JUNTOS LLEGAMOS A LA META

GERARDO YALENKO OLIVERA ARMAS

MEDICINA INTERNA
MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTERNA
MIEMBRO DE LA ASOCIACIÓN PERUANA DE DIABETES
MIEMBRO DE LA ASOCIACION PERUANA DE OBESIDAD Y ATEROESCLEROSIS
• Fernando Botero “Picnic” 1997
 COMPLICACIONES DE LA DMT2

Alta incidencia
Complicaciones macrovascular
microvasculares
 Incidencia de complicaciones clínicas asociadas con la glucemia
(PSG = Proteínas Séricas Glucosiladas)

Valores máximos de 6-7% Complicaciones

mas del 60% tiene valores mas elevados 37% microvasculares
(nefropatía,
ceguera)*
Amputación o
43% afección severa de
HbA1c vasos periféricos *

1% 21%
Muertes
relacionadas
con DM*

14% IAM*

* p<0.0001
** p=0.035 Ictus**
12%

Stratton IM et al. BMJ 2000;321: 405 – 412

Terapia Escalonada en el Tratamiento
de la DM
50% Masa Diagnóstico
Células 
Dieta y Ejercicio

Complicaciones
Monoterapia

Fracaso Combinaciones

Insulina

Basic and Clinical Endocrinology, 2004

 Banting y Best prepararron
extractos en frio de
pancreas canino, y lo
aplicaron en perros
pancreotectomizados y
mostraron un decenso de
los niveles de glicemia
 MOLÉCULA DE LA INSULINA
1
GLY
Cadena A
2 ILE

VAL
3 ASN

GLU

4 S CYS 21
GLN
Cadena B 5 CYS
S TYR 20

ASN
CYS 19
PHE 6 GLU
THR
1 7
LEU 18
SER
ILE GLN
VAL CYS SER LEU TYR 17
8 16
2
9 15
ASN
S 10 11 12 13 14 S
3 GLN
THR

4
HIS S Lys
LYS
30

5 LEU LYS

S THR
PRO 29

6 CYS
28
GLY TYR
7 PHE 27
SER
8
PHE 26
HIS
GLY
LEU ARG 25
9 VAL
GLU GLY
GLU 24
10 ALA
LEU VAL CYS 23
11 TYR LEU
22
12 21
13
14 19 20
15 16 17 18
LA FUNCIÓN DE LA INSULINA
Receptor de Insulina

Insulina
G

Transportador
DNA De Glucosa
PPAR Glucosa
G

GLUT4
 LA EVOLUCIÓN DEL CONOCIMIENTO
DE LA INSULINA ANÁLOGOS
?
2006
DCCT
UKPDS

1990
RECOMBINANTE

1980
MEZCLAS
ESTRUCTURA
INSULINA Zn-lenta

PÁNCREAS 1950
PROTAMINA
“PROLONGADA”

1930

INSULINA
1921 PURIFICADA
INSULINA IMPURA
 Insulina
Nueva Acciòn Biològica

Vasodilataciòn Cardioprotecciòn

Liberaciòn ON Animales,
Inhibiciòn Plaquetaria Expresiòn eNOS humanos Antiapoptòtica

Liberaciòn plaquetaria ON Corazòn, otros tejidos

c-AMP Otras Acciones Vasculares

Antioxidante Antiinflamatoria Antitrombòtica Profibrinolìtica Antiateroscleròtica

Generaciòn ROS NFkB, IkB FT PAI-1 ApoE (ratòn)

MCP IRS-1 (ratòn)
ICAM-1 IRS-2 (ratòn)
PCR

Dandona et al. Circulation 2005; 111: 1448-54

INSULINOFOBIA ¿ Por qué?
• Pobre programa de entrenamiento en
programas de Residentado Médico
• No Estandarización para su uso
• Intimidación para su uso
• Incremento del uso de otros recursos
• Pobre aceptación por médicos y
pacientes
Perfil Fisiológico de la liberación de
insulina
Desayuno Comida Cena
75
Insulina
(µU/mL)

50
Insulina prandial
25

0 Insulina basal

120
Glucosa postprandial
Glucosa
(mg/dL)

100

80

0 Glucosa basal

Mañana Tarde Noche

 Estructura de la Insulina Glargina

Cadena A Gly

1 5 10 15 20 Asn
Sustitución

Cadena B
1 5 10
10 15
15 19 25 30

Extensión
Arg Arg
Asparagina en la posición A21 reemplazada por glicina
–Proporciona estabilidad
Adición de 2 argininas en el C-terminal de la cadena B
–Soluble a pH ligeramente ácido

1. Lantus® (insulina glargina) EMEA Resumen de las características del producto. 2002.
2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.
INSULINA GLARGINA:FARMACODINAMIA

Mecánica de la liberación sostenida1,2 Inyección de una solución ácida

(pH 4.0)3

Microprecipitación de insulina
glargina
en el tejido subcutáneo (pH 7.4)3

Disolución lenta de hexámeros
libres de insulina glargina de los
microprecipitados (agregados
estabilizados)3

Acción prolongada3

1. (insulina
glargina) EMEA Resumen de las características del producto. 2002.
2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624.
3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1999;107(suppl 2):S52-S61.
 Insulinas: Caracteristicas

Insulina Inicio Pico Duracion

Aspart, glulisina,
~15 min 1–2 hrs 4–6 hrs
lispro

Regular 30–60 min 2–4 hrs 6–8 hrs

NPH 2–4 hrs 4–10 hrs 12–20 hrs

Ultralente 4–6 hours 8–16 hrs 18–24 hrs

Glargina 2–4 hrs Plana ~24 hrs

Características de un análogo
de insulina Basal
 Larga duración
 Baja variabilidad
 Consistencia día a día
 Consistencia entre pacientes
 Efectiva en reducir HbA1c
 Limitada frecuencia de hipoglucemia
 Baja inmunoreactividad
 Bajo costo
 HbA1c y el ABCDE en el manejo
de la glucemia
Un enfoque individualizado
Edad
Edad Joven Adulto
avanzada

Complicaciones
o Duración de -
- + -
- ++ - - ++
DM2 >10 años
HbA1c (%) <6 <6.5 <6.5 6.5 - 7 <7 7-8

Age: Edad
Body weight: Peso Corporal HbA1c > 9% Insulina o combinación
Complications: Complicaciones de ADO
Disease duration: Duración de la enfermedad
HbA1c <9% Metformina
Etiology, education, economy: Etiología,

Se debe seleccionar el fármaco (s) en base a los riesgos/complicaciones del paciente

Adaptado de Pozzilli P, et al. Diabetes Metab Res Rev 2010; 26: 239 - 44.
Modificado Del Prato 2012
 Manejo de la Hiperglucemia DM2 ADA/EASD 2015
Alimentación sana, control de peso, incremento actividad física
Monoterapia Metformina
Alta
Eficacia
Baja
Hipoglucemia
Neutral
Peso
GI/Acidosis láctica
Efectos colaterales
bajo Individualizar meta HbA1c 3 meses
costo
+ + + + +
sulfoniurea tiazolinedionas I-DPP4 Agonistas GLP1 Insulina basal
Alta Alta Intermedio Alta Muy alta
Combinación Moderado Bajo Bajo Bajo Muy alto
2 fármacos Gana Gana Neutral Perdida Gana
Hipoglucemia Edema,IC,fx Raro GI Hipoglucemia
bajo alto alto alto variable

HbA1c cada 3 meses si no está en meta

+ + + + +
sulfoniurea tiazolinediona I-DPP4 Agonistas GLP1 Insulina basal
Combinación
3 fármacos TZD SU SU SU TZD
I-DPP4 I-DPP4 o TZD o TZD o I-DPP4
o o
A- GLP-1 A-GLP-1 INSULINA INSULINA A-GLP-1
INSULINA INSULINA

HbA1c falla después de 3-6 meses

Esquema complejo
Con insulina Insulina múltiples dosis

Inzuchi et al, Diabetes Care 19 abril 2012

34
LA DEFINICIÓN DE LOS REGÍMENES DE
INSULINAS PARA LOS DIABÉTICOS

Basal Bolo: Sustitución de

Insulina Basal + 3 Rápidas insulina

Basal Plus, Premezclas Intensificación

Insulina Basal + 1 ó 2 Rápidas
+/- ADO
insulinización

Régimen poco
Régimen Basal:
flexible
Insulina Basal + 1, 2 ó 3 ADOs

Premezclas:
Insulinización temprana basal + rápida de manera fija 1 ó 2
veces al día
 SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE LAS
INSULINAS

• Todas las insulinas tienen en común haber sido obtenidas

por tecnología ADN recombinante y presentar una
concentración de 100 unidades/ml:

• Se diferencian en sus perfiles farmacocinéticos (el inicio,

la duración de acción y el pico máximo), los valores de
estos parámetros varían mucho de unos individuos a
otros, e incluso para un mismo individuo en diferentes
momentos. Asimismo se diferencias en sus sistemas de
administración y precios.

• Los distintos tipos de insulinas no son intercambiables

entre sí.
 SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE LAS
INSULINAS

• Según la farmacocinética se pueden diferenciar los

siguientes tipos de insulina:
• Las insulinas de acción rápida se emplean
fundamentalmente en bolos para controlar las
hiperglucemias postprandiales por su rápido inicio y corta
duración de acción.
• Se administran en relación con las comidas, en regímenes
fisiológicos junto con insulinas intermedias o
prolongadas.
• Según la estructura se puede diferenciar la insulina
humana (regular, soluble o normal) de los análogos de
insulina humana (lispro y aspart).
 SIMILITUDES Y DIFERENCIAS ENTRE LAS
INSULINAS
Las de acción intermedia generalmente actúan como insulinas
basales y se administran una o dos veces al día, combinadas
con insulinas de acción rápida en las comidas o con
antidiabéticos orales.

Se pueden diferenciar las humanas (NPH o isofánica e insulina

zinc) y los análogos de insulina humana (lispro-protamina).

Las de acción prolongada se usan en las mismas situaciones

que las insulinas de acción intermedia, como insulinas basales
administradas 1 o 2 veces al día.

Se diferencian en humana (insulina zinc cristalina) y análogos

de reciente comercialización (glargina y detemir).
 TIPOS DE INSULINA
Las mezclas son combinaciones de insulinas de acción
rápida con insulinas de acción intermedia en diferentes
proporciones (regular/NPH, aspart/aspart-protamina y
lispro/lispro-protamina).

En un mismo dispositivo, y con 1 sólo pinchazo, se

administran los dos tipos de insulinas, por lo que se
controlan tanto las glucemias basales como las
prandiales. Se suelen administrar dos veces al día.

La conservación de la insulina debe realizase en

frigorífico. Una vez abierto el envase se puede mantener
a temperatura ambiente hasta un máximo de 4 a 6
semanas según ficha técnica del producto.
 INSULINOTERAPIA IDEAL

 Imitar la secreción basal de insulina

 Efecto de 24 horas
 Efectos predecibles
 Compliance del paciente
 Reducir riesgo de hipoglicemia
 Aplicación una vez al día
 INSULINOTERAPIA EN DM2

 Estudios UKPDS y Kumamoto demostraron que el

control intensivo de los niveles de glicemia
disminuyeron las complicaciones microvasculares
pero no se evidencio la disminución de
complicaciones cardiovasculares
 Disfunción de células B 53% en el primer año.
 En el transcurso de 15 años los pacientes con
agentes orales requieren insulina.
 INSULINOTERAPIA EN DM2
BENEFICIOS

 Mejora la sensibilidad a la insulina

 La sensibilidad a la insulina mejora a las 4 semanas
 Reduce la mortalidad cardiovascular
 Mejora la adherencia a la insulinoterpia posterior.
 DESVENTAJAS DE LA
INSULINOTERAPIA EN DM2

 Hipoglicemia (UKPDS 1,8% vs 1,4% SU)

 Ganancia de peso (SU, metformina, sola)
 Compliance del paciente
 Edema
 BED TIME INSULINA
TERAPIA COMBINADA

 En el día antidiabetico oral y en la noche insulina

de acción prolongada o intermedia
 No es necesario mezclar insulinas
 Aceptación de única inyección al dia
 Bajo requerimiento de insulina exógena
 menos aumento de peso e hiperinsulimenia
periférica
 Suprime la producción excesiva de glucosa
hepática en la noche
 TERAPIA COMBINADA

 Si la insulina nocturna disminuye la glicemia en ayunas

a la normalidad, durante el día los agentes orales serán
mas efectivos en controlar la glicemia el resto del día.
 La glucosa basal tiene correlación con la producción de
glucosa hepática en las primeras horas de la mañana.
 La insulina disminuye la liberación de la glucosa
hepática
 El pico de la insulina nocturna suele coincidir con el
inicio del fenómeno del alba
 ESTRATEGIAS DE INSULINOTERAPIA
Beneficios del Esquema Bedtime

 Metabólicos
 Reduce glicemia en ayunas y postprandiales
 Suprime producción hepática de glucosa
 Reduce niveles de ácidos grasos libres
 Prácticos
 Educación mínima
 Fácil aceptación y cumplimiento del tto
 Menos insulina exógena evitando ganancia de peso
 ESTRATEGIAS DE INSULINOTERAPIA
Paciente con Falla de Células Beta

 Paciente que no responde a dosis altas de agentes

orales.
 Esquema combinado (Bedtime)
 Continuar con agente oral
 Adicionar insulina:
 IMC < 25 5-10 UI
 IMC > 25 10-15 UI
 ESTRATEGIAS DE INSULINOTERAPIA
Paciente con Falla de Células Beta

 Glicemia en ayunas 80-120 mg%

 Glicemia >120 mg% incrementar insulina
 120-140 mg% 2 UI
 >140 mg% 4 UI
 Mejor hora 10 pm
 Si las glicemias preprandiales son altas, dejar de SU,
mas no metformina y evaluar esquema de
insulinoterapia
TERAPIA COMBINADA: SULFONILUREAS

 Los regímenes con glibenclamida, glipizida,

glimepirida y metformina mas NPH luego de 3 meses:
 Reducción de la glicemia diurna y HbA1c
 Aumento de peso
 No hubo evidencia de hipoglicemia severa
 Yki-Jarvinen, Comparison of bedtime insulin regimens in patients
with DM 2. Ann Intern Med 1999
 Estudios similares avalan el uso de insulina pre mezclada
 GLARGINA + AGENTES ORALES

 Comparando Glargina vs NPH mas hipoglicemiantes

orales
 Disminuye Hb glicosilada
 Disminuye la glicemia basal
 Menos hipoglicemias asintomáticas con glargina

 Riddle et al. The treat to target trial: randomized addition of

glargina or human NPH insulin to oral therapy of DM2 patients.
Diabetes Care 2003.
 TERAPIA COMBINADA: METFORMINA

 El aumento de peso se ve al usar sulfonil-ureas mas

insulina
 Exacerbando la resistencia a la insulina e
hiperinsulinemia
 Disminuye la HbA1c
 Menos casos de hipoglicemia
 Yki-Jarvinen, Comparison of bedtime insulin regimens in
patients with DM 2. Ann Intern Med 1999
 Wulffle et al. Combination of insulin and meformin in
treatment of DM2. Diabetes Care 2002
TERAPIA COMBINADA: INHIBIDORES DE
LA ALFA GLUCOSIDASA

 Logra controlar los picos post prandiales

 Disminuye la HbA1c
 No disminuye la glicemia basal

 Chiasson et al. The efficacy of acarbose in tha treatment of

patients with NIDDM a multicenter controlled clinical trial. Ann
Intern Med 1994.
LA DEFINICIÓN DE LOS REGÍMENES DE
INSULINAS PARA LOS DIABÉTICOS

Basal Bolo: Sustitución de

Insulina Basal + 3 Rápidas insulina

Basal Plus, Premezclas Intensificación

Insulina Basal + 1 ó 2 Rápidas
+/- ADO
insulinización

Régimen poco
Régimen Basal:
flexible
Insulina Basal + 1, 2 ó 3 ADOs

Premezclas:
Insulinización temprana basal + rápida de manera fija 1 ó 2
veces al día
 Escala móvil de insulina
 Introducida en 1934 por Joslin (administrar insulina regular
de acuerdo a niveles de glucosuria)
 Método de glucosa oxidasa disponible en 1948
 Uso frecuente en paciente hospitalizado hasta 1970
 “Ventajas”  conveniente, simple, fácil de implementar
 Sin evidencia de beneficio
 Mayoría de estudios concluyen que es INAPROPIADA
 Tratamiento reactivo de hiperglicemia (después de
presentarse), produce cambios bruscos en glicemia (hipo-
hiperglicemia)

Am J Med 2007; 120: 563

J Gen Intern Med 2004; 19: 466
 Escala móvil de insulina
 Pacientes tratados con escala móvil  glicemia promedio
262 mg/dL, mayor tiempo de hospitalización (comparado
con esquema insulina NPH+regular)
 En pacientes con cetoacidosis  Peor control glicémico,
mayor tiempo en acidosis
 Pacientes tratados con escala móvil  glicemia mayor a 300
mg/dL, tres veces más frecuente (80% de pacientes, sin
cambios en la prescripción de insulina durante la
hospitalización)

Am J Med 2007; 120: 563

Diabetes Spectrum 2003; 16: 68
 Esquema basal-bolo
 Nuevo paradigma del control metabólico
 Actitud proactiva del manejo de la glicemia
 Mejor control metabólico
 Aproximación más fisiológica (basal + bolos
preprandiales)
 Utilizar análogos de acción rápida antes de las comidas
(inclusive, inmediatamente después de la comida)
 Agregar bolos de corrección (hiperglicemia
preprandial)

N Engl J Med 2006; 355: 1903

ADMINISTRACIÓN DE INSULINA MEDIANTE INFUSIÓN
SUBCUTÁNEA CONTINUA DE INSULINA (CSII)

Diapositiva 19

Hora del Día

Dosis basal variable (insulina regular o ultrarrápida Bolos (insulina regular o insulina ultrarrápida
Secreción de insulina de una persona sin diabetes
 Esquema basal-bolo
Paciente NPO (DM2 con dieta o agentes orales)
Bolos de corrección si glucosa > 150 mg/dL
Regular c/6
Por cada incremento en 50 mg/dL
1-4 UI
Según insulino sensibilidad

Si no controla

Agregar insulina basal 0.2-0.3 UI/Kg/día

NPH c/12 o glargina c/24
Aumentar insulina basal en 10-20% cada 1-2 días
Agregar bolos de corrección en 1-2 UI por dosis
 Esquema basal-bolo
Paciente con dieta (DM2 con dieta o agentes orales)
Continuar con agente oral si no tiene contraindicación
y
Glucosa dentro del objetivo

Si no controla

Agregar insulina basal 0.2-0.3 UI/Kg/día

NPH c/12 o glargina c/24
Agregar bolos preprandiales 0.05-0.1 UI/dosis
Insulina regular o análogos
Bolos de corrección si glucosa > 150 mg/dL
Regular o análogos

Si no controla

Aumentar insulina basal en 10-20% cada 1-2 días

Aumentar bolos preprandiales y bolos de corrección en 1-2 UI por dosis
 Esquema basal-bolo
Paciente en NPO (DM1, DM2 con insulina previa o hiperglicemia de
novo significativa)
Insulina basal  0.2-0.3 UI/Kg/día
NPH c/12 o glargina c/24

Bolos de corrección si glucosa > 150 mg/dL

Regular c/6
Por cada incremento en 50 mg/dL
1-4 UI
Según insulino sensibilidad

Si no controla

Aumentar insulina basal en 10-20% cada 1-2 días

Ajustar bolos de corrección en 1-2 UI por dosis

N Engl J Med 2006; 355: 1903

 Esquema basal-bolo
Paciente con dieta (DM1, DM2 con insulina previa o hiperglicemia de
novo significativa)
Insulina basal  0.2-0.3 UI/Kg/día
NPH c/12 o glargina c/24
+
Insulina preprandial  0.05-0.1 UI/Kg/dosis
Regular o análogos
+
Bolos de corrección si glucosa > 150 mg/dL
Regular o análogos
Por cada incremento en 50 mg/dL
1-4 UI
Según insulino sensibilidad
Si no controla

Aumentar insulina basal en 10-20% cada 1-2 días

Ajustar bolos preprandiales y bolos de corrección en 1-2 UI por dosis
 Esquema basal-bolo
Insulino sensibilidad

 Insulino sensibles  diabéticos tipo 1, pacientes

delgados, que reciben dosis bajas de insulina (<30-
40 UI/día), con tendencia a hipoglicemia

 Insulino resistentes  Mayoría de pacientes con

diabetes tipo 2, que reciben dosis altas de insulina
(> 100 UI/día), obesos
 Esquema basal-bolo
 Hemoglobina glicosilada al ingreso  Determina el
grado de control metabólico previo, HbA1c >6%
(100% especificidad para diagnóstico de diabetes)
 Medir glucosa capilar antes de cada comida y en la
noche (NPO, cada 6 hrs.)
 Asegurar coordinación entre dieta y administración
de insulina
 Simplificar ordenes al alta (glargina o agentes
orales)
NUEVAS INSULINAS
Mecanismo de absorción de degludec

Insulina degludec

Formulación
di-hexámeros inyectable

Multihexameros Deposito SC
monomerica Absorción

Lancet vol 379 21 april 2012

 Perfil de 26 h Degludec
Glucosa mmol/L

Nosek, Presented at the World Diabetes Congress, Dubai, 4–8 Decem

ABC de la Educación

Ejercicio
Tabletas de Glucosa y glucagón
Técnica de insulinización
Automonitoreo
Información Escrita
 LA INSULINOTERAPIA ES UN ARTE

1. Existe gran variedad de insulinas para terapia de DM

2
2. Condición actual es terapia individualizada
3. Evaluar edad, sexo, raza, tiempo de enfermedad
4. Educación del paciente
5. Evaluación de mecanismo de acción de la droga
6. Evaluar complicaciones tardias de DM
7. Evaluación del fenotipo de la DM