ICTERICIA EN EL

RECIEN NACIDO
Dr. Fabian Barja Aez
Pediatra Neonatlogo - CNS
Agosto 2006

La tendencia reciente de la
neonatologia en dar alta
hospitalar precoz
(< 48 horas) y un abordaje
menos agresivo en el
tratamiento de la ictericia
del RNT han traido
preocupaciones , debido al
resurgimiento de la
neurotoxicidad relacionada
a la bilirrubina
30 meses no anda y no habla

Hammerman & Kaplan, Neoreviews, 2001

Ictericia neonatal
o Es la coloracin amarilla de piel y mucosas
secundarias al depsito de bilirrubina.
o El tinte ictrico de la piel se observa cuando los
niveles de bilirrubina exceden los 5 mg/dl.
o 60% de los neonatos presentan Ictericia
fisiolgica en los primeros das de vida.

Ictericia Neonatal es un
sndrome complejo
PRODUCCION DE
BILIRRUBINA

ELIMINACION DE
BILIRRUBINA

Concentracin de Bilirrubina srica

BiIirrubina Indireta > 1,3 o 1,5 mg/dl

Produccin de Bil = Catabolismo del HEM

(HEMOGLOBINA, mioglobina, citocromos, glanilil ciclasa,
xido ntrico sintetasa)
HEM = HIERRO + PROTOPORFIRINA
Hemo-oxigenasa
BILIVERDINA

HIERRO

Biliverdina reductasa
BILIRRUBINA

MONXIDO
DE
CARBONO

1g de HB 35 mg de BIL

SANGRE

Bil + Alb

Bilirrubina-Albumina

HGADO

(Bilirrubina insoluble en agua pH 7)

Membrana - Captacin y transporte

Protenas Y - Z (ligandinas)

Uridin-difosfo-glucoronil transferasa = UDPGT

Mono y Diglicuronido de Bilirrubina

(Conjugado de Bilirrubina hidrosoluble)

ELIMINACION DE LA BILIRRUBINA
Mono y Diglicuronido de BIL
-GLUCORONIDASA

Bacterias
C. ramosum - E. coli

BIL no conjugada

Circulacion
Entero-hepatica

Urobilinoides
(urobilinogenos y
Urobilinas) en las
heces

INTESTINO
GRUESO

INTESTINO
DELGADO

BILI

CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA
NO CONJUGADA
Ictericia Fisiolgica
Anemia Hemoltica

Policitemia
Extravasacin de sangre

Deficiencia de glucoronil transferasa

Transtornos metablicos
Ictericia por leche materna

Clasificacin segn su Etiopatogenia

Aumento de produccin:
Enfermedad Hemoltica isoinmunes
Defectos de los globulos rojos Alteracin Enzimtica

Alteraciones Enzimticas Hepticas.

Enf. De Gilberth Enf. De Crigler Najjar

Dao Heptico
Hepatitis

Obstruccin de la va de eliminacin
Atresia de vas biliares

CAUSAS DE ICTERICIAS
1. Ictericia Fisiolgica:

Mayor hemlisis
Aumento de circulacin entero heptica
Deficiencia de glucoroniltransferasa
Causa ms frecuente de ictericia moderada y de curso benigno en el R.N.

2. Ictericia por trastornos eritrocticos

Eliptocitosis, esferocitosis, deficiencia de

G6PDH
Aumenta la hemlisis por defectos intrnseco del eritrocito.

CAUSAS DE ICTERICIAS

3. Ictericias por defectos enzimticos

Sndrome de Crigler Najjar

Deficiente conjugacin de la bilirrubina

Sndrome de Gilbert
Defecto en la captacin de la bilirrubina.

CAUSAS DE ICTERICIAS
4. Ictericia por otros padecimientos :
Dao hepatocelular: Hepatitis
Galactosemia
Policitemia
Extravasacin sangunea:
Cefalohematoma.
Circulacin enteroheptica aunmentada:
Ayuno.
Obstruccin intestinal.
Disminucin en la excrecin:
. Obstruccin biliar intra o extraheptica.

Clasificacin segn el momento de

Aparicin de la ictericia
Ictericia Precoz
Enf. Hemolticas
Sepsis Congnita

2 - 3 dia
Ictericia fisiolgica

4 - 7 dias

> 7 dias

TORCH

Hepatitis
Atresia

ICTERICIA

Isoinmunizacion por ABO

Es menos grave, no ocasiona la muerte in tero

Se puede presentar desde el primer embarazo
No hay manera de prevenirla.
La incompatibilidad ABO mas frecuente es la O - A.

ICTERICIA

Isoinminizacion por Rh
Es ms grave que por grupo ABO
Puede ocasionar la muerte in utero
Se presenta a partir del segundo embarazo.
Se previene con aplicacin RhoGam (gammaglobulina humana anti-D) en la madre
en las 72 horas siguientes al primer parto.

Cuales son los factores

Epidemiolgicos que
interfieren con la
Bilirrubina Indirecta
del RNT
(37-38 a 41 semanas)
o prximo a termino
(35-36 a 37 semanas) ?

 BIL INDIRETA SRICA EN RNT

INFLUENCIA GENETICA ETNICA FAMILIAR
Secuencia de Tiamina-Adenina (TA) en la region promotora
de los genes de UDP-glucoroniltransferasa
(6/6 normal, 6/7 heterocigoto y 7/7 deficiente) polimorfismo
en la actividad de la GT en poblaciones normal
RN de sia: 20% con mutaciones
RN con hermano previo ictrico
(hermano con BT > 12 mg/dL - riesgo 3x)
(hermano com BT > 15 mg/dL - riesgo 12x)
Maisels, 2000

 BIL INDIRETA SRICA EN RNT

FACTORES
MATERNOS
Edad mas avanzada
Diabetes
Oxitocina
Bupivacaina
Presentacion plvica
Parto vaginal

FACTORES
NEONATALES
Edad gestacional
Sexo masculino
Eliminac. de meconio
Amamant. materno
Maisels, 2000

Ictericia Fisiolgica
Aparece despus de las 48 horas de vida.
Bilirrubina Srica total < 13 mg/dL
Generalmente desaparece en la 1 semana
Presente en la mayora de los RN (60%), excepto los post
maduros y los pequeos para la edad gestacional

Ictericia y o (no??) Amamant.Materno

Reabsorcin intestinal de bilirrubina

frecuencia de las mamadas

Agua o t la oferta de leche materna

Perdida de peso > 7% y Deshidratacin

eliminacin de meconio

formacin de urobilinides
Gartner, J Perinatol 2001;21:S25-S29

BT media (mg/dL) en el RNT con

AMAMANT. MATERNO en la 1a semana en
diversas poblaciones
Bilirrubina Total

14
12
10
8
6
4
2
0
1 dia

2d

3d

4d

5d

6d

Idade ps-natal
50 RN Japo

166 RN Canad

56 RN Nigria

Yamauchi et al, 1989; Saigal et al, 1982; Okolo et al, 1988

7d

BT media (mg/dL) en el RNT con

FORMULA LACTEA en la 1a semana de vida
Bilirrubina Total

7
6
5
4
3
2
1
0
1 dia

2d

3d

4d

5d

Idade ps-natal
164 RN Canad

29 RN EUA

Saigal et al, 1982; Gartner et al, 1977

6d

7d

Bil. TOTAL SRICA HASTA 12 DIAS DE VIDA

EN
RNT CON AMAMANT. MATERNO EN EL BRASIL
CASUSTICA INICIAL: 253 RNT AEG con Amamant. materno
Hospital pblico secundario del Municipio del Estado de S.
Paulo
Bilirrubina Transcutanea con 24, 48, 72, 96, 120, 144 horas e con
8, 10 e 12 das de vida
Excludos:
11 necesitaron de fototerapia (BT > 15 mg/dL)
17 sin acompaamiento domiciliar
1 deficiencia de G6PD
1 frmula lctea
Draque et al, Pediatr Res 51 (4) 2 part 2, 2002

Percentiles de BT srica (mg/dL) segn

Edad post-natal en RNT
Idade
24 horas
48 horas
72 horas
96 horas
120 horas
144 horas
8 dias
10 dias
12 dias

25
3,5
3,3
3,0
2,8
2,6
2,2
1,4
0,9
1,2

Percentis (mg/dL)
Mdia
75
90
4,8
6,2
7,4
5,3
7,4
9,3
5,6
8,2
10,5
5,5
8,3
10,7
5,2
8,0
10,4
4,9
7,6
10,1
4,0
6,5
8,8
3,3
5,6
7,7
3,3
5,4
7,3

95
8,2
10,4
11,9
12,2
11,8
11,5
10,2
8,9
8,5

Draque et al, Pediatr Res 51 (4) 2 part 2, 2002

Percentiles de Bilirrubina Total en

RNT con Amamantamiento Materno
Bilirrubina Total (mg/dL)

Draque et al, 2002 UNIFESP-EPM

14
12
10
8
6
4
2
0
24h

48h

72h

96h

120h

144h

8d

Idade Ps-Natal
Mdia

P 75

P 90

P 95

10d

12d

BT media (mg/dL) en RNT con

AMAMANTAMIENTO MATERNO
En la 1a semana en poblaciones diferentes
Bilirrubina Total

14
12
10
8
6
4
2
0
1 dia

2d

3d

4d

5d

6d

8d

10 d

12 d

Idade ps-natal
50 RN Japo

166 RN Canad

56 RN Nigria

223 RN Brasil

Yamauchi et al, 1989; Saigal et al, 1982; Okolo et al, 1988; Draque et al, 2002

COMO PREVEER LA HIPERBILIRRUB. EN RN > 35 SEMANAS?

DATOS EPIDEMIOLOGICOS - AAP (PEDIATRICS 2001;108:763-5)
Calcular el ndice de riesgo para BT >25 mg/dL en RN
sin ictercia < 24 horas (Newman et al, 2000):

Amamantam. materno exclusiv.

6
Historia familiar de ictercia neonatal
6
Equmosis
4
Asitico
4
Cefalohematoma
3
Madre > 25 aos
3
Sexo masculino
1
Negro
-2
Edad gestacional (sem)
2x(40 - EG)

Escor < 7 1/15.600; 8-10 1/2.300; 11-15 1/540; 16-20 1/250; > 20 1/47

COMO PREVEER LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN RN > 36 SEMANAS?

DATOS EPIDEMIOLGICOS
Coorte de 51.387 RN (EG > 36 semanas e PN > 2000g)
11 hospitales de convenio de Califrnia
73 RN com BT > 25 mg/dL
423 RN con BT < 25 mg/dL
RIESGO DE BT >25 mg/dL (regresion logstica):
Ictercia < 24 horas de vida OR= 7,3
Histria familiar de ictercia neonatal OR=6,0
Amamantamiento materno exclusivo OR=5,7
Asitico OR=3,5
Cefalohematoma o equimosis OR=3,3
Edad materna > 25 anos OR=3,1
Menor edad gestacional OR=0,6/semana
Newman et al, Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:1140-7

COMO PREVEER LA HIPERBILIRRUB. EN RN > 35 SEMANAS?

DATOS LABORATORIALES (AAP, 2001)

ICTERCIA < 24 HORAS DE VIDA ENF. HEMOLTICA ?:

Bilirrubina directa e indirecta
Analisis seriado: BT srica o transcutAnea
Hemoglobina y hematcrito
Morfologia de hematies, reticulocitos, esferocitos
Tipo sanguneo de la madre y del RN ABO Y Rh
Dosaje sanguneo de G-6-PD (2-3 dias)
Ac. maternos , Coombs directo y eluato
ALTA HOSPITALAR Y REVALUAR 24-72 hrs pst-alta
Dosaje hora-especfica de BT srica y BT transcutanea
Riesgo bajo, intermedio inferior, intermedio superior o alto
para hiperbilirrubinemia (Buthani et al, 1999)

2.840 RN AEG
PN > 2000g > 36 sem
o > 2500g > 35 sem
(18-120 h de vida)
300 valores/hora
Buthani et al,
Pediatrics 1999;
103:6-14

20
20

Zona de Alto Riesgo

Percentil 95

Percentil 75

15

BT (mg/dL)

Bilirrubina
Total Srica
HoraEspecfica

25

Percentil 40

10
Zona de Bajo Riesgo

12 24 36

48

60 72 84

96 108 120

Horas de vida

Conducta en RN > 35 semanas

HORAS

PERCENTILES DE BILIRRUBINA TOTAL (mg/dL)

< 40

40-75

75-95

> 95

18

4,4

4,5 5,5

5,6 6,8

6,9

24

4,9

5,0 6,3

6,4 7,7

7,8

48

8,5

8,6 10,7

10,8 13,1

13,2

72

11,1

11,2 13,3

13,4 15,8

15,9

120

13,1

13,2 15,7

15,8 17,5

17,6

168

13,3

13,4 15,3

15,4 18,1

18,2

DE VIDA

CONDUCTA

Evaluacion
en 48 horas

BT
BT srica y
Transcutanea
Transc.
desp.de 48 Hr. desp. 24 Hrs

BT srica en
6-12 Hrs. y
fototerapia

Buthani et al, Pediatrics 1999;103:6-14; Stevenson et al, Pediatrics 2001;108:31-9

Buthani & Johnson, J Perinatol 2001;21:S76-S82

Bilirrubina Transcutanea (Bilicheck)

COMO PREVEER A HIPERBILIRRUB. EN RN > 35 SEMANAS?

RECOMENDACIONES DE LA AAP (PEDIATRICS 2001;108:763-5)

Determinar el riesgo de hiperbilirrubinemia

indirecta con datos epidemiolgicos y
examenes laboratoriales

Orientacin intra-hospitalar despues del alta para

amamantamiento materno a fin de asegurar ingesta calrica
adecuada
Informacion a los padres sobre la evolucin de la ictercia.

ZONA

B Ind.
(mg/dL)

Progresin
Cefalo-Caudal
de la Ictericia
Fisiolgica en
RNT

Kramer, Am J Dis Child 1969;118:454-8

48

5 12

8 16

11 18

> 15

BASES DEL TRATAMIENTO DE LA

HIPERBILIRRUB EN EL R.N
Promover mecanismos naturales de eliminacin de BI
Alimentacin Precoz
Aumentar la capacidad de conjugacin de la BI
Fenobarbital
Buscar nuevas vas de metabolizacion de la BI.

Fototerapia
Remover mecanicamente la Bilirrubina Circulante
Exanguino transfusin

TERAPIA DE LA HIPERBILIRRUBIN. INDIRETA

EN EL RNT

Medida generales para prevenir

la toxicidad de la bilirrubina
Fototerapia
Exanguineo-transfusin
Medicamentos que disminuyen
la produccin de bilirrubina

TERAPIA DE LA HIPERBILIRRUBIN.
INDIRETA DEL RNT
Medidas general para prevenir
toxicidad de la bilirrubina
FOTOTERAPIA
Exanguineo-transfusin
Medicamento que disminuyen
la produccin de bilirrubina

FOTOTERAPIA
TCNICA
RN desnudo en cuna o incubadora
Cubrir los ojos con protector oscuro

Controlar temperatura
Vigilar deposiciones
Cambio de posicin cada dos horas
Lactancia materna a libre demanda
Aporte de lquido :

10 a 20 % ms de requerim. basales

EFICACIA DE LA FOTOTERAPIA
Espectro de la luz : azl
Radiacin de luz : 4-40 watts/cm2/nm

Poder espectral : mxima rea

corporal del RN expuesta a la luz

Fototerapia Convencional
Superior en RNT
Vantajas
Cubre una gran superfcie corporal

Eficaz padron si es utilizada con luz azul

especial
Accesble a la mayor parte de las unidades
neonatales
Desventajas
Lampara azul especial no disponible en Bolivia
Experiencia de uso sin cuidado tcnico
Irradiacion baja con luz blanca de dia o azul

FOTOTERAPIA CONVENCIONAL SUPERIOR

PARA RNT

Modificado de
Maisels 2000 y De
Carvalho 2001

Usar 8 Lamparas funcionando

Usar 8 lamparas azules o
4 azules especiales en la region
central del apareto y 4 blancas
Aproximar al maximo posble
las lmparas cubiertas por placa
de acrlico del RN (10 a 30 cm)
para aumentar la irradiacin
Medir la irradiacin y cambiar
lmparas si < 4W/cm2/nm

Fototerapia Halgena
Spot para RNT
Desventajas
Poco eficaz en RNT
Los movimentos del RN o el desplazamin.
accidental de la fuente de luz puede reducir el
area expuesta a la luz
La irradiacin es heterogenea, siendo
mayor en el centro del halo que en la periferie
No puede permanecer muy prxima al RN
por el riesgo de quemaduras (50 Cm)

Fototerapia Halgena por

Fibras pticas
Colchones de fibra optica con lampara halgena
WALLABY PHOTOTHERAPY SYSTEM (1989)
425 - 475 nm; 8 - 10 watts/cm2/nm
OHMEDA BILIBLANKET P.S. (1990)
400 - 550 nm; 15, 25 e 35 watts/cm2/nm

Fototerapia por Fibras Opticas

Ventajas
Presenta alta irradiacin
Prctico, favorece el amamtamiento y
el contato madre-RN, evita la oclusion
ocular y es porttil
Desvantajas
Pequea rea expuesta
Poco eficaz en RNT
Es cara y no disponible en nuestro
medio

Fototerapia em RNT (PN >2500g)

Horas de Vida

Considerar
Fototerapia

Fototerapia sI
BT (mg/dL)

25 48

> 12

> 15

49 72

> 15

> 18

> 73

> 17

> 20

AAP, Guidelines for Perinatal Care, 1997

Halamek & Stevenson,

1997
McMahon & Oski, 1998

Clnica
RN Sano

BT
15-18 mg/dL

RN Enfermo

12-15 mg/dL

Fototerapia en RNT segun el peso al

nacer y la BT (mg/dL)

Iniciar
SIMPLES
Iniciar
DOBLE
Suspender

2001 a
2500g

> 2500g

> 12

> 15

> 15

> 17

< 10

< 12

* 2 mg/dL si hay hemlisis, asfixia, sepsis,

acidosis, hipotermia

UNIFESP-EPM, 2000

PERSPECTIVA:
100 LED de 3mm
azules

Diodos emisores de luz

de Nitrito de galio
Espectro estrecho:
azul, azul-verde, verde u
otros
Alta irradiacion dentro
del espectro escogido:
> 100 W/cm2/nm a 20cm
Generacion de calor
mnima
Consume poca energia
Puede ser porttil
Puede ser acoplado en
ropas

Seidman et al, J Pediatr 2000;136:771

Terapia en Hiperbilirrubinemia
Indireta del RNT
Medida generale para prevenir
la toxicidad de la bilirrubina
Fototerapia
EXSANGUNEO-TRANSFUSIN

Medicamento que disminuyen

la produccin de bilirrubina

EXSANGUINEOTRAFUSIN
OBJETIVOS

Eliminar hemates sensibilizados

Extraer bilirrubina circulante.

Aportar cantidad de albmina no saturada.

Extraer anticuerpos Rh circulante.
Corregir la anemia.
Remocin de endotox. y mediadores en sepsis neonatal.

EST. en RNT (PN > 2500g)

Horas de Vida

EST si Foto
intensiva falla

EST si
BT (mg/dL)

25 48

> 20

> 25

49 72

> 25

> 30

> 73

> 25

> 30

AAP, Guidelines for Perinatal Care, 1997

Halamek & Stevenson,

1997
McMahon & Oski, 1998

Clnica
RN Sano

BT
20-25 mg/dL

RN Enfermo

18-20 mg/dL

Indicaciones de EXT en RNT

BT > 20 mg%
Factores de riesgo: 2 mg%
Encefalopatia bilirrubnica
EHRN-Rh
Cordon - Hb <12g/dL y/o
BT >4 mg/dL o
BT > 0,5mg/dL/hr. hasta 36h

Factores de riesgo:
Hemlisis
Asfixia
Acidosis
Hipxia
Hipotermia
Sepsis
Meningitis
Hipoproteinemia

Disciplina de Pediatria Neonatal, UNIFESP-EPM, 2000

Terapia en Hiperbilirrubinemia
Indireta del RNT
Medida
generales
para
prevenir
la toxicidad de la
bilirrubina
Fototerapia
Exsanguneo-transfusion
Medicamento que disminuyen
la producion de bilirrubina

FENOBARBITAL
Indicac. Prenatal

: 100 mg/da x 1- 2 semanas

Indicac. Post Natal

: Sndrome de Gilberth

5 mg/kg/dia

Sndrome de Crigler Najjar

Hiperbilirrubinemias prolongadas

Limitantes para su uso : Somnolencia

Menor respuesta a los estmulos
Accin muy lenta para ser eficaz(3-7dias)
Antes que el fenobarbital pueda considerarse como un
tratamiento sistemtico, se requieren mas estudios y
documentacin de su seguridad.

Metaloporfirinas
HO

HO
MP

NADPH
O2

Fe + BV +

HO

nuevo hem

La metaloporfirina hace al HO
inaccesible al hem, evitando la
destruccin y la formacin de
bilirrubina. El hem intacto es
excretado por la bilis.

Metaloporfirinas
Sn protoporfirina: estudiada in vivo
Sn mesoporfirina: estudiada in vivo
> potencia que la SnPP
> efectividad que la SNPP
inhibidor de la HO de
escuela
Zn protoporfirina: inibidor efectivo de HO
Mn protoporfirina: inibidor efectivo de HO
Valaes, 2000

Metaloporfirinas
681 RN recibieron metaloporfirinas, de los cuales 374
SnMP en dosis de 6,6 mol/kg IM . De estos, 312 RNT
no necesitaron de FT.
El seguimiento 3 a 18 meses y 5 aos no levanto
ninguna sospecha de efectos colaterales a largo
plazo (Valaes, 2000).
Todava es una cuestion abierta a la posibilidad de
que las metaloporfirinas substituyan la fototerapia.
En lugares donde los recursos son escasos y la
incidencia de ictercia neonatal es muy alta, esta
posibilidad es bastante atractiva (Maisels, 1999).