RESUMEN

Este artculo describe la aplicacin del concepto de

neurodinmica clnica junto a terapia manual sobre
una paciente con dolor lumbar y sntomas radiculares.
Se analizan con detalle los mecanismos causales,
haciendo hincapi en el diagnstico y en la
reevaluacin constante que genera la progresin
en las diferentes tcnicas de tratamiento.
La disfuncin consista en un espacio de cierre
reducido de la interfaz y una disfuncin de la tensin
neural. Se trat con maniobras de apertura de la
interfaz para evitar la presin sobre la raz nerviosa
y con las movilizaciones neurales. Las tcnicas fueron
suaves y progresaron despacio desde niveles bajos
a ms altos segn iba mejorando.
Se concluye que el enfoque puede ser efectivo y,
con progresiones especficas, razonamiento clnico y
seleccin de tcnicas, se pueden tratar los mecanismos
causales, con nfasis en las categoras diagnsticas
y en las progresiones sistemticas. Se pueden tratar
diferentes componentes de las disfunciones
ABSTRACT
This article describes the application of the concept
of clinical neurodynamics with manual therapy to a
patient with low back pain and radicular symptoms.
The causal mechanisms have been carefully analyzed
with emphasis on diagnostic categories and in the
continue reevaluation that creates the progressions in
the different treatment techniques.
The dysfunctions consisted of reduced closing interface
dysfunction and the neural tension dysfunction. It has
been treated with opening interface in order to avoid
the pressure on the nerve root and with neural
mobilizations. The techniques were gentle and
progressed slowly from lower to higher levels as the
improvement occurred.
It has been concluded that the approach can be
effective and, with specific progressions, clinical
reasoning and technique selection, the causal
mechanisms can be treated with emphasis on
diagnostic categories and systematic progressions.
Different component dysfunctions can be treated
Estudio de casos
312
Fisioterapia 2007;29(6):312-20
M. Shacklock
1
Traduccin
M.O. Lucha Lpez
2
C. Gimnez Donoso
3
Tratamiento manual
de dolor lumbar y citica
con neurodinmica clnica
Manual treatment of low
back pain and sciatica
with clinical neurodynamics
Correspondencia:
Michael Shacklock
M. App. Sc., Dip. Physio.
Director Neurodynamic Solutions
(NDS)
6th floor, 118 King William Street
Adelaide, Australia
E-mail:
admin@neurodynamicsolutions.com
1
M. App. Sc., Dip. Physio. Director
de Neurodynamic Solutions (NDS).
2
Fisioterapeuta. Mster OMT,
Ttulo de OMT-I. Profesor
Titular de Fisioterapia. Unidad
de Investigacin en Fisioterapia.
Universidad de Zaragoza.
3
Fisioterapeuta. Mster OMT,
Ttulo de OMT-I. Unidad
de Investigacin en Fisioterapia.
Universidad de Zaragoza.
Fecha de recepcin: 28/2/07
Aceptado para su publicacin: 24/4/07
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INTRODUCCIN
Cuando se propuso por primera vez el concepto de
neurodinamia en la fisioterapia y en las disciplinas ma-
nuales
1,2
, la intencin fue estimular la completa inte-
gracin de los aspectos fisiolgicos con los aspectos me-
cnicos de modo que el diagnstico y el tratamiento se
pudiesen asociar ms eficazmente con los mecanismos
causales en nuestros pacientes. Esto fue en compara-
cin con los primeros modelos de tensin neural y mo-
vilizacin neural, los cuales producan buenos resultados
a veces, pero otras veces eran responsables de la provoca-
cin de sntomas debido a su incapacidad para propor-
cionar tcnicas de tratamiento que fuesen lo suficiente-
mente sensibles a otros mecanismos causales que en
aquel momento no se estaban identificando. Esto es par-
ticularmente relevante en los problemas musculoesque-
lticos que tienen un componente neurodinmico por-
que, gracias a avances recientes, se pueden usar aspectos
de fisiologa para seleccionar tcnicas de tratamiento que
producen una menor provocacin de sntomas, mante-
niendo todava un efecto beneficioso. Adems, en algu-
nos casos, los efectos pueden ser ms beneficiosos que
el estiramiento o la movilizacin directa del sistema ner-
vioso. El sistema de neurodinamia clnica perfilado por
Shacklock
1-4
proporciona nuevas soluciones neurodin-
micas y muchas formas de variar la tcnica de trata-
miento en base a conseguir los objetivos anteriores. Esto
va desde alterar la secuencia neurodinmica de la movi-
lizacin neural, al tratamiento de estructuras alrededor
del sistema nervioso (interfaz mecnica) o incluso los te-
jidos inervados por la estructura nerviosa relevante. Sin
duda hay muchas posibilidades, algunas de las cuales se
presentan a continuacin y se aplican a un caso autnti-
co de dolor lumbar y citica, una de las formas ms co-
munes y ms difciles de dolor musculoesqueltico. Para
obtener la necesaria informacin de base previa se refie-
re al lector a Shacklock
3,4
.
CASO CLNICO. DOLOR LUMBAR Y CITICA
Examen subjetivo
Mujer de mediana edad que acude a fisioterapia para
tratamiento de su dolor lumbar derecho y citica. El do-
lor se localizaba en la lnea media de la regin lumbar in-
ferior y se extenda hacia la regin posterior de la nalga
derecha descendiendo por la cara posterolateral del mus-
lo derecho, cara anterolateral de la pierna hasta el dorso
del pie y los dos primeros dedos. Adems describa ex-
perimentar hormigueos intermitentes en el pie y en los
dedos en la misma localizacin que el dolor y presenta-
ba una parestesia continua sobre el msculo tibial ante-
rior. Tambin apareca rigidez intermitente en su espal-
da. Por lo dems, la paciente estaba sana, no tomando
medicacin alguna y no haba sntomas de compresin
cauda equina.
Estos sntomas haban estado presentes durante apro-
ximadamente dos aos y medio desde que dio a luz. El
dolor y los hormigueos no slo haban estado presentes
durante este tiempo sino que haban ido empeorando
ininterrumpidamente hasta el momento de la evalua-
cin. Especficamente, la severidad de los sntomas ha-
ba aumentado y, aunque eran intermitentes, los snto-
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diferenciadamente y las tcnicas de tratamiento pueden
adaptarse con eficacia a las necesidades personales del
paciente sin riesgo de provocacin de sntomas.
PALABRAS CLAVE
Terapia manual; Neurodinmica; Dolor lumbar.
distinctly and the treatment techniques can be adapted
effectively to the patients intimate needs without the risk
of provocation of symptoms.
KEY WORDS
Manual therapy; Neurodynamic; Lumbar pain.
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mas permanecan cada vez ms tiempo. El dolor apare-
ca al sentarse, al pasar de sentada a bipedestacin y al
permanecer de pie durante largos perodos de tiempo en
el trabajo.
El dolor, la rigidez y los hormigueos empeoraban por
la maana durante aproximadamente 30 min. La pa-
ciente senta alivio tumbndose en prono con la cadera
afectada en abduccin, con rotacin externa y la rodilla
flexionada.
En la historia pasada, no haba ningn trauma exter-
no, pero podra haber aparecido algn trauma interno
debido al estrs y el esfuerzo del parto. Aunque los sn-
tomas neurales haban estado presentes desde el parto, el
dolor lumbar haba estado presente durante ms de
25 aos. No poda explicar cmo o por qu le haba do-
lido la espalda durante todo ese tiempo y no recordaba
cmo apareci. Simplemente afirmaba he tenido pro-
blemas de espalda desde que era adolescente.
La exploracin radiolgica revelaba una espondilolis-
tesis grado 2 y una pequea protrusin discal en L4-5,
solamente un rudimentario disco en L5-S1 y una
L5 parcialmente sacralizada, espacio discal reducido en
L4-5 y L5-S1 y cambios degenerativos en las articula-
ciones posteriores de L5-S1.
La paciente trabajaba como recepcionista y necesita-
ba permanecer de pie en la mesa de recepcin, y duran-
te ciertos perodos al da estar sentada utilizando un or-
denador, lo cual, como se ha mencionado, provocaba
sus sntomas. Era sorprendente que, ante tal duracin de
los sntomas, no hubiera recibido ningn tratamiento
previo para este problema. Finalmente decidi buscar
tratamiento, por cuanto sus sntomas se haban vuelto
incapacitantes.
Anlisis tras el examen subjetivo
Est claro que la paciente presenta una serie de pato-
logas en los tejidos musculoesquelticos de su columna
lumbar y, aunque no siempre producen sntomas, en
este caso deberan considerarse factores contribuyentes.
La posicin de alivio (decbito prono con la extremidad
inferior en flexin, abduccin y rotacin externa) es en
realidad una postura de descarga neural porque quita
tensin de las races nerviosas lumbosacras y de la por-
cin intraplvica del nervio citico
5-7
. Esta disfuncin
podra ser producida por la espondilolistesis o por la
protrusin discal y los cambios degenerativos que sensi-
bilizan o aplican presin sobre la raz nerviosa. Tam-
bin podra existir una inestabilidad en el movimiento
del segmento.
Se encuentran presentes sntomas neurolgicos en for-
ma de hormigueos y parestesias. Esto podra ser de in-
ters porque estos sntomas pueden reflejar patologa y
fisiopatologa en la raz nerviosa de L5. Adems, un pro-
ceso degenerativo ha existido probablemente durante
varios aos y tiene el potencial de hacer que los progre-
sos realizados sean lentos, si no se encuentran los meca-
nismos relevantes.
Planeando el examen fsico
La primera de las preguntas clave cuando se planea el
examen fsico es: con que exahustividad debera exa-
minarse a la paciente? Esto tiene en cuenta, entre otros
factores, la irritabilidad del problema, si hay algn tipo
de latencia en el comportamiento de los sntomas y si los
sntomas neurolgicos son estables o empeoran con fa-
cilidad. Sin duda, cuanto ms estable y menos irritable
es el problema, ms exhaustiva puede ser la explora-
cin. Sucede lo inverso en los casos de mayor irritabili-
dad e inestabilidad de los sntomas. En este caso, se eli-
gi un nivel de exploracin 2 porque, aunque se podan
provocar los sntomas de la paciente, todos ellos pare-
can encontrarse relativamente estables sin latencia. Se
pens que una evaluacin neurodinmica suave (hasta la
primera aparicin de los sntomas [P1]) no provocara
los sntomas neurolgicos. Por lo tanto, se seleccionaron
unos test estndar (para mayor informacin en la plani-
ficacin de la exploracin fsica con este mtodo, con-
sultar en la bibliografa a Butler
8,9
y Shacklock
3
. De he-
cho, los sntomas de la paciente tendan a empeorar tras
perodos de reposo (por ejemplo por la maana y senta-
da) y mejoraban con el movimiento general, de modo
que era probable que tolerase la evaluacin estndar ra-
zonablemente bien. Este es un caso en el que todava se
efecta una exploracin fsica al nivel 2, aunque los sn-
tomas neurolgicos sean una parte de la sintomatologa
de la paciente, cuando en otros casos sera ms apropia-
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do examinar al nivel 1. El punto importante aqu es que
los sntomas neurolgicos eran bastante estables y no va-
riaban con facilidad.
La segunda cuestin clave en el planteamiento de la
exploracin fsica est en relacin a la posible categora
diagnstica ocupada por la paciente. En su caso, haba
pistas definidas de implicacin neurolgica (hormigueos
y parestesias). Por tanto, desde un punto de vista neu-
rodinmico, debe existir patofisiologa en la raz nervio-
sa (L5). Esta patofisiologa puede ser en forma de is-
quemia y congestin venosa o puede ser un verdadero
dao axonal (para una descripcin detallada de los me-
canismos, ver Shacklock 2005). En este punto es dema-
siado pronto para conocer la extensin de la patofisio-
loga porque la informacin sobre el estado neurolgico
del paciente todava no est disponible. Puede haber
tambin disfuncin en la tensin neural que ser testada
mediante test neurodinmicos en el nivel estndar (2).
Los test neurodinmicos de eleccin fueron por tanto
la elevacin de la pierna extendida y el test de Slump.
Por supuesto se realizaran los test usuales para las es-
tructuras musculoesquelticas. Esto es importante por-
que hay una fuerte evidencia de disfuncin proveniente
de la interfaz mecnica. Esta evidencia proviene de las
exploraciones radiolgicas y de la historia de posible
dao lumbar durante el parto.
Exploracin fsica
Los resultados obtenidos en, la exploracin fsica son
los siguientes:
Flexin: 3/4 del rango, reproduca el dolor lumbar y
se incrementaba aadiendo flexin cervical en la posi-
cin de flexin, sugiriendo un componente neural.
Extensin: normal.
Inclinacin lateral izquierda: ligeramente restringida
con molestia local lumbar al final del rango.
Inclinacin lateral derecha: 2/3 del rango y reprodu-
ca el dolor lumbar derecho extendindose hasta la nal-
ga ipsilateral.
La exploracin neurolgica revel cambios significa-
tivos. La sensibilidad vibratoria estaba reducida a lo lar-
go del maleolo lateral derecho (ipsilateral) y el primer y
quinto dedos. El tacto ligero estaba reducido a lo largo
del tibial anterior. Los reflejos tendinosos eran normales,
as como los tambin test musculares para los miotomas
lumbosacros.
La exploracin neurodinmica revel lo siguiente:
Test de Slump: el dolor lumbar derecho de la pa-
ciente se reprodujo con el test de Slump al final del rango
de extensin de rodilla (165) y mostraba una resistencia
significativa, detectada manualmente, en comparacin
con la izquierda. El dolor lumbar aumentaba ms con
dorsiflexin y disminua al relajar la flexin del cuello,
demostrando una respuesta anormal manifiesta (offen-
sichtlich) (Shacklock
3,4
). La elevacin de la pierna exten-
dida fue normal. La flexin de rodilla izquierda en pro-
no fue normal, pero la derecha reproduca el dolor
lumbar de la paciente. Los test de diferenciacin del
componente neural durante esta maniobra desarrollados
por Shacklock
3
demostraron una respuesta musculoes-
queltica, ms que una respuesta neural (es decir, test
neurodinmico negativo). Esto apoya la idea de que al
menos parte del dolor lumbar de la paciente procede de
la interfaz mecnica.
La palpacin de la regin lumbosacra revel un es-
caln anterior a nivel de L5 y el segmento S1 era sensi-
ble en general sin ningn foco particular en el lado ipsi-
lateral. En este punto era permisible valorar muchos
otros aspectos de la funcin espinal, tales como el con-
trol motor, enfoques de estabilidad, tcnicas musculares
y la movilidad articular pasiva. Sin embargo, haba nu-
merosa informacin para justificar un enfoque desde la
neurodinmica clnica.
Planeando el tratamiento
Desde un punto de vista neurodinmico hay evi-
dencia de dos disfunciones clave. La primera es la dis-
funcin de cierre reducido
3
, en la cual los sntomas del
paciente se reprodujeron con una inclinacin ipsilateral
(derecha) y el movimiento estaba restringido. La segun-
da es la disfuncin de tensin neural
3,4
, la cual se de-
muestra con la presencia de un test de Slump anormal
desde los cabos craneal y caudal del sistema nervioso.
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El tercer problema es una disfuncin patofisiolgica
relacionada con la raz nerviosa de L5. Esto viene suge-
rido por la presencia de una reduccin de la sensibili-
dad vibratoria y el tacto ligero. La disfuncin se basa
probablemente en la nutricin alterada de la raz nervio-
sa, apoyndose en los resultados de los siguientes estu-
dios cientficos sobre los mecanismos de ciertos tipos de
radiculopata. Ms que una presin directa ejercida so-
bre la raz nerviosa, el plexo venoso que rodea la raz
puede encontrarse comprimido lo suficiente como para
reducir el retorno venoso de la raz nerviosa. Esto pro-
duce tumefaccin, edema y en ocasiones lesin axo-
nal
10,11
(fig. 1). Una pregunta crtica en este momento es
si es posible cambiar la disfuncin y qu tcnicas pueden
emplearse para conseguirlo. Sin duda, una tcnica que
quite presin de la raz nerviosa puede ser beneficiosa,
de forma que se mejore el retorno venoso y proporcio-
ne un mecanismo de entrada de sangre fresca en la raz
nerviosa para una mejor nutricin. El indicador de que
esto podra ser posible en esta paciente fue que algunos
de los sntomas neurolgicos que eran intermitentes
y podran estar relacionados con el flujo sanguneo, eran
peores por la maana. Para comprobar esta teora, se
puede colocar a la paciente en una posicin que man-
tenga el foramen intervertebral abierto y disminuya la
presin alrededor de la raz nerviosa para ver si mejora el
estado neurolgico. Esto sera una apertura esttica
3
y
est diseada para mejorar la circulacin de la raz ner-
viosa. Desde luego, se podra realizar otro tipo de trata-
mientos. Sin embargo, segn la experiencia del autor,
es comn encontrar mejoras en los signos de raz nervio-
sa con las aperturas por lo que este fue el tratamiento
de eleccin para el primer da.
La siguiente pregunta respecto al tratamiento es a qu
nivel tratar a la paciente, por ejemplo, nivel 1, 2 o 3a,
3b, 3c o d
3,4
. El enfoque clave en esta fase era mejorar la
funcin neurolgica de la raz nerviosa de la paciente,
es decir, la fisiopatologa, de tal forma que mejorase la
conduccin, que a su vez, siendo optimistas, producira
una mejora del dolor de la paciente. Por tanto, el primer
da, el tratamiento se dirigi a la fisiopatologa del pro-
blema sin poner atencin particular en la disfuncin
mecnica especfica (p. ej., espacio de cierre reducido).
La primera tcnica de tratamiento fue, en consecuen-
cia, la apertura esttica para el foramen intervertebral y
la raz de L5.
Tratamiento
1. sesin
Se coloc a la paciente en la posicin de apertura es-
ttica durante aproximadamente un minuto
3
y se mo-
nitorizaron los sntomas. Los hormigueos estaban pre-
sentes en el momento del tratamiento, por lo que se
emplearon como punto de revaloracin. Permanecieron
invariables despus de la primera aplicacin. La reeva-
luacin neurolgica tampoco revel ningn cambio en
las reas de sensibilidad reducida, pero el test de Slump
haba mejorado en cuanto a una ligera reduccin de la
resistencia a la extensin de la rodilla. La mejora puede
interpretarse del siguiente modo: la funcin neurolgica
permaneca invariable, lo que puede significar que la
conduccin a travs de la raz nerviosa no responda al
tratamiento. Sin embargo, puesto que un test mecnico
de la raz nerviosa (test de Slump) haba mejorado, el as-
pecto que valora este test tambin habra mejorado. Este
aspecto es la mecanosensibilidad, o la sensibilidad de la
raz nerviosa a fuerzas mecnicas. La mecanosensibilidad
de la raz nerviosa podra haber mejorado, lo cual respal-
daba una repeticin de la misma tcnica de tratamiento.
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Direccin
del flujo
sanguneo
Arteria Objeto causante
de la compresin
Direccin
del flujo
sanguneo
rea de nervio con
tumefaccin debido a
una acumulacin de fluido
Vena
(dilatada)
Vena y nervio
comprimidos
Fig. 1. Retorno venoso alterado en la estructura neural.
Se ejerce un bajo grado de presin sobre las venas que permiten
el movimiento de sangre fuera de la estructura neural. La presin
puede no ser lo suficientemente fuerte como para presionar
directamente sobre los axones, pero puede ser suficiente como para
perjudicar el flujo venoso y producir una obstruccin, tumefaccin
y una oxigenacin reducida del tejido neural. Esto puede provocar
mecanosensibilidad y dolor. (Tomada de Shacklock, Oxford:
Elsevier; 2005. Con permiso.)
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Por tanto, se repiti la apertura esttica, pero esta vez, se
mantuvo durante 2 min. El resultado fue que, durante la
apertura, las parestesias de la paciente y el test de Slump
mejoraron an ms. De nuevo, no haba mejora del esta-
do neurolgico. La apertura se repiti una tercera vez por
las mismas razones que anteriormente. Despus de esta
ltima tcnica, la sensibilidad vibratoria y tctil ligera ha-
ban mejorado ligeramente. Tambin mejoraron el test
de Slump, la flexin lumbar y la inclinacin lateral dere-
cha y la paciente se senta ms cmoda en reposo, con
menos dolor y una nueva libertad de movimientos en su
espalda. Los hormigueos haban desaparecido. Esto fue
una buena mejora para la primera sesin, considerando
la duracin del problema, la presencia de signos y snto-
mas neurolgicos y las patologas presentes.
Se le orden a la paciente no repetir la apertura en casa
porque era necesario comprender la respuesta al trata-
miento tras un perodo de 1-2 das antes de decidir qu
hacer en la siguiente sesin de tratamiento. No se le rea-
liz ningn otro tratamiento ni se le mand ningn
ejercicio ese primer da. El lector se dar cuenta de que
no se efectuaron varios test fsicos en la revaloracin de
la paciente despus de cada tcnica de tratamiento, por
ejemplo flexin pasiva de cuello en flexin lumbar y
movimientos de cierre activos (inclinacin ipsilateral).
Esto se debe a que se extrajo la informacin necesaria
de las revaloraciones que se emplearon y no era necesa-
rio examinar fsicamente todos los posibles componen-
tes. Esto reduce el riesgo de provocacin de sntomas
tras la sesin de tratamiento y de pensar errneamente
que son causados por el tratamiento.
2. sesin
La paciente volvi dos das despus habiendo experi-
mentado menos dolor a lo largo de su pierna y hormi-
gueos con menos frecuencia, aunque todava le molesta-
ban. Sus actividades cotidianas fueron las mismas que
habitualmente, de modo que la mejora se atribuy al
tratamiento. Valor la mejora en un 10-20%.
En la exploracin fsica, se mantuvieron las mejoras de
la flexin lumbar y la inclinacin lateral derecha. Se re-
piti el mismo tratamiento de la primera visita y se ano-
taron las respuestas. El test de Slump, la sensibilidad
cutnea y los movimientos lumbares mejoraron an
ms, as como el mecanismo de cierre en inclinacin la-
teral derecha.
Estaba claro que el tratamiento haba producido unas
mejoras consistentes y mantenidas y era una buena
oportunidad para ayudar a la paciente a ser ms inde-
pendiente mediante la realizacin del tratamiento ella
misma en casa. Por lo tanto, se le instruy en la reali-
zacin de la apertura esttica, y se supervis que rea-
lizaba los movimientos con precisin. Se le ense a
realizar la apertura esttica varias veces al da durante
aproximadamente 2 min cada vez. Si resultaba exitoso,
poda aumentar esta maniobra a 5 min cada vez.
3. sesin
La paciente regres varios das ms tarde e inform
de que las mejoras haban continuado (ahora hasta un
30-50 %). El dolor a lo largo de su pierna y los hormi-
gueos se haban vuelto incluso ms intermitentes. De
hecho, se haban vuelto ocasionales en lugar de ser
muy frecuentes. Su dolor lumbar tambin haba mejo-
rado significativamente.
En la exploracin fsica, todos los puntos de revalora-
cin haban mejorado significativamente. La flexin
lumbar era de al menos 3/4 del rango, aunque la fle-
xin cervical todava produca una sensacin de esti-
ramiento en su columna lumbar y en la nalga derecha.
La sensibilidad cutnea an se encontraba reducida a la
sensibilidad vibratoria pero el rea se haba reducido
considerablemente de tamao. El test de Slump era casi
normal y, en esta fase, slo mostraba una respuesta anor-
mal encubierta (nicht offensichtlich)
4
. Al principio era
una respuesta manifiesta (offensichtlich) mientras que
ahora se haba acercado ms a la normalidad al no re-
producir el dolor lumbar, y en cambio, provocaba ten-
sin en la cara posterior del muslo y nalga del lado de-
recho. Este es un caso tpico de una respuesta manifiesta
presente al inicio del problema y que, segn mejora el
problema, los sntomas de la paciente son ms difciles
de producir pero todava quedan signos fsicos de anor-
malidad, produciendo una respuesta anormal encubier-
ta. El diagnstico de esta respuesta depende mucho de
las habilidades diagnsticas del terapeuta mediante las
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cuales detecta cambios sutiles en los signos y sntomas
del paciente.
Puesto que se daba tal mejora en los problemas de la pa-
ciente, haba menos anormalidades que tratar con las
aperturas estticas. Hasta este momento, el nfasis haba
estado en tratar la fisiopatologa en la raz nerviosa, es de-
cir, la probable reduccin del flujo sanguneo. Las apertu-
ras alivian presin de la raz nerviosa y por tanto es pro-
bable que mejoren la circulacin. Sin duda, este enfoque
produjo un buen efecto pero, aunque exista menos fisio-
patologa que tratar, la parte mecnica del problema per-
maneca. As que esta vez se cambi el tratamiento, diri-
gindolo al aspecto mecnico del problema. Otra razn
para cambiar el tratamiento era que la mejora del test de
Slump estaba comenzando a disminuir.
Por las razones anteriores, se realiz un tratamiento
con apertura dinmica
3
el cual incluye movimiento
como parte del tratamiento. Ahora que la hipersensibi-
lidad en la raz nerviosa estaba disminuida y los movi-
mientos de la columna haban mejorado, probablemen-
te ambos, la raz nerviosa y los segmentos espinales,
toleraran el movimiento. Se realiz la apertura y se re-
valoraron los signos y sntomas. Apareci una pequea
mejora en el test de Slump, la sensibilidad vibratoria cu-
tnea y la flexin lumbar. Se aconsej a la paciente con-
tinuar con estas aperturas dinmicas en casa (fig. 2).
Puesto que slo haba una pequea mejora en el test de
Slump, se decidi realizar algunas tcnicas neurodinmi-
cas especficas. Dada que era la primera movilizacin
neural que se efectuaba en esta paciente, se seleccion
una que no provocase una fuerza excesiva en el nervio.
Sin embargo, estaba dirigida a la disfuncin de tensin
neural. Esto se hizo porque la respuesta al test de Slump
era encubierta en lugar de una anormal manifiesta y el
rango de extensin de rodilla haba mejorado significati-
vamente hasta el punto de que la restriccin no era muy
grande. Por tanto, se aplic la progresin 3 (posicin
FUERA-mover DENTRO de tensin). Esto est justo
por debajo de un test estndar
3
. La tcnica consista en,
mientras la paciente est sentada al borde de la camilla de
tratamiento para realizar el test de Slump, la rodilla con-
tralateral se coloca en extensin (posicin FUERA para
reducir tensin en la raz nerviosa ipsilateral
3
). Entonces
se moviliz, suave y pasivamente, la rodilla ipsilateral ha-
cia extensin. Despus de esto, el test de Slump mejor
significativamente con aumento del rango de extensin
de rodilla y menos dolor y la paciente coment que sen-
ta su espalda ms libre. La evaluacin neurolgica reve-
l mejoras en la sensibilidad cutnea, por lo cual se con-
sider segura y efectiva la realizacin de movilizaciones
neurales en ese momento. Se le mandaron estas movili-
zaciones como ejercicios para casa pero se le advirti de
que si se produca un aumento de la sintomatologa, no
deba repetirlo hasta la siguiente visita (fig. 3). Realiz
este ejercicio suavemente varias veces al da, con unas
10-20 repeticiones cada vez.
4. sesin
La paciente volvi dos das despus comentando que
haba tenido mayores ganancias en sus sntomas que an-
tes. Ahora clasificaba su mejora desde el comienzo del
tratamiento en un 65%.
Tratamientos posteriores y resultado final
Se aplic el mismo tratamiento durante las tres sema-
nas siguientes, una vez a la semana. Se increment el test
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Fig. 2. Apertura dinmica como ejercicio. La paciente deja caer
sus piernas por el lado de la camilla de tratamiento. La gravedad
provoca la apertura (inclinacin contralateral) y la paciente lleva
sus piernas activamente de vuelta a la zona neutra (horizontal). Las
piernas pueden descansar sobre la camilla entre cada movimiento.
(Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.)
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de Slump hasta una progresin 4 (posicin DENTRO de
tensin-mover HACIA tensin
3
) (fig. 4) y se le ense a
hacerlo en casa. La paciente recuper una sensibilidad
normal en su pierna y no volvi a experimentar parestesia
ni dolor en la pierna ni en la espalda. Se volvi asinto-
mtica y sin ningn cambio en su estilo de vida. Dos me-
ses ms tarde, todava se encontraba sin sntomas y no
reciba ningn tratamiento. Se le aconsej continuar con
los ejercicios como mantenimiento y prevencin.
La apertura dinmica que la paciente realiz al prin-
cipio, progres del siguiente modo: en bipedestacin,
estabilizaba su pelvis activamente y realizaba una incli-
nacin contralateral, pivotando alrededor de la cadera
contralateral (izquierda) de modo que se produce una
apertura del foramen intervertebral ipsilateral (derecho)
y un estiramiento de los tejidos blandos laterales (fig. 5).
Anlisis final
Sin duda, se podran haber ofrecido otros enfoques a
esta paciente, como el desarrollo de la estabilidad, ejer-
cicios de control motor y movilizaciones locales, y po-
dran haber sido efectivos. Sin embargo, haba tanta evi-
dencia de una disfuncin neurodinmica especfica que
el enfoque con la neurodinmica clnica estaba fcil-
mente justificado. La disfuncin consista en un espa-
cio de cierre reducido de la interfaz y una disfuncin de
la tensin neural. La hiptesis sobre lo que ocurri en
la paciente, en trminos de mecanismos tras el resulta-
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Fig. 3. Ejercicios para casa para la progresin posicin FUERA-mover DENTRO. A) Posicin de comienzo: la rodilla contralateral
(izquierda) est extendida para reducir la tensin de la raz nerviosa ipsilateral (derecha). B) Movilizacin-extensin activa de la rodilla
ipsilateral. (Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.)
A B
Fig. 4. Ejercicio para casa para la progresin posicin DENTRO
de tensin-mover HACIA tensin. La paciente comienza en la
posicin de Slump con las rodillas flexionadas y el cuello en posicin
neutra. El ejercicio consiste en flexin de cuello y extensin
ipsilateral de rodilla con opcin de realizar dorsiflexin de tobillo.
(Tomada de Neurodynamic Solutions [NDS], con permiso.)
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do del tratamiento, es que el flujo sanguneo de la raz
nerviosa haba mejorado y esto provocaba una reduc-
cin de la hipersensibilidad neural y de la conduccin.
El tratamiento de la interfaz mecnica podra haber pro-
gresado dirigindose a disminuir el mecanismo de cierre
cerrando el foramen intervertebral alrededor de la raz
nerviosa (inclinacin ipsilateral), pero esto conlleva ms
riesgo que la apertura debido a que la presin se ejerce-
ra sobre la raz nerviosa. Puesto que la disfuncin de
espacio de cierre reducido mejoraba con el tratamiento,
al igual que la fisiologa de la raz nerviosa, no se conti-
nu el tratamiento hacia las maniobras de cierre. La pa-
ciente, simplemente no necesitaba movimientos de cie-
rre para unos buenos resultados.
En cuanto al tratamiento de los mecanismos de la raz
nerviosa, las movilizaciones neurales parecan producir
buenos beneficios. Sin embargo, estas tcnicas fueron
suaves y progresaron despacio desde niveles bajos a ms
altos segn iba mejorando. Si el estiramiento neural se
hubiese aplicado antes en el tratamiento, se podran ha-
ber provocado los sntomas de la paciente y se hubiesen
omitido las tcnicas neurales, privando a la paciente de
una forma efectiva de tratamiento.
CONCLUSIN
Junto al artculo anterior
4
, este artculo describe la apli-
cacin de un nuevo concepto de neurodinamia clnica
con terapia manual sobre una paciente con dolor lumbar
y sntomas radiculares. El enfoque puede ser efectivo y,
con progresiones especficas, razonamiento clnico y se-
leccin de tcnicas, se pueden tratar los mecanismos cau-
sales, con nfasis en las categoras diagnsticas y en las
progresiones sistemticas. Se pueden tratar diferentes
componentes de las disfunciones diferenciadamente y las
tcnicas de tratamiento pueden adaptarse con eficacia a
las necesidades personales del paciente sin riesgo de pro-
vocacin de sntomas.
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Fig. 5. Apertura
dinmica para
aumentar la
apertura del
foramen
intervertebral
ipsilateral. (Tomada
de Neurodynamic
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