UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA

FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA
HISTORIA CLINICA

Datos de afiliacin
Nombre: CERON MIGUEL
Edad: 77 AOS
Sexo: masculino
Etnia: Mestizo
Religin: Catlico
Estado civil: Casado
Instruccin: secundaria incompleta
Ocupacin: comerciante
Lugar de nacimiento: Guayaquil
FECHA DE INGRESO: 15/01/2016
Motivo de consulta
Dolor abdominal
Alza trmica
Enfermedad actual
Paciente de sexo masculino de 77 aos de edad, presenta un cuadro clnico de
aproximadamente 4 das de evolucin, que se caracteriza de dolor abdominal, tipo urente
localizado en epigastrio de alta intensidad, que no cede con el reposo, causa aparente tras la
ingesta de comida copiosa, se acompaa de nauseas que no llevan al vmito, y alza termina
con cuantificada, malestar general.
Hace 4 horas su cuadro se exacerba motivo por el cual es trasladado a esta casa de salud.
REAS
No refiere

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Nacido por parto eutcico asistido por mdico.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
DMT 2 hace 10 aos con tratamiento.
PROSTACTETOMIA hace 15 aos.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Madre con DMT 2
HABITOS:
NO TOXICOS
Alimentacin hipercalorica
TOXICOS

Alcohol: si desde los 40 aos hasta los 50 aos, 3 veces por semana,hasta llegar al estado
de embriagues.
Tabaco: no refiere
Drogas: no refiere
IVSA
No refiere
CONDICION SOCIO-ECONOMICA
Vive en casa propia de cemento, cuenta con todas las condiciones bsicas
FUENTE DE INFORMACION
Directa
COMENTARIO
Paciente lucida y colaboradora
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
F.C: 130x
T.A: 130 /70 mmhg
T : 37.5C
F.R : 20 x
SO2: 91%
PESO: 67 kg
TALLA: 1.62 cm
IMC: 25.5
CINTURA: 90cm
CADERA : 87 cm
ICC: O.96

EXAMEN SOMATICO GENERAL

Apariencia general: Regular
Fascie: Senil
Estado nutricional: Regular
Actitud: decbito dorsal
Deambula: si
Actividad psicomotriz: conservado

PIEL Y FANERAS

Piel: Icterica, fra , elasticidad conservada, turgencia disminuida

Uas: convexa , de buena higiene y conservacin.llenado capilar 2 segundos
Pelo: corto, de implantacin normal, no desprendible a la traccin
EXAMEN FISICO REGIONAL
Cabeza: normocefalico
Odo: conducto auditivo externo permeable, pabelln aurcula simtrico.
Ojos: pupilas isocoricas reactivas, escleras hmedas, conjuntivas plidas
Nariz: fosas nasales permeables, sin desviacin del tabique.
Boca: mucosa oral seca, lengua saburral.
Cuello: simtrico, mvil sin adenopatas cervicales
REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS
RESPIRATORIO
INSPECCION: trax simtrico, ventilacin pulmonar conservada.
PALPACION: elasticidad y expansibilidad conservada. frmito disminuido
PERCUSION: claro pulmonar.
AUSCULTACION: murmullo vesicular disminuido, roncus en ambas bases pulmonares
CARDIACO
INSPECCION: no se visualiza choque de punta
PALPACION: no se palpa choque de punta
PERCUSION: matidez cardiaca
AUSCULTACION: R1 y R2 sincrnico y rtmicos.
DIGESTIVO:
INSPECCION: abdomen distendido
PALPACION: doloroso a la palpacin profunda en hipocondrio derecho y epigastrio.
PERCUSION: timpnico
AUSCULTACION: RHA conservado.
UROGENITAL
INSPECCION: GENITALES MASCULINO
PALPACION: PUNTO URETERAL SUPERIOR (-)
PUNTO URETERAL MEDIO (-)
PERCUSION: PUO PERCUSION ( - )
SISTEMA NERVIOSO
Paciente lucida, orientada en tiempo,espacio y persona.
Glasgow: 15/15
REFLEJOS:
- BICIPITAL: conservado

TRICIPITAL: conservado
ROTULIANO: conservado

MOTILIDAD
- ACTIVA Y PASIVA: conservado
- FUERZA MUSCULAR: 5/5
SUPERFICIAL
- TACTIL: conservado
- TERMICA: conservado
- DOLOROSA: conservado
PROFUNDA
- PALESTESIA: conservado
- BATIESTESIA: conservado
- BAROGNOSIA: conservado
TAXIA: conservado
PRAXIA: conservado
DX. ASBCESO HEPATICO