sis intestinales engloban las parasitaciones del tubo
digestivo producidas por protozoos y por helmintos, ya sean nematodos, trematodos o cestodos. En la Tabla I se enumeran los parsitos intestinales ms relevan- tes, autctonos e importados, indicndose su forma de transmisin. Estas enfermedades tienen una enor- me importancia mundial, fundamentalmente en pa- ses tropicales y subtropicales dnde son ms preva- lentes, aunque el auge de los viajes a otros continen- tes y el aumento progresivo de la inmigracin y de la adopcin internacional, ha aumentado el riesgo de aparicin de parasitosis intestinales en los pases des- arrollados. En la actualidad la parasitacin intestinal es la afeccin ms frecuente en nios inmigrantes y adoptados (25-75%) y, adems con frecuencia la para- sitacin es mltiple. PARASITOSIS INTESTINALES PRODUCIDAS POR PROTOZOOS Giardiasis (Giardia lamblia) Es la parasitacin ms comn en el mundo, sobre todo en climas templados, especialmente en nios de guarderas y orfanatos, alcanzando la mxima preva- lencia entre los 2 y los 6 aos de edad. El protozoo giardia lamblia se presenta en dos formas distintas, trofozoitos o formas vegetativas o activas que tienen aspecto de media pera y un tama- o de 10 a 20 de largo por 6 a 10 de ancho; y quis- tes que miden de 10 a 12 de largo por 8 de ancho. Los trofozoitos viven en las criptas glandulares y sub- mucosa de duodeno y yeyuno proximal, mientras que los quistes se forman en intestino delgado y se excre- tan por las heces. Los quistes eliminados por las heces contaminan agua, alimentos y manos, llegando por va oral al est- mago dnde se destruye la cubierta del quiste, libe- rndose los trofozoitos que se localizan en la muco- sa del intestino delgado proximal produciendo la enfer- medad y dando lugar a la eliminacin de nuevos quis- tes por las heces. Tras un perodo de incubacin de unos 5 das se inicia el perodo clnico, existiendo tres posibles evo- luciones: portador asintomtico, gastroenteritis auto- limitada o cuadro crnico de malabsorcin o urtica- ria. Amebiasis (Entamoeba histolytica o Entamoeba dispar) Constituye la tercera causa mundial de muerte por enfermedad parasitaria. La infeccin se produce al ingerir quistes del parsito, que miden 10 a 18 y contienen cuatro ncleos. Los quistes son resisten- tes a las bajas temperaturas, a la cloracin de las aguas y a los cidos gstricos y enzimas digestivas, de for- ma que tras la ingesta llegan al intestino delgado dn- de cada quiste da lugar a ocho trofozoitos, con un di- metro medio de 25 y dotados de un solo ncleo. Los trofozoitos van a colonizar la luz del colon, pudien- do invadir la mucosa, extendindose por debajo del epitelio intestinal produciendo las caractersticas lce- ras con forma de matraz. En el 90% de los casos la amebiasis no da sinto- matologa (estado de portador asintomtico), pero en el 10% restante la clnica es de amebiasis sintom- tica invasiva que puede adoptar 3 formas. La ms fre- cuente (90%) es la colitis amebiana crnica no di- sentrica, seguida por la colitis amebiana aguda disen- trica (10%) que es un cuadro grave de diarrea muco- purulenta, con pujos y tenesmo rectal pero sin fiebre. En casos excepcionales las amebas invaden el torren- te sanguneo, dando lugar al cuadro clnico conoci- Parasitosis intestinales Julio Romero Gonzlez, Miguel Angel Lpez Casado Hospital Universitario Materno Infantil Virgen de las Nieves. Granada 17 do como amebiasis invasiva extraintestinal con abs- cesos a distancia (hgado, pulmn, sistema nervio- so central, etc.), peritonitis, lesiones cutneas y geni- tales. Criptosporidiasis (Criptosporidium parvum) Se trata de un protozoo esfrico de 6 de dime- tro, considerado un oportunista, mostrando una difu- sin cada vez mayor por seguir un curso paralelo al 144 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP TABLAI. Distribucin y modo de transmisin de los parsitos intestinales (autctonos e importados) ms relevantes Parsito Distribucin Transmisin PROTOZOOS Blastocystis hominis E Oral-fecal Cryptosporidium parvum E Oral-fecal Cyclospora cayetanensis I Oral-fecal Dientamoeba fragilis E Oral-fecal a Entamoeba dispar E Oral-fecal Entamoeba histolytica E Oral-fecal Giardia lamblia E Oral-fecal Isospora belli E Oral-fecal Microsporidium sp. E Oral-fecal Otros protozoos no patgenos Entamoeba colli E Oral-fecal Entamoeba hartmanni E Oral-fecal Iodamoeba btschlii E Oral-fecal Endolimax nana E Oral-fecal HELMINTOS Nemtodos Limitados al tracto gastrointestinal Enterobius vermicularis E Oral-fecal Trichiura trichuris E Oral-fecal Migran al pulmn Ascaris lumbricoides E Oral-fecal Infectan tejidos Triquinosis E Oral Toxocariasis (Larva migrans visceral) E Oral Anisakiasis E Oral Tremtodos Fasciola heptica d E Oral e Cstodos Taenia sp. E Oral c Hymenolepis sp. E Oral b Distribucin: E: parasitosis autctona o importada. I: parasitosis exclusivamente importada. a Modo de transmisin realmente desconocido, posible asociacin con enterobius veermicularis. b Hymenolepis nana, oral- fecal; Hymenolepis diminuta, ingesta accidental de artrpodos. c Taenia saginata, ingesta de carne vacuna cruda o poco cocinada; Taenia solium, ingesta de carne porcina cruda o poco cocinada. d Helmintos tisulares, pero sus huevos pueden encontrarse en heces. e Ingesta de plantas acuticas (berros, cannigos). SIDA. El mecanismo de transmisin fundamental es fecal-oral. Tras la ingestin de agua o alimentos contaminados por esporas, los esporozoitos son libe- rados invadiendo el epitelio intestinal y dando lugar a un cuadro clnico distinto segn el estado inmuni- tario del paciente. En inmunocompetentes, tras un perodo de incubacin de 1 a 7 das, aparece un cua- dro de fiebre, vmitos y deposiciones diarreicas, lqui- das y abundantes que se resuelve espontneamente en 2-3 das. En inmunodeficientes el cuadro evolucio- na a diarrea crnica con prdida de peso, en ocasio- nes asociado a lesiones biliares (colecistitis acalculo- sa y colangitis esclerosante). PARASITOSIS INTESTINALES PRODUCIDAS POR HELMINTOS Nemtodos Oxiuriasis (Enterobius vermicularis) Afecta al 40-50% de los nios en edad escolar. La ingestin de huevos fecundados, libera larvas que maduran en el duodeno, localizndose despus en la regin ileocecal. Desde aqu las hembras progresan, generalmente por las noches, hasta el recto y el ano para realizar la puesta de huevos, los cuales median- te una secrecin especial se adhieren a las mrgenes del ano y piel circundante. El sntoma principal de esta infestacin es el pru- rito anal y perineal generalmente nocturno y frecuen- temente tan intenso que obliga al rascado, infectn- dose as las manos del nio, que se constituyen en vehculo de transmisin (adems de los alimentos, ropa sucia y polvo atmosfrico contaminado). Ascaridiasis (Ascaris lumbricoides) Con sus 35 cm de longitud es el nemtodo de mayor tamao, constituyendo una infestacin muy frecuente sobre todo en reas tropicales. Cuando hue- vos frtiles son ingeridos, se produce la eclosin de las larvas que atravesando la mucosa intestinal, alcan- zan la circulacin portal llegando a la circulacin pul- monar, y desde ah invaden los alveolos pulmonares pasando a los bronquios. Mediante la tos y la deglu- cin reaparecen en el intestino delgado transforma- dos en adultos, dnde viven uno o dos aos, durante los cuales dan lugar a la excrecin de huevos en heces. Tras la muerte son expulsados espontneamente. Durante la fase migratoria pulmonar fugaz de las larvas, los pacientes pueden presentar tos, fiebre, dis- nea, hemoptisis, sibilancias e infiltrados pulmonares (neumonitis eosinfilica o sndrome de Loeffler). Durante la fase intestinal de los adultos, los pacien- tes pueden estar asintomticos o presentar diarrea leve intermitente, dolor abdominal, nuseas y vmitos. En esta fase los parsitos pueden originar complicaciones mecnicas tales como oclusin biliar o intestinal, pan- creatitis, invaginacin, apendicitis y granulomas vis- cerales. La eosinifilia en sangre perifrica es la regla. Tricuriasis (Trichuris trichiura) Los huevos ingeridos (a travs de agua, alimen- tos, tierra y manos) llegan al intestino delgado y se convierten en larvas que maduran a la vez que des- cienden por el tubo digestivo, de forma que al llegar al colon ascendente son ya adultos. All infiltran la mucosa del ciego dando lugar a inflamacin, edema y hemorragia. Los pacientes pueden estar asintomticos o pre- sentar diarrea sanguinolenta con dolor clico, pujo, tenesmo y a veces prolapso rectal. Anisakiasis Es producida por la ingestin de larvas de nema- todos del pescado (Anisakis), cuando este es ingeri- do fresco sin cocinar (en Espaa el consumo de ancho- as y boquerones en vinagre es la principal ruta de trans- misin). La clnica tpica consiste en la presentacin, en las 12 horas posteriores a la ingesta de pescado, de la suma de un cuadro de gastritis aguda o subaguda y de urticaria sistmica. La confirmacin diagnstica requiere una exploracin gastroscpica que demues- tra la existencia de una reaccin inflamatoria granulo- matosa de la mucosa gstrica, permitiendo identificar las larvas del parsito en nmero variable. El trata- miento consiste en la extirpacin endoscpica de las larvas, asociando antihistamnicos si hay urticaria. Tremtodos Fasciolosis (Fasciola hepatica) Se trata de un parsito del ganado ovino, bovi- no y, en ocasiones de los humanos. La ingesta de meta- cercarias adheridas a los vegetales, especialmente berro salvaje, da lugar a que los parsitos salgan de 145 Parasitosis intestinales los quistes a nivel del duodeno, atravesando la pared intestinal para alcanzar el parnquima heptico, dn- de permanecen unas semanas antes de llegar a los con- ductos biliares donde van a madurar, inicindose la puesta de unos huevos grandes y operculados que a travs de la bilis alcanzan de nuevo el intestino des- de dnde son expulsados con las heces. Los huevos maduran en agua dulce, liberando los miracidios que infestan a algunas especies de caracoles, en los que se multiplican dando lugar a numerosas cercarias que finalmente abandonan los caracoles enquistndose en plantas acuticas. Las manifestaciones clnicas se presentan duran- te la fase migratoria heptica y biliar del parsito: fie- bre, dolor en hipocondrio derecho, hepatoesplenome- galia y en raras ocasiones ictericia obstructiva o cirro- sis biliar. En sangre suele haber una marcada eosino- filia. Cstodos Teniasis (Taenia solium y Taenia saginata) Las tenias adultas tienen una cabeza o esclex provisto de ventosas de fijacin y un cuerpo formado por anillos o progltides, cada uno de ellos dotado de rganos masculinos y femeninos y repletos de hue- vos fecundados. Los humanos parasitados eliminan en sus heces progltides cargados de millares de hue- vos que contienen en su interior un embrin hexacan- to ya formado. Ingeridos los huevos por un bvido (taenia saginata) o por un cerdo (taenia solium), el embrin se libera en su tubo digestivo, atraviesa la pared intestinal, alcanza la circulacin sistmica, atra- viesa el pulmn y termina en los musculos dnde se enquista formando un cisticerco que a los 3 4 meses ya es infectante. Cuando el humano ingiere carne poco cocida con cisticercos, se liberan las larvas en el est- mago, el esclex se fija en el intestino delgado e ini- cia la formacin de anillos que 2 3 meses despus empiezan a eliminarse por las heces. La clnica es es- casa (tendencia a diarrea, adelgazamiento, anemia leve, molestias abdominales) o nula. A veces los pacientes refieren la eliminacin de los anillos por las heces. En ocasiones el humano se constituye en hus- ped intermediario de la taenia solium, mediante la ingestin de huevos, tras lo que presentar el cuadro de cisticercosis en msculos, cerebro, ojos, etc. Himenolepiasis (Hymenolepis nana) Es la infeccin por cestodos ms frecuente. Se trata de un cestodo pequeo con un ciclo biolgico complejo en el que intervienen roedores, moscas, cuca- rachas y diversos insectos que van a contaminar las aguas con quistes o embriones. Los pacientes perma- necen asintomticos o presentan diarrea no sanguino- lenta, dolor abdominal, astenia, anorexia y cefalea. Hidatidosis (Echinococcus granulosus y multilocularis) Estas dos especies de echinococcus son dos tenias pequeas que parasitan el intestino del perro. El huma- no, mediante la ingestin de huevos eliminados con las heces del perro, puede constituirse en husped intermediario, desarrollando un quiste hidatdico de localizacin heptica, pulmonar o cerebral. Los pacien- tes presentarn sntomas generales como prdida de peso, anorexia, fiebre, prurito y urticaria recidivante. Adems habr sntomas especficos dependientes de la localizacin del quiste. En los quistes hepticos el hallazgo de mayor valor es la hepatomegalia indolo- ra de borde redondeado, pudiendo referir el paciente dolor abdominal, estreimiento o ictericia obstructi- va. El quiste de localizacin pulmonar suele ser asin- tomtico, aunque puede dar tos, dolor torcico, hemop- tisis y la tpica vmica en hollejos de uva. Los quis- tes cerebrales dan sintomatologa neurolgica. Las dos complicaciones ms importantes son la infeccin y la ruptura de los quistes que puede ocasionar un shock anafilctico. La eosinofilia es la regla. El trata- miento es fundamentalmente quirrgico. DIAGNSTICO El diagnstico de las parasitosis intestinales se basa en la identificacin microscpica de formas para- sitarias (trofozoitos o quistes de protozoos y huevos o larvas de helmintos) en muestras fecales u orgni- cas (aspirado duodenal y biliar o biopsias). Respec- to a las heces, se necesitan un mnimo de tres mues- tras de una pequea cantidad, tomadas en das alter- nos, recolectadas en recipientes limpios, conservadas en lugar fresco o utilizando fijadores para evitar la destruccin de los parsitos y enviadas lo antes posi- ble al laboratorio, dnde las muestras son procesadas mediante concentracin por tcnicas de sedimenta- 146 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP cin (centrifugacin formol-ter) o flotacin (sulfato de zinc) y a continuacin sometidas a tinciones espe- cficas (lugol, hematoxilina-eosina, tricrmica). Ade- ms de la identificacin microscpica, recientemen- te se han desarrollado tcnicas serolgicas de detec- cin de anticuerpos, tcnicas de deteccin de co- proantgenos mediante anticuerpos monoclonales o anlisis isoenzimtico y tcnicas de biologa molecu- lar como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccin de genomas parasitarios. Acontinua- cin se resume el diagnstico de especie de las para- sitosis intestinales comentadas anteriormente: Giardia lamblia Hallazgo de los tpicos quistes en las heces o de trofozoitos en jugo duodenal obtenido mediante ente- rotest (deglucin de una pequea cpsula de gelatina unida a un hilo). Tambin es diagnstica la observa- cin de trofozoitos en muestra de biopsia intestinal. Otras tcnicas son la deteccin de coproantgenos de giardia lamblia por inmunoelectroforesis y enzimoin- munoanlisis y la investigacin de anticuerpos Ig M plasmticos antigiardia. Entamoeba histolytica o dispar Hallazgo de trofozoitos o quistes en heces (los de ambas especies son morfolgicamente indistingui- bles). Actualmente se utilizan tcnicas de deteccin de coproantgenos con anticuerpos monoclonales, an- lisis isoenzimtico o PCR, que permiten distinguir entre las dos especies pero que son caras y laborio- sas. Para el diagnstico de la amebiasis invasiva y el absceso heptico amebiano disponemos de tcnicas serolgicas, adems de las tcnicas de imagen que demuestran lesiones hepticas tpicas de absceso hep- tico amebiano. Criptosporidium parvum Identificacin de ooquistes en heces o aspira- dos duodenales mediante tinciones especficas como la de Kinyoun y deteccin de coproantgenos median- te IFI y ELISA. Enterobius vermicularis Test del celofn perianal (test de Graham): la noche previa a la toma lavado de la zona anogenital con agua y jabn, el da de la toma se aplicar en las mrgenes del ano la cara adhesiva de una tira de celofn trans- parente, dicha tira se pegar a un portaobjetos de cris- tal y se enviar al laboratorio en sobre cerrado. Ascaris lumbricoides Aveces aparecen gusanos enteros de 20 a 40 cm de longitud en las heces. En todos los casos es posi- ble identificar los huevos en heces por examen direc- to entre porta y cubre, sin necesidad de tcnicas de concentracin dado el elevado nmero de huevos. Las larvas pueden identificarse en esputo y en aspirado gstrico. En ocasiones se aprecian radiolgicamente por estudio baritado que puede demostrar el tracto digestivo del gusano. En las infestaciones activas por ascaris se han descrito anticuerpos inmunes antiga- lactosa, as como Ig G especfica mediante tcnicas de ELISA. Trichuris trichiura El diagnstico se basa en la observacin de hue- vos con aspecto tpico en tonel en frotis de heces, sin necesidad de tcnicas de concentracin dado el ele- vado nmero de huevos. Anisakis El diagnstico se confirma por endoscopia que permite visualizar una reaccin granulomatosa de la mucosa gstrica e identifica un nmero variable de larvas. El diagnstico de alergia a anisakis es difcil por la existencia de reactividad cruzada con otros alr- genos. Fasciola hepatica Identificacin de huevos en heces o aspirados biliares, tcnicas serolgicas y tcnicas de imagen. Taenia solium y saginata Visualizacin de progltides en muestras fecales (la visualizacin de los huevos no permiten realizar un diagnstico definitivo), deteccin de coproantge- nos en heces, tcnicas serolgicas y tcnicas de ima- gen. Hymenolepis nana Observacin de huevos en heces. 147 Parasitosis intestinales Echinococcus granulosus y multilocularis Se utilizan pruebas serolgicas, tales como la reaccin de desviacin de complemento de Wein- berg (80-90 % de positividad), hemaglutinacin indi- recta (ttulos positivos > 1/400 se dan en el 85% de los casos), test de aglutinacin de ltex e inmuno- electroforesis. Ninguna de estas pruebas es patogno- mnica pero en conjunto son muy tiles, sobre todo en los quistes hepticos, por lo que deben preferir- se a la intradermoreaccin clsica de Cassoni que es poco sensible y especfica. Como es lgico las tcnicas de imagen son de gran ayuda al diagns- tico. TRATAMIENTO En la Tabla II se exponen los tratamientos de elec- cin y las alternativas teraputicas indicadas en las principales parasitosis intestinales. BIBLIOGRAFA 1. Aparicio Rodrigo M, Tajada Alegre P. Parasitosis intes- tinales. En: Muoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI, Clemente Polln J, eds. Pediatra Extrahospitalaria. 4 edicin. Madrid: Ergon; 2008. p. 375-384. 2. Martnez-Valverde A, Sierra-Salinas C. Parasitosis intes- tinales. En: Cruz M, ed. Manual de Pediatra. 2 edi- cin. Madrid: Ergon; 2008. p. 659-665. 3. Mellado MJ, Garca-Hortelano M, Cilleruelo MJ. Otras para- sitosis importadas. An Pediatr Contin 2005; 3: 229-238. 4. Moon TD, Oberhelman RA. Antiparasitic therapy in children. Pediatr Clin North Am 2005; 52: 917-948. 5. Petri WA. Therapy of intestinal protozoa. Trends in Parasitology 2003; 19: 523-526. 6. Richard-Lenoble D, Chandernier J, Duong TH. Anti- parasitic treatments in pregnant women and in children in 2003. Med Trop 2003; 63: 491-497. 7. Turrientes Lpez MC, Lpez Vlez R. Diagnstico de parasitosis intestinales. Jano 2003; LIX: 39-41. 148 Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica SEGHNP-AEP TABLAII. Tratamiento de eleccin y alternativas teraputicas para los parsitos intestinales ms frecuentes en nios. Dosis Intervalo Patgeno Frmaco (mg/kg/da) dosis Va Duracin Giardia lamblia Metronidazol 15 8 PO 7 Tinidazol 50 24 PO 1 Quinacrina 6 8 PO 5-7 Albendazol a 400 24 PO 5 Furozolidona 6 6 PO 7-10 Paramomicina 25-35 8 PO 7 Entamoeba histolytica Paramomicina 25-35 8 PO 7-10 Portador asintomtico Yodoquinol 30-40 8 PO 20 Colitis amebiana Metronidazol 30-50 8 PO 10 (corticoides contraindicados) Tinidazol + Paramomicina 50 (mx 2 g) 24 PO 3 (y despus yodoquinol) 25-35 8 PO 7-10 Absceso heptico amebiano Metronidazol 30-50 8 PO 10 Si no evoluciona bien, ciruga Metronidazol 25-30 8 IV 10 (corticoides contraindicados) Tinidazol + Paramomicina 50-60 (mx 2 g) 24 PO 5 (y despus yodoquinol) 25-35 8 PO 7-10 Trichuris trichiura Mebendazol b 100 12 PO 3 Albendazol a 400 24 PO 1 .../... 149 Parasitosis intestinales TABLAII. (Continuacin) Tratamiento de eleccin y alternativas teraputicas para los parsitos intestinales ms frecuentes en nios. Dosis Intervalo Patgeno Frmaco (mg/kg/da) dosis Va Duracin Ascaris lumbricoides Mebendazol b 100 12 PO 3 Pamoato de pirantel 11 (mx 1 g) 24 PO 3 Albendazol a 400 24 PO 1 Ancylostomas braziliensis Tiabendazol tpico 1 aplicacin Varias Tpico veces Tiabendazol 25 8 PO 5-10 Ivermectina 150-200 24 PO 1-2 Albendazol a 200 24 PO 3-5 Ancylostomas duodenalis Mebendazol b 100 mg/12 h PO 3 500 mg/24 h Pamoato de pirantel 11 (mx 1 g) 24 PO 3 Albendazol a 400 mg/dosis 24 PO 3-5 Strongyloides stercolaris Tiabendazol 50 (mx 3 g) 12 PO 3-10 Albendazol 400 mg/dosis 24 PO 3-6 Ivermectina 0,2 24 PO 1-2 Toxocarosis Dietilcarbamacina 6 8 PO 7-10 (corticoides si es grave o Albendazol a 200-400 mg/dosis 12 PO 7-10 si hay afectacin ocular) Mebendazol b 100-200 mg/dosis 12 PO 5 Hymenolepis nana Prazicuantel 25 24 PO 1 Niclosamida 1 er da: 40 24 PO 7 Das sucesivos: 20 Albendazol a 400 mg/dosis 24 PO 1 Taenia solium Prazicuantel 5-10 24 PO 1 Taenia saginata Niclosamida 50 24 PO 1 Cisticercosis Albendazol 15 8 PO 8-28 Ciruga. Corticoides si Prazicuantel 50 8 PO 15 encefalitis, convulsiones, hipertensin craneal Filariasis linftica y loasis Dietilcarbamacina Da 1: 1 24 PO 1 Da 2: 3 8 PO 1 > Da 3: 6 8 PO 21 Ivermectina c 0,15 24 PO 1 Repetir a 6-12 m. PO: oral; IM: intramuscular; IV: intravenoso. a Albendazol: la monodosis de este frmaco a 400 mg est aprobada en nios mayores de 4 aos, pero se usa ampliamente para helmintiasis intestinales a cualquier edad. Para conseguir efecto sistmico deben darse 2 o 3 dosis (en general 15 mg/kg/da) administradas con comidas para aumentar su absorcin. b Mebendazol: las monodosis de 100 mg/12 horas estn aprobadas en mayores de 2 aos. c Ivermectina: la monodosis de este frmaco est aprobada para mayores de 24 aos.