NEFROPATA DIABTICA

Algoritmo Diagnstico
CEMC : Octubre 2004
Dra. Eleonora Guimaraens

ALGORITMO DIAGNSTICO DE MICROALBUMINURIA

D.M. Tipo 1: con ms 5 aos de evolucin D.M Tipo II : al momento del diagnstico Anlisis de primera orina de la maana : Tiras reactivas para proteinuria

TEST DE MICROALBUMINURIA
*cualitativo (cintas reactivas) *cuantitativo (proporcin albuminuria:creatininuria) (descartar condiciones que pueden invalidar el examen)

+
CONFIRMAR CON MTODO CUANTITATIVO: *Proteinuria de 24 HS *Proporcin proteinuria/creatininuria (mg/g)en primera orina de la maana

TEST CUANTITATIVO DE CONFIRMACIN Repetir 2 veces en plazo de 3 meses

+
NEFROPATA CLNICA

Repetir el examen en un ao.

2 de 3 tests positivos? NEFROPATA INCIPIENTE

TRATAMIENTO

VALORES DE REFERENCIA DE MICROALBUMINURIA

mg/24 hs

12 horas Nocturnas ( mg / min)

Muestra aislada alb/creat* (mg/g)

Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria

< 30 30 - 299 = > 300

< 20 20 199 = > 200

< 30 30 299 = > 300

alb/creat = albuminuria/creatininuria

Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un lapso de 3 meses para el diagnstico de Nefropata Incipiente, debido a la variabilidad en la albuminuria. Ejercicio fsico intenso dentro de las 24 hs, infecciones, fiebre, insuficiencia cardaca congestiva, hiperglicemia o hipertensin marcada, piuria y hematuria, pueden invalidar el examen. (falsos positivos)

Microalbuminuria

La microalbuminuria se solicitaba en los diabticos tipo I luego de la etapa post-puberal. En la actualidad la A.D.A hace incapi en que se ha visto microangiopata en nios prepuberales, por lo que deja librado al criterio clnico del especialista , su solicitud en edades ms tempranas.

Para el screening de microalbuminuria se pueden utilizar cintas reactivas para albmina, mtodo cualitativo, con una sensibilidad del 98%. En el caso de un diabtico que ya tenga estigmas de microangiopata , se prefiere solicitar la primer dosificacin con mtodo cuantitativo, para tener un 100% de exactitud en el diagnstico y no retrasar el tratamiento por un falso resultado negativo.

IMPORTANCIA DE LA ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR

PARA EVALUAR LA FUNCIN RENAL

. .

PARA ADECUAR DOSIS DE LAS DROGAS DE EXCRESIN RENAL, Y EVITAR UNA POTENCIAL INTOXICACIN

ESTADOS DE LA FUNCIN RENAL

Estado 1 2

Descripcin
FG normal o Leve del FG

FG (ml/min/1.73 m ) = > 90 60 89

3 4
5

Moderada
Severa

del FG
del FG

30 59 15 -29
< 15

Fallo renal

( National Kidney Foundation )

Se hace diagnstico de insuficiencia renal, cuando en varias 2 oportunidades se ha encontrado un FG menor a 60 ml/min/1.73 m .

En qu diabticos nos interesa saber su FG?

En los diabticos tipo II, para saber si tienen insuficiencia renal, an con microalbuminuria negativa, dado que mayoritariamente son pacientes aosos, con larga historia de hipertensin arterial previa : pueden tener una nefropata no proteinrica . En general, sera adecuado utilizar la Frmula de Levey.
El los diabticos tipo I, desde la etapa de microalbuminuria, ya que se han descrito cambios evolutivos en la historia clsica de la nefropata, observndose cadas del FG ya en esta temprana etapa. En general, por la edad de los pacientes, y por la mayor posibilidad de tener un FG normal, se recomienda el Clearance de Creatinina.

MTODOS DE VALORACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR

Clearance de Inulina

Clearance de marcadores radioactivos : 125 I Iotalamato 99mTc DTPA Creatininemia Clearance de Creatinina
Prediccin del FG por ecuaciones, teniendo en cuenta la . creatininemia :

Frmula de Cockroft Gault

Frmula de Levey abreviada (MDRD Study)

Relacin entre el Clearance de Creatinina y la Creatininemia con el Filtrado Glomerular (Clearance de Inulina)

Sobreestima el FG . . (secresin tubular de creatinina)

Aumenta . En la IR
.. .

.
.

Inexactitud en la recoleccin de orina

.. Ingestin de carne cocida. . Cimetidina, Trimetoprim . Cetoacidosis

Disminuye . .Malnutricin
.

. Disminucin de la masa muscular

Comparacin del FG hallado con 125 I-iotalamato ajustado para superficie corporal, en 1628 pacientes del MDRD Study, con frmulas estimativas del FG.

R = 80.4%

R = 84.2%

R = 90.3%

100/S Cr

Frmula de Cockroft-Gault

Frmula de Levey

Frmula de Levey abreviada

The MDRD Study equation

GFR = 186 x (S Cr) . ....

-1.154

x (Edad)

-0.203

x ( 0.742 sexo femenino ) x ( 1.210 raza negra )

Limitaciones de la frmula : No se ha validado en * Nios (< de 18 aos) * Embarazadas .. * Mayores de 70 aos .. * En individuos con FG normal En cualquiera de las limitaciones con el uso de la creatininemia , relacionadas con el estado nutricional o la ingesta de medicacin. Una estimacin exacta del FG basados en la creatininemia, requiere una estabilidad del balance de creatinina. No se utiliza en la insuficiencia renal aguda

Estimacin del Filtrado Glomerular

El nivel del FG se deber estimar por ecuaciones predictivas MDRD Study (Frmula de Levey)

La creatininemia por s misma no debe ser usada para evaluar la funcin renal

El Clearance de Creatinina con recoleccin de orina de 24 hs. no mejora el resultado que se obtiene con las frmulas de prediccin.

Se utilizar en aquellos pacientes en los que no se pueda aplicar la frmula de Levey.

NEFROPATA DIABTICA
Los Lpidos en la Progresin de la Nefropata y su Tratamiento
CEMC : Octubre 2004
Dra. Eleonora Guimaraens

Perfiles lipdicos ms comunes en los diabticos :

Diabetes tipo I
Niveles de lipoproteinas normales o bajos. . Contenido de lipoprotenas alterado, aterognico.

Diabetes tipo II
En general,perfil de resistencia insulnica,con triglicridos elevados y HDL-C .bajo. Puede asociar LDL-C elevado

Perfiles lipdicos ms comunes en las nefropatas :

Macroproteinuria (S. Nefrtico)
Colesterol total con LDL-C elevado. Puede haber hipertrigliceridemia

Insuficiencia renal
Perfil de resistencia insulnica, con hipertrigliceridemia y HDL-C bajo

Asociacin entre Dislipemias y aceleracin de cada del FG en la Nefropata Diabtica

COLESTEROL
Estudio
Hunsicker, 1997 Ravid, 1998 Klein, 1999 Hovind, 2001 Yokoyama, 1997 Nielsen, 1997 Gall, 1993 Dillon, 1993 Biesenbach, 1994 Appel, 2003 (RENAAL Study) 1

N
826 574 555 301 182 32 26 59 32 1513

Tipo Diabetes

Resultado (Univariado)

Resultado (Multivariado)

D tipo II DM D tipo I D tipo I DM DM DM DM DM D tipo II

1 1

1
p

p p

1 1 1
p

1
p

1
p

dislipemia no asociada a aceleracin de cada del FG dislipemia asociada a aceleracin de cada del FG p<0.0505

Asociacin entre Dislipemias y aceleracin de cada del FG en la Nefropata Diabtica

TRIGLICRIDOS

Estudio
Yokoyama, 1997 Nielsen, 1997 Biesenbach, 1994 Appel, 2003 (RENAAL Study)

N
182 32 32 1513

Tipo Diabetes

Resultado (Univariado)

Resultado (Multivariado)

DM DM DM D tipo II

1 1 1

dislipemia no asociada a aceleracin de cada del FG dislipemia asociada a aceleracin de cada del FG p<0.05

Asociacin de Dislipemias con aceleracin de cada del FG en la Nefropata Diabtica HDL-C BAJO
Resultado (Univariado) Resultado (Multivariado)

Estudio
Hunsicker, 1997 Ravid, 1998 Klein, 1999 Yokoyama, 1997

N
826 574 555 182

Tipo Diabetes

D tipo II DM D tipo I DM

p p

1 1

Nielsen, 1997
Gall, 1993

32
26

DM
DM

1 1

dislipemia no asociada a aceleracin de cada del FG dislipemia asociada a aceleracin de cada del FG p<0.05

Relacin entre Dislipemias y Progresin de la Nefropata Diabtica LDL - C Estudio

Hunsicker, 1997 Ravid, 1998 Appel, 2003 (RENAAL Study)

N
826 574 1513

Tipo Diabetes

Resultado (Univariado)

Resultado (Multivariado)

D tipo II DM D tipo II

1
p p

An cuando a nivel experimental , en animales, se ha demostrado esta relacin con varias lipoprotenas, las investigaciones efectuadas en seres humanos, por la diversidad de los resultados, no son concluyentes

Lipid and Blood Pressure Treatment Goals for Type 1 Diabetes

10-year incidence data from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Orchard, T. and cols : Diabetes Care 24:1053, 2001

Estudio observacional prospectivo de 589 Diabticos tipo 1 con 20 aos de evolucin .

Factor de Riesgo
LDL-C mg/dl)
100 129 130 - 159 >= 160 Triglicridos(mg/dl) 100 149 150 199 >= 200 1.8 3.2* 3.0* 1.1 2.2* 2.6*

Nefropata

Riesgo Relativo calculado en base al perfil lipdico al inicio de la observacin * P < 0.05

Riesgo Relativo de niveles lipdicos para nefropata clnica, ajustado para la edad. ( N= 420)

VALORES DESEABLES DEL PERFIL LIPDICO EN EL DIABTICO

Nivel
Colesterol total LDL C < 200 (mg/dL) < 100 (mg/dL)

Triglicridos
HDL - C

< 150 (mg/dL)

> 40-50 (mg/dL)

TRATAMIENTO
1) Medidas higinico-dietticas
alcohol; si es obeso, disminuir de peso.

Prescripcin diettica adecuada a la dislipemia; ejercicio; abandono del

2) Ajustar el control glucmico

Un punto de descenso en el porcentaje de HbA1, disminuye el colesterol total en un 2,2% y los triglicridos en un 8%.

3) Tratamiento para disminuir la proteinuria

Control de la hipertensin arterial, tratamiento con IECA y ARA II.

4) Frmacos hipolipemiantes .

Tratamiento de la Dislipemia en Diabticos con Nefropata ( DOQI ATP III )

Kidney Disese Outcomes Quality Initiative Adult Treatment Panel III Guidelines

DISLIPEMIA mg/dL TG > = 500 LDL-C 100 - 129 LDL-C > = 130 TG > = 200 y no-HDL-C > 130

META mg/dL

INICIO

AUMENTO
CEV + fibratos. CEV + bajas dosis de estatinas. CEV + mximas dosis de estatinas. CEV + mximas dosis de estatinas.

ALTERNATIVA
Fibratos o Ac. Nicotnico (*) Secuestrante de cidos biliares (**) o Acido Nicotnico (*) Secuestrante de cidos biliares (**) o Acido Nicotnico (*) Fibratos o Ac. Nicotnico

TG < 500 LDL-C < 100 LDL-C < 100 No-HDL-C<130

CEV CEV
CEV + bajas dosis de estatinas. CEV + bajas dosis de estatinas.

CEV = Cambios en el Estilo de Vida (*) niacina; acipimox : empeora el control glucdico (usar a dosis bajas <= 2 g/da (**) colestiramina : elevan los triglicridos

No combinar Estatinas + Fibratos Discontinuar medicacin si se presentan mialgias CK > 10 veces el mx. normal son indicadores de miositis. Suspender medicacin al menos temporariamente

TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA
A diferencia de lo especificado por la tabla previa, consideramos que los diabticos con LDL-C entre 100 y 129 mg/dL con alto riesgo CV como es la nefropata, deben tratarse como los diabticos con coronariopata: incluir estatinas desde el inicio del tratamiento. La actualizacin del ATP III de julio 2004, mantiene la meta del LDL-C < 100 mg/dL, pero plantean una opcin teraputica de fijar la meta en menos de 70 mg/dl para pacientes de muy alto riesgo cardiovascular Los autores de las pautas DOQI consideran que un nivel de TG > 200 mg/dl para iniciar el tratamiento del no-HDL-C, se corresponde con una dislipemia importante, y plantean que son valores que se debern rever en un futuro, a la luz de las investigaciones en curso.

TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA
Tienen metabolismo heptico. Atorvastatina y Pravastatina, no requeriran ajuste de la dosis en la insuficiencia renal Con las dems, con un FG < 30 mL/min, la bilbiografa sugiere disminuir la dosis en un 50%.

ESTATINAS :

FIBRATOS :

Tienen eliminacin renal Con insuficiencia renal, se requiere disminucin de la dosis: . Para FG < 60 mL/min, 50% . FG < 30 ml/min, 25% . FG < 15 mL/min , evitar Gemfibrozil sera el fibrato de eleccin para la insuficiencia renal, porque no requerira adecuacin de dosis, an en la etapa de susticucin de la funcin
Existen otros factores que inciden en el nivel de cada droga en plasma, por lo que an con hipolipemiantes que no requieren adecuar la dosis al FG, se recomienda comenzar siempre con una dosis baja, e ir ascendiendo progresivamente, de acuerdo a resultados obtenidos y tolerancia del paciente

Efecto de la reduccin de los lpidos en la progresin de la nefropata :

un meta-anlisis

(Las lneas horizontales de mayor grosor corresponden a estudios en pacientes diabticos )

L. Fried y cols.

Kidney Int. 59:260, 2001

Conclusiones :
Como aun no se han efectuado trabajos randomizados, controlados , de larga duracin y con una muestra importante , como para concluir que la terapia con hipolipemiantes disminuye la velocidad de cada del filtrado glomerular ,

la principal razn para tratar la dislipemia en un diabtico con nefropata crnica , sigue siendo la prevencin primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular .