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UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION FACULTAD DE MEDICINA ANATOMIA - 2008


DOCUMENTO DE TRABAJO: MEDIASTINO Y DIAFRAGMA1 Temas de la Unidad: Trax Mediastino en general y diafragma Pleura y pulmones Pericardio Corazn Corazn Mediastino superior Mediastino posterior Mediastino Corresponde al espacio ubicado entre la cara interna de los pulmones, esternn y columna vertebral. Se subdivide en2: Mediastino Superior Mediastino Inferior: Mediastino Anterior Mediastino Medio Mediastino Posterior

Los lmites definidos para estas divisiones son3: Plano que pasa por borde superior de la horquilla esternal (mango) y T1. Plano que pasa por el ngulo esternal y cartlago entre T4 y T5. Diafragma Cara posterior del esternn Columna vertebral

El contenido de estos espacios virtuales se puede resumir (ver figura siguiente y colores de cada mediastino): Mediastino Superior (rojo): Timo. Grandes Vasos. Trquea. Esfago. Conducto torcico. Tronco simptico.

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Documento del Curso de Anatoma 2006-2008. Alumno Felipe Jara y Profesor Gabriel Astete.

Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatoma. Madrid. Harcout Brace. Pg. 44. 3 Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientacin clnica. Espaa. Panamericana. Pg. 117-19

Profesor Gabriel Astete Arriagada

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Mediastino Anterior (amarillo): Ganglios linfticos de la cadena torcica interna. Mediastino Medio (Verde): Saco pericrdico. Corazn. Mediastino Posterior (azul): Esfago. Conducto torcico. Tronco simptico. Aorta descendente.

Desde el punto de vista prctico, el conocimiento de estas estructuras y su ubicacin es importante por lo siguiente: Hay estructuras en trnsito, es decir pasan por el mediastino o por ms de uno. rganos como la aorta (cayado), bifurcacin traqueal, tendn central del diafragma; cambian de nivel si el paciente est en posicin de bipedestacin o sedestacin. Al analizar una radiografa simple de trax es posible descubrir un mayor dimetro del mediastino, lo que se denomina ensanchamiento mediastnico. Las causas de esto se deben investigar en las estructuras que lo conforman, por ejemplo: Cardiomegalia. Linfomas. Aneurisma de la Aorta. Timomas. Tumores de esfago.

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Actualmente la manera ms utilizada para estudiar las patologas del mediastino es la Tomografa Computarizada (TAC); en ocasiones est indicado explorar el mediastino superior, lo que se denomina mediastinoscopa. Para esto, el cirujano accede por una incisin en la base del cuello y explora por detrs del mango del esternn.
Anexos: Tumores y quistes mediastnicos: 75% corresponde a: timomas, linfomas, bocios intratorcicos, neurofibromas y teratomas. La frecuencia de localizacin de los distintos tumores se indica en la figura:

Cuadro clnico.
Se debe a compresin mecnica ejercida por el tumor o masa sobre las estructuras prximas. Mediastinitis Mediastinitis aguda Muy rara. Propagacin de enfermedades spticas situadas en la zona retrofarngea, en el suelo de la boca, la laringe y, de forma excepcional, en la glndula tiroides, as como perforaciones instrumentales, roturas o heridas penetrantes del esfago o por vmitos violentos y contenidos (sndrome de Boerhaave). Mediastinitis crnica Tambin denominada mediastinitis crnica fibrosa, es una enfermedad rara, que en el pasado sola suceder a infecciones tuberculosas crnicas de la pleura y del pericardio. Se caracteriza por la extensa

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transformacin del tejido conjuntivo laxo del mediastino en tejido fibroso, se acompaa, en general, de pleuritis adherente y snfisis de las hojas del pericardio. Enfisema mediastnico (Neumomediastino, Sx de Hamman) Aire en el espacio mediastnico. Adems de producirse como consecuencia de traumatismos torcicos (enfisemas postoperatorios, traumticos), puede ocurrir tras un esfuerzo (tos, defecacin, trabajo fsico, parto) y acompaarse, o no, de neumotrax espontneo. Es frecuente en pacientes en ventilacin mecnica.

Msculo Diafragma Este msculo, que separa la cavidad torcica de la abdominal, constituye el principal msculo de la ventilacin, a travs de aumentar el volumen de la cavidad torcica y aumentando la presin intrabdominal. Este movimiento ayuda, adems, a aumentar el retorno venoso al corazn. Tiene la forma de dos cpulas (derecha e izquierda), con una movilidad diferenciada. En la inspiracin: La cpula derecha sube hasta la 5 costilla. La cpula izquierda sube hasta el 5 espacio intercostal. Por otra parte, la altura definitiva que alcanzan las cpulas depende de: Fase respiratoria (inspiracin o espiracin). Postura. Tamao o distensin de las vsceras abdominales.

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Todo lo anterior cobra importancia al momento de realizar una puncin de trax. Por este motivo se recomienda no realizarla bajo la sexta costilla. Este msculo est compuesto por una porcin central, aponeurtica, llamada centro frnico y desde este nacen los fascculos musculares. Estos fascculos se describen en tres grupos4: Fascculos esternales. Fascculos costales. Fascculos lumbares.

Estos ltimos determinan tres formaciones musculares: Arco del cuadrado lumbar. Arco del psoas. Pilares del diafragma. Los pilares del diafragma son el pilar derecho e izquierdo, y forman una U invertida, que pasa por delante del esfago y se dirige hacia atrs. El extremo derecho (pilar derecho) se inserta en las vrtebras L2 y L3; y el izquierdo en L2. Estos pilares estn separados, pero en la lnea media entrecruzan fascculos anastomticos, formando un orificio anterior (esofgico) y posterior (artico). Otros autores5 sealan que slo el pilar derecho determina un orificio para el esfago. En la porcin aponeurtica descansa el saco pericrdico, y tiene un orificio para la vena cava inferior. Un resumen de los orificios (hiatos) diafragmticos es6: Orificios (nivel) Orificio de Vena Cava Inferior (T8) Hiato esofgico (T10) Estructuras que atraviesan Vena cava inferior. Nervio frnico derecho. Esfago. Nervios vagos. Ramas esofgicas de los vasos gstricos. Linfticos. Aorta. Conducto Torcico. Vena Acigos. Nervios esplcnicos mayor y menor. Tronco simptico. Nervio frnico izquierdo. Haces intercostales

Hiato Artico (T12) Orificios Accesorios

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Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pg. 193-95. Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientacin clnica. Espaa. Panamericana. Pg. 293-301. 6 Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatoma. Madrid. Harcout Brace. Pg. 42-43.

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La patologa ms conocida en relacin a estos orificios es la Hernia Hiatal, que consiste en una falla de contencin en el hiato esofgico; lo que permite el ascenso hacia el mediastino posterior de, principalmente, el esfago y estmago, como tambin de intestino delgado, grueso o epipln, o una mezcla de todos ellos. Esta situacin puede pasar inadvertida y debutar con severas complicaciones, la mayora de las veces requieren una solucin quirrgica.

Otro tipo de hernias diafragmticas son las que afectan la porcin muscular, en cualquiera de su superficie, siendo ms frecuente al lado izquierdo (por la presencia del hgado al otro lado). Estas Hernias Diafragmticas pueden ser congnitas o adquiridas (principalmente por

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traumatismo), completas o parciales y de debut lento o agudo. Una zona particularmente dbil es la zona de insercin costal a nivel de la 12 costilla, formando el Tringulo Vertebrocostal (punto herniario). Una condicin particularmente grave es la falta de fusin de la porcin posterolateral del diafragma, en etapa embrionaria, conocido como Hernia de Bochdalek. Respecto de la inervacin, irrigacin y drenaje linftico, tiene importancia clnica lo siguiente: La inervacin motora la determina el nervio frnico de cada lado (C3-C5). La inervacin sensitiva del centro aponeurtico tambin la determina el nervio frnico. La inervacin sensitiva de la periferia (msculo) la determinan nervios intercostales (T5-T11) y subcostal T12. La irrigacin, drenaje venoso y linftico es predominantemente hacia grandes vasos (aorta, acigos) y torcica interna.

RECUERDA: QUE LA UNICA INERVACION MOTORA DEL DIAFRAGMA PERTENECE AL NERVIO FRENICO, UTILIZA LA REGLA NEMOTECNICA: C3, C4 Y C5 MANTIENEN VIVO AL DIAFRAGMA Lo anterior explica algunas situaciones: Una irritacin del nervio frnico puede causar singulto (hipo). Una lesin del nervio frnico determina una parlisis (relajacin) diafragmtica del lado correspondiente. Una irritacin del msculo diafragmtico (absceso subdiafragmtico, peritonitis) puede ocasionar un dolor referido a la piel del hombro. Una hemorragia por lesin directa del diafragma puede ser catastrfica. Un tumor maligno con compromiso del diafragma resulta ser rpidamente generalizado. La vascularizacin diafragmtica puede formar parte de un sistema porto-cava alternativo. Dolor Referido del Diafragma: El dolor del diafragma se irradia a dos regiones distintas, debido a la diferencia en la innervacin sensitiva del diafragma. El dolor provocado por la irradiacin de la pleura diafragmtica o del peritoneo diafragmtico se refiere al hombro, zona de la piel inervada por los segmentos C3 a C5 de la medula espinal. Estos segmentos tambin aportan ramos ventrales a los nervios frenitos. La irritacin de las regiones perifricas del diafragma, inervadas por los nervios intercostales inferiores, tiene un carcter mas localizado y se refiere a la piel que cubre el reborde costal en la pared anterolateral del abdomen Actividades Prcticas: Identifique los lmites y estructuras indicadas, en modelos y Atlas. Bibliografa: 1- Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatoma. Madrid. Harcout Brace. 2- Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. 3- Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia com orientacin clnica. Espaa. Panamericana.

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