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Anestesia General

Dr. Claudio Nazar

Definicin: Intervencin farmacolgica que produce estado reversible de depresin de la actividad neuronal central, suprimiendo la conciencia y la habilidad de responder a estmulos nociceptivos. Mecanismo de Accin: Teoras no del todo comprobadas. Actualmente se ha visto que los sitios primarios de accin de los anestsicos generales son las protenas. En particular, receptores de membrana, canales inicos y sistemas enzimticos intracelulares. Acta en la transmisin sinptica. Objetivos: Los objetivos de la anestesia general son: 1. Inconsciencia (amnesia). 2. Analgesia. 3. Estabilizacin de las respuestas fisiolgicas a los estmulos nociceptivos. 4. Relajacin muscular. Etapas: 1 Induccin: pretende llevar al paciente desde el estado de vigilia a la inconsciencia + analgesia + parlisis motora. Fase rpida (depende del tiempo que demora la circulacin en llevar la droga desde el sitio de inyeccin al cerebro). Normalmente intravenosa (barbitricos son los ms usados). Se prefiere inhalatoria en nios. Se considera completa con ausencia de respuesta verbal y reflejo palpebral abolido. Se inicia el manejo de la va area por obstruccin de partes blandas, prdida de mecanismo de proteccin de la va area y de los estmulos centrales y efectores. 2 Mantencin: Se realiza administracin continua o intermitente de frmacos para cumplir con la anestesia balanceada (uso de mltiples drogas especficas para lograr los 4 objetivos de la anestesia general, de tal manera de disminuir las dosis de cada una de ellas y disminuir los efectos adversos). Hipnosis + Amnesia Anestsicos Inhalatorios. o Por s solos pueden lograr los 4 objetivos, pero requiere altas dosis (efectos adversos, principalmente CV). o A dosis menores son mejores hipnticos que analgsicos. Por lo anterior mejor suplementar. o Tambin se podra lograr con anestsicos intravenosos (propofol, benzodiazepinas). Analgesia Opiceos. Relajacin Muscular Depolarizantes / No depolarizantes. o Se necesitan cuando se requiere asegurar una adecuada relajacin muscular que facilite la exposicin del campo quirrgico o cuando no es aceptable el ms leve movimiento. o Se usa como complemento (no reemplazante). 3 Recuperacin o Despertar: Se puede cumplir al suspender la droga o utilizar antagonistas. Se considera periodo crtico, en el cual pueden existir complicaciones importantes (ej: extubacin puede producir laringoespasmo). Corresponde a una fase lenta porque depende de la metabolizacin del frmaco. Puede prolongarse por efecto residual de la droga (asociado al fro y edad avanzada). Para el traslado al postoperatorio se requiere: o Recuperar conciencia: apertura ocular y cumplir rdenes simples. o Estabilizacin hemodinmica. o Ventilacin espontnea adecuada. Tipos de anestesia general: Inhalatoria. Intravenosa. Mixta.

Anestesia Inhalatoria: Consideraremos un gas inhalatorio ideal, a aquel que tenga: Induccin y recuperacin rpida y placentera. Cambios rpidos de la profundidad anestsica dependiendo de la intervencin quirrgica. Margen de seguridad amplio, para que ante una eventual intoxicacin no pase nada. Agente N 2O Desflurano Sevoflurano Enflurano Isoflurano Halotanos MAC 104 6 2 1,68 1,15 0,75

Concentracin alveolar mnima (MAC): concentracin de un gas anestsico que previene el movimiento en un 50% de los pacientes a la incisin quirrgica (reflejo de potencia anestsica).

Agente Sangre / Gas N2O 0,47 Desflurano 0,42 Sevoflurano 0,69 Solubilidad de un gas anestsico: Puede expresarse como el coeficiente de particin entre dos Enflurano 1,9 fases. Ej Sangre/gas, sangre/cerebro, etc. Isoflurano 1,4 Halotano 2,4 Eter dietlico 12 NOTA: Una baja solubilidad en la sangre, causa una gran concentracin de gas en alveolo y rpido paso al cerebro, por lo que los efectos adversos y su reversin son rpidos. Fa / Fi: es la proporcin entre fraccin del halogenado del gas alveolar (Fa) y la fraccin en el gas inspirado (Fi). Representa la curva de equilibrio entre el gas entregado y sus niveles en el sitio de efecto. La fraccin inspirada es conocida, la fraccin alveolar la podemos medir por la fraccin espirada de gases y sirve de referente de la presin parcial en la sangre, la cual a su vez es nuestro referente para los niveles en el sitio de accin. Curva de ascenso ms rpido mientras mayor es la ventilacin. Curva de ascenso ms rpido mientras menor es el dbito. El gas de coeficiente de particin menor tiene una curva con ascenso ms rpido. Tiene una curva de ascenso ms rpido con concentraciones ms altas. Tipos de anestsicos inhalatorios: Halogenados: Halotano, enflurano, desflurano, isoflurano, sevoflurano (ms usado). o Los gases halogenados anestsicos cumplen los 4 pilares, pero la relajacin y la analgesia son dbiles, por eso se complementan con otros anestsicos. o Efectos Adversos: Depresin cardiovascular y respiratoria. Arritmias. Disminucin de flujo renal y heptico. Toxicidad renal y heptica. NOTA: Sirve, pero para efectos cortos, o procedimientos pequeos. xido nitroso: gas de la risa. o Anestsico dbil: se necesita altas concentraciones para producir inconsciencia (pero es incompatible con la oxigenacin). o Analgsico potente. Los anestsicos inhalatorios llegan desde la mquina de anestesia por el gas inspirado al alvolo donde pasan a la sangre por solubilidad, dbito y delta de presin, para luego llegar al cerebro. Su eliminacin tambin es por ventilacin. Poco metabolismo heptico (Halotano tiene 15% de metabolismo heptico, pudiendo dar hepatitis). Mientras ms soluble es un gas, pasa ms rpido a la sangre pero cuesta ms que se concentre.

Anestsicos Intravenosos: Para lograr un estado de completa anestesia, habitualmente se requiere de la administracin conjunta de varias drogas intravenosas. Tipos de anestsicos intravenosos: Inductores: o Caractersticas ideales: Producen inconsciencia e hipnosis (principal funcin). No irritante ni doloroso al inyectar. Margen de seguridad amplio. Induccin y recuperacin rpida y placentera. Mnima depresin cardio-respiratoria. o Tipos de inductores: Barbitricos (Ej. Tiopental): agonistas GABArgicos. Induccin rpida y placentera. Sin dolor a la inyeccin. Efecto mximo al 1 minuto y duracin del efecto 5-10 minutos. Metabolismo heptico (V1/2 de 11 horas). No produce analgesia. Dosis (Tiopental): 2.5 5 mg/Kg. Efectos 2: o Hiperalgesia en dosis subteraputicas. o Disminuye flujo cerebral y PIC: Mantiene presin de perfusin. o Bronco y laringoespasmo. o Hipotensin: Depresin miocrdica + Venodilatacin: Preserva barorreflejos. o Depresin Respiratoria dosis dependiente. o Contraindicado en porfiria aguda intermitente (estimula la produccin enzimtica heptica). Propofol (Fenol): Agonista GABArgico. Induccin rpida y placentera. Dolor a la inyeccin. Duracin de efecto: 5-10 minutos. Metabolismo Heptico rpido V1/2 de 1 hora. o til para mantencin. o Mejor calidad del despertar. No produce analgesia. Efecto antiemtico. Efectos 2: o Depresin CR dosis dependiente: Disminuye gasto cardaco y resistencia vascular sistmica. o Alucinaciones y desinhibicin sexual. o Opisttono: contraccin continua o rigidez de los msculos de tal forma que el cuerpo queda curvado hacia atrs en forma de C invertida (cabeza y pies hacia atrs). NOTA: como se aplica en emulsin hay que tener especial atencin en pacientes hiperlipidmicos (sndrome post infusin de propofol). Ketamina: Antagonista no competitivo NMDA. Menor depresin cardiovascular. Inicio de accin: a los 30 segundos y duracin de efecto: 10 minutos. Metabolismo Heptico (metabolito activo de un 20%). Anestesia disociativa Parece estar despierto. Efectos 2: o Midriasis, Nistagmus y Movimientos descoordinados. o Aumento de flujo cerebral y de la PIC. o Aumenta metabolismo cerebral. o Alucinaciones, pesadillas y percepcin corporal distorsionada Dar BDZ/Opioides. o Aumenta GC, FC y PA. Etomidato (Imidazol): Agonista GABArgico. Menor depresin cardiovascular.

Posee bajo efectos adversos cardiorespiratorios. Posee efectos protectores del SNC. Duracin del efecto: 5 10 minutos. Metabolismo heptico rpido. Dosis: induccin 0,3 mg/Kg. Efectos 2: o Tromboflebitis. o Nauseas y vmitos. o Mioclonas. o Inhibicin esteroidal que aumentara la mortalidad. Benzodiazepinas: Potenciacin GABArgica por unin a sitio alostrico en subunidad 2 del receptor. Menor depresin cardiovascular (disminuye GC, pero FC no cambia). Inicio de accin: o Midazolam (EV, IM) y Diazepam (EV): 30-60 segundos. o Lorazepam (EV): 60-120 segundos. Duracin del efecto: Midazolam < Lorazepam < Diazepam. Efecto dependiente del % de receptores ocupados: o 20%: Ansioltico. o 30-50%: Sedante, anticonvulsivante y relajacin muscular central. o 60%: Hipntico. Efectos 2: o Depresin SNC. o Depresin Respiratoria. o Leve disminucin de la resistencia vascular sistmica. o Posee antagonista: Flumazenil (revierte en 2 minutos). Contraindicado en intoxicacin por tricclicos.

Opiceos: o Se unen a receptores opiceos en cerebro y mdula espinal. o Ejemplos: morfina, meperidina, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanyl (15 minutos de duracin). Morfina: usar postquirrgico. Tiene V1/2 de 20 minutos con 40% de clearence renal. Meperidina: se reserva para analgesia postoperatoria. Remifentanyl: V1/2 3 5 minutos, con clearance en base a estearasa plasmticas, lo que le entrega una corta vida media contextual (tiempo para disminuir el 50% de de la concetracin de la droga). o Caractersticas generales: Potentes analgsicos. Estabilidad cardiovascular. o Efectos 2: Sedacin. Depresin respiratoria dosis dependiente. Nuseas y vmitos. Prurito. Retencin urinaria. Otros: Si se produce toxicidad: Naloxona (efecto dura 1 hora). Puede producir constipacin pero en uso crnico. Los que liberan histamina (morfina) producen hipotensin y taquicardia. Rigidez muscular trax en lea. Relajantes Musculares: producen parlisis. Actan a nivel de la unin neuromuscular compitiendo con la Ach. o Utilidad clnica: Relaja cuerdas vocales (las mantiene abiertas) para intubar y evitar reflejo tusgeno. Facilita la tcnica quirrgica. o Clasificacin: Depolarizantes (similares a Ach): succinilcolina. Pueden producir fasciculaciones. No depolarizantes: steres: pancuronio, vecuronio, rocuronio. Bencilisoquinolinas: atracurio, mivacurio, etc. Drogas de mantencin (propofol, gases anestsicos).

Complicaciones de la anestesia general: Mortalidad perioperatoria 1:1.000. Mortalidad anestsica 1:10.000. O sea, el 10% de las muertes de la ciruga son atribuibles a la anestesia. o Falla en el equipo. o Falla humana (80%): Manejo va area (50%): Falla de ventilacin. Dao dental. Intubacin inadecuada: ms frecuente es la intubacin esofgica no reconocida. Laringoespasmo: Puede ocurrir por los gases irritantes, reflejo a la ciruga, extubacin inadecuada o presencia de secreciones. Se debe asegurar ventilacin a presin positiva, pudiendo utilizar succinilcolina o propofol. Extubacin accidental o anticipada. Aspiracin de contenido gstrico. Problemas de drogas (25%): error de las dosis, error o mal uso de drogas, reacciones adversas (hipersensibilidad o genticamente determinadas hipertermia maligna). NOTA: Factores protectores: nuevas y mejores drogas y equipos de anestesia; mayor calidad y disponibilidad de monitorizacin; mejores normativas de cuidados pre, intra y postoperatorios; mayores conocimientos acerca de las causas de los accidentes anestsicos y mayor nmero de anestesilogos calificados. ANEXO: L-glutamato NT excitatorio que depolariza neuronas a travs del receptor N-metil-D Aspartato (NMDA). cido gama-amino-butrico (GABA) es el ms potente depresor del SN que hiperpolariza neuronas va receptores GABAA asociado a canales de entrada de cloro intracelular. TIVA: anestesia intravenosa. Todos los componentes de la anestesia general son de administracin intravenosa. Hipertermia Maligna: trastorno gentico que afecta al metabolismo del Ca+2 intracelular. Normalmente silente que se gatilla en pacientes susceptibles expuestos a agentes gatillantes, como gases halogenados o succinilcolina. Se caracteriza en sus formas ms severas por un estado hipermetablico, con rigidez de musculatura estriada y aumento de la temperatura corporal. o El Ca+2 sale hacia el citosol por el receptor de ryanodina y luego hay un defecto en su recaptura, por lo que el msculo de contrae de forma generalizada determinando rigidez y un alto consumo de ATP y O2, con una alta produccin de CO2 y liberacin de calor). o Producto del alto metabolismo se da paso a dao celular con destruccin muscular, liberacin de K+ y mioglobina depsito a nivel tubular renal insuficiencia renal. o Tambin se pueden producir serias alteraciones hemodinmicas, arritmias y la muerte. o Antdoto: Dantrolene. Sndrome de post infusin de propofol: se produce con infusiones superiores a 5 mg/kg/h por ms de 48 horas, cursa con acidosis metablica, hiperpotasemia, hiperlipidemia, rabdomiolisis y falla cardaca. OBJETIVO Barbitricos (Tiopental) Benzodiazepinas (Midazolam) Intravenosa Propofol Induccin Etomidato Hipnosis Ketamina Amnesia Inhalatoria Halogenados (halotano, sevoflurano) Propofol Intravenosa Benzodiazepinas Mantencin Inhalatoria Halogenados Opiceos (fentanyl) Intravenosa Ketamina Analgesia Inhalatoria Halogenados Bloqueo respuesta de estrs Neuroaxial (espinal, peridural) Bloqueos regionales Bloqueos perifricos Infiltracin local Inmovilizacin Depolarizantes (succinilcolina) Bloqueadores neuromusculares Relajacin Muscular No depolarizantes (vecuronio, atracurio)