PRESENTACIN CASO

CLNICO
Internos de Medicina, UCSC
Rotacin Neurologa, 2015

HISTORIA CLNICA

Mujer, 60 aos, antecedentes de HTA, DM2 y obesidad, consulta el

13/10/14 por cuadro de hemiparesia FBC izquierda y disartria de 3 das de
evolucin.

 TAC CEREBRO S/C 13-1014: Probable infarto

agudo en la mitad
posterior de la corona
radiada derecha

 TAC CEREBRO c/c 16-10-14:

Compatible con infarto
corticosubcortical insular
posterior derecho

HISTORIA CLNICA
Se realiza estudio etiolgico de ACV resultando Holter, ECG,
ecocardiograma, ecografa doppler carotdeo y angiografa por TC de
cerebro normales.
Se decide realizar nueva TC de encfalo de control tras persistir sntomas
de la paciente.

TAC CEREBRO C/C: 24/10/14

Infarto cerebral
subcortical subagudo
insular y fronto-parietal
derecho. Evolucin
progresiva. Recomienda
realizar RNM

RNM 3/11/14

Lesin de aspecto
tumoral infiltrante de
ambos centros
semiovales, pero con
predominio derecho

HISTORIA CLNICA
Sospecha
Linfoma 1 vs Lesin metastsica vs Astrocitoma infiltrante

Sugiere
Biopsia de lesin
Descartar inmunosupresin
Realizar TC trax, abdomen y pelvis

Compromiso intersticial inespecfico de ambos campos

pulmonares con reas de consolidacin parcheada
subpleurales en LSD. Resto normal.
NEUMOPATA ORGANIZADA

HISTORIA CLNICA
Se realiza biopsia estereotxica de la lesin:
Inflamacin crnica linfocitaria de predominio perivascular,
inflamacin xantomatosa, necrosis y gliosis.
No se observa neoplasia ni infiltrado inflamatorio PMN.
Sugerente de origen viral

HISTORIA CLNICA
Paciente es dada de alta con tratamiento ambulatorio con corticoides.
Paciente contina con hemiparesia FBC y disartria, asociadas a otras
alteraciones del examen neurolgico
Deterioro progresivo de conciencia cualitativa y cuantitativa leve
Tono disminuido en 4 extremidades
ROT aumentados en EESS

Se re hospitaliza a paciente para continuar estudio de la lesin cerebral

13-4-15

 TAC CEREBRO s/c 2/4/15: Existe

hipodensidad
frontotemporoparietal izquierda
que produce ligero efecto de masa
sobre el ventrculo lateral
adyacente, sin desviacin lnea
media.
Pequeo foco condensacin
talmico derecho

 TAC CEREBRO c/c

28/4/15: Proceso
expansivo ganglionar
lateral y frontal
izquierdo. Aspecto
corresponder a glioma
alto grado.

RNM 6/5/15
lesiones infra y
supratentoriales, con
caractersticas
progresivas en el
tiempo y espacio, de
aspecto inflamatorio.
Considerar etiologa
desmielinizante
postinfecciosa como
primera posibilidad
diagnstica

SEGUIMIENTO
Baciloscopas: Negativas
VDRL: NEGATIVO
VHS: 29mm/hr
ANCA c= negativos
Vit B12: 278 pg/ml
Antgeno superficie VHB: Negativo
VHC: Negativo
Hemocultivos: Negativos

Anticuerpos IgM VEB: Negativos

Anticuerpos Ig G VEB: Positivo
(>50U)
Anticuerpos Ig G Cisticercosis:
Negativo (0.23)
Anticuerpos IgM Toxoplasmosis:
Negativos
Anticuerpos Ig G Toxoplasmosis:
No concluyente (1.0)
Anticuerpos IgM CMV: Negativos
Anticuerpos Ig G CMV: Positivos
CA19-9: 1.0 U/ML (Negativo)

ESTUDIO
El 25/5/15 se realiza PL con 6 muestras: Citoqumico, citolgico, PCR para
TBC, LISTERIA, VHS, ADA-CCR
Citoqumico LCR: Protenas: 114,99 Glucosa. 50.4.
Eritrocitos: 39xmm3

Leucocitos: 1x mm3

Por tanto, cuadro inflamatorio cerebral compatible con una

encefalopata post infeccioso (PL y RNM sugerentes).

ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA

INTRODUCCIN
Encefalomielitis aguda diseminada (ADEM)= Encefalomielitis
postinfecciosa.
Enfermedad desmielinizante autoinmune del sistema nervioso
central.
Comnmente desencadenada por infecciones virales o
inmunizaciones
ADEM es producto de una reaccin inflamatoria del cerebro y
medula espinal.
Su inicio es agudo y, a menudo rpidamente progresiva.
Tpicamente monofsica, pero algunos pacientes pueden tener
recurrencias o estar en riesgo de desarrollar esclerosis mltiple.

PATOGNESIS
Enfermedad autoinmune del SNC que se desencadena por
un estmulo ambiental en individuos genticamente
susceptibles.
1. Autoantgenos de la mielina, tales como la protena bsica
de la mielina, la protena proteolipdica, y la protena de la
mielina de los oligodendrocitos, comparten determinantes
antignicos con los de un patgeno infectante.
Anticuerpos antivirales o una respuesta mediada por
clulas cruzada patgenos reaccionan con los
autoantgenos de mielina.

PATOGNESIS
2. Aumento de la congestin y permeabilidad vascular en el
SNC, desencadenada por reaccin inflamatoria secundaria a
la aparicin de un antgeno extrao introducido por la
infeccin o la vacunacin. Este proceso conduce a la
infiltracin de las paredes de los vasos por clulas
mononucleares, seguido por edema y ocasionalmente
hemorragias perivenosas.
En cuestin de das, aparecen microglia, linfocitos y fagocitos,
provocando finalmente, desmielinizacin y la posible gliosis y
necrosis.

. El grado de desmielinizacin y los cambios gliales y

neuronales subsecuentes determinan las variacin en las
caractersticas clnicas y pronstico de la enfermedad.
. Se puede producir una combinacin de estos dos
mecanismos.

EPIDEMIOLOGA
Poco comn. Incidencia desconocida
Mas frecuente en nios que adultos.
En estudios retrospectivos, ADEM se asocia infecciones o vacunas
en 50-75% de casos en adultos.
Entre los casos con un precipitante identificado, la mayora estn
asociados con la infeccin natural, y una pequea minora con la
vacunacin.
La edad media 33-41 aos. ADEM se ha reportado en adultos de 18
a 82 aos de edad.

EPIDEMIOLOGA
ADEM e infecciones
ADEM es a menudo precedida por una infeccin viral o
bacteriana.
Patgeno subyacente no siempre se identifica,
Puede seguir a una enfermedad gastrointestinal o del tracto
respiratorio superior.
La lista de patgenos infecciosos asociados con ADEM
incluye:
Rubola
Parotiditis
Varicela
Sarampin
Viruela
Virus de Epstein-Barr,
Virus herpes simplex
Virus del herpes humano-6
Influenza,
Virus de la inmunodeficiencia humana
Mycoplasma pneumoniae.

EPIDEMIOLOGA
ADEM e inmunizaciones
Pequea minora de los casos ADEM sigue a inmunizacin.
Los primeros informes de ADEM sealaron que la
enfermedad se produjo despus de la administracin de la
rabia (Semple) vacuna.
8-21 das despus de la inmunizacin (rango 6-45 das).
Manifestaciones clnicas variadas.
Tres tipos de enfermedad: Encefalitico, Mielitico dorsolimbar
y Neuritico.

EPIDEMIOLOGA
ADEM e inmunizaciones
Complicaciones neurolgicas, incluyendo encefalopata,
encefalitis, encefalomielitis, mielitis transversa, neuritis
ptica, la encefalitis del tronco cerebral, y neuropatas
craneales,
Vacunas contra:

Viruela
Gripe
Difteria
Tos ferina
Ttanos
Sarampin
Rubola
Poliomielitis.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Descripciones clsicas de ADEM
implican:
Enfermedad anterior, o con
menos frecuencia una vacuna
Despus de un lapso de tiempo
de unos pocos das a dos meses
(media 26 das).
Inicio agudo de sntomas
neurolgicos multifocales, a
menudo con un rpido deterioro
que provoc la hospitalizacin.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos inespecficos
Cefalea
Fiebre
Nuseas y vmitos.

Alteracin del estado mental (Encefalopata) est presente

en el 20 al 52%
desde irritabilidad, confusin y psicosis a la somnolencia y coma

Dficit motores: 1 extremidad, hasta tetraparesia

Dficits sensoriales son frecuentes.
Tronco cerebral tambin es comn: Dficits oculomotores y
disartria.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos y sntomas adicionales

Meningismo
Ataxia
Afasia
Neuritis ptica (a veces bilateral)
Nistagmo
Trastornos del movimiento extrapiramidales
Retencin urinaria
Convulsiones
Aumento de la presin intracraneal.

FORMAS VARIANTES
Encefalomielitis hemorrgica aguda
Variante hiperaguda de ADEM.
Despus de una enfermedad o la
vacunacin, cursa con meningismo,
dolor de cabeza, convulsiones, signos
neurolgicos
multifocales,
dficit
neurolgicos asimtricos y progresin
rpida al coma.
TC y la RM generalmente revelan
lesiones hemorrgicas en la sustancia
blanca.

FORMAS VARIANTES
ADEM con afectacin del sistema nervioso perifrico
La afectacin de los nervios perifricos se defini por la presencia de
anomalas en el electrodiagnstico.
Encfalomieloradiculoneuritis y mieloradiculoneuritis.
Los sntomas clnicos de lesin del nervio perifrico, incluyendo
parestesia distal del miembro, la anestesia perineal, y atrofia muscular,
estuvieron presentes en un 46% con evidencia de electrodiagnstico de
lesin del nervio perifrico.
Los pacientes con afectacin del nervio perifrico tenan un peor
pronstico y un elevado riesgo de recadas en comparacin con aquellos
que tienen slo sndromes del sistema nervioso central.

NEUROIMAGEN
RNM ES EL EXAMEN DE
ELECCIN
TAC urgente puede ser necesario con el fin de descartar otras causas de
enfermedad neurolgica.
Tpicamente bilateral, pero pueden ser asimtrica.
La mayora de los pacientes tienen lesiones mltiples en la profundidad y la
sustancia blanca subcortical, caracterstico de la desmielinizacin.
Grandes lesiones confluentes, lesiones solitarias individuales y mltiples lesiones
pequeas se han descrito.
Las lesiones pueden ser vistos en la sustancia blanca periventricular y subcortical,
cuerpo calloso, sustancia gris, incluyendo la corteza, los ganglios basales y
tlamo.Las lesiones infratentoriales en el tronco cerebral, el cerebelo y la mdula
espinal son comunes.

NEUROIMAGEN
RNM casi siempre anormal??
Estudios mencionan retraso entre aparicin de sntomas y lesiones en
RNM (8 semanas).

PUNCIN LUMBAR
Variable.
Anormalidades estn presentes
en 50 80% de los pacientes.
Hallazgos
inespecficos:
pleocitosis linfoctica, por lo
general <100clulas/ml,y una
protena ligeramente elevada.
Bandas
oligoclonales
estn
presentes en el 20 a 65 % de los
pacientes con ADEM.

Parmetro LCR

Bacteriana

Viral

Leucocitos (cel/mm3)

> 1000 >PMN

< 300 >MN

PMN

>80%

<20&

Protenas (g/lt) (hasta 0.45)

0.5-2.0

0.4-0.8

Glucorraquia (mg/dl)

<40-50

>50

LCR/Glicemia (normal >0.5)

<0.5

>0.5

EEG
Controvertido.
Tpicamente muestra actividad lenta
bilateral, que es inespecfica.
Algunos autores no consideran que
contribuye al diagnstico.
Otros sostienen que la presencia de
descargas
focales
es
til
para
documentar la participacin del sistema
nervioso central, especialmente si los
resultados del lquido cefalorraqudeo y
de resonancia magntica son normales.

DIAGNSTICO
1. Pacientes con signos y sntomas neurolgicos multifocales agudos y sin
antecedentes de sntomas neurolgicos previamente inexplicables.
2. No hay marcadores biolgicos especficos o pruebas de confirmacin para
establecer el diagnstico.
3. El diagnstico se apoya en la presencia de una o ms lesiones desmielinizantes
supratentoriales o infratentoriales en la RM cerebral.

Una infeccin previa o vacunacin y hallazgos anormales de lquido

cefalorraqudeo (pleocitosis linfoctica leve y una protena ligeramente
elevada) son indicativos de ADEM, pero no necesarios para el
diagnstico.
An no se disponen de criterios para el ADEM en adultos.
Algunos investigadores han propuesto criterios para diferenciarlo de la
EM.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ADEM VS EM
CRITERIOS PROPUESTOS
1. Presencia de sntomas que son atpicos para la
esclerosis mltiple (por ejemplo, encefalopata).
2. Gray matter involvement on brain MRI.
3. Ausencia de bandas oligoclonales en el lquido
cefalorraqudeo. (presentes entre el 20-60%)

La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad crnica, autoinmune,

enfermedad desmielinizante caracterizada por ataques recurrentes
separados en el tiempo y el espacio.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ADEM VS EM
CLNICA
ADEM normalmente sigue a una enfermedad viral prodrmica.
ADEM puede presentarse con fiebre y rigidez en el cuello, lo cual es inusual
en la EM.
ADEM generalmente produce una alteracin generalizada del sistema
nervioso central, a menudo con la concienciay / oencefalopata deteriorada,
mientras que la EM normalmente es monosintomtica (por ejemplo, neuritis
ptica o una mielopata subaguda) y tiene un curso remitente-recidivante.
La ataxia es una caracterstica de presentacin comn de ADEM, pero est
menos comnmente visto como una caracterstica de presentacin en la EM.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ADEM VS EM
IMAGEN (RNM)
ADEM por lo general tiene ms lesiones de RNM que EM, con
grandes alteraciones de la sustancia blanca bilateral pero
asimtrica.
Las lesiones tienden a estar mal definidas en ADEM y tienen
mrgenes mejor definidos en la EM.
La presencia de lesiones cerebrales de la misma edad en la
RM es ms consistente con ADEM, mientras que la presencia
de lesiones cerebrales de diferentes edadesy / ola
presencia de agujeros negros (lesiones T1-hipointensas)
sugiere EM.
Lesiones talmicas son comunes en ADEM y raro en la EM.
Lesiones periventriculares son menos comunes en ADEM
que EM.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
MENINGOENCEFALITIS INFECCIOSA
Sospechar en pacientes que presentan fiebre, cefalea y signos
menngeos
La encefalitis viral aguda generalmente afecta la materia gris y puede
presentarse con convulsiones ej: encefalitis herptica
LCR con predominio linfocitario (sugerente de infeccin viral) y presencia
de glbulos rojos, sin puncin traumtica sospechar VHS
LCR: PCR para VHS-1 e IgM

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SARCOIDOSIS
Enfermedad crnica recurrente autoinmune que puede afectar a
cualquier sistema
Hallazgo patolgico: granulomas no caseificantes
Complicaciones neurolgicas en 5% de pacientes con sarcoidosis
Mononeuropata craneal, disfuncin neuroendocrina, encefalopata focal
o multifocal, mielopata, hidrocefalia, meningitis asptica, neuropata
perifrica, o miopata ms comunes de la sarcoidosis neurolgica
Buscar Sarcoidosis sistmica

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
VASCULITIS
Puede imitar ADEM dficits multifocales secundarios a infartos
profundos
La vasculitis primaria del SNC puede presentarse con alteracin del
estado mental, seguido por dficits multifocales del SNC. Los signos y
sntomas de vasculitis sistmica (neuropata perifrica, fiebre, prdida de
peso, o rash) generalmente no se presentan
Estudio: Angiografa cerebral.
Gold estndar: determinar la histopatologa de las leptomeninges y la
corteza subyacente

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
LEUCOENCEFALOPATA
MULTIFOCAL PROGRESIVA
Enfermedad desmielinizante inflamatoria del cerebro causada por el virus
JC. Casi exclusivamente en individuos inmunodeprimidos
Dficits neurolgicos multifocales, incluyendo debilidad motora, alteraci
en la visin, y deterioro cognitivo.
Su inicio puede ser menos agudo que ADEM y progresa rpidamente
durante meses
Neuroimagen: reas multifocales simtricas o asimtricas de
desmielinizacin de sustancia blanca
Confirmacin diagnstica por deteccin de virus JC en LCR mediante PCR,
o menos comn, por biopsia cerebral.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
SNDROME DE BEHCET
Caracterizado por aftas orales recurrentes y manifestaciones sistmicas,
incluyendo las aftas genitales, enfermedad ocular, lesiones en la piel,
enfermedad gastrointestinal, enfermedad neurolgica, enfermedad
vascular, y artritis.
Afecta generalmente adultos entre 20-40 aos
Puede simular enfermedad desmielinizante. Puede haber meningitis
aguda recurrente o crnica, meningoencefalitis con cambios en el estado
mental, compromiso del parnquima con lesiones multifocales en materia
gris y blanca, o tronco cerebral y afectacin de nervios craneales
Elevacin inespecfica de los reactivos de fase aguda.
LCR: pleocitosis; recuentos <60 clulas/ml son ms comunes. >500
clulas/ml cuando se presenta como meningitis aguda

TRATAMIENTO
Presentacin con fiebre, signos menngeos, encefalopata aguda y signos
inflamatorios en sangre o LCR tratamiento emprico con Aciclovir,
hasta que la etiologa infecciosa sea descartada.
Pilar del tratamiento: Inmunosupresin Dosis altas de
glucocorticoides EV (Metilprednisolona 500mg/da x 5 das o
1000mg/da x 3 das, seguido tratamiento oral por 4-6 semanas)
Inmunoglobulina EV: 0,4g/kg al da x 5 das (si la respuesta a
glucocorticoides es pobre)
Plasmafresis: 5-7 sesiones en 10-14 das (en caso de mala respuesta a
glucocorticoides)

PRONSTICO
Curso clnico de la enfermedad es ms severo y menos favorable en
adultos
Discapacidad cognitiva, dificultad en la concentracin y atencin.
La mayora de los pacientes mejoran con tratamiento, recuperacin
completa en 10-46% y se ha visto recuperacin espontanea en pacientes
con sntomas leves.
Mortalidad 4-12%, sobretodo en enfermedad fulminante
Recurrencias: poco comunes, generalmente los sntomas se localizan en
el sitio del SNC originalmente afectado. Tambin pueden presentarse
como dificultad cognitiva, depresin, psicosis, etc y responden bien al
tratamiento con glucocorticoides
Recaidas que involucren compromiso de un nuevo territorio del SNC
sospechar Esclerosis Mltiple.