22 Enfermedades

quirúrgicas del páncreas

Dominic E. Sanford y Steven M. Strasberg

El páncreas tiene cuatro secciones, que de derecha a izquierda son la cabeza/gancho, el

cuello, el cuerpo y la cola. Se trata de un órgano retroperitoneal, que yace en dirección
oblicua a través del abdomen superior con la cola en posición más alta que la cabeza. La
cabeza o páncreas proximal está encerrada por un asa en C del duodeno. El cuello yace
anterior a los vasos mesentéricos y a la vena porta. El cuerpo, cuyo inicio se acepta por
lo general en el borde izquierdo de la vena mesentérica superior (VMS), yace por detrás
del estómago y delante de la vena esplénica. El páncreas distal termina en la cola, la cual
asienta cerca del hilio esplénico, por delante de la glándula suprarrenal izquierda. El pán-
creas recibe su riego sanguíneo tanto del tronco celíaco como de la arteria mesentérica
superior (AMS). El riego arterial de la cabeza pancreática procede de las arterias pancrea-
toduodenales superiores (ramas de la arteria gastroduodenal) y de las arterias pancreato­-
duodenales inferiores (ramas de la AMS). El páncreas distal recibe su riego arterial de
ramas de la arteria esplénica. El drenaje venoso lo realizan en primer lugar las venas pan-
creatoduodenales y la vena esplénica, las cuales drenan en la vena porta. El páncreas se
forma a partir de una evaginación ventral y una dorsal del duodeno, cada una de las cuales
cuenta con su propio conducto que ingresa en el duodeno. En el patrón final más común,
el conducto ventral (Wirsung) se une con el conducto dorsal en el cuello del páncreas,
cuando la cabeza dorsal regresa. En ocasiones, persisten dos sistemas ductales separados
por completo (páncreas divisum).

I. PANCREATITIS AGUDA.  La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamato-

ria de gravedad variable. Cerca de 80% de los casos corresponde a la pancreatitis
aguda edematosa intersticial, que se caracteriza por la inflamación aguda del parén-
quima pancreático y los tejidos peripancreáticos, la cual suele ser autolimitada y aso-
ciarse con manifestaciones clínicas transitorias «leves». En contraste, 20% de los
pacientes desarrolla pancreatitis aguda necrosante, que se caracteriza por la infla-
mación y necrosis del parénquima pancreático, lo cual se vincula con una morbi-
lidad mucho más alta y una tasa de mortalidad sustancial (Gut. 2013;62:102). En
ocasiones, una hemorragia parenquimatosa pancreática acompaña a la inflamación
y la necrosis (pancreatitis hemorrágica aguda). El mecanismo exacto mediante el
cual diferentes factores etiológicos inducen la pancreatitis aguda no está claro. Sin
embargo, la mayoría está de acuerdo en que la lesión inicial es una activación des-
controlada de la tripsina dentro de las células acinares pancreáticas, lo que oca-
siona autodigestión y una cascada inflamatoria que puede evolucionar a síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) [Lancet. 2008;371(9607):143-152]. En
los casos graves, la autodigestión se extiende más allá del páncreas hacia el retroperi-
toneo y en su camino digiere los tejidos peripancreáticos, lo que causa necrosis grasa
y erosión de los vasos sanguíneos con hemorragia. El ingreso de las enzimas a la
corriente sanguínea puede causar lesión respiratoria y renal así como otros efectos.
A. Etiología. En Estados Unidos, las dos causas más comunes de pancreatitis
aguda son cálculos biliares y alcoholismo, responsables en conjunto de casi
80% de los casos. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es
el factor causal de otro 2 a 5% de casos. Otras causas son la metabólica (hiper-
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 Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 389

calcemia e hipertrigliceridemia), medicamentos (azatioprina, trimetoprimsulfa-

metoxazol, furosemida, opiáceos y ácido valproico), toxinas (picadura de es-
corpión y organofosfatos), enfermedades infecciosas (parotiditis, virus Cox-
sackie B, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, rubéola y especies de Ascaris),
neoplasias (benignas y malignas), traumatismos, autoinmunitarias [síndrome
de Sjögren, lupus eritematoso sistémico (LES), cirrosis biliar primaria (CBP)
y pancreatitis autoinmunitaria, aspartate aminotransferase] y las idiopáticas.

B. Diagnóstico
1. Los pacientes suelen presentar dolor epigástrico, que a menudo se irradia
hacia la espalda. En ocasiones, la irritación de las enzimas pancreáticas
intraperitoneales provoca signos peritoneales impresionantes que simulan
otras causas de un abdomen agudo. Son comunes la náusea, el vómito y la
febrícula, al igual que la taquicardia y la hipotensión secundarias a la hipo-
volemia. Hipoxemia, insuficiencia renal, hipocalcemia e hiperglucemia son
evidencia de efectos sistémicos graves. La equimosis en el flanco (signo de
Gray-Turner) o la equimosis periumbilical (signo de Cullen) obedecen a la
hemorragia retroperitoneal y son casi siempre manifestaciones de pancreati-
tis grave. Sin embargo, estos signos están presentes en sólo 1 a 3% de casos
y por lo común no se desarrollan hasta 48 horas después del inicio de los
síntomas.
2. Estudios de laboratorio
a. Las cifras de amilasa sérica se elevan a las pocas horas del inicio de los
síntomas y pueden regresar a lo normal durante los siguientes 3 a 5 días.
Las elevaciones persistentes en las cifras por más de 10 días indican com-
plicaciones, como formación de seudoquiste. Sin embargo, no hay
correlación entre los valores de la amilasa y la gravedad. Además, la hi-
peramilasemia puede encontrarse en una gran variedad de padecimien-
tos clínicos entre los que se incluyen insuficiencia renal, obstrucción
intestinal, sialoadenitis y neoplasias malignas.
b. Por lo general, la lipasa sérica se considera más sensible para la en-
fermedad pancreática (95%), y permanece elevada durante un perio-
do más prolongado, lo que resulta útil en pacientes que solicitan atención
más tardía.
c. Las proteínas de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR), el
factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α, tumor necrosis factor alpha) y la
interleucina 6 (IL-6) pueden medirse como marcadores de gravedad.
d. Las cifras de calcio sérico pueden caer como resultado de su unión con
los ácidos grasos (saponificación o necrosis grasa) que producen las lipa-
sas activadas, así como por la hipoalbuminemia.
e. El panel de la función hepática [aminotransferasa aspártica (AST,
aspartate aminotransferase), aminotransferasa de alanina (ALT, alanine
aminotransferase), bilirrubina, fosfatasa alcalina] debe revisarse para valo-
rar si hay enfermedad biliar paralela, o como etiología de la pancreatitis
(colelitiasis), aunque los valores normales no descartan las causas biliares.
3. Las imágenes radiológicas complementan el interrogatorio y la exploración
física porque ninguna modalidad proporciona un índice perfecto de diag-
nóstico de gravedad.
a. La especificidad de la ecografía (EG) depende en gran medida del ope-
rador. El páncreas no se visualiza hasta en 40% de los pacientes debido
al gas intestinal que se interpone entre el órgano y la sonda ecográfica y a
la constitución del cuerpo. En la pancreatitis aguda, la principal utilidad
de la EG es evaluar el origen biliar del cuadro.

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b. La tomografía computarizada (TC) tiene sensibilidad y especificidad de

90 y 100%, respectivamente, y es el estándar dorado de la enfermedad. El
realce del contraste yodado es esencial para detectar la presencia de necro-
sis pancreática. Los hallazgos de la TC incluyen crecimiento parenquima-
toso y edema, necrosis, borramiento de los planos de grasa, colecciones
de líquido peripancreático, distensión del intestino y edema mesentérico.
Son también comunes el derrame pleural y la atelectasia, en especial en el
lado izquierdo. La imagen de la TC puede ayudar a pronosticar la grave-
dad y el curso de la enfermedad mediante el índice de gravedad de la TC
(IGTC) modificado (v. más adelante, Am J Roent. 2004;183:1261-1265).
En general, las imágenes de TC están indicadas en pacientes en quie-
nes el diagnóstico no es tan probable, en pacientes muy enfermos en
quienes la necrosis es más probable, y en cualquier paciente que exhiba
deterioro clínico o que no mejore con el tratamiento médico.
c. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) son un sustituto útil de
la revisión con TC en pacientes alérgicos al contraste yodado o en casos
de insuficiencia renal aguda, con sensibilidad de 83% y especificidad de
91%. Además, la IRM/colangiopancreatografía por resonancia magné-
tica (CPRM) es mejor que la TC para visualizar colelitiasis, coledocoli-
tiasis y anomalías de los conductos pancreático y colédoco.
4. La CPRE no se indica de rutina para la evaluación de pacientes durante un
ataque de pancreatitis aguda, y está sujeta a alguna controversia.
Las indicaciones para la CPRE son las siguientes:
a. Pacientes con ictericia, sospecha de pancreatitis biliar y posible colan-
gitis que no mejoran clínicamente a las 24 horas de la admisión deben
someterse a esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos. No obs-
tante, la bibliografía es clara respecto de que la intervención endoscópica
temprana en la pancreatitis por cálculos biliares no resulta benéfica en la
morbilidad ni en la mortalidad [Ann Surg. 2008;247(2):250-257].
b. Los pacientes sin una causa identificable necesitan que se descarten
cálculos ocultos, estenosis o neoplasias en el colédoco.
c. La sospecha de una interrupción ductal pancreática, como sucede con
la pancreatitis traumática.

C. Pronóstico. Debido a que la mortalidad asociada de la pancreatitis aguda ful-

minante se acerca a 40% y a que los estudios aleatorizados han mostrado que el
cuidado de apoyo intensivo mejora los resultados clínicos, se han hecho intentos
para reconocer los parámetros clínicos que identifican a los pacientes con un
riesgo más elevado de tener resultados clínicos graves.
1. Los criterios de Ranson (tabla 22-1) constituyen el indicador de mortali-
dad secundaria a pancreatitis aguda que se utiliza con mayor frecuencia. La
limitación de esta herramienta de valoración es que no puede realizarse una
calificación hasta 48 horas después de la hospitalización.
2. El IGTC es una escala de pronóstico basada en los hallazgos de la TC, e in-
cluye acumulaciones de líquido peripancreático, inflamación de la grasa y
grado de necrosis pancreática; fue originalmente descrito por Balthazar y
cols. (Radiology. 1994;174:331-336) y después modificado a un modelo más
simple (Am J Roent. 2004;183:1261-1265) (tablas 22-2 y 22-3).
3. La evaluación de la fisiología aguda y la salud crónica (APACHE) II 
puede calcularse en el momento de la admisión y actualizarse con frecuen-
cia diaria para permitir la valoración continua. Sin embargo, la calificación

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 Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 391

TablA 22-1 Criterios de Ranson

Ingreso
Edad > 55 años
Recuento de leucocitos > 16 000/μl
Glucosa sanguínea > 200 mg/dl
Deshidrogenasa láctica sérica > 350 IU/L
Aminotransferasa aspártica > 250 IU/L

Primeras 48 horas
Disminución del hematócrito > 10%
Elevación del nitrógeno ureico en > 5 mg/dl
sangre
Calcio sérico < 8 mg/dl
PO2 arterial < 60 mm Hg
Déficit de base > 4 mEq/L
Secuestro estimado de líquido > 6 L

Mortalidad
Número de los signos de Ranson Mortalidad aproximada (%)
0-2 0
3-4 15
5-6 50
> 6 70-90

APACHE II es algo complicada y difícil de calcular al punto de que limita

su uso diario.
4. La Multiple Organ Dysfunction Score (MODS, calificación de la disfun-
ción orgánica múltiple) y la Sequential Organ Failure Assessment (SOFA,
valoración secuencial de insuficiencia orgánica) han demostrado ser impor-
tantes predictores de la gravedad de la enfermedad en pacientes en estado
crítico, se han extendido a individuos con pancreatitis aguda grave y son
predictivos de la mortalidad y el desarrollo de complicaciones [Br J Surg.
2009;96(2):137-150].
D. Complicaciones
1. La pancreatitis necrosante ocurre en alrededor de 10 a 20% de los casos de
pancreatitis aguda, y su presencia correlaciona con el pronóstico (v. IGTC
en la página anterior). Ésta puede presentarse al inicio o desarrollarse más
tarde en el curso clínico. La necrosis se diagnostica en la TC por la falta de
intensificación con el contraste intravenoso.
2. La necrosis pancreática infectada ocurre en 5 a 10% de los casos y es la
causa de casi todas las muertes tardías (> 14 días). No puede determinarse

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 392 manual Washington de cirugía

C
 alificación del índice de gradación de la gravedad en la TC
Tabla 22-2
(IGTC) basada en las características de la imagen

Calificación por necrosis pancreática

0 puntos Sin necrosis pancreática
2 puntos Necrosis pancreática ≤ 30%
4 puntos Necrosis > 30%

Evaluación de la morfología pancreática, sin incluir necrosis

0 puntos (grado A)
2 puntos (grado B/C)
4 puntos (grado D/E)
2 puntos adicionales
Páncreas normal
Crecimiento focal o difuso de la glándula, incluyendo
irregularidades del contorno y atenuación
heterogénea con o sin inflamación peripancreática
Acumulación de líquido pancreático o peripancreático
o necrosis grasa
Complicaciones extrapancreáticas, incluido uno o
más de los siguientes: derrame pleural, ascitis,
complicaciones vasculares, complicaciones
parenquimatosas o compromiso del tubo digestivo

por imágenes si la necrosis pancreática visualizada en el examen con TC está

infectada; no obstante, algunos signos como gas en las áreas de necrosis pue-
den ser sugestivos. El estándar dorado para diagnosticar necrosis pancreática
infectada es la aspiración con aguja fina (AAF), pero rara vez es necesaria ya
que el tratamiento se basa en el estado clínico y los cultivos sanguíneos.
3. Seudoquiste agudo (v. sección V).
4. El seudoaneurisma visceral es una rara complicación de la pancreatitis,
pero se presenta más entre pacientes con pancreatitis necrosante. Las arterias
que más se afectan son la esplénica y la gástrica izquierda. La rotura es una
urgencia que pone en riesgo la vida y suele presentarse con signos y sín­to-
mas de hemorragia digestiva alta. La angiografía es el primer paso del trata-
miento y puede ser tanto diagnóstica como terapéutica [Am J Surg. 2005;190
(3):489-495].

Tabla 22-3 Pronóstico basado en la calificación IGTC

Mortalidad
Índice Morbilidad pronosticada pronosticada
0-3 8% 3%

4-6 35% 6%

7-10 92% 17%

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 Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 393

5. Debido a la proximidad de las venas esplénica, mesentérica superior y porta,

la trombosis venosa no es rara en pacientes con pancreatitis aguda.

E. Tratamiento. Insuficiencias orgánicas asociadas se vinculan con peores resulta-

dos clínicos. Por tanto, el esquema inicial para el manejo de pancreatitis aguda
se enfoca en apoyar a los pacientes mediante reanimación intensiva con líquidos
y monitoreo estrecho.
1. Cuidados de apoyo
a. La reanimación con volumen mediante líquidos isotónicos es crucial;
el volumen urinario se vigila con una sonda de Foley, con un objetivo
mayor de 0.5 ml/kg/h. Durante el curso de la reanimación, debe mante-
nerse a los pacientes bajo oximetría de pulso continua, ya que a menudo
éstos requieren un gran volumen de líquidos y es obligatoria la medición
frecuente de los electrólitos.
b. Reposo gástrico con apoyo nutricional. La descompresión nasogástri-
ca se realiza para disminuir la estimulación neurohormonal de la secre-
ción pancreática. La pancreatitis aguda es un estado hipercatabólico, y
se demostró que el apoyo nutricional ejerce un impacto importante en
los resultados clínicos de los pacientes graves. Por lo general, se prefiere
la alimentación enteral a la parenteral. En pacientes con pancreatitis aguda
grave, la alimentación enteral temprana se relaciona con índices más
bajos de infección, cirugía y tiempo de estancia hospitalaria (BMJ. 2004;
328:1407).
c. Se requieren analgésicos para el alivio del dolor.
d. Con frecuencia, en la pancreatitis grave se lleva a cabo el monitoreo
respiratorio y de gases en sangre arterial para valorar la oxigenación y el
estado acidobásico. La hipoxemia es extremadamente común, incluso en
casos leves de pancreatitis aguda, dado el volumen de los líquidos para
reanimación y el potencial para el desarrollo de derrame pleural sim-
pático. Las complicaciones pulmonares ocurren en hasta 50% de los
pacientes.
e. Antibióticos. El uso rutinario de profilaxis antibiótica en la pancreatitis
aguda, en especial en casos leves a moderados, no dispone de apoyo
bibliográfico. Existen datos contradictorios acerca de los antibióticos
en casos graves, pues hay pequeños estudios prospectivos aleatorizados
que demuestran índices mucho más bajos de complicaciones sépticas en
los pacientes que reciben antibióticos (Ann Surg. 2006;243:154) y los
datos subsecuentes de un estudio controlado aleatorizado (ECA) mues-
tran diferencias en la infección o la intervención quirúrgica (Ann Surg.
2007;245:674). Sin embargo, un metaanálisis reciente no demostró dife-
rencias en la mortalidad, la necrosis infectada o las infecciones totales con
tratamiento antibiótico (Cochrane Database Syst Rev. 2010;5:CD002941).
Cuando la infección se confirma o se sospecha, los pacientes deben tra-
tarse con antibióticos sistémicos de amplio espectro que cubran las bacte-
rias gramnegativas y, según la duración de la hospitalización, es posible la
superinfección agregada por agentes patógenos comunes adquiridos en el
nosocomio, incluidos los hongos.
2. El tratamiento intervencionista y quirúrgico es necesario en un pequeño
porcentaje de casos, porque las colecciones líquidas y/o necrosis pancreáticas
necesitan ser tratadas. Las indicaciones son deterioro clínico, septicemia,
hipotensión y evidencia de obstrucción gastrointestinal debida a las colec-
ciones. El desbridamiento del páncreas necrótico debe retrasarse por cuando
menos 18 a 20 días después del inicio del ataque para permitir el secuestro

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de la necrosis. En los pacientes en estado crítico, el drenaje percutáneo o

endoscópico mediante drenajes múltiples y/o grandes se usa con frecuencia
como el primer paso para estabilizar a los pacientes. La resección de la necro-
sis por cirugía endoscópica o de invasión mínima o abierta se practica como
un segundo procedimiento varias semanas más tarde, si es necesario [NEJM.
2010;362(16):1491-1502; Br J Surg. 2011;98(1):18-27]. La cirugía abierta
fue el pilar del tratamiento, pero es raro que se tenga que recurrir a ella hoy
en día. Rara vez se necesita la cirugía para una hemorragia o perforación de
un órgano.
3. Tratamiento de la pancreatitis por cálculos biliares. En los casos leves
de pancreatitis aguda, la colecistectomía laparoscópica con colangiograma
intraoperatorio está indicada en la admisión o tan pronto como sea posi-
ble en los pacientes sanos. Retrasarla ha resultado en la aparición de un
segundo ataque, el cual puede ser más grave. En pacientes con pancreatitis
por cálculos biliares grave, la colecistectomía debe practicarse cuando las
condiciones general y local lo permitan. La colangiografía operatoria es ne-
cesaria para descartar una coledocolitiasis persistente, aunque como la pan-
creatitis aguda es causada por cálculos pequeños, sólo se encuentra que 10%
de los enfermos tienen cálculos residuales al momento de la operación. En
pacientes que no son aptos para una intervención quirúrgica, una esfin-
terotomía endoscópica puede protegerlos contra ataques adicionales de pan-
creatitis.

II. PANCREATITIS CRÓNICA

A. Etiología. El abuso de alcohol (EtOH) es la causa más frecuente (70%); no obs-
tante, otras etiologías incluyen anormalidades idiopáticas, metabólicas (hiper-
calcemia, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hiperparatiroidismo), medi-
camentos, traumatismos, anomalías genéticas (SPINK1, fibrosis quística) y con-
génitas (disfunción del esfínter de Oddi o páncreas divisum). También parece
que el abuso del tabaco tiene un papel importante en el desarrollo de pancreatitis
crónica y en particular en pacientes con enfermedad relacionada con etanol (Arch
Intern Med. 2009;169:1035-1045). Un historial de pancreatitis aguda recurrente
(PAR) está presente en algunos, pero no en todos los pacientes que padecen
pancreatitis crónica.
B. Fisiopatología. La pancreatitis crónica se caracteriza por cicatrización difusa así
como estenosis del conducto pancreático, y por lo regular ocasiona insuficien-
cia endocrina o exocrina, aunque debe haber destrucción glandular sustancial
antes de que la función secretora se pierda. Casi todos los pacientes que desa-
rrollan diabetes ya padecen insuficiencia exocrina pancreática y esteatorrea. El
consumo bajo de alimentos debido al dolor y la malabsorción conducen a la
desnutrición.
C. El diagnóstico se basa en el interrogatorio y la exploración física, complemen-
tados por los estudios de investigación apropiados. El dolor en el epigastrio
medio superior que irradia hacia la espalda es el síntoma fundamental y está
presente en 85 a 90% de los casos; empeora progresivamente con el tiempo.
Los cambios en los hábitos intestinales y el timpanismo son otros síntomas
iniciales comunes, seguidos más tarde por esteatorrea y diabetes conforme la
enfermedad progresa. La pérdida de peso es usual y el miedo a comer suele estar
presente, así como la sensibilidad abdominal alta. Datos menos comunes son

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 Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 395

la ictericia secundaria a la estenosis del colédoco, una esplenomegalia secun-

daria a trombosis de la vena esplénica, o una ascitis secundaria a una fístula
pancreatoperitoneal.
1. Estudios de laboratorio
a. Las cifras de amilasa y lipasa están elevadas en la pancreatitis aguda,
pero rara vez son útiles en la pancreatitis crónica y por lo común son
normales debido a la pérdida progresiva de la función pancreática.
b. Las pruebas de estimulación pancreática con secretina probaron ser
altamente sensibles (90 a 100%) y específicas (> 90%) para el diagnóstico
de pancreatitis crónica.
c. Función endocrina pancreática. Los valores de la glucosa sanguínea
en ayuno y 2 horas postprandial o las pruebas de tolerancia a la glucosa
pueden ser anormales en 14 a 65% de los pacientes con pancreatitis cró-
nica temprana y en hasta 90% de los pacientes cuando hay calcificaciones
presentes.
d. La recolección fecal de 72 horas para estimar la grasa fecal diaria es
relativamente simple y barata, pero tiene un papel limitado en el diagnós-
tico definitivo de pancreatitis crónica, ya que los pacientes deben tener
un grado elevado de insuficiencia pancreática para tener una prueba
positiva.
2. Estudios de imagen
a. Las radiografías simples de abdomen pueden mostrar calcificación
difusa del páncreas en 30 a 40% de los pacientes.
b. Ecografía. La ecografía transabdominal es un procedimiento no inva-
sivo, barato y bien tolerado, pero tiene baja sensibilidad y está sujeto a
limitaciones relacionadas con el operador, la constitución del cuerpo y el
gas intestinal suprayacente, por lo que tiene un papel limitado en el diag-
­nóstico de pancreatitis crónica.
c. La TC es 80% sensible y 75 a 90% específica para el diagnóstico de
enfermedad parenquimatosa o ductal. Los hallazgos comunes incluyen
dilatación ductal, calcificaciones, atrofia y lesiones quísticas. La TC tam-
bién es útil para evaluar las tumoraciones y las secuelas de la pancreatitis
crónica.
d. La IRM es menos sensible que la TC para la detección de calcificacio­-
nes. La pancreatografía RM es más sensible para visualizar un conducto
dilatado y estenosis, pero pierde sensibilidad con respecto a la CPRE para
evaluar la enfermedad de rama lateral (es decir, enfermedad del pequeño
conducto).
e. La CPRE proporciona el mayor detalle de la anatomía del conducto pan-
creático, como demostrar estrecheces y áreas dilatadas. La presencia de
ambas puede dar la característica imagen de «cadena de lagos». La CPRE
también puede ser benéfica en la evaluación de masas pancreáticas, la
citología, y puede ser terapéutica. Empero, hay inconvenientes en que las
imágenes deben interpretarlas personas especializadas, y existe un riesgo
de 3 a 7% de causar pancreatitis aguda.
f. Ecografía endoscópica (EGE). La EGE ha llegado a desempeñar un pa-
pel más importante en el diagnóstico de la obstrucción biliar. Los crite-
rios para el diagnóstico de pancreatitis crónica se basan en las característi-
cas de la EGE, como la litiasis dentro del conducto pancreático principal
y el parénquima en panal de abejas, referidos como los criterios de Rose-
mont [Gastrointest Endosc. 2009;69(7):1251-1261].

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 396 manual Washington de cirugía

D. Complicaciones
1. La obstrucción del colédoco puede ser consecuencia de una obstrucción
transitoria por inflamación pancreática y edema o de la estenosis del segmen-
to intrapancreático del conducto colédoco. Cuando están presentes, las es-
tenosis a menudo son largas y uniformes (2 a 4 cm de largo) y deben dis-
tinguirse de la enfermedad maligna.
2. Obstrucción intestinal. La obstrucción duodenal puede producirse debido
a inflamación pancreática aguda, reacción fibrótica crónica, seudoquiste
pancreático o una neoplasia. Rara vez el colon puede obstruirse.
3. Las fístulas pancreatoentéricas son resultado del drenaje espontáneo de un
absceso o seudoquiste pancreáticos hacia el estómago, duodeno, colon trans-
verso o árbol biliar. A menudo, son asintomáticas, pero pueden infectarse o
resultar en una hemorragia.
4. A menudo, las fístulas pancreatopleurales se extienden desde la parte distal
del conducto y atraviesan el hiato esofágico.
5. Seudoquiste (v. sección V.A).
6. Trombosis de la vena esplénica (v. sección I.D.5).
7. Carcinoma pancreático. Se ha sugerido que la pancreatitis crónica aumenta
el riesgo de carcinoma pancreático en dos a tres veces.

E. Tratamiento
1. Tratamiento médico
a. Malabsorción o esteatorrea. Casi todos los pacientes experimentan
mejoría en la esteatorrea y la absorción de grasas con complementos enzi-
máticos. Además, hay cierta evidencia de que el complemento adecuado
de enzimas pancreáticas orales mejora el control del dolor.
b. En un inicio, la diabetes responde a una adecuada atención a la nutri-
ción general adecuada y el control dietético; sin embargo, a menudo se
requiere el uso de fármacos hipoglucémicos orales o insulina.
c. Los opioides se requieren a menudo para aliviar el dolor. Los antide-
presivos tricíclicos y la gabapentina pueden ser efectivos en algunos
pacientes.
d. La abstinencia de alcohol mejora el control del dolor en alrededor de
50% de los pacientes.
e. Los antagonistas de la colecistocinina y los análogos de la somatos-
tatina se han considerado para el tratamiento de la pancreatitis crónica,
pero aún deben mostrar mejoría en el control del dolor.
f. La sonda de toracostomía o la paracentesis repetida pueden requerirse
para los derrames pleurales por compromiso pancreático o ascitis pan-
creática. Alrededor de 40 a 65% de los pacientes responde al tratamiento
médico dentro de las 2 a 3 semanas siguientes.
2. Tratamiento endoscópico. La esfinterotomía endoscópica, la colocación
de endoprótesis, la eliminación de cálculos y la litotripsia se han usado con
éxito moderado en el manejo de pacientes con complicaciones ductales de
la pancreatitis crónica. El bloqueo endoscópico del plexo celíaco puede me-
jorar los síntomas en pacientes con dolor grave. Consúltese la sección V.A
para la descripción de los seudoquistes pancreáticos. En pacientes con obs-
trucción del conducto pancreático debido a pancreatitis crónica, el drenaje
quirúrgico del conducto pancreático ha demostrado ser tan efectivo como
el tratamiento endoscópico, en un pequeño ensayo clínico aleatorizado
[N Engl J Med. 2007;15:356(7):676-84].

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 Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 397

3. Principios quirúrgicos
a. Indicaciones para intervención quirúrgica. Por mucho, la indicación
más común es el dolor continuo, pero otras incluyen la incapacidad para
descartar neoplasia y el manejo de complicaciones (seudoquiste, aneu-
risma y fístula).
b. Elección del procedimiento. Los objetivos del tratamiento quirúrgico
son drenaje y/o resección del páncreas enfermo para aliviar el dolor y las
complicaciones asociadas con pancreatitis crónica. Los procedimientos
más modernos combinan el drenaje con alguna resección del páncreas.
c. Procedimientos de drenaje/resección
(1) El procedimiento de Frey es una modificación mayor de las opera-
ciones iniciales que extraían los cálculos ductales y abrían las estre-
checes ductales en el cuerpo de la glándula y luego proporcionaban
un drenaje nuevo del conducto mediante una pancreatoyeyunosto-
mía lateral (Puestow-Partington-Rochelle). Estas operaciones y el
procedimiento de Frey son más adecuadas para pacientes con con-
ductos dilatados. Las operaciones iniciales fracasaron con frecuencia
debido a que el conducto pancreático de la cabeza de la glándula
no resultaba drenado de manera adecuada. En el procedimiento de
Frey, el conducto pancreático proximal también es liberado por la
extensa depuración de la cabeza de la glándula. Éste es el procedi-
miento más común que se realiza en la institución de los autores y a
través de toda Norteamérica. El procedimiento de Frey ha mostrado
proporcionar control excelente del dolor y satisfacción del paciente
en la pancreatitis crónica.
(2) El procedimiento de Berger es una resección de la mayoría de la
cabeza del páncreas con preservación del duodeno. Esta operación
conserva una pequeña cantidad de tejido pancreático dentro del
asa en C del duodeno y también frente a la vena porta. El páncreas
entonces se secciona en el cuello pancreático. Este procedimiento
también ha mostrado resultados de largo plazo excelentes [Ann Surg.
1999;230(4):512-519]; no obstante, el procedimiento es más difícil
debido a que requiere la disección a lo largo de la VMS. Rara vez se
practica en Norteamérica.
d. Pancreatectomía
(1) La pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple) está in-
dicada en los casos en que la pancreatitis compromete de manera
desproporcionada la cabeza del páncreas, el conducto pancreático
es de un diámetro escaso, o cuando no puede descartarse el cáncer en
la cabeza del páncreas. Para esta enfermedad, el procedimiento de
Whipple es inferior al procedimiento de Berger [Int J Pancreatol.
2000;27(2):131-142] y al de Frey (Ann Surg. 1998;228:771).
(2) La pancreatectomía subtotal distal se usa para la enfermedad en la
cola de la glándula y en los pacientes con lesión ductal previa por
traumatismo abdominal contuso con fractura del páncreas y esteno-
sis del conducto a la mitad del cuerpo.
(3) La pancreatectomía total se lleva a cabo sólo como último recurso
en pacientes cuyas operaciones previas han fracasado y que parecen
capaces de tolerar el vivir sin páncreas. Algunos centros han combi-
nado este procedimiento con el trasplante de células de los islotes.
Esta última se ve particularmente aplicable en casos de pancreatitis
juvenil.

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 398 manual Washington de cirugía

e. El bloqueo del plexo celíaco puede lograrse por medios quirúrgicos

mediante la ganglionectomía o la inyección directa de agentes esclerosan-
tes. Pese a ello, en la actualidad la inyección endoscópica se usa con más
frecuencia. Su efecto es temporal.

III. ADENOCARCINOMA DEL CONDUCTO PANCREÁTICO

A. Incidencia y epidemiología.  El cáncer pancreático es la cuarta causa de mor-
talidad por cáncer en Estados Unidos. La mayoría de los pacientes tiene una
enfermedad incurable al momento del diagnóstico, y la supervivencia total a
5 años es de alrededor de 6%. Al momento del diagnóstico, la edad mediana
es de 65 años. La sobrevivencia de los pacientes resecados es cercana a 20%.

B. Factores de riesgo.  Un riesgo incrementado de adenocarcinoma del conducto

pancreático (ACCP) se ha relacionado con fumar, consumir alcohol, tener an­­te­
ce­dentes familiares, trastornos hereditarios [cáncer de colon no polipoideo he­­re­-
ditario (CCNPH), enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL), síndrome de Peutz-
Jeghers, cáncer de mama familiar (BRCA2), melanoma mola múltiple atí­pico fa-
miliar (MMMAF)], y pancreatitis crónica.

C. Histopatología. El ACCP representa la mayoría de las enfermedades malignas

pancreáticas (90%). El 70% del ACCP se presentan en la cabeza, 20% en el
cuerpo y 10% en la cola.

D. Diagnóstico.  Los síntomas que se vinculan con el cáncer pancreático son casi
siempre graduales e inespecíficos en su inicio.

1. Interrogatorio y exploración física. En el cáncer de la cabeza del páncreas,

la obstrucción del conducto biliar, la cual es frecuente, conduce a la pre-
sentación clásica de ictericia indolora, prurito, orina oscura y heces pálidas.
Malestar, náusea, fatiga y pérdida de peso son comunes y algunos pacientes
tienen dolor epigástrico o de espalda. El dolor abdominal epigástrico que
mejora con la inclinación hacia delante (signo de Ingelfinger) también está
algunas veces presente. En el cáncer del páncreas distal, el dolor y la pérdida
de peso predominan. Algunos pacientes sólo presentan esteatorrea cuando el
conducto pancreático está obstruido de forma aislada. La diabetes de nuevo
inicio dentro del año previo al diagnóstico se halla en 15% de los pacientes
con cáncer pancreático, pero la correlación todavía no está clara. El signo
de Trousseau (tromboflebitis migratoria) se ha vinculado con el cáncer de
páncreas.
2. Estudios de laboratorio
a. Bilirrubina sérica elevada con > 50% de bilirrubina de reacción directa.
b. Fosfatasa alcalina elevada.
c. La obstrucción prolongada puede ocasionar un aumento leve en AST y
ALT.
a, b y c se ven en la obstrucción biliar.
d. Marcadores tumorales. CA19-9 a menudo se encuentra elevado. Es un
marcador útil para seguir en pacientes con cifras elevadas antes del ini-
cio del tratamiento; no obstante, a menudo es bajo en pacientes con en-
fermedad resecable y puede estar elevado en la enfermedad obstructiva
biliar no maligna. Las cifras de CA19-9 antes del tratamiento pueden tam-
bién tener algún papel en la determinación del pronóstico (Cancer. 2009;

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 Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 399

115(12):2630-2639). El antígeno carcinoembrionario (ACE) está eleva-

do en 40 a 50% de los pacientes con cáncer de páncreas.
3. Estudios radiológicos
a. Las imágenes de TC deben ser de corte fino, e incluir «el protocolo pan-
creático de TC», que incluye tres fases (arterial, venosa y venosa portal),
así como rebanadas delgadas (≤ 3 mm) para permitir valorar la relación de
la masa con las estructuras vasculares, un detalle fundamental para deter-
minar la resecabilidad. En la TC, el cáncer pancreático aparece como una
masa borrosa hipodensa que distorsiona la arquitectura normal de la
glándula, a menudo acompañada con datos de un sistema ductal pan-
creático o biliar dilatado (el llamado signo del «doble conducto»). Los cri-
terios de la TC usados para definir la resecabilidad se expusieron en fecha
reciente en una declaración de consenso de expertos [Ann Surg Oncol.
2009;16(7):1727-1733]:
(1) Enfermedad localmente resecable: sin metástasis distantes; sin
evidencia radiográfica de compromiso de la VMS y la vena porta,
distorsión, trombo tumoral o encajonamiento venoso; planos cla-
ros de grasa alrededor del tronco celíaco, la arteria hepática y la
arteria mesentérica superior.
(2) Resecable en el límite: sin metástasis distantes; compromiso de la
VMS o vena porta, con aposición tumoral, con o sin invasión y estre-
chamiento de la luz, encajonamiento de la VMS/vena porta, pero
sin rodear las arterias cercanas, u oclusión venosa segmentaria corta
que resulta de los trombos tumorales o del encierro por el tumor,
pero con los vasos adecuados para permitir la resección segura y la
reconstrucción; el encierro de la arteria gastroduodenal hasta la arte-
ria hepática con encajonamiento de un segmento corto o aposición
directa a la arteria hepática sin extensión al tronco celíaco; aposi­
ción del tumor a la AMS que no exceda más de 180° de la circun­-
fe­ren­cia del vaso.
(3) No resecable: metástasis distantes; trombosis venosa importante
de la VMS o vena porta a lo largo de varios centímetros; encajona-
miento de la AMS, tronco celíaco o arteria hepática.
b. EGE y CPRE, en especial la primera, tienen un papel importante en
pacientes en los que no se ve una masa en la TC, ya que permiten obtener
un diagnóstico tisular cuando es necesario (p. ej., para determinar si el
paciente es candidato para tratamiento neoadyuvante o cuando el diag-
nóstico es dudoso). Además, la CPRE puede realizarse para el drenaje
de una obstrucción biliar. La colocación preoperatoria de endoprótesis
es controversial, ya que se le relaciona con un incremento de las compli-
caciones postoperatorias [NEJM. 2010;362(2):129-137]. Sin embargo,
es recomendable en pacientes cuya bilirrubina es muy alta y en aquéllos
cuya operación se retrasa debido a la terapia neoadyuvante o al trata-
miento de comorbilidades.
c. La IRM y la CPRM pueden proporcionar información similar a la TC
convencional.
d. En el cáncer de cabeza del páncreas, la laparoscopia de estadificación 
se usa de manera conservadora cuando las operaciones paliativas son
útiles. Una alta sospecha de enfermedad metastásica sería una indicación
(p. ej., CA19-9 alto). Es recomendable en cánceres del páncreas distal
donde las metástasis peritoneales son comunes y la paliación quirúrgica
no se realiza.

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 400 manual Washington de cirugía

E. Tratamiento
1. Resección
a. La PD (procedimiento de Whipple) consiste de una resección en bloque
de la cabeza del páncreas, parte distal del colédoco, duodeno, yeyuno y
antro gástrico. Algunos recomiendan la PD con conservación del píloro,
pero no hay datos que demuestren una mejoría en la supervivencia o una
morbilidad más baja (Cochrane Database Syst Rev. 2011;2:CD006053).
Se logró una pronunciada disminución en la morbilidad y mortalidad en
centros especializados, con una mortalidad a 30 días menor de 3%.
b. Pancreatectomía distal. El procedimiento de elección para lesiones del
cuerpo y la cola del páncreas es la pancreatectomía distal. Ésta consiste
en la resección del páncreas, por lo general lateralmente a la VMS
para incluir el bazo. En fecha reciente, los autores describieron una
técnica que permite una resección más radical con índices de resección
R0 mejorados, la pancreatoesplenectomía modular anterógrada radi-
cal (PEMAR), cuando se comparó con la serie tradicional, y se convirtió
en el procedimiento de elección para tumores malignos del páncreas
distal en la institución de los autores (J Am Coll Surg. 2012;214(1):
46-52).
2. Consideraciones postoperatorias. El vaciamiento gástrico retrasado, la
fístula pancreática y la infección de la herida son las tres complicaciones
más comunes de la PD. El vaciamiento gástrico retrasado casi siempre
disminuye con el tratamiento conservador. El índice de fístula pancreática
se redujo mediante la atención meticulosa al suministro de sangre de la
anastomosis pancreatoentérica del conducto a la mucosa (J Am Coll Surg.
2002;194:746). La mayoría de los cirujanos coloca drenajes abdominales de
manera rutinaria, lo cual se apoya en que la pancreatectomía distal reciente
tiene índices más elevados de morbilidad y fugas que la pancreatoduode-
nectomía (PD), con un índice aproximado de fugas pancreáticas de 20% en
casi todas las series. Sin embargo, casi siempre es susceptible de tratamiento
percutáneo y la pancreatectomía distal tiene una mortalidad similar a la
pancreatoduodenectomía.
3. Radioterapia y quimioterapia
a. Terapia neoadyuvante. De manera rutinaria, algunos grupos usan qui-
mioterapia preoperatoria con o sin radiación, mientras que otros la usan
de manera selectiva.
b. Terapia adyuvante. Hay un claro beneficio del tratamiento adyuvante
en el cáncer pancreático [J Gastrointest Surg. 2008;12(4):657-661]; no
obstante, la elección entre quimiorradiación y quimioterapia es menos
clara. El papel de la radioterapia en el cáncer pancreático y el papel que
los factores clinicopatológicos puedan tener al seleccionar a los pacientes
para tratamiento de radiación aún no se aclara por completo.
4. Pronóstico. La resección quirúrgica aumenta la supervivencia en compa-
ración con pacientes en etapa similar de la enfermedad que no se someten
a resección. Los índices de supervivencia total a 5 años son de alrededor
de 20% para pacientes después de la resección. En individuos con tumores
pequeños, márgenes de resección negativos y sin evidencia de metástasis
ganglionar, la tasa de supervivencia a 5 años es tan alta como 40%. La
mediana de sobrevivencia para la enfermedad localmente avanzada no re-
secable es de 12 meses, y de 6 meses para la enfermedad hepática metas-
tásica.

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 Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 401

F. Seudotumores del páncreas

1. Las enfermedades fibrosas e inflamatorias del páncreas pueden formar
masas fibróticas, densas, y fibrosis segmentaria que son difíciles de dife-
renciar del carcinoma antes de la operación. Con frecuencia, la pancreatitis
linfoplasmocitaria esclerosante se diagnostica erróneamente como cáncer
pancreático. Los pacientes suelen ser jóvenes (30 a 50 años) y la afección
puede estar asociada con otros trastornos autoinmunitarios (síndrome de
Sjögren, colitis ulcerosa, colangitis esclerosante). Cuando se comparan con
pacientes con cáncer pancreático de todas las etapas, estos individuos tienen
valores de IgG4 sérica aumentados, que pueden ser de ayuda para realizar el
diagnóstico [Ann Surg Oncol. 2008;15(4):1147-1154].

IV. NEOPLASIAS NEUROENDOCRINAS DEL PÁNCREAS  (v. capítulo 39)

V. NEOPLASIAS RARAS DEL PÁNCREAS

A. El carcinoma de la célula acinar es más común en varones, y su tratamiento
es la resección. El pronóstico es ligeramente mejor que con el adenocarcinoma
pancreático, pero la recurrencia es frecuente.
B. El tumor seroso papilar sólido se ve con más frecuencia en mujeres jóvenes,
en especial en las afroestadounidenses. Estos tumores suelen ser grandes en su
presentación y con menos frecuencia metastásicos. El tratamiento es la resección
y el pronóstico suele ser favorable.
C. Los tumores metastásicos al páncreas suelen ser carcinomas de célula renal
(CCR). Menos comunes son los tumores primarios del ovario, colon y el mela-
noma. Cuando son metástasis aisladas del páncreas, la resección en el contexto
del CCR se ha relacionado con una sobrevida a 5 años de 60% [J Am Coll Surg.
2010;211(6):749-53].
D. El linfoma puede ser primario o metastásico al páncreas. El tratamiento es una
terapia multimodal combinada con quimioterapia y radiación, sin resección
quirúrgica.

VI. ANOMALÍAS CONGÉNITAS

A. La falla de las yemas pancreáticas ventral y dorsal al fusionarse durante la sexta
semana del desarrollo provoca el páncreas divisum. En esta afección, el con-
ducto dorsal de Santorini se vuelve el medio del drenaje pancreático de la parte
principal del tejido pancreático (cuerpo, cola y porción superior de la cabeza).
La afección está presente en alrededor de 10% de la población. El páncreas
divisum se vincula con un riesgo incrementado de pancreatitis. La endoterapia
de la papila menor puede mejorar los resultados en pacientes con pancreatitis
recurrente. Los pacientes con páncreas divisum sintomático grave pueden reque-
rir tratamiento quirúrgico.
B. La malrotación del primordio ventral durante la quinta semana resulta en el
páncreas anular: una banda delgada, plana de tejido pancreático normal que
rodea la segunda porción del duodeno. El páncreas anular suele contener un
conducto que se conecta con el conducto pancreático principal. El páncreas anu-
lar puede causar obstrucción duodenal, por lo regular en una etapa temprana
de la vida, pero a veces en etapas más tardías. El tratamiento de elección es la
duodenoduodenostomía o la duodenoyeyunostomía.

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 402 manual Washington de cirugía

VII. ENFERMEDADES QUÍSTICAS

A. Seudoquistes pancreáticos.  Es importante distinguir los seudoquistes de los
tumores, neoplasias pancreáticas quísticas y otras acumulaciones de líquido. Una
acumulación aguda de líquido pancreático sigue en aproximadamente 25% de
los pacientes con pancreatitis aguda. Ésta se caracteriza por inflamación aguda,
líquido opaco, una pared quística mal definida, así como desechos necróticos
pero estériles, y muchas veces se resuelve de manera espontánea. Los seudoquis-
tes difieren de los quistes verdaderos en que la pared es de tejido inflamatorio
reactivo en oposición a un saco revestido de epitelio que secreta líquido. Por
definición, una colección líquida que aparece en las primeras 4 semanas des-
pués del inicio de una pancreatitis es una colección aguda de líquido; después de
4 semanas, se convierte en un seudoquiste agudo. Los seudoquistes se vuelven
crónicos y pueden requerir tratamiento meses después que ha sucedido el ataque
agudo.
1. Causas. Los seudoquistes se desarrollan después de que el conducto pancreá-
tico resulta dañado, con o sin obstrucción proximal, por lo común después
de un episodio de pancreatitis aguda.
2. Diagnóstico
a. Presentación clínica. La queja más común es dolor abdominal supe-
rior recurrente o persistente. Otros síntomas incluyen náusea, vómito,
saciedad temprana, anorexia, pérdida de peso, lumbalgia e ictericia. La
exploración física puede revelar dolor a la palpación abdominal superior,
y una masa.
b. Estudio de laboratorio
(1) Amilasa. Las concentraciones séricas están elevadas en cerca de la
mitad de los casos.
(2) Las pruebas de función hepática están elevadas en ocasiones y
pueden ser útiles si se sospecha obstrucción biliar.
(3) El análisis de líquido quístico se discute en la sección V.B.2.
c. Estudios radiológicos
(1) La TC es el estudio radiográfico de elección para la evaluación inicial
de los seudoquistes pancreáticos. Los datos de la TC que determinan
el pronóstico incluyen lo siguiente:
(a) Por lo regular, los seudoquistes menores de 4 cm se resuelven
de manera espontánea.
(b) Por lo general, los seudoquistes con calcificaciones en la pared
no se resuelven.
(c) Los seudoquistes con paredes gruesas son resistentes a la reso-
lución espontánea.
(2) La IRM y la CPRM pueden ser útiles para delinear la anatomía ductal
y no conllevan los riesgos de pancreatitis e infección como la CPRE.
La CPRM no es tan sensible como la CPRE cuando hay compromiso
de un conducto pequeño.
d. La CPRE permite determinar la anatomía del conducto pancreático e
influye en la intervención terapéutica. Cerca de la mitad de los seudo-
quistes tiene anomalías ductales que la CPRE identifica, como obstruc-
ción proximal, estenosis o comunicaciones con el seudoquiste. La CPRE
implica el riesgo de infección de un seudoquiste comunicante.
3. Complicaciones
a. La infección se reporta en 5 a 20% de los seudoquistes y requiere drenaje
externo.

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 Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 403

b. La hemorragia resulta de la erosión en los vasos viscerales circundantes.

Las arterias más comunes son la esplénica (45%), la gastroduodenal (18%)
y la pancreatoduodenal (18%). La embolización angiográfica inmediata
surgió como el tratamiento inicial de elección.
c. Obstrucción. Puede ocurrir compresión en cualquier lugar desde el estó-
mago hasta el colon. El sistema arteriovenoso también puede estar sujeto
a compresión, incluida la vena cava y el sistema venoso portal. Puede
resultar hidronefrosis de la obstrucción de los uréteres. La obstrucción
biliar puede presentarse como ictericia, colangitis y cirrosis biliar.
d. La rotura ocurre en menos de 3% de los casos; cerca de la mitad de los
pacientes puede tratarse sin intervención quirúrgica, con nutrición pa-
renteral total y paracentesis o toracocentesis sintomática. Sin embargo,
en ocasiones la rotura se presenta como una urgencia quirúrgica.
e. La fístula entérica puede ocurrir de manera espontánea y por lo general
resulta en la resolución del quiste.
4. El tratamiento depende de los síntomas, la edad, el tamaño del seudoquiste
y la presencia de complicaciones. Los seudoquistes menores de 6 cm y
presentes por menos de 6 semanas tienen bajos índices de complicación.
La probabilidad de resolución espontánea después de 6 semanas es baja,
y el riesgo de complicaciones se eleva de manera significativa después de
6 semanas.
a. No quirúrgico. Si el seudoquiste es nuevo, asintomático y sin compli-
caciones, puede seguirse al paciente con revisiones seriales de TC o EG
para valorar el tamaño y la maduración.
b. El drenaje percutáneo puede considerarse para pacientes en quienes el
seudoquiste no se comunica con el conducto pancreático y para aquéllos
que no pueden tolerar la intervención quirúrgica o la endoscopia. El dre-
naje externo se indica cuando el seudoquiste está infectado y sin una
pared madura.
c. La escisión quirúrgica, incluida la resección, sólo se realiza en situacio-
nes inusuales como hemorragia, infección sistémica y preocupación de
neoplasia maligna.
d. Drenaje interno. El drenaje cistoentérico es el procedimiento de elec-
ción en seudoquistes no complicados que requieren intervención. El dre-
naje puede realizarse mediante intervención quirúrgica o endoscopia. La
cistogastrostomía o cistoduodenostomía endoscópicas tienen un índice
de 60 a 90% de éxito y son el procedimiento inicial de elección en la ins-
titución de los autores. El tratamiento endoscópico también permite la
colocación de endoprótesis transesfinterianas en el caso de comunicación
entre conducto y quiste. En caso de que el drenaje no pueda lograrse por
métodos endoscópicos, el método quirúrgico incluye la cistoyeyunosto-
mía en Y de Roux, cistoyeyunostomía de asa, cistogastrostomía y rara vez
cistoduodenostomía. Debe obtenerse una biopsia de la pared del quiste
para descartar una neoplasia quística.

B. Los quistes pancreáticos verdaderos son por lo general cistadenomas serosos

(CAS), neoplasias quísticas mucinosas (NQM) y neoplasias mucinosas papilares
intraductales (NMPI). Las últimas dos son quistes premalignos secretantes de
mucina y de acuerdo con las circunstancias pueden requerir resección en pacien-
tes asintomáticos. Los CAS se vuelven malignos muy rara vez y se resecan sólo si
son sintomáticos. El líquido del quiste, que de manera habitual se obtiene por
EGE, se analiza para determinar si el quiste es un CAS o una NQM/NMPI. Un

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 404 manual Washington de cirugía

ACE en el líquido del quiste mayor de 192 es diagnóstico de los dos últimos,
mientras que el ACE menor de 5 UI es indicativo de un CAS. Los valores inter-
medios son inciertos y el diagnóstico puede ayudarse por la presencia de mucina
o displasia en la muestra.
1. Los CAS son lesiones benignas y en general asintomáticas. Los síntomas
correlacionan con el tamaño (> 4 cm). Son más comunes en las mujeres,
y su localización más frecuente es en la cabeza del páncreas; representan
alrededor de 30% de todas las neoplasias pancreáticas quísticas. Las lesiones
se caracterizan por un revestimiento epitelial, líquido no viscoso, y ACE y
amilasa bajos en el análisis del líquido quístico. Suelen ser multiquísticos
y algunos exhiben células quísticas en panal de abeja con un centro calcifi-
cado. Éstas pueden confundirse con tumores sólidos. Los CAS asintomáticos
no requieren tratamiento.
2. Las NQM se consideran lesiones premalignas y representan alrededor de
50% de todas las neoplasias pancreáticas quísticas. Al momento de la pre-
sentación, suelen ser asintomáticas, dos veces más propensas a presentarse
en las mujeres, y por lo general se localizan en el cuerpo o la cola. Estas
lesiones quísticas no se comunican con el sistema ductal pancreático. El
cáncer invasivo está presente en 17.5% de las NQM resecadas, y la maligni-
dad se relaciona con un tamaño más grande (> 4 cm) y edad más avanzada
(> 55). La sobrevivencia a 5 años fue de 100% en las NQM no invasivas y
de 57% en pacientes con lesiones malignas [Ann Surg. 2008;247(4):571-579].
Como hay una clara ventaja en la supervivencia para aquellos pacientes que
se someten a una resección antes de desarrollar un cáncer invasivo, y se cree
que hay una secuencia adenoma-adenocarcinoma, se recomienda que todos
los pacientes con NQM se sometan a la resección de la misma.
3. Las NMPI representan 25% de todas las neoplasias quísticas y tienen un li-
gero predominio en varones. Pueden ser asintomáticas y se comunican con
el sistema ductal pancreático. En la CPRE, las características de las NMPI
incluyen implicación glandular difusa, dilatación ductal, así como líquido
viscoso y espeso dentro del quiste. Las NMPI están separadas en tres sub-
grupos con base en el compromiso ductal: conducto principal, rama
lateral y mixto, y el tratamiento es diferente según el subgrupo. La NMPI
del conducto principal conlleva un potencial maligno de hasta 50% en
algunas series [Ann Surg. 2004;239(6):788-799], y requiere resección. De
manera usual, la dilatación del conducto principal es difusa, pero la resec-
ción se limita a la cabeza del páncreas, a menos que el carcinoma in situ se
identifique en el margen de resección. La NMPI de ramas laterales es un
tópico más controversial, y las directrices de consenso están evolucionando
[Pancreatology. 2012;12(3):183-197]. En general, los criterios aceptados para
la resección de la NMPI de ramas laterales incluyen un tamaño mayor de
3 cm, paciente sintomático y nódulos murales. Los pacientes con NMPI
de ramas laterales que requieren su ablación deben someterse a una resección
oncológica estándar (pancreatectomía de Whipple o distal). La recomenda-
ción actual es extender la resección basados en el componente invasivo o en
la displasia de alto grado solamente, en lugar de obtener márgenes libres de
NMPI [World J Gastrointest Surg. 2010;2(10):352-358].
4. Otras neoplasias pancreáticas quísticas raras (10% restante) incluyen el
cistadenocarcinoma de células acinares, coriocarcinoma quístico, teratoma
quístico y neoplasias angiomatosas. Todas las lesiones con carcinoma observa-
das en la biopsia preoperatoria o con una preocupación de neoplasia maligna
deben someterse a resección si se tolera.

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 Capítulo 22 • Enfermedades quirúrgicas del páncreas 405

CAPÍTULO 22: ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS DEL PÁNCREAS

Preguntas de opción múltiple
1. Un varón de 60 años alcohólico y con diabetes se presenta con un dolor
abdominal de 12 horas de duración y amilasa y lipasa elevadas. Al momento
de la admisión, su cuenta de glóbulos blancos es de 11 000, la AST de 100 y
la bilirrubina total de 2. ¿Cuál de los siguientes datos de los antecedentes se
relaciona con mortalidad más alta de acuerdo con los criterios de Ranson?
a. Edad
b. Cuenta de glóbulos blancos
c. AST
d. Bilirrubina total
e. Diabetes

2. Una mujer de 45 años se presenta con dolor abdominal y niveles elevados de

amilasa y lipasa. Los valores de laboratorio restantes son destacables para una
AST ligeramente por arriba de 100 y una cuenta de glóbulos blancos elevados
de 15 000. Durante el día 3 de su hospitalización, el dolor se resolvió y
ella fue capaz de tolerar una dieta regular. ¿Cuál de las siguientes debe
practicarse antes de darle de alta?
a. CPRE
b. Ecografía del CSD
c. Amilasa y/o lipasa
d. TC del abdomen
e. Nivel de etanol sérico

3. Un varón de 73 años es referido para evaluación de un quiste de 2 cm

descubierto de manera accidental en la cola del páncreas. Durante la
exploración física del paciente, no se comprueba dolor abdominal, y
los valores de laboratorio son intrascendentes. El paciente se somete a
una ecografía endoscópica que muestra una lesión quística que parece
comunicarse con el conducto pancreático y se origina en una rama lateral.
¿Cuál es el siguiente paso del tratamiento?
a. Pancreatectomía distal
b. Pancreatectomía total
c. Observación
d. Enucleación
e. Biopsia

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 406 manual Washington de cirugía

4. Se encuentra a una mujer de 35 años que tiene una lesión quística de 3 cm,
que se descubre de manera casual en la cola del páncreas durante un estudio
de TC. Ella se somete a una ecografía endoscópica que revela un quiste de
3.5 cm, sin comunicación con el conducto pancreático. El análisis del líquido
quístico revela niveles altos de mucina. ¿Cuál es el paso siguiente en el
tratamiento de esta paciente?
a. Pancreatectomía distal
b. Repetir la TC en 1 año
c. CPRM
d. Pancreatectomía total
e. Drenaje endoscópico

5. Hace 2 semanas que a un varón de 59 años le practicaron una

pancreatoduodenectomía a raíz de un adenocarcinoma pancreático complicado
con una fístula pancreática. El paciente se presenta en el servicio de
urgencias con un nuevo inicio de gasto sanguíneo en el drenaje. Presenta una
taquicardia de 110 lpm, pero por otra parte luce bien. La hemoglobina es de
10. ¿Cuál es el mejor curso de tratamiento para este paciente?
a. Estudio de TC
b. CPRE
c. Angiograma
d. Laparotomía exploradora
e. Retirar el drenaje

6. Una mujer de 60 años en buena forma física con ictericia indolora y una
pérdida de peso de 9 kg se presenta a la valoración de una masa hipodensa
de 2 cm en la cabeza del páncreas durante un estudio de TC. La paciente fue
referida al médico que la examina por un colega gastroenterólogo, quien le
realizó una ecografía endoscópica con biopsia y una CPRE con endoprótesis.
La biopsia resulta sospechosa de enfermedad maligna. En la imagen, la lesión
parece ser claramente resecable y sin evidencia de malignidad. ¿Cuál de los
siguientes es el tratamiento más apropiado para esta paciente?
a. Repetir la ecografía endoscópica con biopsia
b. Pancreatoduodenectomía
c. Pancreatectomía total
d. Pancreatograma por IRM
e. Quimiorradiación neoadyuvante

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