ENFOQUES

FARMACOLÓGICOS
PARA EL
TRATAMIENTO
GLUCÉMICO

R1MF JULIO
OSOLLO
 LA DIABETES
MELLITUS

La diabetes es una grave enfermedad crónica que se desencadena cuando el páncreas no produce
suficiente insulina o cuando el organismo no puede utilizar con eficacia la insulina que produce.
Según las
estimaciones:
642 MILLONES
422 MILLONES

108 MILLONES

1980 2014 2040

• 5 millones en 2012
• 2,2 millones incrementaron por los
riesgos de enfermedades
cardiovasculares
• 43% de personas eran menores de
70 años.

INFORME MUNDIAL SOBRE LA DIABETES, OMS,

2016
 La diabetes tipo 2 es más común en adultos mayores, pero se observa cada vez más en niños,
adolescentes y adultos jóvenes por el incremento en los niveles de obesidad, sedentarismo y una dieta
inadecuada. Una vez que la hiperglucemia aparece, los pacientes con cualquier forma de diabetes se
encuentran en riesgo de desarrollar las mismas complicaciones crónicas.
NOM-015-SSA2-2010 para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus, estipula que el
diagnóstico de diabetes se establece si se cumple con cualquiera de los siguientes criterios:
• Presencia de síntomas clásicos y una Glucemia casual > 200 mg/dL.
• Glucemia plasmática en ayuno > 126 mg/dL.
• Glucemia> 200 mg/dL

La determinación de Hemoglobina glucosilada (HbA1c), según ADA, actualmente es la prueba más

confiable para el diagnóstico de diabetes y el diagnóstico se establece a través de la presencia de uno o
más de los siguientes criterios:
• HbA1c> 6.5 %.
• Glucemia en ayunas > 126 mg/dL.
• PTOG con resultado mayor a 200 mg/dL después de 2 h de iniciada la prueba.
• Glucemia casual> 200 mg/dL.

PTOG: carga oral de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua (prueba de tolerancia oral a la glucosa
La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos en conjunto con el Colegio
Americano de, apoyan los criterios de la ADA con algunas consideraciones:

• La HbA1c debe considerarse solo como un criterio de diagnóstico opcional adicional

• Usar criterios tradicionales de glucosa para el diagnóstico de diabetes, cuando sea factible.
• La HbA1c no se recomienda para diagnosticar diabetes tipo 1 ni diabetes gestacional.
• El valor de la HbA1c puede alterarse en diversas hemoglobinopatías, deficiencia de hierro, anemias
hemolíticas, talasemias, esferocitosis, enfermedad hepática o renal grave. También varía en diversas
poblaciones étnicas como la afroamericana.
Cuáles son los síntomas clásicos para apoyar el diagnóstico de DM2:

A. Pérdida de apetito, ictericia, coluria y acolia.

B. Cefalea, fotofobia, náuseas y fonofobia.

C. Pérdida de peso, cefalea, palidez de piel y mucosas y anorexia.

D. Polifagia, poliuria, polidipsia y pérdida de peso.

Respuesta correcta D. Se consideran como síntomas clásicos de diabetes: poliuria, polidipsia, polifagia
y pérdida de peso a este conjunto clínico se le conoce como las 5-P para el diagnóstico de la DM .
• El tratamiento de la hiperglucemia en la DM tipo 2 implica corregir tres defectos:
• 1. Resistencia a la acción de la insulina.
• 2. Lesión de la células beta del páncreas, con déficit en la producción de insulina.
• 3. Aumento de la producción hepática de glucosa (fundamental en la hiperglucemia durante
el ayuno)
PARA ACTUAR SOBRE ESTOS DEFECTOS CONTAMOS
CON DOS HERRAMIENTAS:
 ACCIÓN TERAPÉUTICA
ANTIDIABÉTICOS
• Los inhibidores de la alfa-glucosidasa, la acarbosa y el miglitol, inhiben la alfa-glucosidasa, una
enzima que descompone la glucosa para su absorción. Por tanto, retrasan la absorción de
glucosa. Tienen solo un efecto leve sobre los niveles de glucosa y no mejoran la secreción de
insulina.

• La metformina biguanida disminuye la producción y aumenta la absorción de glucosa. Es eficaz

para reducir la glucosa en sangre y no causa hipoglucemia como lo hacen las sulfonilureas. Se ha
asociado con el desarrollo de acidosis láctica y malestar gastrointestinal.

• Las meglitinidas nateglinida y repaglinida son agentes más nuevos que actúan como sulfonilureas
para aumentar la liberación de insulina.
La pramlintida de amilina humana sintética actúa para modular el vaciado gástrico después de una
comida para causar una sensación de plenitud o saciedad. También previene el aumento posprandial de
glucagón que generalmente eleva los niveles de glucosa. La amilina humana es una hormona producida
por las células beta del páncreas que es importante para regular los niveles de glucosa posprandial. No
debe usarse cuando el paciente no puede comer.

Los miméticos de incretina exenatida y liraglutida imitan los efectos del GLP-1: mejora de la secreción
de insulina dependiente de glucosa por las células beta en el páncreas, depresión de la secreción elevada
de glucagón y vaciamiento gástrico más lento para ayudar a moderar y reducir los niveles de glucosa en
sangre.

Los inhibidores de la DPP-4 lina, saxa y sitagliptin ralentizan la degradación del GLP-1 para prolongar
los efectos del aumento de la secreción de insulina, la disminución de la secreción de glucagón y la
desaceleración del vaciado gastrointestinal.

Las tiazolidinedionas pioglitazona y rosiglitazona disminuyen la resistencia a la insulina.

 BIGUANIDA-
METFORMINA
Son agentes antihiperglucemiantes. Consiguen su efecto antihiperglucémico actuando
fundamentalmente a dos niveles: en el músculo, aumentando la entrada de glucosa a las
células, y en el hígado, disminuyendo la producción de glucosa al disminuir la
neoglucogénesis, la glucogenólisis o ambas.

La metformina reduce la glucemia basal en una media de 58 mg/dl y la HbA1c en una media
de 1,8%. Además de sus efectos sobre la glucemia, tienen efectos favorables sobre los lípidos,
independientemente de la mejora en el control glucémico (reducción de triglicéridos, LDL y
colesterol total).
Parecen tener un efecto anorexígeno, contribuyendo a la disminución de peso en los obesos, sin
producción de hiperinsulinemia, y sin causa de hipoglucemia

DM tipo 2 con obesidad o dislipemia no controlada adecuadamente con dieta y ejercicio. Dada su
capacidad para reducir la glucemia basal sin producir incremento de peso, y su acción beneficiosa
sobre lípidos plasmáticos, la metformina es de elección en pacientes con DM tipo 2 obesos o
dislipémicos, mientras no existan contraindicaciones. - DM tipo 2 asociada a sulfonilureas o insulina.
 la absorción de metformina se realiza por dos transportadores conocidos como OCT Estos
transportadores de cationes orgánicos, están localizados en la membrana apical (OCT3) y
basolateral (OCT1) del enterocito. Otro cotransportador denominado PMAT está ubicado en
la membrana apical y es capaz de introducir H+ y metformina cuando se saturan los
cotransportadores OCT. La metformina, alcanza su sitio de acción en el hepatocito a través de
difusión facilitada por OCT1 y OCT3. La eliminación renal de metformina, también depende
de dichos cotransportadores. Además, el OCT2 ubicado en la membrana basolateral de las
células tubulares renales, permite la difusión facilitada de metformina al interior de dichas
células en donde, a través de la proteína de extrusión de toxinas y fármacos 1, se excreta por
orina al intercambiarse por un ion H+.
¿Qué beneficios se atribuyen a la fosforilación de malonyl-CoA carboxilasa inducida por
metformina?
A. Disminución de afecciones hepáticas y del gasto cardiaco con importante incremento de LDL.

B. Prevención de un EVC al reducir la absorción de ácidos grasos e incrementar el peso corporal.

C. Disminución de lipemias y de peso corporal, prevención de complicaciones vasculares.

D. Disminución de la presión arterial sistémica, del peso corporal total e incremento de la Hipoglucemia.
 Descripción de las gráficas: el panel izquierdo muestra los cambios promedio en el peso
corporal, y el panel derecho, la insulinemia en ayuno de pacientes con DM2 obesos tratados
durante 6 años.
De acuerdo a las gráficas anteriores usted puede deducir que metformina, en contraste
con Sulfonilurea e insulina, produce:
A. Niveles de insulinemia más altos, y el mayor incremento de peso corporal.

B. Niveles de insulinemia más bajos, y el menor incremento de peso corporal.

C. Niveles de insulinemia más altos, y el menor incremento de peso corporal.

Respuesta correcta B: el tratamiento con metformina se asocia con los niveles de insulinemia más
bajos y con el menor incremento de peso corporal.
Se recomienda administrar metformina cada 12 horas porque:

A. La concentración plasmática a las 12 horas es menor que la concentración mínima efectiva.

B. A las 12 horas la concentración plasmática es mayor que la concentración máxima recomendada.
C. Los transportadores OTC se mantienen activos en las células blanco.
D. Permite mantener la concentración plasmática en niveles superiores a la concentración mínima efectiva

Respuesta correcta D: la ventana terapéutica recomendada para Metformina es de 0.1- 1

mcg/mL. Existe una probabilidad mayor de encontrarse en este rango, si se administra
metformina cada 12 h
 SULFONILURE
AS
Mecanismo de acción:
Tienen un efecto hipoglucemiante agudo por estímulo de la secreción de insulina a nivel de la célula
beta pancreática por bloqueo de los canales de salida de potasio ATP dependientes con la
consiguiente despolarización y apertura de los canales de calcio. El aumento del calcio intracelular
estimula la secreción de insulina y la apertura de los canales de calcio voltaje dependiente
estimulando la exocitosis de los gránulos de insulina.

Eficacia:
Los pacientes que probablemente van a responder mejor son aquellos que tienen un diagnóstico
reciente (< 5 años), edad superior a 40 años, glucemia basal menor de 200. La más usada es la
glibenclamida, quizá por que fue la primera de las llamadas sulfonilureas de 2ª generación. Los
episodios hipoglucémicos pueden ser más prolongados y peligrosos, debido a sus escasa eliminación
renal, estaría más recomendado en casos de insuficiencia renal.
Seleccione las ventajas que tienen las Sulfonilureas con respecto a los otros grupos
presentados en el cuadro.

A. Previenen complicaciones microvasculares. Reducen la HbA1c y la Glucemia basal en porcentaje mayor.

Reducen el colesterol total y el riesgo alteraciones cardiovasculares.
B. Previenen complicaciones macrovasculares. Reducen el colesterol total y el riesgo alteraciones cardiovasculares.
C. Reducen el colesterol total y el riesgo alteraciones cardiovasculares.
D. Disminuyen la absorción intestinal de glucosa. Reducen el colesterol total y el riesgo alteraciones
cardiovasculares.
E. Reducen el colesterol total y el riesgo alteraciones cardiovasculares.

Respuesta correcta es la A: las Sulfonilurea han sido una buena elección para iniciar terapia dual
con metformina, Previenen complicaciones microvasculares, Permiten un mejor control
metabólico.• Reducen la HbA1c y la Glucemia basal en porcentaje mayor que los otros grupos
mostrados en la tabla. Reducen el colesterol total y con ello el riesgo cardiovascular.
 Las Sulfonilureas como la Glibenclamida:

A. En el hígado no se metabolizan
B. Se unen a proteínas plasmáticas importantemente.
C. Se eliminan exclusivamente por vía renal.
D. Se indican en pacientes embarazadas.

Respuesta correcta B: la unión a proteínas plasmáticas es aproximadamente del 90 %. Para

glibenclamida es de 99 %. Este hecho es importante en la clínica, debido a las múltiples interacciones
que las sulfonilureas pueden tener con fármacos que también se unen importantemente a las proteínas
plasmáticas
 MEGLITINIDAS
(REPAGLINIDA)
Estimula la secreción pancreática al cerrar los canales de potasio dependientes de ATP en las células
beta del páncreas pero con una proteína distinta a la diana de las sulfonilureas, sin embargo cuando
se asocia con metformina conseguían mayor descenso de la HbA1c.
Como las sulfonilureas se recomienda su administración antes de las comidas. Lo más apropiado es
comenzar con dosis bajas (0,5 mg) si el paciente no ha estado previamente en tratamiento. Si ha
sido tratado con anterioridad es posible empezar con 1- 2 mg. Se realizará un ajuste paulatino de la
dosis hasta conseguir un control satisfactorio de la glucemia. La dosis total diaria que se puede
alcanzar es de 16 mg. En pacientes tratados con metformina que no llegan a controlarse se
recomienda iniciar la repaglinida a dosis de 0,5 mg modificándola según la respuesta. Presenta una
absorción rápida lo que le permite un comienzo de acción rápido. Sufre un metabolismo hepático
amplio, sin detectarse metabolitos activos, y se excreta fundamentalmente por bilis. Presenta una
vida media inferior a una hora.
INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASAS
INTESTINALES
Los inhibidores de la alfa-glucosidasa actúan inhibiendo los enzimas del borde en cepillo del
enterocito (maltasas, sacarasas, dextrinasas, glucoamilasas) que hidrolizan los oligosacáridos a
disacáridos y monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa) que posteriormente son absorbidos. El
efecto es un retraso en la absorción de polisacáridos complejos, pero el área bajo la curva no se
modifica. Esto se debe a que sistemas enzimáticos más distales se activan y contribuyen a la
hidrólisis de los polisacáridos. Así, estos fármacos disminuyen la glucemia posprandial, siempre y
cuando la dieta sea rica en hidratos de carbono complejos.
También actúan disminuyendo la secreción de polipéptidos intestinales. Se ha descrito una
reducción de 16-20 mg/dl en la glucemia basal, 50-51 mg/dl en la glucemia posprandial, y de 0,5-
1% en la HbA1c. Su utilidad clínica es la corrección de hiperglucemias posprandiales. Se puede
utilizar sola o en combinación con insulina o sulfonilureas.
• modelo metabólico de una célula beta pancreática. Bajo condiciones de Hiperglucemia se
incrementa la entrada de glucosa por medio del transportador de glucosa GLUT2 y la
relación ATP/ADP. El incremento de la razón ATP/ADP, induce el cierre del canal de K+
dependiente de ATP (KATP) lo que incrementa el K+ intracelular y la apertura del canal de
sodio dependiente de voltaje (CSDV). El incremento intracelular de ambos cationes,
despolarizan la célula beta permitiendo la activación del canal de calcio dependiente de
voltaje (VDCC), que incrementa la entrada de calcio favoreciendo la Exocitosis de insulina
preformada y almacenada en las vesículas citosólicas.
INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR RENAL DE
SODIO-GLUCOSA TIPO 2

Dapaglifozina
La dosis terapéutica de 10 mg induce una glucosuria media de 70 g/día que condiciona una
pérdida de 280 kcal/día. Esta glucosuria inducida se asocia a una mayor sensibilidad muscular a
la insulina y, paradójicamente, a un incremento de la concentración de glucagón y la producción
endógena de glucosa, con poca relevancia en el control glucémico.
en poblaciones especiales como la de insuficiencia renal moderada y la de pacientes con riesgo
alto de eventos cardiovasculares. El análisis agrupado de los estudios ha demostrado que es
efectiva al reducir la HbA1c una media del 0,79%
En monoterapia con 10mg/día, se obtuvo una reducción de la HbA1c del 0,89% y un descenso
ponderal de 3,2 kg15. Combinada con metformina, la HbA1c se redujo un 0,84%, con un
descenso de 2,86 kg que se mantuvo a largo plazo
EMPAGLIFOZINA
Su concentración plasmática máxima se obtiene en 1,5 h, con una vida media de 12 h. Es el de
mayor selectividad por SGLT2 frente a SGLT1, unas 2.500 veces superior. A dosis de 10 y
25 mg, inducen una glucosuria de 66,4 y 78,4 g/día que origina una pérdida de 265 y
313 kcal/día respectivamente. Con empaglifozina también se ha comunicado un aumento en la
producción de glucagón. Se la ha estudiado ampliamente en 12 ensayos clínicos de fase III, con
más de 14.000 pacientes, en distintas etapas evolutivas de la DM2 y diversos tratamientos en
poblaciones especiales como en todos los estadios de la insuficiencia renal y pacientes con
eventos cardiovasculares.
En monoterapia o en combinación, con la dosis de 10 mg se ha demostrado una reducción
media aproximada de HbA1c del 0,73%, y con la dosis de 25 mg, del 0,82%, con un descenso
ponderal del 1-3,1% y de la presión arterial sistólica (PAS) incluso en pacientes con
insuficiencia renal en estadio 2-3
CANAGLIFLOZ
INA
transportador que se encarga de la absorción de glucosa y galactosa en el tracto
gastrointestinal. Su concentración plasmática máxima se obtiene entre 1 y 2 h, con una vida
media de 13 h.
Una posible ventaja que puede ofrecer la inhibición dual es la reducción de la absorción
intestinal de glucosa, con capacidad de estimular la secreción del péptido similar al glucagón
tipo 1 y así potenciar la secreción posprandial de insulina, lo cual contribuye a mejorar la
glucemia posprandial.
 BIBLIOGRAFÍA
• https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/718GER.pdf

• https://farma.facmed.unam.mx/practicas/diabetes/

• https://www.revespcardiol.org/es-nuevos-hipoglucemiantes-orales-riesgo-cardiovascular--
articulo-S0300893216303785

• American Diabetes Association Standards of Care in Diabetes – 2023