U R G E N C I A S E N A T E N C I N P R I M A R I A

H
ablamos de hipocalcemia cuando la concentracin de calcio
srico desciende por debajo de 8,5 mg/dl, y de tetania si la
calcemia es menor de 6 mg/dl
1
, apareciendo esta ltima con cifras
de calcio rpidamente descendentes ms que con hipocalcemia
mantenida. Aunque la hipocalcemia crnica es relativamente co-
mn, no lo son las urgencias hipocalcmicas.
CLNICA
Segn la velocidad de instauracin de la hipocalcemia, la clnica se
presentar como un cuadro agudo o crnico.
En la hipocalcemia aguda aparecen sntomas por irritabilidad
neuromuscular como calambres en las piernas y espalda, laringoes-
pasmo, convulsiones generalizadas y tetania. La clnica de tetania
se manifiesta con paresia de labios, lengua, manos y pies, espasmo
carpopedal, molestias musculares generalizadas y espasmos de la
musculatura facial, y aunque aparece con descensos importantes
del calcio srico, su forma ms frecuente es la tetania normocalc-
mica
2
, que ocurre en el sndrome de hiperventilacin, en el que
debido a la marcada alcalosis, el calcio ionizado sufre una cada
temporal sin que lo haga el calcio srico total. Con calcemias de 7-
8 mg/dl puede existir tetania latente
3
, que se explora con los signos
de Chvostek y Trousseau, siendo este ltimo el ms especfico
4
. El
signo de Chvostek consiste en una sacudida involuntaria de los
msculos faciales provocada por un golpe ligero sobre el nervio fa-
cial inmediatamente por delante del conducto auditivo externo; es-
t presente en el 10% de los individuos sanos
3
. El signo de Trous-
seau es el desencadenamiento de un espasmo carpopedal por la
disminucin del aporte sanguneo a la mano provocado con un
manguito de presin arterial inflado 20 mmHg por encima de la
presin arterial (PA) sistlica, aplicado al antebrazo durante tres
minutos.
La hipocalcemia contribuye a la aparicin de convulsiones y al
desencadenamiento de crisis epilpticas; algunos estudios ponen
de manifiesto el papel de la hipocalcemia en la epilepsia padecida
por algunos pacientes alcohlicos
5
. Se han descrito casos de estado
epilptico no convulsivo secundario a hipocalcemia
6
.
Entre las manifestaciones cardiovasculares de la hipocalcemia
estn el alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma y
la disminucin de la contractilidad miocrdica; pueden desencade-
narse arritmias e insuficiencia cardaca congestiva. Ante un pacien-
te con hipotensin grave que no responde al tratamiento con flui-
doterapia y drogas vasopresoras, se debe pensar en la posibilidad
de que la causa sea un estado de hipocalcemia
7
.
En la hipocalcemia crnica pueden desarrollarse cataratas sub-
capsulares, piel seca, pelo spero, uas quebradizas, defectos de la
denticin en nios, calcificaciones intracraneales en ganglios basa-
les que causan movimientos parkinsonianos, osteomalacia, papile-
dema, sndrome malabsortivo, esteatorrea y otros.
Hipocalcemia
M. Portillo Ruiz y F. Muoz Gurruchaga
Centro de Salud Segovia. rea 7. Madrid. Espaa.
ETIOLOGA (TABLA I)
La causa ms frecuente de descenso del calcio srico total es la
hipoalbuminemia
4
. En sta, los valores de calcio ionizado perma-
necen normales, por tanto se trata de seudohipocalcemia. El
hipoparatiroidismo tras ciruga de cuello es una de las causas ms
frecuentes de hipocalcemia
8
, y aunque generalmente es transitoria
puede ser definitiva. La hipomagnesemia, como causa de hipo-
calcemia, puede deberse a alcoholismo crnico, sndrome de ma-
labsorcin intestinal y a alimentacin parenteral. Puede aparecer
secuestro de calcio en procesos de lisis celular, tras transfusiones
masivas de sangre citrada, por metstasis osteoblsticas, o por ex-
cesivo aporte de fosfato, como en algunos casos descritos de hipo-
calcemia tras el uso de enemas de fosfato sdico
9
.
DIAGNSTICO
Los pasos a seguir para el correcto diagnstico de la hipocalcemia
son:
1. Si el paciente est estable, se realiza la historia clnica y la ex-
ploracin fsica, para descartar frmacos o enfermedades crnicas
que puedan ser causantes de esta alteracin.
2. Si el estado del paciente no permite el paso previo, se comienza
el estudio con la determinacin en sangre de calcio, magnesio, sodio,
potasio, urea y gasometra arterial basal. En la mayora de los hospi-
tales y de los laboratorios comerciales, la calcemia es medida me-
Causas de hipocalcemia
Hipocalcemia con valores de paratirina bajos
Hipoparatiroidismo posquirrgico (transitorio o definitivo)
Hipoparatiroidismo idioptico (aplasia glandular, error congnito
en la sntesis de paratirina)
Hipoparatiroidismo infiltrativo (amiloidosis, metstasis,
hemocromatosis sarcoidosis)
Hipoparatiroidismo autoinmunitario
Hipomagnesemia (con inhibicin de la sntesis de paratirina)
Hipocalcemia con valores de paratirina elevados
Alteracin molecular de la paratirina
Seudohipoparatiroidismo
Hipomagnesemia (con resistencia perifrica a la accin de la paratirina)
Insuficiencia renal crnica
Dficit de vitamina D (falta de exposicin solar, desnutricin,
malabsorcin, enfermedades hepticas, tratamiento
con anticomiciales)
Errores congnitos del metabolismo de la vitamina D
Hipocalcemia por secuestro de calcio
Precipitacin del calcio por hiperfosfatemia (lisis tumoral,
rabdomilisis, iatrognico)
Precipitacin del calcio con citrato (transfusiones masivas con sangre
citrada, contrastes radiolgicos)
Pancreatitis aguda
Sepsis
Metstasis osteoblsticas (prstata, mama, pulmn)
Sndrome del hueso hambriento
Alcalosis (sndrome de hiperventilacin)
Modificada de Rizzoli
13
.
TABLA I
diante la concentracin de calcio srico total
10
. En circunstancias
normales, la concentracin de calcio ionizado representa aproxima-
damente la mitad de la concentracin del calcio total
4,7,10
. Una dismi-
nucin de la concentracin de albmina srica supone un descenso
de la calcemia total, pero no de la forma ionizada, por lo que tendre-
mos que descubrir si estamos ante una verdadera hipocalcemia ajus-
tando los valores de calcio de la siguiente forma: sumando 0,8 mg/dl
de calcio por cada g/dl en que la concentracin de albmina est por
debajo de lo normal (aproximadamente por debajo de 4 g/dl)
7,8,11
.
3. Se realiza electrocardiograma, para descartar prolongacin
del intervalo QT y arritmias.
4. Despus se continuar con otras determinaciones analticas,
si es posible, para intentar llegar a un diagnstico etiolgico ade-
cuado (fig. 1).
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la tetania incluye, sobre todo, los si-
guientes procesos: hipocalcemia, hipomagnesemia, alcalosis (fun-
damentalmente por hiperventilacin), hipo o hiperpotasemia.
Otras alteraciones, menos frecuen-
tes, pero tambin capaces de producir
tetania son: intoxicacin por atropni-
cos
12
, envenenamiento por estricnina
(aunque aqu predominan las contrac-
ciones clnicas)
9
y ttanos
9,12
.
TRATAMIENTO
Inicial
Las hipocalcemias sintomticas son
una urgencia mdica y deben ser trata-
das
1,8,10
. El primer paso es administrar
200-300 mg de calcio elemento intra-
venoso en forma de gluconato clcico
al 10%: 20-30 ml en 100 ml de suero
glucosado al 5% a pasar en 5 o 10 min
(ampollas de 5 ml en las que 1 ml
aporta 9 mg de calcio). Despus, man-
tener la perfusin de calcio con 60-80
ml de gluconato clcico al 10% en 1 l
de suero glucosado al 5% durante 6-12
h, (1-2 mg/kg/h de calcio elemento).
Debemos controlar los valores de cal-
cemia y tetania latente (signo de
Trousseau) cada 2-4 h y modificar el
ritmo de infusin segn los resultados.
Si existe hipomagnesemia, se ad-
ministra 450-500 mg de magnesio
elemento mediante perfusin de 3-4
ampollas de 10 ml a pasar en 3-4 h, y
despus se contina con 300-500 mg
al da durante 5 o ms das para restau-
rar los depsitos de magnesio
13
, ajus-
tando la dosis en caso de insuficiencia
renal. Si la causa es la hiperfosfatemia,
se debe disminuir el fsforo con anti-
cidos quelantes del mismo o con dili-
sis y no administrar calcio mientras
dure la hiperfosfatemia, pues se pro-
ducira depsito de calcio extraseo,
aumentando el dao tisular
1
. En caso
de hiperventilacin, para restaurar el
calcio ionizado en sangre, basta con respirar en el interior de una
bolsa para disminuir el pH sanguneo al aumentar el dixido de
carbono en el aire respirado.
Precauciones. Durante el tratamiento inicial, el paciente debe
permanecer con monitorizacin electrocardiogrfica; vigilancia en
pacientes digitalizados, pues la hipercalcemia potencia la toxicidad
por digital; no administrar preparados clcicos intramusculares por
producirse necrosis tisular; si se dispone de gluconato clcico, no
usar cloruro clcico, porque puede causar tromboflebitis grave y
necrosis tisular si se extravasa
3
.
De mantenimiento
Administracin de calcio y vitamina D va oral: a) gluconato clcico
(90 mg de calcio elemento por 1 g) o carbonato clcico (400 mg de
calcio elemento por 1 g), para aportar hasta 1-3 g de calcio ele-
mento al da, repartidos en dos tomas. El objetivo es mantener los
valores de calcio en el lmite bajo de la normalidad
4,8,11
; para ello se
deben controlar los valores plasmticos de calcio, semanalmente al
principio y, una vez estabilizados, cada 1-3 meses
3,11
. Para proteger
Hipocalcemia
M. Portillo Ruiz y F. Muoz Gurruchaga
URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A
Algoritmo diagnstico de hipocalcemia. Adaptado de Reber
11
y del Manual 12 de Octubre
7
. Figura 1
Hipocalcemia
Ajustar a albmina
Determinar calcio lnico
Calcio ajustado o inico normal:
Seudohipocalcemia.
No tratamiento
Calcio ajustado o inico disminuido
Tratamiento de
mantenimiento
No Tetania S
Tratamiento
urgente
(descartar
alcalosis)
Irrelevante Historia clnica y
exploracin fsica
Frmacos
Enfermedades agudas o crnicas
Bajo
Buscar causa
Normal
Mg srico
Alto
Buscar causa
Normal o baja PTH srica Alta
Fsforo srico Normal o bajo Hipoparatiroidismo
Normal 25 (OH) vitamina D
1,25 di (OH) vitamina D
Normal
Raquitismo vitamina D resistente
Metstasis osteoblsticas
Baja
Raquitismo
vitamina D
dependiente
Baja
Enfermedad hepatobiliar
Malabsorcin
Alto
Seudohipoparatiroidismo
Ingesta de fosfato
Destruccin tisular
Fallo renal
de nefrolitiasis, se puede plantear una dieta pobre en sodio y el uso
de diurticos tiacdicos
4,11,14
; b) vitamina D, generalmente en for-
ma de calcitriol, de 0,5 a 3 g/da, segn la patologa. Este prepara-
do es el de inicio de accin ms rpido y vida media ms corta, lo
cual es una ventaja para evitar su toxicidad, aunque tambin es el
ms caro
11,14
. Las dosis de mantenimiento suelen poder disminuir-
se con el tiempo.
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Hipocalcemia
M. Portillo Ruiz y F. Muoz Gurruchaga
URGENCI AS EN ATENCI N PRI MARI A