiones orofa-

Odinofagia

15

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

rngeas. La etiologa de la odinofagia es variable
ocupando un papel importante las causas infecciosas. El lector puede ampliar informacin sobre este
tpico en el captulo 12.

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