SERVICIO DE SALUD ARAUCANA SUR

DEPARTAMENTO DE LA RED ASISTENCIAL

PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
ENDOCRINOLOGIA

PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA

DIABETES MELLITUS TIPO 2

INSULINORREQUIRIENTE EN MAL CONTROL
METABLICO

ELABORADO ENTRE ABRIL Y JUNIO 2011

ELABORADO POR:
INTEGRANTES
MDICO
ESPECIALISTA
MDICO APS

MDICO APS

COORDINADOR

REVISADO POR:

NOMBRE - ESTABLECIMIENTO
Eugenia Ortiz Parada
Hospital HHA. Temuco
Marina Leiva Gonzlez
Hospital Familiar y Comunitario
Carahue
Andrea Hernndez Troncoso
Cesfam Pedro de Valdivia.
Temuco
Elba Anabaln Alvear
Depto Red Asistencial SSASur

FIRMA

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ENDOCRINOLOGIA

DIABETES MELLITUS TIPO 2

INSULINORREQUIRIENTE EN MAL CONTROL
METABLICO

PROTOCOLO REVISADO POR:

Mdicos y profesionales de equipos de salud de los establecimientos de
la APS del Servicio de Salud Araucana Sur.
Jefe del Departamento de la Red Asistencial.
Mdicos especialistas Endocrinlogos del Hospital Hernn Henrquez
Aravena, Temuco.

PROTOCOLO APROBADO POR:

Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud
Araucana Sur, en sesin del 23 de Junio del ao 2011.

PROTOCOLO AUTORIZADO POR:

DRA. MARA ANGLICA BARRA
SCHULMEYER
DIRECTORA DEL SERVICIO DE
SALUD ARAUCANA SUR

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ENDOCRINOLOGIA

OBJETIVOS
1. OBJETIVO GENERAL:
Definir un sistema de referencia y contrarreferencia para la Red Asistencial de
salud para los pacientes portadores de Diabetes Mellitus 2 insulinorrequirientes y que no
alcanzan adecuado control metablico con insulinoterapia, entregando orientaciones para
una derivacin pertinente y oportuna, mejorar el uso de los recursos y proveer una
atencin de calidad adems de optimizar la comunicacin entre niveles de atencin
primaria y secundaria.

2. OBJETIVOS ESPECFICOS:
a) Implementar un flujograma de referencia y contrarreferencia para diabetes
mellitus 2 insulinorrequiriente que no alcanza control metablico.
b) Optimizar el acceso a la atencin por endocrinlogo de los pacientes diabticos
tipo 2 insulinorrequirientes que no alcanzan control metablico con el uso de una o dos
dosis de insulina NPH en atencin primaria.
c) Entregar al mdico de atencin primaria una estrategia para la evaluacin y
manejo del paciente diabtico descompensado, previo a la derivacin a especialista.
d) Consensuar criterios de derivacin entre nivel de atencin primario y secundario.
e) Orientar el seguimiento y manejo en la atencin primaria, posterior a la
evaluacin por especialista.

USUARIOS
Este protocolo est destinado a aquellos profesionales que participan de la atencin
directa de pacientes:
Mdicos especialistas que atienden los pacientes derivados de APS.
Mdicos de APS.
Enfermeras y profesionales que realizan controles de salud cardiovascular.

ALCANCE
Este protocolo deber ser aplicado en todos los establecimientos de la Red
Asistencial del Servicio de Salud Araucana sur, y deber estar en conocimiento de
Directores de establecimientos, Jefes de Servicio y jefes de Programa, as como jefes de
Sector.

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DOCUMENTACIN DE REFERENCIA
Se cuenta como gua de referencia la Gua Clnica MINSAL 2010 Diabetes Mellitus
tipo 2 que corresponde a una orientacin en el manejo de adultos con esta patologa,
tanto por profesionales de atencin primaria como para su derivacin a especialista.
Se cuenta adems con guas clnicas de sociedades cientficas internacionales que
proveen recomendaciones en base a evidencia y opinin de expertos, tales como
Standards of Medical Care in Diabetes2011, de American Diabetes Association (ADA),
Guidelines for Improving the Care of the Older Person with Diabetes Mellitus, de
American Geriatrics Society Panel.

RESPONSABLES DE LA EJECUCIN
Mdicos generales, mdicos familiares y/o profesionales
mdicos de otras
especialidades desarrollando labores en atencin primaria de la Red asistencial del
Servicio de Salud Araucana Sur.
Mdicos Internistas de la Red, Mdicos endocrinlogos del Hospital Hernn
Henrquez Aravena y Mdico diabetlogo del Consultorio Miraflores.

DISTRIBUCIN
Este protocolo deber estar en conocimiento de los mdicos generales y equipos de
salud de APS de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucana Sur, adems de
personal administrativo de SOME encargados de lista de espera. Mdicos internistas de la
Red, diabetlogo del Consultorio Miraflores, mdicos endocrinlogos del HHHA.
Departamento de la Red Asistencial, con los profesionales asesores tcnicos.
Asimismo deber quedar una copia en los boxes de atencin de pacientes de
adultos de los establecimientos de la Red.

RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO

Sern responsables del buen manejo de este documento, cada Director de
Establecimiento, junto con el Subdirector Mdico y el mdico encargado de la priorizacin
de pacientes con interconsultas y el profesional del comit de gestin de lista de espera
del establecimiento, quienes velarn por la correcta aplicacin y el cumplimiento de lo
establecido en el presente protocolo; sin desmedro de ello, podrn efectuar observaciones
y sugerir modificaciones segn evidencia cientfica existente.

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ENDOCRINOLOGIA

CONTENIDOS ESPECFICOS
1. DEFINICIN:
La Diabetes Mellitus 2 (DM2) describe un desorden metablico de etiologa
mltiple, caracterizado por hiperglicemia crnica con disturbios en el metabolismo de los
carbohidratos, grasas y protenas, que resulta de trastornos en la secrecin y/o en la
accin de la insulina.
2. EPIDEMIOLOGA:
La prevalencia de Diabetes en nuestro pas se ha visto aumentada respecto de
la encuesta nacional de salud 2003-2006 y es as como conforme los resultados de la
encuesta nacional de salud 2009-2010, se acord las siguientes prevalencia de Diabetes
Mellitus en el adulto diferenciadas por grupo etreo:
Rango de Edad
15 64 aos:
65 y ms aos

Prevalencia
10%
25%

Fuente: MINSAL: orientaciones IAAPS 2011

A diferencia de lo que se describe a nivel internacional, que la mitad de aquellos con

la enfermedad desconoce su condicin, en Chile sobre el 85% de las personas que
tiene Diabetes conoce su condicin; el problema radica en la baja proporcin de las
personas afectadas que est bien controlada (tiene niveles de glicemia dentro de rangos
normales), 19,7% y 17,6% respectivamente, segn las fuentes ya citadas.
3. FUNDAMENTOS PARA LA SOSPECHA CLNICA:
Debido a su alta prevalencia, se debe realizar pesquisa de Diabetes Mellitus 2 en
poblacin adulta de manera sistemtica, teniendo en consideracin a los siguientes
grupos de riesgo:
a) Todo sujeto mayor de 45 aos.
b) Menores de 45 aos con sobrepeso (IMC 25 IMC) con uno o ms de los
siguientes factores de riesgo:
Parientes de primer grado diabticos (padres, hermanos)
Mujer con antecedente de hijos macrosmicos ( 4 Kg) o historia de
diabetes gestacional.
Sedentarismo
Hipertensos (140/90 mmHg)
Col HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl
Examen previo con intolerancia a la glucosa.
Estados de insulino resistencia. (Sndrome de ovario poliqustico,
acantosis nigricans)
Historia de enfermedad cardiovascular.

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El diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2 se realiza en cualquiera de las siguientes

situaciones:
a) Sntomas clsicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso)
y una glicemia en cualquier momento del da mayor o igual a 200 mg/dl, sin relacin con
el tiempo transcurrido desde la ltima comida.
b) Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una
segunda glicemia 126 mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un
perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas).
c) Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de
75 g de glucosa durante una PTGO.

Fundamentos clnicos de sospecha de DM2 descompensada:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Polidipsia
Poliuria, orina espumosa
Polifagia
Prdida de peso inexplicable
Sudoracin
Somnolencia
Visin borrosa

4. INDICACIONES
GES 2010)

DE EVALUACIN, ESTUDIO Y/O MANEJO EN APS (segn gua

La diabetes tipo 2 est incorporada al listado GES con garantas explcitas de

acceso, oportunidad y proteccin financiera para todo paciente beneficiario de
FONASA y de ISAPRES.
Las garantas aseguran el acceso a la confirmacin diagnstica, manejo por un
equipo multidisciplinario (mdico, enfermera, nutricionista), evaluacin completa para
detectar complicaciones crnicas de la enfermedad y otras condiciones mrbidas
asociadas, tratamiento farmacolgico con drogas de primera lnea, incluyendo la
insulina NPH y frmacos para el tratamiento de la Hipertensin Arterial y Dislipidemia, en
aquellos en quienes se confirma el diagnstico. Adicionalmente, est garantizada la
interconsulta y el tratamiento por especialista en aquellos casos ms complejos o en los
que no se logran las metas teraputicas.
EVALUACION DE PACIENTE CON DIABETES MELLITUS.
Se deber llevar a cabo una evaluacin inicial integral y posteriormente peridica
buscando condiciones que pudieran causar o contribuir a que el paciente no alcance las
metas teraputicas:
Evaluacin de problemas activos y nuevos eventos
Peso, IMC
Circunferencia de cintura
Presin arterial
Inspeccin de pies
Evaluacin podolgica anual
Pulsos perifricos
Glicemia
Creatininemia
Perfil lipdico

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Microalbuminuria
HbA1c
Fondo de ojo anual
Electrocardiograma anual
Reforzamiento de conocimientos y actitudes
Metas Teraputicas para adultos con DM2
HbA1C
<7.0%
Glicemia de ayunas
70 130 mg/dl
Glicemia postprandial 2 horas
<180 mg/dl
Tabla 1. Metas teraputicas en DM 2

Los niveles de la glucosa capilar o plasmtica que deben producir glicemia a

largo plazo en el rango objetivo no diabtico, segn se determina por el nivel de HbA1c,
son niveles en ayuno y preprandiales entre 70 y 130 mg/dl.
Si los niveles de HbA1c siguen estando sobre el objetivo deseado a pesar de que
los niveles preprandiales se encuentren dentro del rango, deben verificarse los niveles
posprandiales, determinados usualmente a los 90 - 120 min despus de una comida. Los
mismos deben encontrarse <180 mg/dl para lograr niveles de HbA1c en el rango
objetivo.

Si en el control de paciente diabtico no se han logrado las metas anteriormente

mencionadas, y habiendo descartado aquellas condiciones que producen hiperglicemia
crnica, se debe modificar la terapia adicionando insulina intermedia (NPH) con una o
dos dosis, asociado a Metformina en dosis mximas toleradas por el paciente.
Si a pesar de las medidas no se alcanza el buen control metablico, con
hemoglobinas que permanezcan 8.0%, se debe derivar a especialista habiendo revisado
los elementos sealados en el siguiente algoritmo.

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Algoritmo de derivacin del paciente diabtico con malos controles

metablicos
Paciente diabtico en control en APS con
HbA1c > 7 % en tratamiento con doble dosis de
Insulina NPH

Evaluacin multidisciplinaria en atencin primaria

Enfermera

Mdico

Revisar
capacitacin en
tcnica de
automonitoreo y
administracin
de insulina
Evaluar
adherencia al
tratamiento y
entorno
psicosocial.

Evaluar: adherencia al
tratamiento, segn referencias.
Evaluar perfil glicmico y
ajuste dosis de insulina.
Buscar y tratar factores
descompensantes como
enfermedades concomitantes,
infecciones, neoplasias,
periodontitis.

Nutricionista

Evaluacin nutricional
Reforzar indicaciones
dietoteraputicas

HbA1c persiste elevada

> 8% dentro de tres meses (o antes
en caso de descompensacin clnica)

>
IC Endocrinologa
HHHA o Diabetes
C. Miraflores

Pacientes que requieren

tratamiento con mezclas de
insulinas.

Continuar controles en
Especialidad o retorno
APS segn sea el
caso.

<

IC a Medicina Interna en
Hospitales que cuenten con
Internistas

Pacientes que permanecern

con doble dosis de NPH o
mezcla

Continuar controles en
Medicina Interna o
retorno a APS segn
sea el caso

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CRITERIOS DE DERIVACIN PARA ATENCIN POR ESPECIALIDAD

EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2
1. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que se encuentren con doble dosis de
insulina NPH, que tengan mal control metablico (hemoglobina glicosilada A1c
mayor de 8%) y en quienes se espera que se beneficiarn de tratamiento con
mezcla de insulina.
2. Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 que se encuentren en tratamiento con
insulina y que presenten hipoglicemias a repeticin a pesar de una adecuada
administracin de la insulina y de haber revisado
factores o conductas
predisponentes.
Documentacin requerida para derivacin de pacientes:
El equipo de salud deber asegurar que al momento de la evaluacin por especialista el
paciente acuda con exmenes con un mximo de 3 meses de antigedad.
Para ello se sugiere instruir al paciente que debe traer sus exmenes y generar una
estrategia en su policlnico para que el paciente se tome exmenes antes de acudir a la
consulta.
Recomendacin: que al paciente que se va a derivar a especialidad se le efecten sus
exmenes habituales cada 3 meses (al menos glicemia y hemoglobina glicosilada A1c,
adems, si corresponde; creatinina, perfil lipdico, microalbuminuria) y stos sean
registrados en un carnet de paciente crnico diseado para tal efecto, el cual debe ser
trado el da de la interconsulta. Asimismo, en dicho documento debe llevar registrado el
detalle de los frmacos en uso.
Exmenes para derivacin
Hemograma + VHS
Creatinina
Pruebas hepticas
Hemoglobina glicosilada a1c
Perfil lipdico
TSH
Ex orina
* microalbuminuria
*Se recomienda que la determinacin de microalbuminuria sea efectuada de acuerdo a lo sugerido en Guas
Clnicas MINSAL ao 2010 de Diabetes Mellitus tipo 2: muestra aislada de orina: cuociente albuminuria/
creatininuria expresado en mg albmina/g creatininuria. (Valores de referencia mg/g creatininuria: normal=
<30, microalbuminuria=30-300; macroalbuminuria> 300).

Perfiles de hemoglucotest anotados: al menos se necesitan 2 das, idealmente 5 das.

Test en ayunas, post desayuno, pre almuerzo y pre cena.
Hemoglucotest
Ayunas
Post desayuno 2 horas
Pre-almuerzo
Pre-cena

Dia 1

Dia 2

Dia 3

Dia 4

Dia 5

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Se sugiere implementar en cada Consultorio, un sistema de prstamo en comodato de glucmetro

a paciente que va a ser derivado para efectuar sus perfiles en domicilio por los das requeridos.

El documento de la interconsulta, deber sealar adems:

1. Antecedente de patologas medicas asociadas y complicaciones crnicas de la
Diabetes.
2. Registro de 2 ltimas hemoglobinas glicosiladas.
3. Medicamentos: nombre y dosis diaria.

DEFINICIN DE PRIORIZACIN DE INTERCONSULTAS REFERIDAS Y TIEMPOS DE

RESPUESTA.
Se priorizarn aquellos pacientes que tengan una Diabetes Mellitus descompensada
sintomtica (polidipsia, poliuria, prdida de peso de causa inexplicable), habiendo
descartado patologas descompensantes agudas.
Este paciente debiera ser evaluado por especialista dentro de un plazo mximo de un
mes.
Los otros pacientes diabticos debieran ser evaluados dentro de un plazo de 3 meses.
CONTRA-DERIVACIN DESDE CENTRO DE ESPECIALIDAD
PRIMARIA:

A ATENCIN

Criterios de contraderivacin
1.- Se efectuar contraderivacin de aquellos pacientes que se encuentren estabilizados
con hemoglobina glicosilada A1c menor de 8% y que estn usando esquema simple de
insulina o mezcla de insulina estabilizado en ltimos controles.
En el documento de la contraderivacin, sealar
1. Diagnsticos.
2. Medicamentos indicados y dosis.
3. Frecuencia de los controles en su policlnico.
4. Si requiere volver a control en endocrinologa, frecuencia de controles y exmenes
que debe traer para evaluacin.
5. Copia de ltimos exmenes tomados o anotados en documento de derivacin.

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Policlnico de Endocrinologa

Contrarreferencia de Especialidad a Ate

Nombre:___________________________________________________________
RUT:___________________-__ N Ficha: _____________________Sexo:______
Domicilio:__________________________________________________________
Hospital/Consultorio de origen:________________________________________
Diagnsticos:
1._________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3._________________________________________________________________
4._________________________________________________________________
Resultados de exmenes realizados en HHHA :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Indicaciones:
Rgimen:_________________________________________________________
Actividad Fsica: ___________________________________________________
Insulinoterapia ____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Controles:
Centro asistencial

Fecha

Exmenes

Consultorio origen
Endocrinologa
Fecha
evaluacin: _____________
Otros_______________

______________________________
Nombre, firma y timbre especialista

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LAS GUIAS SON ESO, GUIAS.

CADA PACIENTE ES UNICO.
EL ARTE DEL MEDICO ES FUNDAMENTAL.
LA PACIENCIA Y EL CARIO LO SON MAS.
Dr. Manuel Garca de los Ros A.

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