HISTORIA CLINICA

Nombre: Edad: Sexo: Estado civil: Escolaridad: Ocupacin: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia: Lorena Martnez Vega 24 aos Femenino Soltera Secundaria completa Ama de casa Nezahualcoyotl, Edo de Mex. Av. Cuauhtmoc #217, Col. Edo de Mex. Nezahualcoyotl, Edo de Mex. Religin: Tipo de interrogatorio: Nmero de expediente: Fecha de elaboracin: Quien elaboro: Catlica Directo 001 30 abril 2010 Ricardo Briseo Montellano

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelo paterno fallecido a la edad de cuarenta aos por cirrosis heptica. La paciente refiere enfermedad de tipo cardiovascular (hipertensin arterial) que fue tratado y diagnosticado por facultativo de institucin pblica (IMSS) se desconoce tratamiento. Abuela paterna viva de setenta y cuatro aos de edad aparentemente sana. Abuelo materno vivo de sesenta y cuatro aos de edad aparentemente sano. Abuela materna viva de sesenta y dos aos de edad con enfermedad endocrinolgica (diabetes mellitus) asistida por facultativo (IMSS) se desconoce tratamiento. Padre vivo de cuarenta y dos aos de edad aparentemente sano. Madre viva de cuarenta aos de edad aparentemente sana. Hermano vivo de veinte aos de edad aparentemente sano. To paterno vivo treinta y ocho aos de edad con enfermedad de tipo endocrinolgica (diabetes mellitus) actualmente asistido por facultativo de consultorio privado se desconoce tratamiento. Primos se niegan datos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habitacin o vivienda. La paciente refiere vivir en casa propia constituida por ocho habitaciones, de las cuales tres de ellas son ocupadas como dormitorios; un comedor; una cocina; una sala y dos baos completos. La familia est integrada por ocho elementos con una ocupacin mnima de dos integrantes por habitacin y una ocupacin mxima de tres personas, ella particularmente comparte su habitacin con dos elementos. Las habitaciones tienen una superficie de 3 x 4 m. aproximadamente. El material de construccin de la casa es: paredes elaboradas de tabique con aplanado de cemento, techo de concreto y piso de cemento. Se menciona que en la casa hay cuatro ventanas principales ocupadas como ventilacin como de las cuales se mantienen abiertas la mayor parte del da, en cuanto a fauna se refiere un perro domestico que habita en los interiores de las habitaciones y se niega cualquier tipo de fauna nociva; flora: un jardn que contiene pasto y un rbol de higos en la parte del patio de la casa. La basura de la casa est contenida en bolsas de plstico tambin ubicadas en el patio de la casa la cual se desecha en camin de la basura cada tercer da. La casa cuenta con servicios domiciliarios como banqueta, alcantarillado, acueducto y servicios intradomiciliarios como luz y agua. El aseo de la casa se realiza diariamente de forma superficial y profundamente tres ocasiones por ao. Alimentacin.
SEMANALMENTE: Fruta 4 / 7 Aceite vegetal 7/7 Refresco 3/7 Verduras 3/7 Frijoles 2 / 7 Comida chatarra 2/7 Leche entera 7/7 Cereal procesado 4/7 Pan 7/7 Tortilla 4/7 Arroz 2/7 Queso 5/7

Carne 7/7:

Pescado1/7 Pollo 4/7 Res 2/7 Cerdo 2/7

RECORDATORIO 24 HRS. La paciente refiri comer durante el desayuno realizado a las 6:00 am aprox. 1 vaso de leche entera de unos 250 ml. acompaado con 1 pan dulce. Durante la comida a las 2:00 pm. aprox. Papas al horno con queso y jamn. 150 g. de papas, 25 g. de de queso, 25 g. de jamn, 3 tortillas, acompaado con un vaso de agua de Jamaica natural sin azcar de 250 ml. En la cena 9:00 pm, 1 plato de cereal procesado 2 tazas aprox. con leche entera 150 ml. Higiene personal. Bao corporal diario, lavado de dientes mnimo dos veces por da con uso de pasta y enjuague bucal, se niega uso de hilo dental; aseo de manos solo antes de cada comida; cambio de ropa tanto interior como exterior diario; cambio de ropa de cama una vez por semana; corte de uas de manos semanalmente y de uas de pies cada semana aproximadamente Hbitos personales. La paciente refiere asistir a clases de zumba una hora cada tercer da desde hace tres meses; acostumbra a ver televisin diariamente durante tres horas aprox. Fines de semana dedica tiempo completo a su familia y degusta de salir al cine una vez al mes; niega algn tipo de toxicomana en general. Inmunizaciones. La paciente refiere contar con las vacunas BCG, DPT, SRP, hepatitis B, influenza, sabin, rotavirus, neumococica que en su conjunto integran el la cartilla de salud de 0 a 9 aos de edad, posteriormente a esto desconoce haber adquirido alguna otra vacuna, actualmente niega haber adquirido cualquier tipo de inmunizacin. COMBE. Negativo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

La paciente indica que a la edad de cinco aos se enfermo de sarampin atendida por facultativo de institucin pblica desconoce tratamiento, posteriormente a los doce a los de edad presento varicela atendida de igual manera por facultativo de institucin pblica desconoce tratamiento. A la edad de veinte aos presento enfermedad de tipo nefrolgica (clculos biliares) que desde entonces hasta la fecha es asistida por facultativo de consultorio privado, el tratamiento que sigue actualmente es medicamento panclasa y ketorolaco solo cuando el dolor es muy intenso. Niega quirrgicos, traumatolgicos, alrgicos y transfusionales.

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
La paciente refiere menarca a los once aos de edad, su menstruacin tiene un ritmo de 28/5 con una cantidad de cuatro toallas aprox. con presencia de dolor abdominal, controlando el dolor con medicamento buscapina, adems con presencia de flujo generalmente color caf; niega presencia de algn otro dolor o padecimiento. Inicio de vida sexual activa a la edad de quince aos, una pareja sexual; ha presentado: Gestas: 0 Paras: 0 Cesreas: 0 Abortos: 0 FUR: Actualmente controlada por tcnica anticonceptiva DIU; refiere no haberse realizado aun prueba de Papanicolaou.

ANTECEDENTES CLINICO- PEDIATRICOS

Primer numero de embarazo, asistiendo la madre a todas sus citas asistida por facultativo de consultorio privado sin presentar complicacin ya sea preclampsia eclampsia, etc. Parto eutcico, con un peso al nacer de 2.620 kg., la calificacin de apgar (respiracin, frecuencia cardiaca, grado de irritabilidad, tono muscular y color) fue de 7 puntos, inmediatamente la prueba de Silverman y Anderson (prueba de funcin respiratoria) con 0 puntos, sin asfixia ni dificultad respiratoria es entregada a la madre posteriormente. La recin nacida fue amamantada en cuanto fue entregada a la madre, alimentada con leche materna hasta los nueve meses y ablactada con verduras y frutas molidas. Despus de 2 aos recibi otro tipo de alimentacin ya integrada poco a poco a la dieta familiar. Al nacer se le coloca la vacuna BCG as como tambin hepatitis B a los 2 meses el refuerzo pentavalente (contra difteria, tosferina, ttanos, influenza tipo B y hepatitis B). En lo que respecta a desarrollo psicomotriz a los tres meses su mirada empieza a seguir las cosas al igual sonre a esa edad y sostiene su cabeza, seis meses se sostiene y se sienta con apoyo as como tambin balbucea, a los nueve meses se sienta sin apoyo gatea y sostiene con firmeza el bibern posteriormente al ao y medio camina ya sin ayuda.

PADECIMIENTO ACTUAL
La paciente acude por dolor torcico precordial manifestndolo como una opresin con el puo de la parte media del trax, esta molestia se irradia hacia el hombro y parte superior del brazo izquierdo desplazndose hacia abajo en la cara interna del brazo hasta el codo, antebrazo, mueca y toda la mano en general. Esta molestia se comenz desde hace un mes aproximadamente de tal forma que se inicio con una intensidad de dolor muy leve el cual fue aumentando con determinadas actividades cotidianas que la paciente realiza. El dolor se modifica con actividades como ejercicio, caminar despus de grandes comidas, frio, combinacin de ansiedad, disgustos as como tambin por coito. El malestar es acompaado por disnea, mareo, cefalea, palpitaciones y sudoraciones. La duracin del dolor vara segn la actividad causante y puede oscilar desde treinta segundos a treinta minutos.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR La paciente refiere presentar disnea, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, cefalea, mareos, fosfenos, niega lipotimia, sincope, vrtigo, tinnitus, acufenos, edema, oliguria e insuficiencia venosa perifrica.

SINTOMAS GENERALES
La paciente refiere diaforesis, niega anorexia, astenia, adinamia, fiebre, escalofros, variaciones de peso y mal estado general.

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS

Se niegan exmenes de laboratorio y gabinete previos.

DIAGNOSTICOS PREVIOS
Se niegan diagnsticos previos.

INSPECCION GENERAL
Paciente de sexo femenino de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformada corporalmente, de constitucin endomorfica, actitud libremente escogida sin facies caracterstica de alguna patologa, con marcha normal, sin movimientos anormales, orientada psicolgicamente en tiempo lugar y espacio, coopera al interrogatorio, con probable nivel socioeconmico medio.

SOMATOMETRIA
Peso: 52 kg. Talla: 1.50 m. Signos vitales: Temperatura: 36.5C Pulso: F C: F R: T/A: 71 x 72 x 17 x 120/80 mm de Hg

EXPLORACION FISICA POR SEGMENTOS CORPORALES

Cabeza A la inspeccin se observa normocefalo, mesaticefalo, cabello abundante, color negro implantado de acuerdo edad y sexo, bien distribuido sin zonas de alopecia, bien hidratado. A la palpacin se corrobora la implantacin del cabello consistencia delgada no fcilmente desprendible, sin exostosis ni endostosis, no se presentan puntos dolorosos ni alteraciones dermatolgicas.

Cara Frente. A la inspeccin se observa buena hidratacin con color normal al resto de la cara, frente de tamao mediano con movimientos presentes y normales pliegues simtricos y sin alteraciones en el estado de la superficie. A la palpacin se corrobora movimientos normales as como la temperatura y la consistencia; Cejas. No muy abundantes por presencia de depilacin, bien implantadas con presencia de cabeza, cuerpo y cola; Parpados. A la inspeccin se observan parpados de forma y volumen normales, bien hidratados de coloracin normal y sin ninguna alteracin en el estado de la superficie con implantacin de pestaas y respondiendo a los reflejos palpebrales; Conjuntivas. Bien hidratadas, vascularizadas sin alteraciones en su superficie y de coloracin normal; Esclertica. Se observa coloracin blanca, sin ulceraciones, sin hemorragias, ni pigmentaciones; Cornea. Transparencia y brillo normal, tamao normal, simtricas, sin presencia de cuerpos extraos, sin ulceraciones ni opacidades; Pupilas. A la inspeccin se observa pupilas centrales de forma redonda, isocoricas que responden a reflejos fotomotor, motomotor y consensual; Globos oculares. A la inspeccin se observan de forma y volumen normal con presencia de movimientos laterales, superiores e inferiores y oblicuos presentes y normales a la palpacin se corrobora tensin ocular; Nariz. A la inspeccin se observa nariz mesorrina central e integra, superficie bien hidratada y de coloracin normal al resto de la cara, sin alteraciones en el estado de su superficie, tabique nasal central si presencia de dolor e integro, narinas presentes y permeables, mucosa nasal hidratada de color normal sin presencia de cuerpos extraos. A la exploracin armada (rinoscopia) se observa conductos permeables con paredes integras visibilidad de los cornetes, ntegros, y sin alteraciones de su superfice. Odos. Pabelln auricular. A la inspeccin se observa ambos miembros presentes, ntegros, simtricos, con coloracin igual a la piel del resto de la cara, bien implantados y sin ninguna alteracin en el estado de su superficie, a la palpacin se corrobora la consistencia. Exploracin armada (otoscopia). Conducto auditivo externo. Se observa permeable, sin alteraciones del estado de la superficie, con presencia de vibrizas as como tambin de cerumen, sensibilidad normal, con paredes auditivas integras. Membrana timpnica. Integra, de coloracin normal (gris) con presencia del triangulo luminoso. Boca. Labios. A la inspeccin se observa comisuras labiales simtricas, mucosa color normal, bien hidratados sin alteraciones en el estado de su superficie. Encas. Se observan de forma y volumen normal, coloracin normal y sin secreciones. Dientes. A la inspeccin se observan piezas dentales completas, bien implantadas y firmes sin presencia de sensibilidad ni alguna alteracin en su estado de superficie como caries. Mucosa oral. Forma y volumen normal,

coloracin rosa, humectada, con secrecin normal de saliva. Paladar y vula. ntegros de coloracin normal, ni deformacin alguna ni perforaciones. Lengua. De forma y volumen normal as como tambin la coloracin, bien hidratada sin lesiones y con movimientos normales. Cuello A la inspeccin. Cuello de forma cilndrica y volumen normal as tambin coloracin normal de acuerdo al resto del cuerpo, bien hidratado sin alteraciones en el estado de la superficie con movimientos presentes y normales como flexin, extensin y rotacin. A la palpacin se corrobora la temperatura, hidratacin, estado de superficie, tono muscular, no se palpan ganglios linfticos preauriculares, fetroauriculares, suboccipitales, submaxilares, submetionanos ni cervicales no se palpa glndula tiroides, as como tambin pulsos carotideos, trquea central, A la palpacin del cuello posterior se palpan vertebras cervicales centrales y sin puntos dolorosos. No se palpan tumoraciones. A la percusin responde a reflejos de las apfisis espinosas. A la auscultacin transmisin del latido artico normal, sin presencia de soplos cardiovasculares.

Trax
A la inspeccin se observa trax normolineo, volumen normal, coloracin ms clara que el resto del cuerpo, superficie bien hidratada con alteraciones en el estado de la superficie como cicatrices de acn, sin presencia de vello, movimiento respiratorio costal superior presente y normal sin modificaciones anormales de movimientos respiratorios. A la palpacin de trax posterior se corrobora vertebras centrales sin presencia de puntos dolorosos, msculos paravertebrales de tono normal, vibraciones vocales y respiratorias normales as como tambin movimientos de amplexion y amplecxacion normales. A la percusin claro pulmonar. A la auscultacin ruidos respiratorios normales, buena transmisin de voz.