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GUA PRCTICA PARA LA CONFECCIN DE LA HISTORIA CLNICA PEDITRICA

AUTORES:

Dra. Caridad Isabel Mateo Arce. Dra. Mara Aurelia San Juan Bosch. Dr. Oscar Bonet Collazo.

AO 2008

Entrevista La entrevista es la base fundamental e insustituible para que el mdico realice una valoracin de la interaccin de los padres entre s y con su hijo; la manera de cargar, consolar y controlar al nio es un elemento que alerta al mdico sobre las relaciones entre el nio y sus padres o tutores, lo que permitir prevenir conductas futuras negativas que puedan repercutir en un seguimiento adecuado. El interrogatorio se har de manera clara y sencilla e incluir los siguientes aspectos: Datos generales: Se deber interrogar acerca de la situacin de salud del nio desde el ltimo control as como el comportamiento de sus funciones fisiolgicas Pauta prctica para la anamnesis Perinatal. Antecedentes prenatales: Antes del nacimiento del nio se deben conocer: Datos biolgicos de la madre: edad, peso y talla. Historia obsttrica de la madre. Embarazo actual: Si el embarazo fue normal, si la madre tuvo alguna enfermedad durante el embarazo: Infeccin del tracto urinario, anemia, hipertensin arterial, etc. Tratamientos recibidos. Control del embarazo Resultados de la ecografa fetal Antecedentes natales: Caractersticas del parto: eutcico o distcico. Causa de la distocia. Condiciones del recin nacido al nacimiento: La edad gestacional, el Apgar y la condicin al nacer, la presencia de malformaciones congnitas y la evolucin en las primeras horas de vida son hechos indispensables de consignar. Son tambin muy importantes el peso, la talla, la circunferencia ceflica, la circunferencia torcica, el llanto al nacer, el antecedente de maniobras de reanimacin, la presencia de ctero, cianosis, medicamentos recibidos, etc. Antecedentes postnatales: Cada del cordn umbilical. Si existe alguna patologa perinatal Antecedentes patolgicos personales (APP): Si procede por ser la primera ocasin en que el nio es visto en la consulta. Antecedentes patolgicos familiares (APF): Se actualizarn peridicamente, en perodos no mayores de dos aos. Evaluacin de las caractersticas de la familia: Tamao de la familia, si es nuclear o extendida, estado civil de los padres ( casados, solteros, divorciados, concubinato), presencia o no de figura materna y paterna, caractersticas de las relaciones entre los miembros de la familia (fusionada, conflictiva, distante, violenta, ruptura de la relacin), condiciones socioeconmicas (condiciones de la vivienda, escolaridad y ocupacin de los padres o tutores), hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas) evaluacin del funcionamiento familiar. Al igual que con los APF esta informacin se actualizar peridicamente. Alimentacin Lactancia: LME hasta los 6 meses y complementada hasta los 2 aos. Alimentacin complementaria Edad de incorporacin a la dieta familiar Caractersticas de la alimentacin Vacunacin Desarrollo psicomotor
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En el caso de los adolescentes se considerarn aspectos especiales Para establecer una buena relacin, el profesional no slo debe sentir simpata por ellos sino que debe sentirse cmodo con ellos. Establecer una relacin Es lo que dar lugar a que el/la adolescente adquiera confianza y se encuentre cmodo/a. Presentacin: presentarse y saludar, levantar la cabeza y mirarle. Quizs si hay otra persona en la consulta tambin hay que presentarla. Comenzar la entrevista hablando de una manera informal. Si ves que est muy nervioso/a o tenso/a no es conveniente que sigas siempre el mismo protocolo y quizs puedes empezar hablando de otra cosa, de la escuela por ejemplo. Comenzar con preguntas inofensivas sobre la salud. Algunas veces es mejor hacer preguntas de algo tan comn como el historial mdico antes que preguntar el motivo de consulta. Dejarle hablar durante un rato, incluso cuando se va del tema. Escuchar sus comentarios seriamente. Es importante que se sienta escuchado. Considerar seriamente y con respeto todo comentario, preocupacin o pregunta. Es frecuente or en la consulta seguro que es una pregunta tonta lo que voy a decir, pero me gustara saber si es cierto que.... Evitar los silencios prolongados. Pueden dar lugar a interpretacin moralista o de enjuiciamiento. Conviene que haya fluidez en la conversacin. Usar un lenguaje cmodo y realista: ni lenguaje mdico lleno de tecnicismos ni argot juvenil. Evitar las interrupciones: entrada de alguna otra persona, llamadas por telfono, etc. Asegurar la confianza escribir poco y escuchar ms. Evitar escribir especialmente en las preguntas ms sensibles. establecer una complicidad simblica. Cambiando por ejemplo el bolgrafo por el lpiz en las preguntas que desea permanezcan ocultas a sus padres. dar apoyo que implique comprensin. imagino lo mal que lo has pasado sin podrselo contar a nadie!. En algunos casos el/la adolescente est renuente, incluso agresivo supongo que te obligaron a venir. Qu pesada tu madre, pero es que se preocupa por ti!. Claves no verbales El/la adolescente tiene muy diferentes formas de presentarse. Es por lo tanto importante captar los mensajes no verbales. Registrar mentalmente las impresiones iniciales sobre el adolescente: ropas, gestos, nimo; tambin hay que observar cmo dicen las cosas, su tono de voz, el nerviosismo, los silencios, las pausas, los lloros, la expresin de su cara, su mirada, la postura... Nos pueden indicar el motivo oculto de consulta o posibles conductas o situaciones de riesgo. Evitar los comentarios que implican juicios de valor Nunca tener prisa por enjuiciar. Siempre es mejor esperar que el o la adolescente sea el que emita sus propios juicios de valor: Tcnicas de entrevista Algunas tcnicas recomendadas son: Preguntas abiertas facilitan ms la comunicacin que las preguntas Directas al no dar opcin a un s o un no. Preguntas abiertas: cuntame ms acerca de Ello,
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qu significa eso para ti?, este dolor, qu te impide hacer?. Las drogas son muy frecuentes en el colegio: qu tipo de droga ves ms en tu colegio?. Preguntas directas: aquello te haca sentirte mal?. Solo da pie a un s o un no: tomas a veces drogas?, eres sexualmente activo?. Respuestas espejo Se refieren a hacerse eco de lo que dice el adolescente. -no me gusta la pldora, no quiero tomarla no te gusta la pldora? No la quieres? no, mis amigas dicen que engorda. Cmo te sientes con tus padres -los ignoro, los odio. Los ignoras, los odias? -s, porque nunca me escuchan y.... Replanteamiento y resumen Pararse a resumir lo que se lleva dicho en la entrevista a menudo ayuda a clarificar el problema o animar al adolescente a que haga ms comentarios. Clarificacin Pedir al adolescente que clarifique una frase o situacin puede ayudar. qu quieres decir con eso?, explcamelo por favor. El admitir que el facultativo no lo sabe todo hace que el adolescente lo vea con una faceta ms humana, menos perfecto Preguntas tranquilizadoras Utilizando afirmaciones que faciliten la respuesta. masturbarse es normal, casi todos los chicos de tu edad lo hacen. Te ha ocurrido a ti tambin?. Apoyo y nimo Reconocer el esfuerzo que ha podido costarle, acudir a la consulta. Escucha activa Se potencia un clima de actitudes psicolgicas facilitadoras teniendo una actitud positiva y de aceptacin del paciente (cliente). Se aprecia al cliente no de un modo condicional sino en su totalidad. La Entrevista Familiar y la evaluacin del Funcionamiento familiar se realizarn teniendo en cuenta las orientaciones metodolgicas que aparecen en el Manual de Intervencin Familiar.

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Ficha de Identificacin Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales patolgicos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Exploracin fsica. Laboratorios realizados FICHA DE IDENTIFICACION Nombre Edad Sexo Fecha de nacimiento Lugar de residencia Religin Escolaridad Informante: parentesco y escolaridad ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Del Padre De la Madre De los hermanos De los abuelos, tos y primos Historia econmica familiar Clasificacin de la familia Padre: dem. Hermanos: edad, sexo, estado de salud. Abuelos: tos, primos que presenten alguna enfermedad de importancia. Madre: edad, estado civil, escolaridad, trabajo, ingreso/mes, horas de trabajo, estado de salud, toxicomanas. Antecedentes de atpias familiares DIAGNOSTICO DE FAMILIA Tipo de Familia: Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo padre. Funcionalidad: funcional o disfuncional, dependiendo si cada miembro de la familiar juega el rol que le corresponde. Dinmica familiar; quin es el proveedor, quin cuida al nio. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Antecedentes prenatales Antecedentes perinatales Antecedentes neonatales inmediatos Antecedentes neonatales inmediatos Desarrollo Psicomotor Denticin Alimentacin Inmunizaciones Hbitat e higiene personal Prenatales: Madre gesta, para, cesreas, abortos, edad a la que se embarazo del paciente, semanas de gestacin, control prenatal, por quin, periodicidad, complicaciones durante el embarazo, alimentacin durante el embarazo, traumatismos durante el mismo. Perinatales: caractersticas del trabajo de parto, duracin del trabajo de parto, semanas de gestacin, dnde fue atendida, como fue obtenido el producto, en dnde se atendi, hubo

complicaciones durante la extraccin, se utiliz frceps, caractersticas del lquido amnitico y de la placenta. Respir y llor el producto al nacer Cual fue la calificacin de Apgar Cual fue la calificacin de Silverman Amerit maniobras de reanimacin especiales tales como: a) bolsa de oxgeno. b) ventilacin asistida con amb. c) Intubacin. d) medicamentos. Posnatales: Amerit estar en incubadora, cuanto tiempo y porqu. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS En nias: Edad de Menarquia Edad ginecolgica (Tiempo transcurrido entre la menarca y el momento de evaluacin). Ciclos Menstruales: Frecuencia Duracin Cantidad (num. toallas promedio/ da) Dismenorrea Si/ No En nios: En varones sera conveniente incluir: Edad de espermarquia DESARROLLO PSICOMOTOR Desarrollo Psicomotor a) Motor fino b) Motor grueso c) Lenguaje d) Social adaptativo DESARROLLO MOTOR FINO Pinza fina Hacer rayas Hacer una cruz Hacer un tringulo Hacer un cuadrado Hacer un rectngulo Hacer un rombo Escribe palabras DESARROLLO MOTOR GRUESO Sostn ceflico 3 meses Rodamiento 5 meses Sedestacin con ayuda 5 meses Sedestacin solo 6 meses Gateo 8-10 meses Bipedestacin 12-15 meses Subir y bajar escaleras sin alternar los pies 2 aos Brincar en dos pies 2 aos Subir y bajar alternando los pies 4 aos Brincar en un pie 4-5 aos

LENGUAJE Sonidos guturales Monoslabos Bislabos Frases de 3 palabras Lenguaje fluido de ms de 3 palabras Comprensin de cosas abstractas Pronunciacin de la R y S SOCIAL-ADAPTATIVO 1ra. Angustia de separacin, 2da angustia de separacin. Juego en paralelo, juego en grupo. Relacin con sus compaeros y familiares ALIMENTACION Seno materno: cuanto tiempo. Ablactacin: como se inici. Integracin dieta familiar. Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana (carne, leche, huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas). DENTICIN Inicio de la denticin Cundo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda? Cuntas piezas dentarias tiene? Ha tenido caries previamente? Ha usado algn aparato de ortodoncia? HABITAT Condiciones de la habitacin. Tipo de construccin, de cuntos cuartos consta. Cuenta con servicios? , en dnde esta localizada. Cuntas personas viven ah? Convivencia con animales HIGIENE Cada cundo se baa? Cada cuando se cambia de ropa? Lavado de dientes? ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Edad del padecimiento, tipo de padecimiento, evolucin, complicaciones Ej.: A los 3 aos. Varicela que curso con Neumona, amerit hospitalizacin 2 semanas, posteriormente evolucin satisfactoria. Traumticos, alrgicos y transfusionales.

PADECIMIENTO ACTUAL Desglosar signos y sntomas de manera cronolgica. Posteriormente hacer la semiologa detallada de cada uno de los signos y sntomas, incluyendo los medicamentos que recibi y la respuesta que tuvo con ellos.

EXPLORACIN FSICA Medidas antropomtrica: peso, talla, PC, PT, plicometra, medicin de fontanela anterior. Clculo del rea de grasa y rea muscular, IMC. Signos vitales: TA, FC, FR y temperatura. INSPECCIN GENERAL Sexo, edad aparente, conformidad, estado nutricional aparente, estado de alerta, expresin facial, marcha, movimientos espontneos, caractersticas del llanto, tipo de respiracin, cooperacin, caractersticas del lenguaje, y si el paciente esta acompaado. PIEL Y FANERAS Coloracin, humedad, sensibilidad. Temperatura local y generalizada. Erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, ndulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas monglicas, hipercrmicas e hipocrmicas. Caractersticas del pelo de cabeza, axilar, pubiano. Coloracin de la uas, forma, fragilidad de las uas. Distribucin anormal del tejido linftico. Tamao, confluencia, coloracin, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpacin. CABEZA Forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad, opacidad, tia, imptigo, fornculos, parsitos. Tamao y tensin de las fontanelas. Suturas abiertas, cerradas, puntiformes, cabalgadas. Craneotabes, anomalas seas otras. Asimetra facial, debilidad muscular. Cefalohematoma. Hematoma Subgaleal. Fractura parietal con hundimiento. OJOS Agudeza visual, nistagmus, parlisis. Prpados (lagrimeo, bleforoespasmo, ptosis, celulitis, chalazin). Conjuntiva y crnea (queratitis, conjuntivitis, ictericia etc). Pupilas (simetra, reaccin a la luz, acomodamiento, fotofobia). Fondo de ojo (papiledema, atrofia de papila, vasos. OIDOS Agudeza auditiva. Conducto auditivo externo y membrana timpnica (integridad, coloracin, congestin, abombamiento o retraccin, presencia de secrecin o cuerpo extrao). NARIZ Mucosa (coloracin, ulceracin, costras hemticas. Secrecin (caractersticas). Desviacin del tabique, plipos, pseudomembranas, cuerpo extrao e hipertrofia de cornetes. BOCA Boca y Faringe: Labios (malformaciones, lesiones ulcerosas, fisuras, queilosis etc). Paladar: integridad y aspecto. Dientes: higiene y nmero de piezas, caries, manchas y mala oclusin. Mucosa bucal: color, humedad, lesiones ulcerosas, petequias.

Lengua: tamao, inflamacin, saburral, frenillo, tumoraciones. Amgdalas: hiperemia, hipertrficas, edema, lceras, exudado, pseudomemebranas, abscesos. CUELLO: Forma y tamao, edema, dolor a la palpacin, flexibilidad, posicin de la Trquea, tiroides (tamao, consistencia y desplazamiento). TORAX: Tamao, forma, asimetra, movimientos, tipo de respiracin, FR, percusin, auscultacin y VV. CORAZN: FC, localizacin de latido, Ruidos cardiacos, soplos, cardiomegalia. ABDOMEN: Reflejos cutneos, hernias, cicatriz umbilical. Volumen, Forma, peristalsis, localizacin, direccin del moviendo, Hiperestesia, tono muscular, dolor superficial o profundo a la presin, Hgado (tamao, consistencia, dolor), bazo, rin, vejiga. Tumoraciones: localizacin, tamao, forma, consistencia, movilidad y dolor. EXTREMIDADES Deformidades congnitas: (luxacin de cadera, anomalas de las falanges, pi bott, equino varo, acondroplsia, etc.) Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis. Artritis reumatoide. Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad, temperatura, color y movilidad. GENITALES Deformidades, hernias. Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias). Testculos: criptorqudea, transiluminacin, tumores, cordn espermtico, varicocele. Vulva: himen, adherencias, secrecin, clitris, integridad. Evaluar Tanner.

tamao,

hidrocele,

ANO RECTAL: Atresia, fsuras, condilomas, prolapso rectal, eritema perianal, absceso perianal, aspecto. VASCULAR PERIFRICO Caractersticas del pulso Variacin de una extremidad a otra. Cambios de coloracin de la piel, Pulso, Tensin arterial (brazalete apropiado), Llenado capilar. NEUROLGICO Estado mental, nivel de conciencia, cooperacin, orientacin (tiempo, lugar y persona). Actitudes o movimientos anormales, Memoria, Lenguaje, irritabilidad reflejo de moro reflejos de bsqueda, prensin, succin y deglucin. Permetro ceflico.

PARES CRANEALES I Olfatorio: se explora en casos especiales. II Optico: campos visuales, fondo de ojo. III, IV, V. Pupilas: tamao, simetra, respuesta de la luz, acomodacin, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parlisis. VI Motor, estrabismo convergente. VII Asimetra facial, percepcin gustativa2/3 anteriores lengua. VIII Agudeza auditiva, conduccin area, ataxia. IX, X Desviacin de la vula. Reflejo nauseoso, acumulo de secreciones.

XI Exploracin de esternocleidomastoideo y trapecio. REFLEJOS. Osteotendinosos: bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus Superficiales: abdominales, cremasteriano. COORDINACIN Prueba dedo nariz Movimientos alternos rpidos Prueba taln rodilla tibia Pie del paciente a ndice del examinador Temblores y disimetra. FENOMENOS AUTONMICOS reas de resequedad, hipersudoracin, uniformidad de temperatura. Reflejo cilioespinal SISTEMA MOTOR SENSORIAL Desarrollo muscular: limitacin al movimiento pasivo. Movimientos voluntarios. Debilidad. Rigidez. Tono muscular. Fuerza muscular. MUSCULAR Espasticidad, movimientos involuntarios, fasciculaciones, tics, convulsiones. mioclonias, movimientos atetsicos, coreicos,

COLUMNA VERTEBRAL Signos menngeos, rigidez de nuca, kernig, brudzinski ceflico y contralateral, curvas normales, espasmos musculares, flexiones, mielomeningocele, escoliosis, xifosis, quiste pilonidal.

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 1. DATOS DE IDENTIFICIACION DEL PACIENTE Apellidos y nombres Sexo Mas Fem Indet. Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Da Mes Ao Lugar de residencia

Historia clnica Edad completa A M Informante: Parentesco: Escolaridad:

Nombre del padre Fecha de elaboracin de la historia Da Mes Ao

Nombre de la madre Hora de elaboracin Hora Min

2. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Marque con X e indique el parentesco) Diabetes Edad Edad Cncer Hipertensin Cardiovascular Asma Alergias Otros 4. ANTECEDENTES PERINATALES Embarazo normal Embarazo controlado No No sabe Si No No sabe Si Peso al nacer Talla al nacer gr Observaciones

Congnitos Epilepsia Tuberculosis Tabaquismo Alcoholismo Drogadiccin

Parto normal Si No Neonato sano cm Si No

No sabe No sabe

5. ANTECEDENTES NUTRICIONALES Lactancia materna Duracin lactancia materna Si No No sabe Bibern actualmente Frmula actualmente Si No No sabe Si No No sabe Alimentacin actual:

Edad ablactacin meses Cul Meses

6. DESARROLLO Control ceflico Gateo Sonidos guturales Comportamiento Observaciones:

Girar (supino-prono) Sedestacin sin apoyo meses meses Marcha sin apoyo Primeros dientes Control esfnteres meses meses meses meses Dislabos Palabras completas Frases completas meses meses meses meses Escolaridad / rendimiento meses meses

Sonrisa social

7. VACUNACION (Marque y escriba la fecha). BCG 1. DPT 1. Hep. B 2. DPT 2. Hep. B 3. DPT 3. Hep. B 1. Ref. DPT 1. OPV 2o. Ref. DPT 2. OPV 1. Hib 3. OPV 2. Hib 1. Ref. OPV 3. Hib 2o. Ref. OPV Ref. Hib

1. VCN 2. VCN 3. VCN Ref. VCN 1. RV 2. RV FA Anti Influenza

1.SRP 2. SRP 1. Varicela 2. Varicela 1. HepA 2. HepA Otras

8. ANTECEDENTES (En caso positivo, escriba el nmero a la derecha y describa) 1. Patolgicos Si No 2. Hospitalarios Si No 3. Quirrgicos Si No 4. Traumticos Si No 5. Txicos Si No 6. Alrgicos Si No 7. Farmacolgicos Si No 8. Transfusionales Si No 9. GO: Menarquia aos Ciclos: FUR: Da Espermarquia aos 10. Observaciones:

Mes

Ao

9. INFORMACION SOCIOECONOMICA Ocupacin padre Ocupacin madre Padres viven juntos Si No No sabe

Persona que cuida al nio

Tipo de vivienda Casa No. dormitorios Cama individual? Apto. Si No Habitacin Otro Electricidad Alcantarillado Telfono Animales Acueducto No Si No Si No Si No Si No Cul Si Tipo de Familia: Nuclear extensa reconstituida de un solo padre . Funcionabilidad: funciona disfuncional Observaciones. 10. REVISION POR SISTEMAS (Si anormal marque con X y describa a la derecha) Ojos ORL Cardiovascular Respiratorio Digestivo Genito-urinario Endocrino Hematolgico - inmunolgico Piel Neurolgico - mental 11. EXAMEN FISICO Peso kg Perc.

Talla

cm Perc

PC Temp.

cm C Axi

PT Rec

cm Or

FC / min FR / min TA / mmHg Aspecto general (hidratacin, nutricin, estado de conciencia, etc.)

SISTEMA 1. Cabeza 2. Cara 3. Ojos 4. Odos 5. Nariz 6. Orofaringe 7. Boca 8. Cuello 9. Trax 10. Corazn 11. Pulmones 12. Abdomen 13. Genitourinario 14. Perin / ano 15. Osteoarticular 16. Caderas 17. Neurolgico 18. Piel y faneras 19. Otros

Normal Anormal DESCRIPCION (Si anormal, escriba el nmero del sistema y describa los hallazgos)

12. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EFECTUADOS

13. IMPRESIONES DIAGNOSTICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 14. PLAN DE ESTUDIO Y DE MANEJO

Nombre del mdico

Firma y sello