Manual de Procedimientos Generales y Especificos Del Servicio de Urgencias Medicas

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
GENERALES Y ESPECIFICOS
DEL SERVICIO DE URGENCIAS
SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA
HOSPITAL GENERAL DE MAZATLAN
DR. MARTINIANO CARVAJAL
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

MAZATLAN, SINALOA, ABRIL 2009

DEL SERVICIO DE URGENCIAS

FECHA AUT.
HOJA:

3
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

HOJA DE AUTORIZACION

ELABOR

________________________________
MCE. CRISTINA GONZLEZ RENDN
COORDINADORA DE CALIDAD EN ENFERMERIA

ELABOR

_______________________________
LIC. MARGARITA SANCHEZ TOLEDO
ENF. SUPERVISORA DEL TURNO NOCTURNO

VALIDA

________________________________
LEO. LAURA ELENA RUIZ AVENDAO
JEFE DE ENFERMERAS DE HGM
FECHA AUT.
HOJA:

4
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

HOJA DE AUTORIZACION

AUTORIZA

________________________________
DRA. FELIPA MUOZ VALDEZ
DIRECTORA DEL HOSPITAL GENERAL M.

AUTORIZA

_______________________________
DR. HECTOR PONCE RAMOS
SECRETARIO DE SALUD DE LOS SERVIVIOS DE SS

FECHA AUT.
HOJA:

5
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

INDICE PAG

I.- INTRODUCCIN 7
II.- OBJETIVOS DEL MANUAL 8
III.- BASE JURIDICA 9
IV.- PROCEDIMIENTOS GENERALES
4.1. Lavado de Manos 11
4.2. Somatometria 17
4.3. Medicin de Peso 19
4.4. Medicin de Talla 21
4.5. Medicin de Permetros 23
4.6. Signos Vitales 25
V.- PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS
5.1. Administracin de Medicamentos 37
5.1.1. Va Tpica 39
5.1.2. Va Oral 45
5.1.3. Va Rectal 47
5.1.4. Va Intradrmica 49
5.1.5. Va Intramuscular 51
5.1.6. Va Subcutnea 54
5.1.7. Va Intravenosa 56
5.2. Reanimacin Cardiopulmonar 60
5.3. Instalacin de Monitor de Signos Vitales 70
5.4. Manejo de Bomba de Infusin 78
5.5. Toma de Electrocardiograma 85
FECHA AUT.
HOJA:

6
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

INDICE PAG.

5.6. Oxigenoterapia 93
5.7. Nebulizaciones 98
5.8. Toma de Muestras de Laboratorio 103
5.8.1. Toma de Glicemia Capilar 104
5.8.2. Puncin Venosa Para Obtener Muestra de Sangre 111
5.8.3. Toma de Muestra de Heces Fecales 118
5.8.4. Toma de Muestra de Examen de Orina 124
VI.- PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
6.1. Instalacin de Venoclisis 132
6.2. Control y Vigilancia de Venoclisis Instalada 138
6.3. Aspiracin de Secreciones 144
6.4. Toma de Muestra para Gasometra Arterial 151
6.5. Instalacin de Sonda Nasogstrica 157
6.6. Instalacin de Sonda Vesical 163
6.7. Transfusin Sangunea 171
VII.-ANEXOS
7.1. Hoja de Enfermera (1) 180
7.2. Hoja del Mdico (2) 181
7.3. Membrete de Identificacin de Solucin (3) 182
7.4. Consentimiento Informado (4) 183
7.5. Solicitud de Transfusin (5) 185
GLOSARIO 186
BIBLIOGRAFIA 189
FECHA AUT.
HOJA:

7
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

I. INTRODUCCIN

Urgencias es un rea bsica del Hospital General Dr. Martiniano Carvajal, pues es en este
servicio donde se recibe al paciente con problemas o padecimientos que requieren atencin
inmediata. Por lo tanto, es indispensable contar con el equipo, mobiliario y material necesario
para proporcionar una atencin eficaz y oportuna.
As mismo, es importante que el personal que labora en esta rea sea calificado y capaz
de brindar un servicio de calidad al individuo, familia y comunidad.

En este departamento, los pacientes se evalan y las prioridades de tratamiento se
establecen con base en las lesiones sufridas. El manejo del paciente debe consistir en una
evaluacin primaria rpida, resucitacin y restauracin de funciones vitales, una evaluacin
secundaria ms detallada y finalmente la iniciacin de la atencin mdica definitiva.

Por lo tanto para responder a las exigencias que este servicio demanda, es fundamental
que el personal de enfermera este en constante actualizacin en cuanto a tcnicas y
procedimientos que sean acordes a las necesidades y padecimientos que presentan los usuarios.

Por tal motivo se elabora el presente manual con el propsito de estandarizar los
procedimientos que se realizan en el rea de Urgencias, as como contribuir a elevar la calidad de
atencin que se proporciona al usuario de los servicios.

FECHA AUT.
HOJA:

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DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

II.- OBJETIVOS DEL MANUAL

OBJETIVO GENERAL:

Contar con una gua que permita obtener informacin sobre los procedimientos
generales y especficos que se realizan en el servicio de Urgencias.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Elevar la calidad de atencin que se proporciona al usuario.

2. Unificar criterios en las diferentes tcnicas y procedimientos.

3. Administrar en forma adecuada los recursos con que se cuenta para la atencin
del paciente.

4. Simplificar la atencin de enfermera.

FECHA AUT.
HOJA:

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DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

III.- BASE JURDICA

- Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal.
Art. 1, 19 y 39 (3 de Febrero de 1983)

- Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.
Art. 40, 43, 90, 123, 134 (5 de Febrero de 1917)

- Ley General de Salud.
Cap.1, Art. Del 23 al 29; cap.II, Art.32 y 33; cap.III, Art. 34 fraccin 1,35, 45 y 46; cap. IV.
Art. 59 (7 de Febrero)

- Decreto de Reformas y Adiciones a la Ley Orgnica de la Administracin Publica Federal.

- Reglamento interior de la Secretaria de Salud.

- Condiciones Generales de Trabajo de la Secretara de Salud.

- Ley General de Salud en el Estado de Sinaloa.

- Ley Federal de Trabajo.

- Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado.

- Cdigo Sanitario

- Ley de Profesiones.

FECHA AUT.
HOJA:

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DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

IV. P R O C E D I M I E N T O S
G E N E R A L E S

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HOJA:

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DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

LAVADO DE MANOS

FECHA AUT.
HOJA:

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DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO

Frotacin vigorosa de las manos previamente enjabonadas. El lavado de manos es la
medida ms simple y efectiva para prevenir el contagio de infecciones entre una persona y otra.

OBJETIVOS

Evitar la transmisin de infecciones

Eliminar por arrastre, la mayor cantidad de grmenes transitorios y/o residentes de las
manos

POLITICAS

Realizar el lavado antes del contacto con el paciente

Antes de manipular un dispositivo invasivo como parte de la asistencia del paciente

Despus de entrar en contacto con lquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no
intacta o vendajes de heridas

Despus del contacto con el paciente

Posterior al contacto con objetos localizados en la habitacin del paciente
FECHA AUT.
HOJA:

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DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION

Enfermera

Todo el personal que labora en
las reas hospitalarias

Pblico en general

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

- Retire de brazos y manos, reloj, anillos y
pulseras

- Inicie el lavado de manos dependiendo de
tcnica a utilizar

LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON

- Mjese las manos con agua

- Deposite en la palma de las manos una cantidad
de jabn suficiente para cubrir toda la superficie
de las manos

LAVADO DE MANOS CON SOLUCION
ALCOHOLADA

- Deposite en la palma de la mano una dosis de
producto suficiente para cubrir toda la superficie a
tratar

- Frtese las palmas de las manos entre s

- Frtese la palma de la mano derecha contra el
dorso de la mano izquierda entrelazando los
dedos, y viceversa

- Frtese las palmas de las manos entre s, con
los dedos entrelazados

- Frtese el dorso de los dedos de una mano con
la palma de la mano opuesta, agarrndose los
dedos

- Frtese con un movimiento de rotacin el pulgar

- Frtese la punta de los dedos de la mano
derecha contra la palma de la mano izquierda,
haciendo un movimiento de rotacin, y viceversa

- Termine el procedimiento dependiendo de la
tcnica empleada

FECHA AUT.
HOJA:

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DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


13

14

15

16

17

LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON

- Enjuguese las manos con agua

- Seque las manos con una toalla de papel en un
solo movimiento

- Srvase de la toalla para cerrar el grifo de agua

LAVADO DE MANOS CON SOLUCION
ALCOHOLADA

- Deje secar sus manos

- Sus manos son seguras

FECHA AUT.
HOJA:

15
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

LAVADO DE MANOS

INICIA

2
1
Retirar reloj, anillos y pulseras
Inicie lavado de manos
dependiendo de tcnica
Deposite en las manos una
cantidad de jabn suficiente
Deposite en las manos una
dosis de producto
Lavado con
agua y jabn
5
Mjese las manos con agua
3
SI NO
4
Frtese la palma de la mano derecha
contra el dorso de la izquierda
Frtese las palmas de las
manos entre s
6
7
Frtese las palmas de las manos
entre s
8

FECHA AUT.
HOJA:

16
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Frtese con un movimiento de
rotacin el pulgar
Frtese el dorso de los dedos
9
10
Frtese la punta de los dedos
11
Termine procedimiento
dependiendo de tcnica
12
Seque las manos con una toalla
Deje secar sus manos
Lavado con
agua y jabn
16
Enjuguese las manos
13
NO
14
Cierre el grifo del agua
15
SI
Sus manos son seguras
17
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

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DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

SOMATOMETRIA

FECHA AUT.
HOJA:

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DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO:

Acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo humano,
peso, talla, permetros y segmentos.

OBJETIVOS:

Detectar las variantes de estos parmetros para relacionarlas con las cifras aceptadas
como normales.

POLITICAS

Las medidas antropomtricas ayudan a describir el aspecto y crecimiento del individuo.

FECHA AUT.
HOJA:

19
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MEDICION DE PESO

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

- Nivelar la bascula

- Cubre con toalla de papel la superficie de la
bascula que estar en contacto con el paciente

- Prepara al paciente dependiendo de la edad del
mismo

PACIENTE ADULTO

- Pide al paciente se quite los zapatos y que utilice
el mnimo de ropa posible

- Ayuda al paciente para que se suba a la bascula,
lo coloca frente a la escala

PACIENTE PEDIATRICO

- Deja al paciente con el mnimo de ropa posible

- Coloca al paciente en la bscula, tener presente el
riesgo de cada

- Pesa al paciente

Se debe de pesar al paciente de preferencia a una
misma hora y antes de desayunar. Los lactantes y
bebes se pesan desnudos
. En caso de no contar con bscula pesa bebe en el
servicio, pesar al familiar primero y posteriormente
pesar al bebe junto con el familiar. La diferencia del
peso adulto con bebe, adulto solo, ser la cifra a
registrar

- Registra en hoja correspondiente las mediciones

FECHA AUT.
HOJA:

20
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MEDICIN DE PESO

INICIA

2
1
Nivelar la bscula
6
8
3
Proporcionar ayuda al paciente
Pesar al paciente
Preparar al paciente dependiendo
de edad
Cubrir la superficie de la
bscula
TERMINA

Hoja de Enfermera (anexo 1)
Realizar registros
correspondientes
Dejar al paciente con el
mnimo de ropa

Adulto
6
Pedir al paciente se quite los
zapatos
4
SI NO
7
Colocar al paciente en la bscula
5
FECHA AUT.
HOJA:

21
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MEDICION DE TALLA

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Medicin de la distancia que hay desde la
coronilla (parte ms elevada del crneo), hasta
los pies (talones).

- Prepara material y equipo dependiendo de la
edad del paciente al cul se le tomaran las
medidas

NIOS MENORES DE 1 AO

- Extiende sobre la mesa de exploracin
peditrica toallas de papel

- Coloca al nio en decbito dorsal, de manera
que el vrtice de la cabeza quede en contacto con
el extremo fijo del estadmetro

- Inmoviliza los miembros inferiores del bebe
apoyando una mano sobre sus rodillas

- Con la otra mano, mover el tope del estadmetro
hasta el nivel de los talones

ADULTOS

- Pedir al paciente se quite los zapatos

- Coloca al paciente en posicin recta, de
espaldas al estadmetro

- Baja el marcador del estadmetro hasta tocar el
vrtice ceflico

- Lee la marca

- Registra la medicin

FECHA AUT.
HOJA:

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06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MEDICION DE TALLA

Hoja de Enfermera
INICIA

10
Extender sobre la mesa de
exploracin, toallas de papel

Adulto
2
Pedir al paciente se quite los
zapatos
6
SI NO
9
4
3
Colocar al nio en decbito dorsal
Inmovilizar los miembros inferiores
del nio
8
7
5
Mover el tope del estadmetro
Registrar la medicin
Bajar el marcador del estadmetro
Colocar al paciente en
posicin recta
Leer la marca de la medicin
TERMINA

1
Prepara material y equipo
dependiendo de edad del paciente
FECHA AUT.
HOJA:

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06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MEDICION DE PERIMETROS

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Maniobras que se realizan para obtener las
medidas de los contornos de determinadas
regiones del cuerpo

- Prepara al paciente dependiendo del sitio a
medir

CEFALICO

Medicin de la circunferencia del crneo

- Colocar la cinta mtrica alrededor de la cabeza
del paciente, del occipucio a la parte media de la
frente, sin apretar

- Pedir al paciente se quite la ropa en caso de
requerir medicin de la parte torxica

MEDICION DE TORAX

- Acostar al paciente en decbito dorsal y
descubrir el trax

- Deslizar la cinta mtrica debajo del trax y
colocarla a nivel de las tetillas

ABDOMEN

- Descubrir la regin abdominal

- Ayudar al paciente a elevar el abdomen con una
mano

- Con la otra mano, deslizar la cinta mtrica por
debajo del abdomen del paciente y colocarla
sobre la cicatriz umbilical

En recin nacidos que aun tengan cordn
umbilical, se tomara en la parte superior del
mun

- Hacer la lectura y retirar la cinta mtrica

- Registrar mediciones en hoja de enfermera

FECHA AUT.
HOJA:

24
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DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MEDICION DE PERIMETROS

Torxico
SI
NO
Ayudar al paciente a elevar el
abdomen
5
Deslizar cinta mtrica
alrededor del trax
6
INICIA

Colocar la cinta mtrica alrededor
de la cabeza del paciente

Ceflico
2
Colocar paciente en decbito
dorsal
4
NO
SI
1
Prepara paciente dependiendo del
sitio a medir
10
8
7
Descubrir regin abdominal
SI
Colocar cinta alrededor de
abdomen
Registrar en hoja de Enfermera
9
3
Descubrir al paciente en caso de
requerir medicin de trax
Hacer lectura y retirar cinta mtrica
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

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06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

SIGNOS VITALES

FECHA AUT.
HOJA:

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06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO:

Son signos que reflejan el estado fisiopatolgico de un organismo vivo. Son regidos por
rganos vitales para la supervivencia como el corazn, pulmones y cerebro. Los signos vitales
son temperatura, pulso. Respiracin y presin arterial.

OBJETIVO

Conocer las cifras de la temperatura, pulso, respiracin y presin arterial en el paciente, as
como las caractersticas de estos para:
Valorar el estado del paciente en el momento de ingresar al hospital
Descubrir oportunamente cualquier anomala en el estado del paciente
Conocer los valores fundamentales para hacer comparacin ms tarde

POLITICAS

Respetar las tcnicas aspticas.

Proteger la seguridad del paciente.

Respetar la individualidad del paciente.

FECHA AUT.
HOJA:

27
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TEMPERATURA

CONCEPTO

Es el calor retenido por un organismo vivo, es el resultado del equilibrio entre la produccin y
prdida de calor, se mide en grados.

PRINCIPIOS

Los receptores para el fri y calor estn situados en la piel y mucosas
El centro de la regulacin del calor esta en el hipotlamo
Las clulas del organismo son daadas por las temperaturas excesivamente altas

SITIOS DE MEDICION
* Boca * Axila * Recto

CIFRAS NORMALES

Temperatura Oral: 37
o
C
Temperatura Axila 36.5
o
C
Temperatura Rectal: 37.5
o
C

FECHA AUT.
HOJA:

28
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

PULSO

CONCEPTO

Latido rtmico, resultado de la contraccin y dilatacin, regular de una arteria al paso de
una onda sangunea. Cuando la contraccin del ventrculo izquierdo expulsa la sangre hacia el
exterior, esta es percibida por los dedos que la palpan sobre un plano reciente o una prominencia
sea.

SITIOS DE MEDICION

Arteria Temporal
Arteria Radial
Arteria Cartida.
Arteria Subclavia
Arteria Peda.
Arteria Popitlea

Cifras Normales:
Recin nacido 120-170
Lactante menor 120-160
Lactante mayor 110-130
Nios de 2 a 4 aos 100-120
Nios de 6 a 8 aos 100-115
Adultos 60-80

FECHA AUT.
HOJA:

29
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

FRECUENCIA RESPIRATORIA

CONCEPTO

Funcin por medio de la cual el organismo recibe el oxgeno necesario para el sostenimiento
de la vida y elimina los gases nocivos para la misma.

PRINCIPIOS

El oxigeno llega a los alvolos pulmonares por nariz, boca, faringe, traquea, bronquios y
bronquiolos.
Las clulas de la corteza cerebral pueden resultar lesionadas si durante ms de 30
segundos no reciben oxigeno. Tales lesiones son irreversibles, si el periodo de anorexia es
de 5 minutos.
La funcin del aparato respiratorio puede ser estimulada o deprimida por la accin de
determinados medicamentos
Las vas respiratorias libres de obstculos son necesarias para una funcin respiratoria
normal

SITIOS DE MEDICION

Toracoabdominal.

CIFRA NORMAL

Recin nacido: 40 60 respiraciones por minuto
Pre escolares: 30 35
Escolares 20 25
Adulto 16 20
Senil: 14 16 respiraciones por minuto

FECHA AUT.
HOJA:

30
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

PRESION ARTERIAL

CONCEPTO

Es la fuerza que ejerce la sangre sobre la pared de la arteria que la contiene.
La presin arterial se mide por auscultacin (utilizando el Baumanometro y el
estetoscopio) y por palpacin (se usan las yemas de los dedos).

PRINCIPIOS

La presin arterial esta determinada por el volumen de sangre expulsada en cada
contraccin ventricular, calibre arteriolar, a la elasticidad de las paredes de los vasos y a la
viscosidad de la sangre

SITIOS DE MEDICION

Las ms usuales son: el Brazo en el pliegue del codo, Arteria Braquial y Piernas
(hueco poptleo) en la arteria poptlea

CIFRA NORMAL

La cifra normal de la presin arterial en el adulto es de 120/80 mm de mercurio
(120 es la cifra sistlica y 80 la presin diastlica)
FECHA AUT.
HOJA:

31
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

SIGNOS VITALES

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

- Lavarse las manos

- Preparar el equipo y trasladarlo a la unidad del
paciente

- Preparar psicolgicamente al paciente, explicarle
el procedimiento a realizar

- Colocar al paciente en posicin fowler o decbito
dorsal de preferencia

- Tomar el termmetro y limpiar con una torunda
hmeda y hacer movimientos rotatorios del bulbo al
cuerpo

- Desechar la torunda y verificar que la columna de
mercurio est a menos de 35
o
C

- Colocar el termmetro en el sitio seleccionado

TEMPERATURA ORAL

- Pedir al paciente que abra la boca y colocar el
termmetro en la regin sublingual, descansarlo en
la comisura labial

- Indicar al paciente que mantenga los labios
cerrados

TEMPERATURA AXILAR

- Aflojar el camisn del paciente y colocar el
termmetro en la axila del mismo

- Colocar el brazo y antebrazo del paciente sobre el
trax a fin de mantener el termmetro en su lugar

- Dejar el termmetro de 3 a 5 minutos en el sitio
seleccionado

- Para tomar el pulso: seleccionar la arteria en la
cual se tomar el pulso al paciente
FECHA AUT.
HOJA:

32
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

UNIDAD QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCIN

Enfermera

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

- Colocar la yema de los dedos ndice y medio
sobre la arteria y presionar solamente lo
necesario para percibir las pulsaciones

-Contar el nmero de pulsaciones durante un
minuto y percibir caractersticas del mismo: ritmo,
tensin, etc.

-Continuar sosteniendo la mueca del paciente
como si estuviera tomando el pulso y colocarla
sobre el pecho del mismo

- Observar los movimientos respiratorios a travs
de la elevacin y depresin del trax o abdomen

- Contar la frecuencia respiratoria durante un
minuto y observar caractersticas de est

- Retirar el termmetro de la regin seleccionada
(oral, axilar)

- Limpiar el termmetro con una torunda seca del
cuerpo al bulbo con movimientos rotatorios y
desechar la torunda

- Dar lectura al termmetro

- Registrar cifras en hoja de enfermera

- Se procede a tomar la presin arterial del
paciente

- Colocar el esfigmomanmetro en un sitio
cercano. El aparato debe colocarse de manera
que la escala sea visible por el personal de
enfermera

- Indicar al paciente que descanse, ya sea
acostado o sentado. Ayudarle a colocar el brazo
apoyado en la cama o mesa en posicin supina

FECHA AUT.
HOJA:

33
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

- Colocar el brazalete alrededor del brazo del
paciente, con el borde inferior 2.5 cm. por encima
de la articulacin del brazo, a una altura que
corresponda a la del corazn

- Evitar presionar el brazo

- Localizar el pulso braquial con la yema de los
dedos ndice y medio

- Colocar la capsula del estetoscopio sobre la
arteria braquial y colocar los auriculares en los
conductos auditivos externos, con las olivas hacia
adelante

- Cerrar la vlvula de la pera insufladora

- Insuflar el brazalete hasta 20-30 mmHG por
encima del nivel en que desaparece la onda del
pulso

- Dejar salir lentamente el are aflojando el tornillo
de la pera insufladora

- Escuchar el primer ruido correspondiente a la
presin mxima o sistlica y leer la cifra

- Continuar con la salida de are, disminuyendo la
presin del brazalete hasta que se deje de
escuchar el latido del pulso de la arteria, lo que
corresponde a la presin mnima o diastlica

- Abrir completamente la vlvula, dejar escapar
todo el are del brazalete

- Retirar el brazalete del paciente, doblarlo y
guardarlo en su estuche

- Registrar cifras en hoja de enfermera

- Dejar cmodo al paciente

FECHA AUT.
HOJA:

34
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

SIGNOS VITALES

INICIA

2
1
Lavarse las manos
3
Preparar el equipo
4
Explicar el procedimiento
5
Colocar al paciente en decbito
dorsal
6
Tomar el termmetro
7
Verificar columna de mercurio
Colocar el termmetro
Colocar termmetro
Oral
8
Colocar el termmetro en axila
10
SI NO
11
Indicar al paciente que mantenga
los labios cerrados
9
Colocar el brazo y del paciente
sobre el trax
12
Dejar termmetro
13
15
14
Contar pulsaciones
Colocar la yema de los dedos
Seleccionar arteria

16
18
17
Contar la frecuencia respiratoria
Observar movimientos respiratorios
Colocar brazo del paciente sobre el
abdomen
19
20
Limpiar termmetro
Retirar el termmetro
FECHA AUT.
HOJA:

35
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

21
Dar lectura al termmetro
22
Hoja de enfermera
Registrar Cifras
23
25
24
Indicar al paciente, apoye el brazo
Colocar esfigmomanmetro
Tomar la presin arterial
26
Colocar el brazalete
27
29
28
Colocar estetoscopio
Localizar el pulso braquial
Evitar presionar el brazo
30
Cerrar la vlvula de la pera insufladora
31
33
32
Escuchar el primer ruido y leer la cifra
Dejar salir el aire
Insuflar el brazalete
34
35
Abrir completamente la vlvula
Disminuir la presin del brazalete

37
36
Retirar el brazalete
38

Hoja de enfermera
Dejar cmodo al paciente
Registrar cifras
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

36
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

V. PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS

FECHA AUT.
HOJA:

37
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

FECHA AUT.
HOJA:

38
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO:

Conjunto de acciones que se efectan para que el paciente reciba el medicamento
preescrito por la va correcta.

OBJETIVO:

Coadyuvar en el tratamiento del paciente

Proporcionar de manera eficaz y oportuna los medicamentos preescritos

POLITICAS

Respetar las tcnicas aspticas.

Proteger la seguridad del paciente

Respetar la individualidad del paciente

FECHA AUT.
HOJA:

39
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA TOPICA (CUTANEA Y OCULAR)

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

La va tpica consiste en la aplicacin de
medicamentos directamente sobre la piel y
mucosas de orificios naturales, con la finalidad de
proporcionar una accin local

- Corroborar indicacin mdica

- Preparar material y equipo

- Verificar las 5 correctas: medicamento, paciente,
dosis, va, fecha de caducidad

- Lavarse las manos

- Explicar al paciente el procedimiento a realizar

- Preparar la zona en la cul se aplicar el
medicamento

CUTANEA

- Lavar y secar la zona antes de cada aplicacin,
salvo cuando haya una orden mdica que lo
contraindique

- Aplicar una capa fina y uniforme de
medicamento sobre la piel, utilizar guante o
abatelenguas dependiendo de la zona o situacin
de cada paciente

OCULAR

- Solicitar al paciente que incline la cabeza hacia
atrs

- Bajar el parpado inferior con la yema de los
dedos ndice y medio

-Instilar las gotas o pomada en el saco conjuntival

FECHA AUT.
HOJA:

40
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

12

13

14

No presionar el globo ocular, no aplicar el
medicamento en el parpado, debe ser
directamente en interior del ojo
Si el medicamento aplicado son gotas oftlmicas:
indicarle al paciente que parpadee para que el
medicamento se distribuya en todo el ojo

- Solicitar al paciente que mantenga los ojos
cerrados durante dos o tres minutos


- Realizar registros de enfermera

FECHA AUT.
HOJA:

41
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA TOPICA (CUTANEA Y OCULAR)

Hoja de enfermera
INICIA

2
1
Corroborar indicacin medica
3
Preparar material y equipo
4
Verificar las 5 correctas
5
Lavarse las manos
6
Explicar procedimiento
Preparar zona

Cutnea
NO
SI
Lavar y secar la zona
7
8
Aplicar una capa fina de
medicamento
10
Inclinar la cabeza del
paciente hacia atrs
9
11
Bajar el parpado inferior al
paciente
12
Instilar las gotas o pomada en
el saco conjuntival
Solicitar al paciente mantenga
los ojos cerrados
13
14
Registrar
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

42
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA TOPICA (OTICA Y NASAL)

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12




- Lavarse las manos


- Preparar la zona en la cul se aplicar el
medicamento

OTICA

- Indicar al paciente que incline la cabeza hacia el
lado sano

- Tirar del pabelln auricular hacia arriba y atrs
para enderezar el conducto auditivo

- Instilar las gotas sobre la pared lateral del
conducto auditivo
Indicar al paciente que permanezca dos minutos
en la misma posicin

NASAL

- Colocar al paciente en decbito dorsal, con el
cuello en hiperextensin, o bien en posicin
semifowler con la cabeza inclinada hacia atrs

- Abrir completamente los orificios nasales del
paciente. Para ello utilizar el dedo pulgar,
presionando con suavidad sobre la punta de la
nariz mientras apoya el resto de la mano en la
frente del paciente

- Introducir aproximadamente un centmetro del
cuenta gotas en el orificio nasal.
FECHA AUT.
HOJA:

43
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

UNIDAD QUE INTERVIENE No DE ACT. DESCRIPCIN

Enfermera

13

14

15

16

17

18

19

Procurar que el cuenta gotas no entre en contacto
con la nariz del paciente

- Dirija la punta del cuenta gotas hacia el tabique
nasal, conservando siempre un ngulo de 180
con respecto a la nariz. As se facilita que el
medicamento discurra hacia la parte posterior de
la nariz y no hacia la garganta

- Pedir al paciente que respire por la boca. Con
ello se evitaran los estornudos, los cuales podran
impulsar la medicacin hacia los senos para
nasales

- Apretar la pera del cuenta gotas para instilar el
nmero exacto de gotas prescrito. Si el paciente
tose, pedirle que se incorpore, comprobar durante
unos minutos que no aparecen problemas
respiratorios

- Repetir el procedimiento en el otro orificio nasal

- Indicarle al paciente que permanezca con la
cabeza inclinada hacia atrs durante 2 minutos o
mas
Informar al paciente, que es normal que sienta las
gotas en la garganta.



FECHA AUT.
HOJA:

44
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA TOPICA (OTICA Y NASAL)

INICIA

2
1
Corroborar indicaciones
3
Preparar material
4
5
Lavarse las manos
6
Preparar la zona

H. de enfermera

Otica
NO SI
7
Indicar al paciente incline la
cabeza
8
Tirar del pabelln auricular
9
Instilar las gotas
Colocar al paciente con el cuello
hiperextendido
10
Introducir cuenta gotas
11
13
12
Abrir los orificios nasales
Dirigir cuenta gotas a tabique
14
Pedir al paciente respire
Instilar el medicamento
16
15
Repetir procedimiento
18
19
Registrar
TERMINA

17
Indicar al paciente permanezca en
misma posicin
FECHA AUT.
HOJA:

45
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MEDICAMENTO VIA ORAL

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15



- Verificar las 5 correctas

- Lavarse las manos

- Llamar al paciente por su nombre y explicar el
procedimiento a realizar

- Colocar al paciente en semifowler

- Verificar el sitio de aplicacin del medicamento

VIA ORAL

- Proporcionar el medicamento indicado (en caso
necesario, prestar ayuda al paciente)

-Ofrecer al paciente agua necesaria para su
ingesta

- Cerciorarse de que el medicamento haya sido
deglutido por el paciente

SUB-LINGUAL

- Pedir al paciente que abra la boca y levante la
lengua hacia el paladar

- Colocar el medicamento bajo la lengua del
paciente

- Indicarle al paciente que mantenga el
medicamento en el lugar hasta que se disuelva y
sea absorbido por los capilares venosos



FECHA AUT.
HOJA:

46
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA ORAL

Hoja de enfermera
INICIA

2
1
Corroborar indicacin
3
Preparar material
4
Verificar 5 correctas
5
Lavarse las manos
6
semifowler
7
Verificar sitio de aplicacin

Oral
NO SI
8
Proporcionar medicamento
9
Ofrecer al paciente agua
10
Corroborar que el medicamento
haya sido deglutido
Pedir a paciente levante la lengua
11
12
13
Colocar medicamento bajo la lengua
Mantener medicamento en lugar
14
15
Registrar
TERMINA

Explica procedimiento
FECHA AUT.
HOJA:

47
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MEDICAMENTO VIA RECTAL

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15




- Lavarse las manos


- Corroborar si el paciente puede realizar el
procedimiento por si solo

PUEDE REALIZAR PROCEDIMIENTO

- Proporcionar guantes y medicamento al
paciente

- Explicar procedimiento

- Corroborar aplicacin de medicamento

NO PUEDE REALIZAR PROCEDIMIENTO

- Colocar al paciente en posicin de decbito
lateral, con el miembro plvico superior flexionado
y descubrir la regin gltea

- Calzarse los guantes

- Separar los glteos del paciente para localizar el
ano, con el papel higinico limpiar si es necesario

- Introducir el medicamento con el dedo ndice
hasta percibir el paso del esfnter externo

- Dejar al paciente cmodo


FECHA AUT.
HOJA:

48
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA RECTAL

Hoja de enfermeria
13
Introducir medicamento
INICIA

2
1
Corroborar indicacin
3
Preparar material
4
5
Lavarse las manos
6
Corroborar si el paciente puede
realizar el procedimiento

Puede realizar
procedimiento
NO SI
7
Proporcionar medicamento
8
Colocar al paciente en decbito
lateral
10
11
12
Calzarse los guantes
Separar los glteos al paciente
9
Corroborar aplicacin de
medicamento
15
14
Registrar
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

49
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA INTRADERMICA

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

El frmaco se inyecta en la dermis,
inmediatamente por debajo de la epidermis




- Lavarse las manos

- Preparar el medicamento a inyectar y desalojar
el aire de la jeringa procurando no derramar
lquido

- Realizar asepsia de regin y explicar al paciente

- Con la mano no dominante, sujetar la zona de
inyeccin estirando la piel

- Sujetar la jeringa con el pulgar y dedo ndice de
la mano dominante. Colocar la jeringa de forma
que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel
hacia arriba

- Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla
en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al
tejido cutneo, de modo que a travs de ste se
pueda ver el bisel. No introducir toda la aguja

- Inyectar lentamente la sustancia hasta formar
una papula

-Retirar aguja y hacer presin en el sitio de
inyeccin

- Dar cuidados posteriores al equipo

- Realizar los registros de enfermera

FECHA AUT.
HOJA:

50
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA INTRADERMICA

Hoja de enfermera
INICIA

2
1
3
4
5
Lavarse las manos
6
Preparar medicamento
Realizar asepsia
7
8
Sujetar la zona de inyeccin
Colocar la jeringa de forma
paralela a la piel
11
12
Retirar aguja
Dar cuidados al equipo
9
10
Insertar aguja en la piel
Inyectar la sustancia
13
Registrar
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

51
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA INTRAMUSCULAR

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13
El frmaco se inyecta en tejido muscular, cuando
se desea un efecto prolongado cundo el
medicamento es irritante para los otros tejidos



dosis, va, fecha de caducidad, hora de aplicacin

- Lavarse las manos

- Preparar el medicamento a inyectar y desalojar
el aire de la jeringa procurando no derramar
lquido

- Realizar asepsia de regin y explicar al paciente

- Estirar la piel con el dedo ndice y pulgar en el
rea a inyectar

- Sostener la jeringa con la mano derecha como
un lpiz y con un movimiento rpido, introducir la
aguja en la piel en un ngulo de 90

- Sujetar la unin de la jeringa y aguja con la
mano izquierda

- Con la mano derecha tirar suavemente el
embolo durante unos segundos para asegurarse
que no se haya penetrado un vaso sanguneo

SE ASPIRA SANGRE

- Retirar la aguja y elegir otro sitio de inyeccin

NO SE ASPIRA SANGRE

-Aplicar el medicamento

- Despus de inyectar el medicamento, retirar la
aguja en un solo movimiento
FECHA AUT.
HOJA:

52
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

14

15

16

- Hacer presin con la mano izquierda en el sitio
de puncin con una torunda alcoholada, presionar
por un par de minutos


- Realizar los registros correspondientes

FECHA AUT.
HOJA:

53
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA INTRAMUSCULAR

Hoja de enfermera
INICIA

2
1
3
4
5
Lavarse las manos
6
Realizar asepsia
7
8
Estirar la piel
Introducir aguja
9
10
Sujetar la unin de la jeringa y
aguja
Asegurarse que no se haya
penetrado un vaso sanguneo
15

Se aspira
sangre
NO SI
Aplicar medicamento
12
13
14
Retirar aguja
Hacer presin en el sitio
Retirar aguja y elegir
nuevo sitio
11
16
Registrar
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

54
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA SUBCUTANEA

Enfermera
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16
-Corroborar indicacin mdica



- Lavarse las manos

- Preparar el medicamento a inyectar y desalojar el
aire de la jeringa procurando no derramar lquido

- Realizar asepsia de regin y explicar al paciente el
procedimiento a realizar

- Tomar la jeringa con la aguja y el bisel hacia arriba

- Sujetar el rea por inyectar, plegando la piel con
los dedos ndice y pulgar

- Introducir la aguja y soltar el tejido

- Asegurarse que no se haya penetrado un vaso
sanguneo

SE ASPIRA SANGRE

- Retirar la aguja y elegir otro sitio de inyeccin

NO SE ASPIRA SANGRE

-Aplicar el medicamento


- Hacer presin con la mano izquierda en el sitio de
puncin con una torunda alcoholada, presionar por
un par de minutos


FECHA AUT.
HOJA:

55
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA SUBCUTANEA

Hoja de enfermera
INICIA

2
1
3
4
5
Lavarse las manos
6
Realizar asepsia
7
8
Tomar jeringa con el bisel hacia
arriba
Plegar la piel a inyectar
9
10
Introducir aguja y soltar el tejido
Asegurarse que no se haya
penetrado vaso sanguneo
15

Se aspira
sangre
NO SI
Aplicar medicamento
12
13
14
Retirar aguja
Retirar aguja y elegir
nuevo sitio
11
16
Registrar
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

56
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA INTRAVENOSA

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14



- Lavarse las manos

- Preparar el medicamento a inyectar y realizar la
dilucin del mismo de manera adecuada


- Verificar si el paciente cuenta con venoclisis ya
instalada

VENOCLISIS INSTALADA

- Verificar si el medicamento se administrara en
bolo

MEDICAMENTO EN BOLO

- Previa asepsia del puerto de entrada del equipo
de venoclisis, introducir la aguja de la jeringa en el
mismo

- Cerrar el equipo de venoclisis

- Aplicar el medicamento lentamente

- Al terminar de pasar completamente el
medicamento, retirar jeringa y aguja

- Abrir la solucin

MEDICAMENTO POR INFUSIN

- Colgar la bolsita de la infusin

- Previa asepsia del equipo, introducir la aguja del
equipo que contiene el medicamento

FECHA AUT.
HOJA:

57
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

- Regular el goteo dependiendo del medicamento y
de la orden mdica

- Al terminar de pasar la infusin, retirar aguja y
equipo

PACIENTE SIN VENOLCISIS

- Elegir la vena a puncionar

- Aplicar el torniquete 10 cm. por arriba del sitio de
inyeccin

- Hacer asepsia en el sitio a puncionar y zona
adyacente, limpiando de arriba hacia abajo

- Introducir la aguja con movimientos suaves, dirigir
la aguja hacia el torrente sanguneo

- Verificar que la aguja se encuentre dentro de la
vena, jalar el embolo de la jeringa lentamente

NO SE OBTIENE SANGRE

- Tratar de localizar la vena o realizar nueva
puncin

SE OBTIENE SANGRE

- Retirar el torniquete y proceder a inyectar
lentamente el medicamento


- Hacer presin con la mano izquierda en el sitio de
puncin con una torunda alcoholada, presionar por
un par de minutos

- Realizar los registros correspondiente
FECHA AUT.
HOJA:

58
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VIA INTRAVENOSA

NEBULIZACIONES

INICIA

2
1
3
4
Lavarse las manos
5
6
Explicar procedimiento al
paciente
Verificar si el paciente cuenta
con venoclisis ya instalada

Venoclisis
Instalada
NO SI
Elegir vena a puncionar
17
Verificar si el medicamento se aplicara
en bolo
7
1 2
FECHA AUT.
HOJA:

59
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Hoja de enfermera

Medicamento
en Bolo
1
SI
Introducir aguja en venopack
8
11
Retirar jeringa
9
10
Cerrar equipo de venoclisis
Aplicar medicamento
12
Abrir solucin
NO
Colgar bolsa de infusin
13
16
Retirar aguja y equipo
14
15
Introducir aguja en equipo
Regular goteo
2
Aplicar torniquete
18
21
Verificar que la aguja este en vena
19
20
Realizar asepsia en regin
Introducir aguja

Se obtiene
sangre
SI
NO
25
Presionar en sitio puncin
23
24
Aplicar medicamento
Retirar aguja
22
Tratar de localizar vena o
realizar nueva puncin
26
Registrar
TERMINAR

FECHA AUT.
HOJA:

60
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP)

FECHA AUT.
HOJA:

61
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO

Maniobras que se realizan a un paciente con cese de sus funciones cardiorrespiratorias.

OBJETIVO

Restablecer el funcionamiento normal del corazn y los pulmones despus de una falla
inesperada de estos rganos

POLITICAS

Proporcionar asistencia en el menor tiempo posible (Cuando se interrumpe el suministro
de oxigeno al encfalo, la muerte de este tejido comienza en 4 minutos).

EQUIPO Y MATERIAL

Bolsa-mascarilla
Tabla para paro respiratorio.
Carro Rojo
FECHA AUT.
HOJA:

62
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT. DESCRIPCION
NOTA: Teniendo en cuenta que
este es un procedimiento de
urgencia el personal que
interviene es el que tenga el
primer contacto con el paciente,
dependiendo de su habilidad y
destreza pedir ayuda, igual
puede ser medico o enfermera.

Enfermera

Mdico

1

2

3

4

5

6

7

-Confirmar que el paciente esta en parada
cardiorrespiratoria de la siguiente manera:
a) Comprobar estado de conciencia (gritar y
sacudir al paciente preguntndole: se encuentra
bien?
b) Comprobar ventilacin: acercar la cara a la
boca del paciente con la va area abierta,
observar movimientos respiratorios de la caja
torcica, escuchar y notar en la mejilla la posible
salida de aire (ver, or y sentir)
c) Comprobar circulacin: buscar la presencia del
latido de arteria cartida y femoral.

-Anotar o grabarse mentalmente la hora de la
iniciada de la parada.

-Dar la voz de alarma y avisar al resto del equipo.

-Pedir trasladen carro rojo junto al paciente.

-Colocar al paciente en decbito supino sobre la
tabla de parada.

-Permeabilizar la va area:
Retirar prtesis
Aspirar secreciones
Elevar manualmente la mandbula e inclinar la
frente ligeramente hacia atrs (maniobra frente-
mentn)

-Ventilar al paciente de la siguiente manera:
Conectar la bolsa-mascarilla a fuente de oxigeno.
FECHA AUT.
HOJA:

63
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Mdico

Enfermera

Mdico

8

9

10

11

12

Ventilar con bolsa-mascarilla; si el paciente no
respira comenzar con dos insuflaciones y dejar salir
el aire en forma pasiva.

-Verifica si el paciente tiene pulso.

SI EL PACIENTE CONSERVA EL PULSO:
-Continua con una insuflacin cada 5 segundos;
hasta tener disponible un ventilador mecnico o el
paciente respire.

SI NO EXISTE PULSO:
-Iniciar masaje cardiaco externo de la siguiente
manera:
El lugar de la compresin torcica en adultos ser
de dos a tres dedos por encima de la apfisis
xifoides.
Colocar sobre el punto indicado el taln de una
mano y sobre el dorso de sta la otra, con los
dedos entrelazados sin que estn en contacto con
el trax.
La compresin deprimir el esternn unos 4-5 cm.;
y el ritmo de compresin ser de 80-100/minuto.

-Coordina el masaje cardiaco con la ventilacin de
modo que por cada 5 compresiones se realice una
insuflacin.

-Valora ritmo cardiaco; por el requerimiento de una
posible desfibrilacin.

FECHA AUT.
HOJA:

64
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT DESCRIPCIN

Enfermera

Mdico

Enfermera

Mdico

Enfermera

Mdico

Enfermera

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
SI NO SE DISPONE DE DESFIBRILADOR O NO ES
NECESARIO

-Continuar con masaje y ventilacin como esta
indicado.

SI SE DISPONE DE DESFIBRILADOR Y EL MEDICO
LO INDICA
-Aplica pasta conductora a las palas del desfibrilador.

-Realiza la desfibrilacin e indicar a todo el personal
que se aparte de la cama del paciente mientras se
desfibrila.

-Administra los fluidos y medicamentos preescritos
por el facultativo.

-Comprueba la efectividad del masaje con la
palpacin del pulso cada 2 o 3 minutos.

-Valora la necesidad de intubar al paciente.

NO ES NECESARIO INTUBACIN
-Continua ventilando al paciente con bolsa-mascarilla.

NECESARIO INTUBAR AL PACIENTE
-Prepara el material para la intubacin endotraqueal

-Intuba al paciente.

-Asiste al facultativo en la intubacin endotraqueal
FECHA AUT.
HOJA:

65
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

Mdico

Mdico y enfermera

Mdico

Enfermera

23

24

25

26

27

28

29

30

31

-Conecta la bolsa-mascarilla al tubo endotraqueal,
para seguir ventilando al paciente en coordinacin
con el masaje como esta indicado (1X5)

-Realiza gasometra arterial

-Valora el momento de la interrupcin de la RCP
dependiendo del estado general del paciente, ya
sea por defuncin o reestabilizacin de ritmo
cardiaco y ventilacin pulmonar.

INTERRUPCION POR ESTABILIZACION
-Vigilancia estrecha del paciente.

INTERRUPCION POR DEFUNCION:
-Declara hora de defuncin.

-Realiza cuidados postmortum.

-Recoger el material utilizado y proceder a su
limpieza.

-Reponer el material utilizado del carro rojo,
dejndolo completamente dotado para su uso
posterior.
-Anota en los registros de enfermera:
Hora de inicio y duracin
Medicacin administrada
Cuidados de enfermera realizados
Hora de defuncin (si es el caso)

FECHA AUT.
HOJA:

66
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

REANIMACIN CARDIOPULMONAR
MEDICO ENFERMERA

INICIA

1
2
4
3
6
7
5
Confirmar que el paciente
esta en PCR
Registra hora de inicio del
PCR
Da la voz de alarma
Solicita carro rojo
Permeabiliza la va area
decbito supino
Ventila al paciente

FECHA AUT.
HOJA:

67
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MEDICO ENFERMERA

SI
8
9
14
12
16
11
10
13
15
Verifica si el paciente tiene pulso
Contina con
ventilacin
Inicia masaje cardiaco
Coordinar masaje con la
ventilacin
Valora ritmo cardiaco
Aplica pasta conductora a las
palas
Realiza la desfibrilacin
Continuar con masaje y
ventilacin

Tiene
pulso
Desfibrilacin
Administra fluidos y/o
medicamentos

NO SI
NO
FECHA AUT.
HOJA:

68
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MEDICO ENFERMERA

SI
18
21
23
17
25
24
22
20 19
Verifica pulso.
Valora necesidad de
intubacin.
Colabora con el medico
Realizar gasometra arterial
Conecta la bolsa-mascarilla al tubo
Valora interrupcin de la
RCP
Intuba al paciente
Prepara el material Continuar ventilando
con bolsa-mascarilla

Se
Intuba

NO
FECHA AUT.
HOJA:

69
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MEDICO ENFERMERA

SI NO

Hoja del mdico
(Anexo 2) y de
enfermera
1
Se
Estabiliza
31
28
27
30
29
26
Vigilancia estrecha del
paciente
Declara hora de
defuncin
Realizar cuidados posmortum
Recoger el material utilizado
Reponer el material utilizado
Realiza registros
correspondientes
Termina

FECHA AUT.
HOJA:

70
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

INSTALACION DE MONITOR DE SIGNOS
VITALES

FECHA AUT.
HOJA:

71
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO
Procedimiento por medio del cual se instala un equipo electromdico fijo para la
vigilancia continua de la actividad elctrica del corazn, frecuencia respiratoria, presin arterial
sistlica, diastlica y media por mtodo invasivo y no invasivo, temperatura y capnografa.

OBJETIVOS
Vigilar continuamente los signos vitales del paciente.
Contar con un instrumento de monitoreo de signos vitales que facilite el registro
de los mismos.

POLITICAS

A todo paciente hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos deber colocrse
monitor de signos vitales.

El monitoreo continuo de signos vitales facilita la vigilancia estrecha del paciente
hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos

MATERIAL Y EQUIPO
Monitor con sus cables y aditamentos completos: (cables para ECG de tres o cinco
puntas, brazalete para presin arterial no invasiva. Cable para temperatura, dedal para el
oximetro).
Parches electrodos.
Torundas alcoholadas y Rastrillo
FECHA AUT.
HOJA:

72
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

PERSONAL QUE INTERVIENE NUM DE ACT DESCRIPCION

Enfermera

1
2

3

4

5

6

7

8

- Lavarse las manos

- Informar al paciente del procedimiento

- Encender el monitor y revisar que los cables estn
completos.

- Colocar los cables al paciente dependiendo de la
funcin del monitor que se vaya a registrar

FRECUENCIA CARDIACA

- Realiza asepsia del rea torcica con torundas
alcoholadas.
Nota: valorar si es necesario rasurar al paciente,
solo en caso de ser necesario

- Conecta los cables de la derivacin con el cable
para el paciente y verificar que encajen
correctamente.
Nota: los fabricantes suelen codificar las
conexiones de las derivaciones para su adecuada
colocacin. Estas suelen estar codificadas por
colores, letras o smbolos
El cable negativo marcado con N, -, o RA, el cable
positivo marcado con P, +, LL y la derivacin a
tierra marcada con G, neutral o RL., pueden existir
2 ms LA y V. Es importante conocer la anatoma
cardiaca y del sistema de conduccin elctrica del
corazn, para identificar un trazo correcto y/o la
deteccin de una arritmia.

- Coloca los electrodos a la pared torcica
dependiendo del sitio que corresponda a cada
uno de ellos y del modelo del mismo

MONITOR DE 3 DERIVACIONES

-Aplicar el electrodo RA en el hombro derecho
cerca de la unin del brazo con el torso
FECHA AUT.
HOJA:

73
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

9

10

11

12

13

14

15

16

- Aplica el electrodo LA en el hombro izquierdo
cerca de la unin del brazo con el torso

-Aplica el F en el centro del trax ligeramente
recargado del lado izquierdo.

MONITOR DE 5 DERIVACIONES

- Aplica el electrodo RA, LA y F igual que en el de
tres cables.

- Aplica el electrodo RL por debajo del corazn
en la regin abdominal derecha.

- Aplica el electrodo LL por debajo del corazn, en
la regin abdominal izquierda, aproximadamente a
nivel del ombligo.

- Seleccionar sensor dependiendo del parmetro a
registrar.

OXIMETRIA DE PULSO:
Tcnica de monitoreo no invasiva utilizada para
medir la saturacin de oxigeno arterial de la
hemoglobina funcional. Un sensor que contiene dos
fuentes de luz (roja e infrarroja) y un fotodetector se
colocan alrededor de un lecho arterial pulstil como
el pulgar, el dedo gordo del pie, la nariz o el lbulo
de la oreja.

SENSOR DE OXIMETRIA DE PULSO

- Selecciona el sitio en que se colocar el sensor
evaluando la temperatura y el llenado capilar.

-Confirma la presencia de pulso arterial

FECHA AUT.
HOJA:

74
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

17

18

19

20

21

22

23

24
SENSOR DE TEMPERATURA

-Selecciona el cable

-Limpia el sitio a colocar el sensor (axila, ingle o
parte posterior de trax)

-Coloca el sensor (de oxmetria o la de la
temperatura segn sea el caso)
PRESION ARTERIAL NO INVASIVA (PANI)

-Selecciona el brazo en que se va a medir la
PANI

-Descubre el miembro a medir
Es necesario que la ropa que cubre el miembro
sea holgada para colocar el tensiometro (a
menudo se comete errores cuando la ropa
ajusta el brazo, en todo caso es mejor descubrir
totalmente el miembro para, evitar mediciones)

-Palpar la arteria humeral

-Colocar el manguito (cmara inflable que va
alrededor del brazo) del tensimetro a la altura del
corazn, el borde inferior a 4 centmetros del codo
aproximadamente (cara posterior del codo, el
manguito debe ser el adecuado de acuerdo a la
edad y grosor del brazo del paciente

- En la pantalla se oprime la accin de PANI y la
insuflacin ser automtica y los valores
quedarn registrados en una pantalla por lo que
ser ms fcil registrar la presin arterial y se
programan todas las funciones ajustando las
alarmas y parmetros de acuerdo al paciente.

FECHA AUT.
HOJA:

75
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

FRECUENCIA RESPIRATORIA

No tiene unos pasos a seguir, los mismos
electrodos que recogen la informacin del ECG,
registran el movimiento respiratorio que se traduce
a la frecuencia respiratoria en la pantalla del
monitor, solo hay que programarla.

La presin arterial invasiva, as como el resto del
monitoreo hemodinmico invasivo y la capnografia
son funciones no utilizadas

FECHA AUT.
HOJA:

76
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

INSTALACION DEL MONITOR DE SIGNOS VITALES

INICIA

1
Lavarse las manos
Realizar asepsia del rea torcica
5
1
2
Conectar los cables
6
Seleccionar sensor
dependiendo del parmetro
7
Aplicar los electrodos de
acuerdo al modelo del
monitor.

14
2
Informar procedimiento
3
Encender monitor
4
Colocar cables dependiendo de funcin a
registrar
Frecuencia
cardiaca
NO SI
Oximetria
de pulso
NO SI
15
Seleccionar el sitio donde
se colocara el sensor.
.
16
Confirmar la presencia de
pulso arterial.
.
Realizar asepsia del sitio
Seleccionar el cable de la
temperatura
17
18
FECHA AUT.
HOJA:

77
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

1
De tres
cables
NO
Aplica el electrodo RA en
el hombro derecho.

9
10
Aplica el electrodo LA en
el hombro izquierdo.

11
Aplica el electrodo F en el
centro del trax.

SI
De cinco cables, actividad
8, 9 y 10.

12
13
8
2
Seleccionar el brazo en que se va
a medir la PANI

Colocar el sensor.
22
Palpar la arteria
Colocar el manguito
23
24
Programar funciones
21
20
Aplicar electrodo RL
por debajo del corazn en
regin abd. derecha
Aplica electrodo LL por
debajo del corazn en regin
abdominal izquierda
19
Descubrir el brazo donde se
colocara el manguito
Termina

FECHA AUT.
HOJA:

78
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MANEJO DE BOMBA DE INFUSION

FECHA AUT.
HOJA:

79
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO
Procedimiento por medio del cual se instala una bomba de infusin (dispositivos
electromdico que facilitan la administracin parenteral de drogas y soluciones, y son usados
donde es esencial la precisin y un aporte constante)

OBJETIVO

Facilitar la administracin de soluciones y drogas parenterales en una cantidad precisa y
constante

POLITICAS

o Las bombas de infusin son un dispositivo efectivo para la administracin de
soluciones y medicamentos en cantidad y tiempo preciso y en el paciente crtico es
de vital importancia para su estabilizacin y posibles cambios en su tratamiento.
o Los equipos utilizados para el funcionamiento de la bomba de infusin debern ser
los que el distribuidor indique.
o Siempre que se tenga una duda sobre el funcionamiento de la bomba, consultar el
manual; por lo que deber permanecer en el servicio.
FECHA AUT.
HOJA:

80
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

1
2

3
4

5

6

7

8

Nota: para el manejo de la bomba de infusin hay
que tener en cuenta que existen muchos modelos y
marcas; pero el objetivo es el mismo, a
continuacin describiremos el modelo con el que
actualmente se cuenta en el servicio.
Otro punto importante es que el paciente debe
contar ya con una va parenteral instalada, y
realizar este procedimiento de manera tranquila,
pero sistematizada.

-Revisar rdenes mdicas.
-Lavarse las manos
-Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
-Informar al paciente del procedimiento
-Antes de preparar el equipo, familiarcese con sus
componentes: el equipo cuenta con un cassete que
es el que divide en dos partes, del lado superior es
una lnea corta que se llama primaria y es la que se
conecta a la solucin, la que continua para abajo es
ms larga y es la que va conectada a la
venopuncin; el cassete tiene un botn llamado
regulador de flujo que se oprime y se saca y tiene la
misma funcin que la llave reguladora de los
equipos convencionales, una cmara de bombeo,
puerta de entrada secundaria (con tapa), trampa de
aire.
-Prepare el equipo de administracin para el
purgado utilizando una tcnica asptica y luego
proceda como se indica a continuacin:
-Cierre la pinza superior del equipo de
administracin.

-Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

FECHA AUT.
HOJA:

81
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
-Deje al descubierto la toma de caucho de la
solucin intravenosa, luego inserte el perforador
con un movimiento de torsin.

-Llene la cmara de goteo hasta la mitad o hasta la
marca de graduacin.

-Abra la pinza superior.

-Para purgar el equipo de administracin: invierta el
cassett de manera que el puerto de entrada
secundario quede boca abajo.

-Haga girar el regulador de flujo hasta que caiga
una gota de lquido en la cmara de bombeo.

-Coloque el cassete boca arriba, luego purgue el
resto del equipo de administracin

-Presione el regulador de flujo para cerrarlo.

-Certifique que no fluya ningn liquido

Instalacin del cassete:
-Abra la puerta de la bomba tirando de la manija
hacia arriba.

-Sostenga el cassette purgado por el asidero y
deslcelo por las guas de la puerta del cassette
hasta que quede firmemente asentado en la puerta;
cierre la puerta.

- En caso de requerir solucin secundaria y
dependiendo del modelo de la bomba, prepare la
lnea secundaria:
FECHA AUT.
HOJA:

82
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

20

21

22

23

24

25

26

Existen dos modelos de bombas, una en la que se
pueden programar las dos lneas y estar pasando
simultneamente y otra donde se programa la
primaria y cuando se requiere pasar un
medicamento en bolo o en un lapso corto y una vez
terminado este automticamente continua la lnea
primaria programada.

LINEA SECUNDARIA

-Retire la tapa del puerto de entrada secundaria
(esta entrada es universal.

- Seleccione el equipo a utilizar

JERINGA
-Invierta la jeringa y expulse el aire, conctela al
puerto de entrada secundaria.

EQUIPO DE VENOCLISIS
- Purgue el equipo

- Conecte el medicamento o solucin a pasar,
enlazando la entrada del equipo en el puerto de
entrada secundaria.

-Programe la bomba.

-Consulte el manual de operacin del sistema de la
bomba para cualquier duda, que debe encontrarse
en la unidad.

FECHA AUT.
HOJA:

83
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MANEJO DE LA BOMBA DE INFUSION

INICIA

1
2
Revisa rdenes mdicas
Informa al paciente del
procedimiento.
Lavarse las manos
Traslada el equipo
Familiarcese con los
componentes del equipo.
Prepare el equipo para el
purgado.
3
5
4
8
7
6
Cierre la pinza superior
Presione el regulador de
flujo para cerrarlo.
9
Inserte el perforador.
10
11
16
15
14
13
12
Llene la cmara de goteo.
Abra la pinza superior.
Invierta el cassette.
Gire el regulador de flujo.
Coloque el cassette.
Presione el regulador de
flujo para cerrarlo.
Verifique que no haya fugas

17
Instale el cassete
FECHA AUT.
HOJA:

84
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

18

Deslice el cassette
Lnea
secundaria
19
Verifique si se requiere
lnea secundaria
SI NO
20
Retire tapa del puerto de
entrada
21
Seleccione equipo
Jeringa
SI
22
Conecte al puerto de
entrada
23
Purgue el equipo
24
Conecte solucin
25
Programar la bomba
26
Consultar el manual
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

85
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA

FECHA AUT.
HOJA:

86
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO

Grafica de las variaciones del potencial elctrico recogido en la superficie del cuerpo. Los
cambios de este potencial elctrico durante un ciclo cardiaco describen una curva caracterizada,
formada por una serie de ondas que ascienden o descienden en relacin con la lnea basal.

OBJETIVO

Obtener un registro para la interpretacin y documentacin de la actividad elctrica
cardiaca

POLITICAS

En el ECG normal aparecen una secuencia de complejos regulares y caractersticas iguales por
las siguientes unidades:
ONDA P: que corresponde a la activacin auricular y la contraccin o sstole auricular.
COMPLEJO QRS: corresponde a la despolarizacin ventricular.
ONDA T: corresponde a la repolarizacin ventricular
FECHA AUT.
HOJA:

87
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGUIRIDAD

Localice perfectamente la posicin de los electrodos y marque con tinta indeleble si se
trata de una prueba repetitiva
No aplique demasiada pasta o gel a los electrodos.
Asegrese de que los electrodos hagan buen contacto con la piel y que los sujetadores no
estn muy apretados.
Revise que las conexiones estn bien sujetas
Si existe alguna interferencia, asle el electrocardigrafo mediante desconexin de
aparatos elctricos secundarios, conectados en la toma cercana.

MATERIAL Y EQUIPO

Eletrocardigrafo canal nico o mltiples.
4 electrodos para extremidades y electrodos torxicos
Gel o pasta conductora.
Papel para registro.
Cojinete alcoholado.
Pauelos desechables.
Marcador indeleble
Depiladora con hoja desechable o tijera recta.
FECHA AUT.
HOJA:

88
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

NOTA: Este procedimiento es
responsabilidad del mdico
principalmente, sin embargo una
enfermera especialista o
capacitada para ello puede
realizarlo en casos necesarios

Mdico

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

-Traslada el electrocardigrafo al lado de la cama
del paciente.

-Informa al paciente sobre el procedimiento,
explicar que no causa dolor.

-Conecta el electrocardigrafo a la toma elctrica y
lo enciende

-Lavarse las manos

- Prepara fsicamente al paciente:, descubre el rea
del trax, quita calcetas o medias, limpia con
torundas alcoholadas el rea, rasurar una zona de
aproximadamente 3 x 3 cm.(si es necesario)

-Proporciona posicin de decbito dorsal y pide a
paciente que no se mueva durante la prueba

-Aplica gel o pasta conductora en miembros
superiores e inferiores (mueca, tobillo)

-Conecta los cuatro cables bipolares respectivos
La nomenclatura por lo general viene en ingls

RA: brazo derecho
LA: brazo izquierdo.
RL: pierna derecha
LL: pierna izquierda

-Localiza la posicin de los electrodos precordiales.

-Conecta los cables a los electrodos antes de
fijarlos al paciente.

-Aplica gel o pasta en los sitios marcados para la
derivaciones precordiales

Nota: sealar con un marcador indeleble si se
trata de un estudio repetitivo
FECHA AUT.
HOJA:

89
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Mdico

12

13

14

15

16

17

-Conecta los seis cables precordiales respectivos:

V1 corresponde al cuarto espacio intercostal borde
paraesternal derecho.
V2 corresponde al cuarto espacio intercostal borde
paraestenal izquierdo
V3 entre V2 y V4.
V4 quinto espacio intercostal lnea medioclavicular
V5 quinto espacio intercostal lnea axilar anterior.
V6 quinto espacio intercostal lnea medioaxilar.

-Iniciar la toma del electrocardiograma,
dependiendo del modo a emplear

SI SE TOMA AUTOMTICO

- Pulsa la tecla de inicio y se registrar el
electrocardiograma completo

SI SE TOMA MANUAL

-Pone el selector de derivacin en DI, y registra de
4 a 5 complejos, repite los mismos pasos para cada
derivacin.

- Avisa al paciente que puede moverse, despus de
registrar las 12 derivaciones

-Retira el trazo de papel donde se registro el ECG

FECHA AUT.
HOJA:

90
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


18

19

20

21

22

23

-Verifica que el ECG permita realizar el
diagnostico.

-Retira los cable con los elctrodos

- Desconecta el electrocardigrafo de la toma
elctrica

-Limpia la piel del paciente con un pauelo
desechable para remover el gel elctrico

- Pone el nombre del paciente en el trazo del ECG
as como la fecha, la hora y dems datos de
identificacin.

-Deja listo el equipo para su prxima utilizacin.
Nota: estar preparado para realizar alguna
intervencin de urgencia si fuera necesario

FECHA AUT.
HOJA:

91
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA

INICIA

7
4
1
6
3
5
2
Trasladar el equipo
Explicar Procedimiento
Conectar el equipo
Lavarse las manos
Preparar fsicamente al paciente
Proporcionar posicin de
decbito dorsal
Aplicar gel a electrodos
Conectar cables bipolares
Localizar posicin de electrodos
8
9
Avisar al paciente que puede
moverse
Retirar el trazo de papel
Poner selector de derivaciones
en cada toma
Pulsar la tecla de inicio
Iniciar toma de ECG
Conectar cables precordiales
Aplicar gel en sitios
Conectar cables a los electrodos
10
11
12
13
14
Automtico
15
16
17
NO SI

FECHA AUT.
HOJA:

92
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Verificar ECG
18
1
22
21
20
19
Identificar ECG
Limpiar la piel del paciente
Desconectar equipo
Retirar cables y electrodos
Termina

23
Dejar listo el equipo
FECHA AUT.
HOJA:

93
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

OXIGENOTERAPIA

FECHA AUT.
HOJA:

94
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO

Es la aplicacin o utilizacin de oxigeno en forma de gas comprimido con fines
teraputicos, existen diversas maneras de proporcionar oxigeno al paciente, la eleccin del
tratamiento depender de la naturaleza de la enfermedad del paciente.

OBEJETIVOS

Mejorar los estados de hipoxemia en cualquiera de sus diferentes formas.
Disminuir el trabajo respiratorio y del miocardio.
Mantener oxigenados los tejidos.

POLITICAS
El flujo de oxigeno por arriba de 6 litros no aumenta la concentracin de oxigeno
pero si irrita la mucosa nasal, lo que puede significar una deglucin de aire, con la
consecuente distensin abdominal

FECHA AUT.
HOJA:

95
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

- Verifica orden mdica

-Explica al paciente lo que se le va a realizar y
porque.

-Asegurarse de que hay un nivel adecuado de agua
en el humidificador

NIVEL NO ADECUADO DE AGUA
- Poner agua al borboteado hasta el nivel sealado
en el envase

NIVEL ADECUADO
-Conecta el equipo a la toma de oxigeno.

-Ajusta el flujo de oxigeno, dependiendo de la orden
mdica y el mtodo que se utilice

-Verifica que el flujo de oxigeno fluya a travs del
tubo (se percibe como una corriente de aire fresco)
; y en la mascarilla oronasal de reinalacin la bolsa
de deposito deber ser inflada parcialmente y el
agua del deposito deber estar burbujeando

- Instala equipo al paciente dependiendo de la
orden mdica

PUNTAS NASALES
-Coloca la manguera sobre la cabeza del paciente e
inserta las puntas de la cnula en la nariz (estas
deben tener una curvatura hacia dentro).
FECHA AUT.
HOJA:

96
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

10

11

12

13

14

- Verifica el tipo de mascarilla para ensamblar el
equipo

MASCARILLA ORONASAL DE REHINALACION
- Coloca bolsa reservorio a la mascarilla
Se coloca la mascarilla al paciente asegurndose
que ajuste cmodamente, la bolsa no deber
colocarse en la inspiracin, se valora si debe
aumentarse el flujo del oxigeno hasta que la bolsa
permanezca inflada.

MASCARILLA ORONASAL SIMPLE
-Colocar la mascarilla al paciente y asegurar un
ajuste confortable.

-Observar la reaccin del paciente

-Realizar anotaciones en la hoja de enfermera de
acuerdo a la respuesta obtenida
FECHA AUT.
HOJA:

97
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

ADMINISTRACION DE OXIGENO

Hoja de enfermera
INICIA

1
7
3
8
9
2
6
Verificar indicacin mdica
Verificar el nivel del humidificador
Conectar el equipo
Ajustar flujo de oxigeno
Verificar el flujo de oxigeno
Instalar el equipo
Puntas
nasales
Colocar puntas Verificar tipo de mascarilla
10
11
14
12
13
Colocar bolsa
reservorio
Colocar mascarilla
Mascarilla
simple
Observar reaccin del paciente
Registrar
Termina

NO SI
NO SI
4
5
Poner agua
Buen
Nivel
NO
SI
FECHA AUT.
HOJA:

98
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

NEBULIZACIONES

FECHA AUT.
HOJA:

99
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO:

Mecanismo que se utiliza para proporcionar humedad y aplicar sustancias
medicamentosas al paciente. El oxigeno genera partculas aerosolizadas, el paciente inhala las
partculas usando generalmente una mascarilla.

OBJETIVOS:

1. Instalar un ambiente hmedo para una buena fluidificacin de las secreciones acumuladas
ayudando a permeabilizar las vas respiratorias.

2. Favorecer la broncodilatacin

POLITICAS:
Dar seguridad al usuario
Efectuar tcnicas aspticas
Cuidar la individualidad del usuario

FECHA AUT.
HOJA:

100
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

MATERIAL Y EQUIPO

Toma de Oxigeno
Silicona de Oxigeno
Nebulizador Con mascarilla
Jeringa con Solucin Inyectable o Agua Destilada
Medicamento Indicado
Sanitas

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD

1. Indicar al paciente (o familiar del nio en su defecto) que la mascarilla debe permanecer
pegada a la boca de este durante todo el tratamiento.
2. Especificar el tiempo efectivo de cada tratamiento (cada 2, 4, 6, u 8 horas).
3. Valorar la nebulizacin peridicamente.
4. La nebulizacin durara hasta que se termine el tratamiento (lquido).
5. Recomendar al paciente que respire principalmente por nariz y que respire profundamente
de forma ocasional
6. Hacer cambios de agua al recipiente humidificador del oxigeno cada 24 horas

FECHA AUT.
HOJA:

101
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

- Verificar en indicacin mdica el contenido de las
nebulizaciones


- Lavarse las manos

- Llenar el reservorio del nebulizador con la solucin
indicada

- Conectar la parte distal del nebulizador (silicona
de oxigeno) a la toma de oxigeno

- Explicar procedimiento al paciente, si procede

- Colocar al paciente en posicin fowler de acuerdo
a su estado de salud

- Corroborar que el paciente se encuentre libre de
secreciones

PACIENTE CON SECRECIONES

- Aspirar al paciente de manera gentil

PACIENTE SIN SECRECIONES

- Colocar la mascarilla al paciente tratando de cubrir
nariz y boca

- Regular la intensidad de las nebulizaciones, situar
el flujometro entre 4 y 5 litros por minuto durante 15
minutos

- Al terminar la nebulizacin, cerrar la vlvula del
oxigeno y retirar mascarilla al paciente

- Dar cuidados posteriores al equipo

- Hacer los registros correspondientes

FECHA AUT.
HOJA:

102
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

NEBULIZACIONES

Hoja de enfermera
INICIA

2
1
Corroborar indicaciones
3
4
Lavarse las manos
5
Llenar el reservorio del nebulizador
6
Conectar nebulizador a la toma de
oxigeno
7
Colocar al paciente en posicin
fowler
10
8
Corroborar que el paciente se
encuentre libre de secreciones
11
Colocar mascarilla
12
Regular la intensidad de las
nebulizaciones
13
Retirar la mascarilla al paciente
14
Dar los cuidados posteriores al
equipo
Registrar
TERMINA

Secreciones
NO SI
9
Aspirar al paciente
FECHA AUT.
HOJA:

103
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TOMA DE MUESTRAS DE
LABORATORIO

FECHA AUT.
HOJA:

104
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TOMA DE GLICEMIA CAPILAR

FECHA AUT.
HOJA:

105
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO

Procedimiento que se realiza para conocer los parmetros de glucemia en sangre capilar
a travs de una pequea puncin.

OBJETIVOS

Conocer los valores de glucosa en sangre capilar.

POLITICAS

o Realizar el procedimiento con mtodos aspticos

o Una adecuada toma de glicemia capilar nos da la cantidad aproximada de
glucosa en la sangre.

FECHA AUT.
HOJA:

106
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Verificar indicacin medica (tomando en cuenta
que tambin puede ser un procedimiento de
urgencia o de deteccin oportuna de
hipoglucemia o hiperglucemia).
-Proporcionar al paciente la informacin necesaria
del procedimiento que se le va a realizar.
-Lavado de manos.
-Reunir el equipo
-Colocarse guantes desechables
-Apretar la yema del dedo cerca del rea de
puncin durante unos tres segundos
-Realizar higiene al rea del dedo que ser
puncionada.
-Utilizar el mtodo disponible.
DEXTROSTIS:
-Realizar puncin con lanceta de manera rpida y
de una sola vez.
-Presionar el dedo hasta obtener una gota de
sangre que sea adecuada para la toma.
- Colocar la gota de sangre en la tira reactiva.
-Checar el tiempo

FECHA AUT.
HOJA:

107
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

13

14

15

16

17

18

19

20

21

-Colocar una torunda alcoholada en el sitio de
puncin y realizar ligera presin o pedirle al
paciente que la sostenga
-Secar la tira reactiva despus 30 segundos con
papel o sanitas
-Valorar el resultado obtenido por medio del
frasco de las tiras reactivas, (despus de 30
segundos, completando en total un minuto
despus de la colocacin de la gota de sangre en
la tira reactiva.
CON EQUIPO DE GLUCOMETRO
-Accionar el glucmetro y esperar que se realice
el test segn las instrucciones de cada fabricante.
- Colocar el chip codificador y/o verificar que el
cdigo que aparece en la pantalla coincida con el
cdigo del frasco de tiras reactivas
-Colocar la tira en el glucmetro.
-Montar la lanceta en la pluma especial para
realizar la puncin.
-Programar la intensidad de la puncin, (la pluma
cuenta con una numeracin del 1 al 5
progresivamente es la intensidad de la puncin)
- Pegar la pluma al sitio ya seleccionado y limpio
y activar la puncin.

FECHA AUT.
HOJA:

108
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

22

23

24

25

26

27

28

29

- Presionar suavemente el dedo, hasta obtener
una gota de sangre
-Colocar la gota de sangre, que subir
automticamente por el interior de la tira hasta
llenarla. La tira debe quedar bien llena, por lo
que si no es as debe volver a colocarse otra
gota de sangre, cuidando tambin de que no se
rebase; ya que cualquiera de los dos casos se
obtiene resultados errneos.
-Esperar que aparezca en la pantalla del
aparato el resultado cuando haya terminado la
medida. Segn los modelos, suele avisar con
un pitido de que ya ha terminado de medir.
EN AMBOS METODOS
-Tirar los desechos a la basura y la lanceta al
frasco de punzocortantes.
-Retirarse guantes.
-Lavarse las manos.
-Informar al medico los resultados.
-Hacer las anotaciones correspondientes en la
hoja de enfermera.

FECHA AUT.
HOJA:

109
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TOMA DE GLICEMIA CAPILAR

5
8
7
6
4
3
2
1
Verificar indicacin medica.
Informar al paciente
Lavarse las manos
Reunir el equipo
Colocarse guantes
Apretar la yema del dedo
Realizar asepsia
Utilizar el mtodo disponible
Inicia

Realizar puncin
10
17
18
16
Presionar el dedo
Accionar el glucmetro
Colocar chip codificador
Dextrostis SI

NO

9
12
11
13
14
15
Colocar la gota de
sangre
Checar el tiempo
Colocar una torunda en
el sitio de puncin.
Secar la tira reactiva
Valorar el resultado
19
Programar la puncin
Esperar resultados
Colocar la gota de sangre
Apretar suavemente
Activar la puncin
Montar la lanceta
Colocar la tira
22
24
23
20

25
FECHA AUT.
HOJA:

110
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Hoja de enfermera
1
Registrar
Termina

28
29
26
Tirar desechos
Informar al medico
los resultados
Retirarse guantes
27
Lavarse las manos
FECHA AUT.
HOJA:

111
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

PUNCION VENOSA PARA OBTENER
MUESTRAS DE SANGRE

FECHA AUT.
HOJA:

112
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO:

La puncin venosa es la introduccin de una aguja dentro de una vena para extraer sangre y
eventualmente para introducir substancias en el organismo.

OBJETIVOS:

1. Obtener una muestra de sangre en la cantidad necesaria para realizar las pruebas,
anlisis o exmenes que proporcionan orientacin sobre el estado de salud o
enfermedad de una persona

POLITICAS

Proporcionar preparacin psicolgica al paciente
Realizar el procedimiento en las mejores condiciones aspticas

FECHA AUT.
HOJA:

113
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Tcnico Laboratorista
principalmente

Enfermera en ausencia de
Laboratorista

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

- Verifica orden de laboratorio y confirma el tipo de
examen solicitado

- Prepara material y equipo y lo traslada a unidad
del paciente

- Lavado de manos

- Corrobora si se instalara venoclisis al paciente

INSTALACIN DE VENOCLISIS

- Corrobora que la solucin a pasar este lista y
conectada al equipo de venoclisis.

- Destapa los tubos de ensayo que se vayan a
necesitar

NO SE INSTALA VENOCLISIS

- Se coloca guantes desechables

- Coloca el brazo del paciente en posicin
adecuada para facilitar la visibilidad y palpacin de
la vena que se va a puncionar

- Coloca el torniquete de 5 a 8 cm. por arriba del
sitio elegido para la puncin

- Realiza asepsia de la regin con torundas
alcoholadas, ejerce ligera presin sobre la piel de
arriba hacia abajo

- Sujeta con la mano diestra el equipo con que se
vaya a realizar la puncin: catter perifrico de
calibre adecuado para el paciente o jeringa con
aguja

- Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia
abajo de manera que esta quede tensa y facilite la
entrada de la aguja hasta la vena

FECHA AUT.
HOJA:

114
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

- Punciona la vena y corroborar que la aguja se
encuentre dentro de la misma
En caso de puncionar con jeringa y aguja, solo se
introducir una tercera parte de la aguja


- Trata de localizar la vena o realizar nueva puncin

SE OBTIENE SANGRE

- Continua con procedimiento de acuerdo a la
instalacin de venoclisis o no

SE INSTALA VENOCLISIS

- Retira el estilete del punzocath, presionando con
la yema de los dedos la parte distal del catter
perifrico, para evitar la salida de sangre

- Coloca los tubos de ensayo en la parte proximal
del catter perifrico

- Recolecta las muestras de sangre, deja de
presionar la parte distal del catter perifrico

- Al terminar de recolectar los tubos necesarios,
retira el torniquete

- Conecta el equipo de venoclisis al catter
perifrico.

- Abre solucin a goteo indicado

- Tapa los tubos y mueve suavemente los tubos que
contengan anticoagulante

- Fija el catter perifrico

NO SE INSTALA VENOCLISIS

FECHA AUT.
HOJA:

115
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

- Aspira suavemente haciendo traccin con el
embolo hasta obtener la cantidad de sangre
requerida

- Retira torniquete

- Coloca una torunda alcoholada sobre el sitio de
puncin

- Retira la aguja con firmeza

- Pide al paciente o familiar, haga presin por unos
minutos sobre el sitio de inyeccin

- Pasa la muestra de sangre al tubo de ensayo:
punciona el tapn de caucho del tubo, deja resbalar
la sangre por las paredes de este para evitar
hemlisis

- Mueve suavemente los tubos que contienen
anticoagulante para que se mezcle con la sangre

- Rotula el tubo con los datos correspondientes:
nombre del paciente, fecha y nmero de cama

- Informa a medico encargado para que lleve las
muestras a laboratorio

- Hacer los registros correspondientes en hoja de
enfermera

FECHA AUT.
HOJA:

116
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

PUNCIN VENOSA PARA OBTENER MUESTRAS DE SANGRE

INICIA

2
1
Verificar orden de laboratorio
3
4
Lavado de manos
7
Corrobora si se instalara venoclisis
9
Colocarse guantes
Colocar torniquete
10
Realizar asepsia
8
Acomodar brazo del paciente
Instalar
Venoclisis
Corroborar que la solucin a
pasar este lista
5
SI NO
6
11
Destapar los tubos de ensayo
12
Sujetar equipo de puncin
Fijar la piel
13
Puncionar vena
1
Se obtiene
sangre
14
SI
Continuar con procedimiento
15
NO
Venoclisis
NO
16
Retirar estilete del
catter perifrico
SI
24
2
Aspirar suavemente
FECHA AUT.
HOJA:

117
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

H. de Enfermera
1
17
18
Colocar tubos de ensayo
19
Recolectar muestras
Retirar torniquete
20
21
Conectar solucin
22
Abrir solucin
Tapar tubos de muestra
2
Retirar torniquete
25
26
27
Colocar torunda
28
Retirar aguja
Hacer presin en sitio
29
30
Pasa muestra a tubos
Mueve tubos
TERMINA

23
Fijar el catter perifrico
31
Rotular tubos
32
Llevar muestras a laboratorio
33
Registrar
FECHA AUT.
HOJA:

118
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TOMA DE MUESTRA DE HECES FECALES

FECHA AUT.
HOJA:

119
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO

Maniobras que se efectan para recoger muestra de materia fecal para su estudio.

OBJETIVO

1. Ayudar a confirmar un diagnstico

POLITICAS

La obtencin de una muestra de materia fecal en la cantidad necesaria para realizar las
pruebas, anlisis o exmenes proporciona al medico una orientacin sobre el estado de
salud o enfermedad de una persona y su tratamiento.

FECHA AUT.
HOJA:

120
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

- Corrobora indicacin mdica

- Prepara material y equipo

- Rotula el recipiente donde se tomara la muestra,
con nombre del paciente, fecha y servicio de donde
se solicita

- Verifica si el paciente puede tomar la muestra por el
mismo

PACIENTE PUEDE TOMAR LA MUESTRA

- Entrega el frasco rotulado

- Explica el procedimiento para que recolecte la
muestra

PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA

- Verifica si el paciente es peditrico

PACIENTE PEDIATRICO

- Coloca paal y toma la muestra del mismo

PACIENTE ADULTO

- Calzarse guantes y colocar el cmodo cuando el
paciente tenga necesidad de evacuar

- Cuando el paciente termine de evacuar, tomar la
muestra dependiendo del examen solicitado

COPROCULTIVO

- Toma la muestra de excremento con un aplicador o
abatelenguas estril

- Coloca el aplicador en un tubo de ensayo o frasco
estril

FECHA AUT.
HOJA:

121
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

13

14

15

16

17

18

19

20

21

- Corrobora el tipo de examen solicitado

COPROPARASITOSCOPICO

- Toma la muestra con un abatelenguas

- Colocar la muestra en un frasco limpio y taparlo

AMIBA EN FRESCO

- Toma la muestra con un aplicador

- Coloca la muestra en un tubo de ensayo con
solucin fisiolgica o agua estril
En los casos en que el paciente es peditrico,
llevar el paal con la muestra a laboratorio
inmediatamente

- Coloca el cmodo en el cuarto sptico

- Entrega las muestras a laboratorio

- Lavarse las manos

- Hace los registros correspondientes en hoja de
enfermera

FECHA AUT.
HOJA:

122
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TOMA DE MUESTRAS DE HECES FECALES

INICIA

2
1
Corroborar indicacin mdica
3
4
Rotular el recipiente
Verificar si el paciente puede tomar la
muestra
Puede tomar
la muestra
Colocar cmodo al paciente
7
SI
Entregar material necesario
5
NO
6
Paciente
peditrico
SI
Verificar si el paciente es
peditrico
8 9
Colocar paal

NO
10
Tomar muestra dependiendo
de examen
FECHA AUT.
HOJA:

123
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Hoja de enfermera

Coprocultivo
Tomar muestra con
aplicador estril
11
SI
Colocar el aplicador en un
tubo de ensayo estril
NO
12
Copro
parasitoscopico
Tomar la muestra con abatelenguas
13
SI
Colocar muestra en frasco limpio
15
Para amiba en fresco, tomar la
muestra con un aplicador
14
Colocar la muestra en tubo
17
Colocar el cmodo en el cuarto
sptico
Entregar muestras a laboratorio
19
Lavarse las manos
20
NO
Corroborar tipo de examen
16
18
Registrar
21
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

124
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE
ORINA

FECHA AUT.
HOJA:

125
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO

Maniobras que se realizan para recoger muestras de orina para su estudio. En algunas
enfermedades e intoxicaciones, la orina puede proporcionar informacin clnica importante

OBJETIVO

Ayudar a confirmar un diagnstico

POLITICAS

Respetar la individualidad del paciente

Proporcionar seguridad y confort al paciente

FECHA AUT.
HOJA:

126
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11



- Rotular el frasco donde se tomar la muestra,
con nombre del paciente, fecha y servicio de
donde se solicita

- Verificar si el paciente puede tomar la muestra
por el mismo

PACIENTE PUEDE TOMAR MUESTRA

- Entregar el frasco rotulado al paciente

- Explicar el procedimiento al paciente para que
recolecte la muestra dependiendo del tipo de
examen solicitado

EGO

- Indicar al paciente recolecte la orina en el frasco
limpio que se le proporcione

UROCULTIVO

- Indicar al paciente se realice limpieza de
genitales con agua y jabn

- Explicar al paciente que tendr que miccionar e
interrumpir el chorro

- Posteriormente colocar el frasco a 5 cm
aproximadamente de los genitales y recabar la
muestra en un frasco estril

PACIENTE NO PUEDE TOMAR LA MUESTRA

- Verificar si el paciente es peditrico

PACIENTE PEDITRICO

FECHA AUT.
HOJA:

127
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

- Recolectar la muestra dependiendo de examen
solicitado

UROCULTIVO

- Realizar asepsia de genitales con agua estril

EGO

- Colocar bolsita colectora de orina, cubriendo los
genitales del paciente

- Retirar bolsita al recolectarse la orina

PACIENTE ADULTO

- Verificar si el paciente cuenta con sonda vesical
instalada

PACIENTE CON SONDA FOLEY:

-Recolectar muestra dependiendo de examen a
realizar

EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO)

- Colocarse guantes y recolectar la muestra de la
bolsa colectora de orina.

UROCULTIVO

- Pinzar sonda por 10-15 minutos

- Colocarse guantes y realizar asepsia en la
conexin de la sonda vesical con el tubo de la
bolsa colectora de orina.

- Desconectar la sonda, del tubo de la bolsa
colectora de orina.

FECHA AUT.
HOJA:

128
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

- Colocar el frasco estril en la parte proximal
de la sonda vesical.

- Retirar pinza y recabar muestra de orina

- Conectar sonda vesical con tubo de la bolsa
colectora de orina.

PACIENTE SIN SONDA VESICAL

-Recoger muestra dependiendo de examen
solicitado

EGO

- Colocar el cmodo al paciente cuando este
tenga deseos de miccionar

- Colocar la orina en un frasco limpio y taparlo

UROCULTIVO

- Previa colocacin de cmodo, colocarse
guantes estriles y realizar asepsia de genitales
con solucin benzal y agua estril

- Colocar sonda vesical al paciente

- Recabar muestra de orina en frasco estril

- Retirar sonda al paciente

- Cubrir, etiquetar las muestras

- Enviar muestras al laboratorio con la solicitud
correspondiente

-Hacer los registros correspondientes en hoja
de enfermera

FECHA AUT.
HOJA:

129
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TOMA DE MUESTRA PARA EXAMEN DE ORINA

INICIA

2
1
Corroborar indicacin mdica
3
4
Rotular frasco
Verificar si el paciente puede tomar la muestra
Puede tomar
muestra
5
Paciente
peditrico
11
NO
SI
6
Entregar frasco
Chorro interrumpido
9
10
Recabar muestra
Verificar si el paciente es peditrico
SI
12
Recolectar muestra
NO
1
EGO
7
Recolectar en frasco limpio
8
Para urocultivo, realizar
asepsia de genitales
16
Verificar si paciente
tiene sonda vesical
instalada
SI
NO
UROC
13
Colocar bolsita colectora
14
Asepsia de genitales
SI
15
Retirar bolsa
NO
FECHA AUT.
HOJA:

130
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Hoja de enfermera
19
20
Pinzar sonda
Realizar asepsia en
conexin de sonda
1
SONDA
VESICAL
SI NO
17
Recolectar muestra
EGO
SI NO
Recolectar muestra de la
bolsa colectora de orina
18
25
Recoger muestra
EGO
SI NO
21
Desconectar sonda
22
Colocar frasco estril
23
Retirar pinza y recabar
muestra
24
Conectar sonda
26
27
Colocar cmodo u
orinal al paciente
Recolectar muestra
28
29
Asepsia de genitales
Colocar sonda
30
Recabar muestra
31
Retirar sonda
32
Cubrir las muestras
33
Enviar muestras a
laboratorio
34
Registrar
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

131
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

VI. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

FECHA AUT.
HOJA:

132
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

INSTALACION DE VENOCLISIS

FECHA AUT.
HOJA:

133
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO

Acciones que se realizan para introducir lquidos y frmacos en forma continua al
torrente circulatorio por medio de un catter, en un tiempo determinado

OBJETIVOS

Conservar y remplazar reservas corporales de lquidos, electrolitos, vitaminas, protenas y
caloras en pacientes que no tienen un ingreso adecuado por va oral.

Restablecer el equilibrio cido- base, restituir el volumen sanguneo y/o de sus
componentes.

Conservar una va para administrar medicamentos, prevenir el desequilibrio
hidroelctrolitico

POLITICAS

Realizar el procedimiento en las mejores condiciones aspticas

Llevar a cabo el programa CONVIVE en este procedimiento

FECHA AUT.
HOJA:

134
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

- Verifica indicacin mdica

- Prepara material y equipo

- Elabora membrete de identificacin: con nombre
del paciente, nmero de cama, cantidad y tipo de
solucin, hora de inicio y termino, fecha, nombre
completo de la enfermera que instalar la
solucin

- Elabora tira horaria y la adhiere a la solucin

- Lavarse las manos

-Conecta equipo de venoclisis con tcnica
asptica a la solucin prescrita

- Purga equipo de venoclisis

- Traslada material a la unidad del paciente

- Verifica la identificacin del paciente y la
solucin a administrar cotejando con la
prescripcin mdica

- Explica procedimiento al paciente

- Coloca solucin en el tripie

- Corta telas adhesivas necesarias

- Prepara catter perifrico dependiendo de
condicin del paciente y del propsito de la
instalacin

- Selecciona la vena a puncionar

- Coloca el torniquete de 10 a 15 cm por arriba
del rea a puncionar

- Realiza asepsia de la regin a puncionar

FECHA AUT.
HOJA:

135
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

- Sujeta con la mano diestra el catter perifrico
de calibre adecuado para el paciente

- Con la mano no diestra, fija la piel tirando hacia
abajo de manera que esta quede tensa y facilite
la entrada de la aguja hasta la vena

- Punciona la vena y corrobora que el se
encuentre dentro de la misma


- Trata de localizar la vena o realiza nueva
puncin

SE OBTIENE SANGRE

- Retira el estilete del catter perifrico,
presionando con la yema de los dedos la parte
distal del catter perifrico para evitar la salida de
sangre

- Conecta equipo de venoclisis al catter
perifrico.

- Abre solucin y verifica la permeabilidad del
mismo

- Fija catter con tela adhesiva

- Coloca membrete con nombre del paciente,
fecha, calibre del catter perifrico instalado y
nombre de la persona que realizo la puncin

- Regula goteo y deja cmodo al paciente

- Da los cuidados posteriores al equipo y se lava
las manos

- Realiza los registros correspondientes en hoja
de enfermera
FECHA AUT.
HOJA:

136
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

INSTALACIN DE VENOCLISIS

M. de identificacin
(anexo 3)
INICIA

2
1
9
8
Trasladar material
10
Verificar identificacin de paciente
11
12
Colocar solucin en tripie
13
Cortar telas adhesivas
Preparar catter perifrico
14
Seleccionar vena a puncionar

15
Colocar torniquete
17
16
Realizar asepsia de la regin
18
Sujetar catter perifrico
19
Fijar la piel
Puncionar vena
3
4
Elaborar membrete
5
Elaborar tira horaria
6
Lavado de manos
Conectar equipo de venoclisis
7
Purgar equipo
FECHA AUT.
HOJA:

137
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Hoja de enfermera

Se obtiene
sangre
20
SI
Retirar estilete de catter perifrico
21
NO
22
Conectar equipo de venoclisis
23
Abrir solucin
25
24
Fijar catter
26
Colocar membrete de
identificacin
27
Regular goteo
Lavarse las manos
28
Registrar
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

138
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONTROL Y VIGILANCIA DE VENOCLISIS
INSTALADA
(CONVIVE)

FECHA AUT.
HOJA:

139
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

1

2

3

4

5

6

- Vigilar al paciente que cuente con solucin
instalada

- Verificar que la solucin tenga menos de 24
horas de instalada

Comprobar en el membrete de identificacin en el
frasco de la solucin, la fecha de inicio de la
solucin. Cada solucin ser un evento; si el
paciente tiene ms de una solucin, cada
solucin se evaluar en forma individual.

SOLUCION CON MAS DE 24 HORAS

- Cambiar solucin al paciente

SOLUCION CON MENOS DE 24 HORAS

- Verificar que la solucin cuente con el membrete
elaborado conforme a la normatividad

El membrete deber contener los siguientes
datos: nombre del paciente, nmero de cama,
formula de la solucin, fecha, hora de inicio y
termino de la solucin, nombre y apellido de
quien lo instalo

NO CUMPLE CON LOS DATOS

- Elaborar membrete correspondiente

CUMPLE CON LOS DATOS

- Verificar que la venoclisis y el equipo tengan
menos de 72 horas de instalados

Verificar en el membrete la fecha de instalacin.
Se excluyen de este parmetro los equipos de
apoyo nutricio o alimentacin parenteral, que
deben cambiarse cada 24 horas y los equipos
para transfusin de hemoderivados que deben
retirarse una vez que terminen
FECHA AUT.
HOJA:

140
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

7

8

9

10

11

12

MAS DE 72 HORAS

- Cambiar venopuncin y equipo venoclisis

MENOS DE 72 HORAS

- Comprobar que el equipo de venoclisis se
encuentre libre de residuos

Al momento de la inspeccin los equipos se
encuentran libres de sangre, grumos o soluciones
precipitadas

NO SE ENCUENTRA LIBRE DE RESIDUOS

- Cambiar el equipo de venoclisis

LIBRE DE RESIDUOS

- Observar que el sitio de la puncin y rea
perifrica de la venoclisis se encuentren sin
signos de infeccin

Verificar que en el rea perifrica y el trayecto
venosos no haya signos de infeccin como: calor,
rubor, edema y preguntar al paciente si tiene
dolor

EXISTEN DATOS DE INFECCION

- Retirar y cambiar el catter venoso

NO EXISTEN DATOS DE INFECCIN

- Corroborar que el catter se encuentre instalado
firmemente y la fijacin este limpia

La condicin de limpieza incluye que la gasa, tela
adhesiva o apsito que cubre el sitio de
instalacin estn secos

FECHA AUT.
HOJA:

141
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

13

14

15

16

FIJACION SUCIA

- Curacin y cambio de fijacin

FIJACION LIMPIA Y FIRME

- Verificar que la solucin parenteral cuente con
circuito cerrado

Verificar que no haya fugas por perforaciones o
agujas adicionales

EQUIPO CON FUGAS

- Cambiar equipo

EQUIPO SIN FUGAS


FECHA AUT.
HOJA:

142
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONVIVE

M. de identificacin
INICIA

2
1
Vigilar a paciente con solucin
instalada
Verificar que solucin tenga
menos de 24 horas
Menos de
24 hrs.
Cambiar solucin
3
SI
Verificar membrete de
identificacin
4
NO
Membrete
completo
Elaborar membrete
5
Verificar equipo y venoclisis
6
NO
SI
Menos de
72 horas
Cambio de venopuncin
y equipo de venoclisis
7
Verificar que equipo de venoclisis
se encuentre limpio
8
NO
SI

FECHA AUT.
HOJA:

143
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Hoja de enfermera
Libre de
residuos
Cambiar equipo
9
Observar sitio de puncin
10
NO
SI
Datos de
infeccin
Retiro y cambio de
catter
11
Verificar que el catter
este limpio
NO
SI

12
Fijacin
limpia
Curacin y cambio de
fijacin
13
Verificar que solucin cuente
con circuito cerrado
NO
SI
14
Fugas o
agujas
Cambiar equipo
15
Registrar
NO
SI
16
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

144
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

ASPIRACIN DE SECRECIONES

FECHA AUT.
HOJA:

145
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO

Maniobras que se realizan para extraer secreciones a travs de la boca, nariz o cnula.

OBJETIVOS

Mantener vas respiratorias permeables.
Favorecer la ventilacin respiratoria.
Prevenir y evitar la disnea, hipoxia e hipercapnia.
Prevenir la formacin de infecciones y atelectasias por acumulo de secreciones.

POLITICAS

Realizar la aspiracin de manera gentil
Utilizar barreras de proteccin al realizar el procedimiento
Realizar cambio de sonda cada 24 horas o en caso necesario

FECHA AUT.
HOJA:

146
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

-Reunir y trasladar el material y equipo.

-Explicar al paciente el procedimiento que se le va
a realizar cuando sea posible

-Tomar signos vitales.

-Corroborar la funcionalidad del equipo para
aspiracin, ajustar la presin dependiendo de
edad y condicin de cada paciente. Ejercer
presin excesiva puede ocasionar traumatismos
de la membrana mucosa, hemorragias y
extraccin de tejido. As mismo es importante
confirmar la funcionalidad del sistema de
administracin de oxigeno.

-Colocar al paciente en posicin semi-fowler, si no
existe contraindicacin.

En casos peditricos, pacientes ancianos, semi -
inconscientes entre otros, es necesario
inmovilizar al paciente o pedir la colaboracin de
otra persona

-Lavarse las manos.

-Colocarse cubrebocas, gafas protectoras si es
posible.

-Activar el aparato de aspiracin (o el sistema de
pared).

-Iniciar aspiracin de acuerdo a los
requerimientos o condiciones del paciente.
FECHA AUT.
HOJA:

147
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

10

11

12

13

14

15

16

17

18

EN PACIENTES SIN TUBO ENDOTRAQUEAL

-Indicar al paciente que respire profundamente para
que suba el flujo de oxgeno unos minutos.

-Colocarse el guante estril en la mano dominante.
Pueden colocarse en ambas manos y considerar
contaminado el guante de la mano no dominante

-Con la mano no dominante sujete la cabeza del
paciente y con la otra mano introduzca la sonda en
la cavidad bucal aspirando las secreciones
Coloque la cnula orofaringea al paciente, si fuera
necesario.

EN PACIENTES INTUBADOS O CON TUBO DE
TRAQUEOSTOMIA:

-Oxigenar al paciente 1 minuto con un FIO2 al
100%.

-Conecte la sonda de aspiracin a la conexin del
aspirador.

-Introduzca la sonda suavemente pero con rapidez
y tan profundamente como sea posible.
(No introduzca la sonda aspirando, el periodo de
aspiracin no superar los 10").

-Limpie la sonda con una gasa y aspire la solucin
fisiolgica o agua estril para mantener la sonda
permeable.

-Repetir procedimiento, No repetir aspiracin ms
de tres veces seguidas.

-Realizar higiene bucal al paciente.

FECHA AUT.
HOJA:

148
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Enfermera

19

20

21
22

23

24

25

26

27

28

29

30

-Valorar si es necesario aspirar nariz.

SE ASPIRA POR NARIZ:

-Introduzca la sonda suavemente (nueva) por la fosa
nasal y aspire, durante la aspiracin se realizan
movimientos rotatorios con la sonda, tomndola entre
los dedos ndice y pulgar.

-Limpie nuevamente la sonda.

-Continu con la otra fosa nasal

SI NO SE ASPIRA POR NARIZ

-Observe al paciente durante el procedimiento.

-Asegrese de conectar el oxgeno al flujo prescrito,
una vez finalizado el procedimiento.

-Desconecte la sonda y colquela en su empaque
correspondiente.

- Cierre la llave del aspirador.

-Deje al paciente cmodo y quite sujecin en caso de
que haya sido necesaria

-Cambiar sonda de aspiracin cada 24 hrs, o en caso
de contaminacin.
.
-Cambiar frascos de solucin cada 24 hrs.

-Hacer anotaciones en la hoja de enfermera.

Nota: en pacientes intubados o con traqueotoma
cuando sea necesario realizar lavado bronquial (ver
procedimiento correspondiente)
FECHA AUT.
HOJA:

149
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

ASPIRACION DE SECRESIONES

NO SI
INICIA

1
3
4
2
7
6
5
10
11
13
17
16
12
15
14
18
Reunir el equipo
Lavarse las manos
Conectar sonda de
aspiracin
Tomar signos vitales
Corroborar
funcionalidad de equipo
Dar posicin al paciente
Indicar al paciente
que respire
Oxigenar al paciente
Realizar higiene bucal
Repetir procedimiento
Limpiar sonda
Introducir sonda
Sujetar la cabeza del
paciente
Calzarse guantes
Intubado
9
8
Encender equipo
Colocarse cubre bocas
Iniciar aspiracin

FECHA AUT.
HOJA:

150
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Hoja de enfermera
NO SI
19
22
21
20
Valorar si es necesario
aspirar nariz
Introducir la sonda
Continuar con la otra narina
Limpiar la sonda

28
Se aspira
nariz
Registrar
Cambiar sonda cada 24 horas
29
Termina

Cambiar frascos cada 24 horas
30
25
24
23
Observar al paciente
Desconectar la sonda
Conectar el oxigeno
27
26
Dejar al paciente cmodo
Cerrar llave del aspirador
FECHA AUT.
HOJA:

151
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TOMA DE MUESTRA PARA GASOMETRIA
ARTERIAL

FECHA AUT.
HOJA:

152
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO
Obtencin de una muestra de sangre a travs de la puncin de una arteria para verificar la
saturacin de oxigeno y equilibrio cido-base

OBJETIVOS
Obtener una muestra de sangre para anlisis de PH arterial en oxigeno y equilibrio cido
base
Contribuir en el manejo del estado de hipoxia del equilibrio cido-bsico, oxigenoterapia,
insuficiencia respiratoria y a la asistencia ventilatoria continua

POLITICAS
Evitar la puncin femoral en el paciente con historia de injertos sintticos o
artofemorales.
Alternar los sitios de puncin en la obtencin de muestra seriadas o de sangre arterial.

Realizar prueba de Allen cuando la gasometra se toma en la arteria radial o cubital:
mientras la mano del paciente se mantiene hacia arriba, con el puo cerrado para que
la sangre se retire, se comprimen las arterias radial y cubital. La mano se hace bajar y
abrir, a continuacin, la presin se libera, examinar la superficie de la palma para
detectar la presencia de enrojecimiento eritematoso o palidez dentro de los 6
segundos. El eritema indica permeabilidad de la arteria cubital y se interpreta como un
resultado positivo; la palidez de la palma indica oclusin de la arteria cubital y se
interpreta como resultado negativo, cuando la prueba de Allen es negativa no se debe
puncionar la arteria radial.

FECHA AUT.
HOJA:

153
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

INDICACIONES
o Problemas cardiacos
o Problemas pulmonares
o Pacientes entubados

SITIOS DE PUNCION
Arteria femoral
Arteria radial
Arteria braquial

EQUIPO Y MATERIAL

Jeringa de insulina o de 1 ml
Aguja.
Ampula de heparina
Torundas alcoholadas
FECHA AUT.
HOJA:

154
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Tela adhesiva


Responsable principal: Mdico

NOTA: Este procedimiento
puede realizarlo personal
capacitado y con experiencia en
la tcnica, teniendo en cuenta
que es un procedimiento muy
doloroso y que si no se practica
en forma correcta puede tener
graves consecuencias.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

-Preparar el equipo y material y trasladarlo a la
unidad del paciente.

-Explicar al paciente el procedimiento que se le va a
realizar.

-Lavado de manos

-Seleccionar el sitio de puncin (arterial radial,
braquial o femoral), y realizar la prueba de Allen si
es necesario

-Heparinizar la jeringa y aguja (enjuague la jeringa
con la aguja con heparina dejando solamente una
cantidad suficiente de heparina para llenar el
espacio muerto).

-Expulse todas las burbujas de aire de la jeringa.

-Colocarse guantes

-Con los dedos palpe el pulso

-Realice asepsia del sitio seleccionado

-Fijacin de la arteria entre el dedo ndice y medio.

-Puncionar la arteria en un ngulo de 35-45, o
perpendicularmente en caso de la femoral.

-Introducir la aguja hasta que refluya la sangre de
manera pulstil. Puede introducirse la aguja hasta
un plano duro y luego ir retirando hasta que la
sangre refluya.


-Retirar lentamente la aguja.

- Reintroducir la aguja corrigiendo su trayectoria

SE OBTIENE SANGRE
FECHA AUT.
HOJA:

155
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

PERSONA QUE INTERVIENE No. DE ACT. DESCRIPCION

15
16

17

18

-Obtener muestra

- Retirar aguja y jeringa

- Comprimir sobre el punto de puncin durante 5
minutos en caso de arteria radial, o 10 minutos en
caso de la femoral.

-Hacer anotaciones en la hoja de enfermera y/o del
Mdico

FECHA AUT.
HOJA:

156
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TOMA DE MUESTRA PARA GASOMETRIA ARTERIAL

Hoja del mdico
INICIA

3
2
6
7
5
4
Preparar el equipo
Lavado de manos
Seleccionar el sitio de puncin
Haparinizar la jeringa y aguja
Expulsar el aire de la jeringa
Realizar asepsia
Palpar el pulso
Colocarse guantes
1
8
9
10
13
11
17
16
15
14
12
Fijar la arteria
Puncionar la arteria
Introducir la aguja
Retirar lentamente la aguja
Se extrae
sangre
Reintroducir la aguja
Obtener muestra
Retirar aguja y jeringa
Registrar
Termina

NO
SI
18
FECHA AUT.
HOJA:

157
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

INSTALACIN DE SONDA NASOGASTRICA

FECHA AUT.
HOJA:

158
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO

Colocacin de una sonda a travs de una de las fosas nasales, que pasara por el
esfago hasta llegar al estomago.

OBJETIVOS

1) Alimentacin del paciente a travs de la sonda

2) Drenar liquido del estomag por aspiracin o a gravedad

3) Mantener la cavidad gstrica vaca

4) Lavado gstrico

POLITICAS

Realizar el procedimiento de manera gentil y en las mejores condiciones aspticas
posibles
FECHA AUT.
HOJA:

159
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

UNIDAD QUE INTERVIENE No DE ACT. DESCRIPCION

El mdico es el responsable
principal de la instalacin de
la sonda

La enfermera puede realizar
el procedimiento, siempre y
cuando se encuentre
capacitada para ello

Mdico

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

- Verificar indicacin mdica

- Preparar material y equipo y trasladarlo a la unidad del
paciente

- Identificar al paciente, y llamarlo por su nombre.

- Explicar al paciente procedimiento a realizar.

- Colocar al paciente en posicin semifowler.

- Lavado de manos antes de iniciar el procedimiento

- Calzarse guantes estriles.

-Tomar la sonda del calibre elegido y medir de la nariz
al lbulo de la oreja, a la apfisis xifoides.

-Colocar una marca de tela en la sonda para indicar el
lugar.

- Lubricar la punta de la sonda con jalea hidrosoluble.

- Indicar al paciente que incline la cabeza hacia delante
para facilitar la introduccin de la sonda.
- Introducir la sonda por una de las fosas nasales con
movimientos suaves y sin forzar su entrada.
- Empujar suavemente la sonda hasta llegar a
estomago, pedir al paciente que realice movimientos de
deglucin (tragar saliva o beber y tragar agua).
Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento
de rotacin mientras avanza la sonda en direccin al
esfago.
- Introducir la sonda hasta que la marca de referencia
quede a nivel de la nariz

FECHA AUT.
HOJA:

160
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Mdico

Enfermera

15

16

17

18

19

20

21

- Verificar la correcta colocacin de la sonda en el
estomago, colocar el extremo proximal de la sonda, en
un frasco o rin con agua y verificar que salgan
burbujas de la misma
NO SE OBSERVAN BURBUJAS
- Reinstalar la sonda
SE OBSERVAN BURBUJAS
- Fijar la sonda con cinta umbilical y tela adhesiva.
- Segn la finalidad del sondaje, colocar tapn, bolsa
colectora o tubo para aspiracin.

- Retirar el material y dar cuidados posteriores

- Lavado de manos

- Registrar en hoja de enfermera

RECOMENDACIONES

- Informe de inmediato si existe alguna fuga de la
sonda.

- Observar color y tipo de material y cantidad drenada.

- Si es necesario tomar muestra del material drenado.

- No levantar el frasco de drenaje.

- Retirar la sonda si el paciente empieza a toser o
muestra signos de insuficiencia respiratoria; esperar
unos minutos y volver a introducir la sonda.

FECHA AUT.
HOJA:

161
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

INSTALACION DE SONDA NASOGASTRICA

INICIA

2
1
3
4
Identificar al paciente
5
Explicar procedimiento al
paciente
6
posicin fowler
Lavarse las manos
7
Calzarse guantes
9
8
Agarrar sonda
10
Colocar marca en la sonda
11
Lubricar la sonda
12
Inclinar la cabeza del paciente
13
Introducir la sonda
Empujar suavemente la sonda
14
Introducir sonda hasta referencia

15
Verificar la correcta colocacin de
la sonda
FECHA AUT.
HOJA:

162
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

NO SI

Hoja de Enf. y/o Med.

Se obtienen
burbujas
Reinstalar sonda
16
Fijar sonda
17
18
Colocar bolsa colectora
19
Retirar material

20
Lavado de manos
21
Registrar

TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

163
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

INSTALACION DE SONDA VESICAL

FECHA AUT.
HOJA:

164
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO

Insercin de una sonda estril por la uretra hasta la vejiga urinaria

OBJETIVOS

1) Obtener muestra para cultivo de orina.
2) Vaciar la vejiga en caso de retencin urinaria.
3) Reparar al paciente para intervenciones quirrgicas.
4) Facilitar la eliminacin urinaria en el paciente inmvil

POLITICAS

Realizar el procedimiento en las mejores condiciones aspticas posibles
Llevar a cabo las recomendaciones establecidas en los indicadores de calidad para este
procedimiento

FECHA AUT.
HOJA:

165
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Responsable principal: Mdico

Sin embargo este procedimiento
puede realizarse por personal
capacitado y que tenga habilidad
para la insercin de la sonda

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

- Verificar orden mdica

- Preparar material y equipo y llevarlo a la unidad
del paciente

- Lvese las manos

- Explicar al paciente el procedimiento que va a
realizar y disponga las medidas necesarias para
asegurar la intimidad

- Colquese el cubre bocas

- Abrir paquete de gasas y destapar frascos de
agua y jabn para realizar asepsia de genitales al
paciente

- Calzarse guantes desechables

- Indique al paciente se coloque en posicin de
decbito dorsal y pngale el cmodo

- Compruebe que el agua esta tibia y vierta un
poco a chorro sobre la regin genital del paciente,
de tal manera que discurra en sentido pubis-ano

- Enjabone con una gasa los genitales
En las mujeres, realice la limpieza siguiendo el
sentido pubis-ano, pase una gasa por el pliegue
que existe entre los labios mayores y los
menores, a continuacin pase otra gasa por la
cara interna por los labios menores en sentido
dentro-fuera.
En los hombres: enjabone los pliegues inguinales,
, el vello pubiano, el pene, el escroto y en ltimo
lugar el ano. Con la mano no dominante sostenga
el pene y retraiga el prepucio, con una gasa
limpie el glande

-Enjuague vertiendo agua, seque genitales con
gasas

FECHA AUT.
HOJA:

166
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

- Quitarse los guantes

- Preparar el material estril para la instalacin de
la sonda vesical (abra paquete de gasas, sonda,
vierta un poco de jalea lubricante en una gasa o
papel del mismo y prepare jeringa con solucin
para inflar el globo de la sonda)

- Calzarse los guantes estriles

- Indique al paciente que respire lenta y
profundamente (con esta medida se favorece la
relajacin del esfnter externo de la uretra

- Dispngase a instalar la sonda, dependiendo del
sexo del paciente

SI ES MUJER

- Con la mano no dominante separe los labios
menores de la paciente para localizar el meato
urinario

- Lubrique la sonda desde la punta hasta una
distancia de 2.5 a 5 cm.

SI ES HOMBRE

- Lubrique la sonda desde la punta, hasta una
distancia de 12.5 a 17.5 cm.

- Con la mano no dominante sujete el pene en
posicin perpendicular, formando un ngulo de 90
grados respecto al cuerpo y realice una ligera
traccin del pene mantenindolo en esta posicin

- Con la ayuda de una gasa, deslice el prepucio
hacia abajo y localice la uretra

FECHA AUT.
HOJA:

167
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


22

23

24

25

26

27

28

29

30

- Con la mano dominante introduzca con suavidad
la sonda en el meato urinario hasta que empiece
a fluir la orina, cuando observe la presencia de la
orina, introduzca un poco mas la sonda

- Conecte el embudo colector de la sonda al
sistema de drenaje de la bolsa colectora de orina.

- Infle el baln de retencin con la jeringa (la
capacidad del baln viene impresa en el pabelln
de la sonda)

- Jalar la sonda suavemente hacia el exterior
hasta notar resistencia

- Fije la sonda dependiendo del sexo del paciente

SI ES HOMBRE

- Fijar la sonda en la cara antero superior del
muslo

SI ES MUJER

- Fijar la sonda en la cara interna del muslo,
comprobar que la amplitud del movimiento de la
extremidad no tense la sonda

- Situ la bolsa colectora por debajo del nivel de
la vejiga independientemente de la posicin del
paciente para evitar el retorno de la orina

La bolsa colectora no debe rebasar mas del 75%
de la capacidad de la misma y no debe de estar
colocada sobre el piso, superficie sucia o
cualquier otro recipiente

- Colocar membrete de identificacin que tenga
escrito como mnimo: fecha de instalacin y
nombre completo de la persona que lo instalo

FECHA AUT.
HOJA:

168
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


31

32

33

34

35

36

- Verificar que la sonda vesical est
permanentemente conectada al sistema de
drenaje y bolsa colectora, que el dispositivo de
salida de la misma est colocado en la guarda y
tenga cerrada su respectiva pinza; por ningn
motivo debe ser desconectada la sonda del
sistema

- Registrar datos referentes al funcionamiento de
la sonda y tubo de drenaje

- Registrar das de instalacin de la sonda y
corroborar prescripcin mdica

- Reportar ausencia o presencia de signos y
sntomas que evidencien infeccin de vas
urinarias (picos febriles, dolor suprapbico o en
flancos derecho o izquierdo)
En caso de no presentar signos y sntomas
deber quedar registrar

- Realizar y registrar medidas higinicas al
paciente

- Anotar las medidas de orientacin
proporcionadas al paciente y familiar

FECHA AUT.
HOJA:

169
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

INSTALACIN DE SONDA VESICAL

INICIA

2
1
3
4
Lavarse las manos
5
Colocarse cubre bocas
Calzarse guantes
6
7
Preparar para asepsia de genitales
Colocar cmodo al paciente
8
9
10
Verter agua sobre genitales
11
Enjabonar genitales
12
Enjuagar genitales
13
Quitarse los guantes
Preparar material estril
14
Calzarse guantes estriles
15
Indicar al paciente que respire
16
Instalar sonda vesical
1
MUJER
Lubricar la sonda
19
SI
Separara labios menores de la
paciente
17
NO
18
Lubricar la sonda
20
Sujetar el pene
2
FECHA AUT.
HOJA:

170
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Hoja de enfermera

Hoja de enfermera

Hoja de enfermera

Hoja de enfermera
21
Deslizar el prepucio
Introducir la sonda
22
23
Conectar sonda a bolsa colectora de orina
24
Inflar el baln de retencin
25
Jalar sonda hacia el exterior
26
Fijar la sonda
MUJER
27
SI
Cara interna del muslo
28
NO
Situar la bolsa colectora por debajo
del nivel de la vejiga
29
Cara antero superior del muslo
Identificar
30
Verificar que la sonda este
permanentemente conectada
31
Registrar datos referentes al
funcionamiento de la sonda
32
Registrar das de instalacin de la sonda
33
Realizar y registrar medidas higinicas
34
Anotar Medidas de orientacin
36
TERMINA

1 2
Reportar presencia de signos que
evidencien infeccin
35
FECHA AUT.
HOJA:

171
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TRANSFUSION SANGUINEA

FECHA AUT.
HOJA:

172
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONCEPTO
Procedimiento mediante el cual se transfunde sangre o sus componentes al paciente

OBJETIVO
Administrar sangre o derivados al paciente en las condiciones de seguridad adecuada
evitando complicaciones

POLITICAS

Dar seguridad al usuario

Efectuar tcnicas aspticas

Cuidar la individualidad del usuario

MATERIAL Y EQUIPO
Equipo de Transfusin
Guantes
Equipo para instalacin de venoclisis en caso necesario
FECHA AUT.
HOJA:

173
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


Mdico

Enfermera

Mdico

Enfermera Jefe de Servicio

Mdico

Enfermera Jefe de Servicio

Enfermera

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

- Plasma indicacin de hemoderivado en
expediente clnico

- Requisita consentimiento informado

- Elabora solicitud de transfusin de
hemoderivados

- Toma pruebas cruzadas al paciente

- Lleva pruebas y solicitud al laboratorio

- Solicita hemoderivados al laboratorio

- Entrega hemoderivado a enfermera jefe de
servicio

- Recibe y entrega hemoderivado a enfermera
correspondiente

- Verifica indicacin mdica

- Corroborar si el paciente tienen venoclisis ya
instalada

PACIENTE SIN VENOLCISIS

- Instalar venoclisis al paciente, elegir un catter
de calibre adecuado para la transfusin

PACIENTE CON VENOCLISIS

- Verificar que el usuario cuente con una
venopuncin de gran calibre

VENOPUNCIN NO ADECUADA

- Recanalizar al paciente con un catter
adecuado para el hemoderivado

FECHA AUT.
HOJA:

174
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


14

15

16

17

18

19

20

21

22

VENOPUNCIN ADECUADA

- Verificar que el hemoderivado sea el adecuado
para el paciente: verificar el nombre y apellidos
del paciente, grupo y RH, nmero de cama y el
nmero de unidad a transfundir, as como la
fecha de caducidad del mismo
Verificar que sea el que prescribi el mdico en la
orden

Rechazar el producto y llamar al banco de sangre
si hay alguna anomala o no coinciden los datos.
Si hay que remitirlo al banco de sangre se har
antes de 30 minutos

- Lavarse las manos

- Calzarse guantes

- Purgar el equipo de transfusin: abrir el equipo y
cerrar el regulador, perforar la unidad o bolsa con
la bayoneta del equipo, abrir el regulador y llenar
el equipo evitando que exista aire en el interior,
cerrar el regulador

- Trasladar el material a la unidad del paciente

- Informar al paciente del procedimiento a realizar
y verificar de nuevo que la unidad de sangre
corresponda al paciente

- Tomar los signos vitales al paciente antes de
iniciar la transfusin

- Colocar la bolsa en el tripie, quitar el tapn del
extremo distal del equipo y conectar el equipo al
catter o punzocath

- Iniciar la transfusin muy lentamente y
permanecer al lado del paciente los primeros
minutos para observar posibles reacciones

FECHA AUT.
HOJA:

175
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS


23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

- Regular el goteo dependiendo de las
indicaciones mdicas, teniendo en cuenta que el
tiempo de la transfusin del hemoderivado, no
debe de exceder las 4 horas

- Valorar signos y sntomas de reaccin alrgica
durante la transfusin (monitorizacin continua)

Suspender la transfusin ante cualquier signo de
reaccin como: fiebre, escalofros, urticaria y
disnea entre otros.

- Tomar signos vitales a los 15 minutos de
iniciada la transfusin y al finalizar est

- Una vez terminada la transfusin, retirar la bolsa
del hemoderivado

- Verificar en indicacin mdica si el paciente
continuara con soluciones parenterales

NO CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL

- Retirar venoclisis y hacer presin en el sitio de
puncin

CONTINUA CON SOLUCION PARENTERAL

- Conectar equipo de solucin base a conexin de
venopuncin o catter

- Desechar bolsa del hemoderivado en el
contenedor correspondiente (rojo)

- Dejar al paciente en posicin cmoda

- Lavarse las manos

- Realizar los registros correspondientes: hora de
inicio y termino y respuesta del paciente a la
transfusin

FECHA AUT.
HOJA:

176
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TRASFUSIN SANGUNEA
MEDICO ENF. JEFE DE SERVICIO ENFERMERA

S. transfusin
(anexo 5)

C. informado
(Anexo 4)

H. del mdico
INICIA

2
1
Registra indicacin
3
Requisita consentimiento
informado
Elabora solicitud
4
Toma pruebas cruzadas
5
Lleva pruebas a laboratorio
6
Solicita hemoderivado
7
Entrega hemoderivado
8
Recibe y entrega hemoderivado

FECHA AUT.
HOJA:

177
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

TRANSFUSION SANGUNEA

10
9
Verifica indicacin mdica
Corrobora si paciente tiene
venoclisis
Venoclisis
SI
NO
11
Instalar venoclisis
12
Verificar que exista punzocath
adecuado
Adecuado
SI NO
13
Recanalizar
14
Corroborar que el hemoderivado
sea adecuado
15
Lavarse las manos
16
Calzarse guantes
17
Purgar el equipo
18
Trasladar material

FECHA AUT.
HOJA:

178
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Hoja de enfermera

19
Informar el procedimiento
20
21
Conectar bolsa a catter
22
Iniciar transfusin
23
Regular goteo
24
Valorar signos de alergia
25
26
Retirar bolsa de hemoderivado
27
Verificar si se continuara con
soluciones parenterales
Soluciones
SI NO
29
Conectar equipo
28
Retirar venoclisis
30
Desechar bolsa en contenedor
31
32
Lavarse las manos
33
Registrar
TERMINA

FECHA AUT.
HOJA:

179
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

ANEXOS

FECHA AUT.
HOJA:

180
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

1. HOJA DE ENFERMERIA

FECHA AUT.
HOJA:

181
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

2. HOJA DEL MEDICO

FECHA AUT.
HOJA:

182
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

3. MEMBRETE DE IDENTIFICACION DE SOLUCIONES

FECHA AUT.
HOJA:

183
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

4. CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA AUT.
HOJA:

184
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO (REVERSO)

FECHA AUT.
HOJA:

185
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

5. SOLICITUD DE TRANSFUSION

FECHA AUT.
HOJA:

186
06 04 2009

DIA MES AO
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GLOSARIO

FECHA AUT.
HOJA:

187
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Alambre gua: Alambre metlico flexible sobre el cual se pasa un catter para hacerlo avanzar a
la posicin correcta en un vaso sanguneo.
Antisptico: producto con actividad antimicrobiana diseado para uso sobre la piel u otros
tejidos superficiales; elimina los microorganismos residentes o transitorios.
Arritmia cardiaca: accin cardiaca irregular causada por trastornos en la transmisin de
descargas de los impulsos cardiacos.
Bisel: borde inclinado de la punta de un catter.
Bolo: una cantidad de lquido o medicacin administrada como agregado a la dosis de
mantenimiento
Enfisema subcutneo: presencia anmala de aire o gas por debajo de las capas de la piel.
Extravasacin: escape de lquidos intravenosos a los tejidos subcutneos que rodean la puerta
del acceso venoso implantado.
Extubacin: acto de extraer un tubo que ha sido colocado en la traquea.
Fraccin inspirada de oxigeno (FIO2): concentracin fraccional de oxigeno en aire
inspirado; el aire ambiente tiene una FIO2 de 0.21 o 21% de oxigeno.
Hemoneumotrax: acumulacin de sangre en el espacio pleural.
Hemotrax: acumulacin de sangre en el espacio pleural.
Hipoxemia: presin de oxigeno arterial inferior a 50 Mm. Hg. medida por anlisis de gases en
sangre arterial.
Infeccin del catter: crecimiento bacteriano de la punta de un catter o de un hemocultivo
extrado sin proliferacin de los mismos microorganismos en hemocultivo perifrico.
Introductor: catter utilizado para acceder a la circulacin central.
FECHA AUT.
HOJA:

188
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

Maniobra de Valsalva: esfuerzo espiratorio forzado con la nariz y la boca cerradas.
Mascara oronasal: mascara que cubre la boca y la nariz.
Medioaxilar: lnea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara lateral del trax
desde el punto medio de la axila
Medioclavicular: lnea vertical imaginaria que se extiende hacia abajo por la cara anterior del
trax desde el punto medio de la clavcula.
Neumotrax: acumulacin de aire o gas en el espacio pleural que produce colapso de pulmn.
Neumotrax a tensin: forma de neumotrax que pone en peligro la vida, que aparece por un
efecto de vlvula unidireccional cuando el aire entra en el espacio pleural pero no puede salir de
el.
Oxigeno suplementario: entrega de oxigeno a los pacientes que necesitan oxigeno adicional.
Ph: expresin de la alcalinidad o acidez de una solucin.
Presin inspiratoria pico (mxima) (PIP, MIP): presin mas alta que muestra el calibre del
respirador al fin de la inspiracin; se expresa en cm. de H2O.
Presin negativa: presin con valor inferior a cero.
Presin positiva: presin superior a cero.
Presin positiva continua de la va area (CPAP): aplicacin positiva durante inspiracin y
espiracin en la respiracin espontnea; se expresa en cm. H2O.
Presin positiva al fin de espiracin (PEEP): presin positiva al fin de la espiracin que
impide que la presin intratoracica retorne a la presin atmosfrica al final de la espiracin, se
expresa en cm. H2O.
FECHA AUT.
HOJA:

189
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

BIBLIOGRAFA

FECHA AUT.
HOJA:

190
06 04 2009

DIA MES AO
SERVICIO
URGENCIAS

1.- Alspach JoAnn Grif. (2004) Cuidados intensivos en el adulto, cuarta edicin,
interamericanaMcGraw-Hill, Mxico D.F.

2.- Fernndez Ayuso D, (2002), Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y
rescate. Madrid Espaa

3.- Herrera Carranza M., (1997), Medicina Crtica Prctica, Iniciacin a la ventilacin
mecnica, puntos clave. Barcelona: Edika-Med

4.- Kidd, P.S. (1997), Enfermera Clnica avanzada, Atencin a pacientes agudos, Madrid,

5.- Lynn-McHale Carlson; (2003), Cuidados Intensivos: procedimientos de la american
Association of Critical-care nurses ( AACN ). 4 ed, Madrid

6.- Parra Moreno M.L; (2003) Procedimientos y Tcnicas en el paciente crtico. En: Parra
Moreno, M.L. et al. Barcelona

7.- Hospital Comarcal de la Axarquia, Unidad de Traumatologa; (2003), Manual de
Procedimientos de Enfermera. Barcelona, Espaa.

8.- Hospital Universitario Reyna Sofia, Departamento de Enfermera; (2001) Manual de
Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermera. Cordova, Espaa

9.- Hospital de Len, Direccin de Enfermera: Unidad de Calidad; (2006) Manual de
Cuiddaos de Enfermera. Castilla y Len, Espaa

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