Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido con Asfixia del Nacimiento

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GUA DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO
CON ASFIXIA DEL NACIMIENTO


I. NOMBRE: Asfixia del Nacimiento
CDIGO CIE 10: P21

II. DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria secundaria a hipoxemia y /o
isquemia tisular fetal.

Etiologa
Es el mecanismo etiolgico atribuido a la isquemia hipxica intraparto y sobre todo anteparto.
El 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente, el 20% antes del
inicio del trabajo de parto y el 70% durante el parto y el periodo expulsivo y el 10% restante
en el periodo neonatal.

Fisiopatologa
Se caracteriza por hipoxemia, retencin de CO
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y acidosis metablica o mixta, generando
dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como el rin, corazn, pulmones,
intestino y mdula sea.

Aspectos epidemiolgicos importantes
En el Per la tercera causa de muerte neonatal es la Asfixia alcanzando el 6.5% del total de
defunciones de este grupo de edad (MINSA - OGEI 2002), con una incidencia de 3.8/10000
NV (MINSA - OGEI 2004).
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Maternos
Hemorragia del tercer trimestre.
Infecciones (urinaria, corioamnionitis, sepsis, etc.).
Hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin crnica.
Anemia.
Diabetes Mellitus.
Cardiopata.
Insuficiencia renal.
Colagenopatas.
Intoxicacin por drogas.
Mala historia obsttrica previa.
tero-placentarios
Anormalidades de cordn: circular de cordn irreductible, procbito y prolapso de cordn
umbilical.
Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta.
Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina.

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Anormalidades uterinas anatmicas (tero bicorne).
Obsttricos
Lquido amnitico meconial.
Incompatibilidad cfalo plvica.
Uso de medicamentos: Oxitocina.
Presentaciones fetales anormales.
Trabajo de parto prolongado o precipitado.
Parto instrumentado o cesrea.
Ruptura prematura de membranas.
Oligoamnios o polihidramnios.

Fetales
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia.
Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Prematuridad.
Bajo peso.
Macrosoma fetal.
Postmadurez.
Malformaciones congnitas.
Eritroblastosis fetal.
Fetos mltiples.
Perfil biofsico bajo.
IV. CUADRO CLNICO
La asfixia neonatal produce compromiso de mltiples sistemas, por lo tanto la sintomatologa
depende del rgano afectado:

a. Sistema Nervioso Central:
Encefalopata hipxico- isqumica: Es la manifestacin clnica neurolgica ms
caracterstica de la asfixia en un neonato a trmino. La determinacin del grado de
encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstico de la misma. La
gravedad de tal disfuncin inicial ha sido caracterizada en tres etapas clnicas de
encefalopata post anxica:








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ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA (SARNAT)

SARNAT GRADO I GRADO II GRADO III
NIVEL DE
CONCIENCIA
Hiperalerta Letrgia Estupor, coma
TONO
MUSCULAR
Normal Hipotona Flacidez
REFLEJOS Aumentados Disminuidos Ausentes
MORO Hiperreactivo Dbil o
incompleto
Ausente
SUCCIN Dbil Dbil o ausente Ausente
CONVULSIONES Raras Frecuentes Infrecuentes
EEG Normal Anormal Anormal
DURACIN 24 horas 2 14 das Horas a semanas

Hemorragia intraventricular, peri ventricular y leucomalacia periventricular: es
ms frecuente en prematuros.
b. Problemas Metablicos
Hipoglicemia.
Hipocalcemia.
Acidosis metablica.
Hiponatremia.
c. Problemas Renales:
Oliguria transitoria.
Insuficiencia renal aguda.
Secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
d. Problemas Pulmonares:
Aspiracin de meconio.
Hipertensin pulmonar.
Consumo del surfactante.
Hipoperfusin pulmonar-shock pulmonar.
e. Problemas Cardiovasculares:
Insuficiencia cardiaca.
Shock.
Hipotensin.
Necrosis miocrdica.
f. Problemas Gastrointestinales
Gastritis.
leo metablico.
Enterocolitis necrosante.

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Disfuncin heptica.
lceras de estrs.

g. Problemas Hematolgicos:
Trombocitopenia
Coagulacin intravascular diseminada
V. DIAGNSTICO
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and
Gynecologists definieron los siguientes criterios:
Acidemia metablica o mixta profunda (pH <7) en una muestra de sangre arterial del
cordn umbilical durante la primera hora de nacido.
Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos.
Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato que incluyen
convulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipxico-isqumica.
Evidencias de disfuncin multiorgnica en el periodo neonatal inmediato.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia
intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso Central, enfermedad
neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin
area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e infeccin
(shock sptico e hipotensin).
VI. EXMENES AUXILIARES
Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes:
Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh.
Anlisis de gases arteriales (1 hora y luego, segn el caso).
Perfil de coagulacin.
Electrolitos sricos, urea, creatinina.
Glicemia, calcemia.
Examen completo de orina: densidad urinaria.
Radiografa tracoabdominal.
Ecografa cerebral, en las primeras 72 horas de vida y luego cada semana hasta la
tercera semana.
Electroencefalograma.
Tomografa axial computarizada cerebral.
Ecocardiografa

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VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
La reanimacin oportuna y adecuada del neonato asfixiado es lo ms importante del
manejo para evitar discapacidades, independientemente del lugar donde ha nacido.
Medidas Preventi vas
Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre.
Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia y su referencia.
Asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva
para el caso.
Medidas Generales
Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de asfixia con personal que tenga
competencias en reanimacin neonatal.
Preparacin del ambiente: Temperatura (>26C).
Preparar material y equipo de reanimacin.
Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del recin nacido
asfixiado.
Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes.





ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-1, I-2, I-3, I-4
CUIDADOS PRIMARIOS Y BSICOS
Coordinar la transferencia del recin nacido de manera conjunta con su madre a
establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria.
Brindar calor necesario a recin nacido con incubadora con contacto piel a piel
(mtodo canguro).
Brindar oxigenoterapia condicional.
Si es posible canalizar va perifrica o umbilical y administrar infusin de dextrosa a una
velocidad de infusin de glucosa adecuada (ver gua de hipoglicemia).
Iniciar lactancia materna segn condicin del recin nacido (No sucedneos de leche
materna ni sueros glucosados).
Trasladar al recin nacido con copia de la historia perinatal y hoja de referencia.
Designar al personal de salud con competencias en reanimacin neonatal para realizar
el traslado de la nia/nio.


Tener presente que todo nio asfixiado debe ser atendido en el
tercer nivel de atencin o en el establecimiento de mayor
capacidad resolutiva

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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2
CUIDADOS ESENCIALES
Adicionalmente a lo iniciado en nivel primario y bsico se debe:
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario.
Restringir la administracin de lquidos a 60mL/kg. sin electrolitos el primer da en el
recin nacido a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a
5ml/Kg/h, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020.
Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas
Mantener temperatura corporal en 36.5C (axilar)
Iniciar precozmente la lactancia materna segn condicin del recin nacido
Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera
necesario.
Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88 a 95%
Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia (Gua de prctica
clnica hipoglicemia ,hipocalcemia neonatal).
Manejo inicial de convulsiones:
Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/da repartido en dos dosis (cada 12
horas).
Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas.
Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial,
insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.).
Minimizar ruido ambiental.
Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.

Contrarreferencia: Cuando el nio se encuentre hemodinmicamente estable, haya buena
ganancia ponderal con alimentacin enteral, debe indicarse el seguimiento de la nia nio
por consulta externa de neurologa, oftalmologa, medicina fsica y rehabilitacin, nutricin,
psicologa y pediatra.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2,
CUIDADOS INTENSIVOS
Recepcin del neonato asfixiado que no se ha estabilizado.
En UCIN colocar al recin nacido en una incubadora cerrada o abierta, segn el caso,
para mantener una temperatura corporal de 36.5-37C
Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno en caso de
dificultad respiratoria, la finalidad es mantener la Pa0
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y PC0
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dentro de lmites normales.
Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando solucin salina y/o
inotrpicos (dopamina y dobutamina).

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Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial media
al menos de 45 a 50mmHg para recin nacido a trmino (RNT),de 35 a 40mmHg para
recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1000 a 2000g. y de 30 a 35mmHg para los de
menos de 1000g. Se recomienda un monitoreo continuo de la presin arterial y si es
posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3 a 5 para RNPT).
Restringir la administracin de lquidos.
Balance hdrico.
Mantener glicemia en cifras normales.
Tratar las convulsiones.
Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna.
Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn el
caso.
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
Minimizar ruido ambiental.
Contrarreferencia: Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado
hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria.
CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO
Estado hemodinmico estable.
Buena ganancia ponderal con alimentacin enteral.
Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre el manejo del nio
asfixiado en el hogar.
Seguimiento del nio asfixiado por consulta externa: neurologa, oftalmologa, medicina
fsica y rehabilitacin, nutricin, psicologa y pediatra.
VIII. COMPLICACIONES
Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia.
Hiperbilirrubinemia.
Insuficiencia renal aguda.
Shock cardiognico.
Enterocolitis necrotizante.
Insuficiencia heptica.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El manejo inicial del recin nacido con asfixia se debe hacer en el lugar donde ocurra el
nacimiento.
De acuerdo a la evolucin clnica debe ser estabilizado y referido a un establecimiento
de salud con capacidad resolutiva para su atencin.
Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.

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La contrarreferencia de cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, se realizar
cuando el neonato presente un estado hemodinmico estable y no requiera asistencia
ventilatoria. Debe indicarse que posteriormente el nia nio deber tener seguimiento
por consulta externa especializada segn corresponda al diagnstico de alta.


































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No
Si
Cuidados Primarios - Bsicos Cuidados Esenciales Cuidados Intensivos
REFERIR
Madre con feto
en riesgo de
asfixia
Puede referir
inmedia-
tamente?
Atencin inmediata del RN
Asegurar temperatura >26C
Oxigenoterapia
Va perifrica: Solucin glucosada
Iniciar leche materna, segn
condicin
Manejo de soporte.
Colocar en incubadora
Restringir administracin de
lquidos
Manejo hidroelectroltico
Mantener T corporal de 36C
Inicio precoz de leche materna
Manejo inicial de alteraciones
metablicas, de convulsiones y
de complicaciones
Manipulacin mnima y con
delicadeza
Responde al
manejo y se
estabiliza?
Manejo de soporte.
Colocar en incubadora
Oxigenoterapia
Mantener adecuada perfusin cerebral
Restringir administracin de lquidos
Manejo hidroelectroltico
Mantener glicemia en valores
normales
Tratar complicaciones
Inicio precoz de leche materna
Manipulacin mnima y con delicadeza
Minimizar ruido ambiental
Estado hemodinmico estable
Ganancia ponderal con
alimentacin enteral
Consejera
Seguimiento por consulta
externa
No
Si
REFERIR
ALTA
X. FLUXOGRAMA

























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OXIGENOTERAPIA EN NEONATOLOGA
DEFINICIN
Tratamiento por el cual se mantiene o recupera la saturacin de oxgeno a nivel sanguneo.
USO DEL OXGENO EN EL RECIN NACIDO
Si bien en los ltimos aos han sido publicados trabajos que sugieren la utilidad del aire
ambiental en la reanimacin del neonato en sala de partos, en la actualidad sigue siendo de
eleccin el suministro de O
2
al 100%, para la fase aguda de la reanimacin. En cuanto mejore
la frecuencia cardiaca, coloracin y/o adecuada saturacin de oxgeno (SpO
2
), la concentracin
de oxigeno inhalado (FiO
2
) debe ser descendida.
La administracin de O
2
suplementario a estos nios en la sala de partos, debera ser regulada
por saturometra, medicin de FiO
2
, y regulacin del aporte de oxgeno en la medida en que
mejora la saturacin de O
2
.
En la sala de partos se establecer la saturometra lo ms pronto posible y la FiO
2
debe ser
disminuida rpidamente si la saturacin de oxgeno es mayor de 93%.
El oxgeno: es un gas natural cuyos efectos adversos son potencialmente importantes en los
recin nacidos pretrmino y en especial en los menores de 1500g y/o menores de 32 semanas
de edad gestacional.
Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria y stress
oxidativo en el neonato. Actualmente se sabe que niveles de FiO
2
suficientes para mantener
saturacin entre 95% y 100 % son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios reiterados
de hiperoxia/hipoxia producen alteracin del tono vascular en neonatos inmaduros.
Lmites de alarma de saturacin de oxgeno
El monitor de SpO
2
debe ser usado inmediatamente despus del nacimiento.
La alarma mnima se programa en 85% y la mxima en 93% (, no ms de 95% en los
recin nacidos postrmino, que son ms grandes).
No deben ser modificados los lmites slo porque la alarma suena frecuentemente.
Nunca deben ser apagadas las alarmas.
No debe demorarse la reanimacin esperando que el monitor funcione adecuadamente.
SATURACIN DE OXGENO

Edad gestacional (EG)
Peso al nacer (PN)
Saturacin
deseada
Alarma
mnima de
saturmetro
Alarma mxima
de saturmetro
< de 32 semanas EG
<1.200g PN
88 a
92%
85% 93%
>de 32 semanas EG
>1.200g PN
88 a
94%
85% 95%

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TEST DE SILVERMAN-ANDERSON

El test de Silverman-Anderson, se utiliza para la valoracin de la dificultad respiratoria en el
neonato. Un valor superior a 3 significa que hay una discreta dificultad respiratoria, un valor
entre 3 y 5 significa que hay una dificultad respiratoria moderada y un valor superior a 5
significa que la dificultad respiratoria es grave. Un valor superior a 7 necesita de una asistencia
a la ventilacin.

Test de Silverman-Anderson
Signos 0 1 2
Movimientos
toraco-abdominales
Rtmicos y
regulares
Trax inmvil,
abdomen en
movimiento
Disociacin
traco-abdominal
Tiraje intercostal No Leve Intenso y constante
Retraccin xifoidea No Leve Intenso
Aleteo nasal No Leve Intenso
Quejido respiratorio No Leve Intenso y constante