Anestesiologa, anestesia general

Anestesia general balanceada: uso de drogas de forma no txica, combinando distintas drogas
para no usarlas en dosis muy altas y as cumplir 4 objetivos:
- Hipnosis
- Relajacin muscular
- Analgesia
- Estabilidad del SNA
Hipnosis y analgesia sera los objetivos ms importantes, son complementarios porque hasta
ahora no existen drogas que slo actun como analgesia sin producir compromiso de la
ventilacin (opioides).
Acto Anestsico: consta de la induccin anestsica, la mantencin y el despertar.
1. Induccin anestsica:
- Hipntico: ev (Ej. Propofol), inhalatorio
- Analgsico: Ej. Opioides (frmacos ms potentes actualmente). Para pasar tubo por
CV.
- Relajante muscular: para que la laringoscopa sea ms facil y las cuerdas estn ms
relajadas.
2. Mantencin anestsica: se usa TOT + ventilador mecnico.
- Hipntico: en gral halogenados (ms barato que propofol), se da por vaporizador de
maquina de anestesia.
- Analgesia: la misma que en la induccin
- Relajante: si se necesita tambin con el mismo de la induccin
3. Despertar: no se usan frmacos para revertir el efecto de las drogas, se espera la
metabolizacin de ellas.
INDUCTORES ANESTSICOS ENDOVENOSOS:
- Barbitricos: Ej. Tiopental. En retirada
- Propofol
- Etomidato
- Ketamina. retirada
- Benzodiazepinas (no se usan en pabelln por ser poco predecibles en cuanto a su efecto
en una persona que ya consume BZP vs una no consumidora. Adems son lentos en su
actuar)
Propofol: + usado en pabelln. Es un alquiferol insoluble en agua, liposoluble. Latencia muy corta,
en 25 seg produce hipnosis y apnea. Su metabolizacin dura 4-6 hrs, pero su efecto clnico es de
5-10 min porque sale rpidamente del intravascular al tejido graso, disminuyendo su
concentracin plasmtica y en cerebro. Metabolizacin principalmente heptica, aunque tambin
pulmonar. Acciones:
- Depresin SNC a travs de RCs GABA, aumenta la conductancia de cloro con lo que se
hiperpolariza la clula y disminuye su capacidad de responder ante estmulos.
- Vasodilatacin y cardiodepresin (bradicardia, intropo negativo), produce hipotensin por lo
que no sera buena alternativa en paciente en shock.
- Respiratorio: apnea y disminucin de la respuesta a hipercarbia/hipoxia por tanto hay que
ventilar al paciente luego de pasar propofol inmediatamente.
- Duele al pasar al intravascular (se puede pasar lidocana)
- Antiemtico

Sd post infusin propofol: acidosis metablica, hipertrigliceridemia, rabdomiolisis. Esto ocurre

en infusiones continuas (pac en UCI).
Uso clnico:
- Induccin 2 mg/kg
- Sedacin 50 mcg/kg/min
Presentacin: Ampolla de propofol al 1% de 20 ml (10 mg por ml), de una solucin de aspecto
lechoso.
-

Etomidato: tambin es liposoluble, alta unin a protenas plasmticas. Latencia de 20-25 seg.
Redistribucin en 5-10 min. Metabolizacin por estearasas plasmticas. Eliminacin renal (no
requiere ajuste en insuf. Renal). Accin clnica de 5-10 min. Acciones:
- SNC: depresin sustancia reticular, RCs GABA, aumento actividad foco epileptgenos
- CV: mnima repercusin hemodinmica. Es de eleccin en pacientes hipotensos,
hipovolmicos, en shock.
- Respiratorio: depresin ventilatoria leve, de muy pocos segs.
- Esteroidognesis: inhibicin reversible y dosis dependiente de 11-betahidroxilasa. Produce
disminucin del cortisol (inhibe la capacidad de respuesta al estrs), no aconsejado en infusin
continua, normalizacin de niveles tras 5-6 hrs. Por esta razn es que no se usa en UCI, a pesar
de que esto fue demostrado en un estudio antiguo en el que se us dosis de sedacin.
- Otros: nuseas y vmitos, dolor a la inyeccin
Acciones similares a propofol, se supone que el sueo con propofol sera ms agradable que con
etomidato. Adems del efecto en la esteroidognesis.
Uso clnico: 0.2 0.3 mg/kg
ANESTSICOS INHALATORIOS:
Usados principalmente en mantencin de la anestesia.
- Gases anestsicos: xido nitroso, ciclopropano (no se usa por ser explosivo)
- Lquidos voltiles: halotano, enofluorano, isofluorano*, sevofluorano*, desfluorano.
*mas usados.
Son hidrocarburos con halgenos en sus radicales (fluor-bromo-cloro), se vaporizan a
temperatura ambiente, no inflamables, no explosivos. Tienen mltiples mecanismos de accin,
la ms importante a travs de Rcs GABA. Mecanismos de accin:
o Depresin reversible del SNC: Sistema reticular ascendente
o Mltiples mecanismos:
Canales inicos
Canales activados por ligando
Enzimas
cido gamma amino butrico (GABA a): hiperpolariza la membrana.
Anestsico ideal:
Induccin y recuperacin rpida y placentera (requiero fcos q se muevan rpido)
Cambios rpidos en la profundidad
Amplio margen de seguridad
Sin efectos indeseables
MAC: Concentracin alveolar mnima: es un mtodo de comparacin inventada (1963) que hace
referencia a la potencia que tiene el halogenado. Presin parcial del anestsico en el alveolo una
vez alcanzado el equilibrio.

MAC50 es la concentracin del halogenado a la cual a la mitad de la poblacin le duele y a la otra

mitad no.
Halotano 0.74
Enfluorano 1.7
Desfluorano 6.0
Isofluorano 1.2
Sevofluorano 2.0
xido nitroso 104
Segn esto el halotano sera el mejor pero hay otros factores tambin.
Disminuyen: hipotermia, hipoxemia, hipotensin, anestsicos, embarazo
Aumentan: hipertermia, hipertiroidismo, alcohol, edad, anfetaminas
Factores determinantes de la anestesia inhalatoria:
Concentracin del anestsico en aire inspirado: Ventilacin y concentracin
Gradientes de concentracin AV
Solubilidad: Coeficiente de particin sangre/gas encfalo/sangre
Gasto Cardaco
Solubilidad = Coeficientes de particin: describe la afinidad relativa del anestsico entre dos fases,
una vez conseguido e equilibrio. Un ml de sangre puede contener x veces ms anestsico que un
ml de gas alveolar. El equlibrio est referido a presiones parciales. Se el coeficiente de particin es
1 quiere decir que la presin parcial que ejerce el lquido volteril es igual en alveolo que en
sangre, si es dos y tengo 4 partculas en alveolo necesito el doble de partculas (8) para generar la
misma presin en sangre.
Desfluorano 0.42
Sevofluorano 0.69
Enfluorano 1.8
N2O 0.47
Isofluorano 1.4
Halotano 2.5
Segn esto el desfluorano sera el mejor y el halotano el peor, me demoro mucho en dormir al
paciente y en despertarlo.
Farmacodinamia:
- CV: - PA (por vasodilatacin) del 25% a 1 MAC. N20 no la afecta.
- FC: Iso y N20 ligero aumento
- GC: Halotano y Enfluorano lo disminuyen
- RVS: Iso la disminuye
- Respiratorio: - disminuye el tono broncomotor (broncodilatacin) til en asmaticos
- Irritabilidad va area (isofluorano es tan irritante que no se puede
usar como inductor, s el sevofluorano)
- RVP VPH
- Respuesta al CO2
- Respuesta al 02
- SNC: consumo de oxgeno, flujo sanguneo cerebral, actividad convulsiva
Eliminacin va respiratoria. Salvo el halotano (20%) en general no se metabolizan por tanto se
eliminan slo por la ventilacin.
Metabolismo: halotano 20%, sevo 5%, enfluorano 2%, iso <1%
Halotano: tiene metabolizacin aerbica y anaerbica. En su metabolizacin en algunos casos se
generaba un hapteno que en una segunda exposicin generaba una hepatitis autoinmune en
adultos (1:35000).
Toxicidad:
- Renal: hemodinmico, dao por fluor. Metoxifluorano>Sevofluorano>Enfluorano

Otras: mutagenicidad, aborto espontneo, hipertermia maligna.

La induccin inhalatoria generalmente se usa en nios.

Induccin de secuencia rpida: se usa para intubar pacientes con riesgo de aspirar, consiste en
dormir rpidamente al paciente para as poder intubarlo. Elegir una droga rpida: inductores
menos BZP, fentanyl (ponerlo primero porque demora 4 min), succinilcolina (demora 30-45 seg).
Adems se hace la maniobra de Selik (compresin cricotiroidea mientras se anestesia) la cual no
est demostrado que sirva pero igual se usa.
ANALGSICOS OPIOIDES:
Grupo de frmacos de distintas familias pero que comparten su afinidad selectiva por los RC
opioides, y su actividad analgsica es producto de su unin a ellos. Naturales, sintticos
semisintticos. Sustancias derivadas o no del opio. Producen farmacodependencia (porque
generan estado de euforia importante) y ocasionan efectos psicolgicos.
- Opiceos endgenos: derivan de 3 prohormonas
Proencefalina encefalinas
Prodinorfina dinorfinas y neoendorfinas
POMC endorfinas
- Opiceos sintticos: derivados de sntesis de laboratorio a partir del opio.
Los opioides interaccionan de forma reversible con los RCs opioides, los cuales estn acoplados a
protena G. Tienen amplia distribucin en el SNC y SNP. Los ms importantes son m (m1, m2 (mu)),
k (kappa), d (delta), s (sigma), e (psilon).
Efectos de opioides.
- : analgesia supraespinal, espinal y perifrica, efecto antitusgeno, rigidez torcica (raro),
estreimiento, dependencia, depresin respiratoria, bradicardia e hipotensin, miosis, euforia.
- : analgesia espinal, sedacin, disforia.
- : analgesia inducida por el estrs, modulacin de efectos mediados por RC
- : taquicardia e hipertensin, midriasis, excitacin y disforia.
Farmacodinamia:
- Respiratorio:
o deprimen la ventilacin dosis-dependiente (sobre todo en ancianos y si se adm. con
otros depresores del SNC). Primero disminuyen la FR con un volumen inspiratorio
normal, y al aumentar la dosis tambin disminuyen el volumen inspiratorio hasta la
apnea.
o Disminuye la respuesta fisiolgica a la hipoventilacin (P CO2) y a la hipoxia. La
hiperventilacin hipocpnica favorece la penetracin de los opiodes en el cerebro. (La
hipocapnia aumenta la forma no ionizada del fentanilo).
o Rigidez de la pared torcica (por accin sobre los ncleos mesenceflicos).
o La morfina tiene un efecto depresor del flujo mucociliar en la trquea.
- CV:
o FC : Meperidina aumenta la FC por su efecto anticolinrgico (similitud estructural con la
atropina), el resto en dosis altas disminuyen la FC, secundariamente a la estimulacin
del ncleo central del vago.
o Contractibilidad: no depresores excepto la meperidina.

o
o

PA : Descenso por bradicardia, venodilatacin, liberacin de histamina (sobre todo

morfina y meperidina) y de reflejos simpticos.
Flujo coronario: Dosis elevadas mantienen la perfusin mocrdica y la proporcin entre
demanda y aporte de O2.
*sin gran cambio HD salvo paciente que llega colgado de su stst. Simptico

o
SNC:
o Sensacin de intenso bienestar y euforia porque modifican la vivencia subjetiva del
dolor. Dicen que el dolor est presente, pero lo sienten como ms llevadero.
o Estimulacin de la zona del bulbo quimiorreceptora ( IV ventrculo)
o Nuseas y vmitos
o Miosis: Ncleo de Edinger-Westphal. En situaciones de hipoxia intensa, como en la
sobredosis de opiceos, hay midriasis.
o Analgesia sin alteracin de otros sistemas sensoriales. Este efecto es a nivel central
(nivel medular y supratentorial).
o Efecto antitusgeno por bloqueo medular de este reflejo.
o Disminucin de la t corporal y del umbral termorregulador.
o Rigidez muscular, se piensa que el mecanismo est en el ncleo del rafe en la
protuberancia.
Gastrointestinal:
o Retrasan el vaciamiento gstrico y relajan el EEI.
o Retrasan el trnsito intestinal por aumento del tono migeno de las asas: estreimiento
(naloxona).
o Contraccin del esfnter de Oddi que revierte con naloxona, salvo el que produce la
meperidina.
Endocrino: disminuyen la respuesta al estrs por estimulacin quirrgica (beneficio en la
cardiopata isqumica).
Genitourinario:
o Retencin urinaria por aumento del tono del esfnter vesical y del m. detrusor.
o Disminucin tono, frecuencia y amplitud de las contracciones uterinas. La meperidina
puede aumentar las contracciones uterinas.
Piel:
o Rubor y prurito por liberacin de histamina.??

Morfina: opiceo ms utilizado en el tratamiento del dolor agudo y crnico. Potencia relativa 1.
Efecto eufrico-sedante. Genera liberacin de histamina por lo que puede disminuir la PA en dosis
altas. Adems genera depresin respiratoria, rigidez muscular, nuseas y vmitos, prurito (ms
frecuente va espinal que sistmica), miosis (correlacin con el grado de depresin respiratoria).
Latencia 30 min.
Fentanilo: potencia analgsica 50-100 v morfina gracias a la alta afinidad por los R m. Efectos: gran
cardioestabilidad y bloqueo de la respuesta endocrino-metablica a la agresin quirrgica,
depresin respiratoria, rigidez muscular, prurito facial, efecto tusgeno, no histaminoliberacin,
disminucin de la CAM dosis-dep. Latencia 4 min.
Remifentanilo: agonista m sinttico de accin ultracorta y elevada potencia. Se puede usar en
infusin continua sin que se acumule, se puede tener infusin por 6 horas, luego la discontinuo y
el efecto clnico se pasa en 5-7 min, pero es caro. Efectos: analgesia intensa y sedacin, depresin
respiratoria, nuseas y vmitos, bradicardia e hipotensin arterial, rigidez muscular (sobre todo si

a dosis altas y aislado) y prurito, disminucin de la CAM de los agentes inhalatorios, disminucin
de la dosis de los anestsicos iv, no histaminoliberacin, sinergia leve con los hipnticos para
prdida de conciencia, sinergia importante con los hipnticos para la disminucin de movimientos
y la respueta HD frente a estimulos nocivos.
Antagonistas opioides: se unen a los RCs opioides, pero la unin no conlleva la respuesta
esperada. Producen aumento de la frecuencia respiratoria, reversin de la sedacin, aumento de
la TA si estuviera disminuida, desaparicin de la miosis.
- Naloxona. Antagonista opioide puro. Muy liposoluble, atraviesa la BFP (sd. de abstinencia del rn).
Permite la antagonizacin completa, es decir, tambin del componente analgsico, por lo que se
asocia a un riesgo de taquicardia y de una crisis hipertensiva si ocupa todos los receptores; por
ello, debe graduarse su adm, empezando con dosis bajas que pueden repetirse en funcin del
efecto observado. Por la escasa duracin del efecto de la naloxona (30 min) puede reaparecer la
depresin respiratoria inducida por el agonista inicial (efecto rebote). Se usa como prueba
teraputica.
RELAJANTES NEUROMUSCULARES:
Usos clnicos:
- Intubacin endotraqueal
- Parlisis muscular anestsico-quirrgica
- Ventilacin en UCI?
Los RCs de acetilcolina (ACh) se abren al unirse 2 Ach, dejando libre paso de Na, Ca y K (catinico
inespecfico). Al abrirse se genera un diferencial de potencial que al convertirse en potencial de
accin se distribuye por la membrana activando canales de Na.

Existen 2 familias de relajantes dependiendo de su mecanismo de accin:

-

Depolarizantes: succinilcolina. Efecto similar a Ach, con respuesta bifsica. Acta como Ach en
el espacio sinptico, la diferencia es que la Ach al abrirse el canal es rpidamente
metabolizada en cambio la succinilcolina se queda pegada. Al principio se producen
fasciculaciones (duran 5 seg), los canales de Na soportan un rato pero despus se inactivan y
se produce relajacin. Todo el proceso dura 30-45 seg (latencia). Duracin de 5 min. Dosis 1
mg/kg. Metabolizacin por estereasas plasmticas. Aumentan su efecto el dao heptico,
embarazo, dilisis.
o Efectos cardiovasculares: bradicardia
o Efectos musculares: fasciculaciones, espasmo de los masteros
o Metablico: hipercalemia 0.5 meq/lt (quemados, lesiones neurolgicas)
o Aumenta la PIC - PIO
o Anafilaxia
Indicaciones:
o Va area con estmago lleno
o Va area difcil
Contraindicaciones:
o Alergias
o Hipercalemia

o Hipertermia maligna
o Miopatias, distrofias musculares
Por los efectos secundarios ya no se usan en general en pabelln, si en urgencia.
-

No depolarizantes: agonistas competitivos con el RC de Ach, impidiendo que se abra.

o Esteroideos: pancuronio, rocuronio, vecuronio. Alta potencia, vagolticos, no liberan
histamina.
o Bencilisoquinolinas: atracurio, cisatracurio, mivacurio. Alta potencia, liberan
histamina.
Duracin:
o Larga duracin: 80 120 minutos. Pancuronio
o *Intermedia: 45 60 minutos. Rocuronio, Atracurio, Cisatracurio, Vecuronio
o Corta: 12 15 minutos. Mivacurio
Los ms usados son el rocuronio (tan rpido como la succinilcolina), vecuronio, atracurio,
cisatracurio.

Reanimacin Cardiopulmonar
Definiciones:
El paro cardiorespiratorio es una falla cardiaca aguda sbita, inesperada y potencialmente
reversible. Se produce un flujo artico nulo o insuficiente o que lleva a isquemia miocrdica y
cerebral.
La reanimacin cardiopulmonar corresponde a un conjunto de maniobras para
reestablecer el flujo artico. El objetivo de la RCP es evitar lesiones neurolgicas irreversibles.
Ritmos en PCR:

FV/ TV sin pulso Desfibrilables

AESP
No desfibrilables
Asistola

En paros extrahospitalarios, > 70% se encuentra FV/TV sin pulso, y la mayora son de causa
cardiaca. Por lo tanto tienen mejor pronstico ya que tienen mayor probabilidades de salir
del paro con una desfibrilacin precoz.
En paros intrahospitalarios, > 70% se encuentra asistola o AESP, y la mayora se debe a
causas secundarias.

Del total de paros extrahospitalarios, el 2- 10% logra salir del paro

Las recomendaciones de RCP nacen de una asociacin de comit de expertos, son

recomendaciones basadas en evidencia. Las ltimas guas salieron en Octubre, 2010.

Diagnstico de paro cardiorespiratorio:

Inconciente
Apnea o respiracin agnica
Sin pulso: en las nuevas guas, si es que la persona que reanima es de la calle no hace
falta buscar el pulso. Persona con experiencia, deben buscar el puslo, sin tardar ms de 10
segundos.
Si se cumplen los criterios de PCR se debe comenzar la reanimacin.
-

Cadena de supervivencia:
El xito de la reanimacin depende de la cadena de supervivencia, la cual consiste en:
1. Diagnosticar PCR
2. Pedir ayuda
3. Iniciar reanimacin bsica: el DEA corresponde a reanimacin bsica
4. Ver ritmo y desfibrilar
5. Reanimacin avanzada (drogas, manejo va area, desfibrilacin manual) y traslado
6. Manejo post parto: este nuevo eslabn de la cadena, se agreg en la nuevas guas de
reanimacin
Soporte vital bsico:
-

Asistencia va area y ventilacin

Compresiones torcicas
Desfibrilacin (DEA)

Resumen RCP:

Un cambio importante en las nuevas guas fue la secuencia de RCP, que pas de ABC a CAB. Esto
se debe a que el xito de la reanimacin est dado por la mantencin de la perfusin miocrdica lo
ms precoz y efectivo posible, adems de la desfibrilacin precoz (esto evidenciado en paro
extrahospitalario). Algunos trabajos muestran que incluso solo masajeando y no ventilando el
resultado es igual o mejor.
Compresiones torcicas:
Son esenciales para proveer flujo de sangre a cerebro y corazn. Es la nica medida que ha
demostrado mejorar posibilidades de sobrevida, junto con desfibrilacin precoz!!!

Cmo realizar compresiones torcicas?

- Taln de la mano sobre mitad inferior de esternn, en linea intermamilar

- Frecuencia: al menos 100 x minuto (antes era 80- 100 x min)
- Profundidad de compresin: al menos 5 cm (antes 4 a 5)
- Permitir completa reexpansin del trax luego de cada compresin, para permitir un adecuado
retorno venoso
- Relacin compresin / ventilacin: 30/2, independiente si es 1 o 2 reanimadores. No hay
evidencia suficiente para suspender ventilaciones en los trabajos publicados. En caso de que el
reanimador no quiere ventilar (ej: paciente con vmito) o no sabe ventilar, puede solo comprimir.
- Evitar al mximo interrupciones del masaje cardiaco externo
Desfibrilacin:
La desfibrilacin es una descarga elctrica que despolariza el miocardio lo que permite reanudar
actividad elctrica normal y ayuda a revertir arritmia.
Tipo de ondas:
- Monofsica: corriente en una direccin
- Bifsica: corriente en dos direcciones opuestas. Son la mayora de los desfibriladores.
No hay evidencias de que algn tipo de onda tenga mejores resultados a largo plazo en sobrevida.
La onda bifsica es ms efectiva en sacar al paciente del paro, adems tiene una menor intensidad
de corriente por lo que se produce menos dao miocrdico.

La sobrevida aumenta en un 90% si la Desfibrilacin se realiza en el primer minuto. Cada

minuto sin desfibrilar la sobrevida disminuye 7- 10%
La sobrevida mejora de un 49 a un 75% si se desfibrila antes de 3 a 5 min
Escasa posibilidad de reanudar ritmo propio luego de 20 minutos

Descargas:
Monofsico
360 J
Bifsico Dosis recomendada por fabricante
120 200 J
Nios
2 J/Kilo
4 J/Kilo
Despues de desfibrilar se debe reiniciar masaje inmediatamente, el ritmo se verifica a los 2
minutos. Cuando veo actividad elctrica, recin ah debo verificar el pulso, para descartar que no
sea AESP.
Ventilacin:
Se debe evitar ventilar fuerte y rpido, por el riesgo de producir:
- distensin gstrica: que disminuye volumen pulmonar y aumenta el riesgo de
regurgitacin y aspiracin. (durante una reanimacin el 40% de los pacientes aspira)
- aumento de la presin intratorcica
- disminucin retorno venoso
- disminucin gasto cardiaco
- que finalmente llevar a disminucin del flujo cerebral y coronario
La ventilacin tiene un rol importante en el paro en nios y en los paros de causa hipoxia. En los
PCR de causa respiratoria, el ritmo que se encuentra es la asistola.

Algoritmo simplificado soporte vital bsico:

En cuanto llega el desfibrilador, se debe dejar de masajear para as verificar ritmo y desfibrilar si
corresponde, luego se debe masajear inmediatamente y verificar el ritmo a los 2 minutos.
Soporte vital avanzado:

Manejo avanzado de la va area:

IOT: logro va area segura y disminuye el riesgo de aspiracin, adems puedo
trasladarlo mejor. La intubacin debe realizarse en menos de 10 segundos.
dispositivo supragltico: puede ser una mscara laringea o un tubo laringeo
No existen evidencias de que uno de estos mtodos sea mejor que otro en cuanto a
sobrevida. Tampoco existe evidencia suficiente de que haya un momento especfico o
mejor para realizar soporte avanzado va area.
Cuando paciente tiene TET o un dispositivo supragltico, las compresiones deben ser
constantes y la ventilacin debe ser con una frecuencia de 8- 10 x min.

Administracin de drogas iv

Algoritmo circular de soporte vital avanzado:

En las nuevas guas se agreg monitorizar la calidad de la reanimacin. El mejor masaje produce
un 40% del GC normal
Monitorizacin calidad reanimacin:
-

Registro capnografa: el CO2 espirado depende del gasto cardiaco. Debe ser mayor que 15.
si ETCO2 < 10 mmHg; mejorar calidad de RCP

Presin Arterial: la presin de perfusin corononaria es igual a:

PA diastlica aortica presin fin distole VI
si presin arterial de fase de relajacin (diastlica) es menor de 20 mmHg; mejorar calidad
de RCP. Si la PA diastlica es mayor que 40, es un buen masaje. Si despus de mejorar
calidad de masaje la PAD sigue menor que 20, se debe cambiar al masajeador. La
recomendacin actual es cambiar al masajeador cada 2 minutos, ya que decae la calidad
del masaje.

Esquema resumen:

Si es desfibrilable: despus de la segunda descarga puedo administrar vasoconstrictores.

Despues de la tercera descarga puedo administrar antiarrtmicos.
Si es no desfibrilable: puedo darle frmaco altiro, adems debo pensar en causas
probables:
o 5H: Hypovolemia, Hypoxia, Hydrogen ion acidosis, Hyper/hypokalemia,
Hypotermia

5 T: Tablets (drugs, accidents), Tamponade, cardiac,Tension Pneumothorax,

Thrombosis, coronary (ACS), Thrombosis, pulmonary (embolism)

Drogas ev
En el paro las drogas son secundarias a otras intervenciones.
El objetivo de las drogas ev es optimizar el gasto cardiaco y PA y lograr un ritmo cardiaco capaz de
generar un gasto cardiaco normal.
Ninigun frmaco mejora la sobrevida
Vasocontrictores: no aumentan la sobrevida neurologicamente intacta al alta, pero favorecen el
retorno a la circulacin espontnea
- Epinefrina: dosis de 1 mg cada 3- 5 min.
- Vasopresina: se podra utilizar despus de la primera dosis de epinefrina, pero en general
se prefiere la epinefrina. Dosis: 40 ui.
Antiarrtmicos:
- Amiodarona: mejora sobrevida al ingreso hospitalario. Dosis 300 mg (ampollas son de 150
mg).
- Magnesio: considerar si FV/TV se asocia a torsade de pointes. Dosis: 1- 2 gr en 20 ml, 20
- Lidocana: se puede usar como antiarrtmico solo en caso de que no haya amiodarona. 11,5 mg/kg
Otros:
- atropina: eliminado de algoritmo RCP ya que no logr demostrar beneficio terapeutico.
- calcio: sin evidencias de beneficio en PCR. Probablemente util en caso de hiperkalemia (ej:
en insuf. Renal crnica), hipocalcemia (politransfundido), toxicidad por bloqueadores de
calcio. Se recomienda no usar.
- Bicarbonato de sodio: el equilibrio acido base depende de ventilacin alveolar y flujo
sanguneo efectivo a tejidos durante RCP. Sera til usar bicarbonato de sodio en caso de:
Acidosis metablica preexistente, Hiperkalemia, Sobredosis fenobarbital o ATC, Luego de
PCR o medidas de reanimacin muy prolongadas. La Dosis es 1meq/K, evitar correccin
completa de dficit base
Recomendaciones:
II b (considerar):
- epinefrina
- amiodarona
- magnesio en torsin de puntas
- vasopresina
- lidocana
III (no usar):
- calcio
- bicarbonato
- magnesio
- fibrinolticos

EVALUACIN PREOPERATORIA CARDIOVASCULAR

Complicaciones perioperatorias ms frecuentes (Gilsanz 1999):
- CV (38,54%): Alteraciones de la PA (16,22%) - Bradicardia / taquicardia (14,93%)
- Gastrointestinales (22,87): Nuseas (12,44%) - Vmitos (9,97%)
- Respiratorias (10,03%): Apnea (1,63%) - Broncoespasmo (1,35%) - Hipoventilacin (1,01%)
- S.Nervioso (3,89%): Cefalea (1,74%)
- Renales (3,55%): Oliguria (2,47%)
En general la mayora de las complicaciones son cardacas trascendentales o respiratorias (10%).
La cefalea va en relacin a la anestesia neuroaxial. Las complicaciones renales a alteraciones HD.
En grupos de riesgo coronario existe un 4% de eventos mayores CV (IAM, paro cardaco, muerte),
en poblacin general 1,5%.
90% de las coplicaciones CV son coronarias, el resto son alteraciones del ritmo (la mayora de
causa coronaria), valvulopatas descompensadas, insuficiencia cardaca de otro origen.
Epidemiologa:
Hoy:
> 1/3 de los adultos sometidos a ciruga no cardiaca padecen o tienen riesgo coronario
100 millones de cirugas al ao 500 mil a 900 mil pacientes presentan morbilidad mayor
Mortalidad IAM perioperatorio es 2-3 veces ms alta (50-70%) probablemente porque en
este caso la terapia de reperfusin tiene ms complicaciones (hemorragia).
El maana:
Poblacin de >65 aos aumentar en 25-35% en los prximos 30 aos en USA
Aumento de 6-12 millones de procedimientos por ao en USA, por tanto el problema va
en aumento.
El problema: Identificar a quienes tienen un riesgo elevado de hacer complicaciones CV en el
perioperatorio para realizar una mejor intervencin con una ptima utilizacin de los recursos
Cmo enfrentarlo? La evaluacion preoperatoria es una intervencin cuyo principal objetivo es
determinar el riesgo al que ser expuesto el paciente durante el perioperatorio
Para qu? Identificar la poblacin de riesgo nos permite realizar intervenciones eficientes para
disminuir o controlar ese riesgo
Qu intervenciones podemos hacer?
Modificar el tratamiento preexistente
Posponer la ciruga hasta mejorar las condiciones del paciente
Establecer el tipo de manejo intraoperatorio
Definir un manejo postoperatorio especfico
Revascularizar al paciente previo a la ciruga no cardaca
No operar
En el fondo el problema sera Identificar a los pacientes que tienen un bajo riesgo de hacer
eventos cardiovasculares.
En general pacientes de bajo riesgo que se van a operar de ciruga de bajo riesgo son el 80%.
ACC/AHA 2007 GUIDELINES ON PERIOPERATIVE CARDIOVASCULAR EVALUATION AND CARE FOR
NONCARDIAC SURGERY: estudio multidisciplinario, basado en evidencias.
proporcionan un marco para evaluar el riesgo cardiaco en ciruga no cardiaca
incorporar el conocimiento actual

 la intervencin rara vez es necesaria para disminuir el riesgo de la ciruga a menos que dicha
intervencin est indicada, independientemente del contexto preoperatorio
la evaluacin preoperatoria no es una consulta mdica
los test de evaluacin no se deben realizar si no van a influir en la toma de decisiones
el objetivo de la evaluacin es el ptimo cuidado del paciente
Algoritmo de evaluacin CV: considera 3 niveles a evaluar
Condicin clnica activa Factores clnicos de riesgo (condicin activa manda sobre FR)
Capacidad funcional (gran peso por s sola)
Riesgo de la ciruga (alto si es >5%, si no es de bajo riesgo)
Da 16 recomendaciones. El algoritmo consta de 5 pasos.
Condicin clnica activa: con una de las siguientes, el paciente no se puede operar de ciruga
electiva (10% de probabilidad de eventos CV importantes).
1. Sndromes coronarios inestables: angina severa o inestable; IAM reciente (aqul que no ha
terminado su riesgo de isquemia, ej IAM no Q el cual es subendocrdico y puede transformarse en
transmural en cualquier momento).
2. IC descompensada: capacidad funcional IV NYHA; debut o agravamiento.
3. Arritmias significativas:
Bloqueo AV alto grado (Mobitz II o de tercer grado)
Arritmias ventriculares sintomticas
Arritmias supraventriculares (incluye FA) con respuesta ventricular no controlada (FC >
100 lpm en reposo)
Bradicardia sintomtica (en general reflejan enfermedad del nodo)
Taquicardia ventricular (diagnostico reciente)
4. Enfermedad valvular severa
Estenosis aortica severa (gradiente > 40 mm Hg, area valvular < 1.0 cm2, o sintomtico)
Estenosis mitral sintomtica (disnea progresiva en ejercicio, pre sincope o IC en ejercicio)
La estenosis artica tiene disminucin de perfusin y adems aumento de consumo por la
hipertrofia a diferencia de la mitral en que solo influye la disminucin de perfusin.
Indice cardiaco de riesgo revisado (Lee y colab, 1999):
Ciruga de alto riesgo
Cardiopata Isquemica
Insuficiencia cardaca.
Accidente Cerebro Vascular (ACV)
Diabetes Mellitus
Creatininemia > 2 mg/dL
El corte estara en 3 o ms factores de riesgo. Esto tiene menos evidencia pero se usa el
modificado. Ojo que la HTA no aparece ya que el manejo de tensiones arteriales en el
perioperatorio es fcil para el anestesista.
Indice cardaco de riesgo revisado modificado:
Historia de cardiopata isqumica
Historia de insuficiencia cardiaca previa o compensada
Historia de enfermedad cerebro vascular
Diabetes Mellitus
Insuficiencia renal

Capacidad funcional: se evala segn METS. Con ms de 4 METS es buena. Preguntar si puede
caminar dos cuadras o subir dos pisos sin detenerse, si puede hacer cualquier deporte.
Estratificacin de riesgo de la ciruga:
- Ciruga vascular, riesgo alto (>5%): aorta y otra vascular mayor, ciruga vascular perifrica.
- Riesgo intermedio (1-5%): ciruga intraperitoneal e intratorcica, cabeza y cuello,
ortopdica, prstata
- Bajo (<1%): procedimientos endoscpicos, de superficie, cataratas, mama, ambulatoria.
Ciruga de alto riesgo son la ciruga vascular mayor (aorta, cartida en Chile) y la ciruga vascular
perifrica pero arterial

Si yo no puedo definir la capacidad funcional por clnica ya se que no puede responder el paciente
o no puede hacer ejercicio (ej Fx) puedo ayudarme con exmenes de laboratorio.
El paso 5 corresponde a pacientes de riesgo intermedio, este grupo tiene menor evidencia. Ac se
puede pedir ayuda a especialistas. Importante que si un paciente tiene mala CF y no tiene ningn
factor de riesgo, se opera.

ANESTESIA REGIONAL
ANESTSICOS LOCALES
Incluye la anestesia:
Regional Neuroaxial (administrada en el neuroeje)
Espinal (raqudea, subaracnoidea)
Peridural (epidural)
Combinada
Regional Perifrica (en plexos nerviosos, ramas o races nerviosas)
Cada una de estas puede utilizarse con tcnica:
nica
Continua (importante como analgesia en el post-op (disminuye las atelectasias y
complicaciones tromboemblicas al disminuir el dolor y permitir mas movilidad)
Anestesia neuroaxial balanceada: Cosiste en utilizar mltiples agentes asociados, disminuyendo
as la dosis de c/u de los agentes; optimizando la analgesia (sinergia) y disminuyendo los efectos
adversos (imp. Por ej. En anestesia continua en trabajo de parto). Se puede utilizar tanto en
anestesia por Va epidural Va espinal; usando anestsicos locales u opioides. Hay distintos
receptores espinales
Anestesia Regional Balanceada:
Anestsicos locales
Opioides
Epinefrina : se usaba para aumentar duracin del anestsico local por vaso contriccin.
Tambin posee efecto directo en el asta anterior y efecto motor, logrando un bloqueo mas
consistente (imp. En Cx traumatolgicas)
Anestsicos locales:
Actuan bloqueando canales de sodio, manteniendo asi la membrana despolarizada, con lo que no
se conduce potencial de accin.
Clasificacin:
Grupo ester: cocana, tetracana, procana, cloroprocana. No se usan ahora, salvo en
odontologa. Usan un vehculo que causa importante reaccin alergica (mediado por IgE).
Grupo amida: Dibucana, bupivacana, etidocana, mepivacana, levobupivacana, ropivacana,
lidocana, prilocana. Utilizados actualmente en humanos. La levobupivacana es una imagen
en espejo de la bupivacana, pero mejorada principalmente en sus caractersticas de
cardiotoxicidad.
Absorcin segn via de administracin (de < a >). Mientras mas cerca de vasos, mas se absorve y
hay mayor riesgo de concentraciones mas altas y por lo tanto mayor toxicidad.
Espinal o raquideo
Bloqueo perifrico
Peridural: masa de droga es mayor. Riesgo de infiltrar un vaso
Intercostal
Intrapleural: absorcin es muy rpida.

A los anestsicos en ocasiones les adicionan un azcar para lograr un mayor peso.
Presentaciones, segn baricidad (con respecto al LCR)

Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 20 ml)

Bupivacaina 0.75% (ampolla 2 o 20 ml)

Bupivacaina 0.75% hiperbara (ampolla 2 ml)

Intoxicaciones:
En pacientes ms aosos es importante considerar que las dosis txicas se acercan al rango mas
bajo.
Las complicaciones dependen de la dosis/concentracin plasmtica y el tiempo. Van desde
adormecimiento de la lengua, alteraciones sensoriales y de conducta, inconciencia, convulsiones,
falla respiratoria, paro cardiaco, toxicidad cardiovascular y muerte. Las ms clsicas son diferentes
segn el frmaco, por ejemplo las convulsiones se ven ms en lidocana, y la cardiotoxicidad en la
bupivacana (pero ambas pasan por las mismas etapas solo que bupi ms rapido, llegando a la
cardiotoxicidad).
Contraindicaciones de la anestesia regional:
Es importante conocer bien la tcnica, para explicarla al paciente ya que podra rechazarla.
Paciente no cooperadora , rechazo
Aumento PIC: porque pueden enclavarse
Enfermedades neurolgicas activas: ya que no tengo como saber si alguna alteracin
neurolgica que ocurra es parte de su cuadro, o se debe a la puncin o al frmaco.
Infeccin sitio de puncin: riesgo de contaminar el neuroeje
Sepsis : paciente ya est muy vasodilatado, y con la anestesia vamos a bloquear el SNS.
Coagulopata evidente: neuroeje no es compresible en caso de sangrado. Frente a una
complicacin es mas difcil actuar, y si se forma un hematoma comprime sistema nervioso.
Antes contraindicaban el uso de Aspirina; hoy no a menos que este asociada a otras cosas

como heparina o frmacos que contengan ajo. HBPM contraindicada, est pautado el tiempo
que hay que esperar entre HBPM y la anestesia.
Hipovolemia no corregida: riesgo de causar una hipotensin severa.

Indicaciones de anestesia espinal: (en gral cx bajo el ombligo o xifoides)

Procedimientos abdominales: principalmente cirugas bajo el ombligo, aunque podra ser bajo
el xifoides. Produzco como una seccin medular, con bloqueo del simptico, sensitivo y motor.
Operaciones inguinales o de extremidades inferiores.
Obstetricia
Intervenciones urolgicas.
Operaciones de urgencia: porque siempre considero estomago lleno, por lo tanto prefiero
tener al paciente conciente antes que aspire.
Analgesia postoperatoria
Indicaciones de anestesia peridural:
Va un espacio antes que las meninges, por lo que produce cinturones de anestesia; puede
utilizarse a cualquier nivel: cervical, en torax, abdomen. Como no atravieso la duramadre, no
lesiono la mdula.
Ciruga de cadera y rodilla

Revascularizacin de la extremidad inferior

Partos

Analgesia postoperatoria: principalmente

Bajo L1 est la cola de caballo, por lo que puedo hacer espinales. Peridural puede ser en cualquier
parte. En ciruga de hernias se tracciona el peritoneo por lo que necesito un nivel mnimo T6. En
rodillas, al menos T12. Mientras ms alto el nivel, habr ms hipotensin. T4 se encuentra a nivel
de las mamilas, T6 en xifoides, T10 en ombligo, T12 caderas?.
T4 simpatico cardiaco. Siempre en el lugar donde bloqueo se produce vasodilatacin y por lo
tanto hipotensin. Aqu puede adems producirse bradicardia. Importante tener preparada una
bandeja con:
- Efedrina: vaso activo de efecto rpido alfa y beta. Dar 6mg en bolo (para hipotensin)
- Atropina: para aumentar la frecuencia cardiaca.
Sitio de puncin:
La puncin a nivel medular no produce parlisis. Es la complicacin de esta, como un hematoma o
un absceso que por compresin pueden producirla. Si por equivocacin pongo una espinal sobre
L1 paciente sentir dolor y parestesia; si pasa esto sacar la aguja y ponerlo mas abajo. Si sigo
insistiendo puedo producir una lesin.
Ubicarse con crestas iliacas (L4) y punta de la escapula (T7).
Puncin se puede hacer con paciente acostado de lado: cmodo para paciente (especialmente
embarazadas y hombres jvenes por lipotimia), o sentado: mas cmodo para el mdico, se
reconocen mejor las estructuras.

Atravieso: piel, celular, supraespinoso, interespinoso, lig amarillo y llego al espacio peridural que
es un espacio virtual que se objetiva con la perdida de resistencia (aqu pongo anestesia peridural).

Debo poner un conductor (25 G en la espinal y 16-18 G en las peridural), mientras ms grande el
nmero mas fino es este. A travs de ste atravieso con un trocar fino el ligamento amarillo. En la
peridural el lquido de anestesia se deposita despus de lig amarillo (sin atravesar duramadre) y se
ocupa cateter grueso para pasar mayor volumen. En la espinal se usa trocar delgado y el lquido se
deposita luego de atravesar la duramadre. El cateter tiene niveles que corresponden a 1 cm, al
notar la prdida de resistencia fijarme en la marca, que implica a cuantos cm est el lig amarillo de
la piel. Esto me sirve para evaluar cuantos cm mas debo pasar el catter, en general esto sera la
marca sumado a 3-4 cms ms. Es importante al realizar el procedimiento siempre tener soporte
ventilatorio cerca, carro de paro, bandeja con atropina y efedrina, etc.
Es importante cuando otra persona prepara los frmacos a administrar, fijarse que la ampolla
usada sea la correcta, dejarla cerca ya que en caso de una complicacin debo corroborar que es lo
que era.
Para el procedimiento:
Ubicar al paciente
Utilizar delantal y guantes estriles.
Lavar la piel
Pincelar con antisptico desde central a lateral
Ubicar el lugar y hacer una ppula con anestesia local
Poner el conductor
Enhebrar el catter espinal en el conductor
Apoyarse con el dorso de la mano en la espalda del paciente para afirmar el trocar
Identificar salida de LCR (si estoy en espacio intratecal)
En general el nivel que se logra con la anestesia depende principalmente de la masa de droga, la
baricidad de la droga y el espacio donde la coloco. Despus de poner la droga si quiero lograr un
nivel ms alto puedo poner al paciente en trendelemburg, excepto si fuese isobara. Hasta 20 min
puedo ubicar la anestesia. El catter se deja puesto en el espacio peridural; el intratecal en general
no se deja puesto porque pudiese ser riesgoso en trminos de contaminacin y si alguien se
equivocara de droga.

Anestesia combinada:
Utilizo el peridural como conductor y dentro pongo el espinal. Despus atravieso con el espinal y
pongo la anestesia.
Al buscar la perdida de resistencia puedo encontrar:
- Sangre: canul un vaso (riesgo de toxicidad convulsiones y paro). Es importante
aspirar antes de infiltrar anestesia y pasar lentamente esta, evaluando la FC.
- LCR a chorro
Anestesia neuroaxial produce un bloqueo simptico importante. Los primeros 20 minutos seguir
controlando la PA y FC porque puede haber una repercusin hemodinmica (HD) importante.
Controlar siempre a los pacientes mayores porque suelen tener disfuncin diastlica, lo que
sumado al ayuno y la vasodilatacin presentan alteraciones HD. En pacientes cardipatas bloquear
solo hasta el nivel que se necesita.
Anestesia regional perifrica:
Utilizada en un plexo, nervio especfico. Se utiliza levobupivacana.
Se emplean agujas especiales con un estimulador de n.perifrico para identificar bien el rea.
Existen diferentes abordajes, hoy con las ecografas la tcnica es ms segura (no daar vasos, va
area).
Secuencia clnica de la anestesia :
Bloqueo simptico, Vasodilatacin: piel roja
Menor sensacin de dolor y temperatura: probarlo con algodn fro
Perdida de propiocepcin: no sabe donde estn sus pies
Perdida de sensacin de tacto y presin: siente que lo tocan pero no sabe donde
Parlisis motora
Cefalea post puncin:
Fistula de LCR produca cefalea post-puncin.
Si con un trocar grueso perforo la duramadre, se produce cefalea post-puncin. El numero 27G
casi no produce cefalea. Es por lo tanto ms frecuente como una complicacin al realizar la
anestesia peridural (trocar mas grueso) que la espinal.

RECOMENDACIONES PRACTICAS DE MANEJO DE LA VA AREA

Dra. MARGARITA ARIZA DE ARTEAGA
Profesora Asociada
INTRODUCCIN
El presente Protocolo de Manejo de la Va Area integra una serie de pautas para lograr el control
de la oxigenacin y la ventilacin del los pacientes que van a ser sometidos a un acto anestsicoquirrgico en las salas de ciruga.

1. OBJETIVOS
1.1 GENERAL
Establecer normas para el manejo de la va area en pacientes que van a ser sometidos a ciruga
electiva y de urgencias.
1.2 ESPECIFICOS
1.2.1 Definir pautas para la evaluacin de la va area en la consulta preanestsica
1.2.2 Establecer parmetros para la identificacin de la va area difcil y describir pruebas que
ubiquen a los pacientes en determinado grado de dificultad
1.2.3 Reconocer los elementos disponibles para instrumentar la va area
1.2.4 Definir pautas para la escogencia de determinado instrumento
1.2.5 Establecer un protocolo para el manejo de la va area en los pacientes que van a ser
intervenidos en ciruga programada
1.2.6 Establecer un protocolo para el manejo de la va area en los pacientes que van a ser
intervenidos de urgencia
1.2.7 Establecer la tcnica de extubacin de la trquea
2. CONTENIDO
2.1. RECOMENDACIONES REFERENTES AL MANEJO DE LA VA AREA
2. 1.1 En todos los pacientes que van ser sometidos a anestesia general se debe hacer una
evaluacin de la va area, de la que se debe extraer una conclusin con respecto a las posibles
dificultades
2.1.2 Se debe elaborar un plan anestsico que tenga en cuenta estas posibles dificultades
2.1.3 Los anestesilogos deben estar familiarizados con las tcnicas de intubacin y las tcnicas
alternativas a la laringoscopia directa
2.1.4 En caso de laringoscopia difcil no prevista se debe considerar una tcnica alternativa para
intubar
2.1.5 En las salas de ciruga se debe contar con los medios necesarios para afrontar una intubacin
difcil, (ej.: fibrolaringoscopio de adultos y peditrico)
2.1.6 Se debe elaborar una estrategia para asegurar la permeabilidad de la va area antes de
proceder con la extubacin de un paciente que fue difcil de intubar
2.1.7 Se debe informar a los pacientes sobre su intubacin difcil
2.1.8 En caso de va area difcil prevista o inesperada, se debe escribir en la historia clnica y en el
registro anestsico una nota detallada sobre las dificultades y la forma de resolverlas
2.1.9 Los programas de residencia en anestesiologa deben incluir en su curriculum un
entrenamiento en las tcnicas alternativas a la intubacin endotraqueal
2.2 EVALUACIN PREANESTSICA
El examen de la va area tiene tres fines: (1) conocer con anterioridad las caractersticas
anatmicas del paciente que se pretende intubar, (2) predecir, en la medida de lo posible, el grado
de dificultad de la intubacin endotraqueal y (3) elaborar un plan de manejo de la va area cada
caso particular.
DEFINICIONES

La ASA defini la va area difcil como la situacin clnica en la que un anestesilogo con
entrenamiento convencional experimenta dificultad para ventilar con mscara facial, dificultad
para la intubacin endotraqueal, o ambas.
Ventilacin difcil con mscara es (1) la imposibilidad para un anestesilogo que no cuenta con
ayuda, de mantener la saturacin de oxgeno (SpO2) > 90% al administrar oxgeno al 100% y
ventilar con presin positiva mediante mscara facial a un paciente cuya SpO2 era del 90% antes
de la intervencin anestsica, o (2) la imposibilidad para un anestesilogo que no cuenta con
ayuda, de evitar o revertir los signos de ventilacin inadecuada durante la ventilacin con presin
positiva mediante mscara facial. Estos signos incluyen: cianosis, ausencia de movimientos del
trax, signos auscultatorios de obstruccin severa de la va area, distensin gstrica por entrada
de gas y cambios hemodinmicos secundarios a hipoxemia e hipercapnia.
Laringoscopia difcil: Imposibilidad para visualizar alguna parte de la glotis durante la laringoscopia
convencional.
Intubacin difcil: Situacin en la que se requieren ms de tres intentos o ms de diez minutos
para la insercin adecuada del tubo endotraqueal mediante laringoscopia convencional .
La laringoscopia difcil se mide de acuerdo con la clasificacin descrita por Cormack y Lehane :
Grados de laringoscopia:
Grado I: se observan las comisuras anterior y posterior de la glotis
Grado II: la glotis est parcialmente expuesta y se observa slo la comisura posterior
Grado III: slo se visualiza la epiglotis
Grado IV: no se visualiza la epiglotis

2.2.1 ANTECEDENTES: Se debe indagar sobre intubaciones previas difciles, anormalidades faciales
congnitas, trauma previo de la va area, ciruga o irradiacin de la va area y algunas
condiciones mdicas como artritis reumatoidea, diabetes mellitus, fracturas recientes o antiguas,
u osteoporosis de la columna cervical.
2.2.2 EXAMEN FSICO
Se deben buscar las caractersticas que hagan sospechar una va area difcil. Las ms comunes
son:
Examen general: obesidad, cuello corto y grueso
Examen de cabeza y cuello:
Estado de la dentadura, presencia de prtesis dentales
Incisivos y maxilar prominentes
Paladar ojival
Acromegalia
Mandbula pequea
Micrognatia con ngulos mandibulares obtusos
Inestabilidad o limitacin de los movimientos de la columna cervical (el arco de movimiento total
desde la mxima flexin hasta la mxima extensin normal es de aproximadamente 90)
Limitacin de la movilidad de la articulacin temporomandibular
Disminucin de la distensibilidad de los tejidos blandos submandibulares
Disminucin de la apertura oral (que puede estar determinada por la reduccin de la movilidad de
la
articulacin temporomandibular, trismus, cicatrices periorales, fibrosis perilabial)
Desproporcin lengua-faringe

Disminucin de la distancia atlantooccipital

Infecciones y tumores orofarngeos
Estridor o disfona (signo de epiglotitis o masas)
Disnea por obstruccin respiratoria alta
Hematomas o abscesos cervicales
Hematomas o abscesos en la cavidad oral, faringe o laringe
Ciruga de la regin cervical anterior
Anormalidades de la columna cervical
Sndrome de Pierre-Robin
Implantacin baja de las orejas
A los pacientes que presenten limitacin de la extensin del cuello debe solicitarse una radiografa
lateral de cuello con la cabeza en posicin neutra para evaluar el ngulo formado por el eje de la
cavidad oral y el eje farngeo, la distancia atlanto-occipital y la distancia mandbulo-hioidea.
A los pacientes que presenten movilidad de los dientes incisivos y caninos superiores se les debe
informar sobre la posibilidad de prdida de estos dientes, especialmente a aqullos en los que se
sospeche intubacin difcil.
3. PRUEBAS PARA EL EXAMEN DE LA VA AREA
Despus de haber realizado una inspeccin general a las fosas nasales, los labios, la lengua, los
dientes y el cuello, despus de haber descartado aumento de volumen en trax y abdomen como
en el caso de cifoescoliosis, gigantomastia, embarazo, en la evaluacin preanestsica, se deben
examinar los siguientes aspectos:
3.1 APERTURA ORAL: Mide la distancia entre los incisivos (DI) superiores e inferiores. Si la distancia
entre los incisivos es menor de 4 cm se prev una intubacin difcil.
3.2 PROPORCIN LENGUA-FARINGE:
Prueba de Mallampati:
Mallampati , ha clasificado la va area de acuerdo con el espacio proporcional que ocupa la base
de la lengua en la cavidad oral, que permite observar las estructuras de la faringe. El examen se
realiza con el paciente sentado abriendo al mximo la cavidad oral, sin provocar fonacin, y
sacando la lengua. Estos grados de dificultad se clasifican as:
Clase I: Son visibles las fauces, la vula, los pilares de las amgdalas y el paladar blando
Clase II: Son visibles las fauces, la vula y el paladar blando
Clase III: Son visibles el paladar blando y base de la vula
Posteriormente Samsoon y Young aadieron una cuarta clase:
Clase IV: Slo el paladar duro es visible
3.3 DISTANCIA MENTOTIROIDEA: se mide desde el borde superior del cartlago tiroides hasta el
punto ms saliente del mentn, con la cabeza extendida al mximo. Si esta distancia es menor de
6 cm se prev una intubacin difcil porque se asocia con una laringe anterior, y porque implica
menor espacio en la cavidad oral para comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio.
3.4 MOVIMIENTO DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR, o capacidad para la subluxacin
de la mandbula (Sblux). Mide el mximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores
sobre los superiores.

Grado I - Capacidad de llevar los incisivos inferiores por delante de los superiores
(intubacin fcil) Normal, Sblux > 0 cm
Grado II - Capacidad de alinear los incisivos superiores y los inferiores,
(alguna dificultad) Sblux = 0 cm
Grado III - Los incisivos inferiores permanecen detrs de los incisivos superiores
(difcil de intubar) Sblux < 0 cm
3.5 MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA CERVICAL
(1) Con el paciente de pie y la cabeza en posicin neutra, se le pide que extienda la cabeza al
mximo. El ngulo normal formado por la lnea horizontal que pasa por el borde de los dientes
superiores y esta misma lnea con la cabeza en su mxima extensin es de aproximadamente 35.
(2) Con el paciente de pie y la cabeza en su mxima flexin, se le pide que extienda la cabeza al
mximo. El ngulo normal formado por la lnea horizontal que pasa por el borde de los dientes
superiores y la misma lnea con la cabeza en su mxima extensin es de 90. Los pacientes con
limitacin de la flexo-extensin del cuello tienen estos ngulos por debajo de estos valores y estn
asociados con intubacin difcil.
Para facilitar estas mediciones se puede utilizar una hoja de papel sostenida entre los dientes del
paciente, o la descrita por Wilson y colegas en la que se coloca un lpiz verticalmente en la frente
del paciente y se le pide que extienda al mximo la cabeza y el cuello mientras se observa la
excursin del lpiz para medir el ngulo en uno de tres niveles: < 80; 80 - 90; > 90.
3.6 DISTANCIA MANDBULOHIOIDEA : es la distancia cefalocaudal entre la rama horizontal de la
mandbula y el hioides (normal en hombres 2 cm, y en mujeres 1.5 cm). Se mide radiolgicamente.
En la hoja de evaluacin preanestsica, en la seccin dedicada a la va area, se deben consignar
los siguientes datos (Anexo 1):
Antecedentes mdicos y quirrgicos relacionados con la va area o movilidad articular, segn la
descripcin hecha en 2.1.2
En la seccin de examen fsico se debe anotar:
Peso
Estatura
Apertura oral, segn lo descrito en 3.1
Proporcin lengua-faringe (Mallampati), segn lo descrito en 3.2
Distancia mento-tiroidea, segn lo descrito en 3.3
Grados de subluxacin de la mandbula, segn lo descrito en 3.4
Movilidad de la columna cervical, segn lo descrito en 3.5
Distancia mandbula-hioidea segn lo descrito en 3.6 (se debe medir si la movilidad del cuello est
reducida, mediante radiografa lateral de cuello con la cabeza en posicin neutra)
Predictores multivariados de dificultad en el manejo de la va area (Anexo 2)
Cada una de las anteriores medidas tomada aisladamente no tiene la suficiente sensibilidad y
especificidad para proporcionar una prediccin precisa, pero si se toma la suma de varias de ellas
se genera un ndice de riesgo de dificultad ms confiable. El-Ganzouri et al calcularon la seguridad
de cada uno de los factores de riesgo que predicen una intubacin difcil (Anexo 3) y elaboraron
una escala de 1 a 12, que combina seis medidas (Anexo 2) ms el antecedente de intubacin
endotraqueal difcil. El ndice de intubacin difcil ser alto cuando la suma de las medidas

simplificadas de riesgo sea 4.

TCNICAS ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL
Se recomienda seguir el Algoritmo para la va area difcil, definido por la ASA (Anexo 4)
Las tcnicas alternativas ms usadas para el manejo de la va area difcil son:
Uso de diferentes hojas de laringoscopio
Intubacin con paciente despierto
Intubacin oral o nasal a ciegas
Intubacin con fibrolaringoscopio
Intubacin con gua o intercambiador de tubos
Intubacin con estilete luminoso
Intubacin retrgrada
Acceso quirrgico a la va area
Ante una intubacin difcil no prevista, el primer paso a seguir es ventilar con mscara facial para
mantener la oxigenacin y, si se considera conveniente, la anestesia se puede revertir en cualquier
momento y postergar la operacin, si sta no es de urgencia.
Si el paciente no se puede ventilar con mscara facial ni intubar, en primera instancia se utilizar la
mscara larngea , ya que permite la ventilacin del paciente y puede servir para dar paso a un
tubo endotraqueal (Anexo 4: Algoritmo para la va area difcil).

4. ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DE LA VA AREA

Mango de laringoscopio con bateras en buen estado
Hojas de diferentes tamaos (0 - 4) con luz funcionante
Pinzas de Magill
Gua, conductor o introductor flexible
Jeringa de 10 cc
Cnulas orofarngeas y nasofarngeas
Esparadrapo o hiladillo para fijar el tubo
Intercambiador de tubos
Tubos endotraqueales (2.5 a 8.5)
(Eleccin del dimetro interno del tubo en nios: Edad/4 + 4)
Tubos de doble luz, izquierdo y derecho (26 Fr - 41 Fr)
Respirador manual (Amb) para transporte de pacientes intubados
Mquina de anestesia
Mscaras faciales de diferentes tamaos
Aparato de succin con cnula de Yankauer y catter para succin endotraqueal
Receptculo para colocar el laringoscopio y las mscaras usadas
Elementos opcionales: Fibrolaringoscopio, mscara larngea Fastrach, Combitubo, estilete
luminoso.

5. MANEJO DE LA VA AREA
Durante todo el procedimiento se debe administrar oxgeno fraccin inspirada de oxgeno(fiO2) de
1 con mscara facial y monitorear pulsoximetra, electrogardiograma contnuo en DII, y presin
arterial automtica.

En esta seccin se presentarn algunos de los mtodos que existen para el apoyo ventilatorio
inicial o definitivo de los pacientes.
Para el manejo de la va area existen procedimientos no invasivos -en los que no se instrumenta
la va area- utilizando la mscara facial junto con cnulas oro y nasofarngeas, medianamente
invasivos como la mscara larngea, e invasivos, que implican intervencin sobre la va area intubacin orotraqueal o nasotraqueal, cricotiroidotoma percutnea o quirrgica, y
traqueostoma.
5.1 VENTILACIN CON MSCARA FACIAL
Su funcin principal es mantener la permeabilidad de la va area en el paciente inconsciente o
semiconsciente sin reflejo nauseoso. Se debe acompaar con una cnula nasofarngea u
orofarngea para impedir el desplazamiento de la lengua hacia atrs.
5.2 INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Previa administracin de oxgeno suplementario, la tcnica se debe realizar con la cabeza en
posicin de olfateo -flexin del cuello y extensin de la cabeza-. Esto se logra colocando una
almohada de 8 a 10 cm en el occipucio. Si a pesar de la correcta posicin de la cabeza la visin
laringoscpica que se obtiene es Grado II o III de la clasificacin de Cormack y Lehane, se debe
intentar la maniobra de empujar el cartlago tiroideo hacia atrs, arriba y a la derecha , con la que
se logra una mejor visin laringoscpica de la glotis.
INDICACIONES:
Oxigenacin inadecuada que no se corrige con oxgeno suplementario administrado con mscara
facial, ventilacin inadecuada (PCO2 arterial elevada), necesidad de controlar y succionar las
secreciones pulmonares y bronquiales, necesidad de proporcionar proteccin de la va area a los
pacientes inconscientes o con los reflejos larngeos deprimidos, en anestesia general, cuando hay
necesidad de aislar la va area del tubo digestivo para prevenir la broncoaspiracin, y en paro
cardiorrespiratorio.
CONTRAINDICACIONES:
La intubacin endotraqueal slo tiene contraindicaciones relativas asociadas con su dificultad,
imposibilidad y falta de indicacin.
5.2.1 INTUBACIN OROTRAQUEAL (IOT)
Es la tcnica practicada con mayor frecuencia en anestesia y la Unidad de Cuidados Intensivos.
TCNICA DE LA INTUBACIN OROTRAQUEAL CON LARINGOSCOPIO DE HOJA CURVA
Posicin del paciente: la altura de la mesa se debe ajustar de modo que la cara quede al nivel del
apndice xifoides de la persona que va a realizar la intubacin. La posicin de olfateo, que permite
una mejor visualizacin de la glotis y las cuerdas vocales y facilita la intubacin de la trquea, se
obtiene colocando la cabeza del paciente sobre una almohada de 8 - 10 cm de altura para
flexionar el cuello y extender la cabeza con el fin de alinear los ejes oral, farngeo, y larngeo, de
modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura gltica sea casi en lnea recta.
Cuando la cabeza est en posicin neutra, los dos ejes del ngulo oral y farngeo forman un ngulo
de 90; durante la laringoscopia normal, la extensin de la articulacin atlantooccipital lo convierte
en 125 y, al elevar la lengua con la hoja del laringoscopio, los dos ejes se alinean para formar un
ngulo de 180 (Chou, Wu).

Se revisa el correcto ajuste del mango y la hoja del laringoscopio, y se confirma que la fuente de
luz funcione y que todo el material necesario est al alcance de la mano.
Se trae la mandbula hacia delante y se abre la boca del paciente. El mango del laringoscopio se
sostiene con la mano izquierda y se introduce la hoja del laringoscopio en la boca con el mango
dirigido hacia la derecha del paciente. Cuando la punta de la hoja est en la hipofaringe, se cambia
la direccin del mango hacia adelante para rechazar la lengua hacia la izquierda, que no debe
obstruir la visin laringoscpica de la laringe. Esta maniobra expone la epiglotis, que no se debe
perder de vista. Se avanza la hoja del laringoscopio hasta que alcance el punto ms profundo de la
vallcula. Se lleva el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante sin cambiar la direccin del mango
y sin ejercer palanca sobre los dientes del paciente para evitar la fractura. Esta maniobra debe
exponer las cuerdas vocales; en ocasiones puede ser necesario que un asistente presione la
trquea contra la columna vertebral para mejorar la visin directa de la laringe. Se toma el tubo
endotraqueal con la mano derecha, manteniendo la concavidad del tubo hacia el lado derecho de
la boca, en posicin horizontal, para evitar que obstruya la visin de las cuerdas vocales. Se
observa la entrada del tubo a la laringe y el paso a travs de las cuerdas vocales hasta cuando el
manguito neumotaponador haya sobrepasado la glotis. Se infla el manguito neumotaponador para
reducir el escape de gas al mnimo al comprimir el baln o bolsa respiratoria.
Se auscultan los pices y las bases pulmonares para asegurarse de que el tubo est correctamente
colocado en la trquea, y el epigastrio para descartar intubacin esofgica inadvertida. Se fija el
tubo a la cara del paciente con esparadrapo al nivel de la comisura labial; tambin se puede fijar
con hiladillo alrededor del cuello, con un nudo lateral.
5.2.2 INTUBACIN NASOTRAQUEAL (INT)
Indicaciones: Puede ser necesaria en pacientes que van a ser sometidos a ciruga oral para evitar la
interferencia en el campo quirrgico y cuando se planea dejar un cerclaje intermaxilar
postoperatorio. La intubacin nasotraqueal tambin se puede considerar cuando la va oral es
difcil o imposible (eg, apertura oral limitada secundaria a cicatrices o a disfuncin de la
articulacin temporomandibular), o en situaciones en las que la visualizacin por laringoscopia
directa o con fibrolaringoscopio es deficiente (eg, trauma oral severo y hemorragia).
Contraindicaciones: Hemorragia nasal, coagulopata, fracturas de base de crneo, nasales o
maxilofaciales, obstruccin a nivel nasofarngeo.
5.2.3 INTUBACIN NASOTRAQUEAL A CIEGAS
Indicaciones: Paciente disnico que no tolera la posicin supina, cavidad oral que no permite el
acceso de un laringoscopio (ej.: cerclaje intermaxilar, anqulosis temporomandibular, macroglosia,
cicatrices periorales), convulsin en curso, lesiones que obstruyen la orofaringe (ej.: tumores,
edema lingual, hematoma), trismus. Es ms seguro practicar la tcnica con el paciente que ventila
espontneamente, sin embargo, algunos anestesilogos con bastante experiencia la pueden
realizar con el paciente apnico o relajado siempre que puedan garantizar la ventilacin con
mscara. Se puede practicar en posicin supina o sentado, en posicin de olfateo.
Contraindicaciones: Hemorragia nasal, coagulopata, fracturas de base de crneo, nasales o
maxilofaciales, obstruccin a nivel nasofarngeo, desconocimiento de la tcnica.

5.2.4. INTUBACIN ORAL Y NASAL CON FIBROLARINGOSCOPIO

Es la tcnica de eleccin en pacientes que de otra manera seran imposibles de intubar. Es la
tcnica de primera lnea cuando se prev una intubacin difcil, y no se debe usar como ltimo
recurso cuando las dems tcnicas han fallado. Est contraindicada en hemorragia nasal porque la

presencia de sangre impide la visibilidad.

5.2.5 INTUBACIN RETRGRADA
La intubacin retrgrada ha sido utilizada recientemente para vas areas traumatizadas o difciles
cuando las tcnicas convencionales han fallado. Se debe realizar con anestesia local en paciente
despierto para evitar la depresin ventilatoria ocasionada por los medicamentos anestsicos;
tambin se ha descrito en paciente anestesiado para ciruga electiva siempre que otro
anestesilogo se encargue de ventilar al paciente mediante con la mscara facial (Mehmood
Durrani, Indirect Tracheal Intubation). La intubacin retrgrada est contraindicada en pacientes
que requieren intubacin inmediata, en paciente no cooperador, en coagulopatas, en infeccin en
el sitio de la puncin, cuando hay imposibilidad de abrir la boca para sacar la gua, y en
alteraciones anatmicas del cuello como tumores, bocio, cicatrices, bridas, hematomas y abscesos.
5.2.6 INTUBACIN CON PACIENTE DESPIERTO
Est indicada cuando se prev la posibilidad de una intubacin difcil y el paciente debe conservar
la capacidad de ventilar espontneamente. Se puede realizar por va oral o nasal, si bien la ruta
nasal es ms fcil a pesar del riesgo de hemorragia nasal. La tcnica requiere un paciente
cooperador y experiencia por parte del anestesilogo.
El procedimiento se puede llevar a cabo usando un fibrolaringoscopio flexible o mediante
laringoscopia directa. El paciente se prepara con una explicacin exhaustiva del procedimiento y la
concientizacin de la necesidad de ser intubado despierto; se puede administrar una sedacin
ligera utilizando pequeas dosis de midazolam IV titulado -0.015 a 0.020 mg/kg-, hasta cuando el
paciente est tranquilo pero que sea capaz de sostener una conversacin y obedecer rdenes
sencillas, conociendo el antecedente de estmago vaco. El uso de un narctico, tambin titulado,
proporciona adems analgesia, suprime el reflejo de la tos y permite la manipulacin de la va
area.
Se debe administrar un anestsico tpico para la mucosa nasal y/o orofarngea, que puede ser
lidocana en aerosol al 4% o una solucin de cocana al 5% si existe la disponibilidad.
Se debe practicar un bloqueo regional de la rama interna del nervio larngeo superior que da la
inervacin de las estructuras supraglticas y la mucosa larngea o la rama lingual del nervio
glosofarngeo (IX par craneal), si no est contraindicada la parlisis de las cuerdas vocales
(estmago lleno).
El bloqueo por va externa del nervio larngeo superior se realiza en el sitio donde el nervio perfora
la membrana tirohioidea: se toma el hioides transversalmente entre el pulgar y el ndice, se palpa
la depresin entre el cuerno superior del cartlago tiroideo y el hioides; despus de una aspiracin
negativa con la jeringa, se inyectan 3 ml de lidocana al 2% bilateralmente, con una aguja N 23.
Para el bloqueo interno de este mismo nervio, se colocan en la fosa piriforme gasas pequeas
empapadas con anestsico local y se dejan durante 3 a 5 minutos. Contraindicaciones: infeccin
local, tumor y ditesis hemorrgica .
Adems de la anestesia tpica en las mucosas y el bloqueo regional, se debe administrar anestesia
transtraqueal a travs de la membrana cricotiroidea.
5.2.7 INTUBACIN CON ESTILETE LUMINOSO
El estilete luminoso permite la intubacin a ciegas por transiluminacin con un tubo endotraqueal
montado sobre el estilete. Cuando la gua penetra en la trquea, se ve la luz brillante a travs de la
piel. Se necesita que el recinto est oscuro. La tcnica es ms difcil en pacientes obesos.

5.2.8 INTUBACIN CON INTRODUCTOR

Un introductor, gua o conductor hecho de un material flexible, generalmente una sonda de goma
(tambin llamado estilete de Eschmann), sirve para controlar la forma del tubo endotraqueal
durante las intubaciones difciles, en las que la glotis no se puede ver en toda su extensin. No se
usa como intercambiador de tubos. El introductor debe tener un asa en un extremo para evitar
que se movilice dentro del tubo y el otro extremo debe ser redondeado para evitar la lesin de las
estructuras durante el uso. En las laringoscopias grado II, III o IV la angulacin de la punta del tubo
en forma de "palo de golf" mediante el introductor permite el acceso a la glotis. Una vez ha
pasado la apertura gltica, se debe retirar el introductor para evitar la lesin de la pared anterior
de la trquea.
5.2.9 INTUBACIN CON INTERCAMBIADOR DE TUBOS
El intercambiador de tubos o catter para ventilacin endotraqueal es un tubo semirgido de
poliuretano, hueco, delgado, de longitud doble a la de un tubo endotraqueal convencional, con un
orificio distal y perforaciones laterales. Un conector proximal permite la unin a una fuente de gas
de alta presin para ventilacin jet . En laringoscopias grado II, III o IV, se introduce el
intercambiador de tubos, y sobre l se pasa el tubo endotraqueal al interior de la trquea.
Adicionalmente, este dispositivo se puede introducir a travs de un tubo endotraqueal antes de
retirarlo, y luego ser usado como gua para reintubar. Tambin se pueden utilizar para administrar
oxgeno y monitorear el CO2 de final de la espiracin.
5.2.10 SITUACIONES ESPECIALES
5.2.10.1 INTUBACIN ENDOTRAQUEAL DE SECUENCIA RPIDA
Existen varias circunstancias en las que es necesario practicar una intubacin de emergencia:
Imposibilidad para mantener una oxigenacin y ventilacin apropiadas por otros medios
Necesidad de proteger la va area de la broncoaspiracin
Imposibilidad del paciente de manejar sus secreciones por patologa neuromuscular
Coma y ausencia de reflejos larngeos (Escala de coma de Glasgow < 8)
Estatus epilptico que requiera la administracin de medicamentos depresores respiratorios
Necesidad de proteger la va area en un lavado gstrico en paciente con alteracin del estado de
conciencia
La prctica de la intubacin de secuencia rpida exige las siguientes condiciones:
Estmago lleno
Intubacin fcil; la intubacin de secuencia rpida est contraindicada cuando se prev una
intubacin difcil
Posibilidad de ventilar con respirador manual (Amb) si la intubacin falla
Disponibilidad de un equipo hbil para practicar un acceso quirrgico de la va area en caso de
que la intubacin falle y no haya sido posible ventilar con respirador manual
SECUENCIA: Evaluacin preanestsica, monitoreo de rutina, oxgeno al 100% durante 3 a 5
minutos.
Se administran medicamentos opiceos; el ms comn es fentanyl; en casos de alto riesgo o en
crisis hipertensivas se pueden administrar 500 mcg/k IV de esmolol en bolo.
Dosis de desfasciculacin de un relajante muscular no despolarizante, a dosis de 1/10 de la dosis
de relajacin para prevenir las fasciculaciones inducidas por la succinilcolina, que pueden
aumentar la presin intracraneana o la presin intraocular: vecuronio = 0.01 mg/kg, rocuronio =
0.06 - 0.1 mg/kg; d-tubocurarina = 0.07 mg/k.
Sedacin y relajacin muscular - se administra un agente de induccin inmediatamente antes de la

relajacin muscular - Si el paciente no est deteriorado hemodinmicamente se pueden

administrar etomidato, tiopental sdico o propofol; la ketamina es especialmente til en crisis
asmticas o hipotensin arterial.
La sucinilcolina sigue siendo el relajante de eleccin en adultos en induccin de secuencia rpida;
en nios se pueden utilizar rapacuronio o rocuronio porque la succinilcolina se asocia con
bradicardia severa.
Proteccin de la va area - La presin cricoidea (Maniobra de Sellick) se debe utilizar de rutina
desde el momento en que el paciente pierde la conciencia hasta el momento en que queda inflado
el manguito neumotaponador con el fin de reducir el riesgo de broncoaspiracin, as como, la
posicin de anti-Trendelemburg para la mesa quirrgica; la presin cricoidea se debe realizar
cuando el paciente est inconsciente y apnico, lo que ocurre 20 a 30 segundos despus de la
administracin rpida y en bolo del agente de induccin.
Paso del tubo endotraqueal y confirmacin de la correcta posicin - El intubador debe esperar
hasta que la relajacin muscular de la mandbula y la apnea hayan ocurrido (45 segundos despus
de la administracin de la succinilcolina) y no debe ventilar con presin positiva. Si la intubacin
no es posible despus de tres intentos, se considera la posibilidad de ventilar muy suavemente con
mscara facial, especialmente cuando el paciente no pudo ser correctamente preoxigenado o
cuando la saturacin de oxgeno va descendiendo o ha llegado a 90%. - cada intento de intubacin
no debe tomar ms de 20 - 30 segundos.
Post-intubacin: Se confirma la correcta posicin del tubo mediante auscultacin pulmonar y
capnografa fijndolo firmemente con la mano a la altura de la comisura labial. Se fija en forma
permanente con esparadrapo con la cabeza en posicin neutra para evitar que el tubo de movilice
hacia adentro o afuera de la trquea en el momento de retirar la almohada.
5.2.10.2 VENTILACIN DE UN SOLO PULMN
La ventilacin de un solo pulmn se puede llevar a cabo mediante (1) la Intubacin del bronquio
fuente ipsilateral con un tubo endotraqueal corriente, (2) el bloqueo de uno de los bronquios con
un catter de Fogarty y la colocacin de un tubo normal, (3) un tubo endotraqueal Univent, que
tiene un bloqueador bronquial y (4) el tubo endotraqueal de doble luz (tcnica preferida).
Indicaciones para la ventilacin de un solo pulmn:
Absolutas:
1. Aislamiento de cada pulmn para prevenir la contaminacin del pulmn sano
a. Infeccin (absceso, quiste infectado)
b. Hemorragia masiva
2. Direccin de la ventilacin hacia un solo pulmn
a. Fstula broncopleural
b. Fstula bronco-pleuro-cutnea
c. Quiste o bula unilateral
d. Solucin de continuidad bronquial
3. Lavado bronquial unilateral

Relativas:
1. Exposicin quirrgica - alta prioridad
a. Aneurisma de la aorta torcica

b. Neumonectoma
c. Lobectoma superior
2. Exposicin quirrgica - baja prioridad
a. Ciruga de esfago
b. Lobectoma media o inferior
c. Toracoscopia bajo anestesia general
El dimetro interno en milmetros(mm) se puede traducir a "french catheter gauge": 4 x mm
dimetro interno + 2. En mujeres se puede utilizar el 35F y 37F, y en hombres el 39F y el 41 French.
El tubo ms pequeo disponible es 26 F.
La ventilacin de un solo pulmn se relaciona casi siempre con la posicin lateral. Esta posicin, sin
tener en cuenta los efectos de la ventilacin de un solo pulmn, ocasiona la redistribucin de la
ventilacin y el flujo sanguneo pulmonares. El pulmn no dependiente recibe el 40% del flujo
sanguneo, mientras que el pulmn dependiente recibe el 60 %. Cuando se inicia la ventilacin de
un solo pulmn, se modifica la proporcin del flujo sanguneo a 22.5% al pulmn no dependiente y
el 77.5% al pulmn dependiente. Por otra parte, la ventilacin se dirige principalmente hacia el
pulmn no dependiente. El cortocircuito intrapulmonar (Qs/Qt) total en la posicin lateral durante
la ventilacin de un solo pulmn es el 27.5%. Es de esperar una PaO2 de 150 mm Hg con 100% O2
con este shunt (a nivel del mar).
Durante el aislamiento de un pulmn las prcticas se deben orientar ms a la optimizacin de la
oxigenacin, que la remocin del CO2. El volumen corriente durante la ventilacin de un solo
pulmn debe ser igual (10-12 ml/kg) que el que se calcula para la ventilacin de ambos campos
pulmonares. La frecuencia ventilatoria se ajusta para mantener una PaCO2 de cerca de 35 mmHg
(a nivel del mar). La fiO2 debe ser del 1. Si la oxigenacin no es adecuada, se debe administrar
CPAP (5-10 cm H20) en el pulmn no dependiente. El PEEP en el pulmn dependiente no es muy
til porque aumenta la resistencia vascular pulmonar y por tanto, el flujo sanguneo se desva
hacia el pulmn no dependiente aumentando as el Qs/Qt. El PEEP puede ser til si se calcula para
recuperar la capacidad residual funcional (CRF) del pulmn dependiente. Otros mtodos para
mejorar la oxigenacin son la ventilacin intermitente de los dos campos pulmonares y, en casos
extremos, el pinzamiento de la arteria pulmonar del pulmn no dependiente.
Es conveniente revisar la ubicacin del tubo despus de cada cambio de posicin del paciente, lo
mismo que al extender o flexionar la cabeza. El tubo de doble luz derecho se debe posicionar con
fibrobroncoscopio. En el izquierdo la posicin broncoscpica es opcional.
Las complicaciones del tubo de doble luz pueden ser: posicin incorrecta, laceraciones traqueales
o bronquiales, herniacin del manguito neumotaponador hacia la trquea, ruptura traqueal o
bronquial.
Contraindicacin absoluta: lesin de la va area
Contraindicaciones relativas: intubacin difcil (en estos casos se puede introducir en la glotis un
intercambiador de tubos y deslizar el tubo de doble luz sobre l), y pacientes que no toleran el
periodo de apnea que supone la intubacin con el tubo de doble luz.
En los nios, la ventilacin de un solo pulmn se lleva a cabo en dos formas posibles: avanzando
un tubo endotraqueal hasta el bronquio fuente del lado opuesto al que se va a intervenir o
ubicando un bloqueador en el bronquio fuente del lado que se va a operar. La tcnica para la
colocacin del bloqueador bronquial se puede realizar a travs del tubo endotraqueal utilizando
un broncoscopio fibroptico . El bloqueador puede ser un catter de Fogarty. Tambin se puede
utilizar un tubo "Univent", especficamente diseado para el propsito.

5.2.10.3 INTUBACIN ENDOTRAQUEAL EN LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL

LESIN DE LA COLUMNA CERVICAL
Intubacin difcil reconocida Intubacin fcil reconocida
En paciente despierto Paciente no colabora Anestesia general
Intubacin orotraqueal con
Intubacin con traccin axial traccin axial
Intubacin nasal a ciegas
Estilete luminoso Aplicar el resto del
Intubacin retrgrada algoritmo de la ASA
Intubacin con fibrobroncoscopio para intubacin difcil
5.3 TCNICAS ALTERNATIVAS PARA LA INTUBACIN
5.3.1. MSCARA LARNGEA (ML)
Adems de usarse para ventilar pacientes de ciruga programada con estmago vaco, se puede
usar como ruta para pasar un intercambiador de tubos o un tubo endotraqueal lubricado en los
casos en que la intubacin endotraqueal sea difcil (Briacombe, The Laryngeal Mask). Actualmente
se reconoce su utilidad para permeabilizar la va area en situaciones de emergencia para aliviar o
evitar la hipoxia cuando no es posible un acceso ms seguro, a pesar de que no garantiza el
aislamiento de la va area. Puede ser colocada en situaciones de reanimacin por personal que no
est entrenado en intubacin endotraqueal.
Contraindicaciones
Paciente con estmago lleno, sin embargo, la ML puede ser salvadora cuando es imposible ventilar
con mscara ni intubar (Ahmed Badr, Controlled Ventilation).

5.3.2 OBTURADOR ESOFGICO

Es un tubo de 37 cm de longitud cerrado en su extremo distal, donde se encuentra un baln de
alta capacidad, que, cuando est inflado, sirve para ocluir el esfago. En el extremo proximal est
acoplado a una mscara transparente que permite la visualizacin del posible material regurgitado
y en el tercio proximal existen mltiples perforaciones que permiten la ventilacin mediante los
orificios ubicados al nivel de la faringe.
Se introduce a ciegas hasta cuando la mscara se adapte a la cara del paciente; si el tubo entra por
la trquea no se observarn los movimientos del trax se escucharn ruidos en el epigastrio; en
ese caso se debe retirar inmediatamente e intentar ventilar al paciente con mscara facial antes
de intentar reposicionar el obturador esofgico.
5.3.3. TUBO ESFAGO-TRAQUEAL (COMBITUBO)
Es un tubo que se puede insertar a ciegas y usar para mantener la va area en una situacin de
emergencia. Su diseo permite ventilar tanto si entra a la trquea como si entra al esfago,
logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los dos casos. En esta forma, combina las
funciones de sus precursores, el obturador esofgico y el tubo endotraqueal. El combitubo es un
tubo de material plstico de doble lumen que tiene dos balones. Un lumen, llamado lumen
farngeo tiene un extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en la porcin que queda

entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen,
llamado lumen traqueoesofgico tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color
blanco en su extremo proximal. El conector azul es adems ms largo que el conector blanco para
facilitar su reconocimiento. El baln proximal o farngeo sella la cavidad orofarngea y el baln
distal o traqueoesofgico sella la trquea o el esfago, segn el sitio donde se ubique una vez
insertado.
6. EXTUBACIN
La extubacin se debe realizar cuando el paciente tenga buen tono muscular, est ventilando
espontneamente, los reflejos larngeos estn presentes, tenga un volumen corriente aceptable y
la presin de CO2 al final de la espiracin sea normal. La seguridad en la extubacin se
fundamenta en la evaluacin de signos clnicos para evaluacin del tono muscular que incluyen
movimientos diafragmticos y ventilacin espontnea, deglucin, reflejos de proteccin de la va
area, as como, la evaluacin con estimulador de nervio perifrico para observar estado de
relajacin muscular residual. Si la intubacin ha sido difcil, la extubacin debe ser muy cuidadosa
porque existe la posibilidad de que se requiera reintubacin. El paciente siempre debe estar
completamente despierto, colaborador y ser capaz de mantener la ventilacin espontnea. Si hay
alguna duda, la mejor forma de llevar a cabo la extubacin es insertando una gua o
intercambiador de tubos dentro del tubo endotraqueal y extraer el tubo a travs de ella, de modo
que si se requiere reintubar el tubo pueda ser introducido con facilidad.

7. MANEJO INVASIVO DE LA VA AREA

7.1 CRICOTIROIDOTOMA
Consiste en la perforacin de la membrana cricotiroidea con el fin de introducir algn dispositivo
que permita la insuflacin de oxgeno a los pulmones. Es un procedimiento de emergencia
indicado solamente cuando no es posible la ventilacin por otros medios menos invasivos. Hay dos
formas de realizarlo:
7.2 CRICOTIROIDOTOMA PERCUTNEA
La cricotiroidotoma es un procedimiento de emergencia y slo debe realizarse cuando es
imprescindible una mantener permeable una va area, despus de que hayan fracasado los
intentos de intubacin orotraqueal o nasotraqueal. Est contraindicada si es posible recurrir a
otros medios para asegurar la permeabilidad de la va area. No es una va para ventilacin
prolongada, por tanto se debe reemplazar con la cricotiroidotoma quirrgica una vez se haya
logrado estabilizar al paciente.
Indicaciones:
Trauma facial severo, obstruccin orofarngea (ej. ingestin de custicos, quemaduras por
inhalacin de humos, edema lingual o larngeo, edema angioneurtico, cuerpos extraos, tumores
o masas), lesiones penetrantes cervicales sangrantes en las regiones 1 y 2, e Intubacin oral o
nasal imposible.
Contraindicaciones:
Nios menores de 10 aos, trauma larngeo, coagulopata, tumor larngeo o estenosis, estenosis
subgltica, hematoma cervical expansivo en las regiones 2 y 3 y falta de entrenamiento en la
tcnica.
7.3 CRICOTIROIDOTOMA QUIRRGICA

Con una hoja de bistur N 11 se ampla horizontalmente la incisin utilizada para la

cricotiroidotoma percutnea, se expone la membrana cricotiroidea con una pinza hemosttica y
se introduce el dilatador del equipo de cricotiroidotoma (tcnica de Seldinger) a travs de ella. Si
no se dispone del equipo especial se inserta un tubo endotraqueal N 4.5 o 5.0 de dimetro
interno hasta cuando haya pasado el manguito neumotaponador. Se verifica la ventilacin en
ambos pulmones.

7.4 TRAQUEOSTOMA
Esta tcnica, practicada en el paciente despierto bajo anestesia local, es la mejor solucin cuando
la intubacin endotraqueal es imposible. Es una tcnica rpida, excepto en los nios, en quienes se
ha utilizado ketamina para facilitar esta opcin.
Consiste en una incisin en la cara anterior de la trquea por debajo del nivel de las cuerdas
vocales. Las indicaciones son: obstruccin respiratoria a nivel de orofaringe, laringe o traqueal alta
secundaria a edema local (infeccin, alergia o reaccin a txicos), traumatismos, tumores,
malformaciones, disfunciones neurolgicas o cuerpos extraos; intubacin prolongada; retencin
de secreciones respiratorias con necesidad de aspiraciones frecuentes, reduccin del espacio
muerto en insuficiencia respiratoria crnica.

ANEXO 1 EVALUACIN PREANESTSICA DE LA VA AREA

Antecedentes: Intubaciones previas difciles
Anormalidades faciales congnitas
Enfermedad autoinmune
Trauma, ciruga, tumor o irradiacin de la va area
Diabes mellitus
Fracturas recientes o antiguas de los maxilares
Osteoporosis, o fracturas recientes o antiguas de la columna cervical
Examen fsico:
Peso________ k
Estatura_________m
Apertura oral___________ cm
Proporcin lengua-faringe Clase______
Distancia mento-tiroidea__________cm
Grados de subluxacin de la mandbula Grado_____
Flexo-extensin de la columna cervical______
Distancia mandbulo hioidea segn lo descrito en 3.6 (si la movilidad del cuello est reducida)
Otras mediciones________________________________________

ANEXO 2 PREDICTORES MULTIVARIADOS DE DIFICULTAD EN LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Variable Medida simplificada del riesgo
Apertura oral
4 cm 0
< 4 cm 1

Distancia mentotiroidea
> 6.5 cm 0
6.0 a 6.5 cm 1
< 6 cm 2
Mallampati clase
I0
II 1
III 2
Flexo-extensin del cuello
> 90 0
80 - 90 1
< 80 2
Capacidad para subluxar la mandbula
Si 0
No 1
Peso
< 90 k 0
90 - 110 k 1
> 110 k 2
Antecedente de intubacin difcil
No 0
Cuestionable 1
Positivo 2
El ndice de riesgo de intubacin difcil es alto cuando la suma de las medidas simplificadas de
riesgo es 4.
ANEXO 3
SEGURIDAD DE LOS FACTORES DE RIESGO QUE PREDICEN UNA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
DIFCIL
Factor de riesgo Grado Sensibilidad Especificidad Valor predictivo Valor predict laringoscopia *
positivo (%) negativo (%)
Apertura oral < 4 cm III 26.3 94.8 25.0 95.2
< 4 cm IV 46.7 93.9 7.4 99.4
Dist. Mentotiroidea < 6 cm III 7.0 99.2 38.5 94.3
IV 16.9 99.0 15.4 99.1
Mallampati clase III III 44.7 89.0 21.0 96.1
IV 59.8 87.4 4.7 99.5
Movimiento cuello < 80 III 10.4 98.4 29.5 94.4
IV 16.8 97.9 7.9 99.1
Incapacidad para subluxar III 16.5 95.8 20.6 94.6
IV 26.2 95.3 5.4 99.2
Peso > 110 k III 11.1 94.6 11.8 94.2
IV 13.1 94.3 2.3 99.1
Antecedentes de intubacin III 4.5 99.8 69.0 94.1

difcil IV 9.3 99.7 23.8 99.1

* Grado de laringoscopia tomado como slo IV, o III y IV combinados
DEFINICIN DE TRMINOS
Verdadero positivo: intubacin difcil que haba sido prevista como difcil
Falso positivo: intubacin fcil que haba sido prevista como difcil
Verdadero negativo: intubacin fcil que haba sido prevista como fcil
Falso negativo: intubacin difcil que haba sido prevista como fcil
Sensibilidad: relacin (en porcentaje) entre las intubaciones difciles previstas correctamente
como difciles y la suma de las intubaciones difciles (previstas e imprevistas): Verdaderos positivos
/ (verdaderos positivos + falsos negativos)
Especificidad: relacin (en porcentaje) entre las intubaciones correctamente previstas como fciles
y la suma de las intubaciones fciles (previstas e imprevistas): Verdaderos negativos / (verdaderos
negativos + falsos positivos)
Valor predictivo positivo: relacin (en porcentaje) entre las intubaciones difciles previstas
correctamente como difciles y la suma de todas las intubaciones previstas como difciles:
Verdaderos positivos / (verdaderos positivos + falsos positivos)
Valor predictivo negativo: relacin (en porcentaje) entre las intubaciones fciles correctamente
previstas como fciles y la suma de todas las intubaciones previstas como fciles: Verdaderos
negativos / (verdaderos negativos + falsos negativos)
ANEXO 4
ALGORITMO PARA LA VA AREA DIFCIL SEGN LA ASA
Va area difcil
Reconocida No reconocida Inadecuada
Preparacin Paciente no colabora Anestesia Ventilacin
adecuada general con mscara Protocolo de urgencia
Paciente anestesiado,
intubacin fallida
Opcin de intubacin
no quirrgica en Adecuada Pida ayuda
paciente despierto
Un intento ms de intubacin
Protocolo no urgente
Cancele el Paciente anestesiado, intubacin fallida Exitoso Fallido
procedimiento
Exitosa Fallida Va area Otras opciones (a) Opciones alternativas (b) quirrgica (d)
Va area Va area de
Quirrgica (d) Exitosas Fallidas despus emergencia,
de varios intentos no quirrgica (c)
Despertar al

paciente
(a) Otras opciones incluyen: ciruga bajo anestesia con mscara facial o larngea, bajo anestesia
infiltrativa, local o regional, o ms intentos de intubacin despus de la induccin de la anestesia.
(b) Opciones alternativas para la intubacin difcil incluyen: uso de diferentes hojas de
laringoscopio, intubacin con paciente despierto, intubacin oral o nasal a ciegas, intubacin con
fibrolaringoscopio, intubacin con intercambiador de tubos o con gua, uso de estilete luminoso,
intubacin retrgrada y acceso quirrgico a la va area.
(c) Vas de emergencia no quirrgica: incluyen ventilacin jet transtraqueal, mscara larngea o
Combitubo.
(d) Va area quirrgica incluye: cricotiroidotoma quirrgica, traqueostoma.

ANESTESIOLOGIA, ANESTESIA Y FUNCIN PULMONAR Y EN PATOLOGA PULMONAR

ANESTESIOLOGA
El gas de la risa: xido nitroso
Despus se vi una asociacin de la risa pero tambin analgesia. En odontologa se empieza a usar.
Luego se empieza a probar con otros gases.
En 1846 William Morton (Boston, Massachusetts) vaporiza el eter y lo usaba a inhalar como
analgesia mientras un cirujano operaba un tumor de cuello. Se empezaron a ver complicaciones
como apnea, con lo que se inicia la manipulacin de va area.
En 1844 se instala cocana en un ojo para extraccin de cristalino. Esto basado en el antiguo uso
que se le daba a esta drogas por los aztecas.
Anestesiologa: Prctica de la medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado total del paciente
quirrgico antes, durante y despus del acto quirrgico.
Anestesia: privacin general o parcial de la sensibilidad con o sin prdida de conciencia, mediante
la administracin de una sustancia anestsica.
Anestesiar: insensibilizar por medio de un anestsico

Anestesiar:
- Asegurar al paciente el mejor momento para su procedimiento
- Ofrecer un procedimiento seguro
- Proveer un perioperatorio estable, seguro y confortable
- Otorgar adecuada analgesia (para la ciruga pero tb para el postoperatorio)
- Proveer de bienestar al paciente
Evaluacin preanestsica: su objetivo es buscar factores modificables para obtener un mejor
resultado (outcome) del paciente de modo que el procedimiento no se azaroso.

Tipo de anestesia:
- Cuidados anestsicos monitorizados
- Anestesia local c/s sedacin
- Bloqueo regional (especialmente extremidades)
- Anestesia neuroaxial (epidural y raquidea)
- Anestesia General (ev o inhalatoria)
- Anestesia mixta (bloqueo regional + anestesia general)
Monitorizacin:
a) No invasiva:
- Monitor electrocardiogrfico (para ver ritmo y signos de isquemia)
- Oximetra de pulso
- Capnografa (si es anestesa gral; mide el CO2 espirado para ver si la ventilacin alveolar
es adecuada)
- Presin arterial no invasiva
- Temperatura (perentorio en pacientes peditricos, ancianos, grandes cirugas)
b) Invasiva:
- Presin arterial directa
- Medicin de diuresis (mide perfusin tisular)
- Medicin de PVC
- Medicin de presin de arteria pulmonar
- Ecocardiografa transesofgica (para ver funcin cardaca)
Cuidado intraoperatorio:
- Vigilancia constante del paciente
- Conocimiento de efectos de anestesia y ciruga (mayora de las drogas producen
depresin cardiorrespiratoria y tb hay ciertos eventos en la ciruga que producen
repercusin)
- Correcta interpretacin de la informacin entregada por los monitores
- Seguimiento de los tiempos quirrgicos
- Manejo hemodinmico, parmetros ventilatorios, temperatura, balance hdrico, estado
metablico
- Proteccin de puntos de apoyos (sobretodo en cirugas prolongadas)
- Cuidados especficos de las distintas posiciones quirrgicas (lesin de estructuras
nerviosas, compresin vascular, etc.).
Analgesia Postoperatoria:
Dolor agudo: tiene una duracin <6 meses, es de causa conocida y remite superada la causa.
Funcin de alerta.
El dolor produce distintas alteraciones, entre ellas:
- psicolgicas
- respiratorias
- aumenta FC, PA, consumo O2 miocrdico
- estado protrombtico
- nuseas y vmitos
- disminuye motilidad GI

efectos metablicos (catablicos): aumenta liplisis, cuerpos cetnicos, cido lctico,

hipercatabolismo proteico
hiperglicemia, glucosuria, oliguria, est.RRA
aumenta liberacin CATs, cortisol, aldosterona, glucagn, GH.

CLASIFICACIN DE A.S.A: del estado fsico preoperatorio (clnica), relacionado con reserva
fisiolgica preoperatoria. Predictor grueso de resultado postoperatorio
I

Paciente sano

II Enfermedad sistmica leve, sin limitacin funcional

III Enfermedad sistmica severa-limitacin funcional
IV Enfermedad sistmica severa que es una constante amenaza para la vida
V Moribundo, menos de 24 hrs. de sobrevida con o sin ciruga
E ciruga de urgencia
Importancia Clasificacin de ASA:
- Creada para estratificar y comparar pacientes ( trabajos de investigacin)
- Se correlaciona con el riesgo perioperatorio
- Permite definir algunas conductas evaluacin preoperatoria, conducta intraoperatoria y
manejo postoperatorio

FUNCIN RESPIRATORIA Y ANESTESIA:

La ciruga significa disrupcin muscular, dolor y reflejos inhibitorios de la ventilacin. Es
importante saber dnde es la ciruga. Todo esto va a gatillar efectos negativos sobre la ventilacin,
produciendo hipoventilacin y riesgo de atelectasias.
Anestesia y Funcin Respiratoria:
- Reduccin CRF
- Disminucin tono msculos intercostales
- Disminucin Distensibilidad Pulmonar
- Disminucin volmenes pulmonares
- Alteracin V/Q
- Alteracin de la vasoconstriccin pulmonar hipxica

Alteracin de la Mcanica Ventilatoria:

- Alteracin movimiento y la posicin del diafragma al final de la espiracin
- Alteracin de la propiedades elsticas del pulmn y de la pared torcica
- Alteracin de la resistencia pulmonar y pared torcica
- Alteracin de la ventilacin y perfusin
- Alteracin en surfactante pulmonar y metabolismo del agua intrapulmonar

Complicaciones Respiratorias:
- Aumentan el riesgo quirrgico
- Aumento de la hospitalizacin en 1-2 semanas
- Son incluso ms frecuentes que las complicaciones cardiovasculares
Definicin: aquellas que prolongan los tiempos de hospitalizacin o que aumentan la
morbimortalidad de los pacientes.
Patologas:
1. Neumonia
2. Insuficiencia Respiratoria Aguda
3. Ventilacin Mecnica Prolongada
4. Broncoespasmo
5. Atelectasias
6. Descompensacin de Enfermedad Pulmonar Crnica

Factores de riesgo: derivados del paciente o del tipo de procedimiento

- Paciente: EPOC, tabaquismo, estado general del paciente, edad, obesidad.
- Tipo de procedimiento: sitio de la Ciruga, tcnica Quirrgica, duracin del Procedimiento,
tcnica Anestsica, ciruga Electiva o de Urgencia, uso de Relajantes Neuromusculares de
Accin Prolongada (pancuronio)
Factores de riesgo derivados del paciente:
1. EPOC: riesgo muy elevado de Complicaciones Respiratorias, RR 2.7 4.7.
Capacidad de cierre: el cierre se refiere al momento de la espiracin en el que las vas areas
pequeas se cierran y tienen riesgo a colapsarse. Normalmente ocurre mucho ms abajo del
punto espiratorio, pero en obesos, tabquicos y EPOC ocurre cierre precoz, produciendo ms
atelectasias, neumopatas, etc.
2. Tabaquismo: RR 1-4 veces, riesgo disminuye despus del cese y se normaliza 8 semanas
despus del cese.
Fisiopatologa:
efectos CV: nicotina, CO
efectos respiratorios: mucus, Cl traqueobronquial, R v.a.pequea
Cese del tabaquismo:
carboxihemoglobina 12-48 hr
Contenido arterial O2 12 hr
P50 de disociacin de Hb 12 hr
Nicotina 30-60 min de vida media
Por tanto siempre sirve dejar de fumar incluso si es menor a 8 semanas. El paciente tabquico
tiene menor incidencia de nuseas y vmitos.
Normalizacin respiratoria:
Cl mucociliar varios meses

V.a pequea 1-6 meses

Disminucin del riesgo 8 semanas

3. Estado General del Paciente: fuertemente correlacionado con la clasificacin de ASA (IV-E).
Probablemente porque incluye tanto los factores pulmonares como no pulmonares. Es
importante evaluar capacidad funcional disminuida.
4. Edad (quiebre a los 65 aos): relacionado con las patologas coexistentes. Aumentaran ms
las complicaciones cardiovasculares e infecciosas.
5. Obesidad: controversial actualmente. Aumento de la morbimortalidad respiratoria
aproximadamente 3-5 veces. Causa disminucin de CRF, del VRE, de la Distensibilidad
Pulmonar. Mayor incidencia de atelectasias e hipoxemia, mayor trabajo respiratorio, mayor
riesgo de aspiracin.

Factores de riesgo derivados del tipo de procedimiento:

1. Sitio de ciruga: factor ms importante. Riesgo aumenta en la medida que se acerca al
diafragma. Riesgo de Complicaciones Respiratorias: 10-40% en cirugas de Abdomen Superior
o Torcica. En abdomen superior el riesgo es de 18%, abdomen inf 6.8%, cx ortopdica mayor
8.5%, cx menor 1.1%.
2. Tcnica quirrica: laparoscpica disminuye incidenciad de complicaciones respiratorias postoperatorias. Ej. Colecistectoma laparoscpica riesgo 0.4%, clsica 13-33%.
3. Duracin: si dura ms de 3 horas tiene mayor incidencia de complicaciones respiratorias (por
la VM). Incidencia de 10-53% vs 3-15%. RR 2-5.
4. Tcnica anestsica: regional < general; entonces en pacientes de alto riesgo elegir espinal o
epidural y bloqueos regionales.
5. Electiva o de urgencia: urgencia 6.1%, vs electiva 3.2% (se puede preparar)
6. Uso de relajantes neuromusculares de accin prolongada (pancuronio): incremento en 3 veces
de incidencia de complicaciones respiratorias post-operatorias. Se debera a Bloqueo
Neuromuscular residual ms frecuente y ms prolongado.
Si el paciente tiene factores de riesgo, previo a la ciruga preparar con KNT respiratoria, tratar
infecciones, etc.
HASTA ACA LLEGA LA CLASE, EL RESTO ES LO DEL PPT
Evaluacin preoperatoria:
- Evaluacin Clnica
- Estudio de laboratorio
Evaluacin clnica:

Historia clnica y examen fsico detallado

Dirigido a determinar el riesgo de Complicaciones Respiratorias
Historia:Intolerancia al ejercicio,tos crnica, disnea no explicada
Examen Fsico:disminucin de M.V., timpanismo, sibilancias, roncus, espiracin
prolongada

Test de funcin pulmonar:

- Debe realizrsele a todos los candidatos a Reseccin Pulmonar
- Considerar que la espirometra tiene un valor predictivo variable
- Hallazgos clnicos seran ms predictivos

Estudio espiromtrico:
- En pacientes de alto riesgo
- Ciruga de Trax o Abdomen Superior con sntomas respiratorios no explicados por la
historia y el examen fsico
- En aquellos con COPD o Asma para determinar el grado de reversibilidad
- Aparentemente estos resultados no deben ser usados para suspender pacientes.
Gases arteriales:
- PaCO2 > de 45 mmHg. se correlaciona con > CR post-operatorias
- PaO2< de 60 mmHg. tambin se correlaciona con >Complicaciones Respiratorias
Manejo:
- Destinado a disminuir el riesgo
- Debe plantearse en etapas:
- PREOPERATORIO
Cese del tabaquismo: idealmente 8 sem
Kinesiterapia respiratoria destinada a minimizar la reduccin de CRF
Disminucin de peso en obesos
Antibiticos en pacientes con infeccin aguda
Drogas especficas (Agonistas B, anticolinrgicos, corticoides, teofilinas)
- INTRAOPERATORIO
Limitar la duracin de la ciruga a< de 3 hrs.
Uso de anestesia Espinal o Epidural u otras tcnicas regionales
Evitar uso de pancuronio
Usar Tcnica Laparoscpica en lo posible
Sustituir por procedimientos < extensos en Cx. de Abdomen Superior o Torcico
- POSTOPERATORIO
Kinesiterapia respiratoria precoz
Uso de CPAP
Analgesia Epidural
Uso de Bloqueos Regionales

Cuidado Postoperatorio Inmediato - Dolor Agudo Postoperatorio

Cuidados Post operatorios inmediatos:

Recuperacin de conciencia.
Recuperacin de motilidad y sensibilidad.
Manejo del dolor post operatorio.
Prevencin y tratamiento de las complicaciones
Recuperacin de Rutina:
Despertar
Transporte
Ingreso a la unidad
Cuidado post-anstesico
Alta de la unidad
Unidad de Post anestesia:
Ubicacin y dimensiones (cerca de pabelln)
Instalaciones
Personal
Monitorizacin
Equipamiento
Complicaciones en PACU
Respiratorias
Hemodinmicas
Nuseas, vmitos
Agitacin
Dolor
Hipotermia
Complicaciones Respiratorias:
Obstruccin de va area (lengua, espasmo, secreciones, cuerpo extrao)
Hipoxemia (atelectasia) en anestesia general prolongada
Hipoventilacin (drogas)
Aspiracin
Pacientes de riesgo de complicaciones respiratorias:
Patologa broncopulmonar
Obesidad
Aosos (edades extremas)
Ciruga trax , abdomen sup.
Tabaquismo

Pacientes de riesgo de broncoaspiracin:

- estmago lleno
- RGE
- edades extremas
- ciruga urgencia

_ Prevencin: aporte O2
_ Monitorizacin: oximetra
_ Manejo causa origen TOT
Si pensamos que hay obstruccin de v.a.superior lo primero que hacemos es colocar en posicin
de olfateo con traccin de mandbula. Si con esto an no ventila ponemos canula Mayo, sino pido
amb y laringoscopio.
Complicaciones Hemodinmicas:
Hipotensin (hipovolemia, RVS por ej por alergia a droga, ICC)
Hipertensin (dolor) mayora son pacientes hipertensos con mal tto.
Arritmia (ms fcte por alteracin hidroelectroltica, tb por isquemia, hipokalemia en
pacientes con preparacin de colon)
Isquemia miocrdica
Agitacn: riesgo dao del paciente
Causas : dolor, hipoxia, distensin gstrica, distensin vesical, patologa previa, frmacos
(droperidol, ketamina)
Prevencin
Tratar causa
Ajustar dosis de analgsicos
Dexmedetomidina (2 agonista) (Presedex) en delirio postop, no solo seda sino tb produce
analgesia.
Nuseas y vmitos:
- Disconfort
- Prolonga estada en postanestesia
- Agitacin
- Broncoaspiracin
- HTA, taquicardia
- Aumento de la PIC
Origen multifactorial: paciente, gnero, ciruga, drogas anestsicas
En cirugas ORL, estrabismo en nios.
Factores de riesgo: sexo femenino, no fumador, uso de opioides.
Manejo: droperidol, setrones, dexametasona, metoclopramida. Dexa se pasa antes del estmulo
quirrgico. Metoclopramida ya no se usa mucho, torecan tampoco.
Hipotermia:
rango normal t: 36.5 37.5c
hipotermia : bajo 35c
En cirugas traumatolgicas
Causas:
- disfuncin hipotalmica
- abolicin mec. generadores de calor
- aumento de prdidas: irradiacin, evaporacin, conduccin, conveccin
Efectos:
- Umbral arritmias
- Alteracin de la coagulacin (disfuncin plaquetaria principalmente)
- Desviacin curva disoc. HbO2

- Calofros al despertar
- Mayor riesgo infeccin herida operatoria
- Actividad Simptica
Criterios de Alta: Escala de Aldrete

Tiene que tener el puntaje mximo para el alta.

En anestesia regional tambin importa para el alta que el paciente recupere su funcin
neurolgica.
DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO
Def. dolor: experiencia sensorial y emocional desagradable en respuesta a un estmulo nocivo.
Escala Numrica o visual Anloga: Rango de 0 a 10
De 0 a 4 se considera aceptable
De 5 a ms se debe reforzar analgesia a la brevedad.

Efectos adversos del dolor postoperatorio:

Aparato respiratorio
Aparato cardiovascular
Trastornos gastrointestinales y urinarios
Sistema neuroendocrino y metablico
Inmunodepresin
Efectos sicolgicos
Los Derechos de los Pacientes
Los pacientes tienen el derecho de un adecuado diagnstico y tratamiento del Dolor.
Los pacientes tienen derecho a que su tratamiento sea respetado y solventado.
Los pacientes tienen derecho a opinar sobre su terapia, esto incluye el adecuado alivio del Dolor

Analgesia Postoperatoria:
Comienza con la anestesia, planificacin de analgesia postop por ej catter epidural en
ciruga torcica o abdominal alta, renales.
Conocer el impacto de la ciruga
Conocer anatoma sistema nervioso
Conocer alternativas de analgesia
Posibilidades de la institucin
Analgesia preventiva: Ventajas
Menores complicaciones respiratorias, cardiovasculares, digestivas y urinarias
Disminucin de respuesta endocrina y metablica al estrs
Rehabilitacin temprana
Menor incidencia de dolor agudo cronificado
Reduccin de costo y estada hospitalaria
Analgesia multimodal y balanceada
Modos de accin diversos
Vas y tcnicas de administracin variadas
Bajas dosis y menos efectos adversos
Ventajas:
Es la tcnica adecuada en el manejo del dolor.
Accin en distintos niveles.
Evita la sensibilizacin perifrica y central.
Disminuye complicaciones farmacolgicas dependientes de dosis.
Tipos de Analgesia:
Sistmica (ev)
Regional (neuroeje , perifrico)
Local
En el dolor agudo postoperatorio el uso de la va intramuscular no tiene ninguna indicacin.
Analgesia Sistmica Endovenosa
Aines: I.V. Infusin continua bolos. Frmacos: Dipirona, Diclofenaco, Ketorolaco,
Ketoprofeno. Indicacin: dolor leve a moderado (exclusiva), dolor severo (combinada).
Opioides: infusin continua, bolos, PCA. Frmacos: fentanyl, morfina. Indicacin: dolor
severo (combinado o uso exclusivo)
PCA:

Alta calidad de la analgesia

Autonoma en manejo del dolor
Dosis se ajusta al requerimiento
Menos efectos secundarios
Confortable
Sistmico o regional
Limita circuito de demanda de analgsico (lo que se demora entre producido el dolor y la
analgesia)

Efectos indeseables de AINES:

Trastornos gastrointestinales
Trastornos renales
Trastornos de la coagulacin
Trastornos hepticos
Hipersensibilidad
Efectos indeseables de opioides:
Depresin respiratoria. Revertir con naloxona (el frasco se lleva a 10 cc) pasar de a poco de
a 2 cc porque una reversin abrupta es peligrosa (dolor abrupto que puede producir
incluso EPA)
Retencin urinaria
Nusea y vmito
Prurito
Constipacin
Analgesia Regional:
Analgesia Peridural
Bloqueos extra- axiales: Plexo, Bloqueo para-vertebral, de n.perifricos, Bloqueos
perifricos (articular,local)
Analgesia Peridural
Mezcla de anestsicos locales y opiodes
Menos efectos colaterales
Posibilidad de usar PCA
Cateter epidural dejarlo por 2-3 das y no mas porque se puede complicar por ej con infeccin,
absceso epidural.
Morfina Peridural
Uso en dolor severo
Excelente calidad de analgesia
Puede ponerse sola, y se coloca en cualquier sitio porque asciende (ascenso rostral)
Efectos colaterales frecuentes
Riesgo depresin respiratoria (tarda, a las 11 hr)
Un bolo dura 12-24 hr
Necesita cuidados postoperatorios (mnimo en intermedio)
Fentanyl Espinal
Dosis nica 25 mcg
Es ms lipoflica por lo que tiende a quedarse en el sitio de inyeccin (sin ascenso rostral)
Duracin 2-6 horas
No til para dolor prolongado
Menos efectos colaterales
Ej embarazadas en trabajo de parto.
Complicaciones de analgesia Peridural:
Rotura de dura

Cefalea
Aracnoiditis
Hematoma
Abceso

Inconvenientes de analgesia peridural:

Interfiere con tromboprofilaxis perioperatoria.
Necesita ptimo estado de coagulacin.
Requiere tcnica cuidadosa
Vigilancia postoperatoria ms rigurosa que otras tcnicas
Pacientes anticoagulados pueden formar hematoma al poner el catter, y el canal no es
compresible y puede producirse isquemia medular.
Retiro de catter: segn tiempo de heparinas
Heparina (cada 12 horas):
Retiro: 4-6 horas
Reanudar: 2 horas
Heparinas de BPM:
Retiro:12 horas - 24 horas (full terapia)
Reanudar:4-6 horas
Bloqueos Perifricos:
Mezcla de anestsicos locales
Fcil de realizar
Requiere conocer anatoma topogrfica
Uso de estimulador y/o ultrasonido
Puede combinarse con otros bloqueos
Complicaciones de bloqueo de Plexo Braquial:
Bloqueo del nervio frnico (paresia o parlisis)
Bloqueo del nervio larngeo recurrente
Penetracin o difusin al canal raqudeo
Hematomas
Neumotrax
Plexitis
Complicaciones Bloqueo Citico:
-Por anestsicos locales: Inyeccin vascular, Bloqueo motor, Hipotensin
-Por bloqueo: Lesin nervio
Anestesia Local
- til en analgesia postoperatoria.
- Disminuye los requerimientos de otros analgsicos.
Ej. Analgesia en Prtesis de Cadera
- Infusin peridural
- Opiodes peridurales

PCA endovenosa
Opiodes espinales
Aines sistmicos

Estrategias Institucionales:
- Unidades de Dolor Agudo
- Protocolos
- Monitoreo del dolor