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MANEJO DE LAS EMERGENCIAS

EN ENDOCRINOLOGA Y DIABETES
HOSPITAL CLINICO HERMINDA
MARTIN DE CHILLAN

Edicin: Primera
Fecha : Marzo - Abril 2011
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5.- Definiciones o Glosario:

Emergencia Endocrinolgica es una situacin crtica de riesgo vital inminente,

en la que la vida puede estar en peligro por la importancia o gravedad de la
condicin si no se toman medidas inmediatas. Situacin que se ve agravada,
cuando el paciente desconoce su patologa, y/o el mdico no la sospecha.
LO MAS IMPORTANTE DE LAS EMERGENCIAS ENDOCRINOLOGICAS ES LA SOSPECHA
CLINICA, FRENTE A LA CUAL DEBE INICIARSE

DE INMEDIATO EL TRATAMIENTO

CORRESPONDIENTE, SIN ESPERAR EL RESULTADO DE LOS EXAMENES ESPECIFICOS.

ESTAS EMERGENCIAS SON POCO FRECUENTES, EXCEPTO LA HIPERCALCEMIA SEVERA
BIC: Bomba de Infusin continua.
SG: Solucin Glucosada.
SF: Solucin Fisiolgica.
HGT: Haemoglucotest.
E E : Emergencia Endocrinolgica.
SNC : Sistema Nervioso Central.

6.- Desarrollo

Inicio del Procedimiento: Ingreso del paciente a la Unidad o Servicio con sospecha
diagnstica.

Desarrollo del Procedimiento: Anamnesis , examen fsico y solicitud de exmenes de

laboratorio pertinentes al caso

Trmino del Procedimiento: Confirmacin diagnstica y estabilizacin del paciente.

CETOACIDOSIS DIABETICA
LABORATORIO:

Glicemia

variable,

glucosuria,

cetonemia,

cetonuria,

pH

disminuido,

hiperkalemia, hipertrigliceridemia, hemoconcentracin, neutrofilia, aumento de amilasa,

transaminasas, y CK.
CRITERIOS

DIAGNOSTICOS: Glicemia > de 250 mg%, pH arterial < de 7,3, Bicarbonato

srico < de 15 mmol/l. Cetonemia. Cetonuria.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Insuficiencia renal, Insuficiencia heptica, Coma lactacidmico,
Coma hiperosmolar no cetsico, Accidente cerebrovascular.
TRATAMIENTO:

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a. Medidas generales: Hospitalizacin urgente, Oxgeno, SNG, Sonda vesical, Tratar la

causa desencadenante (Infecciones, IAM, AVC).

b. Medidas especficas:
b.1. HIDRATACION: Esta es fundamental. El grado de deshidratacin es severo y alcanza
los 100 ml/K de peso o ms.
Se inicia con Solucin Salina 0.9 %, se calcula 1000 cc por cada 100 mg de Glicemia
sobre 200 mg, ( por ej: si paciente tiene glicemia de 700 mg%, le corresponde
hidratacin alrededor de 5 litros, salvo que sea Cardipata o Insuficiente renal ). Para
iniciar se instala 1000 ml de sta solucin en la primera hora, para continuar con 1000
ml cada 2 a 3 horas. Cuando el flujo urinario alcanza los 30 a 60 ml/ hora, se puede
disminuir la velocidad de aporte de lquidos.
Cuando la glicemia llegue alrededor de 250 mg% cambiar solucin salina por solucin
glucosada al 5% (100 a 200 ml/hora de acuerdo a hidratacin.
b.2- INSULINOTERAPIA: Siempre debe usarse Insulina de accin RAPIDA, lo ideal es la va
endovenosa continua.
b.2 a .- INSULINOTERAPIA CON BOMBA DE INFUSION CONTINUA ( BIC): Se inicia con
Insulina Rpida con dosis inicial de 0,15 U/ Kg en bolo ev, continuando con infusin de
0.1 U/Kg/hora ev ( preparacin de la bomba 200 unidades de Insulina Rpida en 200 ml
de solucin Fisiolgica, con ello se obtiene 1 Unidad por ml).
El objetivo es lograr Glicemia alrededor de 250 mg%. Si en la primera hora glicemia no
disminuye 50 a 70 mg%, debe doblar la dosis de infusin de la bomba.
Cuando la glicemia llegue alrededor de 250 mg%, se cambia Solucin Fisiolgica por
Solucin Glucosaza al 5%, pasando 100 a 200 ml por hora segn hidratacin del
paciente, y se mantiene la BIC entre 0.05 a 0,1 U/ Kg/ hora, o en vez de la BIC continuar
con

4 a 10 Unidades de Insulina Rpida sc cada 6 horas, o agregar a la Solucin

Glucosada al 5% Insulina Rpida 10 a 20 U/l. Se ajusta la dosis de Insulina Rpida de

acuerdo a HGT resultante (glicemia aceptable hasta 200 mg% con Solucin Glucosada
pasando).
b.2b.- INSULINOTERAPIA SIN BOMBA DE INFUSION CONTINUA: Se inicia con Insulina
Rpida 5 Unidades ev y 5 Unidades sc y luego continuar con 5 Unidades ev o sc cada 1
hora hasta que Glicemia est entre 200 y 250 mg%.
Cuando la glicemia llegue alrededor de 250 mg%, se cambia Solucin Fisiolgica por
Solucin Glucosaza al 5%,( pasando 100 a 200 ml por hora segn hidratacin del
paciente) ms Insulina Rpida 10 a 20 U/l. , o Insulina Rpida 4 a 10 Unidades sc cada
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6 horas, Se ajusta la dosis de Insulina Rpida de acuerdo a HGT resultante (glicemia

aceptable hasta 200 mg% con Solucin Glucosada pasando ).
b.3.- BICARBONATO: Su indicacin es cada vez ms discutida. Solo debe indicarse si: el
pH es menor de 7.0, pH menor de 7.1 con respiracin de Kussmaul, pH menor de 7.15 y
shock que no responde a reposicin de volumen, pH menor de 7,15 que no mejora con
terapia convencional, Hiperkalemia mayor de 7 mEq/l.
La dosis prctica es de 50 a 100 ml de Bicarbonato al 8% a pasar ev en 30 a 60 minutos.

b.4.- POTASIO: Su reposicin es obligatoria, una vez que el paciente recobre la diuresis.
Debe considerarse la funcin renal. Si el Potasio es menor de 3,5 mEq /l, debe reponerse
ste antes de iniciar Insulinoterapia. Se recomienda agregar en el segundo litro de
solucin salina 2 a 3 gramos por litro (1 amp de Kcl al 10% = 1 gramo de K), completando
9 a 12 gramos de KCL en las primeras 24 horas. Si Kalemia es menor de 4 mEq/l, pasar
1,5 a 2 g de KCL por hora, si Kalemia es mayor de 4 mEq /l pasar 0,5 a 1,5 gramos de KCL
por hora.
El Potasio debe mantenerse en dosis de 1 tableta diaria durante una semana post evento
(segn Kalemia).

COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO

LABORATORIO: Glicemia muy elevada, glucosuria, ausencia de cetonemia y de cetonuria, pH
arterial

normal,

osmolaridad

plasmtica

elevada,

generalmente

hipokalemia,

hemoconcentracin.
CRITERIOS

DIAGNOSTICOS: Glicemia > de 500 mg%, pH arterial > de 7,3, Bicarbonato

srico > de 20 mmol/l. Osmolaridad plasmtica > de 330 mmol/l. Ausencia de Cetonemia y
de Cetonuria.
TRATAMIENTO:
a. Medidas generales: Hospitalizacin urgente,
Monitor,

Oxgeno, Catter venoso central,

SNG, Sonda vesical, Tratar la causa desencadenante (IAM, AVC, IRC,

Pancreatitis, TEP, Tirotoxicosis, HDA, Procesos intracraneales, Sepsis por Gram

negativos, Neumona).
b. Medidas especficas:
b.1.- HIDRATACION: Esta es fundamental ya que el dficit de fluidos es de 7 a 10 litros
aproximadamente. El cual debe reponerse un 25% en las primeras 2 a 3 horas y el 50% en
las primeras 8 horas.
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Si el paciente est hipotenso administrar Solucin Fisiolgica 0,9 % un litro a goteo rpido, el
cual puede repetirse si paciente persiste hipotenso.
Si el paciente est normotenso administrar Solucin Fisiolgica 0,45 % un litro en la primera
hora y luego el volumen a administrar debe ser igual al gasto urinario de la hora anterior
ms un volumen adicional que puede fluctuar entre 100 ml y 500 ml por hora . Pueden
administrarse lquidos por SNG, tan pronto las condiciones del paciente lo permitan.
Cuando la glicemia llegue alrededor de 250 mg% cambiar solucin salina por solucin
glucosada al 5%, debiendo reponerse el 50% del dficit de agua libre con esta solucin en un
plazo de 12 a 24 horas, el uso de Insulina similar a la cetoacidosis
b.2- INSULINOTERAPIA: Similar al esquema utilizado en la cetoacidosis.
b.3.- HEPARINA PROFILACTICA

HIPOGLICEMIA
Esta se define cuando la Glicemia es menor de 50 mg% en sangre venosa.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACION: Pacientes en tratamiento con Hipoglicemiantes orales,
esta requiere observacin hospitalaria, por lo menos dos veces la vida media del
hipoglicemiante administrado). Cuando no se encuentra la causa de Hipoglicemia. Pacientes
con compromiso neurolgico independiente de su tratamiento.
TRATAMIENTO EN DIABETICOS TIPO 1 (DM1):
- Glucagon 0.5 a 1 mg sc.
- SG AL 30% 2 a 4 amp de 20 ml. ev.
- Recuperada conciencia ingesta de 25 gr de Hde C complejos. (H de C de absorcin lenta)
TRATAMIENTO EN DIABETICOS TIPO 2 (DM2):
SG AL 30% 2 a 4 amp de 20 ml. ev. Luego continuar con SG al 10% 21 ml por hora. Controlar
glicemia capilar (HGT) cada 1 hora hasta obtener glicemia mayor de 120 mg% en 3 controles
sucesivos, posteriormente hgt cada 4 horas las primeras 24 horas.
Realimentar con dieta fraccionada con 300 g de H de C de absorcin lenta por 48 horas ms.

ANEXO:
La nica clave del xito del tratamiento, consiste en que el paciente tenga a su lado un
Mdico y un/a Enfermera, que dejen registros de su accin y pensamiento, en conjunto con un
personal de Laboratorio disponible.
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AL LADO DEL PACIENTE: es literal. Los cambios en el paciente ocurren minuto a minuto.
DEJAR REGISTRO: Se debe utilizar una hoja de seguimiento horario a parte de los registros
habituales y que luego de pasado el momento agudo, debe adjuntarse a la historia clnica.
ACCION: rpida pero no atolondrada. La colocacin de la va es fundamental.
PENSAMIENTO: claro, alerta. Buscar los factores desencadenantes. Vigilar el estado
hemodinmica.
PERSONAL DE LABORATORIO DISPONIBLE: avisar del caso al laboratorio, explicando que por
varias horas (en promedio 4 a 8 horas) se van a solicitar exmenes en forma horaria.

CRISIS SUPRARRENAL
Cuadro clnico grave. Generalmente ocurre en pacientes con Insuficiencia Suprarrenal previa,
conocida o no, enfrentados a Situacin de stress.
DIAGNOSTICO: Debe sospecharse en todo paciente deshidratado, Hipotenso, o en shock
desproporcionado a la causa precipitante. Hipoglicemia o fiebre o abdomen agudo de causa
no explicada.
LABORATORIO: Los exmenes de laboratorio no constituyen el elemento central para instalar
el tratamiento, ya que teniendo la sospecha diagnstica debe extraerse sangre y luego
iniciar de inmediato el tratamiento.
-Hipoglicemia.
- Acidosis metablica hipoclormica.
- Hiponatremia.
- Hiperkalemia.
- Hipercalcemia
- Eosinofilia y Linfocitosis.
- Nitrgeno ureico y creatinina elevada.
- Cortisolemia < 10 ug%.
TRATAMIENTO:
a.- Medidas generales: Enfocadas al control de los factores desencadenantes o agravantes.
Hidratacin con Solucin Glucosalina, mnimo 2 a 3 litros, para corregir la deshidratacin,
hipoglicemia, hipovolemia, hiponatremia.
b.- Medidas especficas: Hidrocortisona (cortisol) bolo de 200 mg ev, continuando con 100
mg cada 6 o cada 8 horas, o Dexametasona 4 mg ev cada 12 horas, el primer da.
Estabilizado el paciente se disminuye la dosis a la mitad, bajndola progresivamente, hasta
llegar a la dosis de mantencin al cabo de una semana aproximadamente.
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Si la hiponatremia o la hipercalemia no ceden, debe administrarse mineral o corticoides.

TORMENTA TIROIDEA
DIAGNOSTICO: Temperatura > de 40. Taquicardia supraventricular o Fibrilacin auricular >
de 140 pm. Insuficiencia cardiaca congestiva. Trastornos del SNC (agitacin, delirio, psicosis,
convulsiones, coma). Disfuncin Gastrointestinal y heptica (nauseas, vmitos, diarrea, dolor
abdominal, ictericia no explicada).
LABORATORIO:
- T3, T4, T4 libre muy elevadas.
- TSH muy disminuida.
- Hiperglicemia.
- Hipercalcemia leve
- Leucocitosis con discreta desviacin a izquierda.
- Transaminasas elevadas.
- Bilirrubina elevada.
- Fosfatasas alcalinas elevadas.
TRATAMIENTO:
a.- Medidas generales: Tratar la fiebre (est contraindicado el uso de aspirina porque
aumenta la T4 libre). Hidratacin y soporte nutricional (SF y SG). Tratar la Insuficiencia
cardaca (Oxgeno, diurticos, digitlicos). Tratar la causa desencadenante (si no hay causa
evidente debe suponerse que se trata de cuadro infeccioso).
b.- Medidas especficas: Est orientado a inhibir la sntesis y liberacin de hormonas
tiroideas, disminuir la conversin perifrica de T4 a T3 y bloquear la actividad adrenrgica.
b.1.- PROPILTIOURACILO: Bloquea la sntesis tiroidea y la conversin perifrica de T4 a T3. Se
administra por boca o por SNG, dosis de 200 a 400 mg cada 6 horas. O METIMAZOL dosis de
20 mg cada 6 horas por boca o SNG.
b.2.- PROPRANOLOL: Bloquea la actividad adrenrgica. La dosis recomendable es de 40 a 60
mg cada 4 horas va oral (de acuerdo a las condiciones cardiorrespiratorias del paciente), o
ATENOLOL 50 a 200 mg al da.
b.3.- ACIDO IOPANOICO: (Medio de contraste yodado). Bloqueador potente de la conversin
perifrica de T4 a T3. Dosis de 0,5 a 1g EV una vez al da, por 3 das.
b.4.- LUGOL: ( si no se dispone de medios de contraste yodados). Dosis de 10 gotas 3 veces
al da. O solucin saturada de YODURO DE POTASIO en dosis de 5 gotas cada 6 horas va oral.
El uso de productos YODADOS debe hacerse despus de 4 otras de haber iniciado
PROPILTIOURACILO.
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b.5.- GLUCOCORTICOIDES: Bloquea la conversin perifrica de T4 a T3. Hidrocortisona 100

mg EV cada 8 horas, o Dexametasona 2mg cada 6 horas VO, o 4 mg cada 12 hora EV.
Usar con precaucin en diabticos y en cuadros infecciosos graves.

COMA MIXEDEMATOSO
DIAGNOSTICO: Cuadro clnico clsico (facie vultuosa, piel muy plida y fra an en presencia
de

infeccin,

edema

duro

de

extremidades

inferiores,

hipotensin,

bradicardia,

hipoventilacin, reflejos lentos, compromiso de conciencia variable).

LABORATORIO:
- T3, T4, T4 libre muy disminuidas.
- TSH muy elevada.
- Hipoglicemia.
- Hiponatremia.
- Anemia normoctica moderada.
- Hipoxemia.
- Hipercapnia.
- Acidosis respiratoria
- Elevacin de Transaminasas, CK y LDH.
- ECG: bradicardia sinusal, prolongacin del QT, bajo voltaje generalizado, aplanamiento o
inversin de onda T.
TRATAMIENTO:
a.- Medidas generales: Manejo de la hipoventilacin (Oxgeno, tubo orotraqueal, ventilador).
Manejo de la hipotermia, sin calentar excesivamente. Manejo de la hipoglicemia. Evitar el uso
de soluciones diluidas, que agravan la hiponatremia. Si la Hipotensin es severa, puede
requerirse el uso de drogas vasoactivas, en espera de que acte la Levotiroxina. Tratar la
causa desencadenante.
b.- Medidas especficas: Estn orientadas a corregir el dficit hormonal.
b.1.- LEVOTIROXINA: Dosis de carga 500 a 1000 ug por SNG, posteriormente 50 a 100 ug al
da.
b.2.- LIOTIRONINA: Dosis de 10 ug cada 8 o 12 horas, hasta que el paciente pueda iniciar
Levotiroxina va oral. Sino se dispone de Liotironina dar NOVOTHYRAL 1 tableta al da.
GLUCOCORTICOIDES:

Para

prevenir

una

posible

Insuficiencia

Suprarrenal.

Dosis

de

Hidrocortisona de 100 mg cada 8 horas EV.

CRISIS HIPERCALCEMICA
La calcemia normal flucta entre 8,5 y 10,5 mg%.
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La hipercalcemia se presenta en uno de cada 200 pacientes hospitalizados.

La calcemia se corrige de acuerdo a la albumina, la que se calcula con la siguiente frmula:
Calcemia real= Calcemia medida + (0,8 x (4 albmina g %)).
La hipercalcemia se clasifica en:
Leve: Calcemia de 10,6 a 12,5 mg%.
Moderada: Calcemia de 12,6 a 14,5 mg%.
Severa: Calcemia > de 14,5 mg%.
Maligna: Calcemia > de 18 mg%.
Clnicamente la hipercalcemia severa se manifiesta por irritabilidad, confusin y compromiso
de conciencia de grado variable que puede llegar hasta el coma, polidipsia y poliuria que
llevan a la deshidratacin, bradiarritmias (bloqueo de rama, bloqueo aurculo ventricular
completo o paro cardaco).
TRATAMIENTO:
a.- Medidas generales: Tomar muestra de sangre para titular: calcio, fosforo, albmina, sodio,
potasio y eventualmente magnesio. Suspensin total del aporte de calcio y de cualquier
droga que potencialmente eleve la calcemia (vitamina D, vitamina A, diurticos Tiazdicos).
b.- Medidas especficas:
b.1.- AUMENTAR LA EXCRESION RENAL DE CALCIO:
-

Solucin salina isotnica (SF) 1 a 2 litros en la primera hora.

Furosemida 20 a 40 mg EV cada 2 horas.

Solucin glucosada al 5% ms NaCl 4 g/l ms KCl 2 g/l. Ajustar la concentracin segn

medicin de electrolitos, los cuales se determinan cada 2 a 6 horas.

b.2.- DISMINUCION DE LA REABSORCION OSEA:

-

Calcitonina 200 unidades cada 12 horas intranasal.

Bifosfonatos (supeditado a especialista).

b.3.- DISMINUCION DE LA ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO:

-

Hidrocortisona 100mg cada 8 horas EV.

b.4.- HEMODIALISIS: Se hace con soluciones pobres en calcio. Est especialmente

indicado en pacientes muy graves, con arritmias ventriculares o con Insuficiencia renal
aguda.