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MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN EL 2010.

Mariano E. Gimnez *, Pablo Crdoba , Daro Berkowski 2 Mariano Palermo .
1,2 2 1,2

, Sebastin Sinpoli

y
1

De la Divisin Ciruga Gastroenterolgica, Hospital de Clnicas Jos de San Martn , y 2 del Centro de Entrenamiento e Investigacin en Ciruga Invasiva Mnima . Buenos Aires, Argentina. Introduccin El pncreas es un rgano slido sobre el cual pueden asentar diversas patologas, las que en general requieren manejo multidisciplinario y procedimientos de diferentes complejidades. Procesos slidos que involucran o comprimen la desembocadura del coldoco generando ictericia obstructiva y procesos inflamatorios cuyas complicaciones locales pueden requerir algn tipo de manejo percutneo. Los procesos inflamatorios agudos del pncreas son en general procesos reversibles que pueden comprometer por contigidad estructuras vecinas e incluso desencadenar disfuncin de rganos y sistemas distantes. La posibilidad de evolucionar a formas graves de la Pancreatitis Aguda (PA) guarda relacin con el grado de severidad, que va desde el edema hasta la necrosis de la glndula. La forma edematosa la padecen entre el 80 y 85% de los pacientes, siendo de forma autolimitada y con recuperacin en unos pocos das. Entre un 15 a un 20% de los pacientes cursan con una pancreatitis severa con un perodo de hospitalizacin prolongado. La infeccin y otras complicaciones incluyendo la falla orgnica mltiple, requieren muchas veces de tratamiento intensivo, quirrgico o de ambos, ensombreciendo el pronstico. La incidencia de PA es del 17-28 cada 100.000 habitantes. Los pacientes con pancreatitis severa deben ser identificados lo ms
* Prof. Tit. Ciruga UBA. Jefe Divisin. Coordinador, Sede Hospital Santojanni. Coordinador, Hospital de Clinicas Mdico del Centro de Entrenamiento. * Correspondencia a: gimenezm@infovia.com.ar

tempranamente posible (antes de los 7 das) y tratados en una Unidad de Terapia Intensiva. El diagnstico de pancreatitis se hace ante un cuadro de dolor severo del abdomen superior que se acompaa de elevacin srica de las enzimas pancreticas. Esta elevacin enzimtica es transitoria. Los valores de amilasa pueden caer a niveles normales en menos de una semana mientras que los de la lipasa permanecen elevados. Nomenclatura Colecciones Pancreticas: Clsicamente, las colecciones pancreticas (CPs) se definen como lesiones de contenido heterogneo con mayor o menor proporcin de lquido con elevada concentracin de enzimas pancreticas y componentes slidos hemticos o tisulares. Segn el Simposio Internacional de Atlanta, Georgia, EEUU de 1992 se define la PA intersticial o edematosa como a la forma moderada y autolimitada de pancreatitis, caracterizada por edema intersticial con una respuesta inflamatoria aguda sin necrosis, complicaciones locales o manifestaciones sistmicas como ser la falla orgnica. Pancreatitis Necrotizante: forma severa de PA caracterizada por necrosis tisular locorregional y manifestaciones sistmicas como ser falla respiratoria, renal y cardaca. Necrosis Estril: PA que desarrolla necrosis sin infeccin comprobada. Necrosis Infectada: PA con necrosis tisular locorregional complicada con infeccin bacteriana o fngica. Coleccin Aguda: Lquido colectado de forma aguda en el inicio de la pancreatitis,

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Pancreatitis aguda en el 2010 localizada en el pncreas o cerca de l, sin pared epitelial definida ni tejido fibroso o de granulacin. Pseudoquiste Pancretico: Coleccin de lquido pancretico o peripancretico con pared bien definida de tejido de granulacin o fibrosis en ausencia de epitelio. Absceso Pancretico: Coleccin de pus intraabdominal circunscripta, generalmente en las cercanas del pncreas conteniendo escasa o nula necrosis pancretica cuya causa es consecuencia de la necrosis pancretica o trauma pancretico. Actualmente esta clasificacin est en revisin desde la creacin del Acute Pancreatitis Classification Working Group en 2007. Entre otros, los trminos que se proponen surgen de criterios morfolgicos hallados en tomografa computada (TC) con contraste endovenoso (Adems de ecografa y resonancia magntica). Surgen as las dos grandes entidades de acuerdo a la evolucin morfolgica en funcin a la presencia o ausencia de necrosis: a) Pancreatitis Intersticial Edematosa Aguda (PIEA). b) Pancreatitis Necrotizante Aguda (PNA). En cuanto a las colecciones lquidas, la patognesis, el momento de aparicin y la presencia o ausencia de necrosis permiten clasificar las mismas en: a) Coleccin Lquida Pancretica Aguda (CLPA): Coleccin lquida de aparicin temprana (antes de la cuarta semana) secundaria a disrupcin de ductos pancreticos o al edema e inflamacin inicial de la glndula. Carece de elementos slidos y de necrosis. La mayora se mantienen estriles y se reabsorben espontneamente. b) Pseudoquiste Pancretico (PQP): Coleccin lquida homognea bien circunscripta que presenta una pared bien definida. Provienen de colecciones lquidas agudas que persistieron ms all de la cuarta semana. Carecen de necrosis. c) Coleccin Lquida Post Necrtica (CLPN): Coleccin lquida presente en las pancreatitis necrotizantes. Resulta de la licuefaccin del tejido necrtico. De aparicin entre la segunda y cuarta semana. Suele asociarse, adems de necrosis, con disrupcin de los ductos pancreticos. d) Necrosis Pancretica Walled Off (Necroma Necrosis Organizada): Necrosis circunscripta. Resultado de la evolucin de la necrosis mas all de la cuarta/sexta semana la cual se delimita y la interface entre sta y el tejido adyacente se establece claramente. Representa el estadio tardo del las CLPN. Principios del manejo de pacientes con CPs. La evaluacin y tratamiento de los pacientes que sufren CPs requieren un manejo multidisciplinario. El gastroenterlogo, radilogo y cirujano forman un equipo que entiende del proceso de la enfermedad, del manejo de la reposicin de fluidos, el apoyo nutricional, el uso de antibiticos y de los factores que deciden la intervencin endoscpica, percutnea o quirrgica de estas colecciones. Asimismo, esta asociacin es necesaria para disponer de personal entrenado en el seguimiento altamente demandante de estos pacientes. La PA severa se complica frecuentemente con el desarrollo de colecciones pancreticas cuyo tratamiento es un foco de este captulo. Las CPs a menudo son colecciones complejas porque adems de enzimas activadas contienen restos de tejidos hemorrgicos y desvitalizados en distintos grados de licuefaccin. El origen de las CPs tiene importancia para su manejo. Aquellas CPs originadas en pancreatitis por causas no biliares son en su inicio estriles y pueden resolverse sin evacuacin con tratamiento de apoyo asociado o no al uso de antibiticos (punto en el que existe controversia). Si estas colecciones permanecen por ms de dos semanas sin resolucin, corren el riesgo de infectarse por translocacin de bacterias intestinales. Algunos autores consideran a las pancreatitis severas de origen biliar infectadas desde su inicio. Este estadio de

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sepsis se acompaa de deterioro general y TC abdominoplvica es fundamental para definitivamente puede acarrear la muerte del planear el abordaje de las colecciones paciente si la infeccin no se controla. Si pancreticas. Esto es esencial cuando se bien en la mayora de los casos es usa la tcnica de drenaje asistido por TC y necesaria la evacuacin de las colecciones, guiado por ecografa, ya sea percutnea o hay casos seleccionados publicados en los endoscpica. cuales colecciones pancreticas infectadas se han resuelto con tratamiento antibitico Atencin! endovenoso y apoyo nutricional. 1. En pacientes con hemorragia en las CPs las imgenes deben estudiarse DIAGNSTICO POR IMGENES cuidadosamente para reconocer la La indicacin de los estudios por presencia de pseudoaneurismas. imgenes se desprende de la evaluacin 2. Todo paciente de ms de 50 aos que se clnica del paciente. Todos los enfermos con presenta con pancreatitis sin causa de pancreatitis se benefician de una ecografa riesgo pensar en un cncer de pncreas. hepatobiliar para investigar la presencia de 3. Todo paciente con una lesin qustica barro biliar o clculos biliares. pancretica sin antecedentes de pancreatitis Ocasionalmente se puede visualizar el debe pensarse en tumores qusticos del pncreas y colecciones. Sin embargo, los pncreas (especialmente en mujeres). pacientes con pancreatitis estn distendidos y la evaluacin del pncreas en estas Cuando drenamos las CPs? Las CPs se drenan cuando causan dolor, condiciones no es til ni confiable para sntomas de masa (compresin del rbol tomar decisiones. Los enfermos con pancreatitis severa se biliar o tracto digestivo), cuando estn estudian por TC abdominoplvica. La infectadas o se cronifican. La decisin de tcnica es importante para evaluar la drenar las CPs y seleccin del tipo de quirrgico, endoscpico o presencia o no de hemorragia as como la drenaje, se hace en forma presencia de necrosis. Las imgenes se percutneo obtienen primeramente con contraste interdisciplinaria. Un factor principal en cuanto al tiempo y gastrointestinal y sin contraste endovenoso. Las reas de alta atenuacin en el pncreas la va de drenaje es la madurez de la y tejidos peripancraticos representan coleccin, teniendo en cuenta el tiempo hemorragia. Luego se completa la TC con desde el inicio de la PA. En general, los imgenes obtenidas con contraste procedimientos de drenaje interno, como el endovenoso. Los tomgrafos actuales drenaje endoscpico transgstrico o la tienen capacidad de reconstruccin ciruga (cistoenterostoma), necesitan de un multiplanar y tridimensional que facilitan la quiste maduro con pared, proceso que apreciacin de las anormalidades requiere al menos cuatro semanas o ms encontradas con sus relaciones anatmicas. desde el comienzo de la coleccin lquida. La ausencia de captacin de contraste en El drenaje por va percutnea puede fase arterial en reas de parnquima realizarse en colecciones lquidas mas pancretico indica la presencia de necrosis tempranas. Clsicamente se ha dicho que glandular y permite identificar la extensin puede conducir a la infeccin o a la de la misma. La presencia de focos formacin de fstulas cutneas, pero esto circunscritos de contraste en contacto con ltimo puede subsanarse con un acceso las arterias regionales, especialmente la transgstrico guiado por tomografa, lo que esplnica, deben ser considerados como permitir derivar, posteriormente, una pseudoaneurismas. En estos casos est posible fstula pancretica internamente indicada la angiografa con fines hacia el estmago. En cuanto a la infeccin, teraputicos (embolizacin). Por otro lado la si no existe concomitantemente necrosis

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Pancreatitis aguda en el 2010 glandular la sola presencia del drenaje asociado a antibiticos permitir controlar una eventual sobreinfeccin bacteriana en casos de colecciones lquidas estriles; en caso de que exista necrosis ser necesario realizar la remocin del tejido necrtico posteriormente. El drenaje quirrgico externo es otra opcin. Si se realiza la ciruga, es esencial el desbridamiento de los restos de tejido necrtico, ya que la cistoenterostoma simple por lo general trae aparejada la infeccin de los detritos necrticos. Un aspecto importante del manejo de las CPs es la conducta ante la sospecha de infeccin. Si bien existen signos imagenolgicos como la presencia de gas en el retroperitoneo que indican infeccin (Fig. 1), la reaparicin de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) en el contexto de un cuadro de PA que evolucion con una coleccin lquida aguda permitir sospechar infeccin de la coleccin y estara indicado realizar, como primer gesto, una puncin bacteriolgica guiada por TC. El riesgo de infeccin puede aparecer en la primera semana (lo que no es muy frecuente), aumenta en la segunda semana con un rango del 36-47%, y en la tercera un mximo de incidencia del 6071%. La probabilidad de infeccin sera directamente proporcional al porcentaje de necrosis. Esta tcnica presenta una especificidad del 92% y sensibilidad del 94%. Sus indicaciones son claras y no se debe realizar de rutina en toda pancreatitis aguda. Las agujas a utilizar son de 18 y 22 Gauge pudindose realizar trans o retroperitoneal idealmente guiada por TC para evitar estructuras abdominales; tambin se puede realizar mediante ecografa pero con ms limitantes (obesidad, leo). Se debe punzar la zona con colecciones, necrosis o bullas (aire), no el parnquima sano. Habitualmente la infeccin aparece a la semana, por lo tanto la puncin temprana no estara indicada, pero de obtener una muestra negativa se podr diferir en el tiempo y volver a realizarla. Tiene el potencial, de comprobarse la misma, de ser teraputica mediante el drenaje percutneo de la coleccin lo que mejora el cuadro clnico del paciente y permite, en otros casos, contemporizar el tratamiento de la necrosis pancretica subyacente en caso que la hubiere.
Figura 1. Gas en el retroperitoneo que indica necrosis pancretica infectada

Resultados, xito, recurrencia y fracaso del drenaje percutneo en las CPs. En centros donde los pacientes con PA son manejados por un equipo multidisciplinario, el drenaje percutneo tiene un xito del 80%, una recurrencia de 12-25% y un fracaso del 10%. Habitualmente las recurrencias son tratadas y se resuelven con un nuevo o varios drenajes percutneos. Los pacientes que rehsan el tratamiento percutneo o aquellos en los cuales no mejoraron con el mismo son operados. No es infrecuente que estos pacientes necesiten de procedimientos percutneos o endoscpicos luego de una operacin para drenaje de CPs. La comparacin del tratamiento de series de pacientes con CPs es extensa y compleja y a menudo con conclusiones difciles de aplicar a las diferentes poblaciones. Lo que es consistente es que esta condicin es manejada mejor por un equipo multidisciplinario. Este equipo determinar su tratamiento y manejo de manera de obtener los mejores resultados. PSEUDOQUISTE AGUDO (PQA). Aunque la mayora de las colecciones agudas resuelve espontneamente sin

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complicaciones, del 10 al 15% pueden evolucionar hacia pseudoquistes verdaderos (Fig. 2). Las indicaciones para el drenaje urgente incluyen infeccin, obstruccin biliar, obstruccin del tracto de salida gstrica, ruptura inminente y distress cardiopulmonar secundario a derrame masivo o ascitis debido a la ruptura del pseudoquiste.
Figura 2. Pseudoquiste Agudo

tener que enfrentarnos ante una fstula pancretica externa en el futuro. La gua ecogrfica para la va transgstrica se reserva solo a casos en que el paciente no puede ser trasladado a la sala de tomografa y debe realizarse el procedimiento en la sala de terapia intensiva. Para ello es necesario llenar el estomago con solucin salina a travs de una sonda gstrica para logar una correcta ventana acstica hacia el pncreas. Asociado a esto, un acceso a travs de una pequea porcin de parnquima del lbulo izquierdo heptico puede ser de utilidad para evitar una interposicin del colon transverso.
Figura 3. Pseudoquiste Pancretico. Vista lateral. Relacin con e el estmago

Al igual que para las colecciones agudas lquidas, los PQA pueden ser drenados por va quirrgica, endoscpica o percutnea. Cuando se utiliza la va percutnea lo ideal es cumplir con los mismos principios utilizados en la va quirrgica y la endoscpica, que son: remover los focos de necrosis luego del drenaje en caso de que los hubiere y generar una comunicacin perdurable entre el PQA y una vscera hueca para derivar una potencial fstula pancretica. Clsicamente se consider que la va percutnea podra cumplir con el segundo principio pero no con el primero, sin embargo existen muchas series de casos donde la necrosis es removida con xito en forma miniinvaisva mediante la utilizacin de pinzas, lazos y canastillas con la utilizacin de endocmaras. La va de eleccin es la transgstrica guiada por tomografa, siempre y cuando la ubicacin del PQA lo permita; puede ser de utilidad insuflar el estmago a travs de una sonda nasogstrica y hasta la inyeccin de contraste hidrosoluble dentro del mismo (Fig. 3). En algunas ocasiones la ubicacin es demasiado caudal o cercana a la cola pancretica y la interposicin colnica o la falta de ventana gstrica obligan a utilizar una tcnica directa con la posibilidad de

ABSCESOS PANCRETICOS. Como se dijo anteriormente, el absceso es una coleccin de pus intraabdominal circunscripta, generalmente en las cercanas del pncreas conteniendo escasa o nula necrosis pancretica cuya causa es consecuencia de la necrosis pancretica o trauma pancretico. El drenaje percutneo es la indicacin precisa de esta entidad. Como por definicin carece de necrosis, la resolucin definitiva debera lograrse con este mtodo. La persistencia de salida de lquido por el drenaje colocado debe hacer sospechar la presencia de necrosis no diagnosticada o de fstula pancretica o intestinal que puede presentarse en el 8% de los casos. NECROSIS PANCRETICA. Microscpicamente se define como la destruccin de la red capilar de las clulas glandulares, de los canales excretores y de la grasa perilobular. Esta definicin

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Pancreatitis aguda en el 2010 anatmica es actualmente suplantada por una definicin imagenolgica como zonas que no realzan con contraste con una densidad inferior a 50 unidades Hounsfield en la TC dinmica, de 3 cm o de por lo menos el 30% del parnquima, con una certeza diagnstica del 90%. En cuanto a su manejo, en la dcada de los 80 el 60-70% de los pacientes con necrosis pancretica se trataban quirrgicamente. En 1991, Bradley introdujo el concepto de tratamiento no quirrgico de la necrosis estril mediante el uso de antibioticoterapia temprana. En su primera serie de 11 pacientes tratados de esta manera no hubo muertes. Bradley tambin demostr que la extensin de la necrosis tampoco es una indicacin absoluta de ciruga, concluyendo que ni la existencia ni el porcentaje de necrosis son indicadores absolutos de ciruga. NECROSIS PANCRETICA INFECTADA (NPI). La incidencia es del 17%. Se desarrolla en el 36-71% de las necrosis pancreticas, y es sin lugar a dudas el factor de riesgo ms importante para la mortalidad, siendo la causa de la misma en el 80% de las PA severas. En cuanto a la microbiologa su gran mayora proviene del intestino y en el 75% es monomicrobiana. Actualmente existe consenso en cuanto al tratamiento del tejido necrtico en estos pacientes. La discusin se centra en el tipo de teraputica. Las grandes extensiones de necrosis asociada a infeccin podran ser mejor manejadas con necrosectoma quirrgica, esto implica un equipo tratante entrenado y un riesgo quirrgico del paciente aceptable para lograr resultados favorables. La discusin se plantea en necrosis infectadas ms circunscriptas y menos extensas donde los procedimientos miniinvasivos cobran importancia debido a que agregan menos morbilidad asociada al procedimiento que los desbridamientos quirrgicos y presentan aceptables resultados. Por otro lado, en muchos pacientes con necrosis pancretica infectada el primer gesto teraputico invasivo es la puncin y el drenaje percutneo de alguna coleccin pancretica, ya sea como contemporizador de NPI antes de las seis semanas de iniciada la PA o como tratamiento con intencin curativa de alguna coleccin liquida aguda en la cual no se sospech necrosis. Necrosectoma percutnea guiada por videoendoscopia Uno de los mtodos utilizados para remover el tejido pancretico necrtico es la utilizacin de endocmaras para guiar la necrosectoma percutnea (Fig. 4). A tal fin se dilatan los accesos de los drenajes percutneos de manera que puedan colocarse el videoendoscopio e instrumentos para la remocin del material desvitalizado. Los resultados son estimulantes. Este mtodo es de valor para evacuar colecciones con gran extensin en el retroperitoneo. Este procedimiento puede repetirse dado que no requiere anestesia general en muchos casos. La desventaja es que podra requerir varios procedimientos, mayor tiempo en resolucin de la necrosis con una mayor estada hospitalaria. La ventaja principal es que disminuye el riesgo y la morbilidad operatoria comparada con la necrosectoma quirrgica. Tratamiento de la necrosis pancretica infectada sin necrosectoma. Como se dijo anteriormente, en casos de NPI donde no existen signos radiolgicos evidentes de infeccin en la TC dinmica, el primer gesto invasivo es la puncin bacteriolgica guiada por TC o el drenaje en forma percutnea de colecciones asociadas. Este ltimo gesto permite, en la mayora de los casos, disminuir la respuesta inflamatoria desencadenada por la infeccin. Es particularmente til en las primeras

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Figura 4. Necrosectoma percutnea guiada por videoendoscopa. A) Dilatacin del trayecto; B) Insercin del videoendoscopio; C) Visin de la necrosis, y D) Extraccin de la misma.

Figura 5. Drenaje exhaustivo del foco de necrosis con mltiples catteres.

semanas luego de iniciada la pancreatitis donde se prefiere evitar el abordaje laparotmico para remover la necrosis, el cual se asocia con alta mortalidad. Como tal, el drenaje exhaustivo del foco con uno o mltiples catteres de drenaje puede (Fig.5), una vez controlado el foco infeccioso, contemporizar un procedimiento quirrgico posterior luego de la sexta semana para remover la necrosis (necrosectoma quirrgica). El objetivo es, en un marco de manejo multidisciplinario, lograr el escenario quirrgico propicio, tanto desde el punto de vista tcnico (necrosis delimitada y organizada), como del estado clnico del paciente (correcto estado nutricional e infectolgico). Asimismo, como se seal en el punto anterior, utilizando los accesos logrados por va percutnea, una vez mejorado el cuadro clnico del paciente, puede removerse los focos de necrosis en forma video-asistida sin necesidad de laparotoma. En este caso, la morbilidad relativa al procedimiento es menor a la quirrgica y en casos seleccionados con necrosis circunscriptas y poco extensas pueden lograrse iguales resultados. Carter y col., en una comunicacin reciente, consideran que la reseccin de la necrosis, mediante el empleo de procedimientos percutneos, sin

anestesia general, producira una eventual disminucin en la magnitud de la respuesta inflamatoria. Este hecho podra evitar el deterioro clnico inmediato que frecuentemente acompaa a la reseccin quirrgica y que, en algunos casos, puede llevar al paciente a la muerte. En ambos casos anteriores el principio de resolucin de la patologa es la remocin del foco necrtico: extraer los remanentes glandulares desvitalizados que perpetan la infeccin. Es as que, la presencia de necrosis pareciera ser el lmite entre la posibilidad de tratamientos percutneos y quirrgicos, debido a que los intentos por proporcionar un tratamiento definitivo con catteres percutneos a menudo se ha visto obstaculizado debido a la incapacidad de encontrar una salida al material necrtico a travs de los drenajes. Pero en varios trabajos con pacientes con NPI tratados en forma miniinvasiva percutnea, un subgrupo de pacientes a los que se les realizaba drenajes percutneos tempranos con lavado vigoroso a travs de los catteres favoreciendo la remocin de detritus, mas antibioticoterpia especfica, no requeran luego necrosectoma. Estos pacientes inicialmente reciban tratamiento percutneo con criterio contemporizador para una necrosectoma posterior ya sea

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Pancreatitis aguda en el 2010 laparostmica, laparoscpica o videoasistida. Un ejemplo de esto es la publicacin de Freeny y Traverso en 1998, quienes presentaron una serie de 34 pacientes con PA grave y NPI tratados en forma inicial con drenaje percutneo. El 53% de esta serie presentaba al momento del drenaje falla orgnica mltiple. Diecisis de los 34 pacientes resolvieron el cuadro sin otros procedimientos. En nuestra pequea serie de 14 pacientes con PA grave y necrosis pancretica y/o peripancretica infectada tratados en forma percutnea, presentada en 2006, observamos que la remocin de los detritus generados por la necrosis, mediante el lavado profuso de los catteres con solucin salina, asociado a la utilizacin de antibiticos de amplio espectro y penetracin en tejidos necrticos, pareciera favorecer la evolucin de estos enfermos. De igual manera pareciera facilitar la resolucin de la necrosis, en forma similar a lo observado cuando esta es asptica. Es as como, las imgenes realizadas en el curso de la evolucin en nuestro pequeo grupo de pacientes, demostraron la resolucin de la necrosis acompaando una evolucin clnica favorable. En base a estas observaciones, puede considerarse que el tratamiento de la NPI es el resultado de un manejo dinmico y multidisciplinario, donde la respuesta a las diferentes maniobras teraputicas justifican y sostienen el paso diagnstico y/o teraputico siguiente, complementndose una con otras dependiendo de la demanda del cuadro clnico. Manejo percutneo de la NPI propuesto. El drenaje percutneo se realiza habitualmente bajo gua tomogrfica. Se colocan inicialmente catteres de 8 a 10 Fr, en la medida de lo posible en forma transgstrica para lo cual se debe insuflar el estomago a travs de una sonda nasogstrica colocada previamente. En reiteradas oportunidades se debe complementar colocando drenajes en el

NPI

Colecciones Agregadas

Drenaje Percutneo

Lavado exhaustivo + ATB

Resolucin

No resolucin

Necrosectoma Quirrgico o Videoasistida

flanco izquierdo, permitiendo de esta manera irrigar profusamente la regin, logrndose remover fluidos viscosos y detritus generados por la necrosis pancretica. Se debe drenar vigorosamente el pncreas y realizar controles tomogrficos seriados. Aproximadamente una vez por semana realizamos fistulografas en quirfano con el objeto de asegurar una amplia comunicacin entre todos los drenajes y de ser necesario se recambian los mismos por otros de mayor calibre para facilitar el drenaje. El procedimiento es prolongado en el tiempo y se debe controlar y lavar peridicamente los drenajes de estos pacientes, logrndose bajar la mortalidad al 12-15%, comparada con la de la necrosectoma quirrgica que asciende al 25-40%. Con esta tcnica se han reportado tasas de curacin del 50 al 70%. Los pacientes que responden mal a este procedimiento son aquellos con necrosis central y disrupcin del conducto pancretico que evolucionan con fistula, los que presentan

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falla multiorgnica y shock. Este grupo de pacientes tambin evolucionan desfavorablemente con la ciruga convencional.
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