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REANIMACIN
INICIAL PACIENTE
TRAUMATIZADO (ATLS)
Dr. Alejandro Villatoro Martinez
Urgencias medico Quirrgicas
The American British Cowdray Medical Center
Santa Fe
Mexico D.F.
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ABREVIATURAS UTILIZADAS
ATLS: Soporte avanzado para la vida
en paciente traumatizado
CO
2
: Bioxido de Carbono
DH: Diuresis horaria
Dx: Diagnostico
FR: Frecuencia Respiratoria
IV: Intravenoso (a)
O
2:
Oxigeno
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Px: Paciente
Qx: Quirurgico
Rx: Radiografia
S: sonda
TAC: Tomografia axial computada
TCE: Traumatismo Craneo encefalico
USG: Ultrasonografia
ABREVIATURAS UTILIZADAS
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OBJETIVOS
Preparacin
Triage
ABCDE Primario
Resucitacin
Auxiliares y procedimientos durante la
resucitacin
ABCDE Secundaria
Reevaluacin y monitoreo
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PREPARACIN
Es en dos escenarios Clnicos
1) Fase Prehospitalaria
- Coordinacin de grupos para atencin en accidente
- Notificacin del traslado
- Mantenimiento de la va area.
- Control de hemorragias externas y choque
- Inmovilizacin adecuada del paciente
- Traslado Hospital: Fcil acceso, cercano, adecuado
- Triage
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PREPARACIN
Es en dos escenarios Clnicos
2) Fase Hospitalaria
- Equipo, Material y Personal antes arribo paciente
- Manejo de la va area, ventiladores
- Soluciones intravenosas, derivados sanguneos
- Equipo listo para monitorizacin
- Laboratorio, Radiologa y Estudios especiales
- Interconsultas correspondientes
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Evaluacin Tratamiento
Rpida Adecuado
EVALUACIN INICIAL
Procedimiento establecido, para abordaje
sistemtico del paciente, de fcil revisin
y aplicacin, donde el tiempo es
determinante e indispensable
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EVALUACIN INICIAL
TRIAGE
Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes
basado en los recursos disponibles y necesidades
de tratamiento, existen dos situaciones:
A. Mltiples lesionados
Con peligro inmediato la vida y lesiones mltiples.
B. Accidentes masivos o lesionados:
Tratamiento primario a los que tienen mayor posibilidad
de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo,
material, equipo y personal.
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REVISIN PRIMARIA
Identificar las situaciones que
amenazan la vida.
Tratamiento en funcin de las lesiones
sufridas, SV y mecanismo de lesin.
Evaluar en forma rpida y eficiente.
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REVISIN PRIMARIA
Es indispensable mantener las funciones vitales
e iniciar la resucitacin (ABCDE).
A: Salvaguardar la va area AIRWAY-
B: Conservar la respiracin y ventilacin BREATING-
C: Mantener circulacin y control hemorragias CIRCULATION-
D: Valorar el estado neurolgico DEFICIT NEUROLOGIC-
E: Exposicin y Control Ambiental: Prevenir hipotermia
EXPOSITION-
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A. VA AREA Y PROTECCIN
DE LA COLUMNA CERVICAL
Asegurar su permeabilidad y Proteger
simultneamente la columna cervical
Elevacin del mentn o desplazamiento
mandibular hacia delante.
Aspirar al paciente para evitar
obstruccin con secreciones
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Detectar obstruccin de va area buscando
cuerpos extraos, fx.faciales mandibulares de
trquea y/o laringe.
Pacientes con TCE y alteracin del estado de
conciencia requieren de una va area
definitiva (Intubacin orotraqueal o
nasotraqueal) cricotiroidotoma?
A. VA AREA Y PROTECCIN
DE LA COLUMNA CERVICAL
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B. RESPIRACIN, VENTILACIN
Y OXIGENACIN
Asegura un buen intercambio de gases para
mxima oxigenacin.
EVALUACIN
Exponer cuello y trax.
Determinar la frecuencia y profundidad de
respiraciones.
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Inspeccin y palpacin de trax detectando
lesin torcica.
Percutir el trax buscando timpanismo o
matidez.
Auscultar trax bilateralmente.
B. RESPIRACIN, VENTILACIN
Y OXIGENACIN
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TRATAMIENTO
Administrar
oxgeno.
Ventilar con una
mascarilla con bolsa
y vlvula.
Sellar neumotrax
abierto
Colocar un monitor
de CO
2
al tubo
endotraqueal.
Colocar un
oxmetro de pulso.
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C. CIRCULACIN Y CONTROL
DE HEMORRAGIAS
Causa de muerte mas importante
secundaria a trauma.La hipotensin
puede ser de origen hipovolmico.
Revisin del estado hemodinmico.
Identificar fuentes de hemorraga
externa o interna.
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Observacin clnica
Estado de conciencia: Se altera la
perfusin cerebral.
Coloracin de la piel: Cara color cenizo y la
palidez acentuada de extremidades.
Pulso: Los centrales femoral y carotdeo
deben ser evaluados bilateralmente
buscando amplitud, frecuencia y ritmo
C. CIRCULACIN Y CONTROL
DE HEMORRAGIAS
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D. DFICIT NEUROLGICO
Evaluacin
neurolgica
Establece el nivel
de conciencia.
Determina tamao,
simetra y
reactividad de
pupilas.
A. Alerta.
V. Respuesta a
estmulos verbales.
D. Respuesta a
estmulos
dolorosos.
Inconsciente.
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E. EXPOSICIN/CONTROL
AMBIENTAL
El paciente debe ser desvestido para
un buen examen y una evaluacin
completa.
Al trmino cubrirlo con cobertores y
as evitar hipotermia.
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RESUCITACIN
Maximiza la vida del paciente
Resucitacin agresiva
Tratar lesiones que amenazan la vida
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A. VA AREA (VA)
Riesgo potencial de compromiso de VA
asegurar y proteger
Traccin del mentn o elevar mandbula
Px. consciente la permeabilidad de VA
puede establecerse en forma normal y
mantenerse con una cnula
Px. inconsciente s/reflejo nauseoso cnula
orofarngea
En duda mantener integridad VA
(definitiva)
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B. RESPIRACIN/
VENTILACIN/ OXIGENACIN
Intubacin endotraqueal es forma
definitiva de controlar VA comprometidas
por causas mecnicas, problemas
ventilatorios o px. inconscientes
Proteger columna cervical
Px. c/contraindicacin o no se puede
realizar, se establece VA Qx.
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Neumotrax a tensin compromete
ventilacin y circulacin se realiza
descompresin torcica inmediata
Px. Traumatizados recibir oxgeno
suplementario
No intubados colocar mascarilla con
reservorio
Oxmetro p/asegurar saturacin Hb.
B. RESPIRACIN/
VENTILACIN/ OXIGENACIN
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C. CIRCULACIN
Establecer un mnimo de 2 vas IV con
cateteres de gran calibre
Velocidad de administracin de lquido
es directamente proporcional a el
dimetro interno del catter e
inversamente proporcional a su
longitud
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Se instala en vas venosas perifricas
en extremidades superiores
Al instalar catter se extrae sangre:
Clasificacin sangunea
Pruebas cruzadas
Estudios hematolgicos
Qumicos basales
Pruebas de embarazo
C. CIRCULACIN
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Iniciar terapia vigorosa con sol. salina
balanceada
En forma de bolos administrando 2 a
3 lts. p/respuesta apropiada del Px.
Soluciones IV calentar 37 a 40 grados
Estado de shock origen hipovolmico
Px s/respuesta a terapia IV se
administra sangre especfica o tipo O
negativa
C. CIRCULACIN
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Shock hipovolmico no tratar con
vasopresores, corticoesteriodes o
bicarbonato de sodio
Si continua intervencin Qx.
Hipovolemia prevenir prdida de calor
corporal
C. CIRCULACIN
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AUXILIARES DE REVISIN
PRIMARIA Y RESUCITACIN
A. MONITORIZACIN
ELECTROCARDIOGRFICA
Requieren politraumatizados
Taquicardia inexplicable, fibrilacin
auricular, extrasstoles ventriculares
y cambios de segmento ST lesin
cardiaca o trauma cerrado
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Actividad elctica sin pulso
taponamiento cardiaco, neumotrax a
tensin y/o hipovolemia profunda
Bradicardia, conduccin aberrante y
extrasstoles hipoxia,
hipoperfusin e hipotermia
AUXILIARES DE REVISIN
PRIMARIA Y RESUCITACIN
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B. CATETERES URINARIOS
Y GSTRICOS
SONDA URINARIA
Diuresis horaria es un parmetro
indicador del estado de volemia y
refleja perfusin renal
DH se realiza mejor c/sonda vesical
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No insertar s/revisin rectal o genital
Sangre en meato urinario
Fx plvica
Prstata elevada o no palpable
Equimosis perineal
Sangre en escroto
S. TRANSVESICAL CONTRAINDICADA
En pacientes con sospecha ruptura uretral:
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Evita o reduce la distencin gstrica y
disminuye riesgo de broncoaspiracin
Buena funcin se coloca bien y
c/succin efeciva
En Fx. de etmoides la sonda se coloca
por via orogastrica
SONDA LEVIN
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C. MONITOREO
FR y gases arteriales monitorizan VA
y respiracin del Px sean adecuadas
Detector colorimtrico de CO
2
deteccin de CO
2
exhalado
2. Oximetria del pulso determina
colorimtricamente la saturacin de
O
2
de la Hb. no mide ventilacin, PaO
2
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D. RAYOS X Y ESTUDIOS
DIAGNSTICOS
No retraso para resucitacin de Px
Rx AP de trax y AP de plvis guan
los esfuerzos de resucitacin
Rx trax lesiones que ponen en
peligro la vida y requieren Tx
temprano
Rx de pelvis Fx c/necesidad de
transfusin sangunea
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Rx no evitarse en Px embarazada
Lavado peritoneal Dx y USG
deteccin temprana de hemorragias
internas ocultas
Obesidad y el aire en los
intraabdominal en intestino puede
comprometer imgenes en USG
D. RAYOS X Y ESTUDIOS
DIAGNSTICOS
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CONSIDERACIONES PARA
TRASLADO
Debe realizarse durante la revisin
primaria.
El proceso de traslado debe iniciarse de
inmediato por el personal administrativo.
No deben suspenderse las maniobras de
evaluacin o resucitacin.
El mdico que refiere debe comunicarse
con el mdico que recibir al paciente.
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Revisin Secundaria
Consiste en una revision de cabeza a pies.
Incluyendo evaluacin de los signos vitales.
Cada regin del cuerpo se examina teniendo
cuidado de no pasar desapercibida una
lesin o restndole importancia
Escala de coma de Glasgow
Estudios complementarios: radiogrficos,
laboratorios.
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A. Historia
Toda revisin mdica debe incluir:
Mecanismo que produjo la lesin este
debe investigarse, si no se puede del
paciente directamente, se interroga
al personal que prest atencin
prehospitalaria y a los familiares.
AMPLIA
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A: Alergias
M: Medicamentos tomados
habitualmente
P: Patologa previa
LI: Libaciones y ultimos alimentos
A: Ambiente y eventos relacionados con
el trauma
A. Historia
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Ocurre en accidentes automovilsticos,
cadas y otros mecanismos.
En caso de accidente automivilstico
obtener esta informacin: uso de
cinturn, deformacin del volante,
direccin del impacto, eyeccin del
pasajero
El mecanismo del incidente puede
predecir el tipo de lesin.
1. TRAUMA CERRADO
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Impacto Frontal
Deformacin del volante
Huella de rodilla en
tablero
Estallido radiado del
parabrisas
Fx de columna cervical,
de la cadera y rodilla
Trax inestable anterior
Contusin miocrdica
Neumotrax
Ruptura traumtica de
aorta, hgado o bazo
Impacto lateral del
automvil
Esguince o Fx de la
columna cervical
Trax inestable lateral
Neumotrax
Ruptura del diafragma,
la aorta, el hgado o bazo
Fx de pelvis o acetbulo
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Impacto Posterior
Lesin de la columna
cervical
Lesin de los tejidos
blandos en cuello
Eyeccin fuera del
vehculo
Mayor riesgo de sufrir
todo tipo de mecanismos
traumticos
La mortalidad se eleva
Impacto vehicular con
peatn
Trauma
craneoenceflico
Ruptura traumtica de
la aorta, lesin de
vsceras abdominales
Fx de extremidad
inferior
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El tipo, extensin y el tratamiento est
determinado por factores como: la
regin anatmica, los rganos cercanos a
la lesin, el trayecto y velocidad del
objeto penetrante.
2. TRAUMA PENETRANTE
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3. LESIONES POR QUEMADURAS Y
CONGELAMIENTO
Pueden ser aislados o asociados a un
traumatismo cerrado o penetrante: como
consecuencia de incendios, explosiones
etc.
La hipotermia prolongada puede causar
lesiones por congelamiento.
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Obtener informacin de exposicin
del paciente a substancias qumicas,
toxinas o radiaciones por dos razones:
I ) En el paciente ocasionan diversas
alteraciones pulmonares y cardiacas o
el deterioro de otros rganos
II ) Pueden ser peligrosos para el
personal que atiende al accidentado.
4. AMBIENTE PELIGROSO
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Si no va asociado a obstruccin de va
area hemorragia mayor sera
tratado posterior a estabilizar al
paciente y puede ser postergado sin
compromiso para el paciente.
Si la fractura es en la parte media de
la cara puede haber lesin de la lmina
cribosa del etmoides y de poner sonda
gstrica debe ser instalada por va
oral.
5. TRAUMA MAXILOFACIAL
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B. Examen Fsico
1.- Cabeza
Se revisa toda la cabeza y cuero cabelludo
buscando laceraciones, contusiones o
evidencia de fractura.
Los ojos se pueden exp1orar haciendo que el
paciente lea las letras de un frasco y
debemos valorar: agudeza visual, pupilas,
hemorragia conjuntival o del fondo de ojo,
lesiones penetrantes, lentes de contacto,
luxacin de cristalino o compresin ocular.
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Inspeccin buscando datos de una lesin
cerrada o penetrante, desviacin traqueal y
uso de msculos accesorios para la
respiracin.
Palpar buscando dolor, deformidad, edema,
enfisema subcutneo, desviacin traqueal y
simetra de pulsos.
Auscultar las arterias cartidas en busca de
soplos.
Obtener una radiografa lateral de columna
cervical.
2.- Columna cervical y cuello
B. Examen Fsico
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Inspeccin de la pared torcica anterior, lateral y
Inspeccin de la pared torcica anterior, lateral y
posterior buscando signos de lesiones cerradas o
posterior buscando signos de lesiones cerradas o
abiertas, el uso de los msculos accesorios para la
abiertas, el uso de los msculos accesorios para la
respiracin y movimientos respiratorios laterales.
respiracin y movimientos respiratorios laterales.
Palpar toda la pared torcica buscando datos de lesin
Palpar toda la pared torcica buscando datos de lesin
abierta o cerrada, enfisema subcutneo, color y
abierta o cerrada, enfisema subcutneo, color y
crepitacin.
crepitacin.
Auscultar la pared anterior de trax y las bases
Auscultar la pared anterior de trax y las bases
posteriores buscando ruidos respiratorios bilaterales
posteriores buscando ruidos respiratorios bilaterales
y ruidos cardacos.
y ruidos cardacos.
Percutir buscando matidez o timpanismo.
Percutir buscando matidez o timpanismo.
3.- Trax
B. Examen Fsico
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Inspeccin de abdomen anterior y posterior
Inspeccin de abdomen anterior y posterior
buscando signos de trauma cerrado y/o
buscando signos de trauma cerrado y/o
penetrante y hemorragias internas.
penetrante y hemorragias internas.
Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en
Palpar el abdomen buscando dolor, aumento en
la resistencia muscular involuntario, franco
la resistencia muscular involuntario, franco
dolor a la descompresin o tero grvido.
dolor a la descompresin o tero grvido.
Auscultar en busca de presencia/ausencia de
Auscultar en busca de presencia/ausencia de
ruidos intestinales.
ruidos intestinales.
Percutir el abdomen buscando despertar dolor
Percutir el abdomen buscando despertar dolor
sutil a la descompresin.
sutil a la descompresin.
4.- Abdomen
B. Examen Fsico
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Obtener una radiografa de pelvis.
Obtener una radiografa de pelvis.
Si es necesario, realizar lavado
Si es necesario, realizar lavado
peritoneal diagnstico o ultrasonido
peritoneal diagnstico o ultrasonido
abdominal.
abdominal.
Si el paciente est
Si el paciente est
hemodinmicamente estable obtener
hemodinmicamente estable obtener
una tomografa computarizada de
una tomografa computarizada de
abdomen.
abdomen.
4.- Abdomen
B. Examen Fsico
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Perin
Perin
Contusiones y
Contusiones y
hematomas
hematomas
Laceraciones
Laceraciones
Sangrado uretral
Sangrado uretral
Recto
Recto
Sangre rectal
Sangre rectal
Tono del esfnter
Tono del esfnter
anal
anal
Integridad de la
Integridad de la
pared intestinal
pared intestinal
Fragmentos seos
Fragmentos seos
Posicin prosttica
Posicin prosttica
5.- Perin/Recto/Vagina
Vagina
Laceraciones vaginales
Presencia de sangre en la
cpula vaginal
B. Examen Fsico
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Inspeccin de las extremidades superiores e
inferiores en busca de lesiones cerradas o
penetrantes, incluyendo contusiones,
laceraciones y deformidades.
Palpacin de las extremidades superiores e
inferiores en busca de dolor, crepitaciones,
movimientos anormales y sensibilidad.
Palpacin de todos los pulsos perifricos en
busca de su presencia, ausencia e igualdad.
6.- Musculoesqueltico
B. Examen Fsico
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Revisar la pelvis en busca de fracturas y
hemorragia asociada.
Inspeccin y palpacin de la columna torcica y
lumbar en busca de lesiones penetrantes o
cerradas, incluyendo contusiones, laceraciones,
dolor, deformidad y sensibilidad.
Evaluar las radiografas de pelvis en busca de
fracturas.
Segn est indicado, obtener radiografas de
sitios sospechosos de fracturas.
6.- Musculoesqueltico
B. Examen Fsico
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EVALUACIN NEUROLGICA
Debe incluir:
Evaluacin de las funciones sensitivas y
motoras de las extremidades.
Reevaluacin del estado de conciencia,
tamao y reflejos pupilares.
Escala de Glasgow (cambios en el estado
neurolgico, alerta sobre la tendencia al
deterioro.
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Parlisis, paresias o debilidad sugieren lesin
importante de la columna vertebral o del
SNP.
Inmovilizar totalmente al paciente.
Todo paciente con lesin neurolgica requiere
de la participacin temprana de un
neurocirujano.
Monitorear frec. el estado de conciencia y
realizar exmenes neurolgicos
EVALUACIN NEUROLGICA
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Reevaluar su estado de oxigenacin,
ventilacin y perfusin cerebral (trauma
craneoenceflico con deterioro
neurolgico).
Peligros latentes:
- Lesin cerebral secundaria
- Presin de perfusin cerebral
- Presin intracraneana
- (maniobras diagnsticas y teraputicas).
EVALUACIN NEUROLGICA
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AUXILIARES DE LA REVISIN
SECUNDARIA
Rx adicionales de la columna y las
extremidades.
TAC de la cabeza, trax, abdomen, y
columna.
Urografa con medio de contraste.
Angiografa.
USG de esfago.
Broncoscopia, etc.
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REEVALUACIN
Paciente traumatizado debe ser
reevaluado constantemente.
Monitoreo continuo de los SV y del
gasto urinario. (Diuresis en adultos: 0.5
ml/kg/hr, en nios >1 ao: 1 ml/kg/hr).
Monitoreo cardiaco.
Determinacin de gases en sangre.
Aliviar el dolor intenso.
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TRATAMIENTO MDICO DEFINITIVO
Los criterios de triage ayudan a determinar
el nivel, la urgencia y la magnitud de las
medidas de manejo inicial en el paciente
politraumatizado.
Toman en cuenta el estado fisiolgico del
paciente, las lesiones anatmicas evidentes,
el mec. de la lesin, la patologa
concomitante y factores que puedan
modificar el pronstico del paciente.
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DESASTRES
Frecuentemente sobrepasan los
recursos locales y regionales.
En los desastres que causan mltiples
vctimas y que presionan los recursos
locales, el triage debe ser dirigido a
la identificacin de los individuos que
tienen las lesiones que ponen en
peligro la vida.
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DESASTRES
En los desastres que causan mltiples
vctimas y que sobrepasan los recursos
locales el triage debe ser dirigido a la
identificacin de los individuos con la
mayor posibilidad de vida.
PLANEACIN en desastres estatal, local
o regional: todos los planes deben:
Polica local, bomberos, oficinas de defensa civil
y agencias estatales encargadas de
materiales peligrosos y preparacin para
desastres.
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DESASTRES
Ser probados y reevaluados
freccuentemente
Tener previstos los problemas de
comunicacin.
Proporcionar locales para el
almacenamiento de equipos, provisiones y
materiales especiales necesarios.
Proporcionar todos los niveles de
asistencia.
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DESASTRES
Prepararse para el transporte de las
vctimas a otras instituciones.
Considerar las necesidades urgentes
de pacientes hospitalizados por
condiciones no relacionadas con el
desastre.
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DESASTRES
PLANEACIN DENTRO DEL
HOSPITAL:
Aviso al personal.
Preparacin de las reas de triage y tx.
Clasif. De los enfermos hospitalizados.
Revisin e inspeccin de
abastecimientos y otros materiales
esenciales para el funcionamiento del
hospital.
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DESASTRES
En caso necesario establecer medidas
de descontaminacin.
Instalacin de medidas de seguridad.
Establecer un centro de informacin
para la familia, amigos y medios de
comunicacin.
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REGISTROS Y ASPECTOS
LEGALES
A) Registrar:
Todos los acontecimientos y el tiempo en que
ocurrieron.
B) Consentimiento para el trataimiento
C) Pruebas forenses:
En sospecha de una accin criminal como causa
del traumatismo todo el personal a cargo del
tratamiento del paciente debe preservar las
pruebas que la fundamentan
avillatorom@att.net.mx
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GRACIAS!!
GRACIAS!!