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LA
DE
ISTA
www.revistaalad.com
REV
Rev ALAD. 2016;6:155-69
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES
ARTÍCULO ESPECIAL
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Mayoca Durand y Ana María Barba
RESUMEN ABSTRACT
En los últimos años el aumento en la preva- In recent years the increase in the preva-
lencia de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 lence of obesity and diabetes mellitus type
(DM2), la aparición a edades más tempranas 2, the appearance at younger ages of diabe-
de DM2, así como el desplazamiento del tes mellitus type 2, and the deferral of preg-
embarazo a edades mayores, han conllevado nancy to older ages, has led to an increase in
un aumento de casos de diabetes mellitus cases of diabetes mellitus in pregnancy.
(DM) en el embarazo. This can complicate pregnancy, especially in
En algunos pacientes la diabetes no se diag- the embryonic period. The application of
nostica y, obviamente no se trata. Este hecho new diagnostic criteria for gestational diabe-
puede complicar un embarazo, especialmente tes, the controversy on the use and safety of
en el periodo embriogénico. La aplicación de oral antidiabetic drugs during pregnancy
nuevos criterios de diagnóstico para la diabe- with diabetes, and the use of certain insulin
tes gestacional (DG), la controversia en el uso analogs make it essential that Latin America,
y la seguridad de los antidiabéticos orales through ALAD’s Diabetes and Pregnancy
durante el embarazo, así como el uso de deter- Working Group, update its recommenda-
minados análogos de insulina, hacen indispen- tions. The development of the recommenda-
sable que Latinoamérica, a través del Grupo de tions made during several meetings and joint
Trabajo de Diabetes y Embarazo de la Asocia- work group, the degree of level of evidence,
Correspondencia:
*Susana Salzberg Fecha de recepción:17-04-2016
E-mail: susalzberg@gmail.com Fecha de aceptación: 29-07-2016
Rev ALAD. 2016;6
ción Latinoamericana de Diabetes (ALAD), the experience of the referents, and cultural
actualice sus recomendaciones. El desarrollo adaptation was taken into account according
de estas recomendaciones se realizó en varias to the regions where the recommendations
reuniones y trabajo conjunto del grupo. Se will be implemented. (Rev ALAD. 2016;6:155-69)
cultural según las regiones donde se imple- Key words: Control. Gestational diabetes. Glucose.
mentarán las recomendaciones descritas. Glycemic monitoring. Overload test. Pre-gestational
Palabras clave: Diabetes pregestacional. Diabetes diabetes. Pregnancy.
gestacional. Embarazo. Control. Prueba de sobre-
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carga a la glucosa. Monitoreo glucémico.
Las recomendaciones se realizaron con un grupo de Respecto al diagnóstico de diabetes por el valor de
especialistas integrantes de la ALAD, quienes se hemoglobina A1c (HbA1c), este grupo considera que
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diseñado clínicos aleatorizados sobre el
tema de la recomendación.
III La evidencia científica procede de estudios Incluye estudios que no
observacionales bien diseñados, como cumplan los criterios ni de A ni
estudios comparativos, estudios de correla- de C
ción o estudios de casos y controles
C (nivel de evidencia Requiere disponer de documen-
IV La evidencia científica procede de documentos científica IV) tos u opiniones de comités de
Rohlfing, et al., en el estudio NHANES III, demostra- embaraza o a una embarazada que cumple con los
ron que a los tres y cuatro desvíos estándar (HbA1c criterios de diagnóstico de diabetes según la Orga-
de 6.5 y 7.0%, respectivamente) por encima de la nización Mundial de la Salud (OMS)7 durante el pri-
media, la especificidad se acercó al 100%, pero la mer trimestre. Los criterios para el diagnóstico de
sensibilidad se redujo a 42.8 y 28.3%, respectivamen- diabetes propuestos por la OMS son:
te, para la detección de diabetes no diagnosticada4.
Cavagnolli, et al. sugieren que el punto de corte – Síntomas clásicos de diabetes (polidipsia, poliu-
6.5% no sería suficiente para diagnosticar diabetes. ria, polifagia y baja de peso) y una glucemia al
Este concepto se refuerza en el consenso de labo-
ratorio en diabetes de la Sociedad Argentina de transcurrido desde la última comida.
Diabetes5, documento que trata sobre convergen-
cias, divergencias, variabilidad, puntos de corte e
indicación de la HbA1c6. Debe confirmarse con un segundo examen en un
periodo no superior a siete días, sin modificar los
hábitos alimentarios. El ayuno se define como un
DIABETES PREGESTACIONAL periodo sin ingesta calórica de por lo menos 8 h.
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el aumento de la HbA 1c que se presenta en pa- tion [ADA]) 2011 son14:
cientes con anemia por deficiencia de hierro,
como ocurre en una gran mayoría de las mujeres – El punto de corte establecido a partir del estudio
embarazadas. Otro estudio pone de manifiesto
HAPO para hacer el diagnóstico es arbitrario (se
que el valor de la HbA 1c en el momento del diag-
eligió una odds ratio de 1.75 por votación no uná-
nóstico de DG no pudo ser linealmente asociado
nime de los miembros).
con macrosomía10,11 .
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100-125 mg/dl2
≥ 126 mg/dl
Diabetes Diabetes
gestacional pregestaccional
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24-28 semanas
Glucosa plasmática en ayunas y 2 horas post carga con 75 g
< 100 mg/dl en ayunas y/o > 100 mg/dl en ayunas y/o
< 140 mg/dl 2 hrs post carga ≥ 140 mg/dl 2 hrs post carga
Normal Diabetes
gestacional
30-33 semanas
Glucosa plasmática en ayunas
y 2 horas post carga con 75 g
Descarta diabetes
gestacional
< 100 mg/dl en ayunas y/o > 100 mg/dl en ayunas y/o
< 140 mg/dl 2 hrs post carga ≥ 140 mg/dl 2 hrs post carga
Normal Diabetes
gestacional
F IGURA 1. Algortimo de diagnóstico de diabetes gestacional (adaptado de las guías de diabetes y embarazo del
Ministerio de Salud del Gobierno de Chile, 2015).
1Según criterio médico y dependiendo de los recursos sanitarios e institucionales, se recomienda que, en
pacientes con varios factores de riesgo de alto impacto para desarrollo de DG y glucemia en ayunas normal,
pedir una p75 al inicio para descartar una DPG no diagnosticada. En caso de resultar normal, seguir el
algoritmo establecido (C).
2Repetir glucemia sin restricción alimentaria en un plazo máximo de siete días.
3Ideal: Retestear entre las 31 y 33 semanas a todas las embarazadas con factores de riesgo, priorizando a las
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– Este criterio basa sus resultados y conclusiones – Antecedentes de alto o bajo peso de la madre al
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sólo en el nivel de glucemia materno, y no conside- nacer (> 4,000 o < 2,500 g)36,37.
ra otros factores que influyen en la macrosomía.
– Origen étnico con alta prevalencia de diabetes21,38.
Si bien la OMS en 2013 se adhirió a la recomenda-
ción de la IADPSG, aclara que la calidad de la evi- No existe evidencia suficiente para recomendar la
dencia es baja y la recomendación, débil17. determinación del índice Homeostasis Model As-
sessment (HOMA) en mujeres embarazadas.
Se recomienda realizar la detección a todas las em-
barazadas siguiendo el siguiente algoritmo (Fig. 1):
Prevención de diabetes gestacional
La determinación de la glucemia en ayunas se debe estricto seguimiento con plan de alimentación y ac-
realizar a toda mujer embarazada en la primer con- tividad física, y sin intervención farmacológica, con
sulta prenatal. El algoritmo de diagnóstico se refiere el fin de prevenir el desarrollo de DG39 (C).
a la población general de embarazadas18. En casos
particulares de pacientes con varios factores de ries-
go de alto impacto podría solicitarse una p75 al inicio. Prueba de sobrecarga con glucosa 75 g
Los factores de riesgo para DG son (A): – La p75 se debe realizar por la mañana con 8 a 12 h
de ayuno.
19-22.
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– No debe estar recibiendo fármacos que modifi- USO DE HBA1C Y FRUCTOSAMINA COMO
quen la prueba (corticoides, β-adrenérgicos, PARÁMETRO DE CONTROL GLUCÉMICO
etc.) ni cursando proceso infeccioso.
El valor objetivo para la HbA 1c durante el embara-
– Después de la extracción de una muestra de san- zo es controvertido. Algunos autores sostienen
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niveles glucémicos que alcanza la paciente con
Si bien algunas sociedades aceptan la prueba de 50 g DG. Se debe tener en cuenta que la HbA 1c se mo-
de glucosa como tamizaje para DG (no para diagnós- difica con la vida media del eritrocito, y ésta dis-
tico), este grupo de trabajo no recomienda la meto- minuye durante el embarazo normal debido a ma-
dología en dos pasos. Se ha demostrado que la carga yor hematopoyesis en respuesta a los niveles de
de 50 g no presenta una adecuada relación sensibili- eritropoyetina elevados, situación que también
ocurre en la DG41,42.
diagnóstico de DG es la de 75 g41 (C).
En relación con la fructosamina, un estudio reali-
zado propuso como punto de corte para el pri-
Control y seguimiento -
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desarrollar?:
Es importante tener en cuenta que, en caso de
curva de crecimiento ecográfico entre las semanas – compender qué es la diabetes gestacional , sus
28 y 30 con evidencia de un crecimiento disarmó- alcances y la importancia del tratamiento.
nico con una circunferencia abdominal mayor al
percentil 70, se recomienda intensificar el monito- – Si se inyecta insulina, conocer su efecto, saber
reo glucémico con el fin de evaluar escapes de dosificarla e inyectarla y conservarla correcta-
hiperglucemia. mente.
Es importante realizar control de cetonas en orina – Prevenir, actuar y saber en qué situaciones con-
en la primera orina de la mañana para evaluar la sultar al equipo médico cuando detecta una hi-
cetosis de ayuno, y si es positiva, modificar el plan
de alimentación. Se recomienda también dosaje de
- – Integrar el tratamiento a su vida cotidiana de
quier determinación del día o cuando la paciente hábitos dietéticos, horarios y actividad habitual.
presente descenso de peso44 (B).
– Conocer la importancia de controles periódicos
con su equipo médico y los diferentes especia-
Tratamiento no farmacológico listas.
de la diabetes gestacional
– Prevenir en el futuro el desarrollo de DM2.
El tratamiento no farmacológico es aplicable tanto
para la DG como para la DPG. Esto hace referencia – Capacitarse en la lactancia materna y en la elec-
a la educación y las medidas higiénico-dietéticas, las ción del método anticonceptivo.
cuales, en caso de complicaciones como nefropatía
o hipertensión arterial, se deberán adaptar a cada – Elegir, junto al equipo profesional, la forma de
situación individual. terminación del embarazo.
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Es muy importante evaluar las actividades educati- arterial crónica sensible a la sal o insuficiencia car-
vas que se realizan, ya que tanto la evaluación in- díaca.
mediata como la tardía permiten mejorar las accio-
nes planificadas. La distribución de las comidas se hará acorde a cada
región. Se recomienda no superar un lapso de 6-8 h
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PLAN DE ALIMENTACIÓN cubierta por proteínas de alto valor biológico45.
En relación con el valor calórico total (VCT), duran- La ganancia de peso óptima del embarazo depende
te el primer trimestre del embarazo se calcula se- del IMC de la madre previo al embarazo (Fig. 2 y
gún el peso teórico y la actividad física. A partir del Tabla 3).
segundo trimestre se le agregan 300 kcal. Es nece-
sario controlar el aumento de peso materno y ajus- En relación con la ganancia de peso ritmo aconse-
-
ternofetal de forma personalizada. En caso de semana a partir del segundo trimestre. En caso
embarazadas con obesidad no es necesario adicio-
nar calorías, pero se debe tener en cuenta que el posibles edemas. Se recomienda hacer segui-
VCT no debe ser menor de 1,600 kcal y no menos miento de peso con la curva de peso de Rosso-
de 160 g de hidratos de carbono en el día de forma Mardones 47.
fraccionada.
– En embarazo gemelar es conveniente agregar La actividad física resulta especialmente útil para
450 cal al VCT a partir del segundo trimestre y ayudar al control metabólico en las gestantes con
adecuar según la curva de peso. diabetes. Los ejercicios no isotónicos en los que
predomina la actividad de las extremidades supe-
– En embarazos de tres o más fetos se recomien- riores serían los que menos afectarían al útero,
da que el aporte extra de 450 cal al VCT se con menor riesgo de desencadenar contracciones
realice a partir del primer trimestre y hacer el o de disminuir su oxigenación. Dado que hay mu-
seguimiento según la curva de peso materno y jeres que practican actividad física de forma regu-
fetal. lar antes del embarazo, es importante consultar al
especialista e individualizar cada caso. Teniendo
En relación con el cloruro de sodio, no debe indicar- en cuenta lo hasta aquí mencionado, se sugiere
- contraindicar la actividad física en los siguientes
tringirá mínimamente en caso de hipertensión casos:
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Tratamiento farmacológico de la
paciente con diabetes gestacional
33
32
31
30
El fármaco a utilizar con fundamento científico re-
comendado durante el embarazo es la insulina.
28
24
23
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INSULINOTERAPIA
21 Obesidad
Sobrepeso
20 Normal
Bajo peso La insulinoterapia es el tratamiento farmacológico
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de elección en la gestante con diabetes (A). Se indi-
18
ca en DG si después de siete días con tratamiento
17
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 no farmacológico no se alcanzan los objetivos glu-
Semanas
cémicos en el 80% de los controles pre- y pospran-
F IGURA 2. Incremento de peso según el IMC diales solicitados. Si los valores glucémicos resultan
(adaptado de Calvo, et al.46 ). muy elevados, se podrá abreviar dicho plazo o insu-
linizar desde el diagnóstico.
T ABLA 3. Ganancia de peso adecuada durante el
embarazo
Estado nutricional previo Ganancia de peso recomendada Tipo de insulina
(según IMC) en todo el embarazo (kg)
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el embarazo. Al respecto, el estudio de Mathiesen, Al respecto, es importante que cada país siga los
et al.49 encontró valores menores de glucosa plasmá- lineamientos de las entidades regulatorias locales.
tica en ayunas en la rama de detemir en comparación
con las pacientes que estaban usando NPH humana.
Al comparar ambos tipos de insulina, no se hallaron Indicación de insulina en diabetes
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y el momento de aplicación se van ajustando según
El uso de glargina durante el embarazo no tiene las necesidades propias de cada paciente (A, C).
aprobación. Se han reportado estudios observacio-
nales retrospectivos con series muy pequeñas, don-
de se observa que la intervención fue efectiva para ANTIDIABÉTICOS ORALES
alcanzar el objetivo de control metabólico en siete
pacientes y para reducir las hipoglucemias noctur- Diversos estudios publicados sostienen la eficacia y
nas en un caso. Estudios sobre toxicidad reproduc- la seguridad de la metformina (embarazo categoría
tiva no han mostrado efectos directos de la glargi- B por FDA) y la glibenclamida (categoría B por FDA)
na sobre el desarrollo embrionario o fetal en para el tratamiento de la DG. La evidencia demues-
animales (B, C)50-52. tra que ambos fármacos atraviesan la placenta y no
existen, a día de hoy, datos de seguridad a largo
Las insulinas de acción rápida o prandial que fueron plazo.
aprobadas por las entidades regulatorias (FDA) son:
insulina regular humana (categoría A para FDA) y La glibenclamida o gliburida ha sido utilizada por al-
análogo de insulina aspártica (categoría B)53-56. Res- gunos grupos de investigadores, pero se debe tener
pecto al análogo lispro, en Argentina la Disposición en cuenta que está asociada a mayor hipoglucemia
en el recién nacido, entre otras complicaciones58.
exposición de un gran número de embarazos no
indican ningún efecto adverso en el feto ni en el El uso de metformina durante el embarazo para el
recién nacido. Sin embargo, no se encuentra evi- tratamiento de la DG es aún discutido. En relación
dencia donde se hayan realizado estudios adecua- con el síndrome de ovarios poliquísticos en trata-
dos y bien controlados en mujeres embarazadas. miento con metformina, se puede continuar hasta
Entonces, si bien este análogo de insulina (categoría la semana 20 de embarazo o primer trimestre de
B) se ha utilizado en estudios de cohorte con resul- gestación58,59.
tados satisfactorios y no se han observado efectos
adversos en fertilidad ni en desarrollo embriofetal En síntesis, el grupo de trabajo evita recomendar
en animales, no está específicamente aprobado por fármacos que no estén aprobados por las entidades
no encontrarse estudios aleatorizados y controla- regulatorias para su utilización en el embarazo,
dos adecuados57. como es el caso de estos dos agentes orales.
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Dependerá del esquema terapéutico y la evolución Se sugiere repetir la prueba anualmente e incluirlas
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mal o bajo peso y que presenten diabetes antes
de la semana 20 de gestación se podrían dosifi- En mujeres con antecedentes de DG no existe con-
car anticuerpos anti-GAD y ZnT8 para identificar traindicación específica para el uso de anticoncep-
diabetes de tipo autoinmune. En caso de no ac- tivos, por lo que la elección deberá estar basada
ceder al dosaje de los mencionados anticuerpos, en las preferencias de la pareja, teniendo en cuen-
en dicha etapa de la gestación se podría consi- ta los criterios de elegibilidad establecidos por la
derar realizar finalizada la gestación en el mo- OMS64 (C).
mento de la reclasificación 60 . En mujeres meno-
res de 25 años, sin signos clínicos de DM2 ni
antecedentes familiares de diabetes en varias
generaciones se sugiere, dentro de la accesibili- CONCLUSIÓN
dad, realizar estudio genético para descartar
diabetes de tipo Maturity Onset Diabetes of the Este grupo de trabajo no acepta adherirse a la pro-
Young (MODY) 61 . puesta de diagnóstico de la IADPSG, ya que incre-
menta significativamente la prevalencia de DG y
con ello los recursos. A su vez, a día de hoy no se
Reclasificación posparto encontró evidencia respecto a la mejora de los re-
sultados.
Se recomienda realizar glucosa plasmática en ayu-
nas por laboratorio, con dieta libre, antes del alta Los criterios recomendados por la ALAD se encuen-
en toda diabética gestacional para descartar pre- tran avalados por el análisis de impacto de los dife-
rentes criterios diagnósticos realizados en el Reino
Unido65.
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6.ª semana posparto
POTG-2hs (glucemia mg/dl)
DM
Después de 2 h o glucemia
en ayunas (anual)
F IGURA 3. Algoritmo de reclasificación y monitoreo ulterior del metabolismo hidrocarbonado (adaptado de las
guías NICE, 2015).
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