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Captulo
Guas Para la Transfusin de Sangre y
Productos Samguneos en Pediatra
Krishnan BS, Vinodh MP, Sriram N
Los lineamientos para nios y adolescentes son
similares a los de los adultos, pero los neonatos
tienen necesidades especiales. Los beneficios de
cada transfusin deben ser sopesados contra el
potencial de infecciones, y riesgos metablicos
e inmunolgicos. Una transfusin debe darse
slo cuando verdaderos beneficios son posibles.
Los siguientes lineamientos han sido adaptados
del Comit Peditrico de Hemoterapia de la
Asociacin de Bancos de Sangre.
Guas generales
Los componentes de la sangre del neonato
deben ser del mismo grupo ABO y RHD o una
alternativa compatible con los grupos ABO y
RHD. La donacin de sangre, de parientes en
primer grado debe ser irradiadas para prevenir
la posibilidad de transfusiones asociadas a
enfermedades injerto contra huspedes. Los
productos celulares gamma-irradiados son
utilizados para recin nacidos prematuros en
muchos centros. Todos los productos
sanguneos celulares, excepto los concentrados
de granulocitos deben ser depletados de
leucocitos por irradiacin con dosis de radiacin
gamma, desde 2500 - 5000 cGy. Productos
acelulares congelados como el plasma fresco
congelado (PFC) y el factor antihemoflico no
necesitan irradiacin.
Reciente especificaciones establecen que el
nmero de leucocitos por producto a ser < 5
10
6
en el 99% de los productos sanguneos
con un nivel de confianza del 95%.
Las Guas de los Servicios de transfusiones
del Reino Unido establecen que la sangre
transfundida en el primer ao de vida, debe ser
seronegativa a Citomegalovirus (CMV), lo cual
puede no ser posible en la India y algunos otros
pases.
TRANSFUSIONES DE ERITROCITOS (GRE)
Las Transfusiones de GRE son indicadas
para aumentar capacidad de transportar
oxgeno. En caso de hemorragia grave, durante
la ciruga o seguida de una lesin, la
importancia primordial es controlar la
hemorragia y restaurar la perfusin tisular con
cristaloides y/o coloides. Las transfusiones de
GRE son a menudo necesarias. Antes de una
transfusin de eritrocitos, un estimado de la
prdida sangunea mxima permitida (PSMP),
debe hacerse a partir del volumen sanguneo
estimado, el hematocrito inicial (HI) y el
hematocrito mnimo aceptable (HMA). Sin
embargo, si una unidad de sangre se ha iniciado
es razonable dar al paciente un 5 - 10%
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adicional antes de exponerlo al riesgo de una
segunda unidad postoperatoria (Tabla 8.1).
Tabla 8.1. Gua para transfusiones de GRE en lactantes,
nios y adolescentes. Los Glbulos rojos pueden ser
transfundidos tanto como sangre completa citratada o
como paquete globular empacado citratado. Los
donantes de sangre completa deben ser del tipo ABO
idntico al del receptor
Lactantes dentro de los primeros 4 meses de vida:
Hemoglobina <13 g/dl y enfermedad pulmonar
severa.
Hemoglobina <10 g/dl y enfermedad pulmonar
moderada.
Hemoglobina <13 g/dl y enfermedad cardiaca
ciantica severa.
Hemoglobina <10 g/dl y ciruga mayor.
Hemoglobina <8 g/dl y anemia sintomtica.
Nios y adolescentes:
Prdida aguda > 25% volumen sanguneo.
Hemoglobina < 8 g/dl en el periodo
perioperatorio.
Hemoglobina < 13 g/dl cuando est asociado
con enfermedad cardiopulmonar severa.
Hemoglobina < 8 g/dl y anemia crnica
sintomtica o fallo de mdula sea.
Principios bsicos en el clculo de las
prdidas sanguneas y transfusin
Prdida de de sangre indica prdida de
volumen y eritrocitos:
100% del volumen de glbulos rojos
empacados (PVC=Hct) = 100 ml de
eritrocitos en 100 ml de volumen.
60-70% PVC = 60-70 ml de eritrocitos
en 100 ml de volumen (vistos en el
concentrado de hemates).
35- 40% PVC = 35-40 ml de eritrocitos
en 100 ml de volumen (vistos en toda la
sangre).
Ejemplo:
1. Un neonato de 3 kilos con un PVC
(Hct) de 50 % es programado para una
cura de mielomeningocele. Cul es la
perdida sangunea mxima permitida
(PSMP) o sangrado permisible (SP),
para mantener un hematocrito de 40%.
Nota: En un neonato el volumen sanguneo
esperado (VSE) o volumen sanguneo circulante
(VSC) es entre 80-90 ml/kg.
PSMP =
(Ht inicial HMA)
Ht promedio
peso (kg) 90 ml
Por tanto
PSMP =
50 40
45
3 90 ml
=
45
10 3 90
= ~ 60 ml
2. Si la prdida de sangre es 50 ml mayor
a la PSMP (60 ml en el ejemplo anterior,
Ej. 110 ml), cuntos paquetes
globulares vamos a necesitar para
mantener el hematocrito al 40%? La
PSMP de 60 ML deja al nio con un
Hct de 40%, Ej. 100 ml de sangre
contienen 40 ml de eritrocitos. Si ahora
l pierde 50 ml ms de sangre (0.4 x
50 = 20 ml de eritrocitos). Para
reemplazar 20 ml de eritrocitos con
concentrado de hemates (conteniendo
70 ml de eritrocitos por 100 ml, Hct =
70); se calcula los requerimientos de la
siguiente manera:
70 ml en 100 ml
por tanto 20 ml en
70
20 100
= 29
Esto puede simplificarse transfundiendo
aproximadamente 0.5 ml de glbulos
rojos empacados por cada ml de sangre
prdida de sangre ms all del PSMP.
3. A la inversa si el mismo neonato de 3
kg tuvo un Ht inicial de 20% y fue
programado para ciruga Qu
cantidad de de glbulos rojos
empacados van a ser necesarios para
elevar el Ht a 30%?
Una formula comnmente utilizada es
volumen de sangre (VS) requerido (ml):
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86 Entendiendo la Anestesia Peditrica
Ht del paquete globular
(Ht deseado Ht real) Volumen sanguneo estimado
(30 20) 3 80
70
= ~ 34
O si usa el volumen estimado de sangre de
90 ml/kg, entonces
(30 20) 3 90
70
= ~ 40 ml
Otra manera de calcular lo mismo es VS en
un neonato de 3 kg (asumiendo 90 ml/kg) = 3
x 90 = 270 ml
Volumen eritrocitario en Ht/ Ht de 20% =
20 / 100 270 = 54 ml
Volumen eritrocitario en un Ht/ Htc de 30
% = 30 / 100 270 = 81 ml
Esto significa 27ml (81-54) de eritrocitos
que necesitan ser reemplazados para elevar un
Ht de 20 a 30%. Debido a que un paquete de
glbulos rojos tiene un hematocrito de
aproximadamente del 70%, Ej. 100 ml del
paquete contiene 70 ml de eritrocitos.
Por eso el volumen del paquete de glbulos
rojos a ser
transfundido es
27 100
70
= ~ 40 ml =
Neonatos
La anemia en los lactantes puede ser
clasificada en fisiolgica y no fisiolgica. Una
cada de la hemoglobina ocurre durante las
primeras semanas a meses de vida.
En lactantes sanos de trmino no les
desciende por debajo de los 9g/dl. Una cada
fisiolgica de la hemoglobina ocurre durante
las primeras semanas a meses de vida. En
lactantes a trmino sanos, el valor rara vez cae
debajo de 9 gr/dl. Esto ocurre a la edad de 10 a
12 semanas, se mantiene estable por varias
semanas y luego incrementa progresivamente.
Esto es usualmente asintomtico y no requiere
transfusin. Esta disminucin ocurre ms
temprano y es ms pronunciada en prematuros.
Los lactantes prematuros con anemia pueden
presentarse con signos clnicos como
taquicardia. En lactantes pre-trmino
enfermos, la anemia de la prematurez puede
ser exacerbada por anemia no fisiolgica, cuya
causa ms comn es la prdida de sangre,
Ej.repetidos exmenes de laboratorio. La
hemoglobina ideal para neonatos que
enfrentan ciruga mayor, aun no est
establecida. Parece razonable mantener la
hemoglobina mayor de 10g/dl debido a la
limitada habilidad del corazn, pulmones y
vasculatura del neonato para compensar la
anemia. Sin embargo, la transfusin profilctica
preoperatoria no est siempre indicada en
neonatos con hemoglobina baja. Depende de
si el procedimiento involucra prdidas de sangre
o no.
Estrategias a ser consideradas para la
reduccin de la necesidad de trasfusin de
glbulos rojos incluyen:
Pinzamiento tardo del cordn
umbilical.
Restringir muestras de sangre.
Utilizar eritropoyetina humana
recombinante para estimular la
eritropoyesis.
Utilizar suplementos de hierro o
vitaminas para minimizar la severidad
de la anemia.
Utilizar apropiadamente las unidades
colectadas y almacenadas de Glbulos
Rojos.
Colectar y transfundir sangre del cordn
umbilical (transfusin de sangre
autloga).
En los neonatos, no existen indicaciones
claramente establecidas para la transfusin de
Glbulos Rojos, pero deben ser considerados
las siguientes situaciones clnicas:
1. Shock hipovolmico asociado a
prdida aguda de sangre.
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2. Hematocrito entre 30 y 35% o
concentraciones de Hemoglobina entre
10 y 12 g/dl en condiciones de
enfermedad extrema, en la que una
transfusin puede mejorar la entrega de
oxgeno a los rganos vitales.
3. Hematocrito entre 20 y 30% o
concentracin de hemoglobina entre 6
y 10 g/dl, con el lactante severamente
enfermo y/o est en ventilacin
mecnica con compromiso de la entrega
de oxgeno.
4. Cada del hematocrito (20 % o menos)
o concentraciones de hemoglobina de
6 g/dl o menos, con un conteo de
reticulocitos menor de 100,000 a
150,000/mm
3
o menor (sugiriendo
bajas concentraciones plasmticas de
eritropoyetina) y si los siguientes signos
clnicos estn presentes: Fallo en el
crecimiento o ganancia de peso,
repetidos episodios de apnea,
taquicardia de ms de 180 latidos por
minuto, signos respiratorios como
taquipnea y necesidad de oxigeno
suplementario y letargo.
5. Los neonatos pueden recibir los mismos
productos de Glbulos Rojos que los
nios. Hay otros autores que prefieren
la infusin de paquetes concentrados
de Glbulos Rojos (hematocrito de
70%) lentamente arriba de 2-4 horas
a una dosis de 15 ml/kg de peso. Si el
paquete de glbulos rojos empacados,
est depletado de leucocitos es ideal
para ser usado en los neonatos.
Lactantes, nios y adolescentes
Las Guas para la transfusin en nios y
adolescentes son similares a las de los adultos,
excepto que los umbrales de transfusin se
mantendrn altos para los nios porque los
niveles de hemoglobina son usualmente
menores en los nios normales, a diferencia de
los adultos, y no tienen enfermedades cardiacas
o respiratorias subyacentes asociadas con el
envejecimiento. En el perodo perioperatorio
no siempre es necesario en los nios, mantener
niveles de hemoglobina de 8 g/dl o mayores
(nivel usualmente deseado en adultos).
Si la prdida estimada de sangre es mayor
que el 25% del volumen de sangre circulante
(Ej. > 17 ml/kg de peso corporal) y la condicin
del nio sigue siendo inestable, la transfusin
de Glbulos Rojos puede estar indicada.
Anemias crnicas pueden ser asintomticas a
pesar de niveles de hemoglobinas muy bajos.
Tratamiento farmacolgico apropiado para
causas de anemia, mdicamente tratables, como
deficiencia de hierro, vitamina B
12
o la
deficiencia de folatos, debe ser administrado
en nios con anemia crnica.
Otros factores adems de la hemoglobina,
que deben considerarse son:
Sntomas, signos y capacidades
funcionales del sistema
cardiorrespiratorio.
Presencia o ausencia de enfermedades
cardiorrespiratorias y del sistema
nervioso central.
Causa y curso anticipado de la anemia.
Terapias alternativas, incluyendo la
terapia con eritropoyetina
recombinante.
Los glbulos rojos empacados deben ser
ABO compatible, pero debido al reducido
volumen de plasma contenido, no necesita ser
ABO idnticos. Pacientes Rh (-), en particular
las mujeres, no deben recibir Glbulos Rojos
Rh(+), a menos que se trate de una emergencia,
a fin de evitar la sensibilizacin Rh. El producto
de Glbulos Rojos de eleccin para nios y
adolescentes es la suspensin estndar de
Glbulos Rojos aislados de la sangre total por
centrifugacin y almacenamiento con
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anticoagulante a un hematocrito de
aproximadamente 70%. La dosis usual es de
10-15 ml/kg.
En el pasado, un aumento del potasio
extracelular, una cada en los niveles de pH y
una disminucin del difosfoglicerato, durante
el almacenamiento de los glbulos rojos, fue
de preocupacin para los mdicos que atienden
a recin nacidos enfermos. El uso tradicional
del Glbulos Rojos frescos por temor al
aumento de en K
+
en el plasma, no es real, as
como la dosis de K
+
biodisponible transfundida
es pequea si las unidades han sido
almacenadas por menos de cinco das y se
utilizan en transfusiones lentas y de volmenes
pequeos. En las transfusiones rpidas y de
volmenes grandes debe usarse sangre de menos
de 5 das. En 1993, el preservativo utilizado
para el almacenamiento de Glbulos Rojos fue
cambiado de citrato, fosfato, dextrosa y adenina
a anticoagulante adenina-salina (AS-3)
anticoagulante. La calidad de los Glbulos
Rojos ha sido tambin mejorada
dramticamente con el uso de estos
anticoagulantes y preservantes.
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS
La incidencia de hemorragia intracraneal
es mayor en los lactantes trombocitopnicos.
La trombocitopenia, comnmente
asociada con la fiebre, terapia antimicrobiana,
sangrado activo, la necesidad de procedimientos
invasivos (PI), y otras anomalas severas de la
coagulacin, son indicaciones comunes de
transfusin de plaquetas.
Trastornos cualitativos de las plaquetas
(heredados o adquiridos) requieren
transfusiones de plaquetas slo si ocurre
sangrado significativo. Las transfusiones
profilcticas rara vez estn justificas, ya que
transfusiones repetidas conducen a
aloinmunizacin y refractariedad.
Gua general para las transfusiones de
plaquetas (Tabla 8.2)
La forma ms expedita de evaluar la
funcin plaquetaria preoperatoria es evaluar el
tiempo de sangrado. El uso de afresis de
plaquetas (plaquetas donadas de un solo
donante) reduce la exposicin a diferentes
donantes y por tanto, el riesgo de la transmisin
de enfermedades. La meta ideal para las
transfusiones de plaquetas es elevar el recuento
de plaquetas a 50,000 / mm en nios y
adolescentes y 100,000 / mm en recin nacidos.
La coagulopata clnica debido a
trombocitopenia dilucional es generalmente
evidente con recuentos de plaquetas <50,000 /
mm pero incluso un recuento de plaquetas ms
bajo, es bien tolerado si la causa es la
quimioterapia o de origen inmunolgico
Los concentrados de plaquetas deben ser
transfundidos tan pronto como sea posible
despus de retirarlas del agitador en el que se
colocan en el Banco de Sangre. Las plaquetas
que no son agitadas tienden a agruparse. Las
plaquetas no deben transfundirse a travs de
Tabla 8.2. Gua para la transfusin de plaquetas en
lactantes, nios y adolescentes
Lactantes dentro de 4 meses de vida
Plaquetas <100,000/mm y sangrado
Plaquetas <50,000/mm y procedimiento
invasivo
Plaquetas <20,000/mm y clnicamente estable
(Opcional)
Plaquetas <100,000 / mm y clnicamente
inestable
Nios y adolescentes
Plaquetas <50,000/mm y sangrado.
Plaquetas <50,000/mm y procedimiento
invasivo.
Plaquetas <20,000/mm e la insuficiencia de la
mdula sea con riesgo adicional de hemorragia.
Recuentos normales de plaquetas con defecto
cualitativo de las plaquetas y sangrado o
procedimiento invasivo.
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un filtro de sangre que previamente ha sido
utilizado para administracin de glbulos rojos.
Una dosis comn de las plaquetas en pediatra
es 0.1-0.3 unidades/kg de peso; lo que
usualmente produce un incremento de 20.000-
70.000 plaquetas / mm.
Debe recordarse que cuanto ms frecuente
sea la administracin de plaquetas, mayor ser
la produccin de anticuerpos, los que pueden
conducir a una vida media ms corta para las
futuras plaquetas transfundidas.
TRANSFUSIONES DE PLASMA FRESCO
CONGELADO (PFC) Y
CRIOPRECIPITADOS
Guas generales
El PFC representa la parte fluida de la
sangre total que es separado y congelado dentro
de las 8 horas de su recoleccin. Contiene todos
los factores de coagulacin en concentraciones
normales, cuando es administrado dentro de
las 6 horas de la descongelacin. Las deficiencias
de Fibringeno y de factor XIII, requieren
crioprecipitados. El PFC debe ser ABO
compatible con los glbulos rojos del receptor.
No debe ser utilizado en ausencia de parmetros
de la coagulacin alterados o de sntomas
clnicos de sangrado. El PFC no est indicado
para corregir la hipovolemia o como un
tnico. Hay posibilidad de una mayor
exposicin viral con la transfusin de una
unidad de PFC en comparacin con la de
paquete de glbulos rojos.
Indicaciones de PFC en los neonatos.
Reconstitucin de los glbulos rojos
concentrados para simular sangre
completa en transfusiones masivas.
Hemorragia secundaria a deficiencia de
vitamina K.
CID con sangrado.
Sangrado en deficiencia congnita de
factor de coagulacin cuando el
tratamiento ms especfico no est
disponible.
Indicaciones de PFC en nios y
adolescentes. El PFC est indicado en
deficiencias severas de factor de coagulacin y
sangrado y procedimientos invasivos, para la
reversin de emergencia de los efectos de la
warfarina, en el reemplazo de protena
anticoagulante (AT III, protena C y S) y como
reemplazo de intercambio de plasma en
prpura trombocitopnica trombtica. La
dosis inicial es de transfusin 15ml/Kg.
COMPLICACIONES DE LA TERAPIA
TRANSFUSIONAL EN LOS NIOS
La terapia transfusional est asociada con
riesgo de transmisin de enfermedades
infecciosas y con consecuencias metablicas. La
consecuencias metablicas incluyen
hipocalcemia, hiperkalemia, hipomagnesemia,
hipotermia, cambios en el estado cido-base y
cambios en la curva de disociacin del oxgeno
de la hemoglobina.Estos trastornos metablicos
pueden ocurrir en mayor grado en nios que
en adultos debido a las siguientes razones.
Muy a menudo los mayores volmenes de
transfusiones de sangre en recin nacidos y nios,
comparados con las de adultos las transforman
en transfusiones masivas de sangre. Los recin
nacidos estn en ms alto riesgo de
hipocalcalcemia despus de la transfusin de
sangre completa y plasma fresco congelado,
secundaria a su menor capacidad de
metabolizar el citrato. El corazn del neonato
es altamente dependiente de calcio ionizado
para la contraccin y relajacin normal, ya que
tiene disminuido el retculo sarcoplsmico. La
disfuncin cardaca severa puede ser prevenida
limitando la velocidad de infusin de citrato
contenido en productos sanguneos a menos de
1 ml/kg/min o mediante la administracin
frecuente de pequeas dosis de calcio exgeno
durante las transfusiones rpidas PFC.
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90 Entendiendo la Anestesia Peditrica
La hiperkalemia como complicacin es ms
probable en nios con pequeos volmenes
sanguneos. Los componentes de la sangre con
ms altos niveles de potasio incluye la sangre
completa, unidades radiadas y unidades que
estn por alcanzar su fecha de vencimiento. Una
complicacin potencial que ocurre con menos
frecuencia en neonatos en comparacin con
lactantes mayores de cuatro meses, es una
reaccin hemoltica mayor. Reacciones
hemolticas debidas a incompatibilidad ABO
rara vez ocurren en lactantes pequeos debido
a sus sistemas inmunolgicos inmaduros.
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