UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX

AREA: SALUD
CARRERA:MEDICINA
DOCENTE: DR. ELOY JIMENEZ CHUCA ASIGNATURA:
NEUMOLOGIA
NOMBRE: UNIV. STEFANY KAREN CARACARA MAMANI
PARALELO: CUARTO AÑO B
FECHA DE ENTREGA: 08 DE AGOSTO DE 2021

HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre:
Edad: 23 años
Sexo: masculino
Raza:
Estado civil: soltero
Ocupación: vendedor de celulares
Religión: católico
Lugar de origen: Provincia de Cañete
Lugar de residencia: Distrito de San Juan de
Lurigancho- Lima

ENFERMEDAD ACTUAL

Ingresa por emergencia del hospital con tiempo de

enfermedad de dos semanas caracterizado por fiebre
de
39 °C todos los días, tos productiva y dificultad
para respirar que se acentúa al inspirar. Una semana
antes de su ingreso nota aumento de volumen de
rodilla izquierda y de región mamaria derecha, ambas
con dolor a la palpación que limitan movilización.
Por aumentar dificultad para respirar acude al
hospital donde es internado.

ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
No consume tabaco, alcohol y otras drogas
Refiere haber acudido a un prostíbulo 4 años antes
No existe ingesta de medicamentos

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Catorce meses antes de su ingreso sufrió quemaduras
de segundo y tercer grado en las cuatro extremidades
por accidente de trabajo con flama de fuego por lo
que se realizaron autoinjertos de piel procedentes
de la región torácica.
Niega contacto epidemiológico con tuberculosis, con
otras enfermedades y cirugías.

Condiciones generales: fiebre de 38.9°C

Piel:
Cabeza:
Ojos:
Nariz:
Boca:
Oído:
Cuello:
Tórax: cicatriz atrófica hipopigmentada en región
costal derecha que se extiende hasta el hipocondrio
izquierdo de aproximadamente 10 cm, de bordes
irregulares, masa localizada anterior derecha de 10
cm de diámetro a nivel submamario, fluctuante,
dolorosa a la palpación.
Abdomen:
Extremidades: cicatrices queloides con
hipopigmentacion difusa y atrofia perilesional con
retracción.
Aparato respiratorio: tos productiva, dificultad
para respirar que se acentúa al inspirar
Aparato cardiovascular: murmullo vesicular abolido y
crepitantes en base de hemitórax derecho.
Osteoarticular:
Genitourinario:
Neurológico: estado consciente, lucido

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES

P.A.: P.A.: F.R.:

Temperatura: 38.9°C F.C.:100 l/min
Peso: Talla:

Condiciones generales: marcha conservada

Piel:
Cabeza:
Ojos:
Nariz:
Boca:
Oído:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Extremidades:
Aparato respiratorio:
Aparato cardiovascular:
Osteoarticular:
Genitourinario:
Neurológico: estado consciente, lúcido

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO:
ELISA-HIV: negativa
HTLV-1: negativa
VDRL: negativa
Muestra de esputo, liquido sinovial de rodilla
derecha y secreción del abceso cutáneo en el tórax
revelaron presencia de bacilos acido alcohol
resistente +++
Xpert MTB/RIF: Mycobacterium tuberculosis sensible a
Rifampicina

RADIOGRAFIA DE TORAX:
Al ingreso se presenta radiopacidad basal derecha
con senos obturados, impresiona tabicado.

TOMOGRAFÍA DE TORAX:
Se presenta una masa localizada en la pared torácica
anterior derecha comunicándose con el espacio
pleural derecho, donde se evidencia efusión pleural.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Empiema neccesitatis y tuberculosis diseminada

TRATAMIENTO:

EMPIEMA NECCESITATIS: Antibiótico de amplio espectro

por tres o cuatro semanas, Drenaje percutáneo o
quirúrgico

TUBERCULOSIS DISEMINADA:
Isoniacida
pirazinamida
etambutol
rifampicina