HISTORIA CLNICA

Sndrome hemetico
I ANAMNESIS
A) FILIACIN:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.

Nombre: Flor Guztamante Rivera

Edad: 24 aos
Fecha de nacimiento: 09/05/1989
Sexo: femenino
Raza Mestizo
Grado de instruccin: quinto de SECUNDARIA
Ocupacin actual: ama de casa
Religin: Catlica
Estado civil: conviviente
Idioma: Espaol
Lugar de nacimiento: Tacna
Lugar de procedencia: Tacna
Tiempo de residencia: no se acuerda
Domicilio P.S. Leguia MZ K Lt 1
Persona responsable: Alex Juarez Apaza (Conviviente)
Fecha de ingreso: 14/09/2013
SERVICIO: Gineco Obstetricia
HORA: 13 horas
q. Fecha de elaboracin de H.C.: 14/09/2013
r. Tipo de anamnesis: Directa
s. Historia elaborada por: Anny Pealoza Flores/Estudiante de Estomatologia de la UAP/
IV Ciclo
B) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
a.
b.
c.
d.

Tiempo de enfermedad: 1 semana

Forma de inicio: brusco
Curso de enfermedad: Progresivo
Sntomas principales: nauseas, vomito, dolor abdominal, cefalea.

e. Relato cronolgico de la enfermedad:

Paciente gestante refiere que presenta nauseas, vomito en varias
oportunidades (ms de tres veces al da), aumenta la frecuencia de vmitos con los
alimentos hasta el agua al pasar de los das se agrega dolor abdominal localizado
en epigastrio de tipo urente de moderada intensidad as mismo manifiesta presentar
cefalea global y malestar general un da antes de su ingreso los sntomas
detallados se incrementan motivo por el cual la paciente acude a emergencia en el
hospital HIPOLITO UNANUE donde despus de su observacin se decide su
hospitalizacin en el servicio de gineceo obstetricia.
Funciones biolgica
a.
b.
c.
d.
e.

Apetito: hiporexia
Sed: aumentado
Sueo: alterado por las nauseas
Orina: normal
Deposiciones: 1 vez por da, sin restos de alimento ni moco, color amarillo pajizo.

C) ANTECEDENTES

1) Antecedentes personales:
a. Antecedentes fisiolgicos
A. Prenatales:
- Gestacin y curso: No refiere.
- Enf. Intercurrentes: No refiere.
- Frmacos recibidos: No refiere.
- Control prenatal: No refiere.
A. Natales:
- Edad gestacional al nacimiento: No refiere
- Parto: Eutcico
- Sufrimiento fetal: No refiere.
- Medicamento por parto: No refiere.
A. Postnatales:
- Lactancia: 1ao.
- Desarrollo psicomotor: Normal
-Inmunizaciones: Si.
A. Pubertad y vida sexual:
Inicio: 15 aos
Nmero de parejas sexuales: 1.
Coito homosexual o heterosexual: Heterosexual.
A. Psicosociales:
Situacin de la familia: Buena dinmica familiar.
Situacin personal: Bueno
Situacin econmica: Dependiente de su pareja
a. Antecedentes Gineco-obstetricos

MENARQUIa: 13 aos
Gestacion: 01
Partos: 00
Abortos:00

b. Antecedentes patolgicos
Enfermedades de la infancia y niez: 5 aos bronconeumonia
Enfermedades de adulto: Migraa, gastritis
Frmacos de uso habitual: analgsicos, antiacidos
Intervenciones quirrgicas: ninguna
Accidentes: ninguna
Hospitalizaciones: 01
Transfusiones: Niega
Alergias: No refiere
Grupo sanguneo: O positivo
Inmunizaciones: completas
c. Antecedentes socio-econmica:
vivienda: vive en casa de su mama
Servicios: servicio bsico completo, consumo de agua potable
Habitaciones: 4 habitaciones sin contar el bao ni la cocina
Numero de habitantes: 5 personas
Alimentacin: valanciada

Crianza de animales: pollos y un perro

II EXAMEN FSICO

A. Examen general
a . Funciones vitales
temperatura: 36.9 Celsius
pulso: 80/ minuto
frecuencia cardiaca: 80/minuto
frecuencia respiratoria: 20/minuto
presin arterial: 100/70 mmHg
b.- Somatometra:
Peso: 63 Kg.
Talla: 1.58 mts
I.M.C.:25.64
c.- Estado general:
Paciente en mal estado general, buen estado de nutricin, buen estado de
hidratacin, despierto, orientado en espacio y persona mas no tiempo, de constitucin
leptosomico, colaborador con el interrogatorio
d.- Piel: Triguea, ulcera en hombro izquierdo, derecho primer dedo de la mano izquierdo
amputado, elasticidad disminuida, brillo y humedad disminuido
e.- Cabello: cano cantidad disminuida, corto, no quebradizo, de buena implantacin.
f.- Uas: convexas en vidrio de reloj
g.- TCSC: conservada, de distribucin normal, no doloroso, no edema,
B. Examen fsico regional:

Cabeza:
-Crneo: Normocfalo, mesaticfalo, con movimientos a voluntad, y simtrico.
-Cuero cabelludo: Sin cicatrices, no abovedamientos, no hundimientos.
-Cabello: Buena implantacin, corto cano.
-Cara:
Movimientos conservados.
Pliegues frontales y nasogenianos presentes, simtricos.
-Ojos y anexos:
-Cejas: Bien pobladas, negras, simtricas, mviles a voluntad.
-Prpados: No edema, simtricos, mviles a voluntad, no ndulos, no inflamacin.
-Pestaas: cortas, negras.
-Conjuntivas palpebrales: plidas.
-Escleras: presencia de halo senil.
-Crneas: Transparentes, morfologa conservada, no inflamacin.
-Pupilas: redondas, centrales, isocricas.
-Globo ocular: No nistagmus, movimientos a voluntad, no estrabismo, no hipotona
ocular, no exoftalmos, ni enoftalmos.
-Agudeza visual: no evaluado.
-Nariz: Normorrnea, central, no aleteo nasal, no secreciones, fosas nasales
permeables no lesiones de piel, agudeza olfativa conservada.
-Odos: Simtricos, bien implantados, Conducto auditivo externo sin
secreciones, ni presencia de cuerpo extrao.
-Labios y orificio bucal:
-Labios hmedas, delgados, triguea, simtricos, sin alteraciones en su superficie.
-Mucosa oral: Humedad conservada, rosada, no lesiones.
-Encas: Rosadas, no lesiones
-Lengua: Rosada, ligeramente seca, mvil a voluntad, conservada en tamao, sin
temblores, ni desviaciones.
-Aliento: su generis.
Cuello:

-Posicin: Central.
-Forma: Cilndrica.
-Volumen: Conservado.
-Movilidad: Conservada.
-Piel: No cicatrices.
No adenopatas.
No se palpa glndula tiroides, no dolorosa, sin nodulaciones, simtrica.
No se palpan frmitos.
No tiraje infla o supraclavicular.
No ingurgitacin yugular.
C. Examen fsico Por Aparatos
Aparato respiratorio:

Inspeccin:.cicatriz en zona axilar hemitorax izquierdo anterior y hemitorax

izquierdo posterior
Palpacin:.Vibraciones vocales disminuidas en bases a predominio
izquierdo, amplexacin disminuida en bases
Percusin: Sonoridad aumentado en hemitorax izquierdo
Auscultacin: MV no pasa bien en bases a predominio izquierdo, crujidos
subcrepitantes y crepitantes en 1/3 medio inferior del hemitorax derecho en ACP
no ruidos agregados
Aparato cardiovascular:
Inspeccin: No se observa choque de punta ni latidos ectpicos.
Palpacin: No se palpa choque de punta, ni latidos ectpicos, ni frmitos.
Percusin: matidez cardiaca conservada
Auscultacin: Ruidos cardacos normofonticos, rtmicos.
Aparato digestivo:
Inspeccin: Abdomen globuloso
Palpacin: Abdomen blando, depresible, no doloroso a palpacin superficial ni
profunda.
Percusin: matidez heptica dentro de los limites normales, no presencia de
matidez desplazable
Auscultacin: ruidos hidroareos presentes, frecuencia intensidad y timbre
conservado.
Aparato Urinario:
Inspeccin: No abombamientos en fosas lumbares.
Palpacin: Puntos renoureterales superior y medio negativos.
Percusin: Puo percusin negativa.
Auscultacin: No presencia de soplos.
Examen neurolgico
Funciones cerebrales superiores: test de folstein 30
Funciones perceptivas
P. visual campo visual conservada
P. auditiva: transmisin sea y area conservada
P. olfativa no evaluado
P. gustativa conservada distingue los cuatro sabores
Funciones motoras
Fuerza muscular: 75%
Motilidad ocular conservada
Examen de pupila 3/3 a la luz 2/2
Motilidad facial conservada, no parlisis
Motilidad de extremidades mingazzine y barre negativos

Reflejos
Reflejos profundos conservados
Reflejos superficiales conservados
Reflejos patolgicos babinski negativo
Coordinacin o taxia
Coordinacin dinmica prueba de ndice nariz, taln rodilla
conservadas
Coordinacin esttica no evaluado

Impresin diagnstica:
Bronconeumona
D/c derrame pleural izquierdo
D/C metstasis pulmonar
Exmenes de laboratorio e imagenologa:
-

Velocidad de sedimentacin globular:

Hemograma y Hemoglobina
AGA y electrolitos
Perfil de coagulacin
Glucosa
Creatinina y depuracin de cretinina

Tratamiento:

a. Indicaciones mdicas

Reposo absoluto en posicin semisentada.

Dieta blanda de 1800 kcal
Control de Funciones vitales: cada 6 hrs.
Control del Balance Hidroelectrolitico: cada 24 horas
Antibioticoterapia

b. Teraputica
Dextrosa 5% 1000 cc
Cl Na 20% 1 amp 20cc
5 gotas x EV.
Cl K 20% 1 amp 10cc
ceftriaxona 1gr/12 horas inyectable va endovenosa
nebulizacion con fenoterol 5 gotas en 5cc cada 8 horas
oxigeno 3 litros condicional FR > 25
CFV
BHE

Receta Prescrita

Paciente:..................................................
Servicio:...................................................
Fecha:.......................................
Diagnostico:.............................................

Cama:....................

Rp.
Nombre

Concentracin

Presentacin

Va

Cantidad

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