INSUFICIENCIA CARDIACA

CARDIOLOGIA Dr. H. B. C.

Insuficiencia cardiaca
Definicin

Sndrome complejo caracterizado por anomalas de la funcin ventricular y de la regulacin neurohormonal

Patologa de gravedad progresiva y letal Es un sndrome clnico en el que los pacientes presentan las siguientes caractersticas

Insuficiencia cardiaca
Definicin

Sntomas tpicos de IC:

Disnea en reposo o al ejercicio, fatiga.

Signos tpicos de IC:

Taquicardia, taquipnea, derrame pleural, hepatomegalia, edema de extremidades.

Evidencia objetiva de una anormalidad del corazn

Cardiomegalia, murmullo cardiaco, anormalidad en el ecocardiograma, 3er ruido.

Insuficiencia cardiaca
Epidemiologa

IC en pases desarrollados 1-2 % poblacin adulta, 10% en mayores de 75 aos

500,000 diagnosticados cada ao. 500 millones de dlares en Tratamiento. Hospitalizaciones; 1979 1998 159% *envejecimiento Establecido dx de IC supervivencia 5 aos menor del 60% y entre un 25 - 50% de los pacientes fallecen, de forma sbita.

Fisiologa
Precarga es la fuerza que distiende el msculo relajado y Funcin cardaca global; Interaccin de

4 factores que regulan el volumen de sangre Poscarga, fuerza contra la que se contrae el msculo cardiaco, la expulsado por el corazn. fuerza que se opone al vaciamiento del ventrculo. MVO2 capacidad intrnseca de acortamiento de la fibra Contractibilidad, Tres de estos factores PRECARGA, muscular y se define como la mayor o menor fuerza que desarrolla el corazn al contraerse Y frente a condiciones similares de pre y POSTCARGA CONTRACTILIDAD poscarga. MIOCRDICA gasto sistlico). FC; SNS, receptores ( adrenrgicos, FC y los estmulos parasimpticos tienen un efecto opuesto. Cuarto factor es la FRECUENCIA *En la insuficiencia cardaca predomina la accin del sistema CARDACA, gasto cardaco* simptico.
condiciona el grado de elongacin de la fibra miocrdica antes de su contraccin.

M E C A N I S M OS C O M P E N S A D O R E S

MECANISMO DE FRANK-STARLING
Aumenta volumen sistlico Incrementando el volumen ventricular al final de distole.

Mayor estiramiento de las fibras miocardicas

Los filamentos de actina y miosina se aproximan en forma mas optima

Se incrementa la fuerza de la contraccin siguiente

MECANISMO DE FRANK-STARLING

Acopla el volumen de ambos ventrculos

En IC ayuda a mantener el vol. Minuto cardiaco

En estos pac. Puede ser normal en reposo

Deja de ser efectivo cuando el corazn se llena en forma excesiva y las fibras se estiran excesivamente

Mecanismo de Frank-Starling es el mecanismo ms importante por el que ambos ventrculos mantienen un gasto cardaco idntico, incluso cuando existen variaciones importantes del volumen expulsado en cada latido.

SN simptico
Aumenta tono simptico y niveles de catecolaminas (durante las fases tardas de la IC.) Mantiene la perfusin de los diversos rganos en particular corazn y cerebro.

Aspectos negativos
De la resistencia vascular sistmica

flujo sanguneo a piel, msculos, riones, rganos abdominales.

resistencia vascular sistmica y la poscarga

SRAA

Aumenta reabsorcin tubular de Na, aumenta retencin de agua (aldosterona)

Aumenta su concentracin cuando la IC produce congestin heptica . La angiotensina II incrementa niveles de ADH, vasoconstriccin e inhibicin de excrecin de agua.

Ambas regulan la respuesta inflamatoria y reparadora que se desencadena despus de una lesin tisular.

estimulan la produccin de citocinas, adhesin y quimiotaxis de cel. Inflam. activan MQ en sitio lesionado y sometido a reparacin, estimulan la proliferacin de fibroblastos y sntesis de fibra de colgeno.

Factores natriurticos

FNA(auricular).- en respuesta al aumento del estiramiento y la presin de las aurculas, produce natriuresis, diuresis y perdida de K
FNC(cerebro).- en respuesta al aumento de la presin de llenado ventricular (similar al FNA.)

Endotelina

Son secretadas por las clulas. Endoteliales en todo el sistema circulatorio. Inducen la proliferacin de clulas del musculo liso vascular y la hipertrofia de miocitos.

Hipertrofia y remodelacin de miocardio

Mejora el rendimiento del corazn Representa un factor de morbimortalidad cardiaca. De manera inapropiada pueden producir cambios en la estructura y la funcin que generan compromiso adicional en funcin de bomba y sobrecarga.

Insuficiencia cardiaca
Fisiopatologa

CLASIFICACIONES

Insuficiencia cardiaca
Clasificacin

Segn predominen los sntomas de congestin pulmonar o sistmica:

IC Izquierda
Manifestaciones de congestin pulmonar: Disnea Fatigabilidad Crepitantes Edema de pulmn Clnica de bajo gasto: Sincopes Hipoperfusin perifrica

IC Derecha
Sntomas y signos de congestin venosa sistmica: Ingurgitacin yugular Congestin heptica Ascitis.

Insuficiencia cardiaca
Clasificacin Segn el mecanismo subyacente:

IC sistlica
Disminucin del gasto cardaco por deterioro de la funcin contrctil, generalmente del VI. Se caracteriza por la reduccin de la fraccin de eyeccin (FE) y la dilatacin de la cavidad.

IC diastolica
Alteracin en la funcin diastolica del ventrculo por una alteracin de la relajacin y/o disminucin de la distensibilidad con FE normal o conservada y sin enfermedad pulmonar presente. *IC con funcion sistolica conservada

Insuficiencia cardiaca
Clasificacin En funcin de la expresin clnica de la enfermedad

IC compensada. Sntomas controlados, con el

tratamiento.

IC inestable* IC de grado IV cuyos sntomas no ceden

con el tratamiento habitual y cursa con hipotensin, insuficiencia renal, hiponatremia o arritmias ventriculares.

IC refractaria* IC irreversible que no se controla con el

tratamiento mdico habitual y requiere ciertas alternativas teraputicas como frmacos inotrpicos intravenosos, TC o ciruga de reconstruccin ventricular, marcapasos

IC terminal. IC no curable, amenaza la vida del paciente

en un plazo inferior a 6 meses y produce sntomas que afectan gravemente a la capacidad funcional y al estado emocional del enfermo. No est indicado el TC, deterioro importante de calidad de vida y con hospitalizaciones reiteradas.

Insuficiencia cardiaca
Clasificacin

En funcin de la expresin velocidad de instauracin de los sntomas

IC crnica, tambin denominada IC congestiva, forma ms habitual de este sx. Edema agudo de pulmn, a consecuencia de la congestin venosa pulmonar de origen cardaco. Shock cardiognico, o cada del gasto cardaco y de la presin arterial por debajo del mnimo necesario para mantener la funcin basal de los parnquimas vitales.

Insuficiencia cardiaca
Clasificacin NYHA; segn la capacidad funcional :

Clase I: Ausencia de sntomas Clase II: Sntomas (disnea o fatiga) en relacin con ejercicios prolongados o intensos. Clase III: Sntomas en relacin con la actividad fsica ordinaria. Clase IV: Sntomas en reposo o con mnimos esfuerzos.
*puede regresar con tx Valor pronostico Criterio decisivo md, qx.

Insuficiencia cardiaca
Clasificacin American Heart Association; segn su progresin y evolucin clnica::

Insuficiencia cardiaca
Clasificacin 2 clasificaciones de la severidad de la IC en el contexto de un IAM;

Killip: Fase I. No hay insuficiencia cardaca. Fase II. IC. (S3, Congestin en bases) Fase III. Insuficiencia cardaca grave. Fase IV. Shock cardigenico. Forrester: 4 grupos, se basa clnicamente en la hipoperfusin perifrica y la congestin pulmonar. Mortalidad; 2,2% grupo I, 10,1% grupo II, 22,4% grupo III, 55,5% grupo IV.

Insuficiencia cardiaca
Etiologa
Trastornos del miocardio Miocardiopatas Miocarditis Insuficiencia coronaria Infarto de miocardio Valvulopatias Valvulopatia estenotica Valvulopatia regurgitante Aumento de la presin Hipertensin sistmica Hipertensin pulmonar Coartacin de la aorta Aumento del volumen Cortocircuito arteriovenoso Administracin excesiva de lquidos IV

Cardiopatas congnitas

Aumento de la perfusin

Pericarditis constrictiva

Tirotoxicosis Anemia

Tirotoxicosis
Aumenta

el gasto cardiaco Taquicardia sinusal y elevacin de la presin sistlica. Contracciones cardiacas vigorosas e hiperactivas 1er ruido aumentado Frecuente auscultar un 3er ruido y un soplo sistlico. La FA es frecuente

Anemia
Aumenta

GC para satisfacer necesidades de O2 en presencia de anemia

Un

corazn lesionado no es capaz de satisfacer esta necesidad

Por

lo que anemia + cardiopata previa proporciona una IC y aporte insuficiente de O2 a la periferia

SINDROME CLINICO

Insuficiencia cardiaca
Sndrome clnico

Insuficiencia cardaca izquierda Sntomas del paciente con falla contrctil del ventrculo izquierdo: fatigabilidad,(bajo gasto sistmico), la disnea, el grado de disnea est en relacin con el grado de falla contrctil, ya que el corazn levemente insuficiente puede condicionar disnea de grandes o medianos esfuerzos, mientras que el gravemente insuficiente puede ser causa de disnea de pequeos esfuerzos, de reposo, de ortopnea, disnea paroxstica nocturna o, por fin, de edema agudo del pulmn; a estos sntomas se suman los condicionados por la reaccin adrenrgica (palidez, oliguria, diaforesis, piloereccin, etc.)

Insuficiencia cardiaca
Sndrome clnico

Insuficiencia cardaca derecha La falla del ventrculo derecho se manifiesta por disminucin del gasto del ventrculo derecho, lo cual se traduce clnicamente por fatigabilidad e hipotensin arterial sistmica ingurgitacin yugular, hepatomegalia congestiva, derrames pleurales, ascitis y edema de miembros inferiores. La hepatomegalia causa un dolor sordo en el cuadrante superior derecho por distensin de la capsula de Glisson.

Insuficiencia cardiaca
Sndrome clnico

Insuficiencia cardaca global

Cuando ambos ventrculos son insuficientes se suman las manifestaciones clnicas que producen la falla de ambos, disnea de diversos grados, fatigabilidad, congestin visceral y edema de diversos grados hasta llegar a la anasarca en los casos ms graves; cuadro que adems se acompaa de las manifestaciones de hiperactividad adrenrgica.

D I A G N O S T I C O

DIAGNSTICO SINDRMICO

1.

2.
3.

Pretende detectar las manifestaciones clnicas y los signos propios de la IC. Criterios de Framingham Electro Radiografa de trax y ecocardiograma

Insuficiencia cardiaca
Criterios de Framinghan
Criterios mayores Criterios menores

Disnea paroxistica nocturna

Ingurgitacin venosa Estertores Cardiomegalia Edema pulmonar agudo Galope R3 Aumento de presin venosa

Edema maleolar
Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Taquicardia

No suele ser necesario repetir peridicamente el estudio ecocardiogrfico excepto en casos de: 1) Deterioro clnico en ausencia de una causa objetiva 2) Mejora significativa de una cardiopata potencialmente reversible 3) Eventos que sugieran la existencia de una nueva patologa (infarto agudo, soplo de nueva aparicin, etc.)

DIAGNSTICO ETIOLGICO O DIFERENCIAL:

1. 2.

El objetivo determinar si existe una causa corregible, especialmente Isquemia miocrdica Patologa valvular.

Todo paciente con sospecha de IC no diagnosticada debe ser sometido a un estudio inicial de rutina que incluya, obligatoriamente:
1)Electrocardiograma

de 12 derivaciones

2)Rx

simple trax 3) Anlisis de sangre y orina 4) Ecocardiograma

DIAGNSTICO O VALORACIN DE LA CLASE FUNCIONAL:

Ajustar el tratamiento, valorar el pronstico y conocer la limitacin fsica.

Anamnesis, exploracin fsica, test ergomtricos

Estudios adicionales

Tcnicas de imagen (cardiologa nuclear, RM, TAC) Estudio de la funcin pulmonar Pruebas de esfuerzo

Insuficiencia cardiaca
Factores precipitantes
1.

Tratamiento incorrecto:
Luego me la tomo Dosis incorrecta Interaccin medicamentosa

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

IM Hibernacin miocrdica o aturdimiento miocrdico. Cigarro y alcohol Taquiarritmias; en especial fibrilacin auricular Infecciones, vasodilatacin y taquicardia Anemia aguda. Incumplimiento excesivo de sal Hipertensin arterial no controlada

PRONOSTICO
El pronstico de la insuficiencia cardaca depende de : La naturaleza de la enfermedad cardaca subyacente Presencia o ausencia de un factor desencadenante susceptible de tratamiento.

Pronstico desfavorable en la IC comprende

concentracin srica de Na (<133 mEq/L), una concentracin srica de K (<3mEq/L), de los niveles circulantes de FNA y de noradrenalina extrasstoles ventriculares

Supervivencia suele variar entre 6m y 4a, dependiendo la gravedad de la IC El pronstico a largo plazo es ms favorable cuando la causa subyacente a la enfermedad cardaca se puede tratar.

TRATAMIENTO

Insuficiencia cardiaca
Tratamiento

O B J E T I V O S 1. Prevencin: a. Prevencin de la enfermedad causante de la disfuncin cardaca y de la IC. b. Prevencin de la evolucin de una cardiopata establecida hacia IC. 2. Morbilidad: Mantenimiento o mejora de la calidad de vida.

3. Mortalidad: Aumento de la supervivencia.

Insuficiencia cardiaca
Tratamiento

RECOMENDACINES GENERALES Actividad social y empleo. La inactividad y el aislamiento

social son perjudiciales y deben evitarse.

Viajes. Los viajes largos en avin estn desaconsejados en las

clases funcionales III y IV debido al riesgo de desarrollar edema maleolar e incluso trombosis en las extremidades inferiores.

Anticoncepcin. Se desaconseja el empleo de dispositivos

intrauterinos en caso de valvulopata por el riesgo de endocarditis y en pacientes anticoaguladas.

Insuficiencia cardiaca
Tratamiento

Dieta. Reducir la obesidad, es recomendable para el control sintomtico y

sobre todo en los casos de IC avanzada, evitar ingesta de sal en forma absoluta o reducirla a menos de 2.5 gramos/da.

Tabaco y alcohol. La prohibicin de fumar es universal para todos

los pacientes con IC. El consumo de alcohol debe limitarse a 30-40 gramos/da

Ejercicio fsico. Ejercicio fsico aerbico regular en pacientes con IC

estable como caminar 20 30 minutos 4 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos 5 veces por semana, puede mejorar la capacidad funcional. Evitar los esfuerzos violentos.

Insuficiencia cardiaca
Tratamiento farmacolgico DIURETICOS Sintomticos retencin hidrosalina.

Furosemida, torsemida*
Hidroclorotiazida clortalidona NYHA II *ahorradores de K Espironolactona monoterapia NYHA III IV supervivencia Dosis bajas y en aumento Dosis nocturnas contraindicadas Efecto rebote 2fx de accin mas prolongada, dosis IV.

Insuficiencia cardiaca
Tratamiento farmacolgico

IECAs Cualquier grado funcional de disfuncin sistlica. NYHA II - IV

Mientras no existan contraindicaciones o intolerancia; en todos los pacientes con disfuncin ventricular asintomtico NYHA I
Efecto vasodilator, perfil neurohumoral, enlentecen el deterioro del miocardio. Captopril, enalapril* Dosis bajas, aumento progresivo hasta la dosis objetivo o en su defecto dosis tolerable por el paciente. Supervivencia. CI; estenosis bilateral arteria renal IRA; hiperKa.

Insuficiencia cardiaca
Tratamiento farmacolgico

ARA II
Bloquean la accin sobre el receptor AT1 (LOSARTAN, VALSARTAN, CANDESARTAN, TELMISARTAN, IRBESARTAN), este bloqueo estimula al subtipo AT2 que produce vasodilatacin e inhibe las respuestas proliferativa e hipertrfica en el miocito producida por la angiotensina. ELITE II; IECAs vs ARA II; losartan a dosis de 50mg/dia captopril en la morbimortalidad en IC Val-HeFT; IECAS + ARA II; valsartan + IECAs no reduce mortalidad pero si las hospitalizaciones y resultaba igualmente efectivo en pacientes que no reciban IECAs o bloqueadores, Pero en pacientes que si reciban IECAs o bloqueadores la morbimortalidad si se vea afectada. *intolerancia a IECAs tos cronica o alergias *losartan o valsartan.

Insuficiencia cardiaca
Tratamiento farmacolgico

Asociacin de nitratos e hidralazina

Monoterapia X Efecto positivo de la combinacin de dinitrato de isosorbide 160 mg/d e hidralazina hasta 300mg/dia en pacientes que no pueden tomar IECAs (actualidad X) Los nitratos en la IC pueden ser utilizados para tratar a angina o la isquemia asociada, dosificados a intervalos de 8 a 12 hrs.

Insuficiencia cardiaca
Tratamiento farmacolgico

Antagonistas del Calcio

CI; IC secundaria a disfuncin sistlica. *Diltiazem y verapamil debido a su efecto inotropico negativo. Accin favorecedora de la relajacin y limitacin que producen de la FC los hace ideales en la disfuncin diastolica Nifedipino poseedor de efecto vasodilatador potente puede inducir taquicardia refleja y agravar la clnica de la IC; CI en ambos tipos.

Insuficiencia cardiaca
Digoxina Tratamiento farmacolgico Inotropico positivo, vasodilatador, disminuye la FC. DIG; la digoxina administrada conjuntamente con diurticos e IECA no reduce la mortalidad, pero s se observ que mejora significativamente la situacin hemodinmica y la capacidad funcional, previene el deterioro clnico y disminuye el nmero de ingresos. nica droga efectiva VO con efecto inotrpico positivo aprobada para el manejo de la IC. NYHA III IV En la mayor parte de las ocasiones, la dosis de digoxina ser de 0,125 mg (medio comprimido) a 0,25 mg (un comprimido) todos los das. Intoxicacin digitaltica: anorexia, nuseas, vmitos, alteraciones de la visin, bigerminismo ventricular o distintos grados de bloqueo de la conduccin; taquicardia auricular paroxstica con bloqueo AV* Niveles plasmticos superiores a 2-3 ng/mL CI; FC < 55 lpm bloqueo AV II y III grado y sndrome de Wolf-Parkinson-White.

Insuficiencia cardiaca
bloqueadores
Tratamiento farmacolgico Reducen 32 65% mortalidad. *Carvedilol posee accin vasodilatadora por accin bloqueadora, adems de poseer efecto antioxidante que interfiere la aterogenesis. Todos los pacientes con IC estable en clase II III NYHA debida a disfuncin sistlica ventricular izquierda de cualquier origen deben recibir estos fx. Inicio de dosis bajas que aumentan progresivamente en intervalos menores a 2 semanas; Mejora clnica significativa hasta 1 o 2 meses de tx Indicados como tx a largo plazo de la IC; solo en bradicardia sintomtica se descontinan. Especialista CI; Hipotensin arterial previa al tx, bloqueos AV II III, bradicardia significativa, DM difcil control.

Insuficiencia cardiaca
Tratamiento farmacolgico Anticoagulantes

Anticoagulacin oral con dicumaniricos (Sintrom)

Necesaria en todos los pacientes con IC y FA (paroxstica o crnica) Pacientes con antecedente de embolismo pulmonar o sistmica Antiarritmicos IC crnica; arritmias supraventriculares o ventriculares, sostenidas o no sostenidas, sintomticas o asintomticas. 40 50% NYHA II III mueren en relacin a eventos arrtmicos.*

Clasificacin Vaughan - Williams

Insuficiencia cardiaca
Tratamiento farmacolgico Frmacos inotrpicos

El tratamiento con frmacos inotrpicos distintos de la digoxina parece aumentar la mortalidad de los pacientes con IC. Por esta razn, la terapia inotrpica en la actualidad tiene un papel limitado fundamentalmente a fases agudas de grave inestabilidad hemodinmica
La administracin IV intermitente de alguno de estos frmacos inotrpicos (dobutamina, milrinona, levosimendn) puede producir un beneficio sintomtico en algunos pacientes seleccionados con IC refractaria. No obstante, su uso a largo plazo puede aumentar la mortalidad y por tanto, dada la inconsistencia de sus beneficios y sus posibles riesgos, no se puede recomendar de forma generalizada el uso de infusiones intermitentes de estos frmacos para el tratamiento de la IC.

Insuficiencia cardiaca
Criterios de derivacin al hospital

1. 2. 3.

1. 2. 3.

Shock cardiogenico IC refractaria a tx oral. Enfermedad grave asociada; hemorragia tubo digestivo, tromboembolismo pulmonar, evento vascular cerebral, insuficiencia renal aguda y neumona, IAM, angina inestable Sospecha intoxicacin digitaltica Sincope, arritmia grave

Complicaciones y precauciones

Recadas o reagudizaciones que requieren ingreso Tromboembolismo pulmonar.Accidente vascular cerebral.Intoxicacin digitlica.Alteraciones hidroelectrolticas.-

Insuficiencia mitral o tricuspdea funcional Parada cardiocirculatoria y muerte sbita.

FA.

*Parnquima pulmonar con redistribucin de flujo

*Silueta cardiaca con cardiomegalia global

Derrame pleural basal izquierdo*

EKG

Ritmo no sinusal, ausencia de ondas P, FC 98 lpm, eje izquierda.

The very essence of cardiovascular medicine is the recognition of early heart failure Sir Thomas Lewis 1933

Bibliografa
Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda. Aprobado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) Insuficiencia cardiaca ACP Medicine I/2005 ESC guidelines for the diagnosis and treatmnt of acute and chronic heart failure 2008 Guas de Prctica Clnica sobre el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca crnica. Guas de la Sociedad Europea de Cardiologa: insuficiencia cardaca crnica Insuficiencia cardiaca, guas, circuitos y educacin del paciente, complejo hospitalario universitario Juan Canalejo Insuficiencia cardiaca, PAC. libro 1, Parte A Manual CTO; cardiologia y cirugia cardiovascular Fisiopatologia; Porth 7 edicion.