Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Edeycia
Edeycia
Edema
Definimos al edema como el incremento clnicamente aparente del volumen del lquido intersticial. Este puede expandirse en muchos litros antes de ser evidente. Cuando el lquido se acumula en cavidades se denomina derrame (pleural, pericrdico o peritoneal). Ascitis e hidrotrax son trminos que identifican la acumulacin de lquido en las cavidades peritoneal y pleural respectivamente.
Una ganancia importante de peso precede a las manifestaciones del edema, y de la misma manera, una prdida de peso similar puede ser alcanzada en un paciente levemente edematoso antes de alcanzar el peso seco. Dependiendo de sus causas y sus mecanismos de produccin sern sus caractersticas clnicas.
Edema
Localizado Generalizado
El edema es un sntoma y un signo simultneamente, siendo la manifestacin de enfermedades sumamente variadas. Esto hace que el reconocimiento de la presencia del edema, sus caractersticas semiolgicas y su mecanismo de produccin sea fundamental para un adecuado diagnstico de causa, y un tratamiento racional.
Patogenia
1. Fuerzas de Starling: Las fuerzas que regulan el pasaje de lquido entre el compartimento vascular y el intersticial se denominan fuerzas de Starling, y se evalan mediante la frmula de la Ley de Starling del intercambio de lquido capilar intersticial
Extremo arteriolar Presin hidrosttica = 30 mm Hg Presin onctica = Lquido Intersticial Tensin Tisular = Presin onctica = Resumen: Fuerzas que impulsan lquido hacia fuera del capilar Fuerzas que impulsan lquido Hacia dentro del capilar -3 mm Hg 8 mm Hg 10 mm Hg 28 mm Hg
Extremo venoso 28 mm Hg -3 mm Hg 8 mm Hg
41 mm Hg 28 mm Hg
21 mm Hg 28 mm Hg
Fuerza neta hacia fuera 13 mm Hg Fuerza neta hacia adentro 7 mm Hg Si consideramos las presiones medias, que es lo que se toma en consideracin tenemos Fuerzas que tienden a sacar lquido: Presin Capilar Media: 17.3 mm Hg Presin neg. Lquido intersticial 3.0 mm Hg Presin onctica intersticial 8.0 mm Hg Total de fuerzas hacia fuera Total de fuerzas hacia adentro Diferencia 28.3 28.0 0.3 (es extrado por el flujo linftico)
1) Prdidas urinarias
Sndrome nefrtico Quemaduras Heridas Enfermedad heptica Desnutricin
2) Prdidas cutneas
3) Disminucin de sntesis
Dao Capilar
El dao al endotelio capilar puede provocar un incremento de la permeabilidad que permite el pasaje de protenas al espacio intersticial, incrementando as la salida de lquido del espacio vascular. El dao capilar es el responsable del edema inflamatorio, que es localizado, duro, y se acompaa de rubor, calor, tumefaccin y dolor.
Bloqueo Linftico
El bloqueo linftico, por lgica, al impedir el drenaje del exceso de lquido intersticial, provocar un importante incremento de la presin tisular, adems de un aumento de la concentracin de protenas en el lquido, lo que har posible la acumulacin de lquido en el intersticio
Bloqueo linftico por cncer Bloqueo linftico por parsitos (filarias) Ausencia o trastornos congnitos de los linfticos
Clasificacin y causas
Con disminucin del volumen circulante efectivo
Insuficiencia cardaca congestiva Sndrome nefrtico Cirrosis heptica Desnutricin severa
Edemas
Edema generalizado. Anasarca
10
Edema venoso Mecanismo: Aumento de la presin hidrostatica Edema linfatico Mecanismo: obstruccin linftica
11
Signo de godet
12
Distribucin
Esta es una gua importante para conocer su origen. El edema generalizado habitualmente corresponde a hipoproteinemia, y se acompaa habitualmente de derrames serosos, aunque puede presentarse como edema facial y de prpados al levantarse. Otras causas de edema facial son las reacciones alrgicas, la triquinosis y el hipotiroidismo. El edema localizado en un brazo o una pierna habitualmente tiene su origen en obstruccin venosa y/o linftica. El edema de la insuficiencia cardaca suele ser de aparicin vespertina, localizado en ambos miembros inferiores
y disminuye luego del reposo nocturno. En los pacientes que han permanecido en cama un tiempo prolongado, debe buscarse en la regin sacra. Puede existir edema de una mitad del cuerpo en pacientes con trastornos neurolgicos ocasionados por parlisis vasomotora. El edema localizado en la cara y miembros superiores, llamado edema en esclavina es provocado por obstruccin de la vena cava superior. Otra variante de edema localizado es el edema inflamatorio, que se presenta como un edema duro, caliente, rojo y doloroso.
Consistencia
El edema duro se produce por inflamacin, obstruccin linftica, y el mixedema, que tiene una consistencia muy particular, sobre todo al palpar el cuero cabelludo, donde se puede apreciar que la consistencia se asemeja a la de una almohadilla de sellos. El edema inflamatorio es rojo. El edema por hipoproteinemia es plido. La presencia de cianosis habitualmente indica obstruccin venosa. En los individuos que tienen edema crnico, la piel se vuelve indurada, engrosada, y se vuelve rojiza o hiperpigmentada
Temperatura y sensibilidad
El edema inflamatorio es caliente y doloroso. Las restantes formas de edema son indoloras, y sin incremento de la temperatura. El control del peso en un paciente que an no tiene edema evidente es de utilidad pues importantes variaciones del peso pueden estar sealando la retencin hidrosalina. Esto tambin tiene importancia a la hora del tratamiento, pues el control diario del peso nos indica la efectividad del tratamiento
Coloracin
13
Aproximacin al paciente
La primer pregunta que debemos plantearnos es si el edema es localizado o generalizado. Tener en cuenta que la ascitis y el hidrotrax pueden formar parte del cuadro del edema generalizado pero pueden representar manifestaciones de edema localizado, y ser consecuencias de obstruccin linftica o venosa, enfermedad inflamatoria o neoplsica.
Aproximacin al paciente
Si el edema es generalizado, la historia clnica, junto a la determinacin de albmina, anlisis de orina, y otros estudios de laboratorio nos orientan. Si la albmina est disminuida (<2.5g./dl) buscaremos sndrome nefrtico, cirrosis, desnutricin severa, enteropata perdedora de protenas. Si no existe hipoalbuminemia, evaluaremos si no existe insuficiencia cardaca de una magnitud tal que provoque la aparicin de edema generalizado. Finalmente, debe determinarse si el paciente tiene una adecuada diuresis, o si existe oliguria o anuria.
14
Bibliografia
Semiologia clinica. Muniagurria y Libman Semiologia; Shaposnik Semiologia: Suroz RODES. MEDICINA INTERNA. Editorial Masson. 1997. DZAU VJ, COLUCCI WS, HOLLENBERG NK, WILLIAMS GH. Relation of the reninangiotensin-aldosterone system to clinical state in congestive heart failure. Circulation 1981; 63: 645-651. ICHIKAWA I, RENNKE HG, HOYER JR, BADR KF, SCHOR N, TROY JL. Role for intrarenal mechanisms in the impaired salt excretion of experimental nephrotic syndrome. J Clin Invest 1983; 71: 91-103. SCHRIER RW, ARROYO V, B ERNARDI M, EPSTEIN M, HENRIKSEN JH, RODS J. Peripheral arterial vasodilation hypothesis: A proposal for the initiation of renal sodium and water retention. J Hepatol 1987; 6: 239-257. SCHRIER RW. Pathogenesis of sodium and water retention in hihg-out-put and lowoutput cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrhosis, and pregnancy. N Engl J Med 1988; 319: 1065-1072. SCHRIER RW. Pathogenesis of sodium and water retention in hihg-out-put and lowoutput cardiac failure, nephrotic syndrome, cirrhosis, and pregnancy. N Engl J Med 1988; 319: 1127-1134.
Autoevaluacin
1. Cuales son las caractersticas semiolgicas a describir en el edema? 2. Como se denomina el edema de cabeza y cuello? 3. Que caracteristicas semiolgicas tiene el edema inflamatorio? 4. Que es el mixedema?
15
Cianosis
Definicion
Definimos a la cianosis como la coloracin azulada de piel y mucosas que resulta de un aumento de hemoglobina reducida o de derivados de la hemoglobina en los pequeos vasos sanguneos. Es ms evidente en labios, lengua, lechos ungueales, orejas y regin malar.
16
En general, la cianosis se hace evidente cuando la concentracin capilar media de Hb reducida excede los 5 g/dL, siendo la cantidad absoluta de Hb reducida y no la relativa la que tiene importancia para la aparicin de la cianosis. La concentracin de Hb reducida en los vasos cutneos puede ser provocada por el aumento de la cantidad de sangre venosa de la piel por dilatacin de las vnulas o una reduccin de la saturacin de O2 en la sangre capilar.
Cianosis central
Disminucin de la Saturacin de O2 arterial Disminucin de presin atmosfrica (alturas) Funcin pulmonar alterada Hipoventilacin alveolar Alteraciones de la relacin V/Q Trastornos de la difusin del O2 Shunts anatmicos (derecha/izquierda) Cardiopatas congnitas Fstulas arteriovenosas pulmonares Shunts intrapulmonares pequeos mltiples Hemoglobinas con baja afinidad por el O2 Hemoglobinas anormales
Cianosis perifrica
Disminucin del gasto cardaco Exposicin al fro Redistribucin del flujo sanguneo en las extremidades Obstruccin arterial Obstruccin venosa
17
Cianosis en labios
18
19
Examen fisico
En el examen fsico la distribucin, la coloracin y la temperatura de la piel, la mejora con el calentamiento o la administracin de O2, son datos de valor para el diagnstico. La presencia de dedos en palillo de tambor y policitemia nos orientan hacia una cardiopata crnica con cortocircuito derecha
20
Examenes complementarios
Los valores de glbulos rojos y hemoglobina y la gasometra arterial son fundamentales. La Rx de trax, ECG y eventualmente ecocardiograma nos asesoran con ms profundidad sobre enfermedad cardaca y pulmonar, as como el examen funcional del pulmn.
Bibliografia
FERGUSON GT, CHERNIAK RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1993; 328: 1017-1022. HARRISONS PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. Mc Graw-Hill. 14 Edicin. 1997. RODES. MEDICINA INTERNA. Masson. 1997.
21
Autoevaluacin
Busque en la bibliografa: Como se diferencia la cianosis central de la perifrica? Cual es el significado de los dedos en palillo de tambor y las uas en vidrio de reloj? Siempre aparecen en las enfermedades cianosantes? Cuando uno describe un color como lvido; a que color se est refiriendo? Cuando aparece?
22