Ca ptulo 3 3

PANCREATITIS AGUDA
A. Repiso Ortega - I. Martn Prez
IN TRODUCCIN
La pancreatitis aguda ( PA) es la inflamacin sbita del pncreas sobre una glndula
previamente sana, debido a la activacin intraparenquimatosa de enzimas digestivas,
pudiendo existir una respuesta inflamatoria sistmica de distinta intensidad y pudien-
do tener un carcter recurrente. Supone aproximadamente el 0,15% de las Urgencias
Hospitalarias y el 0,6% de los ingresos hospitalarios. En los ltimos aos se ha obser-
vado un aumento en la incidencia, en relacin con un incremento en la expectativa de
vida, un mayor consumo de alcohol y unos mejores mtodos diagnsticos. Se trata de
una enfermedad con una incidencia mxima entre la cuarta y la sexta dcada.
CLASIFICACIN
La clasificacin ms utilizada actualmente distingue entre:
L Pa ncrea titis a guda leve : con mnima repercusin sistmica, ausencia de compli-
caciones locales y buen pronstico. Se caracteriza por la existencia de edema in-
tersticial sin focos de necrosis.
L Pa ncrea titis a guda severa : caracterizada por la existencia de fallo orgnico,
complicaciones locales (necrosis, abscesos, pseudoquistes) y un peor pronstico.
Generalmente existe necrosis parenquimatosa, reas hemorrgicas y necrosis
grasa peripancretica.
ETIOLOGA
La litia sis bilia r (causa ms frecuente en nuestro medio) y el a lcohol son responsables
del 80% de las PA; un 10% son debidas a mltiples causas que se exponen en el cua-
dro 33.1, y otro 10% son consideradas idiopticas.
ACTITUD DIAGN STICA
Ante todo paciente con dolor abdominal y/ o en espalda se deber descartar una
pancreatitis aguda sobre todo si existen factores predisponentes. Ante la sospecha de
PA se debern seguir los siguientes pasos:
1 . - Control de consta ntes: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respira-
toria, temperatura.
2 . - Clnica :
LDolor a bdomina l: es el sntoma principal, localizado en epigastrio y/ o hipo-
condrios pudiendo irradiarse a espalda, en cinturn o ser difuso. Alcanza su
mxima intensidad a los 15-60 minutos de su presentacin, disminuyendo de
forma progresiva en 48-72 horas. Puede ser desencadenado por transgresio-
nes dietticas, consumo de alcohol, traumatismo, etc. Empeora con la ingesta,
en decbito y se alivia al sentarse con el tronco flexionado y transitoriamente
con el vmito.
LN usea s y vmitos: frecuentemente asociados al dolor abdominal.
LShock: como forma de presentacin en el 2% de las PA pudiendo no aparecer
dolor, por lo que a nte todo pa ciente con shock de etiologa no cla ra se debe
desca rta r una PA.
231
CAPTULO 3 3
Cua dro 3 3 . 1 : Ca usa s de pa ncrea titis a guda
Obstruccin Meta blica s
Coldocolitiasis. Hipertrigliceridemia.
Tumores ampulares o pancreticos. Hipercalcemia.
Cuerpos extraos en la papila. Va scula r
Pncreas divisum. Isquemia: hipoperfusin.
Coledococele. mbolo (aterosclerosis).
Divertculo duodenal periampular. Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna.
Hipertensin del esfnter de Oddi. Tra uma tismo
Txicos o f rma cos Accidental: trauma abdominal
Txicos: alcohol etlico y metlico, veneno Yatrognica: Postoperatoria, ERCP,
de escorpin, organofosforados. esfinterotoma endoscpica,
Frmacos: azatioprina, mercaptopurina, manometra del esfnter de Oddi.
valproato, metronidazol, pentamidina, Heredita ria
nitrofurantoina, furosemida, metildopa, Miscel nea
cimetidina, ranitidina, acetaminofen, Ulcera pptica penetrada.
eritromicina, salicilatos, etc. Enfermedad de Crohn.
Infeccin Sndrome de Reye.
Parsitos: ascaris, clonorchis. Hipotermia.
Virus: parotiditis, rubola, hepatitis A, B, C, Idiop tica
coxackie B, echo virus, adenovirus,
CMV, VIH, varicela, VEB.
Bacterias: Mycoplasma, Campylobacter,
M.Tuberculosis, M.avium complex,
Legionella, leptospirosis.
3 . - Explora cin fsica :
3 . 1 . Constantes vita les: taquicardia, hipotensin y febrcula son frecuentes. La fie-
bre no significa obligatoriamente la existencia de infeccin, pudiendo deber-
se a la reabsorcin de los exudados producidos por la propia enferm e d a d ;
an as se sospechar una complicacin sptica (absceso pancretico, colan-
gitis, etc.) cuando la temperatura sea superior a 39C o existan picos febriles.
3 . 2 . Explora cin a bdomina l: es caracterstica la desproporcin entre la intensi-
dad del dolor y los escasos hallazgos en la exploracin fsica abdominal.
L Inspeccin: es frecuente la distensin abdominal. Los "signos de Cullen
y Grey-Turner" (equmosis en el rea periumbilical o en flancos respec-
tivamente), son excepcionales, y de aparecer lo harn tras varios das
de evolucin y orientarn hacia un mal pronstico.
L Palpacin: dolor a la palpacin en epigastrio con ausencia de contrac-
tura, si bien en la pancreatitis litisica es posible la existencia de dolor
y resistencia a la palpacin del hipocondrio derecho.
L Percusin: puede existir timpanismo.
L Auscultacin: disminucin o abolicin de los ruidos intestinales.
3 . 3 . Explora cin tor cica : pueden existir estertores crepitantes o disminucin
del murmullo vesicular en bases (atelectasias o derrame pleural).
3 . 4 . Otros halla zgos en la exploracin fsica : pueden encontrarse signos de etilis-
mo crnico (telangiectasias, hipertrofia parotidea, eritema palmar, etc.) o
hiperlipemia (xantomas, xantelasmas). Puede existir ictericia en relacin con
una posible etiologa biliar. En ocasiones aparecen ndulos eritematosos, de-
bidos a paniculitis, en la necrosis grasa subcutnea (signo de mal pronstico).
4 . - Prueba s complementa ria s:
En Urgencias ante un paciente con sospecha de PA se solicitar siempre: Bioqumica
srica (que incluya glucosa, iones con calcio, urea y amilasa, valorar lipasa), Gaso-
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
metra Arterial Basal, Sistemtico de Sangre, Estudio de Coagulacin, ECG y Radio-
grafa de trax y simple de abdomen.
A. La bora torio:
1 . Bioqumica srica :
LAmila sa srica : empieza a elevarse en las primeras 2-3 horas de la enferme-
dad, alcanzando su pico mximo a las 24 horas, para volver a la normalidad
entre el 3-6 da. No se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. La
amilasemia puede ser falsamente normal (en el 10% y casos graves), como en
la hipertrigliceridemia o en la pancreatitis aguda causada por alcohol (por la
pancreatitis crnica subyacente). Existe otros procesos donde puede estar ele-
vada, sin embargo, valores tres veces superiores al valor normal es caracters-
tico de la PA y no suele ocurrir en otras condiciones (cua dro 3 3 . 2 ) donde exis-
tirn pequeos incrementos en la amilasa srica.
Ta bla 3 3 . 2 : Ca usa s de hipera mila semia
I
Patologa pancretica: pancreatitis crnica, cncer de pncreas.
I
Patologa gastrointestinal: ulcus pptico, apendicitis aguda, perforacin de estmago o intesti-
nal, isquemia o infarto mesentrico, obstruccin, leo intestinal, cncer gstrico, peritonitis, etc.
I
Patologa hepatobiliar: obstruccin del coldoco, colecistitis, colangitis, hepatitis, cole-
docolitiasis, cirrosis, etc.
I
Cncer de mama y prstata.
I
Patologa ovrica y de la trompa de Falopio.
I
Acidosis metablica.
I
Distrs respiratorio.
I
Administracin de opiceos.
I
Adenitis salivar, parotiditis.
I
Neumona y tumores pulmonares.
I
Insuficiencia renal.
I
Otros: alcoholismo, anorexia nerviosa, bulimia, aneurisma disecante de aorta, etc.
LLipa sa srica : posee mayor sensibilidad y especificidad que la amilasemia en
el diagnstico de PA (por tres su valor normal). La determinacin conjunta de
amilasa y lipasa aumentar el valor diagnstico, aunque habitualmente no se-
r necesaria. La determinacin de los niveles sricos de lipasa es especialmen-
te til en el diagnstico de los casos tardos (la elevacin srica de lipasa tiene
la ventaja de permanecer elevada por espacio de 10-14 das), en el diagnsti-
co de PA con niveles sricos de amilasa normales (pancreatitis alcohlica) y en
determinadas situaciones donde la elevacin srica de amilasa no se acompa-
a de elevacin de lipasa (macroamilasemia, parotiditis, algn carcinoma).
LGlucosa : puede existir hiperglucemia como consecuencia de la menor produc-
cin de insulina, el aumento en la liberacin de glucagn, glucocorticoides y
catecolaminas.
LIones: en ocasiones aparece hipocalcemia debido a la reaccin del calcio con
los cidos grasos libres y la precipitacin en forma de jabn de calcio; en ca-
so de aparecer deber corregirse con rapidez evitando as los trastornos car-
diacos. Puede existir hipopotasemia e hiponatremia, secundarias a las prdidas
por vmitos y al tercer espacio.
LEnzima s hep tica s: elevacin de la GPT (ALT) superior a tres veces el valor
normal (especfico, poco sensible), cociente GPT/ GOT>1, y aumento de los ni-
veles de fosfatasa alcalina orientan hacia la etiologa biliar de la PA.
233
CAPTULO 3 3
LOtros pa r metros bioqumicos: puede existir hiperbilirrubinemia que puede
deberse al edema de la cabeza del pncreas. La existencia de hipoalbumine-
mia (<30gr/ dl) se asocia con pancreatitis ms grave y mayor tasa de mortali-
dad. Los triglicridos tambin se pueden encontrar elevados.
2 . Ga sometra a rteria l: se deber realizar siempre y aportar informacin sobre la
existencia de hipoxemia (en el 25% de las PA existe hipoxemia sin apreciarse al-
teraciones ni clnicas ni radiolgicas y pudiendo evolucionar a un sndrome de
distrs respiratorio del adulto) y sobre las alteraciones del equilibrio cido-base
(en ocasiones aparece acidosis metablica por la hipoperfusin perifrica, otras
veces alcalosis metablica por los vmitos).
3 . Orina : la a mila sa en orina y el cociente de a cla ra miento a mila sa / crea tinina no
son suficientemente exactos como para distinguir la PA de otros procesos intra-
abdominales que cursan con elevacin srica de amilasa (Ao x Crs/ As x Cro) x
100, que en las PA ser >5%.
4 . Sistem tico de sa ngre: puede existir leucocitosis (que raramente ser superior a
20.000 leucocitos en la PA no complicada). En algunos casos aparecer hemo-
concentra cin (Hto>50%), como consecuencia de la perdida de plasma al tercer
espacio, o disminucin de la Hb y del Hto debido a las prdidas hemticas.
5 . Estudio de coa gula cin: tiene utilidad para descartar la existencia de CID.
B. Electroca rdiogra ma :
Es til para descartar patologa coronaria aguda teniendo en cuenta que pueden
existir alteraciones inespecficas del ST y en T y que puede aparecer un derrame pe-
ricrdico como complicacin de la PA.
C. Prueba s de ima gen:
1 . Ra diogra fa de tra x y simple de a bdomen: sirven para determinar posibles
complicaciones respiratorias y otras causas de dolor abdominal agudo. Los sig-
nos radiolgicos clsicos son inespecficos y de rara presentacin (asa centinela,
el signo de la amputacin clica, enfisema pancretico).
2 . Ecogra fa a bdomina l: forma parte de la evaluacin inicial de la PA y deber ser
realizada en las primeras 24-72 horas de la hospitalizacin, siendo su principal
utilidad detectar la posible etiologa biliar. Se trata de una tcnica muy especfica
pero poco sensible. Est indicada como mtodo diagnstico en Urgencias si hay
que hacer el diagnstico diferencial con un posible abdomen agudo quirrgico o
diagnosticar la posible patologa biliar.
3 . TAC a bdomina l: confirma la sospecha clnica de PA incluso con niveles normales
de amilasa y slo quedar indicada en Urgencias en situaciones de duda diag-
nstica.
CRITERIOS PRON STICOS
Suele cursar de una forma benigna generalmente sin complicaciones, si bien, un 10%
desarrollan formas necrotizantes con elevada tasa de mortalidad. Para realizar una
valoracin del pronstico disponemos de:
1 . Va lora cin de la insuficiencia org nica :
L Shock- TA sistlica <90 mmHg.
L Insuficiencia pulmonar - PaO2 <60 mmHg.
L Insuficiencia renal - Creatinina >2 mg/ dL.
L Hemorragia digestiva >500 ml/ 24h
2 . Criterios pronsticos tempra nos: los criterios de Ra nson presentan la limitacin
de necesitar 48 horas para obtener los datos (Cuadro 33.3).
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES
Ta bla 3 3 . 3 : " Criterios de Ra nson"
Al ingreso A la s 4 8 hora s
Edad >55 aos Descenso del Hto>10 puntos
Leucocitos>16.000/ mm
3
Aumento de la urea>10 mg/ dl
Glucosa>200 mg/ dl Calcemia<8 mg/ dl
LDH>350 UI/ L PaO2<60 mmHg
GOT>250 U/ L Dficit de base>4 mEq/ L
Secuestro lquido>6 L
Aumenta la morbilidad y la mortalidad con tres o ms criterios.
3 . Complica ciones loca les:
LLa necrosis, siendo el mejor mtodo diagnstico para valorar su existencia la
TC dinmica con realce de contraste (TCRC), que deber realizarse tras tres o
cuatro das de evolucin de la enfermedad, en aquellos pacientes con tres o
ms criterios de Ranson y/ o evidencia de insuficiencia orgnica.
LUn a bsceso o un pseudoquiste debern sospecharse ante la persistencia (una
semana) o la reaparicin (tras dos o tres semanas) de dolor, fiebre, leucocito-
sis y/ o hiperamilasemia.
4 . Otros da tos con va lor pronstico: la obesida d (>30 kg/ m
2
) es un factor asocia-
do con un mayor nmero de complicaciones y mayor mortalidad. La protena C
rea ctiva (PCR) es til para valorar la intensidad del proceso inflamatorio con el in-
conveniente de tener que ser valorada a partir de las 72 horas de evolucin.
TRATAMIEN TO
En la mayora de los casos slo sern necesarias una serie de medidas generales,
pues la PA suele ceder de modo espontneo.
1 . Monitoriza cin de consta ntes: temperatura, T.A, diuresis cada 8 horas y el aspi-
rado por SNG.
2 . Dieta a bsoluta . La restauracin de la dieta se har no antes de las 72 horas,
cuando desaparezca el dolor, reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores
de amilasa srica sean inferiores a dos veces su valor normal.
3 . Sonda na sog strica con a spira cin continua sua ve: no ser necesaria en la PA
leve o moderadapero si estar indicada en el tratamiento del leo intestinal o gs-
trico, en la PA severa para prevenir la aspiracin del contenido gstrico, en los
casos de dolor abdominal intenso y si existen vmitos abundantes.
4 . Tra ta miento sintom tico:
L En caso de vmitos o sensacin nauseosa se pautar un antiemtico como la
metoclopramida, a dosis de 10 mg cada 8 horas por va endovenosa.
LTratamiento con Anti H2: no han demostrado efectos beneficiosos en el trata-
miento de la PA y slo son necesarios en pacientes con criterios de gravedad
o con antecedentes ulcerosos, para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva,
a dosis de 50 mg cada 8 horas por va endovenosa.
LTratamiento del dolor: se comenzar con metamizol, a dosis de 2 gr cada 6
horas i.v. Si no cede se pautar tramadol, a dosis de 100 mg diluidos en 100
ml de suero glucosado al 5% i.v. cada 6 horas. Se puede utilizar la meperidi-
na, a dosis de 100 mg i.v. cada 6 horas.
235
CAPTULO 3 3
Los frmacos espasmolticos estn contraindicados en la PA, por la posibilidad de fa-
vorecer o empeorar el leo paraltico. Tambin se evitar el uso de opiceos pues au-
mentan el tono del esfnter de Oddi.
5 . Fluidotera pia : ser necesario un volumen mnimo de 3.000 ml (suero glucosado
al 5% y suero salino fisiolgico alternando), con modificaciones de acuerdo con
la patologa de base del paciente (cardiopata, nefropata...). De existir afectacin
hemodinmica (TAs<90 mmHg) ser precisa la expansin de volumen con 500-
1.000 ml de soluciones cristaloides o coloides hasta conseguir la estabilizacin
del paciente. La transfusin de hemates se reservar para los casos en los que la
Hb<7-9 gr/ dl y/ o Hto<27-33 %.
6 . Correccin de a ltera ciones meta blica s:
L Administracin de p o t a s i o en forma de ClK an con cifras normales en suero (pues
existen abundantes prdidas, aumentadas si se coloca SNG), utilizando una do-
sis mnima de 60 mEq/ 24 horas diluido en los sueros y nunca se administrar a
una concentracin mayor de 60 mEq/ l ni a un ritmo superior a 20 mEq/ hora.
L Si existe hipoca lcemia se corregir de forma urgente con la administracin i.v.
de solucin de gluconato clcico al 10% para evitar complicaciones cardiol-
gicas (ver captulo 78).
L En la hiperglucemia se administrar insulina en aquellos casos con glucemias
muy elevadas (>300 mg/ dl).
7 . Tra ta miento a ntibitico: est indicado comenzar tratamiento antibitico de forma
emprica, sola mente cuando existe infeccin de la necrosis pancretica, en la PA
necrotizante asociada con insuficiencia orgnica, ante la sospecha de absceso
pancretico, de colangitis o de sepsis biliar (ver captulos 35 y 54).
Antes de comenzar el tratamiento antibitico se debern sacar 3 hemocultivos.
Entre los tratamientos adecuados estn:
L Carbapenems: Lo ms adecuado ser utilizar imipenem, a dosis de 500 mgr
cada 6 horas i.v (o 1 gr cada 8 horas, segn la gravedad) o meropenem, a
dosis de 1gr cada 8 horas i.v.
L Piperacilinatazobactam, a dosis de 4/ 0.5 gr cada 8 h i.v.
L Amoxicilina-clavulnico, a dosis de 2 gr cada 8 h i.v.
La PA es una enfermeda d que siempre requiere ingreso hospita la rio; ste se ha r :
L En los casos de PA leve-moderada ingresarn en las camas de Digestivo, excep-
to en las PA de origen biliar demostrado que lo harn a cargo de Ciruga.
L La PA severa con insuficiencia orgnica necesitar tratamiento en unidades espe-
cializadas (UVI) o Ciruga.
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