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Formato de Entrevista General para Casos de Ninos en Psicologia
Formato de Entrevista General para Casos de Ninos en Psicologia
Fecha:
Horadeinicio:
Horafinal:
Aplic:
FICHA DE IDENTIDAD
Nombredelnio:
Comolollamanencasa:
Edad:
Fechadenacimiento:
Lugardenacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Del padre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estradocivil
Estadogeneraldesalud
Ocupacin
Lugardetrabajo
Horariodetrabajo
Escolaridad
Religin
De la madre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estradocivil
Estadogeneraldesalud
Ocupacin
Lugardetrabajo
Horariodetrabajo
Escolaridad
Religin
Enfermedades en la familia
Epilepsia
Alcoholismo
Problemasdelenguaje
Enfermedadmental
Suicidioointentodelmismo
Diabetes
Deficienciamental
Problemasdealgnmiembro
Internamiento
Otros
Si()
Si()
Si()
Si()
Si()
Si()
Si()
Si()
Si()
No()
No()
No()
No()
No()
No()
No()
No()
No()
Historia socioeconmica
Tipodecasa
Tipodeconstruccin
Lacasatiene
Serviciosconquecuenta
Personasquehabitanlacasa
Habitaciones
Baos
Agua()Luz()Drenaje()
Adultosdesexo:
Niosdesexo:
Masculino
Masculino
Femenino
Femenino
Nivel afectivo
Nervioso()
Agresivo()
Distrado()
Tmido()
Sensible()
Amistoso()
Amable()
Otro:
Nivel verbal
Renuenteacontestar()
Verbalizacinexcesiva()
Silencioso()
Tartamudez()
Explicito()
Repetitivo()
Otros:
Nivel fsico
Aparienciapersonal
Malformacionesfsicas
Posturasinadecuadas
Elnioes:
Hasufridoenfermedades:
Cuales:
Hatenidofiebremayoralos40grados
Hatenidoconvulsiones
Hasufridogolpesenlacabeza
Aseado()
Si()
Si()
Zurdo()
Noaseado()
No()
No()
Diestro()
HISTORIA CLNICA
Si()
No()
Si()
Si()
Si()
No()
No()
No()
Tieneohatenidoproblemasen:
Marcha
Lenguaje
Odo
Vista
Si()
Si()
Si()
Si()
No()
No()
No()
No()
Desarrollo motor
Controlasucuello,sostienelacabeza
SusonrisafueespontaneaSi()
Juegomanual
Aquedadsesentsolo:
Aquedadgate:
Aquedadsesostuvoenpie
Estolohizo
Solo()
Aquedaddiosusprimerospasos
Aquedadsubiybajoescalerassolo
Aquedadcorri
Escapazdecomersolo
Si()
Habilidadmanualobservada
Buena()
Regular()
Tropiezaycaeconfrecuencia
Si()
No()
Conayuda()
No()
Mala()
Si()
No()
Aquedad:
Conapoyo()
Desdelos:
Muytorpe()
No()
Lenguaje
Aquedadempezabalbucear
Aquedadpronunciosusprimeraspalabras
Aquedadpronunciosusprimerasfrases
Calidaddellenguaje
Normal()
Telegrfico()
Jerga()
Ecollico()
Conductual
Horariodesueo
Conquienduermeelnio
Necesitaalgoenespecialparadormir
Quenecesita
Si()
No()
Hablaolloramientrasduerme
Dequhabla
Si()
No()
Despiertaconfrecuencia
Conquefrecuencia
Si()
No()
Cuantascomidashace
Horariodealimentacinen:
Desayuno
Comida
Cena
Otra
Quehacencuandonoquierecomer
Aceptatodotipodealimentos
Cualesrechaza:
Si()
No()
Tienebuenapetito
Sechupaeldedo
Hayalgoquelecausemiedoalnio
Que
Si()
Si()
Si()
No()
No()
No()
Control de esfnteres
Aquedadcomenzaavisar
Queprocedimientosesiguiparaqueavisara
Mojalacamaactualmenteporlasnoches
Quehacencuandoestosucede
Si()
No()
Setocaojuegaconsusgenitales
Quehacencuandoestosucede
Si()
No()
HISTORIA ESCOLAR
Gradoescolarquecursaactualmente
Asistialknder
Si()
Estnambospadresdeacuerdoqueelnio
Si()
vayaalaescuela
Porque
Haperdidoelnioalgngradoescolar
Si()
Porque
Legustairalnioalaescuela
Si()
Realizalasactividadesqueseleponen
Si()
Acostumbrarealizarsustareas
Si()
Recibeayudaenesto
Si()
Dequien
No()
No()
No()
No()
No()
No()
No()
Segeneranquejasdelconstantemente
Dequtipo
Si()
No()
Quehacencuandoestosucede
Culessonlasrelacionesdelnioconsuscompaerosdeclase
Participadentrodeactividadescolectivasen
laescuela
Dequtipo
Conocealgunaraznfsicaquepueda
disminuirsucapacidadescolar
Cual:
Si()
No()
Si()
No()
Si()
Si()
Si()
No()
No()
No()
Si()
No()
Cesrea()
Casa()
Si()
Frceps()
Hospital()
No()
Cuidadosadicionales
Especificar
Si()
No()
Calificacinqueledieron
Fuealimentadoconpechomaterno
Rechazoelpechomaterno
Aquedadocurrieldestete
Si()
Si()
No()
No()
Enfermedadesemocionalesenelembarazo
Cuales
Elpartofue
Otro:
Condicionesdelparto
Otro:
Lloroinmediatamentealnacer
Lesionesobservadas
Normal()
Ledieronbibern
Aquedaddejoelbibern
Dequformalodejo
Tuvoproblemasdealimentacin
Dequtipo:
Si()
Brusca()
Si()
Vomito()
Diarrea()
AMBIENTE FAMILIAR
No()
Progresiva()
No()
Otro:
Parentesco
Edad
Ocupacin
Comeelnioalamismahoraquetodalafamilia
Lugarquedisponeparajugar
Si()
No()
Cuentaconjuguetespropios
Compartelosjuguetesconotrosnios
Juguetepreferido
Si()
Si()
No()
No()
Si()
Si()
No()
No()
Lugardondeguardasusjuguetes
Juegosdramticospreferidos
Compaerosdejuego
Espectculosquefrecuenta
Asisteafiestas
Realizapaseos
Conquien
Conductaeneljuego
Lder
Comoeslarelacinconotrosnios
Si()
No()
Sevistesolo
Queprendassecolocasolo
Si()
No()
Sedesvistesolo
Queprendassequitasolo
Si()
No()
Sebaa
Elsolo()
Conayuda()
RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIO
Tiempoquelededicaalnio
Elpadre
Lamadre
Temaqueconmayorfrecuenciacomentanconelnio
Elpadre
Lamadre
Culeslaactitudquesetomaantelastravesurasdelnio
Castigocorporal()
Amenazas()
Encierro()
Otro:
Cooperaelnioconlostrabajosfamiliares
Si()
No()
Dequforma:
Lehanproporcionadoalnioinformacinacercade:
Elorigendelavida
Si()
No()
Dequmanera:
Delamuerte
Si()
No()
Dequmanera:
Culessonlospremiosyrecompensasutilizadosparaestimularlaconductadelnio
Comoconsideraustedqueeselnio(alegre,nervioso,activo,retrado,agresivo)
Culessonlasfiestasqueserealizanyalascualesasisteoparticipa
Descripcindeundacompletodelavidadelnio(festivo,sbadoodomingo)
Algnproblemaespecificoenelhogarconelnio
Si()
Describacondetalleelproblema:
Cualconsideraqueserelproblemamsgrandedelnio
Enlacasa:
No()
Enlaescuela:
Enotroslugares:
Observacionesycomentarios