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IMPORTANCIA: n 220.000 admisiones en EE. UU n 20 % de curso severo n 10 30% de estas muere n 4.8 24.2 por cien mil habitantes n Aumento 28% entre 1985 -1995 ( Holanda) n F M O para modificar el estilo Haga clic y gastos de internacin de subttulo del patrn
PANCREATITIS
ETIOLOGIA: Mecnica: litiasis barro biliar ascariasis diverticulo periampular cancer estenosis
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ampular estrictura duodenal.
Metablicas: hipertrigliceridemia - hipercalcemia Toxica: etanol metanol veneno de escorpion Drogas: metronidazol tetraciclinas furosemida tiazidas 5-ASA acido valproico
estrogenos calcio antivirales.
Infeccin:
parotiditis coxsackie hepatitis B CMV varicela/zoster HIV Mycoplasma Legionella Salmonella Aspergillus Toxoplasma Ascaris Cryptopsporidyum
Trauma: cerrado penetrante ERCP Vascular: isquemia ateroembolismo vasculitis Congnitas pancreas divisumMiscelneas: ERCP- embarazo trasplante renal deficit alfa 1 antitripsina -
PANCREATITIS
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ETIOLOGIA-CONCEPTOS
3 a 7 % de los pacientes con litiasis desarrollan pancreatitis Pancreatitis se asocia con clculos de menos de 5 mm ALT es el examen de mayor rentabilidad para identificar causa de pancreatitis por litiasis En el barro biliar hay micro litiasis Solo un numero pequeo de alcohlicos desarrollan pancreatitis.
PANCREATITIS
Etiologa conceptos Drogas
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Pancreatitis se desarrolla durante el uso de la droga No hay otra causa presente para pancreatitis La pancreatitis se resuelve suspendiendo la droga La pancreatitis recurre readministrando la droga
PANCREATITIS
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ETIOLOGIA ERCPHiperamilasemia asintomtico 35 a 70 % Diagnostico en base a la clnica : dolor, nauseas, vmitos. Frecuencia: 5% en teraputica; 3 % en diagnostica; 25 % con manomtrica esfnter de Oddi
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ETIOLOGIA AUTOINMUNE
Raro Sinnimos:
pancreatitis esclerosante, pancreatitis no alcoholica destructiva, pancreatitis tumefacta
IgG 4 aumentada
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Autoinmune diagnostico
Episodios recurrentes de pancreatitis. Estricturas en los conductos biliares y pancreticos. Masa pancretica que se confunde con imagen tumoral Disminucin de peso. Laboratorio de colestasis Biopsia IgG 4 elevada IgE elevada otros anticuerpos ( fan, latex) Resonancia Magntica Colangiopancreatografia Tratamiento corticoideo. Realizar prueba despus de descartar cncer
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LABORATORIO: Rutina Amilasas lipasas tripsinogeno TGO ( X 3 = 95 % PREDICTIVO PARA LITIASIS) TRIGLICERIDOS CALCEMIA GASES EN SANGRE.
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AMILASAS problemas-
Algunos pacientes sin pancreatitis cursan con amilasas altas. Algunos pacientes con pancreatitis tienen amilasas y lipasas normales
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AMILASAS concepto-
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ENF. GINECOLOGICAS: embarazo ectpico roto quistes de ovario y NEOPLASIAS: ovario prostata pulmon esofago mama timo
mieloma feocromocitoma.
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MACROAMILASEMIA
Unin de amilasa a otras macromoleculas (inmunoglobulinas o polisacaridos) Disminuye la filtracin renal Se asocia con enf. Celiaca, HIV, linfomas, colitis ulcerosa, AR, gammopatia monoclonal, En celiacos disminuye con dieta libre de gluten Diagnostico: identificar PM o por inmunologia Relacin de clearence de amilasa/creatinina ayuda
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AMILASAS recomendacionesInterpretacin de amilasas altas suele ser complejo La historia clnica es crucial Amilasas y lipasas altas en dolor abdominal pueden obedecer a mltiples causas Lipasa srica es mas especifica que amilasa en pacientes que se sospecha pancreatitis. Tomografa con cortes pancreticos es til en caso de duda
PANCREATITIS
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Amilasas urinarias:
Se excreta un 3 % de la amilasa filtrada. Aumenta a un 10 % en pancreatitis. Decrece con insuficiencia renal Macroamilasemia no se excreta. Diagnostico en caso de funcin renal normal Sndrome de Munchausens (contaminacin deliberada de la orina con saliva.
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Imgenes
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Rx de abdomen: ayuda a excluir otras causas, ileo centinela Rx torax: derrames, atelectasias, elevacin de hemidiafragma
infiltrados pulmonares, distress.
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Imgenes
Tomografia:
Es el estudio mas importante para el diagnostico y seguimiento. Usar contraste oral y EV si la funcin renal lo permite. Se visualizan como reas de falta de refuerzo menor a 50 unidades Hounsfield despus del contraste IV, mayores de 3 cm. til para detectar pseudoquistes, y para punciones guiadas. En las primeras horas la inyeccin de contraste puede incrementar la necrosis. (controvertido) Clasificar el compromiso segn la extensin y presencia de necrosis
PANCREATITIS
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Resonancia magntica:
Se usa cada vez mas al igual que COLANGIOPANCREATOFRAFIA. Tiene buena correlacin con TAC con contraste. Ventaja de no tener que usar contraste Mejor caracterizacin de colecciones, necrosis, abscesos, hemorragias y pseudoquistes. Mayor sensibilidad para identificar pancreatitis leves.
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SCORE DE RANSON: - PRESENTACION
edad >55 glucosa > 200 LDH >350 TGO >200 blancos > 10.000
_ a las 48 hs
HTO caida > 10 % CA < 8 mgrs / dl EB >4 mEl Urea aumento > 5 mgr/dl Secuestro de fluidos > 6 litros PO2 < 60 mmHg
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ESCALA TOMOGRAFICA:
signos
Pncreas normal. Tamao normal, bien definido, homogneo. Grasa retropancreatica y peri normal Pncreas agrandado en forma difusa o local. Contornos irregulares. In homogneo. Inflamacin peri pancretica Inflamacin peri pancretica. Anormalidades intrapancreticas Colecciones intra o peri pancreticas Dos o mas colecciones de gas en pncreas o retroperitoneo
grado A B C D E
score 0 1 2 3 4
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Pancreatitis severa:
Cuidados en reas criticas Estricto control hemodinmico Soporte renal y pulmonar de forma de asegurar un buen flujo urinario y una saturacin de oxigeno de 95 % Control del dolor
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Prevencin de infecciones.
La ocurrencia de infecciones es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pancreatitis necrotizante. Alrededor de 30 % desarrollan infeccin. Quienes tienen infeccin extienden el rea de necrosis Es una complicacin de la segunda semana en adelante. Grmenes: E. Coli.- Pseudomonas Klebsiella Enterococo Hongos y gram + es menos frecuente. 75 % son monobacterianas. Estrategias: a) alimentacin parenteral; b) decontaminacin selectiva; c) antibiticos sistmicos profilcticos
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Profilaxis antibitica sistmica
En necrosis igual o mayor del 30% imipenem por menos de una semana. Si se prolonga aumenta posibilidad de infeccin por hongos. Otros planes pueden incluir metronidazol quinolonas cefalosporinas de tercera generacin
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n Tratamientos
experimentales y miscelneas
Inhibidor proteico (gabexane) Somastatina Anticolinergicos glucagon plasma fresco lavado peritoneal antagonistas de los factores activantes de plaquetas Plasmaferesis heparina.
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Nutricin
Pancreatitis leve no requiere ningn esquema especial En pancreatitis severa se requiere alimentacin parenteral. Glutamina? Comenzar lo antes posible con nutricin enteral para evitar traslocacin bacteriana. Con sonda nasoyeyunal Alimentacin oral progresiva, iniciando con lquidos
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