REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DR. LUIS GOMEZ LOPEZ

PROTOCOLO
MANEJO DE HIPERGLUCEMIA INTRAHOSPITALARIA EN EL
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL GENERAL
UNIVERSITARIO DR. LUIS GOMEZ LÓPEZ.

AUTORES:
Helen Bittner Vásquez
Rosa Lilian Garcia
Emmy Giselle Marín Zambrano
Luisana María Quiñones
Mariangel Robertiz Rivero
Leonardo Romero Infante

Barquisimeto, Diciembre 2020

 INDICE

INDICE II
PRÓLOGO IV

INTRODUCCIÓN VI
Dra Helen Bittner.

I INSULINOTERAPIA CONCEPTOS BÁSICOS 10

Dr. Leonardo Romero / Dr. José Reyes.

II MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA 19
INTRAHOSPITALARIA
Dra Mariangel Robertiz/ Dr. Alexander Zigankoff

III MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN 24

HOSPITALIZACIÓN
Dra. Helen Bittner/ Dr. José Reyes

IV NUTRICIÓN E HIPERGLUCEMIA 39
INTRAHOSPITALARIA
Dr. Leonardo Romero/ Dr. Greytis León

V MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES 47

QUIRÚGICOS
Dra Rosa Garcia/ Dr. José Reyes

VI HIPERGLUCEMIA INTRAHOSPITALARIA 52
SECUNDARIA AL TRATAMIENTO CON
CORTICOESTEROIDES
Dra. Luisana Quiñones/ Dra Alicia Giménez

VII HIPERGLUCEMIA INTRAHOSPITALARIA EN EL 61

ADULTO MAYOR
Dra Rosa Garcia / Dr. Jose Reyes

VIII MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA 64

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Dra Emmy Marin/Dra Ninfa Guevara/Dr Jose Reyes

II
2
IX COMPLICACIONES HIPERGLUCÉMICAS AGUDAS DEL 73
PACIENTE DIABÉTICO
Dra Luisana Quiñones/Dra Emmy Marín /Dra Alicia Gimenez

X PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EGRESO DEL 87

HOSPITAL
Dra Mariangel Robertiz/Dr Greytis León

3
 PROLOGO

Agradezco, la distinción concedida al haber sido invitado por parte del cuerpo
de residentes de segundo año del Postgrado de Medicina Interna del Hospital Dr. Luís
Gómez López a prologar esta guía protocolo: Manejo de Hiperglucemia
Intrahospitalaria en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General
Universitario “Dr. Luis Gómez López”. Parafraseando a Churchill, "las
condecoraciones y los honores nunca deben buscarse, nunca deben rechazarse y
nunca deben mostrarse".
En este sentido, me siento orgulloso de escribir estas líneas. En efecto, tomo
esta gentileza como respaldo y estímulo a la imprescindible reflexión nacional, sobre
cómo aplicar aquí y ahora, el estado de avance del conocimiento médico y su
evidencia en una época de globalización, donde la obtención instantánea de la
información, permite acceder a centros vanguardistas mundiales. Tales centros
contextualizan sus estudios respondiendo, en su mayoría a otras realidades
socioculturales y tecnológicas; priorizando las políticas públicas, intereses
industriales, doctrinarios y estímulos corporativos.
Por consiguiente, la Diabetes Mellitus es una patología que afecta a todos los
órganos y sistemas, convirtiéndose en principal factor de riesgo de enfermedades
vasculares (cardiacas, cerebrales y renales) produciendo elevada morbilidad,
incapacidad y gran mortalidad en la urbe mundial, y cuyo tratamiento amerita la
visión en conjunto e incluso el acuerdo de diferentes especialidades clínicas. Es
innegable que, existen evidentes controversias respecto al manejo del paciente
diabético en general, así como del paciente con hiperglucemia en el ámbito
intrahospitalario.
Es de tener en cuenta que, el avance continuo de la ciencia médica en cuanto a
fisiopatología, diagnóstico y tratamiento, hace que en algunas oportunidades el
estudio se convierta en gama de conocimientos a veces superficial. De allí que, el
médico tiene la obligación de estar informado y actualizado en cuanto a las
herramientas terapéuticas con que cuenta para alcanzar el objetivo final de manejar

4IV
apropiadamente, con seguridad, sin poner en riesgo la vida ni en detrimento de la
salud del paciente.
Por otra parte, se hace necesaria la búsqueda de protocolos actualizados como
es el caso, dirigidos al mundo médico clínico que faciliten la comprensión y el
abordaje terapéutico en forma práctica del paciente con hiperglucemia sea diabético o
no. En el mismo sentido, esta guía intenta cubrir los aspectos sustentados en la
Medicina basada en Evidencias Clínicas más relevantes, que los médicos
pertenecientes en su totalidad al Servicio y al postgrado de Medicina Interna
requieren conocer, a fin de detectar, tratar y controlar la glucemia elevada
intrahospitalaria.
No queda más que expresar mis felicitaciones y hacer votos sinceros para que
esta guía de protocolos realizada por los residentes de segundo año del postgrado de
Medicina Interna contribuya con llevar a la práctica en el Hospital “Dr. Luis Gómez
López” las diversas propuestas y/o alternativas de tratamiento para beneficio de los
depositarios de la causa médica: Los pacientes.

En hora buena.
Dr. José María Reyes Soto

5
 INTRODUCCIÓN

La Diabetes es una enfermedad metabólica crónica que se caracteriza por

niveles de hiperglucemia producida por déficit parcial o absoluto de insulina o
alteración de los receptores de esta hormona. Según la Organización Mundial para la
Salud (OMS), en su último informe mundial para la diabetes la prevalencia mundial
en adultos (mayores de 18 años) ha aumentado 4,7% en 1980 a 8,5% en 2014, Según
las estimaciones, 422 millones de adultos en todo el mundo tenían diabetes en 2014,
frente a los 108 millones de 1980, además se estima que en 2015 la diabetes fue la
causa directa de 1,6 millones de muertes. Aproximadamente la mitad de las muertes
atribuibles a hiperglucemia tienen lugar antes de los 70 años de edad. Según
proyecciones de la OMS, la diabetes será la séptima causa de mortalidad en 2030.
(OMS 2020).
En este marco de ideas, en Venezuela se proyectan estas cifras, de acuerdo con
la Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo, en su revista del año 2017
(Junio), reportan que entre 2005 y 2010, la prevalencia de diabetes en Venezuela era
de 7.7%, y según los resultados del Estudio Venezolano de Salud Cardiometabólica
(Evescam) la cifra subió a 12,7% entre 2016 y 2017.
Por ende, la diabetes es una importante causa de complicaciones
microvasculares y macrovasculares como ceguera, insuficiencia renal, infarto de
miocardio, enfermedad cerebrovascular y amputación de los miembros inferiores,
convirtiéndose en factor de riesgo importante para las principales causas de muerte a
nivel mundial (OMS 2020). Es por esto que se encuentra entre los principales
motivos de Hospitalización, bien sea por descompensación de la misma, o como
consecuencia de otra alteración orgánica que lleve a elevación o disminución de los
niveles normales de glucemia en el paciente.
Por consiguiente, para los pacientes hospitalizados tanto la hipoglucemia como
la hiperglucemia representan los desafíos a controlar e incluso están asociadas con

VI
6
otras complicaciones que pueden llevar a la muerte. He aquí la importancia del
control crónico y adhesión al tratamiento de manera ambulatoria, cumplimiento de
medidas nutricionales y seguimiento con sus médicos tratantes. (ADA 2020)
Asimismo, la Hiperglucemia es una de las complicaciones intrahospitalarias
más comunes, por su fisiopatología, es posible que se presente en todo estado que
lleve a aumento de estrés orgánico, con aumento de hormonas contrarreguladoras de
la insulina como cortisol y adrenalina, entre otras. Es por esto que puede verse en
pacientes sometidos a estrés orgánico como procesos infecciosos como sepsis,
pacientes con quemaduras, pacientes coronarios y pacientes quirúrgicos.
Los estudios observacionales sugieren que, los niveles elevados de glucosa,
sobre todo en los no diabéticos, están asociados con mayor morbilidad, mortalidad y
menor recuperación funcional en los pacientes que han sufrido un evento vascular
cerebral. De igual forma, en los pacientes que sufren de síndrome coronario agudo, la
hiperglucemia tanto en diabéticos como en no diabéticos se ha relacionado con
incremento en la morbilidad y mortalidad. (Gracia-Ramos A, 2015).
El manejo de los pacientes con hiperglucemia en la hospitalización ha
cambiado en los últimos años, se ha demostrado a través de estudios que las metas de
glucemia son diferentes para pacientes en situación de estrés orgánico como aquellos
con procesos infecciosos, sepsis, enfermedad cerebrovascular, definidos como
críticamente enfermos, difiriendo de aquellos en control ambulatorio no sometidos a
este estrés orgánico. En pacientes críticamente enfermos los controles estrictos
estaban más asociados a hipoglucemias y muerte. (Estudio NICE-SUGAR 2009).
Por ello, para su manejo, se han realizado estudios que han marcado el antes y
después en el tratamiento de estos pacientes, llegando a la conclusión que el manejo
con esquemas Bolus Basal o insulina endovenosa acorde a la situación del paciente
tiene mayores benéficos en control que los llamados esquemas deslizantes. Sin
embargo, tal como se menciona en los Estándar de ADA 2020, el manejo pese a
consensos internacionales puede diferir en pequeñas medidas acorde a la situación de
los diferentes servicios.

7
 En vista de la alta prevalencia e incidencia de la hospitalización de pacientes
con diabetes, y a la presencia de hiperglucemia intrahospitalaria en pacientes incluso
no diabéticos manejados diariamente en el servicio de Medicina Interna del Hospital
Luis Gómez López, se decide realizar un protocolo de manejo dirigido a la
hiperglucemia intrahospitalaria, en vista de no contar con el mismo actualmente, que
unifique criterios y permita adaptarse a la situación actual nacional, regional y del
servicio permaneciendo fiel a los principios internacionales.
De tal manera que sea un manejo oportuno y eficaz con el único objetivo de dar
beneficio al paciente, al lograr las cifras metas de glucemia, reduciendo su estancia
hospitalaria y mejorando sus condiciones para optimizar su calidad de vida.

8
 REFERENCIAS

American Diabetes Association. (2020). Diabetes care in the hospital: Standards of

Medical Care in Diabetesd2020. Diabetes Care 2020;43 (Suppl. 1):S193-S202

Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. (2009). (NICE-SUGAR Study Investigators)

Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl
Med 2009; 360: 1283-97. Disponible Online en
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0810625#article_appendix__i1
7 [Consultado en Junio 2020].

Gracia-Roman A y cols. (2015). Manejo de la hiperglucemia en pacientes

hospitalizados. Rev Med Inst Mex Seguro Soc ;53(2):192-9. Disponible online:
https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2015/im152n.pdf. [Consultado en
Junio 2020].

Informe Mundial sobre la Diabetes. (2016). Organización Mundial para la Salud.

Disponible online: https://www.who.int/diabetes/global-
report/es/#:~:text=Seg%C3%BAn%20las%20estimaciones%2C%20422%20mi
llones,5%25%20en%20la%20poblaci%C3%B3n%20adulta. [Consultado en
Junio 2020]

Roman A, Cardona A, Gutierrez J y Palacio A. (2018). Manejo de pacientes

diabéticos hospitalizados. Rev. Fac. Med. 2018 Vol. 66 No. 3: 385-92.
Disponible Online DOI: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v66n3.61890.
[Consultado en Junio 2020].

Umpierrez G. E, D. Smiley, A. Zisman, L. M Prieto et al. 2007. Randomized Study of

Basal Bolo Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients with Type
2 Diabetes (RABBIT 2Trial). Diabetes Care 30:2181–2186. [Consultado en
Julio 2020].

Umpierrez G. E, D. Smiley S. Jacobs, L. Peng, A. Temponi, P. Mulligan, et al. 2011.

Randomized Study of Basal-Bolo Insulin Therapy in the Inpatient Management
of Patients with Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery (RABBIT 2
Surgery). Diabetes Care 34:256–261. [Consultado en Julio 2020].

9
 I. INSULINOTERAPIA CONCEPTOS BÁSICOS
Dr. Leonardo Romero / Dr. José Reyes

El tratamiento de la hiperglucemia hospitalaria descansa fundamentalmente en

el uso de insulina. Cuando la insulina se administra en forma de insulina humana
regular (sin modificaciones de su estructura primaria o secuencia de aminoácidos, ni
manipulaciones fisicoquímicas que promuevan su polimerización) por vía
endovenosa, su cinética de acción está regulada en forma estricta por la programación
de la bomba de infusión, y esta programación se ajustará a las necesidades del
momento. Sin embargo, cuando el paciente no requiere infusión endovenosa de
insulina, la aplicación adecuada de la insulinoterapia por vía subcutánea requiere que
el paciente conozca y esté familiarizado con los tipos y la farmacocinética de los
preparados de insulina existentes en el mercado.
En líneas generales, existen dos grandes categorías de insulinas: humanas y
análogas. La insulina humana existe en forma soluble llamada regular, y en forma
modificada fisicoquímicamente mediante la adición de protamina para causar un
retardo en su absorción desde el tejido subcutáneo: insulina NPH. Ambas formas
pueden conseguirse por separado o mezcladas en una proporción de 30% de insulina
regular y 70% de insulina NPH. El efecto de esta mezcla es la producción de una
cinética bifásica, con un primer pico de insulina en sangre que corresponde al
componente regular y una segunda fase retardada correspondiente al componente
NPH. Los análogos de insulina se dividen a su vez en dos tipos: análogos rápidos y
análogos lentos o prolongados.
Bajo condiciones fisiológicas normales, la insulina es secretada en el organismo
humano por las células beta de los islotes pancreáticos en dos patrones: basal y
prandial. Durante los períodos de ayuno se requieren concentraciones bajas de
insulina para regular la tasa de gluconeogénesis hepática y adaptarla a las
necesidades de los órganos glucodependientes, principalmente el cerebro; esto se

10
logra mediante una secreción tónica, basal, que produce un nivel poco variable de
insulinemia, usualmente en el rango de 5 a 12 µUI/mL. Cuando el sujeto ingiere
alimentos, los niveles de glucemia tienden a elevarse, y en respuesta a esta elevación
y a las señales gastrointestinales de naturaleza neurohumoral, las células beta secretan
abruptamente una cantidad de insulina que produce un pico de insulinemia varias
veces superior al valor basal, y que (dependiendo del tamaño de la carga de
carbohidratos) alcanza valores de hasta 150 µUI/mL o más.
La insulinoterapia en pacientes con diabetes debe estar dirigida a restablecer la
normalidad glucémica y, en general, metabólica, y esta requiere reproducir, hasta
donde sea posible, los patrones fisiológicos de secreción de insulina, para generar en
sangre niveles de insulina suficientes para lograr el control de la glucemia. Con
frecuencia, los niveles necesarios pueden ser mayores que los que existen en
condiciones de salud, ya que los procesos patológicos pueden generar resistencia a la
insulina y elevar los requerimientos de esta hormona.
La insulina NPH y los análogos lentos pueden ser usados para imitar el patrón
basal de secreción de insulina; en particular, los análogos lentos producen un perfil de
insulinemia bastante plano durante aproximadamente 24 horas, aunque la duración
real y la forma de la curva en función del tiempo tienen cierta dependencia de la dosis
utilizada en relación con el peso del individuo. La insulina regular y los análogos
rápidos pueden ser usados para imitar el patrón prandial de secreción; en este caso, al
igual que con los análogos lentos, los análogos rápidos imitan mejor los picos
prandiales fisiológicos de insulina.
La siguiente tabla resume los tipos de insulina, su cinética y el aspecto físico de
sus preparaciones:

11
 *Debido a su componente de duración de acción más corta **Debido a sus dos
componentes de diferente duración de acción ***Debido a su componente de
duración de acción de acción más larga.

Intervención farmacológica
Recurrir a la Insulina en etapas tempranas de la enfermedad, complementando
el tratamiento con ADOs, permitirá alcanzar y sostener la A1c por debajo de 7%,
reduciendo de este modo la aparición de complicaciones y posiblemente

12
contribuyendo con preservar la célula Beta residual, considerando de esta forma las
siguientes indicaciones:

Indicaciones transitorias de Insulina

 Descompensación aguda severa (Cetoacidosis, Estado Hiperosmolar
Cetósico).
 Descompensación severa por Enfermedad Intercurrente.
 Uso de medicamentos hiperglucemiantes.
 Cirugía Mayor + Anestesia General.
 Diabetes Mellitus Gestacional.

Indicaciones permanentes de Insulina

 Hiperglucemia sostenida a pesar del tratamiento oral combinado a
dosis máximas.
 Pacientes que no logran las metas de control metabólico en lapso de
tres meses a pesar de estar recibiendo tratamiento con ADOs en
combinación a dosis máximas.
 HbA1c > 10%, Glucemia > 300 mg/dl o síntomas severos al momento
del diagnóstico.
 Pérdida de peso no relacionada a TMN.
 Tendencia a la cetósis o cetonuria.
 Contraindicación de ADOs: Insuficiencia renal o hepática.
 Descompensaciones hiperglucémicas en DM secundaria.

Sin embargo, conociéndose el beneficio e indicaciones específicas y generales

de esta terapia, existen barreras para su cumplimiento farmacológico, entre las que se
destacan:

13
 Médicas
 Convencimiento al paciente de los beneficios de la Insulina.
 Temor por poca actualización y preparación.
 Preocupación por aumento de peso.
 Temor a Hipoglucemia, rechazo del paciente.
 Falta de apoyo del equipo de salud en la educación del paciente.
Del paciente
Mitos:
 Ceguera, amputación relacionadas al uso de Insulina, otros.
 Temor a la inyección.
 Interfiere con la vida diaria.
 Fase terminal de la enfermedad.
 Dependencia.
 Carga económica.

Se destaca, que las dosis iniciales de Insulina pueden ser calculadas basándose
en peso corporal y grado de hiperglucemia, con ajustes individualizados a los días o
semanas; sugiriéndose:
0,1 – 0,2 unidades/Kg peso/Día (1)
0,4 – 0,5 unidades/Kg peso real (2)
0.1 a 0,3 unidades/Kg peso real (basal o comb) (3)

La Insulinoterapia debe iniciarse para tratar la hiperglucemia persistente

comenzando en umbrales ≥ 180 mg/dl (10.0 mmol/l). Una vez iniciada la terapia
insulinica, el rango meta de Glucosa de 140–180 mg/dl (7.8–10.0mmol/l) se
recomienda para la mayoría de los pacientes críticos y no críticos. Se describe que el
régimen Insulina basal o el régimen Basal plus son el tratamiento preferido para
pacientes no críticos con poca ingesta oral o aquellos sin tolerancia oral y el régimen

14
con Insulina basal, prandial con componentes de corrección es el tratamiento
preferido para pacientes hospitalizados no críticos con buena ingesta nutricional.

Esquemas de corrección de Insulinas

Ajuste de Insulina basal

Glucosa basal o promedio de glucemia durante el día > 140 mg/dl: Aumentar
20% cada día.
Hipoglucemia (70 mg/dl): Disminuir 20% cada día.

Ajuste de Insulina Prandial

Glucemia Insulinose Usual Insulino-

(mg/dl) nsible (UI) (UI) resistente (UI)
141 – 180 2 4 6
181 – 220 4 6 8
221 – 260 6 8 10
261 – 300 8 10 12
301 – 350 10 12 14
350 - 400 12 14 16
> 400 14 16 18

15
 Ajuste de Insulinas Bifásicas

Glucemia PP Dosis
(mg/dl) (UI)
180 – 219 +2
220 – 259 +3
260 – 299 +4
> 300 +5
Glucemia basal Dosis
(mg/dl)) (UI)
130 – 139 +1
140 – 159 +2
160 – 179 +3
180 – 250 +4

Infusión continúa de Insulina

Infusión continúa de Insulina vía endovenosa reduce 23% estancia hospitalaria,
se describen las siguientes indicaciones:
 Paciente crítico que mantenga Glucemia > 180 mg/dl.
 Variabilidad Glucémica no controlada (Insulina VSC)..
 Uso de Corticoides, vasopresores, medicamentos o Soluciones IV
hiperglucemiantes.
 Crisis hiperglucémicas con o sin Cetoacidósis.
 Perioperatorio de Cirugía mayor con Glucemia > 180 mg/dl.
Inicio

Solución en relación 1:1 (NaCl 0,9% - Insulina rápida)

Dosis inicial: Dividir valor de Glucemia inicial entre 100, redondear al 0,5 U más
cercano. Glucemia > 200 mg/dl, hacia arriba – Glucemia < 200 mg/dl, hacia abajo.

16
 Ej: Glucemia inicial 430 mg/dl /100 = 4.30: 4,5 Us Stat y luego algoritmo.
Glucemia inicial 183 mg/dl/100 = 1,83: 1,5 Us Stat y luego algoritmo.

Basado en Algoritmos de Portland, Yale, Trence DL et al,

Texas Diabetes Council, Vinik R et al

Transición de Insulina intravenosa a insulina subcutánea

Paciente con Diabetes tipo 1 o tipo 2 que está siendo rotado a Insulina
subcutánea ambulatoria, debe recibir Insulina basal subcutánea 2-4 horas antes que la
infusión intravenosa sea descontinuada. La conversión a Insulina basal en 60-80% de
la dosis de la infusión diaria ha demostrado ser efectiva.

17
 REFERENCIA

American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in

Diabetes 2020. Diabetes Care 2020;43(Sup. 1):S66–S76.

Diabetes Care in the Hospital:: Standards of Medical Care in Diabete 2018. Diabetes
Care 2018;41(Sup 1):S55–S64

Guía práctica para el uso de Insulina en la Diabetes Mellitus tipo 2. 2008

Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus. 2003

Manual para el manejo de Hiperglucemia Intrahospitalaria, Pablo Amair y Colb, Caracas

2012

Masmiquel, L. et al. Curr Opin Encrinol Diab Obes 2009; 16(1):S3-S15

Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in

Diabetes 2020. Diabetes Care 2020;43 (Sup. 1):S98–S110

Umpierrez, G. et al. RABBIT 2 TRIAL Diabetes Care 30:2181-2186, 2007

18
 II MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
INTRAHOSPITALARIA
Dra Mariangel Robertiz/ Dr. Alexander Zigankoff

La hipoglucemia es el factor limitante más importante en el manejo glucémico

de la diabetes. Causa morbilidad recurrente en la mayoría de las personas con
diabetes. La disminución de las concentraciones plasmáticas de glucosa provoca una
secuencia de respuestas, la primera respuesta fisiológica, es una disminución en la
secreción de insulina. La secreción de hormonas contrarreguladoras de glucosa,
incluyendo glucagón y epinefrina, aumenta a medida que las concentraciones de
glucosa en plasma caen justo por debajo del rango fisiológico. Los niveles más bajos
de glucosa provocan una respuesta y síntomas simpático adrenales más intensos,
tanto neurales simpáticos como adrenomedulares. Incluso las concentraciones más
bajas de glucosa en plasma causan insuficiencia cerebral funcional. (Textbook of
Diabetes)
Aunque el exceso sustancial de insulina solo puede causar hipoglucemia, la
hipoglucemia iatrogénica es típicamente el resultado de la interacción de la
hiperinsulinemia terapéutica relativa o absoluta y las defensas fisiológicas y
conductuales comprometidas contra la caída de las concentraciones de glucosa en
plasma. (Textbook of Diabetes)
Los pacientes con hipoglucemia recurrente pueden desarrollar insuficiencia
autonómica asociada a hipoglucemia (HAAF), en que los efectos autonómicos
mediados por catecolaminas y los síntomas de la hipoglucemia se atenúan. Pérdida de
los síntomas autonómicos conducen a la falta de reconocimiento de la hipoglucemia
hasta que se precipitan los síntomas neuroglucopénicos (mareos, confusión,
cansancio, convulsiones y coma). Si bien este fenómeno está bien caracterizado en
pacientes con diabetes tipo 1, es particularmente común en aquellos con una
enfermedad de larga duración, en pacientes hospitalizados y ancianos. (Carey 2013).

19
 Los pacientes con o sin diabetes pueden experimentar hipoglucemia en el
entorno hospitalario. Si bien la hipoglucemia se asocia con un aumento de la
mortalidad, en muchos casos es un marcador de enfermedad subyacente; sin embargo,
la hipoglucemia es una consecuencia grave del metabolismo desregulado y / o el
tratamiento de la diabetes, y es imprescindible que se minimice en pacientes
hospitalizados. (ADA2020)
Por tal motivo es imprescindible la implementación de un protocolo para la
prevención y manejo de la hipoglicemia en los pacientes del servicio de Medicina
Interna del Hospital Universitario Luis Gómez López. El cual consiste en abordar de
manera inmediata niveles de glucosa, menores de 70mg/dl (3.9mmol/L), así como
desarrollar planes para prevenir nuevos episodios de hipoglicemia.
La insulina es una de las drogas que más frecuentemente causa efectos adversos
en pacientes hospitalizados, bien sea por errores de dosificación y/o administración.
Más allá de errores en la dosis de insulina, la hipoglicemia iatrogénica puede estar en
muchos casos causada por prescripción errónea de hipoglucemiantes orales, manejo
inapropiado del primer episodio de hipoglucemia, y desajuste nutrición-insulina, a
menudo relacionado a una interrupción inesperada de la nutrición. Además de los
errores con el tratamiento con insulina, la hipoglucemia iatrogénica puede ser
inducida por una reducción repentina de la dosis de corticosteroides. (ADA 2020)
Un estudio reciente, describe la lesión renal aguda como un factor de riesgo
importante para hipoglucemia en el hospital, posiblemente como resultado de la
disminución del aclaramiento de insulina. (Hung A., 2018)
Según la Asociación Americana de Diabetes (ADA) clasifican los niveles de
hipoglicemia en: Nivel 1 <70mg/dl pero >de 54mg/dl, un valor de glucosa medido
menor de 70mg/dl debe ser considerado clínicamente importante, independientemente
de la gravedad de los síntomas; Nivel 2 <54mg/dl, en este nivel inician los síntomas
adrenérgicos, por lo cual requiere una intervención rápida para elevar los niveles de
glucemia; Nivel 3 se define como un evento caracterizado por una alteración física y
mental que requiere de la ayuda de otra persona para su recuperación.(ADA, 2020)

20
 Un consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda que
se revise el régimen de tratamiento de un paciente cada vez que se produce un valor
de glucosa en sangre de 70 mg / dL (3,9 mmol / L), porque tales lecturas preceden a
un episodio posterior de hipoglucemia nivel 3. Los episodios de hipoglucemia en el
hospital deben documentarse en el registro médico y rastrearse, para investigar la
causa y prevenir nuevos episodios. (ADA2020)
Los síntomas de hipoglucemia incluyen temblores, irritabilidad, confusión,
taquicardia y hambre. Al no reconocer un episodio de hipoglucemia de nivel 3 puede
progresar a pérdida de conciencia, convulsiones, coma o muerte, estos síntomas
revierten por administración de glucosa vía oral, parenteral o la administración de
glucagón de acción rápida.
El tratamiento de la hipoglicemia en la sala de hospitalización del servicio de
Medicina Interna del Hospital General Universitario Dr. Luis Gomez Lopez, requiere
de un entrenamiento del personal médico y de enfermería, dicho personal debe
conocer el tratamiento de cada paciente que recibe insulinoterapia y así estar atento
ante aquellos pacientes con riesgo de presentar hipoglicemia.
Los familiares o acompañantes deben ser educados acerca del reconocimiento,
la prevención y el tratamiento de la hipoglicemia, así como estar con condiciones de
informar y solicitar ayuda al personal médico o de enfermería ante la presencia de
dicho evento.
Deben existir en el servicio, monitores de glucemia capilar siempre a la mano
para confirmar un evento de hipoglicemia, los pacientes con diagnóstico previo de
Diabetes deben mantener su monitor de glucemia capilar en su mesa de noche de ser
posible y confirmar episodios de hipoglicemia al presentar síntomas sugestivos.
Por tal razón deben mantener en su mesa de noche alimentos ricos en glucosa
(jugos de frutas pasteurizados, galletas dulces, refrescos no dietéticos) o simplemente
bolsita de azúcar para diluir en agua, siempre y cuando toleren vía oral.
Es vital instruir tanto al paciente como al acompañante de la importancia de
notificar al personal médico o de enfermería ante la aparición inesperada de síntomas

21
sugestivos de hipoglicemia, para que dicho episodio sea confirmado y registrado en la
historia médica, así poder determinar la causa y evitar futuros eventos.
Según un artículo publicado de la Sociedad Venezolana de Endocrinología las
hipoglucemias leves con valores de glucemia mayores de 50 mg/dL responden bien a
la administración oral de 15 gramos de carbohidratos: (Medio vaso o 120 cc de una
gaseosa no dietética o jugo de naranja azucarado o Dos galletas tipo María o cuatro
caramelos). Después comer o merendar si es el caso.
En valores de 50 mg/dL o menos se requieren de la administración oral de 30 g
de carbohidratos; esto se basa en la regla general de que cada 15 gramos de
carbohidratos administrados elevan la glucemia en 30 mg/dL. (Un vaso de 240cc de
refresco no dietético, o Cuatro galletas María, u Ocho caramelos) Luego merendar o
comer si es el caso.
Los pacientes en ayuno absoluto requieren la administración de glucosa
endovenosa, en forma de solución de glucosa al 5 o 10% si es por vía venosa
periférica, o 15-30 gramos de glucosa en forma de soluciones de glucosa más
concentradas por vía venosa central, monitoreando frecuentemente los valores de
glucemia capilar y la sintomatología del paciente (cada 5-10 minutos) hasta lograr la
estabilización. (Ablan. F, 2008)
Resultados del estudio ADAG, demuestran que niveles no tan estrictos de
glucemia prepandrial no modifican los objetivos establecidos de A1C, por lo tanto,
aumentar el margen en los objetivos de glucemia prepandrial, puede disminuir el
sobretratamiento y evitar en algunos casos hipoglicemia. (Wei. N, 2014).

22
 REFERENCIAS.

Ablan, F., Gabay N., García R., Marante D., Mendoza I., Reyes J., Vedilev A.,
Valbuena H. Guía práctica para el uso de insulina en la diabetes mellitus tipo 2,
pp. 32-33 Sociedad Venezolana de Endocrinología 2008.

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American Diabetes Association. (2020). Diabetes care in the hospital: Standards of

Medical Care in Diabetesd2020. Diabetes Care 2020;43 (Suppl. 1):S193-S202
Carey Michelle, Boucai Laura, Zonszein Joel Impact of Hypoglycemia in
Hospitalized Patients Curr Diab Rep (2013) 13:107–113 DOI 10.1007/s11892-
012-0336-x
Holt Richard I.G., Cockram Clive S., Flyvbjerg Allan. Textbook of Diabetes
FOURTH EDITION, WILEY-BLACKWELL. textbookofdiabetes.com

Hung A., Siew Edward D., Wilson Otis D., Perkins Amy M., Greevy Jr. Robert A.,
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to achieve HbA1c goals Diabetes Care. 2014 Apr;37(4):1048-51.
doi:10.2337/dc13-2173. Epub 2014 Feb 10.

23
 III. MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN HOSPITALIZACIÓN

Dra. Helen Bittner / Dr. José Reyes

La hiperglucemia intrahospitalaria es definida como cualquier valor de

glucemia mayor a 140 mg/dL. Los pacientes con hiperglucemia pueden clasificarse
en tres categorías: a) Con diagnóstico previo de diabetes; b) Sin diagnóstico previo de
diabetes pero que son portadores de la enfermedad, y c) Con hiperglucemia por
estrés, en la que no son portadores de diabetes y la hiperglucemia es transitoria. Para
la distinción entre estos dos últimos grupos puede hacerse una medición de
hemoglobina glucosilada (HbA1c), en la que un valor mayor a 6.5 % sugiere la
presencia de diabetes no diagnosticada. (Roman, A 2018)
Asi, asociaciones internacionales como: American Diabetes Association
(ADA), Endocrine Society, American Heart Association (AHA), y European Society
of Endocrinology establecen las metas de control glucémico para pacientes en
hospitalización en área no crítica deben ser de glucemia en ayuno menor a 140
mg/dL, y glucosa a cualquier hora del día menor a 180 mg/dL. Estas metas de
tratamiento se han obtenido a partir de los resultados de los estudios realizados en
pacientes críticos médicos y quirúrgicos, y al analizar los estudios retrospectivos que
han asociado la hiperglucemia con resultados adversos.
Es por ello que el control glucémico no está limitado al paciente crítico, sino
también a los hospitalizados en áreas generales médicas o quirúrgicas. En estos
pacientes, la hiperglucemia se asocia a prolongación de la estancia hospitalaria,
complicaciones infecciosas y cardiovasculares, además de incapacidad y muerte. En
cuanto al manejo óptimo de este paciente existen pocos ensayos clínicos que lo
describen con excepción del estudio RABBIT 2 que comparó de manera prospectiva
y aleatorizada la eficacia y la seguridad del régimen “basal-bolo” (insulina glargina y
glulisina) vs. la “escala deslizante” de insulina cristalina en 130 pacientes con
Diabetes tipo 2 admitidos en servicios médicos generales. (SVMI, 2012)

24
 De allí que el esquema de tratamiento “basal–bolo” resultó mejor en cuanto al
control glucémico, obteniéndose (valores promedio) valor promedio de glucemia de
166 mg/dL en comparación con el de la “escala deslizante” que fue 193 mg/dL, para
una diferencia de 27 mg/dL (p < 0,01). Así mismo, la meta de glucemia < 140 mg/dL
se alcanzó en 66% de los pacientes tratados con la mezcla de glargina–glulisina vs.
38% en el grupo de insulina cristalina (p < 0,001). (Estudio RABBIT 2, 2007).
En diferencia, la administración de insulina regular mediante una escala para
corregir la hiperglucemia, lo cual aún es ampliamente usado, es una práctica no
recomendada ya que ha demostrado ser ineficaz para el control de la glucosa, además
de que se asocia a mayor riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia. Los estudios
RABBIT 2 y RABBIT 2-Surgery demostraron que un régimen de administración
basal-bolo con insulina glargina glulisina fue más eficaz para lograr cifras de glucosa
de menos de 140 mg/dL que la administración de insulina regular mediante una
escala tanto en pacientes médicos como quirúrgicos respectivamente. (SVMI, 2012).
Basados en estos resultados, la insulinoterapia debe ser iniciada para
tratamiento de la hiperglucemia persistente por encima de 180mg/dl con metas de
glucemia entre 140-180 mg/dl para la mayoría de los pacientes hospitalizados. Metas
más estrechas como glucemias entre 110-140 mg/dl pueden ser apropiadas en
pacientes seleccionados como pacientes críticos en cuidados postoperatorios o
pacientes sometidos a cirugías cardiovascular, siempre y cuando no presenten
Hipoglucemias. (ADA, 2020)
Por otro lado concentraciones de glucosa mayores a 180 mg/dl pueden ser
aceptables en pacientes con patologías en fase terminal, en pacientes con
comorbilidades o aquellos en los cuales el monitoreo no es factible. El juicio clínico
combinado con la evaluación continua de este paciente y su estatus clínico, severidad
de la enfermedad, estatus nutricional, medicamentos concomitantes que pueden
afectar los niveles de glucosa, como los glucocorticoides, se deben tomar en cuenta a
la hora de decidir dosis de insulina. (ADA 2020)
Para estos pacientes en general, el régimen de administración de insulina
recomendado consiste en terapia basal-bolo que incluye una preparación de insulina

25
de acción intermedia o prolongada como insulina basal (para suprimir la liberación
hepática de glucosa durante el ayuno y entre los alimentos), más una formulación
humana o análoga de acción rápida como insulina prandial (para prevenir los picos
posprandriales de glucosa). (Roman, A, 2015).
Según la Guía de Práctica clínica de la Sociedad Endocrina Venezolana, una
vez iniciado el tratamiento, la dosis de la insulina basal y de los bolos prandiales
deben ajustarse con base en la dosis total de insulina de corrección administrada en
las últimas 24 horas. Cuando la insulina de corrección es requerida antes de la
mayoría de los alimentos, a menudo es necesario incrementar la dosis de insulina
basal. Cuando la glucosa sanguínea persiste consistentemente elevada a una hora
determinada, se debe ajustar la dosis de insulina prandrial que precede a la medición.
Es destacable que el estudio DEAN demostró que el uso de un régimen con
insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) más insulina regular fue igual de eficaz
que un esquema con insulina determir y aspártica para el control glucémico, y no
hubo diferencia en la frecuencia de hipoglucemia. Siendo importante este hallazgo en
vista de mayor disponibilidad en los servicios hospitalarios de insulina NPH y
cristalina, en el contexto actual nacional.

RECOMENDACIONES

METAS DE GLUCEMIA EN PACIENTES RECOMENDACIÓN

HOSPITALIZADOS

La insulinoterapia debe ser iniciada como tratamiento de la A

hiperglucemia persistente con glucemias por encima de 180
mg/dl

Una vez iniciada la insulina, las metas de glucemia entre A

140-180 mg/dl están recomendadas para pacientes críticos y

26
no críticos

TRATAMIENTO CON INSULINA EN

HOSPITALIZACIÓN

El régimen Basal o basal plus es el tratamiento de elección A

en pacientes hospitalizados no críticos quienes no han
iniciado la vía oral o con ingesta disminuida.

Se prefiere Basal Bolos (prandial) en pacientes A

hospitalizados no críticos con buena ingesta oral

No se recomienda el uso de solo esquemas deslizantes o A

móviles de insulina en pacientes hospitalizados.

En unidad de cuidados intensivos y con pacientes A

hospitalizados críticos se recomienda Insulina Endovenosa.

CONSIDERACIONES ANTES DEL INICIO DEL TRATAMIENTO

Se deben tomar en cuenta los siguientes aspectos antes de iniciar tratamiento con
insulinas:

 Edad.
 Si es diabético, identificar si se trata de tipo 1 o tipo 2, tipo de tratamiento que
recibe.
 Si no tiene diabetes conocida e ingresa con hiperglucemia, el paciente tendrá
que ser evaluado exhaustivamente en búsqueda de complicaciones micro- y
macrovasculares durante o después de la hospitalización. Se debe solicitar
Hemoglobina Glucosilada.

27
  Tiempo con la enfermedad y si tiene complicaciones microvasculares o
enfermedad cardiovascular o renal.
 Si tiene sobrepeso u obesidad, ya que en estos casos existe mayor resistencia a
la insulina y por consiguiente se requerirían mayores dosis de insulina.
 Si sufre de episodios de hipoglucemia en condiciones normales de su vida
diaria, lo cual aumenta el riesgo de tenerlos durante su hospitalización.
 La causa y condición de gravedad de su enfermedad actual.
 El estado nutricional previo del paciente
 Si puede o no ingerir alimentos: durante la hospitalización, el soporte
nutricional es fundamental. Si el paciente puede ingerir alimentos se deben
cuantificar las calorías realmente ingeridas y los horarios de comidas deben
ser estrictos. El paciente crítico debe recibir alimentación enteral si sus
condiciones digestivas se lo permiten o glucosa por vía IV en forma continua,
con monitoreo estricto del aporte calórico, de la glucemia, de la cantidad de
líquido y de sales según las necesidades individuales. La alimentación
parenteral con glucosa hipertónica dificulta el manejo óptimo de la glucosa
sanguínea y aumenta los requerimientos de insulina, haciendo más difícil el
logro de las metas.
 La función renal previa a la hospitalización es importante. La baja filtración
glomerular condiciona mayor riesgo de hipoglucemia al utilizar insulina.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON DIABETES

TIPO I

Su manejo dependerá del tipo de tratamiento (Insulina) que recibe el paciente

antes del ingreso, de su motivo de consulta, enfermedad actual, y de las condiciones
clínicas del paciente, estado de hidratación, si presenta desequilibrio
hidroelectrolítico, función cardiopulmonar, función renal, resultados de exámenes de
laboratorios como cetonuria, cetosis, acidosis metabólica entre otros.

28
Todo paciente con deshidratación severa y cetoacidosis con alteración de estado
hemodinámico, trastornos cognitivos, acidemia debe manejarse en Unidad de
Cuidados Intensivos como paciente crítico por lo cual acorde a las condiciones
de la institución por no contar con UCI, deberá referirse.

La infusión continua de insulina es obligatoria hasta que la glucemia se

estabilice dentro de las metas de control. Para el cálculo inicial de la misma se
debe considerar el peso corporal del paciente. Al trasladar al paciente al área
de hospitalización se deben ajustar las dosis y tipos de insulina a utilizar según
la alimentación y el resultado del monitoreo adecuado de la glucemia capilar.

Para el egreso se deben considerar las preferencias y condiciones económicas

del individuo en la escogencia de los diferentes tipos de insulina disponibles en
el mercado, pero se recomienda el uso de insulina basal y análogos rápidos
antes de las comidas para optimizar el control glucémico y evitar la
hipoglucemia

Es necesario un programa de educación diabetológica que debe idealmente

iniciarse en el hospital. Se seguirá el control por consulta externa de medicina
interna y nutrición y dietética.

29
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO DEL PACIENTE CON DIABETES
TIPO 2 Y PACIENTES NO DIABÉTICOS CON HIPERGLUCEMIA
INTRAHOSPITALARIA.

Por lo general los pacientes con diabetes tipo 2 reciben tratamiento ambulatorio que
consiste usualmente en uno o varios antidiabéticos orales; por lo tanto, todo paciente
con diabetes tipo 2 que ingresa al hospital por una enfermedad seria que afecte las
condiciones nutricionales, hemodinámicas, estado de conciencia o sistema
cardiovascular o renal debe ser cambiado a insulinoterapia de inmediato.

Así también en estados de estrés orgánico tales como infecciones, sepsis, quemaduras
o pacientes postoperatorios existe aumento de hormonas contrarreguladoras de
insulina que si no se regulan de manera adecuada puede llevar a estados de
Hiperglucemia persistente, y esta se relaciona frecuentemente a complicaciones,
comorbilidades y muerte, siendo necesario el manejo con insulinoterapia de estos
pacientes y vigilancia adecuada, por lo cual se indican las siguientes pautas:

El uso de antidiabéticos orales en el hospital en pacientes con diabetes tipo 2 no

es recomendable.

Los esquemas deslizantes no se recomiendan. Limitan el uso de insulina solo a

aquellas situaciones de hiperglucemia lo que lleva a control inadecuado,
aumentando la variabilidad glucémica lo cual induce desbalance
hidroelectrolítico y posible aumento de riesgo cardiovascular.

En pacientes no críticos se prefiere el uso de insulina basal y prandial por vía

subcutánea.

Si se encuentra en estado crítico y la glucemia se encuentra por encima de 180

mg/dL, se debe iniciar infusión de insulina por bomba según el protocolo

30
establecido más adelante. (Protocolo de Algoritmo de Portland).

ESQUEMA DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA BASAL-BOLO

Régimen basal-bolo con insulina análoga basal y análoga prandial

Descontinuar antidiabéticos orales en el momento de la admisión
Dosis total diaria de insulina: 0,4 U/Kg si glucemia al ingreso es 140-200 mg/dL
Dosis total diaria de insulina: 0,5 U/Kg si glucemia al ingreso es 201-400 mg/dL
Administrar la mitad de la dosis diaria como insulina prandial y la mitad como basal
Administrar la insulina basal en una o dos dosis al día (cada 12 horas)
Administrar la insulina prandial tres veces al día (con cada comida).
Omitir si el paciente no come.
Insulina suplementaria
Dar insulina prandial según el esquema adjunto
Si el paciente es capaz de comer y se espera que coma todo, dar insulina análoga
rápida antes de cada comida y a la hora de acostarse siguiendo la columna “Usual”
Si el paciente no es capaz de comer, dar insulina análoga rápida cada 6 horas (en
horario 6, 12, 6, 12) según la columna “Insulino-sensible”
Ajustes de insulina
Si la glucemia en ayunas, o el promedio de glucemia durante el día, es > 140 mg/dL
en ausencia de hipoglucemia, aumentar la dosis de insulina análoga basal en 20%
cada día
Si el paciente desarrolla hipoglucemia (glucemia 70 mg/dL), disminuir la dosis de
insulina análoga basal en 20%
Monitoreo de glucosa sanguínea
Medir la glucosa sanguínea antes de cada comida y al acostarse (o cada 6 horas si el
paciente no está comiendo o no tiene permitido comer)

31
INDICACIONES PARA BOMBA DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA

 Iniciar infusión continua de insulina en todo paciente crítico que mantenga

glucemia > 180 mg/dl.
 Pacientes con variabilidad glucémica no controlable con insulina subcutánea.
 Pacientes que se inician en corticoides, vasopresores u otros medicamentos o
soluciones intravenosas hiperglucemiantes, deben iniciarse en bomba de
infusión prematuramente.
 Pacientes con crisis hiperglucémicas con y sin cetoacidosis diabética
 Perioperatorio de cirugía mayor si la glucemia es mayor de 180 mg/dL

PROTOCOLO ESTANDARIZADO DE INFUSIÓN ENDOVENOSA DE

INSULINA BASADO EN ALGORITMOS DE PORTLAND, ADAPTADOS A
NUESTRO MEDIO. (SVMI 2012).

Es un protocolo diseñado para adultos con hiperglucemia intrahospitalaria. No

diseñado para cetoacidosis diabética ni para síndromes hiperglucémicos
hiperosmolares.

Inicio de infusión de insulina:

 PASO 1: Preparar solución concentrada de insulina con la relación de 1 cc de

solución de NaCl 0,9% + 1 U de insulina cristalina, Lispro, Aspart o Glulisina

 PASO 2: Cebar infusión: Llenar tubo de infusión con solución preparada,

colocar pinza por 5 minutos al final del tubo, luego desechar 10 cc de la
infusión antes de conectar al paciente.

32
  PASO 3: Dosis inicial de bolo de infusión: Dividir el valor de glucemia
inicial entre 100, luego redondear al 0,5 U más cercano para el bolo y para la
infusión. Redondear hacia abajo si ≤ 200 mg/dL o hacia arriba si ≥ 200 mg/dL

Ejemplos: Glucemia inicial = 430 mg/dL ÷ 100 = 4,3 U; redondear arriba a 4,5 U.
Pasar por vía IV 4,5 cc de la solución STAT y luego iniciar con el algoritmo
escogido.

Glucemia inicial = 183 mg/dL ÷ 100 = 1,83; redondear abajo a 1,5 U. Pasar por vía
IV 1,5 cc de la solución STAT y luego iniciar con el algoritmo escogido.

Metas de control glucémico: 140 a 180 mg/Dl.

CONSIDERACIONES:

 La mayoría de los pacientes deben ser iniciados con el algoritmo 1.

 Pacientes complicados, sépticos, con vasopresores o con corticoides, obesos y
con alimentación parenteral deben iniciarse con el algoritmo 2 y, dependiendo
de la gravedad, deberán pasar al algoritmo 3.
 En pacientes con glucemia mayor a 270 mg/dL, si no hay descenso de la
glucemia de por lo menos 60 mg/dL en 1 hora, pasar al algoritmo
inmediatamente superior (ejemplo del 1 al 2).

33
  Si la glucemia es < 140 mg/dL en 2 ocasiones con una diferencia de 1 hora,
pasar al algoritmo inmediatamente inferior; es decir, del 2 al 1 o del 3 al 2.
 Durante la noche es conveniente bajar discretamente la tasa de infusión de
insulina particularmente en pacientes conscientes que reciben alimentación
oral durante el día.
 Se debe hacer control de glucemia capilar cada hora y ajustar la infusión
según resultados.
 Si la glucemia está por debajo de 80 mg/dL se debe medir la glucemia capilar
cada 30 minutos.

MONITOREO DE GLUCOSA SANGUÍNEA:

 Usar la glucemia capilar con reserva.

 En caso de duda, medir la glucemia plasmática.
 Medir la glucemia cada hora por las siguientes 3 horas hasta que la glucemia
se encuentre en meta de control 3 veces consecutivas. Luego continuar la
medición de la glucemia cada 2 horas mientras se mantenga en meta por 12 a
24 h; luego cada 4 horas si no hay cambios significativos en la condición del
paciente o cambios en la ingesta alimentaria.

SITUACIONES ESPECIALES

1. En pacientes con hipoperfusión periférica como hipotensión arterial con

tratamiento con vasopresores o pacientes con hipovolemia, anemia o
hipoalbuminemia, los valores de la glucemia capilar pueden ser inexactos; en
estos casos se puede obtener sangre de cualquier catéter arterial o venoso.

2. En los siguientes casos, reiniciar el monitoreo cada 1 a 2 horas:

 Cambios en la tasa de infusión porque el paciente no está en meta.

 Cambios significativos de la condición del paciente.

34
  Iniciación de vasopresores o corticosteroides.
 Inicio o finalización de hemofiltración o diálisis.
 Manipulaciones importantes en el paciente: intubación, estudios o
tratamientos invasivos, traqueostomía, etc.
 Al inicio, final o cambio de soporte nutricional (enteral, parenteral). Recordar
que la infusión de glucosa hipertónica por vía central puede agravar la
hiperglucemia con aumento de riesgo de complicaciones.

MANEJO DE HIPOGLUCEMIA:

 Si la glucemia es < 70 mg/dL, detener de inmediato la infusión

 En caso de que el paciente tenga vía venosa central, administrar 25 mL de
glucosa al 50% STAT
 En caso de que el paciente no tenga vía venosa central administrar 125 mL de
glucosa al 10% por vía venosa periférica en 20 minutos
 Medir la glucemia cada 20 minutos y administrar nuevamente la misma
cantidad de glucosa, dependiendo del caso, si la glucemia permanece < 60
mg/dL.
 Si la glucemia es >120 mg/dL en dos ocasiones consecutivas (cada 20
minutos), reiniciar la infusión de insulina con el algoritmo inmediatamente
inferior.

CAMBIO DE INSULINA INTRAVENOSA A SUBCUTÁNEA

Se deben calcular las dosis de insulina subcutánea que se van a usar y el tipo de
insulina según su tiempo de acción; estos pacientes necesitan insulina basal
(idealmente) de 24 horas de duración e insulina regular o análogos ultrarrápidos de
acuerdo con la alimentación que en verdad ingieren.

 La bomba de infusión debe detenerse solo 4 horas después de recibir insulina

basal (glargina, detemir o NPH).

35
 La dosis de insulina basal se debe calcular en base al 80% de la dosis total de
insulina recibida en las últimas 24 horas mientras el paciente estuvo en meta
con la infusión, y se debe aplicar idealmente en la noche para lograr
glucemia en ayunas en rango adecuado, y luego administrar insulina
preprandial de acción rápida o ultrarrápida.

 El monitoreo de la glucemia capilar se debe continuar antes de cada comida, 2

horas después de las comidas, antes de dormir y en la madrugada.

 Las metas deben continuar siendo entre 140 y 180 mg/dL, con optimización
progresiva en los días siguientes mientras el paciente permanece en el
hospital.

 Algunos pacientes pueden retornar a su esquema previo de insulina si

mantienen buen control según los parámetros establecidos.

 Aquellos pacientes con diabetes tipo 2 que no recibían insulina antes de su

ingreso, pero que necesitaron insulina intrahospitalaria, deben continuar con
insulina subcutánea al egresar para mantener control óptimo hasta que la
recuperación de la enfermedad causante de la hospitalización sea total y los
valores de la glucemia permitan retorno a antidiabéticos orales solos o en
combinación con insulina.

36
 REFERENCIAS

American Diabetes Association. (2020). Diabetes care in the hospital: Standards of

Medical Care in Diabetesd2020. Diabetes Care 2020;43 (Suppl. 1):S193-S202

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Randomized Study of Basal-Bolo Insulin Therapy in the Inpatient Management
of Patients with Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery (RABBIT 2
Surgery). Diabetes Care 34:256–261. [Consultado en Julio 2020].

37
 IV. NUTRICIÓN E HIPERGLUCEMIA INTRAHOSPITALARIA
Dr. Leonardo Romero/ Dr. Greytis León

Las recomendaciones nutricionales para pacientes hospitalizados que presenten

hiperglucemia, con o sin diagnóstico previo de diabetes, tienen como premisa la vía
de administración: oral, enteral o parenteral. Por otro lado, la cantidad y calidad de
los nutrientes se establecen según el grado de criticidad del proceso generador de la
hiperglucemia y el estado de nutrición del paciente al momento del ingreso.

Evaluación global subjetiva

La evaluación global subjetiva (EGS) es una herramienta ampliamente utilizada

para establecer el estado de nutrición de los pacientes en el ambiente hospitalario. La
EGS resulta de la sumatoria de una escala puntuada en dos áreas principales: 1)
historia médica (cambios de peso corporal, consumo dietético, síntomas
gastrointestinales, funcionales y metabólicos); y 2) examen físico (pérdida de grasa
subcutánea, desgaste muscular y presencia de edema).

38
 Una vez evaluado el estado nutricional del paciente, se establece la vía de
administración de la dieta, siempre prefiriendo la oral o enteral (suplemento o sonda)
si el tubo digestivo está funcionante. El aporte energético y de nutrientes será
suministrado según las recomendaciones de la ADA:

39
 Los regímenes por vía oral para trastornos en el metabolismo de los
carbohidratos, suelen ser planificados por cada institución con cantidades fijas de
nutrientes. Estos regímenes deben ser conocidos por el personal médico o divulgados
a través de un manual de dietas de la institución. Cuando las cifras de glucemia están
por encima o por debajo de los niveles sugeridos, se deben establecer medidas de
control sobre el consumo de alimentos del paciente dentro del hospital,
conjuntamente con la hora de determinación de la glucemia capilar, hora de la
inyección y hora a la cual se ingieren los alimentos. Para ello, todos los miembros del
equipo (médico, enfermera, nutricionista y educador en diabetes), paciente y
familiares deben comprometerse a completar una hoja de registro que exprese dicha
información.
Frecuentemente, el logro del control glucémico en el ambiente hospitalario
depende de la coordinación de los horarios de aplicación de la dosis de insulina
(especialmente la rápida) y del consumo de carbohidratos. Debido a la posibilidad de

40
hiporexia, trastornos digestivos (náuseas, vómitos), procedimientos (ayunas por
laboratorio, radiología) o hábitos dietéticos individuales, los pacientes podrían no
consumir la totalidad de la dieta indicada.
Si se utiliza el método de contaje de carbohidratos para ajustar la dosis de
insulina rápida (análoga o cristalina), se recomienda su aplicación después de la
comida correspondiente. La relación insulina/carbohidrato se calcula en una
proporción 1/10 (1 unidad de insulina rápida por cada 10 gramos de carbohidratos)
como valor promedio, pudiendo existir variaciones individuales. Cuando el consumo
calórico y de nutrientes por vía oral resulta deficitario –o imposible– para cubrir las
metas establecidas, es recomendable establecer un soporte nutricional especial
(suplementos orales, nutrición enteral o parenteral). Los individuos bien nutridos
pueden tolerar un consumo inadecuado de nutrientes por un período entre 7 y 14 días;
en cambio, para aquellos con algún grado de desnutrición y condiciones estables, se
recomienda una intervención más temprana de 5 a 7 días. Se debe suministrar el
requerimiento energético basal y su cálculo se puede realizar usando el peso del
individuo o por la fórmula de Harris-Benedict.

Estimación del gasto energético basal (Individuos sanos o estables).

En la selección de la fórmula a utilizar por vía enteral (oral o sonda) se

recomiendan las fórmulas poliméricas, las cuales aportan nutrientes completos o
intactos, a excepción de que coexista alguna condición especial (enfermedad crítica,
insuficiencia renal o hepática, malabsorción). Existen fórmulas con nutrientes

41
completos que han sido diseñadas para pacientes con trastornos en el metabolismo de
los carbohidratos cuya composición de nutrientes permite un mejor control
glucémico, especialmente en diabetes tipo 2. En comparación con las fórmulas
completas estándares, las fórmulas modificadas para diabetes contienen mayor
cantidad de lípidos (~ 40%) con alta proporción de ácidos grasos monosaturados;
menor contenido de carbohidratos (~40%) con incorporación de fructosa o
maltodextrina modificada y mayor contenido de fibra. Pueden ser utilizadas como
suplemento de la dieta oral o mediante nutrición enteral (sondas nasoentéricas,
gastrostomías o yeyunostomías). El modo de administración de estas últimas puede
ser por bolos, goteo intermitente (macrogotero) o infusión continua con bomba para
uso enteral. Igual que para la dieta oral, el contenido de nutrientes de la fórmula
enteral, especialmente carbohidratos, debe ser conocido por el médico tratante para el
ajuste de las dosis de insulina.
La dosis de insulina basal (glargina, NPH o detemir) debe ser suficiente para el
mantenimiento de la glucemia dentro de los niveles recomendados si el paciente no
recibe ningún tipo de alimentación. Cuando se utiliza nutrición enteral por bolos o
intermitente, la dosis de insulina rápida se debe calcular de forma similar a la de la
dieta oral y debe administrarse inmediatamente después de la correspondiente toma
del alimento. En la nutrición enteral por infusión continua es recomendable aplicar
bolos de insulina rápida subcutánea cada 4 a 6 horas anticipadamente, según el
contenido de carbohidratos que serán suministrados en ese lapso. Si no se logra la
meta establecida de glucemia, se deben aplicar dosis correctivas de insulina rápida
hasta lograr niveles aceptables. El personal de enfermería debe mantener especial
atención en la prevención de hipoglucemia por interrupción de la infusión continua de
la nutrición, en cuyo caso se recomienda una infusión intravenosa de solución de
dextrosa que supla la cantidad de carbohidratos que hubiese recibido el paciente en
ese período. Resulta de gran utilidad incluir dentro de la historia clínica del paciente
una hoja de control de la administración de la nutrición enteral, completada por la
Nutricionista y la Enfermera.

42
Nutrición enteral por infusión continua

El soporte nutricional por vía parenteral (periférica o total) está asociado con
un aumento de la glucemia, especialmente cuando se administra por catéteres
centrales. El esquema de suministro de insulina por vía subcutánea es similar al
recomendado para la nutrición por vía enteral; es decir, la insulina basal debe ser
suficiente para mantener niveles adecuados de glucemia, aun en casos de disminución
o interrupción de la nutrición parenteral, y la insulina rápida debe ser aplicada cada 4
horas, con dosis de corrección en caso de ser necesarias. Sin embargo, resulta
importante mencionar que al utilizar la vía parenteral para alimentar, se pierde el
efecto de las incretinas y el requerimientode insulina aumenta.
El suministro de nutrientes por nutrición parenteral periférica (NPP) resulta
limitado debido a la osmolaridad permitida por esta vía (600 - 900 mOm/L) y el alto
volumen que resulta de la mezcla de la solución (2.500 – 3.500 mL). La NPP solo
debe ser utilizada como suplemento cuando la vía enteral no esté disponible, sea
porque es insuficiente o porque el riesgo de desnutrición es alto. No se recomienda su
mantenimiento por un período mayor de 7 días.
La nutrición parenteral total (NPT) se utiliza frecuentemente en enfermedad
crítica, pero su aplicación puede ser necesaria en pacientes estables cuyos
requerimientos metabólicos no puedan ser alcanzados por vía oral o enteral luego de
un período de 7 a 10 días. La utilización de accesos centrales permitiría cubrir la
totalidad de nutrientes necesarios; el cálculo de 25 calorías y 1,5 g de proteínas por kg
de peso ha sido asociado con menor frecuencia de hiperglucemia y balance
nitrogenado positivo. El suministro de dextrosa no debe ser mayor de 4 mg/kg/min; y
los lípidos, no más de 1 g/kg.
La administración subcutánea de insulina basal, en los pacientes que la
requieren, debe ser independiente del aporte nutricional o de la aplicación de dosis
correctivas de insulina rápida o regular cada 4 horas. Cuando el suministro de
insulina se realiza por vía intravenosa, la infusión de insulina rápida cubre la
necesidad de insulina basal y la dosis correctiva de glucemia se realizaría con bolos

43
cada 4 horas. La inclusión de insulina regular dentro de las bolsas de NPT se utiliza
en algunas instituciones hospitalarias, en cuyo caso la dosis de insulina se calcularía
solo en base al contenido de dextrosa de la mezcla a razón de 1 unidad de insulina
regular por cada 20 g de dextrosa.
Existe diferencia en la disponibilidad de insulina cuando se administra dentro
de las soluciones parenterales, reportándose una variabilidad entre 10 a 95%. Dicha
variación ha sido atribuida tradicionalmente al material del envase utilizado para la
mezcla (vidrio vs plástico), y más recientemente se ha sugerido que las mezclas que
contengan polivitamínicos y elementos trazas favorecen la disponibilidad de la
insulina.

Consideraciones en enfermedad critica

La severidad del catabolismo en la enfermedad crítica está asociada

fundamentalmente a inflamación y/o al aumento del estrés oxidativo; por tanto, su
identificación resulta de particular importancia desde el punto de vista nutricional
para establecer la estrategia correspondiente. Las recomendaciones más recientes
desde el punto de vista nutricional se basan en nutrición temprana (prefiriendo la ruta
enteral), aporte adecuado de macro- y micronutrientes, y estricto control glucémico.
El inicio de la nutrición enteral (NE) debe hacerse cuando exista estabilidad
hemodinámica dentro de las 24 a 48 horas luego de la admisión a la UCI, alcanzando
la meta calórica a las 72 horas. Si bien depende del diagnóstico o la condición previa,
y aunque de 30 al 70% de los pacientes en el ambiente hospitalario presentan
disfunción intestinal, no es necesario esperar movimientos intestinales para su
comienzo. Sin embargo, se recomienda vigilar la tolerancia (dolor, distensión, residuo
gástrico), especialmente cuando se administran drogas vasoactivas. Se debe
considerar la nutrición parenteral si existe desnutrición previa, o si luego de 5-7 días
no se ha podido comenzar la NE, siempre y cuando la duración de la NP sea estimada
en 7 días.

44
 En la mayoría de los pacientes críticos, los requerimientos de proteínas resultan
más altos que en otras situaciones. Se recomienda de 1,2 a 2 g/kg/día o de 70 a 100:1
g en la relación calorías no proteicas por gramo de nitrógeno en los sujetos cuyo IMC
es < 30. En pacientes obesos (IMC > 30) críticamente enfermos se recomiendan 2
g/kg/día de proteínas y 11 a 14 calorías por kg de peso actual (22 – 25 calorías por
kg de peso ideal); = 2 g/kg/día de proteínas para IMC de 30 a 40; y > 2,5 para IMC >
40 con un aporte calórico que alcance entre 60 – 70% de los requerimientos
energéticos estimados en un período de 7 a 10 días.
Las fórmulas especiales inmunomoduladoras (suplementadas con arginina,
glutamina, nucleótidos, ácidos grasos ω-3, antioxidantes) son recomendadas en casos
de cirugías mayores, trauma, quemaduras, cirugía de cabeza y cuello. Igualmente se
sugiere el uso de ácidos grasos ω-3 y antioxidantes como moduladores del perfil
lipídico inflamatorio en casos de distrés respiratorio agudo.
En los servicios de medicina crítica, el uso de insulina endovenosa es la
modalidad de administración preferida; por tanto, es conveniente establecer un
protocolo de control de la glucemia, especialmente si se utiliza soporte nutricional
especial.

45
 REFERENCIAS

American Diabetes Association: Executive Summary: Standards of Medical 1. Care

in Diabetes – 2010. Diabetes Care. 2010; 33 Suppl. 1.

American Diabetes Association: Standards of Medical Care - 2009. Diabetes Care.

2009; 32 Suppl. 1.

American Diabetes Association: Nutrition Recommendations. Position Statement.

Diabetes Care. 2008; 31 Suppl. 1.

American Diabetes Association: Nutrition Principles and Recommendations in

Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27 Suppl. 1.

Manual para el manejo de Hiperglucemia Intrahospitalaria, Pablo Amair y Colb,

Caracas 2012

46
 V. MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN PACIENTES QUIRÚGICOS
Dra Rosa Garcia/ Dr. José Reyes

La hiperglicemia inducida por el stress quirúrgico produce un aumento de

secreción de hormonas catabólicas como glucagón, hormona de crecimiento, cortisol
y catecolaminas. Por otro lado se produce una resistencia a la acción de la insulina.
En el paciente diabético las consecuencias de estas reacciones son más graves y
difíciles de controlar y son las responsables de la morbilidad postoperatoria. Diversos
factores como el ayuno, que puede ser prolongado. Alteración del nivel de
conciencia debido a la anestesia general, lo que enmascara los síntomas de
hipoglicemia. Cambios hemodinámicos durante la cirugía y la anestesia que alteran
la absorción de la insulina subcutánea.

Muchos estándares para la atención perioperatoria carecen de una base de

pruebas sólida. Sin embargo el siguiente enfoque puede ser considerado como
objetivos:

1 Preferiblemente los procedimientos quirúrgicos deben programarse para el

horario de la mañana, lo más temprano posible.
2 Evitar la hipoglicemia
3 En los pacientes diabéticos, la determinación de la Hb glicosilada (HbAc1c)
es una guía valiosa en el control de la diabetes a largo plazo, El riesgo de presentar
complicaciones micro y macroangiopáticas aumenta con valores más elevados de
HbAc1c
4 Evitar el catabolismo proteico y la cetosis aportando una carga de glucosa de
al menos 150 g/día.

EL MANEJO PERIOPERATORIO
1. El rango objetivo de glucosa en sangre en el período perioperatorio debe ser
140-180 mg / dL . Se debe realizar una evaluación de riesgo preoperatoria para los

47
pacientes con diabetes que tienen un alto riesgo de cardiopatía isquémica y aquellos
con neuropatía autonómica o insuficiencia renal.
2. La metformina debe suspenderse el día de la cirugía.
3. Suspenda cualquier otro agente hipoglucemiante oral la mañana de la cirugía
y administre la mitad de la dosis de NPH, o dosis del 60-80% de insulina basal de
acción prolongada.
4. Controle la glucosa en sangre al menos cada 4-6 h mientras el paciente no
esté tomando nada por vía oral y administre la dosis de insulina de acción rápida o
corta según sea necesario.

MANEJO GLUCÉMICO EN EL PERIODO INTRAOPERATORIO

-En la etapa intraoperatoria, dependiendo del tipo de cirugía y situación del
paciente, se indicará Algoritmo de modificaciones de insulina regular según dosis
total de insulina/d y peso. En Bomba de infunción continua con hidratación de
solución de glucosa al 5%, ajustando el goteo hasta alcanzar las metas glucémicas
deseadas (140- 180 mg/dL)
- El monitoreo de las glicemia debe realizar cada 1 o 2 horas durante el
procedimiento

MANEJO GLUCÉMICO EN EL PERIODO POSTOPERATORIO

PACIENTES EN TRATAMIENTO PREVIO DE ANTI DIABÉTICOS

ORALES E INTERVENIDOS DE CIRUGÍA MENOR
Reinicio de su tratamiento habitual en cuanto tolere la ingesta.

PACIENTES EN TRATAMIENTO CON ANTI DIABÉTICOS ORALES E

INTERVENIDOS DE CIRUGÍA MAYOR
Mantener la pauta de Algoritmo de modificaciones de insulina regular según
dosis total de insulina/d y peso en Bomba de infunción continua y su aporte de

48
glucosa correspondiente (100 a 150g/día). Cuando toleren la ingesta, pasarán a su
tratamiento habitual con Anti Diabéticos Orales.

PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INSULINA INTERVENIDOS DE

CIRUGÍA MENOR Y MAYOR
Mantener infusión de glucosa (100-150 g/día) hasta iniciar ingesta, reiniciar el
mismo tratamiento que en el preoperatorio. Entre ambos grupos cirugía mayor y
menor solamente varia en el periodo de ayuno postoperatorio. Al iniciar ingesta oral
reanudar pauta habitual de insulina. Si el paciente precisaba pauta de insulina
endovenoso, una vez se ha estabilizado hemodinamicamente se pasa a la pauta
habitual de insulina subcutáneo, dosis total diaria: 4/6h, administrar la primera dosis
10 min antes de retirar la perfusión endovenoso de insulina, manteniendo el aporte de
glucosa endovenoso. Al iniciar dieta oral reanudar pauta habitual subcutáneo con la
combinación de insulina lenta y regular

MANEJO GLUCÉMICO EN DIABETES TIPO 1

PACIENTE NO CRÍTICO
Es importante no interrumpir las insulinas basales para prevenir cetoacidosis e
hipoglucemia
Insulina rápida o ultra-rápida solo si la glucemia es > 180 mg/dl antes de la
intervención. Monitoreo para corrección

PACIENTE CRITICO
Recibirá esquema de infusión de insulina endovenosa e hidratación con
solución de dextrosa al 5%, ajustando la dosis para alcanzar las metas glucémicas
deseadas (140-180 mg/dL)

MANEJO GLUCÉMICO EN DIABETES TIPO 2

PACIENTE NO CRÍTICO

49
 La insulina basal, o un régimen de corrección de insulina basal más bolo es el
tratamiento preferido para los pacientes hospitalizados que no están críticamente
enfermos y que tienen una mala ingesta oral o aquellos que no toman nada por vía
oral.

Pacientes en tratamiento previo de anti diabéticos orales reinicio de su

tratamiento habitual cuanto tolere la ingesta.

PACIENTE CRITICO
Recibirá esquema de infusión de insulina endovenosa e hidratación con
solución de dextrosa al 5%, ajustando la dosis para alcanzar las metas glucémicas
deseadas (140-180 mg/dL).

PACIENTES CON CIRUGÍA DE EMERGENCIA.

Para las intervenciones de emergencia si está presente una hiperglucemia severa
y está en peligro la vida del paciente, se debe considerar como una situación crítica y
el manejo se realizará con infusión de insulina endovenosa según protocolo

Tiene indicación para bomba de infusión continua de insulina. Solución en

relación 1:1 (NaCl 0,9%-Insulina rápida: Dosis inicial: Dividir valor de Glucemia
inicial entre 100, redondear al 0,5 U más cercano. Glucemia 0 mg/dl, hacia arriba –
Glucemia < 2l, hacia abajo

50
 REFERENCIAS

American Diabetes Association. (2020). Diabetes care in the hospital: Standards of

Medical Care in Diabetesd2020. Diabetes Care 2020;43 (Suppl. 1):S193-S202

M. Luis, E Molsalve.(2010). Protocolo de Control Perioperatorio en el Paciente

Diabético. Servicio de Anestesiologia y Reanimacion Hospital Clinic.
Barcelona.

51
VI. HIPERGLUCEMIA INTRAHOSPITALARIA SECUNDARIA AL
TRATAMIENTO CON CORTICOESTEROIDES
Dra. Luisana Quiñones/ Dra Alicia Giménez

Los glucocorticoides son ampliamente utilizados en medicina y se

dispone de multitud de compuestos con diferentes vías de administración, con
diferente farmacocinética y farmacodinamia, así como diferentes pautas de
dosificación, en muchas ocasiones dinámicas, dependiendo del proceso por el
cual han sido indicados. Se utilizan tanto en hospitalización como en régimen
ambulatorio, en situaciones agudas o crónicas y para múltiples procesos
patológicos
La hiperglucemia es uno de los efectos adversos más conocidos de los
glucocorticoides sistémicos, afectando a la práctica totalidad de los pacientes
con diabetes previa o precipitando la «diabetes esteroidea» en los pacientes sin
diabetes previa.
La hiperglicemia inducida por esteroides se define como un aumento
anormal de la glicemia asociada con el uso de glucocorticoides, en un paciente
con o sin antecedentes de diabetes mellitus.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) establece que la diabetes
inducida por glucocorticoides es un trastorno distinto a la diabetes tipo 2,
correspondiendo a la categoría de otros tipos específicos: Inducida por fármacos
o agentes químicos, y usualmente es reversible.
Fisiopatología:
Los principales mecanismos propuestos para la hiperglucemia inducida
por corticosteroides son fundamentalmente dos:
1. Aumento de la Resistencia a la Acción de la Insulina
• Disminución de la captación muscular de glucosa inducida por insulina
• Aumento de la gluconeogénesis hepática
2. Déficit de la Secreción de Insulina
• Efecto tóxico sobre los islotes pancreáticos y aumento de la apoptosis

52
 La resistencia a la acción de la insulina altera la utilización de la glucosa
por los tejidos sensibles a la insulina y aumenta la producción hepática de
glucosa, la cual es responsable predominantemente de los niveles de la
glucemia en ayunas, mientras que la disminución de la utilización periférica de
glucosa y el déficit de secreción secundario al efecto tóxico de los
corticosteroides sobre la función de los islotes pancreáticos produce
hiperglucemia postprandial (HPP).
En los pacientes no diabéticos, los corticosteroides provocan un aumento
de la insulinemia con leves aumentos de la glucemia, pero en los que tienen
tolerancia anormal a la glucosa causa un aumento de la glucemia proporcional
al grado de alteración preexistente.
Existe un grupo de pacientes no diabéticos que desarrollan hiperglucemia
al recibir corticosteroides. Estos pacientes tienen una susceptibilidad mayor a
los efectos metabólicos de los corticosteroides y este trastorno se denomina
diabetes inducida por esteroides.
En los pacientes diabéticos conocidos y diabéticos no conocidos
hospitalizados, el uso de corticosteroides aumentará la severidad de la
hiperglucemia, tal como se ve con mayor frecuencia en los servicios
hospitalarios donde el uso de corticosteroides es frecuente y a altas dosis como
son: neurocirugía, medicinainterna, neumonología, hematooncología,
reumatología, nefrología y áreas de transplante
Incidencia:
 La incidencia de la diabetes inducida por corticosteroides es muy
variable y ocurre entre el 1% y el 46% de los pacientes sin hiperglucemia
documentada.
 En la mayoría de los casos de diabetes inducida por corticosteroides, la
hiperglucemia desaparecerá al suspenderlos, con una muy baja frecuencia de
persistencia de la diabetes después de la descontinuación de los
corticosteroides.

53
  En pacientes con transplante de riñón, la cifra de hiperglucemia
inducida por corticosteroides varía entre 10% y 20%.
 La totalidad de los pacientes diabéticos y más del 50% de los pacientes
con diabetes no conocida, presentarán hiperglucemia al recibir dosis elevadas
de corticosteroides definidas como:
 Hidrocortisona ≥ 160 mg/día
 Prednisona ≥ 40 mg/día
 Metilprednisolona ≥ 32 mg/día
 Dexametasona ≥ 6 mg/día
Factores de riesgo:
 Sedentarismo
 IMC>27 kg/m2
 Glucosa alterada en ayunas
 Diabetes gestacional
 Dosis y duración de uso de corticoides
Características de los corticoesteroides y sus efectos hiperglucémicos:

54
 La información sobre la duración de los efectos biológicos sobre el
metabolismo de la glucosa, ejercidos por los distintos preparados glucocorticoide es
escasa, y deriva de estudios con voluntarios sanos, el efecto hiperglucemiante de los
glucocorticoides de acción intermedia (prednisona, metilprednisolona y deflazacort)
tiene un pico a las 4-8 h y una duración de 12-16 h.
Los glucocorticoides de acción prolongada como la dexametasona, tienen un
efecto hiperglucemiante más prolongado, estimándose en unas 20 h en voluntarios
sanos, pero en la práctica clínica parece ser superior y suele prolongarse hasta 24-36
h.
El efecto hiperglucemiante de los glucocorticoide administrados por vía
intraarticular como la triamcinolona, en pacientes con diabetes se observa a partir de
las 2 h, con un pico de acción que va de las 2 a las 24 h y una duración habitual de 2-
3 días que puede prolongarse hasta los 5 días.
El conocimiento de este patrón de hiperglucemia es esencial para seleccionar
medidas terapéuticas con efecto hipoglucemiante preferente por la tarde, para
prevenir la hiperglucemia vespertina, y escaso o nulo en la madrugada, para evitar la
hipoglucemia nocturna, este patrón hiperglucemiante característico de los
glucocorticoides queda amortiguado cuando los de acción intermedia se administran
en 2 o más dosis, cuando se usan los glucocorticoides de acción prolongada o cuando
la administración es intraarticular; En estos casos el efecto hiperglucemiante se
mantiene las 24 horas y aunque sigue siendo predominantemente postprandial, la
caída de la glucemia durante el ayuno nocturno no es tan marcada, en consecuencia,
el riesgo de hipoglucemia nocturna relacionada con el uso de fármacos
hipoglucemiantes con efecto durante las 24 h es menor.
En el caso de los glucocorticoides de acción intermedia (prednisona,
metilprednisolona y deflazacort) la hiperglicemia tiene un pico a las 4-8 h y una
duración de 12-16 horas, causando una hiperglucemia postprandial muy marcada, que
se manifiesta con hiperglucemias por la tarde y noche, mientras que la finalización
del efecto durante la noche se refleja en la ausencia o mínima elevación de la
glucemia basal.

55
 En cambio, los glucocorticoide de vida media larga, tienen un efecto más
prolongado alcanzando una duración estimada de 20 horas en sujetos sanos, pero, en
la práctica clínica parece prolongarse hasta las 36 horas, por lo que la hiperglicemia
se prolongará por mayor tiempo, manifestando hiperglicemia en ayunas. Así también
en el caso de usar doble dosis de GC de acción intermedia alcanzaremos una
cobertura de entre 24 a 36 horas, por lo que el efecto hiperglicémico se prolongará
por este lapso de tiempo, también manifestando hiperglicemia en ayunas.
Diagnostico:
 El patrón de la hiperglucemia inducida por los glucocorticoides se caracteriza
por una hiperglucemia postprandial muy marcada y un efecto escaso sobre la
glucemia basal, especialmente en los pacientes no diabéticos y en aquellos con
diabetes bien controlada.
 Por su fisiopatología, farmacocinética/farmacodinamia, así como el patrón de
la hiperglucemia inducida por glucocorticoides se recomienda el uso de la HbA1c
como método para el diagnóstico en los pacientes con tratamiento por más de 2
meses, no siendo útil en casos de tratamiento con glucocorticoides con duración
menor, ofreciendo un resultado falsamente negativo.
 Se considera criterio más útil para el diagnóstico de la diabetes esteroidea la
presencia de glucemias PP >200 mg/dl.
Tratamiento:
Las opciones terapéuticas en el paciente hospitalizado con hiperglucemia
secundaria al tratamiento con corticosteroides tienen como objetivo alcanzar las
metas de control glucémico con pocas fluctuaciones, lo más estable posible,
reduciendo la hiperglucemia postprandial, que es la finalidad clínica prioritaria,
previniendo una probable descompensación aguda, así como evitando el riesgo de
hipoglucemia.
Antes de iniciar el tratamiento, hay que valorar tres aspectos fundamentales:
A. La situación clínica del paciente (crítica o no)

56
 B. Determinar si el paciente tiene diabetes; si es así, el tipo de diabetes, el
tratamiento que recibe y el control metabólico previo con hemoglobina glucosilada
(HbA1c)
C. Cuál es el tipo de corticosteroides, dosis, vía, frecuencia de administración y
la duración del tratamiento.
Insulina subcutánea
Es la opción terapéutica más usada en los pacientes hospitalizados con
hiperglucemia secundaria al tratamiento con corticosteroides en situación clínica no
crítica.
Las insulinas análogas de acción rápida (aspart/glulisina/lispro) se deben
considerar como la droga de elección, ya que los picos de hiperglucemia son
evidentes a partir de los 60 minutos postprandiales y estas insulinas se consideran
como lo más aproximado a la sustitución fisiológica prandial.
Sin embargo, la insulina regular aún forma parte de las herramientas
terapéuticas en el manejo de la hiperglucemia secundaria a corticosteroides por
razones de costo y/o disponibilidad.
En el caso de hiperglucemia inducida por corticosteroides, los esquemas de
titulación de insulina basal/prandial suelen variar desde una relación 50% prandial y
50% basal, hasta 70% prandial y 30% basal, siendo esta última en la mayoría de los
casos la más adecuada y efectiva.
Una forma práctica y segura de iniciar insulinas análogas rápidas e insulina
regular para el control prandial es una dosis calculada de 0,2 U/kg con cada comida
(desayuno/almuerzo/cena), con una alta probabilidad de que se van a necesitar dosis
suplementarias y/o ajustes frecuentes de la dosis de insulina, por lo que se hacen
necesarios controles frecuentes de la glucemia capilar pre- y postprandial.
Las dosis de insulina suplementaria como dosis de corrección se ajustan según
la glucemia capilar, dada la amplia variabilidad de las necesidades de insulina, y
recomendamos una escala de corrección acorde a un estado metabólico de alta
resistencia a la insulina.

57
  Dosis de insulina análoga basal o intermedia NPH : Se inicia con una dosis de
0,2 U/kg.
La meta es alcanzar objetivos glucémicos en ayunas entre 140 mg/dL y 180
mg/dL, ajustando la dosis cada 24 horas según resultados de la glucemia capilar en
ayunas, las dosis de insulina se titulan incrementando 2 U por cada 40 mg/dL de
glucemia por encima del objetivo de control
Los esquemas terapéuticos con insulinas bifásicas 70/30 y 75/25 usadas 2 o 3
veces al día no proveen control glucémico óptimo en la fase postprandial, por lo cual
no se recomienda su uso en el tratamiento de la hiperglucemia intrahospitalaria.
Recomendaciones:
 Realizar una medición de la hemoglobina glucosilada en todos los pacientes
con diabetes o hiperglucemia (glucosa en sangre > de 140 mg/dl) al ingreso al
hospital si ésta no se ha realizado en los tres meses previos.
 La insulina debe ser administrada mediante un esquema predefinido que
permita los ajustes en las dosis de acuerdo con las fluctuaciones de la glucemia
durante la hospitalización. Esta recomendación previene errores e incrementa la
eficiencia de la administración de medicamentos, Especialistas o equipos entrenados
pueden reducir la estancia hospitalaria mejorando el control de la glucemia y
mejorando el pronóstico de los pacientes.
 El tratamiento de la hiperglucemia debe comenzar con valores persistentes por
encima de 180 mg/ dl. Una vez se inicia el esquema de insulina, la glucemia debe
mantenerse entre 140-180 mg/dl tanto en pacientes críticos como en no críticos. En
pacientes seleccionados, puede intentarse mantener valores entre 110 y 140 mg/dl sin
hipoglucemias significativas.
 El monitoreo con glucometrías debe ser realizado antes de las comidas. En
pacientes sin vía oral entre cada 4 y 6 horas. Si el paciente tiene goteo endovenoso de
insulina, puede requerir monitoreos desde cada 30 minutos hasta cada 2 horas.
 Se desaconseja el uso exclusivo de un esquema móvil de insulina en estos
pacientes (grado A).

58
  Ajustar diariamente la dosis de insulina basal de acuerdo con la dosis total
diaria usada las 24 horas previas y según los valores de glucemia.

59
 REFERENCIAS

Dr. Pablo Amair M. Manual para el manejo de la hiperglucemia intrahospitalaria. ©

Sanofi de Venezuela, S.A. . Caracas– 2012.

Dr. Guillermo Urquizo Ayala, Dr. Raúl Arteaga Coariti *DIABETES E

HIPERGLICEMIA INDUCIDA POR CORTICOIDES DIABETES AND
HYPERGLYCEMIA INDUCED BY CORTICOSTEROIDS

Ignasi Saigí Ullastre a y Antonio Pérez Pérezb, Hiperglucemia inducida por

glucocorticoides. Unidad de Endocrinología y Nutrición, Consorci Hospitalari
de Vic, Barcelona, España Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital de
la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España Cíber de Diabetes y Enfermedades
Metabólicas (CIBERDEM), Semin Fund Esp Reumatol. 2011;12(3):83–90

Rossanna Tous Lopera, Andrés Felipe Coy Barrera, William Rojas García.
Hiperglucemia inducida por glucocorticoides en el paciente hospitalizado:
enfoque y manejo. Hyperglycemia Induced by Glucocorticoids on Hospitalized
Patient: Approach and Management. Revista colombiana de Endocrinología
Diabetes & Metabolismo. Volumen 6, número 1, febrero de 2019

60
VII. HIPERGLUCEMIA INTRAHOSPITALARIA EN EL ADULTO MAYOR
Dra Rosa Garcia / Dr. Jose Reyes

La prevalencia de diabetes en adultos mayores hospitalizados está estimada en

12-25%. El empleo de la hemoglobina glicosilada es una herramienta útil para
identificar la diabetes en los pacientes hospitalizados y que no tenían el diagnóstico
previo de diabetes. La hiperglucemia en el hospital puede ser el resultado del estrés,
descompensación de diabéticos tipo 1, tipo 2 u otras formas de diabetes, o por
iatrogenia en relación con fármacos.

OBJETIVOS
 Los adultos mayores que están sanos con pocas enfermedades
crónicas coexistentes, función cognitiva y el estado funcional intactos deben
tener metas glucémicas más bajas (como A1C <7,5% [58 mmol / mol]),
 Aquellos con múltiples enfermedades crónicas coexistentes, deterioro
cognitivo, o dependencia funcional debe tener objetivos glucémicos menos
estrictos (como A1C <8,0–8,5% [64–69 mmol / mol.
 En los adultos mayores con diabetes tipo 2 con mayor riesgo de
hipoglucemia, se prefieren las clases de medicamentos con bajo riesgo de
hipoglucemia: Metformina (Biguanida) se usa de forma seguro excepto en
insuficiencia renal avanzada, Terapias basadas en incretinas, inhibidores del
cotransportador de 2 sodio y glucosa e insulinas basales. Considerar que los
adultos mayores con Diabetes tipo 1, la insulina es una terapia esencial se
necesita un tipo de insulina basal de preferencia incluso cuando no pueda
ingerir alimentos y se debe administrar por inyección o bomba de insulina y
debido al deterioro cognitivo y funcional del paciente requiere colocación en
entornos especializados( hogares de ancianos e instalaciones de enfermería
especializados)

61
  Se recomienda la simplificación de regímenes complejos para reducir
el riesgo de hipoglucemia y polifarmacia, si se puede lograr dentro del
objetivo individualizado de A1C

62
 REFERENCIAS

American Diabetes Association. (2020). Diabetes care in the hospital: Standards of

Medical Care in Diabetesd2020. Diabetes Care 2020;43 (Suppl. 1):S193-S202

63
 VIII. MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL
CRÓNICA
Dra Emmy Marin/Dra Ninfa Guevara/Dr Jose Reyes

La enfermedad renal crónica (ERC) es una patología frecuentemente observada en las

salas de hospitalización, no solo de medicina interna sino también de otras
especialidades, ya sea por afectación primaria, o como en la mayoría de los casos,
secundario a patologías crónicas del paciente, como diabetes, hipertensión arterial,
cardiopatías, hepatopatías entre otras afecciones.

Dentro de estas, la diabetes es considerada la principal causa de ERC a nivel mundial,

producto de los efectos directos de la enfermedad, caracterizados principalmente por
daño micro vascular, y secundariamente de otros factores asociados que suelen
presentarse en esta patología como hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad y
envejecimiento.

El tratamiento de la hiperglucemia en pacientes diabéticos ha demostrado mejorar

algunas de las complicaciones crónicas asociadas a la enfermedad, sin embargo, en
los últimos estudios se ha señalado la necesidad de vigilancia estricta y el
planteamiento de metas menos exigentes en pacientes con ERC, con el fin de prevenir
complicaciones como la hipoglucemia, especialmente en estadios avanzados, lo cual
incrementan la morbilidad y mortalidad intrahospitalaria. En vista de lo anterior es
necesario vigilancia estricta del tratamiento en esta población y el análisis continuo
de riesgos y beneficios del mismo por parte del clínico.

A pesar de esta realidad, es poca la evidencia que existe en el manejo de la

hiperglucemia en pacientes diabéticos con ERC hospitalizados, por lo que en el
presente documento busca generar un consenso para manejo de este tipo de pacientes
en la sala de medicina interna del Hospital Luis Gómez López, partiendo de la
revisión de la evidencia existente en l actualidad sobre el tema.

64
Consideraciones fisiopatológicas

Existen alteraciones fisiopatológicas en los pacientes con ERC que contribuyen a la

progresión de las complicaciones de patologías como la diabetes y otras de tipo
cardiovascular. En esta población se produce la intensificación de alteraciones en el
metabolismo de los carbohidratos, con aumento de resistencia a la insulina de
etiología multifactorial. Algunas de las posibles explicaciones para este fenómeno se
pueden resaltar las anomalías post receptor, las cuales se le ha atribuido, entre otras
causas, al efecto de toxinas urémicas, acidosis metabólica, déficit de Vitamina D,
citoquinas inflamatorias, entre otras, contribuyendo al peor control metabólico y
pronóstico en la enfermedad.

En contraste, se ha encontrado que a medida que progresa la enfermedad existe una

tendencia progresiva a la normoglucemia conocido como “burn out diabetes” de
etiología aun no del todo precisada. De manera que esta inclinación a la
normoglucemia a medida que evoluciona la enfermedad, muy frecuentemente se
complica con episodios de hipoglucemia, causando mayor morbilidad y mortalidad
en estos pacientes, y ameritando vigilancia y modificaciones frecuentes en el
tratamiento.

Dentro de los agentes contribuyentes a este fenómeno se puede mencionar algunas

como:

 Malnutrición, lo que resulta en reducción del almacén de glucógeno.

 Reducción de la masa renal lo cual contribuye a disminución de
gluconeogénesis renal.
 Disminución progresiva de la tasa de filtración glomerular que condiciona,
disminución en la eliminación de insulina exógena, la cual a diferencia de la
endógena no tiene primer paso hepático y su principal vía de eliminación es la
renal.

65
En base a lo anteriormente comentado es frecuente observar gran variabilidad en los
niveles de glucemia de los pacientes con ERC, ya sea hacia la hiperglucemia o
hipoglucemia, llegando a ser descritos como impredecibles por algunas literaturas.
Ambas situaciones se asocian a peor pronóstico en el paciente. En especial se
observado en grandes estudios como el ADVANCE, el mayor riesgo de hipoglucemia
severa cuando existen niveles de creatinina elevados.

De manera que queda claro que, si bien es necesario el control glucémico en

pacientes con ERC, el mismo debe ser llevado a cabo de manera cuidadosa y con
controles estrictos, para evitar complicaciones que empeoren la situación del
paciente.

Consideraciones diagnosticas

En los pacientes con ERC se prefiere como criterio diagnostico el uso de la glicemia
en ayuna y glicemia postprandial, según los valores preestablecidos por la ADA, por
encima del uso de la HbA1C. Esto último se explica debido a las modificaciones que
pueden existir en la HbA1C debido a variaciones en los niveles de hemoglobina,
disminución de la vida media del eritrocito, aumento de eritrocitos inmaduros menos
susceptibles a glucosilación secundario a uso e eritropoyetina, niveles de hierro
sérico, proteínas, entre otros, que son alteraciones frecuentes en esta población.

De utilizarse en el seguimiento la HbA1C, a pesar de la variabilidad a la que está

sujeta por los factores mencionados, los estudios han demostrado beneficio
considerable en la mortalidad de estos pacientes al mantener metas menos estrictas a
lo establecido para la población general, en quienes se establece como meta HbA1C
≤7.5%.

Metas glucémicas en el paciente hospitalizado con ERC

La Asociación Americana para la Diabetes (ADA) en sus últimas guías mantiene

como meta glucémica para aquellos pacientes diabéticos hospitalizados niveles entre
140-180 mg/dl, basándose en grandes estudios aleatorizados como el NICE-SUGAR,

66
donde señalan adicionalmente que no hay evidencia de beneficios al buscar metas
más exigentes e incluso reportan un pequeño pero significativo aumento en la
mortalidad con las mismas.

Por otro lado, metas glucémicas mayores de 180 mg / dL puede ser consideradas
tomando en cuanto las situaciones y particularidades de cada paciente. Por lo que, en
aquellos con patologías terminales, comorbilidades severas y cuando el entorno de
atención hospitalaria no permite la monitorización frecuente de glucemia o una
estrecha supervisión de enfermería son candidatos a este tipo de abordaje que
depende del juicio clínico y evaluación continúa del médico tratante.

Manejo farmacológico

La ADA recomienda el uso de insulina en todo paciente diabético hospitalizado, sin

embargo, no existen ensayos clínicos ni protocolos que abarque la problemática sobre
dosificación y esquemas ideales para pacientes con ERC, especialmente en estadios
avanzados, los cuales por el contrario suelen ser excluidos en la mayoría de los
estudios existentes.

La mayoría de la evidencia disponible sobre la insulinización en pacientes con ERC

viene de estudios no aleatorizados, y de la experiencia de expertos, los cuales han
servido de guía al clínico para el manejo de estos pacientes, existiendo poco consenso
entre los galenos en esta área.

En cuanto a esto la sociedad venezolana de medicina interna, manifiesta que el ajuste

del tratamiento debe realizarse de acuerdo con la etapa de la ERC en que se encuentre
cada paciente, siendo los estadios 1 y 2 generalmente seguros y no suelen ameritar
ajuste, a diferencia de las etapas 3 a 5. En estas últimas, consideran necesarios ajustes
en la dosificación, partiendo de una dosis de inicio para pacientes sin ERC de
0.2ug/kg/día, se recomienda la disminución de 25% de esta dosis en pacientes en
estadios 3 y de 50 % en pacientes en estadios 4 y 5.

En este mismo sentido, Srhidar y Tnenberg, en una revisión publicada en Cleveland

journal of medicine, igualmente reconocen la falta de consenso en cuanto a este tema,

67
y en base a la evidencia disponible sugieren un ajuste a dosis de 0.15 ug/kg/día en
pacientes con TFG de entre 50-10 ml/min y de 0.1 ug/kg/día con TFG de menos 10
ml/min. Otros autores sugieren un manejo individualizado y abordaje según las
características clínicas y situación de cada paciente no especificando una dosis ni
esquema especifico.

En cuanto al esquema de insulina a utilizar es universalmente aceptado que el

abordaje a través de esquemas basal-bolo es el más aconsejable por su similitud a la
fisiología del organismo. Sin embargo, en los pacientes con ERC se deben tomar
especialmente en cuenta la farmacocinética y farmacodinamia de las diferentes
insulinas.

Las insulinas análogas de acción ultrarrápida son las preferidas para el manejo de los
bolos postprandiales debido a su vida media corta, lo cual disminuye riesgo de
hipoglucemia en estos pacientes, siendo la alternativa los bolus con insulina regular.
Algunos autores además señalan que el tiempo de administración de las insulinas
prepandriales en los pacientes con ERC ST 4 y 5 puede ser relevante, ya que en su
mayoría cursan con enlentecimiento del vaciamiento gástrico, por lo que han sugerido
un beneficio al administrar las insulinas rápidas de manera postprandial, y así
coincidan el pico de acción de la insulina con el pico de glicemia postprandial,
especialmente en aquellos pacientes en quienes la ingesta de alimentos sea variable.

Por otro lado, las insulinas prolongadas son una alternativa que permite mantener
niveles basales estables de la hormona, similar a los fisiológicos. Sin embargo, en
pacientes con ERC, especialmente estadios avanzados deben vigilarse estrictamente
las glucemias durante su uso debido a su vida media más prolongada y la mayor
incidencia de hipoglucemia si no se realizan los ajustes de dosis pertinentes. Dentro
de este tipo de insulina, una de las más recomendadas son los análogos como,
glargina y detemir, por su mayor estabilidad y ausencia de picos en relación a otras
como NPH la cual es poco recomendada en esta población.

Consideraciones pacientes en diálisis

68
El conocimiento sobre la insulinización en pacientes con ERC diálisis es aun más
escasa. A demás de la necesidad de tomar precauciones adicionales en cuanto a la
dosis de la insulina, para evitar la variabilidad en los niveles de glucemia y evitar
complicaciones como la hipoglucemia, poco se sabe sobre los esquemas y horarios de
administración en estos pacientes.

Dentro de las pocas investigaciones disponibles, resalta un estudio randomizado

dirigido por la división de nefrología del hospital de Bangkok, donde se corroboro
que existe una disminución significativa de los niveles de glucemia durante la
hemodiálisis, y que por tanto estos pacientes se benefician de la disminución de 25%
de la dosis el día del procedimiento, con la finalidad de lograr mejor control
glucemico, disminuir variabilidad de la glucemia y evitar complicaciones.

Adicionalmente al área farmacológico, es importante tomar en cuenta las alteraciones

dietéticas que se observan en estos pacientes, ya que durante y posterior a la
hemodiálisis es frecuente que se omitan comidas, o que exista hipo ingesta debido a
pérdida del apetito, nauseas entre otros. Por otro lado, es importante considerar que el
líquido de diálisis contiene 200 mg/dl de dextrosa, a los cuales está expuesto el
paciente durante el procedimiento.

Tomando en cuenta estas situaciones es aceptado que esta población debe continuar
con el uso de insulinoterapia, haciéndose mayor énfasis en la vigilancia de glicemias
capilares y síntomas de descompensación. Por último, a pesar de no contarse con
suficiente evidencia, en base a lo anteriormente discutido pudiese ser considerado la
disminución de la dosis durante el día de la hemodiálisis.

Recomendaciones adaptadas según la evidencia a la realidad del HULGL.

En base a la evidencia revisada y en conocimiento de la situación actual del servicio

de medicina interna del hospital universitario Luis Gómez López se realizan las
siguientes recomendaciones:

-Todo paciente diabético hospitalizado se manejara idealmente con insulina.

69
- En aquellos pacientes que ya reciban un esquema de insulina y se encuentren en
meta se recomienda mantener el mismo, con la vigilancia pertinente para realizar
ajustes.

- En pacientes que se mantengan con hipoglucemiantes orales dentro de las metas

glucémicas, realizar cambio a insulina, según estadio de ERC, con vigilancia estricta
de las glucemias.

- Pacientes diabéticos con ERC avanzada quienes se mantengas normoglucemicos sin

tratamiento, se recomienda no indicar insulinoterapia, manteniendo vigilancia de la
glucemia.

- En aquellos pacientes que no utilizaban insulina se recomienda el uso de esquemas

basal bolo en todo paciente diabético con cifras de glucemia mayores de 180 mg/dl.

- El esquema a indicarse debe ser preferiblemente a base de análogos de insulina

tanto de acción prolongada como presentaciones ultrarrápidas, por mayor evidencia
de beneficios en comparación con insulinas humanas desde el punto de vista
farmacocinetico.

- Los bolos prandiales idealmente deberán ser aplicados con análogos de insulina
ultrarrápida, como lispro, aspart o glulisina.

- Las dosis basales serán aplicadas idealmente con análogos de insulina de tipo
prolongado, preferiblemente glargina o detemir.

- La dosificación de insulina a utilizar, variara según el estadio de ERC de la

siguiente manera:

-Estadios 1y2  0.2 mU/kg/día

-Estadio 30.15 mU/kg/día

-Estadio 4y5 0.1mU/kg/día

- La dosis calculada se dividirá en 50% de análogos prolongados y 50% de análogos

ultrarrápidos divididos en las 3 comidas.

70
- El horario de administración de las dosis debe coincidir con la administración de
comida por el comedor.

-Personal de enfermería debe realizar monitoreo continuo de glucemia capilar dentro

del hospital cada 6-8 horas según la situación del paciente, especialmente en aquellos
con hipoingesta, u otras comorbilidades que contribuyan a descompensación
metabólica.

- Debido a que en el servicio de medicina interna del HULGL, pocas veces cuenta
con análogos de insulina para el tratamiento de los pacientes como mencionado, es la
experiencia de los especialistas de este servicio, en especial, el Dr. José Reyes,
médico internista-diabetologo, que estos paciente de manera alternativa sean tratados
solo con esquemas pandriales de la insulina rápida disponible, generalmente insulina
regular. Para el cálculo de este esquema pandrial, se toma una dosis inicial de 0.2
mU/kg/día, de la cual se tomara solo el 50% del total de la dosis, correspondiente a la
insulina prepandrial, la cual será divida entre la comidas y se omitirá el 50% restante
correspondiente a la insulina basal.

-Vigilar ingesta de alimento de los pacientes y notificación temprana al personal

médico en caso de variaciones.

- Los ajustes de tratamiento deberán ser realizados según la glucemia sérica en ayuna
y pospandrial, los cuales podrán solicitarse cada 48-72 hrs para realizar los ajustes
pertinentes.

Por último es importante siempre recordar que cada paciente se encuentra en un

contexto clínico y psicosocial diferente, por lo cual, en lo que al manejo de la
hiperglucemia en pacientes con ERC se refiere queda del clínico el análisis del caso
y elección del curso de tratamiento más adecuado según la situación, tomando como
principal herramienta la evidencia y la experiencia disponible.

71
 REFERENCIAS

Amair, pablo; Boada, Carlos; Gabay,Nissim;Izquierdo, Melania; Marante, Daniel;

Perez, Armando; Manual de hiperglicemia hopitalaria.2012

Amol Singhsakul, Ouppatham Supasyndh, and Bancha Satirapoj. Effectiveness of

Dose Adjustment of Insulin in Type 2 Diabetes among Hemodialysis Patients
with End-Stage Renal Disease: A Randomized Crossover Study Journal of
Diabetes Research Volume 2019, Article ID 6923543, 5 pages
doi:10.1155/2019/6923543

Carolina C.R. Betonico,I Silvia M.O. Titan,II Maria Lucia C. Correa-Giannella,III

Marcia Nery,IV Marcia QueirozIV.Management of diabetes mellitus in
individuals with chronic kidney disease: therapeutic perspectives and glycemic
control. Clinics 2016;71(1):47-53

Hahr and Molitch Clinical Diabetes and Endocrinology (2015) 1:2 DOI
10.1186/s40842-015-0001-9.

León e. Litwak, Alicia Elbert, Cristina faingold, Luis a. Grosembacher, Adrián

Proietti, Félix Puchulu. Insulinoterapia en situaciones especiales, Medicina
(Buenos Aires) 2017; 77: 410-421

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1

Shridhar n. Iyer, robert j. tanenberg. Managing diabetes in hospitalized patients with

chronic kidney disease.Cleveland clinic journal of medicine volume 83, number
4, april 2016 doi:10.3949/ccjm.83a.14189

72
 IX. COMPLICACIONES HIPERGLUCÉMICAS AGUDAS DEL PACIENTE
DIABÉTICO
Dra Luisana Quiñones/Dra Emmy Marín /Dra Alicia Gimenez

La Cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico

(EHH) son las principales complicaciones metabólicas agudas de la diabetes,
causadas por la deficiencia absoluta o relativa de insulina, el diagnóstico y
tratamiento precoz evita el desarrollo de complicaciones que amenacen la vida del
paciente
Cetoacidosis diabética: se define por la siguiente tríada: hiperglicemia,
cetonemia/cetonuria y acidosis metabólica, consecuencia de la deficiencia absoluta o
relativa de insulina asociada a un exceso de hormonas contrarreguladoras (glucagón,
catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) el cual es considerado una
emergencia médica, en la que su rápida identificación y trata-miento es fundamental
para mejorar el pronóstico de los pacientes.
Fisiopatología:
La cetoacidosis diabética es el resultado de un déficit absoluto o relativo de
insulina junto a la elevación de las hormonas contrareguladoras (glucagón,
catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento) como consecuencia de los factores
desencadenantes, que conduce a hiperglicemia, deshidratación, cetonemia y acidosis
metabólica.
Estos factores hormonales estimulan la glucogenólisis (liberación de glucosa
almacenada) y la gluconeogénesis (formación de glucosa a partir de precursores no
carbohidratos), además de comprometer la utilización de glucosa por los tejidos
periféricos, lo que aumenta aún más los niveles de glucosa plasmática.
La respuesta al estrés favorece la proteólisis y lipólisis, aumentando los niveles
de ácidos grasos libres circulantes, estos ácidos grasos libres sufren oxidación,
convirtiéndose en acetoacetato, beta-hidroxibutirato y acetona, resultando en
cetonemia y acidosis; Tanto la hiperglicemia como la elevación de los cuerpos

73
cetónicos provocan diuresis osmótica, conduciendo a deshidratación grave e
hipovolemia.
La diuresis osmótica también promueve la pérdida neta de sodio, potasio,
calcio, magnesio, cloruro y fosfato, lo que contribuye a las alteraciones electrolíticas
típicas de la cetoacidosis diabética; la depleción progresiva de volumen lleva a una
caída en el filtrado glomerular, disminuyendo el aclaramiento de glucosa y cuerpos
cetónicos, generando un círculo vicioso. La hipoperfusión tisular puede alterar aún
más el metabolismo debido al desarrollo de acidosis láctica.
Epidemiologia:
 La cetoacidosis diabética ocurre más frecuentemente en pacientes con
diabetes tipo 1, sin embargo, una tercera parte de los casos se pueden atribuir
a diabetes tipo 2.
 La incidencia de personas con DM1, que desarrollan cetoacidosis
diabetica al año en Norteamérica el porcentaje ronda el 3%.
 La mortalidad se ha visto reducida al 0,4% en Norteamérica y a <1%
en Gran Bretaña, mientras que en países como la India la mortalidad ronda,
aproximadamente, el 30%
 Entre los individuos con mayor riesgo para desarrollar cetoacidosis
diabética se encuentran aquellos con altos niveles de hemoglobina glicosilada
A1c (HbA1c), aquellos con una duración prolongada de la diabetes,
adolescentes y niñas.
Factores predisponentes:
 Falta de adherencia al tratamiento con insulina o insulinoterapia
inadecuada representa el 20% de los casos.
 Diabetes no diagnosticada, ya que, aproximadamente, entre un 15 y un
20% de los adultos y entre un 30 y un 40% de los niños con diabetes tipo 1
debutan con una cetoacidoisis diabética.
 Infecciones representa 40% de los casos, Las infecciones más
frecuentes son la neumonía y la infección urinaria, que se presentan en 30% a
50% de los casos.

74
  Fármacos que afectan el metabolismo de los carbohidratos como:
esteroides, simpaticomiméticos, tiazidas, algunos quimioterapéuticos,
antipsicóticos atípicos e inhibidores del cotransportador sodio- glucosa 2.
 Otros potenciales desencadenantes pueden ser condiciones como
infarto agudo de miocardio, accidentes cerebrovasculares, consumo de alcohol
y pancreatitis.
Manifestaciones clínicas:
 Los pacientes presentan síntomas inespecíficos como fatiga o
síntomas clásicos como poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
 Dolor abdominal, náuseas y vómitos.
 Alteración de estado de conciencia o letargo.
 Taquicardia e hipotensión arterial.
 Signos de acidosis metabólica: respiración compensatoria
profunda de Kussmaul, aliento cetónico, alteración del estado mental
(somnolencia, letargo o coma)
 Signos de deshidratación: taquicardia, menor turgencia de la
piel, mucosas secas, hipotensión ortostática.
Criterios diagnosticos:

75
 Criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética (CAD) Guias ALAD 2019,
Fórmula del anion gap: [Na+ + K+] – [Cl− + HCO3 − ]. Osmolaridad sérica efectiva:
[2*Na+] + [Glucemia (mg/dL)/18] + [Nitrógeno uréico (mg/dL)/2.8]
Criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI)
La mayoría de los pacientes admitidos con el diagnóstico de cetoacidosis
diabética tienen una acidosis metabólica ligera, con niveles elevados de glicemia y
cuerpos cetónicos, muchos están alertas y pueden manejarse en el departamento de
emergencias y pasar, de ser necesario, a una sala general.
Por otro lado, los pacientes con una Cetoacidosis severa típicamente presentan
 Bicarbonato inferior a 10 mmol/L
 pH 7,0, con una osmolaridad sérica total mayor de 330 mOsm/kg
 Alteraciones de conciencia o coma.

76
  Inestabilidad hemodinámica
 Necesidad de aislar via aérea.
 Cuando la enfermedad desencadenante es precedida de IM, Sepsis.
Se sugiere clasificar a los pacientes con CAD según su severidad, lo que facilita
su manejo terapéutico.
Exploraciones complementarias:
 Glucemia, iones y gasometría ( la primera determinación será arterial y
después los gases venosos son validos para controlar ph y bicarbonato) cada
1-2 horas, hasta que el ph sea mayor de 7,30, posteriormente se harán
determinaciones cada 4-6 horas según evolucion.
 Hemograma, bioquímica y orina.
 Hemocultivo, urocultivo y cultivo de cualquier foco sospechoso.
 ECG.
 Radiografia de torax y abdomen si es preciso.
Tratamiento:
Los objetivos del tratamiento de las complicaciones hiperglucémicas agudas de
la diabetes incluyen la resolución de la cetoacidosis, la restauración de un volumen
plasmático efectivo y la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos. También
es importante la prevención de alteraciones mediante el diagnóstico y tratamiento
oportunos de potenciales enfermedades concomitantes que hayan desencadenado el
cuadro de descompensación aguda.
 Medidas generales:
 Constantes horarias: presión arterial, freacuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, diuresis y valoración de estado de
conciencia.
 Sonda de Foley: si el paciente se encuentra en coma o
retención urinaria.
 Sonda levine si el paciente presenta disminución del
nivel de conciencia.

77
  Catéter de via venosa central para medir PVC en
pacientes de edades avanzadas, cardiópatas, hipotensión.
 Se aconseja la vía intravenosa como la más apropiada
para administración de insulina (Recomendación B)
 Liquidos y electrolitos:
La intensa glucosuria se acompaña de una diuresis osmótica con perdida
de grandes cantidades de sodio, potasio y agua.

 La cantidad total de liquidos y electrolitos que se deben

administrar corresponden a una deshidratación del 10% del peso:

Agua 100-150 ml/kg

Sodio 7 mEq/kg
Potasio 5mEq/kg
 De la cantidad de liquidos calculada se prefunde la
mitad en las primeras 12 horas ( no sobrepasando la cantidad de 5
litros)
 En pacientes de edad avanzada, enfermedad
cardiovascular o renal se disminuirá el ritmo de infusión y si es preciso
de monitorizara PVC (Intervalo de administración oscilara entre 16-24
horas)
0-1 hora 1000ml
2-4 hora 500ml/h
5-8 hora 250ml/h
posteriormente 500ml/4 horas
 Inicialmente se administra suero salino isotónico 0,9%
independiente de la osmolaridad y el sodio plasmático, con el fin de conseguir
a la brevedad posible la expansión del espacio extracelular y obtener un
volumen circulatorio eficaz.

78
  Posteriormente se utilizara suero salino hipotónico 0,45%
cuando la osmolaridad plasmática sea mayor de 320mOs/l o el sodio sea
mayor de 159mEq/L.
 Cuando la glucemia inicial sea menor de 250mg/dl se debe
asociar perfusión de 500ml de dextrosa 10% cada 4 horas (manteniengo
glucemias en 150-200mg/dl)
 Corrección de potasio: generalmente disminuye con el
tratamiento, por el desplazamiento intracelular y las perdidas urinarias
Cantidad de potasio según niveles plasmáticos:
>5.5 No iniciar
4.5-5.5 10mEq/500ml
3.5-4.5 15mEq
2.5-3.5 20mEq
<2.5 30mEq
 Las concentraciones de k no deben superar los 30mEq por cada
500ml de fluido, no los 60mEq/h

 Tratamiento con insulina:

1. Se debe realizar corrección (insulina regular endovenosa) dosis
0,1U/kg en bolo luego 0,1U/kg/h en infusión continua diluida en solución
fisiológica, con ello se consigue un descenso de la glucemia entre 80-
100mg/dl/h.
2. Glucemia debe disminuir al menos 10% de lo contrario, se debe
administrar bolo de 0,14U/kg y mantener infusión
3. Cuando la glucemia llegue a 200mg/dl, reducir infusión entre
0,02-0,05U/kg/h e iniciar soluciones dextrosadas.
4. Mantener glucemias entre 150-200mg/dl hasta que se resuelva
la cetoacidosis diabéticas.
5. Para la infusión continua de insulina, se recomienda emplear
insulina regular. (Recomendación A)

79
 6. Realizar:
 Glucometria cada 1- 2 horas
 Electrolitos séricos, BUN, urea y creatinina cada 2-4
horas hasta que el paciente se estabilice.
 Cuando el paciente pueda comer usar esquema basal-
bolo por via subcutánea ( manteniendo la infusión durante 2 horas). En
la transición de infusión continua a administración subcutánea, se
deben preferir las insulinas análogas. (Recomendación A)
Complicaciones:
 Hipoglucemia debida al exceso de dosis de insulina.
 Hipopotasemia
 Hiperglucemia secundaria a un tratamiento insulinico
deficiente.
 Hipercloremia secundaria a usos excesivo de suero salino
isotónico.
 Fenómenos tromboembolicos
 Edema cerebral.
Sindrome hiperglucemico hiperosmolar (SHH)
Síndrome clínico caracterizado por hiperglucemia severa, deshidratación y
alteración de estado de conciencia en ausencia de cetoacidosis.
Fisiopatología:
Los mecanismos subyacentes básicos que llevan al estado hiperosmolar resultan
de los efectos de la deficiencia de insulina y las elevaciones de las hormonas
contrarreguladoras (glucagón, epinefrina, cortisol y hormona de crecimiento) en el
hígado y en el tejido adiposo así como también de la diuresis osmótica inducida por
hiperglicemia en el riñón y la disminución de la captación periférica de glucosa.
El incremento de la producción de glucosa hepática representa el mayor
disturbio patológico responsable de la hiperglicemia, la insulina promueve las vías de
almacenamiento y síntesis en el hígado que incluye glucogénesis y lipogénesis, en
ausencia de ella hay predominio de las hormonas contrarreguladoras lo que provoca

80
aumento de la gluconeogénesis y de la glucogenólisis, además de la disminución de la
captación tisular de glucosa, todo lo cual lleva a la hiperglicemia característica.
Las prostaglandinas I2 y E2 generadas por el tejido adiposo y que se ve
aumentada en el estado hiperosmolar pueden llevar a caída de la resistencia vascular
periférica y otros hallazgos comunes como taquicardia, hipotensión, náuseas,
vómitos, y dolor abdominal.
El riñón juega un rol clave en el desarrollo de la hiperglicemia, el umbral
normal para la reabsorción de glucosa es de 240 mg/dl, el cual cuando es excedido
determina la precipitación la glucosa hacia la orina generando glucosuria.
Cuando la función renal es normal y la hidratación es mantenida, la glucosuria
previene la elevación significativa de los niveles séricos de glucosa. No obstante la
diuresis osmótica lleva a hipovolemia que eventualmente conduce a una caída de la
tasa de filtración glomerular, que a su vez exacerba la hiperglicemia. La diuresis
osmótica inducida por glucosuria lleva a anormalidades electrolítico-metabólicas en
el estado hiperosmolar. Agua libre, sodio, magnesio y fosfatos son excretados a la
orina con la glucosa.
La glucosa permanece un largo periodo de tiempo en el espacio extracelular
produciendo por efecto osmótico con paso de agua desde el compartimento
intracelular. La glucosa, el agua y las sales son filtradas por el glomérulo, pero la
reabsorción tubular de glucosa tiene un dintel en aproximadamente 200 mg /min, por
lo que el exceso de glucosa en el túbulo produce una diuresis osmótica que lleva a
una pérdida excesiva de agua junto a sales minerales. De esta forma se establece un
círculo vicioso de deshidratación celular junto a diuresis osmótica, la cual sólo puede
ser cortada con un aporte adecuado de fluidos. Con un aporte insuficiente de fluidos,
se desarrolla un cuadro de hipovolemia e hiperosmolaridad, que lleva a un aumento
en la resistencia periférica a la insulina y más hiperglucemia secundaria.
Epidemiologia:
 La incidencia en Estados Unidos es menor de 1 caso por 1000
personas/año.

81
  SHH es menos común que la cetoacidosis diabetica y se presenta en
menos del 1% de las admisiones hospitalarias relacionadas a diabéticos
 Es más frecuente en la séptima década de la vida, tiene una edad media
de inicio en la séptima década de la vida.
 Tasa de defunción del 10 al 20% atribuido a que la padecen
usualmente ancianos con más morbilidades adjuntas.
Factores desencadenantes:
 El SHH es la manifestación inicial de la diabetes entre el 7 y el 17% de
los casos.
 Desencadenante inicial es la infección manifestada en el 30 al 60% de
los casos.
 Omisión en el consumo de insulina o antidiabéticos.
 Enfermedades concurrentes como cardiopatía isquémica, ictus,
neumonía, infecciones urinarias y trauma.
Manifestaciones clínicas:
 El SHH, a diferencia de la cetoacidosis diabética, tiene un inicio más
insidioso (días a semanas), se manifiesta en pacientes con mayor edad y,
usualmente, es más común en pacientes con diabetes tipo 2.
 Los signos y síntomas son muy parecidos a los vistos en la
cetoacidosis diabetica, sin embargo, los datos de deshidratación son más
graves y hay ausencia de aliento cetonico y de la respiración de Kussmaul.

Criterios diagnósticos:

82
 Criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética (CAD) Guias ALAD 2019,
Fórmula del anion gap: [Na+ + K+] – [Cl− + HCO3 − ]. Osmolaridad sérica efectiva:
[2*Na+] + [Glucemia (mg/dL)/18] + [Nitrógeno uréico (mg/dL)/2.8]
Datos de laboratorio:
 Hiperglucemia >600mg/dl
 Osmolaridad plasmática aumentada >320mOm/l
 Ausencia de cetoacidosis (ph>7.30)
 Bicarbonato >15mEq/l
 Hemograma, bioquímica y orina.
 Hemocultivo, urocultivo y cultivo de cualquier foco sospechoso.
 ECG.
 Radiografia de torax y abdomen si es preciso.
Tratamiento:
El tratamiento es similar al de cetoacidosis diabética, se basa en reposicion de
de liquidos y la administración de insulina, se debe considerar individualización de
condición del paciente
 Medidas generales:
 Constantes horarias: presión arterial, freacuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, diuresis y valoración de estado de
conciencia.

83
  Sonda de Foley: si el paciente se encuentra en coma o
retención urinaria.
 Sonda levine si el paciente presenta disminución del
nivel de conciencia.
 Catéter de via venosa central para medir PVC en
pacientes de edades avanzadas, cardiópatas, hipotensión.
 Se aconseja la vía intravenosa como la más apropiada
para administración de insulina (Recomendación B)
 Líquido y electrolitos: la perdida de agua suele ser
mayor que en la cetoacidosis diabética.
 Administrar 1000ml las primeras 2-4 horas, se debe
reponer el déficit del 50% del déficit de agua libre en 12 horas y el
resto en 24 horas, no sobrepasando 10% de peso corporal en las
primeras 24 horas.
 Se aconseja uso de solución salina isotónica (0,9%) a
pesar de hipernatremia inicial, para expandir el volumen extracelular y
mejorar la diuresis, asi como evitar desequilibrios osmóticos.
 Una vez que la presión arterial se encuentre estable y la
diuresis adecuada se puede administrar suero hipotónico (0,45%)
 Cuando la glucemia sea menor de 250mg/dl asociar
solución glucosada al 5% en un ritmo de 100ml/h restando este
volumen al suero salino.
 La administración de líquidos en pacientes con
síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) debe ser
individualizada a la condición clínica del
paciente y a las comorbilidades presentes. (Recomendación A)

 Corrección de potasio: no es aconsejable iniciar tratamiento con

suplemento de potasio hasta conocer sus cifras en suero si la diuresis es
adecuada.

84
 Los suplementos de potasio se deben administrar en función a sus niveles
plasmáticos.
 Tratamiento con insulina: véase en cetoacidosis diabética
Pronostico:
El pronóstico de los pacientes con SHH guarda relación fundamentalmente con
la edad, la profundidad del coma y la hiperosmolaridad; las complicaciones son muy
frecuentes, especialmente las de tipo vascular tromboembolico, las cuales son
responsables, junto con las infecciones desencadenantes de la elevada mortalidad.

85
 REFERENCIAS

Asociación americana de diabetes: Guias ALAD sobre diagnostico, control y

tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 con medicina basada en evidencia.
Edicion 2019.Capitulo 10 manejo intrahospitalario de la diabetes mellitus tipo 2
pg 65

Cetoacidosis diabética en adultos y estado hiperglucémico hiperosmolar. Diagnóstico

y tratamiento/ Rev. Venez. Endocrinologia y
Metabolismo. vol.10 no.3 Mérida oct. 2012

Emergencia hiperglicemica/ revista medica sinergia febrero 2020/ Dr.Óscar Phillips

Morales/ 2Dra. Melissa Quesada Vargas.

Guía de práctica clínica crisis glucemicas en pacientes adultos con diabetes mellitus.
Lima, Perú: auna.2019.

Tratado de urgencias en medicina diagnostico y tratamiento/ sociedad española de

medicina de urgencias y emergenciologia 4ta edición, capitulo V pg 255-262

86
 X. PREPARACION DEL PACIENTE PARA EL EGRESO DEL HOSPITAL
Dra Mariangel Robertiz/Dr Greytis León

La preparación para la transición al entorno ambulatorio es un objetivo

importante del manejo de la diabetes para pacientes hospitalizados y comienza desde
el ingreso al hospital y debe actualizarse según las necesidades del paciente. Esto
implica un cambio fundamental en la responsabilidad de una situación en la que el
personal hospitalario brinda la atención de la diabetes a una en la que el paciente es
capaz de autocontrolarse. (ADA 2020)
Es importante la evaluación temprana de las habilidades cognitivas, el nivel de
alfabetización, la agudeza visual, la destreza, el contexto cultural y los recursos
financieros para adquirir medicamentos hipoglucemiantes de manera ambulatoria,
tomando en cuenta estos factores como principales obstáculos para el cumplimiento
eficaz del tratamiento posterior al egreso.
Los días de hospitalización deben ser aprovechados para abordar la educación
del paciente en el autocontrol de la diabetes, brindar asesoría acerca del estilo de vida,
recomendaciones dietéticas, usando como recurso el servicio de nutrición y dietética.
Un plan de alta estructurado adaptado al paciente individual puede reducir la longitud
de estancia hospitalaria y tasas de reingreso y aumentar la satisfacción del paciente.
(ADA 2020)
La Agencia de Investigación y Calidad Sanitaria (AHRQ) recomienda que,
como mínimo, los planes de alta incluyen lo siguiente:
 Los medicamentos del paciente deben ser verificados para evitar omitir
medicamentos crónicos.
 Las recetas de medicamentos nuevos o modificados deben surtirse y revisarse
con el paciente y su familia en antes del alta, esto garantiza la adquisición de
los mismo antes del egreso del paciente y evita que se interrumpa el
tratamiento

87
  Información sobre cambios de medicación, pruebas y estudios pendientes, y
las necesidades de seguimiento deben ser precisas.
 Programación de citas de seguimiento antes del alta aumenta la probabilidad
de que los pacientes asistan.
 Educar sobre el reconocimiento, tratamiento y prevención de la hiperglucemia
e hipoglucemia.
 Derivación a un nutricionista para pacientes ambulatorios para orientar la
individualización de plan de comidas, si es necesario.
 Cuándo y cómo tomar medicamentos para reducir la glucemia, incluida la
administración de insulina (si el paciente está recibiendo insulina para el
tratamiento continuo en casa)
 Educar sobre el uso y eliminación adecuados de agujas y jeringas

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda un algoritmo

descrito recientemente para el ajuste de la medicación basado en la A1C. (Umpierrez.
2014). Por lo tanto, si no se cuenta con datos de A1C previos, es necesario solicitarla
a todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia que se ingresen.

Este protocolo de alta, consiste en que:

Pacientes con HbA <7% (53,0 mmol / mol) son dados de alta con sus agentes
orales previos al ingreso o con la terapia con insulina previa.
Pacientes con una HbA entre 7 y 9% (53,0 a 74,9 mmol / mol) tratados con
fármacos Antidiabéticos orales o con antidiabéticos orales más insulina antes del
ingreso pueden ser dados de alta con su dosis de antidiabéticos orales previa y con el
50% de la dosis diaria total de insulina de acción prolongada recibida durante su
hospitalización.
Pacientes con ingreso HbA 1c> 9% (74,9 mmol / mol) pueden ser dados de alta
con agentes orales y el 80% de la dosis de insulina basal recibida durante la
hospitalización o con un régimen basal bolo de insulina.

88
 Todos los pacientes que presentan hiperglucemia Intrahospitalaria deben ser
evaluados 1 mes posterior al alta, si se realiza modificación de tratamiento
hipoglucemiantes o el control de la glucemia no es óptimo al alta se recomienda una
evaluación a en 1 o 2 semanas. (ADA 2020)

89
 REFERENCIAS

American Diabetes Association. (2020). Diabetes care in the hospital: Standards of Medical
Care in Diabetesd2020. Diabetes Care 2020;43 (Suppl. 1):S193-S202.

Agency for Healthcare Research and Quality. Readmissions and adverse events after
discharge. Accessed 28 October 2019. Available from
https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/11.

Umpierrez GE, Reyes D, Smiley D, et al. Hospital discharge algorithm based on admission
HbA1c for the management of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care
2014;37:2934– 2939.

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