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CORONAVIRUS: ¿QUÉ SABEMOS HOY SOBRE EL COVID-19?
ÍNDICE
Introducción 1
Epidemiología 1
Características del virus 2
Fisiopatología 3
• Inmunidad 4
• Anatomía patológica 4
Transmisión 5
• Reinfección 8
• Incubación y período de contagio 9
• Inmunidad 9
Manifestaciones clínicas 9
• Presentación típica 9
• Presentaciones atípicas o camaleones 10
• Espectro de gravedad 13
• Fisiopatología de la hipoxemia 14
• Deterioro rápido de los pacientes con COVID-19 15
• Tipos de fenotipos de lesión pulmonar en COVID-19 15
Laboratorio 17
Imágenes 18
• Etapas basadas en las imágenes de tomografía 20
• Ecografía 23
Diagnósticos diferenciales 29
• Factores pronósticos 29
• Cuándo se debe sospechar infección por el nuevo coronavirus 31
• Definición de caso 31
• Toma de muestras 32
Plan de preparación y respuesta nacional o regional al COVID-19 35
• Fase de contención 36
• Fase de mitigación 36
• Uso de mascarillas 37

ÍNDICE
Organización asistencial y gestión de pacientes en instituciones 38

• Triaje en el servicio de emergencia 38
• Manejo de casos de aislamiento de pacientes sintomáticos y medidas de protección 39
personal
• Manejo de cuadros leves y contactos 39
Manejo domiciliario de los casos posibles, probables y confirmados de COVID-19 40
• Requisitos para la atención domiciliaria 40
• Medidas para el paciente en aislamiento 40
• Medidas de prevención para las personas que conviven en el domicilio 41
• Medidas básicas de protección y prevención para la persona responsable de los 42
cuidados domiciliarios
• Manejo de residuos y limpieza 42
• Duración del aislamiento y traslado del caso 43
Tratamiento según gravedad 43
• Medidas en el servicio de emergencias 44
• Control del paciente internado en sala destinada a pacientes COVID-19 47
• Scores y su utilidad 48
• Tratamiento de soporte 52
• Oxigenoterapia 52
• Pautas de monitorización general de pacientes en tratamiento con sistemas de 56
soporte no invasivo
• Posición prona en pacientes conscientes (prono vigil) 59
• Manejo de vía aérea 63
- Vía aérea dificultosa anatómica 67
- Listado de verificación para intubación orotraqueal 69
- Uso de caja de acrílico u otros dispositivos protectores de aerosoles 71
• Ventilación mecánica 73
• Cursos evolutivos 75
• Decúbito prono en pacientes ventilados 77
• Liberación de la ventilación mecánica 79
• Extubación en COVID-19 82

ÍNDICE
• Traqueostomía 82
• Fluidos, vasopresores e inotrópicos 83
• Corticoides 84
• Antiagregantes y anticoagulantes 85
Tratamiento específico recomendado según escenario (casos sospechosos o 85
confirmados)
• Antivirales: lopinavir/ritonavir y remdesivir 86
• Otros agentes terapéuticos: hidroxicloroquina y cloroquina 86
• Otras opciones terapéuticas en estudio: plasma de convaleciente 87
- Dosis sugerida y detalles de administración 88
- Detención de la infusión de plasma convaleciente 89
• Pronóstico 90
Prevención y control de infecciones 94
• Protección del equipo de salud 94
• Distancia interpersonal intrainstitucional 95
• Precauciones estándar 95
• Higiene 96
• Lavado de manos 96
• Uso de alcohol en gel 98
• Equipo de protección personal (EPP) 100
- Guantes 101
- Camisolín 102
- Mascarilla quirúrgica 103
- Mascarilla N95 104
- Protección ocular 106
• Orden secuencial de colocación y retirada del EPP 107
• Niveles de protección del EPP 111
Manejo de contactos 112
Evaluación de riesgos y manejo de trabajadores de la salud expuestos a COVID-19 114

ÍNDICE
Poblaciones especiales 117

• Embarazadas 117
• Pacientes obesos 117
• Pacientes añosos 119
• Pacientes jóvenes 121
• Diabetes y cetoacidosis diabética 121
Situaciones especiales 123
• Reanimación cardiopulmonar en COVID-19 123
• Situaciones especiales a nivel intrahospitalario 126
• Reanimación prehospitalaria 127
Traslado de pacientes 130
Salud mental de los trabajadores de la salud y COVID-19 131
Vacunas contra COVID-19 132
Anexos 133
• Lista de verificación antes de ingresar y antes de salir de una habitación con un 133
paciente caso sospechoso o confirmado de COVID-19
• Precauciones para ir y volver al hospital 134
Conclusiones 135
Bibliografía 136

INTRODUCCIÓN
La aparición de una nueva infección viral con millones de casos registrados y cientos de miles de fallecidos a
nivel global, con un continuo crecimiento en el número de casos y de víctimas fatales, y con rebrotes y segundas
y terceras olas en diversos países, nos obliga a incorporar nuevos conocimientos, muchos de ellos de reciente
adquisición, dado que estamos apenas comprendiendo las características de esta nueva enfermedad para poder
enfrentarla con éxito. Recientemente, se han desarrollado varias vacunas que comienzan a aplicarse en diferentes
países del mundo y que pueden tener un gran impacto en la evolución de la pandemia en los próximos meses.
Los coronavirus son un grupo de virus que afectan únicamente a humanos, animales mamíferos y aves, algunos
de los cuales tienen la capacidad de contagiarse de animales a seres humanos y luego de contagiarse entre
personas. Los coronavirus producen cuadros que van desde resfriados hasta infecciones sistémicas más graves
que comprometen los pulmones y afecciones a nivel hepático, intestinal y neurológico que pueden llevar a la muerte.
Seis especies de coronavirus causan enfermedades humanas. Los virus 229E, OC43, NL63 y HKU1 son prevalentes
y típicamente causan síntomas de resfriado común en individuos inmunocompetentes. Las otras dos cepas de
coronavirus son responsables del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV) y del síndrome respiratorio del
Oriente Medio (MERS-CoV), que son de origen zoonótico. El SARS-CoV fue el agente causal de los brotes de
síndrome respiratorio agudo grave en los años 2002 y 2003 en la provincia de Guangdong, China, y el MERS-CoV
fue el patógeno responsable de brotes de enfermedades respiratorias graves en el en el Medio Oriente durante el
año 2012.
Aunque la mayoría de las infecciones por coronavirus en humanos son leves, las epidemias por los dos
betacoronavirus, el SARS-CoV y el MERS-CoV, han causado más de 10.000 casos acumulativos en las últimas dos
décadas, con tasas de mortalidad del 10% para el SARS-CoV y del 37% para el MERS-CoV.
Dada la alta prevalencia y la amplia distribución de coronavirus, la gran diversidad genética y la recombinación
frecuente de sus genomas, así como el aumento de la relación en actividades entre humanos y animales, es probable
que surjan nuevos coronavirus periódicamente en humanos debido a infecciones frecuentes entre especies y
ocasionales eventos de contagio.
EPIDEMIOLOGÍA
A finales del año 2019, en la ciudad de Wuhan, perteneciente a la provincia de Hubei en China, aparece un nuevo
virus, denominado en principio 2019-nCov y posteriormente identificado como SARS-CoV-2, para diferenciarlo del
SARS-CoV previo. La enfermedad producida por el virus recibe el nombre de COVID-19 (de Coronavirus Infectious
Disease, año 2019), es responsable de cuadros de neumonía y ha sido identificada en muestras de lavado
broncoalveolar que han permitido estudiar la secuencia genética del virus. A partir de su origen en dicha ciudad, se
comienza a extender a otras ciudades de China y a varios países de distintos continentes. Aunque se sospecha que
el huésped inicial más probable sea el murciélago, la principal fuente de contagio actual es la persona infectada
por el virus.
CORONAVIRUS: ¿QUÉ SABEMOS HOY SOBRE EL COVID-19? 1

Se ha identificado que los primeros casos surgieron en trabajadores y visitantes de un mercado de alimentos y
animales en Wuhan. Sin embargo, al diseminarse el virus, el contagio ha ocurrido a través de otros pacientes
infectados o cuidadores de la salud, confirmándose el contagio interhumano.
El 11 de marzo del 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia en el contexto de la
presencia de la enfermedad en 114 países, con una gran cantidad de casos confirmados y miles de fallecidos.
CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS
El virus actual se ha podido tipificar y se ha determinado que es un betacoronavirus diferente a los otros previos
que causaron cuadros graves, como el síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV) y el síndrome respiratorio
de Oriente Medio (MERS-CoV). La expansión de la diversidad genética entre los coronavirus y su consiguiente
capacidad de causar enfermedades en los seres humanos se gesta principalmente mediante la infección de animales
peridomésticos, que sirven como hospedadores intermedios, fomentando eventos de recombinación y mutación.
El SARS-CoV-2 tiene una secuencia genética muy similar a la del SARS-CoV (80%) y la del coronavirus de murciélago
RaTG13 (96,2%). Está recubierto por glicoproteína de espiga (S), una de envoltura (E) y proteínas de membrana (M).
Se estima que la glucoproteína de superficie (S) que une el virión a la membrana de la célula huésped desempeña
un papel dominante y es el factor principal de virulencia. Mientras que el SARS-CoV infecta los neumocitos tipo 2
y las células epiteliales bronquiales ciliadas que utilizan la enzima convertidora de angiotensina 2 como receptor,
el MERS-CoV actúa en la dipeptidil peptidasa-4, una glucoproteína transmembrana, para infectar neumocitos
tipo 2 y células epiteliales bronquiales.
En general, los coronavirus se replican primero en las células epiteliales de las células respiratorias y entéricas, lo
que conduce a cambios citopáticos. El virus introduce su ARN en la célula y se realizan copias del mismo y de los
componentes de su superficie, las proteínas, que se acoplan formando nuevas copias de virus. Cada virus puede
generar entre 10.000 y 100.000 copias, la célula se destruye y se liberan virus que se unen a otras células. Aún
no se han realizado estudios exhaustivos para dilucidar la base molecular de la patogenicidad del SARS-CoV-2;
sin embargo, los datos preliminares obtenidos a través de la secuenciación del genoma completo del ARN viral
extraído de muestras de esputo nasofaríngeo y de células huésped y los análisis bioinformáticos posteriores han
demostrado que el nuevo virus está relacionado filogenéticamente con los coronavirus vinculados con el SARS
que se aislaron por primera vez en murciélagos en China durante el período de 2015 a 2017.
El SARS-CoV-2 contiene más de 30.000 bases de ARN. Un mecanismo de revisión evita que este gran genoma
acumule mutaciones frecuentes. La proteína espiga grande (S) forma una especie de corona en la superficie de
las partículas virales. La subunidad S1 tiene el dominio de unión al receptor e interactúa con alta afinidad con los
receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en la superficie de las células huésped. A diferencia
del SARS-CoV, el SARS-CoV-2 tiene mayor afinidad con esos receptores y mayor capacidad de invadir células del
huésped.

Después de la unión, dos proteasas de la célula huésped escinden las proteínas espiga y sus péptidos de fusión
expuestos fusionan la membrana del virus con la membrana de las células huésped. El ARN del virus ingresa a las
células del tracto respiratorio superior e inferior, y se traduce en proteínas virales. Otros puntos de entrada están
bajo investigación. La célula muere liberando millones de nuevos virus que infectan otras células y otros individuos.
A diferencia del SARS-CoV o el MERS-CoV, las células epiteliales de las vías respiratorias humanas primarias
proporcionan mejores condiciones de crecimiento para el SARS-CoV-2 que las células de cultivo de tejidos estándar.
Por otra parte, el SARS-CoV-2 tiene su pico de carga viral en la primer semana o al momento del inicio de los
síntomas, teniendo en ese período la mayor tasa de contagiosidad; en el caso del SARS-CoV, en cambio, la mayor
carga viral ocurre en la segunda semana, con mínima contagiosidad en la primera.
En un análisis filogenético de 103 cepas de SARS-CoV-2 de China, se identificaron dos tipos diferentes, designados
tipo L (que representa el 70% de las cepas) y tipo S (representa el 30%). El tipo L predominó durante los primeros
días de la epidemia en China, pero representó una menor proporción de cepas fuera de Wuhan que en Wuhan.
Las implicaciones clínicas de estos hallazgos son inciertas.
El virus puede sufrir mutaciones. La mayoría de estas no tiene relevancia funcional; sin embargo, algunas son
adaptativas y aumentan en frecuencia, implicando cambios en la infectividad y efectos en el huésped.
Hay evidencia de que ahora hay más virus SARS-CoV-2 en la forma G614 de la proteína en espiga circulando en
la población humana globalmente en comparación con la forma D614, que fue identificada originalmente desde el
primer caso en humanos detectado en Wuhan, China. En comparación con el virus original, esta variante presenta
mayor carga viral en vías aéreas superiores y probablemente tiene mayor infectividad.
FISIOPATOLOGÍA
Los determinantes selectivos de la susceptibilidad a COVID-19 incluyen la carga viral, el envejecimiento, el estilo
de vida y, posiblemente, la genética.
La insuficiencia respiratoria por síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es la principal causa de muerte
en la pandemia actual de COVID-19. Por su parte, el síndrome hemofagocítico secundario a la linfohistiocitosis
(SHLH) es una entidad con un estado hiperinflamatorio fulminante e hipercitocinemia mortal con fallo multiorgánico.
En adultos, este síndrome se desencadena con mayor frecuencia por infecciones virales y ocurre en el 3% de los
casos de sepsis.
Las características fundamentales del síndrome incluyen fiebre constante, citopenias e hiperferritinemia.
En aproximadamente el 50% de los pacientes se produce la participación pulmonar (incluido el SDRA).

El perfil de citocinas que se asemeja a este síndrome está asociado con la enfermedad grave de COVID-19,
caracterizada por un aumento de interleucina (IL)-2, IL-7, factor estimulante de colonias de granulocitos,
proteína 10 inducible del interferón gamma, proteína quimioatrayente de monocitos 1, proteína inflamatoria de
macrófagos 1-α y tumor factor de necrosis-α.
Los predictores de fatalidad de un estudio retrospectivo multicéntrico con 150 casos confirmados de COVID-19
en Wuhan, China, incluyeron niveles elevados de ferritina (media 1.297,6 ng/ml en no sobrevivientes frente a
614,0 ng/ml en sobrevivientes; p < 0,001) e IL-6 (p < 0,0001), lo que sugiere que la mortalidad podría deberse a
hiperinflamación causada por el virus.
Estos conceptos fundamentan diferentes medicaciones en estudio para el tratamiento de este síndrome de
inflamación y tormenta de citocinas.
Inmunidad
La inmunidad innata celular y humoral representa una primera línea de resistencia que se encarga de la mayoría
de los encuentros con agentes infecciosos. La evidencia del SARS-CoV sugiere que estos virus pueden bloquear
la inmunidad antiviral mediada por interferón. Las células T citotóxicas CD8 juegan un papel fundamental en la
resistencia antiviral.
La evidencia sugiere que durante la COVID-19 las células T experimentan agotamiento funcional con linfopenia,
sesgándose hacia un fenotipo Th17, inapropiado para la inmunidad antiviral y supresión. La producción de anticuerpos
ocurre tarde, después de la exposición (hasta 20 días) y después de la aparición de síntomas (hasta 15 días para el
100% de los pacientes con puntaje positivo).
Los anticuerpos IgA, presentes en la sangre y la saliva, pueden desempeñar un papel clave en la inmunidad.
Hay evidencia de que los casos de COVID-19 sintomáticos provocan memoria inmunológica y resistencia a la
reinfección, mientras que los asintomáticos presentan anticuerpos neutralizantes por menos de tres meses.
Anatomía patológica
La histología post mortem de los tejidos pulmonares de los pacientes que murieron de COVID-19 confirmó la naturaleza
inflamatoria de la lesión, con características de daño alveolar difuso bilateral, formación de membrana hialina,
infiltrados inflamatorios mononucleares intersticiales y descamación compatible con el síndrome de dificultad
respiratoria aguda. También confirmó que es similar a la patología pulmonar observada en las enfermedades
respiratorias graves producidas por el síndrome respiratorio de Oriente medio (MERS) y síndrome respiratorio
agudo severo (SARS). Una característica distintiva de COVID-19 es la presencia de tapones de moco con exudado
fibrinoso en el tracto respiratorio, que puede explicar la gravedad de la enfermedad incluso en adultos jóvenes.
Los pulmones de los pacientes con COVID-19 y los pacientes con influenza comparten un patrón morfológico común
de daño alveolar difuso y linfocitos perivasculares infiltrantes. Sin embargo, hay tres características distintivas en
los pacientes con COVID-19. La primera característica es la lesión endotelial grave asociada con virus SARS-CoV-2
intracelular y membranas celulares endoteliales alteradas. En segundo lugar, los pulmones de los pacientes con
COVID-19 tienen vasculopatía generalizada con trombosis con microangiopatía y oclusión de capilares alveolares.
Por último, los pulmones de los pacientes con COVID-19 tienen un crecimiento significativo de vasos nuevos a
través de un mecanismo de angiogénesis intususceptiva.

Figura 1. Estadios de la enfermedad COVID-19.
(FiO2: fracción de oxígeno inspirado; LDH: lactato deshidrogenasa; PaO2: presión parcial de oxígeno;
PCR: polymerase chain reaction [reacción en cadena de la polimerasa];
SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica;
TAC: tomografía axial computarizada).
En el estadio I, el paciente presenta fiebre, síntomas constitucionales y tos. Además, puede presentar linfopenia
en el laboratorio.
En el estadio II aparece hipoxemia y/o disnea, con anormalidades en las imágenes en el tórax y transaminasas
elevadas en el laboratorio. El paso del estadio I al II puede ser abrupto.
Finalmente, en el estadio III, de hiperinflamación, hay síndrome de distrés respiratorio agudo, shock, insuficiencia
cardíaca y elevación de marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, dímero D, lactato deshidrogenasa [LDH],
ferritina, troponina y péptido natriurético).
No todos los pacientes cumplen los tres estadios; la mayoría no pasa del primero, desarrollando solo cuadros leves.
TRANSMISIÓN
Al igual que ocurre con otros virus, la transmisión ocurriría a través del contacto con animales infectados, como
se sospecha que se originaron los primeros casos, o por contacto con secreciones respiratorias generadas por
la tos o el estornudo de una persona que esté cursando la enfermedad, ocurriendo la transmisión por “gota”.
La infección se produciría si estas secreciones o gotas de aerosol entran en contacto con la nariz, la boca o los
ojos de otra persona.

Es importante destacar que, hasta que se encuentre la fuente precisa del virus, será difícil distinguir el origen de
la propagación zoonótica. Sin embargo, la transmisión actual principal ocurre de humano a humano por contacto
estrecho.
La transmisión puede ser directa a través de gotas de tamaño mayor a 100 µm que se producen cuando una persona
tose, respira, estornuda o habla. Estas gotas pueden llegar a la boca o la nariz de las personas que se encuentran
a una distancia menor de 2 m, quienes pueden inhalarlas al respirar.
Se ha demostrado la transmisión aérea en circunstancias específicas en procedimientos que generan aerosoles,

como intubación endotraqueal, broncoscopia, aspiración abierta, nebulizaciones, ventilación manual antes de la
intubación, rotación del paciente a la posición prono, desconexión del paciente del ventilador, ventilación no invasiva
de presión positiva, traqueotomía y reanimación cardiopulmonar. Esta transmisión ocurre con la generación y
dispersión de aerosoles en contactos muy cercanos cuando se realizan estos procedimientos. Sin embargo, existen
opiniones de que en situaciones especiales, como lugares cerrados sin ventilación con importante aglomeración
de personas, existe la posibilidad de que el virus quede suspendido en el aire por más tiempo, lo que explicaría los
contagios múltiples en iglesias, estadios, oficios religiosos con coros, etc.
Las gotas de tamaños variados (menores a 100 µm) pueden quedar atrapadas y ser movidas por la nube de gas
turbulento húmedo y caliente exhalado que las mantiene concentradas mientras las transporta por metros en unos
pocos segundos. Después de que la nube se desacelera lo suficiente, la ventilación, los patrones específicos de
flujo de aire y el tipo de actividad se vuelven muy importantes. También son importantes la carga viral del emisor,
la duración de la exposición y la susceptibilidad de un individuo a la infección. Por todo esto, podemos decir que
los factores que favorecen el contagio son múltiples.
La probabilidad de transmisión disminuye con el distanciamiento físico y con el incremento de la ventilación.
Otra forma indirecta de transmisión es por contacto, que ocurre cuando estas gotas permanecen en los objetos o
superficies, el individuo los toca y luego, con las manos contaminadas, se toca los ojos, la boca o la nariz. Su rol se
considera menor en la transmisión.
No se ha demostrado transmisión materno-fetal. El virus no se ha identificado en el líquido amniótico, el cordón

umbilical o la leche materna.
También se ha documentado eliminación viral a través de la materia fecal, aunque se desconoce el rol que cumple
este hecho en la propagación del virus.
La mayor transmisión se produce por la replicación viral y por la presencia de síntomas como la tos o los estornudos,
que favorecen la diseminación. Existen reportes con porcentajes significativos y variados (del 20% al 60%) de
transmisión en pacientes asintomáticos, con síntomas leves o en el período de incubación (24-48 horas antes de
presentar síntomas) o con síntomas mínimos.

La permanencia del virus en las superficies es variable: dependiendo de las características de la superficie, de la
temperatura, de la humedad y del origen, puede durar de horas a días. Esto se resuelve con la limpieza y desinfección
de la superficie. Los productos útiles para la limpieza son la lavandina (lejía o cloro) o el alcohol etílico al 70%.
En la primera etapa del brote, la ausencia de infección en trabajadores de la salud puso en discusión la propagación
de humanos a humanos y distinguió en este aspecto el nuevo virus tanto del SARS-CoV como del MERS-CoV.
En las dos epidemias anteriores por coronavirus, los entornos de atención médica sirvieron como un
importante punto de transmisión que alimentó ambos brotes. Según los datos de la OMS, se ha encontrado que
1 de cada 10 casos de MERS-CoV corresponde a trabajadores de la salud. En general, la mortalidad en estos
pacientes ha sido menor debido a la edad más joven y a la ausencia de condiciones de salud desfavorables
subyacentes. Los informes recientes de numerosos trabajadores de la salud infectados indican que la infección
de humano a humano puede ocurrir con el SARS-CoV-2 y puede ser el producto de un paciente supercontagiador.
En todo caso, se debe realizar el máximo de actividades necesarias con el paciente cada vez que se ingresa a la
sala con el equipo de protección personal (EPP) para evitar la exposición por el personal de salud y la infección
adquirida a nivel nosocomial.
Aunque no se describió durante el brote de SARS-CoV, los casos asintomáticos variaron del 12,5% al 25%
en
algunos estudios de MERS-CoV. Con el SARS-CoV-2 puede estar ocurriendo un fenómeno similar, lo que haría que
el brote fuese aún más difícil de contener.
El supercontagio es la transmisión amplificada de un virus por individuos en una población. Los brotes de SARS-CoV
y MERS-CoV tuvieron evidencia documentada de pacientes supercontagiadores. En general, ambos coronavirus
epidémicos mantienen una baja tasa de propagación de un paciente infectado individualmente. Sin embargo,
aproximadamente el 10% de los pacientes con infección por SARS-CoV y MERS-CoV se han asociado con un
supercontagio. Estos casos generaron una parte significativa de la epidemia en todo el mundo. Notablemente, ni
las mutaciones en los virus ni la gravedad de la enfermedad se asociaron con el estado de supercontagiador, lo que
implica que los factores del huésped contribuyen al fenotipo. Para el SARS-CoV-2, el rastreo de contactos hasta
la fecha sugiere una propagación limitada de humano a humano y una tasa de propagación baja. Sin embargo,
el reciente aumento de casos, tanto dentro como fuera de Wuhan, podría indicar la existencia de individuos
supercontagiadores que alimentan el brote. También podría ocurrir un supercontagio con propagación de la fuente
zoonótica como se ha observado en otros brotes de enfermedades. En cualquier caso, la posibilidad de la presencia
de supercontagiadores puede seguir desempeñando un papel relevante en este brote en el curso de la infección
por SARS-CoV-2.
Asimismo, se observó que la duración media de la detección de ARN viral es de 20 días en los supervivientes, pero
el virus que causa la COVID-19 fue detectable hasta la muerte en los no supervivientes. La duración más larga de
eliminación viral en los supervivientes observada fue de 37 días.
El 29% de los pacientes con neumonía confirmada por COVID-19 eran profesionales de la salud activos, y el 12,3%
eran pacientes hospitalizados, lo que sugiere una alarmante tasa de propagación nosocomial del 41%. Esto conlleva
a reforzar las medidas de bioseguridad y de cuidado del personal de salud y de los pacientes internados.

Reinfección
Con la información disponible a la fecha, no existe evidencia suficiente de que las personas que se han recuperado
de la infección por SARS-CoV-2 generen anticuerpos neutralizantes que las puedan proteger de una reinfección.
Se han reportado algunos casos de reinfección por diferentes cepas y con diferencia de varios meses entre la
primera infección y la segunda en varios países del mundo, lo que supone que no todos los pacientes logran producir
anticuerpos neutralizantes para evitar una nueva infección por SARS-CoV-2.
La reinfección se define como el proceso a través del cual una persona que se infectó una vez por SARS-CoV-2
dejó de estar infectado y posteriormente vuelve a infectarse por el mismo virus. La detección de los casos de
reinfección no debe cambiar las medidas de salud pública y de manejo clínico de los casos de infección primaria, ni
el manejo de las infecciones secundarias posteriores por SARS-CoV-2.
La colección y el almacenamiento de muestras adecuadas de los casos de COVID-19 es un punto clave para asegurar
la confirmación de la reinfección. Solamente a través de la existencia de al menos dos muestras (muestra primaria
y muestra secundaria), a través de las cuales se pueda comprobar la infección primaria y la infección secundaria,
se podrá confirmar la reinfección.
Se debe considerar como caso sospechoso de reinfección por SARS-CoV-2 a:

→ Persona sintomática o asintomática con resultado positivo para SARS-CoV-2, después de un período ≥ 90 días
posterior a la primera infección por SARS-CoV-2, en la cual se ha descartado la excreción prolongada del
SARS-CoV-2 o del ARN del virus y la infección por otro agente.
→ Persona con resultados positivos en la prueba para SARS-CoV-2, después de un periodo ≥ 45 días posterior a la
primera infección por SARS-CoV-2, en la cual se ha descartado la excreción prolongada del SARS-CoV-2 o del
ARN del virus y la infección por otro agente.
En cuanto a cuándo considerar a un caso confirmado de reinfección por el virus SARS-CoV-2, se debe tomar en
cuenta los casos sospechosos de reinfección por SARS-CoV-2 en los que se cumplen los siguientes criterios:
→ Epidemiológicos:
• Existencia de un tiempo en el cual el caso no presentó síntomas de la infección primaria por SARS-CoV-2.
• Existencia de un tiempo en el cual el caso no excretó el SARS-CoV-2 o el ARN viral.
• Existencia de prueba de laboratorio negativa para el SARS-CoV-2 o el ARN viral.
→ De laboratorio:
• La secuenciación genómica completa del SARS-CoV-2 de la muestra primaria y de la muestra secundaria
indica que pertenecen a diferentes linajes, independientemente del número de variaciones de un solo
nucleótido (SNV, por sus siglas en inglés). Se espera que el virus mute aproximadamente dos SNV
por mes.
• Los datos de la secuenciación genómica completa muestran que el número de SNV entre las infecciones por
el SARS-CoV-2, incluidas las diferencias en las variantes minoritarias de alta confianza, se correlacionan
con la probabilidad de que los diferentes episodios sean causados por diferentes linajes virales.

Incubación y período de contagio
Según los datos epidemiológicos actuales, el período de latencia es generalmente de 4 a 5 días, pero puede ser
de entre 2 y 14 días como máximo. Esto tiene incidencia en las medidas que se deben tomar en cuanto a los
aislamientos, tanto en los casos preventivos de personas que vuelven de viaje como en los pacientes con casos
confirmados. Se calcula que un paciente enfermo podría contagiar en promedio a 2,4 pacientes.
Inmunidad
Los anticuerpos contra el virus se producen en las personas infectadas. La evidencia preliminar sugiere que algunos
de estos anticuerpos son protectores y que esta protección se extendería aproximadamente por tres meses.
Los datos sobre la inmunidad protectora después de COVID-19 están comenzando a surgir, pero se encuentran
en etapas muy tempranas. Hay una serie de casos de estudio en los que se está evaluando el plasma de paciente
convaleciente para el tratamiento de COVID-19 y en los que se ha identificado actividad neutralizante en plasma
que parecía ser transferida a receptores después de una transfusión, en particular con alta concentración de
anticuerpos y tempranamente en el curso de la enfermedad.
Recientemente, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha otorgado

autorización de uso de emergencia para pruebas que identifican cualitativamente anticuerpos contra el
SARS-CoV-2 en suero o plasma. Si la evidencia confirma que la presencia de estos anticuerpos refleja una respuesta
inmune protectora, la detección serológica será una herramienta importante para comprender la inmunidad de la
población y distinguir a las personas con niveles más bajos y riesgo de reinfección.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Presentación típica
El cuadro clínico puede ser variable en cuanto a gravedad. Al inicio se caracteriza, principalmente, por fiebre,
síntomas respiratorios altos como odinofagia y tos acompañados de mialgias, fatiga y, en su progresión evolutiva,
por síntomas respiratorios bajos con disnea y aparición de infiltrados bilaterales en imágenes del tórax.
Las manifestaciones clínicas son consideradas inespecíficas y pueden ser similares a las de otros cuadros virales.
Se cree que el período de incubación del nuevo virus se da dentro de los 14 días posteriores a la exposición. Aunque
muchas de las infecciones reportadas no son graves, aproximadamente el 20% de los pacientes confirmados
desarrollan una enfermedad que requiere internación, y en un 5% el cuadro es crítico, incluyendo insuficiencia
respiratoria, shock séptico u otra falla orgánica con requerimiento de cuidados críticos o intensivos. La mayoría de
los casos fatales han ocurrido en pacientes con comorbilidades médicas subyacentes y/o edad avanzada.
En un estudio que describe 41 de los casos iniciales identificados en el brote, se determinó que el 73% de los casos
correspondían a varones, con una media de edad de 49 años. El 98% de ellos presentaron fiebre, el 76% presentaron
tos y el 44% presentaron mialgias y fatiga. La disnea se desarrolló en un 55% de los casos tras aproximadamente
8 días promedio del cuadro. Es importante recalcar que hay pacientes que presentan hipoxemia silente, es decir,
hipoxemia sin disnea. Esto ocurre especialmente en pacientes añosos.

Presentaciones atípicas o camaleones
Otras manifestaciones menos frecuentes comunicadas fueron la producción de esputo (28%); cefalea (8%);
hemoptisis (5%), síntomas digestivos que incluyen vómitos, náuseas y diarrea (10%); rinorrea, agrandamiento de
amígdalas y faringitis (2%); manifestaciones oculares con conjuntivitis (hiperemia conjuntival, quemosis, epífora
o aumento de secreciones), y confusión mental. Hay descripciones de presentación con fatiga en el 11-75% de los
casos sin fiebre ni síntomas respiratorios en otros informes.
En observaciones a otros grupos de pacientes se determinó que la fiebre puede no estar presente al comienzo
hasta en el 50% de los casos; sin embargo, el 89% de los pacientes presentaron fiebre durante la internación
hospitalaria. La conclusión es que la ausencia de fiebre no descarta la enfermedad por COVID-19.
Respecto a los síntomas gastrointestinales, el 48,5% de los pacientes de un grupo de 204 casos confirmados de
COVID-19 presentaron síntomas gastrointestinales. Siete de estos pacientes con síntomas gastrointestinales no
presentaron síntomas respiratorios de ningún tipo. Esto denota claramente que no se trata de una enfermedad
puramente respiratoria, como informan algunas guías. Además, el pronóstico de los pacientes con síntomas
gastrointestinales fue peor que el de aquellos con síntomas puramente respiratorios. Los pacientes sin síntomas
digestivos presentaron más probabilidades de curarse y ser dados de alta que los pacientes con síntomas digestivos
(60% frente a 34,3%).
Otros síntomas mencionados son dificultades para el habla, la deglución y el movimiento, acompañando el resto de
los síntomas o como presentación inicial del cuadro clínico. En forma aislada aparecen con una prevalencia poco
registrada en las series de casos.
Las manifestaciones cutáneas de la COVID-19 son muy variadas e inespecíficas. Además, podrían no tener relación
con la gravedad del cuadro y resolverse de manera espontánea. Estas manifestaciones son la erupción cutánea
o rash (eritematoso, petequial, morbiliforme) generalizado o localizado, inespecífico, similar a otros exantemas
virales, de predominio en tronco, poco o nada pruriginoso. Este aparece al inicio de los síntomas respiratorios o
pocos días después y es autorresolutivo. En el caso de las erupciones urticarianas, ocurre la aparición de eritema
y habones, clínicamente indistinguibles de una urticaria aguda en hasta un 1,4% de los pacientes con COVID-19.
Otra manifestación cutánea son las lesiones acroisquémicas: lesiones eritematosas, parecidas clínicamente a la
perniosis (sabañones), asintomáticas al principio, aunque después pueden provocar dolor, ya que aparecen en
zonas acras en manos y pies. También existe la posibilidad de aparición de livedo reticularis en muslos en forma
unilateral.
Se describen, también, manifestaciones neurológicas asociadas a la COVID-19. Prácticamente cualquier parte

del sistema nervioso parece ser susceptible a lesiones por el SARS-CoV-2. La enfermedad neurológica puede ser
consecuencia de insuficiencia cardiorrespiratoria generalizada y de anomalías metabólicas debido a la infección,
la invasión directa del virus o una respuesta autoinmune a este.
Los síntomas más comunes son mareos, cefalea (leve) en el 40% de los casos, hipogeusia-ageusia e hiposmia-
anosmia. Los trastornos neurológicos más comunes se han presentado en los enfermos graves, e incluyen
accidente cerebrovascular, deterioro del nivel de conciencia, ataxia, convulsiones y lesión muscular. Asimismo, se
han descrito casos de meningitis-encefalitis.

Los pacientes con COVID-19 tienen un incremento de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico o
hemorrágico mayor que el observado con otros virus. Se ha visto en el 3% de los casos manifestado por alteración
del estado mental o déficit focal. Estos pacientes tienen mayor mortalidad intrahospitalaria, en particular los
jóvenes. La combinación de edad avanzada, comorbilidades cardiovasculares y COVID-19 grave se asocia a alta
mortalidad. La gravedad del cuadro respiratorio es el factor más fuertemente asociado a mortalidad por ACV.
Se ha informado de anosmia en el 30% hasta el 66% de los casos, y este puede ser un síntoma temprano de infección.
En la infección leve, de hecho, puede ser la única pista de infección. La anosmia es a menudo acompañada por
ageusia. La anosmia y la ageusia relacionadas con la COVID-19 se resuelven usualmente en varias semanas.
Algunos pacientes con COVID-19 desarrollan convulsiones como consecuencia de hipoxia, trastornos metabólicos,
insuficiencia orgánica o, incluso, daño cerebral. También pueden ocurrir por algunas medicaciones utilizadas en el
tratamiento en forma directa o por interacciones con fármacos antiepilépticos en pacientes epilépticos.
La mialgia es común y se observa en el 35-50% de los casos. La rabdomiólisis es una complicación tardía y puede
causar daño renal agudo.
Muchas enfermedades virales pueden desencadenar una respuesta autoinmune que afecta al sistema nervioso
central o al periférico. Tanto la encefalomielitis diseminada aguda como la neuropatía periférica desmielinizante
inflamatoria aguda pueden ser consecuencias de la infección.
Se han descrito, además, casos de síndrome de Guillain-Barré y mielitis asociados a la COVID-19.
Del mismo modo, se han descrito manifestaciones cardiovasculares asociadas a la COVID-19. Los pacientes
con enfermedades cardiovasculares preexistentes parecen tener aumentada la vulnerabilidad para desarrollar
COVID-19 y tienden a sufrir la enfermedad con mayor gravedad y con peores resultados clínicos.
A continuación, se describen los mecanismos responsables de complicaciones cardiovasculares en la COVID-19:

→ Lesión miocárdica directa: el SARS-CoV-2 ingresa a las células humanas y se une a la enzima convertidora de
angiotensina 2 (ECA2), una aminopeptidasa unida a la membrana que se expresa altamente en el corazón y los
pulmones. La unión de SARS-CoV-2 a ECA2 puede dar lugar a la alteración de las vías de señalización de ECA2,
lo que lleva a lesión miocárdica y pulmonar agudas.
→ Inflamación sistémica: las formas más graves de COVID-19 están caracterizadas por una respuesta inflamatoria
sistémica aguda y una tormenta de citocinas, que puede provocar lesiones en múltiples órganos conduciendo a
la falla multiorgánica. Los estudios han demostrado altos niveles circulatorios de citocinas proinflamatorias en
pacientes con COVID-19 grave/crítico.
→ Alteración de la relación demanda-oferta miocárdica: el aumento de la demanda cardiometabólica asociada
con la infección sistémica junto con la hipoxia causada por una enfermedad respiratoria aguda puede deteriorar
la relación entre la oferta y la demanda miocárdicas y llevar a una lesión aguda de miocardio.
→ Ruptura de placa y trombosis coronaria: la inflamación sistémica, así como el aumento de la fuerza de
cizallamiento debido al aumento del flujo sanguíneo coronario, puede precipitar la ruptura de placas y provocar
un infarto agudo de miocardio. El medio protrombótico creado por la inflamación sistémica aumenta aún más
el riesgo.

→ Efectos adversos de varias terapias: varios medicamentos antivirales, corticosteroides y otras terapias dirigidas
al tratamiento de la COVID-19 pueden provocar también efectos nocivos en el sistema cardiovascular.
→ Desequilibrios electrolíticos: los desequilibrios electrolíticos pueden ocurrir en cualquier enfermedad
sistémica crítica y ante arritmias precipitadas, especialmente en pacientes con trastorno cardíaco subyacente.
Hay particular preocupación por la hipokalemia en la COVID-19, debido a la interacción de SARS-CoV-2 con el
sistema renina-angiotensina-aldosterona. La hipokalemia aumenta la vulnerabilidad a varias taquiarritmias.
Entre las principales manifestaciones cardiovasculares observadas en la COVID-19 se encuentran:

→ Lesión aguda del miocardio: la lesión miocárdica aguda es la complicación cardíaca más común en el curso de
COVID-19. Se han utilizado diferentes informes y diferentes definiciones de lesión miocárdica aguda, incluido el
aumento de enzimas cardíacas (diferentes biomarcadores y puntos de corte) y/o anomalías electrocardiográficas.
Sin embargo, una elevación de la troponina I cardíaca (cTnI) de alta sensibilidad por encima del percentil 99
es el límite de referencia y constituye la definición más utilizada. Se sabe que aproximadamente entre el
8% y el 12% de los casos positivos desarrollan elevación significativa de cTnI, que es un fuerte factor pronóstico
de evolución negativa. La miocarditis viral parece ser el mecanismo causal principal. Ningún estudio ha descrito
la incidencia de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, pero parece ser bajo. Del mismo
modo, la incidencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, la insuficiencia ventricular izquierda aguda
y el shock cardiogénico tampoco han sido descritos. Solo un estudio chino informó sobre la incidencia de
enfermedades cardíacas en pacientes con COVID-19: la insuficiencia cardíaca había ocurrido en el 52% de los
pacientes que murieron posteriormente y en el 12% de los pacientes que fueron dados de alta del hospital.
→ Arritmias: puede haber taquiarritmias o bradiarritmias. En los pacientes en China con COVID-19 se informó de
un 16,7% de incidencia de arritmia. La incidencia fue mucho mayor (44,4%) en aquellos que requieren ingreso en
la unidad de cuidados intensivos (UCI) en comparación con aquellos que no requieren ingreso en la UCI (8,9%).
En otras ocasiones es posible encontrar imágenes en tomografía compatibles con COVID-19 en pacientes totalmente
asintomáticos (sin fiebre ni síntomas respiratorios) o con presentaciones de otros cuadros, como confusión o
caídas, o que ingresan al servicio de emergencia por otras causas.
Asimismo, se han reportado casos de niños y adolescentes sanos que presentaron fiebre persistente y una
constelación de síntomas que incluyen hipotensión, compromiso multiorgánico (cardíaco, gastrointestinal,
afectación renal, hematológica, dermatológica y neurológica) y marcadores inflamatorios elevados. Los síntomas
respiratorios no estuvieron presentes en todos los casos. Esta es otra presentación infrecuente, pero que debe ser
tenida en cuenta.
Es necesario tener en cuenta que, ante un nivel de circulación viral importante en una comunidad, algunos pacientes
pueden asistir al servicio de emergencias por otras patologías agudas o descompensación de enfermedades
crónicas, sin manifestaciones clínicas de COVID-19. A estos pacientes se les examina por hisopado y su resultado
es positivo, por lo que muchos centros realizan hisopado a todo paciente que se presente por enfermedad crítica
al servicio de emergencia.
Los pacientes con síntomas leves pueden no presentar signos positivos en el examen físico. Aquellos en estado
más grave pueden tener dificultad para respirar, estertores pulmonares húmedos, murmullo vesicular disminuido o
matidez en la percusión.

La linfopenia es común, y todos los pacientes han presentado anormalidades pulmonares parenquimatosas en la
tomografía computarizada de tórax, incluyendo opacidades en vidrio esmerilado, consolidación subsegmentaria y
consolidación multilobar. El síndrome de dificultad respiratoria aguda se desarrolló en el 30% de los casos, y tuvo
que implementarse ventilación mecánica en el 10%.
Si analizamos en una línea temporal el curso evolutivo del cuadro, podemos observar que, a partir del inicio de los
síntomas, la admisión hospitalaria promedio se da en el séptimo día; la disnea, entre el quinto y el octavo día; el
síndrome de distrés respiratorio, entre el octavo y el noveno día, y la admisión a unidades críticas, entre el décimo
y el undécimo día.
Espectro de gravedad
El espectro de gravedad abarca tres formas:
→ Forma leve: en estos casos, el cuadro afecta a las vías aéreas superiores, como cuadro inespecífico con fiebre,
tos, rinorrea, dolor de garganta, malestar general, mialgias y cefalea. La diarrea, los vómitos y las náuseas son
raros. Los pacientes añosos o los inmunocomprometidos pueden tener presentaciones atípicas y desarrollar
cuadros graves, por lo que deben ser internados para un seguimiento estricto.
→ Forma de neumonía: cuando la infección afecta a las vías respiratorias bajas ocasiona neumonía. Esta
puede ser leve o grave, y en este último caso presenta una saturación de oxígeno (SatO2) respirando en
aire ambiente ≤93%, una frecuencia respiratoria >30 latidos/minuto o disnea grave.
→ Forma de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA): existe controversia sobre qué tipo de distrés
respiratorio agudo se presenta en la COVID-19, siendo descritos diferentes fenotipos del mismo, que luego se
desarrollarán en el punto de ventilación mecánica. En general, esta forma se caracteriza por el inicio dentro de
1 semana de un insulto clínico conocido o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran. La imagen del tórax
(radiografía, tomografía computarizada o ecografía pulmonar) muestra opacidades bilaterales, no explicadas
completamente por sobrecarga de volumen, colapso lobular o pulmonar, o nódulos. El origen de los infiltrados
pulmonares radica en la insuficiencia respiratoria no explicada completamente por insuficiencia cardíaca o
por sobrecarga de líquidos. En estos casos es necesaria la evaluación objetiva (p. ej., ecocardiografía) para
excluir la causa hidrostática de infiltrados, o el edema si no hay un factor de riesgo presente. El deterioro de la
oxigenación en adultos puede ser:
• SDRA leve: 200 mmHg < PaO2 /fracción inspirada de oxígeno (FiO2) ≤300 (con presión positiva al final de la
espiración [PEEP] o presión positiva continua en la vía aérea [CPAP] ≥5 cmH2O, o sin ventilación).
• SDRA moderado: 100 mmHg < PaO2 /FiO2 ≤200 con PEEP ≥5 cmH2O o sin ventilación).
• SDRA grave: PaO2 /FiO2 ≤100 (con PEEP ≥5 cmH2O o sin ventilación).
• Cuando la PaO2 no está disponible, una relación de saturación de oxígeno por pulsioximetría
(SpO2)/FiO2 ≤315 sugiere SDRA (incluso en pacientes no ventilados).
Los diferentes patrones de COVID-19 encontrados en la presentación en el departamento de emergencias dependen

de la interacción entre tres factores: en primer lugar, la gravedad de la infección, la respuesta del huésped, la
reserva fisiológica y las comorbilidades; en segundo lugar, la capacidad de respuesta ventilatoria del paciente a
la hipoxemia, y, por último, el tiempo transcurrido entre el inicio de la enfermedad y la observación en el hospital.

A pesar de encajar en la mayoría de las circunstancias en la definición de SDRA de Berlín, la neumonía por COVID-19
es una enfermedad específica, cuya característica distintiva es la hipoxemia grave, a menudo asociada con la
compliance del sistema respiratorio casi normal (más del 50% de los pacientes). Esta notable combinación no
se presenta casi nunca en el SDRA grave. Estos pacientes con hipoxemia grave pueden tener presentaciones
muy distintas a pesar de compartir una sola etiología (SARS-CoV-2): respiración normal (hipoxemia “silenciosa”)
o notablemente disneica, profundamente hipocápnica o normo/hipercápnica y con sensibilidad o no a la posición
prona. Por lo tanto, la misma enfermedad se presenta en realidad con una importante diversidad.
Fisiopatología de la hipoxemia
Muchos pacientes presentan hipoxemia arterial pronunciada pero sin signos proporcionales de dificultad
respiratoria, y ni siquiera llegan a verbalizar una sensación de disnea. Este fenómeno es referido como hipoxemia
silenciosa o “feliz”. En pacientes con COVID-19, la gravedad de la hipoxemia se asocia independientemente con
mayor mortalidad hospitalaria y puede ser un predictor importante de que el paciente corre el riesgo de requerir
ingreso en una UCI.
Entre las causas de hipoxemia en COVID-19 se encuentran:

→ Shunt intrapulmonar: la hipoxemia arterial temprana en la infección por SARS-CoV-2 es causada principalmente
por desajuste de la ventilación/perfusión (V/Q) y, por lo tanto, persistencia del flujo sanguíneo arterial pulmonar
a alvéolos no ventilados, reflejado por un marcado aumento en el gradiente de P (A-a) O2 (P: presión; A: alveolar;
a: arterial). La infección conduce a un modesto edema intersticial local, particularmente localizado en la
interfase entre el pulmón y estructuras con diferentes propiedades elásticas. Debido al aumento del edema de
pulmón, la pérdida de surfactante y el colapso alveolar, una fracción sustancial del gasto cardíaco se perfunde
a tejido pulmonar no ventilado, lo que genera un shunt intrapulmonar. El volumen corriente aumenta durante el
curso de la enfermedad, lo que conduce a un aumento de la presión intratorácica inspiratoria negativa. Esto
último, en combinación con una mayor permeabilidad pulmonar debido a la inflamación, eventualmente dará
lugar a un edema progresivo, con inundación alveolar y lesión pulmonar autoinfligida por el paciente (P-SILI).
Con el tiempo, el aumento del edema genera más peso pulmonar, colapso alveolar y atelectasia dependiente,
con un aumento progresivo de la fracción de shunt y mayor disminución de la oxigenación que no pueden ser
corregidos completamente aumentando la FiO2.
→ Pérdida de la regulación de la perfusión pulmonar: la persistencia del flujo sanguíneo pulmonar alto a los
alvéolos pulmonares no ventilados parece ser causada por la falla del mecanismo de vasoconstricción pulmonar
hipóxica (constricción de pequeñas arterias intrapulmonares en respuesta a la hipoxia alveolar) durante la
infección por SARS-CoV-2.
→ Microtrombos intravasculares: la lesión endotelial está emergiendo como un aspecto central en la patogénesis
de la COVID-19. El virus citopático puede infectar directamente las células endoteliales capilares pulmonares
que expresan ECA2. Los microtrombos intravasculares son el resultado neto de un desequilibrio entre la
actividad procoagulante y la fibrinolítica en presencia de inflamación aguda y lesión endotelial. La coagulación
intravascular diseminada también se observa en pacientes con enfermedad grave. En la autopsia de los pulmones
después de una enfermedad grave, estos mostraron deposición de fibrina, daño alveolar difuso, engrosamiento
de la pared vascular y microtrombos ricos en complemento, que con frecuencia ocluyen capilares pulmonares,
y trombos más grandes, que causan trombosis y embolia de la arteria pulmonar. El estado hipercoagulable
conduce a un mayor deterioro en el desequilibrio V/Q y daño al tejido pulmonar.

→ Capacidad de difusión deteriorada: la capacidad de difusión pulmonar puede verse afectada, aunque los defectos
de difusión pura rara vez son una causa de aumento de gradiente de P (A-a) O2 en reposo. El SARS-CoV-2 se
propaga dentro de las células alveolares tipo II, donde se reproducirá y liberará una cantidad de partículas
virales, seguido por la respuesta inmunitaria mediada por la destrucción de células infectadas (piroptosis
ligada a virus). La pérdida de células epiteliales alveolares y un estado procoagulante dejan la membrana basal
desnuda para ser cubierta con restos que consisten en fibrina, células muertas y productos de activación del
complemento, denominados colectivamente “membranas hialinas”. Con el incremento del ejercicio y ante la
ausencia de vasoconstricción hipóxica en la COVID-19, la circulación pulmonar hiperdinámica podría no permitir
un tiempo suficiente para que los glóbulos rojos equilibren su consumo de oxígeno. Por lo tanto, en la COVID-19
puede ocurrir una limitación de difusión que conduzca a un gradiente elevado de P (A-a) O2 e hipoxemia arterial
inducida por ejercicio. La capacidad de difusión se afecta más en la enfermedad grave.
Deterioro rápido de los pacientes con COVID-19

La taquipnea causada por hipoxemia, la hiperpnea y la alteración en la oxigenación predicen el deterioro clínico
inducido por gravedad de la enfermedad y/o respuesta del huésped y/o tratamiento subóptimo. Cuando la enfermedad
progresa, los espacios aéreos más consolidados no se ventilan tan fácilmente, sino a presiones transpulmonares
más altas. La pérdida de volumen reduce el volumen pulmonar total y aumenta el trabajo respiratorio.
El espacio muerto fisiológico también aumenta debido a la reducción del flujo sanguíneo causado por trombos
intravasculares. Es importante destacar que la ansiedad experimentada por los pacientes con COVID-19 también
afecta a la retroalimentación cortical a los centros respiratorios. En consecuencia, a medida que la enfermedad
progresa, la disnea se vuelve cada vez más evidente.
Tipos de fenotipos de lesión pulmonar en COVID-19

A continuación, se describen dos fenotipos en diferentes estadios de la enfermedad que podrían requerir diferentes
tratamientos:
→ Tipo L (inicial). Al principio, la neumonía COVID-19 presenta las siguientes características:
• Baja elastancia. La compliance casi normal indica que la cantidad de gas en el pulmón es casi normal.
• Baja relación ventilación-perfusión (V/Q). Dado que el volumen de gas es casi normal, la hipoxemia puede
explicarse mejor por la pérdida de la regulación de la perfusión y por la pérdida de la vasoconstricción
hipóxica. En consecuencia, la presión de la arteria pulmonar debe ser casi normal en esta etapa.
• Bajo peso pulmonar. En la tomografía computarizada, solo están presentes las densidades de
vidrio esmerilado, principalmente localizadas subpleuralmente y a lo largo de las fibras pulmonares.
En consecuencia, el peso pulmonar solo aumenta moderadamente.
• Baja capacidad de reclutamiento pulmonar. La cantidad de tejido no aireado es muy baja; en consecuencia,
la capacidad de reclutamiento es baja.
La infección viral conduce a un modesto edema intersticial subpleural local (lesiones de vidrio esmerilado)
particularmente localizado en las interfases entre las estructuras pulmonares con diferentes propiedades
elásticas, donde el estrés y la tensión se concentran. La vasoplejía explica la hipoxemia grave. La respuesta
normal a la hipoxemia es aumentar la ventilación por minuto, principalmente aumentando el volumen corriente
(hasta 15-20 ml/kg), lo que se asocia con una presión inspiratoria intratorácica más negativa. Algunos factores
indeterminados distintos de la hipoxemia estimulan notablemente, en estos pacientes, el impulso respiratorio. Sin
embargo, la compliance casi normal explica por qué algunos de los pacientes se presentan sin disnea cuando el
paciente inhala el volumen que espera. Este aumento en la ventilación minuto conduce a una disminución en PaCO2.

Los pacientes con fenotipo L pueden permanecer sin cambios durante un período y luego mejorar o empeorar. La
posible característica clave que determina la evolución de la enfermedad, además de la gravedad de la enfermedad
en sí misma, es la profundidad de la presión intratorácica negativa asociada con el aumento del volumen corriente
en la respiración espontánea. De hecho, la combinación de una presión intratorácica inspiratoria negativa y una
mayor permeabilidad pulmonar debido a la inflamación da como resultado un edema pulmonar intersticial.
Con el tiempo, el aumento del edema aumenta el peso pulmonar, la presión superpuesta y la atelectasia dependiente.
Cuando el edema pulmonar alcanza una cierta magnitud, el volumen de gas en el pulmón disminuye y los volúmenes
generados por una presión inspiratoria dada disminuyen. En esta etapa, se desarrolla disnea, que, a su vez, conduce
a un empeoramiento de la lesión pulmonar autoinfligida. La transición del tipo L al tipo H puede deberse a la evolución
de la neumonía COVID-19, por un lado, y la lesión atribuible a la ventilación con alto estrés, por el otro.
→ Tipo H (tardío). Se caracteriza por:

• Alta elastancia. La disminución en el volumen de gas debido al aumento del edema explica el aumento de
la elastancia pulmonar.
• Alto shunt de derecha a izquierda. Esto se debe a la fracción del gasto cardíaco que perfunde el tejido
no aireado que se desarrolla en las regiones pulmonares dependientes debido al aumento del edema y
la presión superpuesta.
• Alto peso pulmonar. El análisis cuantitativo de la tomografía computarizada muestra un aumento notable
en el peso pulmonar (>1,5 kg), del orden de magnitud del SDRA grave.
• Alta capacidad de reclutamiento pulmonar. La mayor cantidad de tejido no aireado está asociada, como
en el SDRA grave, con una mayor capacidad de reclutamiento.
Estos pacientes presentan hipoxemia, infiltrados bilaterales, disminución de la compliance del sistema respiratorio,
aumento del peso pulmonar y potencial de reclutamiento.
→ Forma de sepsis: el paciente presenta sepsis o shock séptico con origen en la infección respiratoria.
Las complicaciones observadas fueron síndrome de distrés respiratorio agudo en cerca del 30%, insuficiencia
cardíaca en el 12%, lesión renal aguda en el 7%, shock en el 75% e infecciones secundarias sobreagregadas en
el 10%. Con respecto a los pacientes internados, el 32% requirieron atención en unidad de cuidados críticos y la
mortalidad fue del 15%; sin embargo, los que requirieron cuidados críticos presentaron una mortalidad cercana
al 38%.

LABORATORIO
En la etapa inicial de la COVID-19, el recuento total de leucocitos en sangre periférica resultaba normal o disminuido,
mientras que el recuento de linfocitos resultaba disminuido, con presencia de linfopenia en el 63% de los casos.
Los hallazgos de laboratorio que indican gravedad son:
→ Hemograma: linfopenia y plaquetopenia (trombocitopenia).
• La linfopenia es un hallazgo común en pacientes con infección por SARS-Cov-2, y se cree que representa una
respuesta inmunitaria defectuosa al virus. La linfopenia persistente y más marcada se ha observado en cuadros
graves. La linfopenia (definida como un recuento absoluto de linfocitos <1,0 × 10 9/l) se describe hasta en el
63% de los pacientes. Por otra parte, los pacientes que desarrollan linfopenia tienen más riesgo de ingreso
a cuidados intensivos y de muerte. Dependiendo del momento de la presentación, el grado de linfopenia
puede variar.
• La leucocitosis, independientemente de si representa una neutrofilia, una linfocitosis o ambas, se observa
en una minoría de pacientes con COVID-19, y parece anunciar infección bacteriana o superinfección. Se
menciona la presencia de leucocitosis en el 11,4% de los pacientes con enfermedad grave, en comparación
con el 4,8% de pacientes con enfermedad de leve a moderada.
• La neutrofilia es una expresión de la tormenta de citocinas y el estado hiperinflamatorio, que tienen
un papel patogénico importante en la COVID-19. Suele preceder al aumento de linfocitos reactivos. La
neutrofilia puede ser indicio también de infección bacteriana sobreagregada.
• La trombocitopenia es un indicador importante de enfermedad grave en pacientes con COVID-19. En
los sistemas de puntuación, como Índice de Disfunción Orgánica Múltiple o la puntuación simplificada
de fisiología aguda y evaluación de salud crónica (APACHE) II, la trombocitopenia es un indicador de
enfermedad grave. La trombocitopenia se observa en la mayoría de los pacientes graves (57%), y su
presencia se correlaciona con cuadros más graves. También se observa en casos de sobreinfección
bacteriana.
• La proteína C reactiva (PCR), que es producida por el hígado, es un reactante de fase aguda que se
incrementa en gran medida en una gama de condiciones inflamatorias. Se incrementa en el 75%-93%
de los pacientes con infección por SARS-CoV-2, particularmente en aquellos con enfermedad grave. Se
puede controlar con otros biomarcadores, como el recuento absoluto de linfocitos, para evaluar si los
pacientes desarrollan una infección que empeora.
→ Hepatograma: elevación leve a moderada de transaminasas. La alanina aminotransferasa (ALT), que es una
enzima producida por los hepatocitos, está presente a un nivel aumentado en pacientes con enfermedad
hepática. Como muchos otros marcadores bioquímicos, está presente a un nivel aumentado en la COVID-19 en
pacientes con enfermedad grave y, como tal, puede ser útil para monitorizar en pacientes ingresados en la UCI.
• La bilirrubina, que forma parte de la vía catabólica del hemo en los vertebrados, se produce en los
hepatocitos. La bilirrubina sérica aumentada se identifica en una serie de trastornos relacionados con
el hígado y el aparato biliar. Se ha demostrado que los niveles de bilirrubina total distinguen entre los
pacientes con COVID-19 ingresados en la UCI y aquellos con enfermedad menos grave.
→ Lactato deshidrogenasa (LDH): es una enzima expresada en casi todas las células humanas, incluidas las células
del corazón, el hígado, los músculos, los riñones, los pulmones y la médula ósea, y se encarga de catalizar la
producción de piruvato a lactato. Se puede identificar LDH sérica elevada después de daño a cualquiera de los
innumerables tipos de células que normalmente expresan LDH. El recuento absoluto de linfocitos y el nivel de
LDH sirven como discriminador entre pacientes que requieren de UCI y los que no precisan ingreso en la UCI.
La elevación de la LDH es común en pacientes con COVID-19 en la UCI e indica una peor evolución. La LDH se
eleva al cuarto día, pero se mantiene en ascenso en los cuadros graves.

→ Coagulación: el aumento del tiempo de protrombina indica gravedad y el aumento del dímero D se asocia con
mortalidad. El dímero D se solicita al cuarto día de evolución y se repite cada 72 horas.
→ Función renal: la creatinina sérica es un índice útil de la función renal. Se produce a un ritmo constante como
producto del metabolismo de proteínas en el hígado y se excreta por el riñón, y el aumento de los niveles puede
indicar una disminución de la tasa de filtración glomerular. El aumento de creatinina se identifica con mayor
frecuencia en pacientes con COVID-19 con enfermedad grave en comparación con aquellos con características
más leves. Se ha visto que los pacientes con aumentos combinados de urea y creatinina en sangre tienen una
mayor frecuencia de mala evolución.
→ Creatinifosfocinasa (CPK): su aumento se asocia con muerte; se ha observado rabdomiólisis en pacientes con
COVID-19.
→ Procalcitonina: su elevación se asocia con coinfección bacteriana. La procalcitonina es una prohormona, un
precursor de la calcitonina, una hormona que desempeña un papel importante en la homeostasis del calcio.
Los niveles elevados de procalcitonina pueden verse en la sepsis y están particularmente asociados con el
shock séptico y la disfunción orgánica que requiere intervención. En la presentación inicial, la mayoría de los
pacientes con COVID-19 tienen niveles de procalcitonina en el rango normal. Los pacientes con enfermedad
grave que requiere tratamiento en la UCI sufren con frecuencia una elevación marcada de calcitonina. Debido a
su asociación con la coinfección bacteriana y la enfermedad grave, se ha recomendado solicitar los niveles de
calcitonina, particularmente en pacientes de UCI.
→ Ferritina: se eleva en enfermedad grave y se asocia a síndrome hemofagocítico. Se solicita al cuarto día de
evolución y se repite cada 72 horas.
→ Interleucina 6 (IL-6): su aumento se asocia con enfermedad grave.
→ Troponina y péptido natriurético cerebral (BNP): su elevación se da en enfermedad grave sin presencia de
enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca. La troponina es de elevación tardía, al día 16 de la enfermedad.
→ Albúminas: son una familia de proteínas solubles en agua que se encuentran comúnmente en la sangre.
La disminución de la albúmina sérica se asocia con una amplia variedad de afecciones, como desnutrición,
quemaduras, sepsis y enfermedad renal. En pacientes con COVID-19, la albúmina sérica baja se ha asociado
con mal pronóstico y con sobreinfección bacteriana.
IMÁGENES
Para el diagnóstico y manejo de COVID-19, las imágenes de tórax deben utilizarse con fines de diagnóstico en
pacientes sintomáticos si no se dispone de PCR o sus resultados se retrasan, así como en caso de un resultado
negativo en presencia de una alta sospecha clínica de COVID-19.
Para la realización de imágenes en pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19, se deben adecuar los
recursos para evitar las posibilidades de contaminación y contagio del personal y de otros pacientes. Para la
realización de imágenes radiográficas del tórax, que es el estudio inicial más frecuentemente disponible, se debe
utilizar, idealmente, un equipo portátil.
La sensibilidad de la radiografía del tórax es de alrededor del 69% comparada con el patrón de imagen, la tomografía
axial computarizada, y es mayor dependiendo del momento evolutivo de la enfermedad, pudiendo ser normal en los
primeros 3 días de los síntomas hasta llegar a entre el 92% y el 94% en la evolución, con una especificidad del 37%.

Los hallazgos en los estudios de imagen varían de acuerdo con la edad del paciente, el estado de inmunidad, el estadio
de la enfermedad en el momento del estudio, las enfermedades subyacentes y las intervenciones farmacológicas.
Las imágenes pueden ser típicas o atípicas y no son específicas.
Las características radiológicas de las imágenes son:

→ Distribución predominante subpleural a lo largo de los haces vasculares bronquiales.
→ Cantidad: frecuentemente más de 3 lesiones, ocasionalmente lesiones simples o dobles.
→ Forma: parcheada, block grande, nodular, en grumos, en forma de panal o en forma de red, en forma de cordón,
etc.
→ Densidad: en su mayoría desigual, un cambio similar a las opacidades mezcladas con la densidad del vidrio
esmerilado y el engrosamiento septal interlobular, la consolidación y la pared bronquial engrosada.
→ Signos concomitantes variables: broncograma aéreo, derrame pleural extraño, agrandamiento de los ganglios
linfáticos mediastínicos.
Las imágenes típicas en radiografía o tomografía computarizada de tórax incluyen:

→ Sombras de densidad de vidrio esmerilado múltiples, en parches, segmentarias en ambos pulmones. Cuanto
más delgados son los cortes en la tomografía computarizada, más clara es la opacidad del vidrio esmerilado y el
engrosamiento de los tabiques interlobulares. La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) presenta
un cambio de vidrio esmerilado y de densidad ligeramente alta con bordes borrosos en una red fina o un pequeño
engrosamiento de los tabiques interlobulares en forma de panal.
→ Múltiples parches grandes o parches de consolidación en ambos pulmones, con un pequeño engrosamiento del
tabique interlobular en forma de cuadrícula o en forma de panal, especialmente en los lóbulos medio e inferior.
Esto último es más frecuente en pacientes añosos o en cuadros más graves.
Figura 2. Radiografía de tórax de frente en paciente con COVID-19 con imágenes en vidrio esmerilado bibasales.

Figura 3. Radiografía de tórax de frente en paciente con COVID-19 con radiopacidad bibasal.
Las imágenes atípicas por radiografía o tomografía computarizada del tórax incluyen:
→ Engrosamiento en red subpleural simple o múltiple o en forma de panal del tabique interlobular, engrosamiento
de la pared bronquial y opacidad tortuosa y gruesa. Varias consolidaciones irregulares, ocasionalmente con una
pequeña cantidad de derrame pleural o agrandamiento de los ganglios linfáticos mediastínicos visible. Esto es
más frecuente en pacientes añosos.
→ Nódulos sólidos simples o múltiples o nódulos consolidados en el centro del lóbulo, rodeados de opacidades en
vidrio esmerilado.
→ Distribución unilateral o unilobar.
→ Distribución anterior.
Etapas basadas en las imágenes de tomografía

Según el momento de inicio y la respuesta del organismo al virus, se pueden distinguir 5 etapas:
→ Etapa ultratemprana: se refiere a la fase con pacientes sin manifestación clínica con pruebas de laboratorio
negativas, pero con hisopo orofaríngeo positivo para SARS-CoV-2 dentro de 1 a 2 semanas después de haber
estado expuesto a un entorno contaminado con virus (historial de contacto con un paciente o miembros de
la familia, unidad o personal médico relacionado con el paciente en un entorno de grupo). Las principales
manifestaciones en los estudios de imagen son opacidad en vidrio esmerilado focal simple, doble o dispersa,
nódulos ubicados en el lóbulo central rodeados de opacidades en vidrio esmerilado irregulares, consolidación
parcheada y signo de broncograma aéreo, con predominancia en las regiones de la pleura media e inferior.
→ Etapa temprana: corresponde al período de 1 a 3 días después de las manifestaciones clínicas (fiebre, tos, tos
seca, etc.). El proceso patológico durante esta etapa corresponde a la dilatación y la congestión capilar septal
alveolar, la exudación de líquido en la cavidad alveolar y el edema intersticial interlobular. Hay opacidades
dispersas o aglomeradas dispersas o múltiples de vidrio esmerilado, separadas por una imagen en panal de
abeja o una red de tabiques interlobulares engrosados.

→ Etapa de progresión rápida: esta etapa se refiere al período de aproximadamente 3 a 7 días después del
comienzo de las manifestaciones clínicas. Las características patológicas en esta etapa son la acumulación de
una gran cantidad de exudado rico en células en la cavidad alveolar, la expansión vascular y la exudación en el
intersticio, que contribuyen a agravar aún más el edema alveolar e intersticial. La exudación fibrosa conecta
cada alvéolo a través del espacio interalveolar para formar su fusión. La tomografía muestra una consolidación
fusionada y a gran escala con broncograma aéreo en el interior.
→ Etapa de consolidación: es el período de alrededor de 7 a 14 días después de la aparición de las manifestaciones
clínicas. Las principales características patológicas en esta etapa son la exudación fibrosa de la cavidad
alveolar y la desaparición de la congestión capilar en la pared alveolar. La tomografía computarizada muestra
las múltiples consolidaciones irregulares en menor densidad y menor rango que el de la etapa anterior.
→ Etapa de disipación: es el período de aproximadamente entre 2 y 3 semanas posteriores al inicio de las
manifestaciones clínicas. El rango de lesiones se reduce aún más. La tomografía computarizada muestra
consolidación parcheada u opacidad en forma de tira. A medida que pasa el tiempo, muestra un engrosamiento
del tabique interlobular en forma de cuadrícula, un engrosamiento en forma de tira de la pared bronquial y
algunas consolidaciones irregulares dispersas.
Figura 4. Imágenes en vidrio esmerilado y condensación subpleural izquierda.
Figura 5. Imagen en vidrio esmerilado subpleural derecha.

Figura 6. Imagen nodular en vidrio esmerilado.
Figura 7. Imágenes bilaterales de condensación, broncograma, engrosamiento de tabiques.
Figura 8. Tomografía inicial de un paciente con COVID-19

Figura 9. Progresión de lesiones a la semana en el mismo paciente con COVID-19.
Ecografía
Las anormalidades pulmonares pueden desarrollarse antes de las manifestaciones clínicas y la obtención del
resultado de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en el hisopado. Algunos expertos han recomendado
la tomografía computarizada de tórax temprana para detectar pacientes sospechosos. La alta tasa de contagio
del virus y el riesgo de transportar pacientes inestables con hipoxemia e insuficiencia hemodinámica hacen que
la tomografía computarizada de tórax sea una opción limitada para los pacientes con COVID-19 sospechado o
confirmado. La ecografía pulmonar proporciona resultados similares a la tomografía computarizada de tórax e
incluso superiores a la radiografía de tórax estándar para la evaluación de la neumonía y/o el SDRA, con la ventaja
adicional de la facilidad de uso en la cama del paciente, su repetibilidad, la ausencia de exposición a la radiación y
su bajo costo.
Una limitación reconocida de la ecografía pulmonar es que no puede detectar lesiones que se encuentren
profundamente dentro del pulmón, ya que el pulmón aireado bloquea la transmisión de la ecografía. Esto implica
que la anormalidad debe extenderse a la superficie pleural para ser visible en el examen de ecografía. Se requiere
una tomografía computarizada de tórax para detectar la neumonía no extendida a la superficie pleural.
Los hallazgos en ecografía que se correlacionan con los observados en la tomografía computarizada de tórax en
pacientes con COVID-19 se mencionan a continuación:
Tabla 1. Hallazgos en tomografía computarizada de tórax y ecografía pulmonar

El estudio ecográfico pulmonar puede realizarse según protocolos de distribución en áreas para cuantificar los
hallazgos y evaluar su evolución.
Figura 10. Áreas ecográficas derechas (D) e izquierdas (I).
En la Figura 10, se observan las distintas caras del tórax:

→ Cara anterior de tórax:
• Zona 1: límite superior, borde inferior de la clavícula. Límite inferior, 3° arco costal borde superior. Límite
medial, una línea vertical que desciende por el centro del esternón. Límite externo, línea axilar anterior
• Zona 2: límite superior, 3° arco costal, borde inferior. Límite inferior, diafragma. Límite medial, una línea
vertical que desciende por el centro del esternón. Límite externo, línea axilar anterior.
→ Cara lateral de tórax:
• Zona 3: límite superior, porción más cefálica del hueco axilar. Límite inferior, 3° arco costal, borde superior.
Límite anterior, línea axilar anterior. Límite posterior, línea axilar posterior.
• Zona 4: límite superior, 3° arco costal, borde inferior. Límite inferior, diafragma. Límite anterior, línea
axilar anterior. Límite posterior, línea axilar posterior.
→ Cara posterior de tórax:
• Zona 5: límite superior, borde superior del trapecio Límite inferior, ángulo de la escápula. Límite interno,
gotera paravertebral. Límite externo, línea axilar posterior.
• Zona 6: límite superior, ángulo escapular horizontal. Límite inferior, cúpula diafragmática Límite interno,
gotera paravertebral. Límite externo, líneas axilares posteriores.

En las ecografías de pacientes con COVID-19 aparecen generalmente una cantidad de artefactos verticales
multiformes y líneas “B” separadas y coalescentes. La línea pleural puede ser irregular o fragmentada, como se
observa comúnmente en el SDRA. Como se indicó anteriormente, ninguno de estos signos es patognomónico de la
neumonía por COVID-19 y su presencia es variable. Por el contrario, en la mayoría de los pacientes con neumonía
por COVID-19 se observa invariablemente un artefacto típico conocido como “haz de luz”, que corresponde a la
aparición temprana de alteraciones de “vidrio esmerilado” típicas de la enfermedad aguda que pueden detectarse
en las tomografías computarizadas. Este artefacto vertical amplio, luminoso, en forma de banda, se mueve
rápidamente con el deslizamiento, creando a veces un efecto de “encendido-apagado” a medida que aparece y
desaparece de la pantalla. El artefacto brillante surge generalmente de una línea pleural completamente regular
intercalada dentro de áreas de patrón normal o con líneas “B” separadas. A veces parece cubrir las líneas “A”,
ocultándolas por completo. En otras ocasiones, las líneas “A” son todavía visibles en el fondo tal como se observan
habitualmente. El haz de luz se observa también en otras condiciones con alteraciones del vidrio esmerilado. Sin
embargo, la importancia de este signo viene dada por la contingencia de la pandemia de COVID-19.
Los hallazgos ecográficos de pacientes con COVID-19 son únicos tanto en combinación como en distribución.
Por lo tanto, los pacientes que se presentan en el servicio de emergencia pueden clasificarse en cuatro grandes
categorías según la presencia de patrones específicos de los hallazgos:
→ Los pacientes que presentan el patrón descrito en la categoría “A” tienen poca o ninguna afectación pulmonar
y, por lo tanto, es poco probable que tengan la enfermedad COVID-19.
→ Los pacientes que presentan cualquiera de los patrones descritos en la categoría “B” requieren diagnósticos
alternativos. Es más probable que estos pacientes tengan una afección distinta a COVID-19 que causa su
enfermedad pulmonar.
→ Los pacientes que presentan el patrón de hallazgos descritos en la categoría “C” pueden tener la enfermedad
COVID-19, mientras que aquellos que presentan los patrones de hallazgos descritos en la categoría “D”
probablemente padecen la enfermedad COVID-19.
La presencia de grandes consolidaciones con broncogramas aéreos, principalmente en las bases de los pulmones,
siempre debe hacer sospechar una infección cruzada bacteriana. Como se señaló anteriormente, los hallazgos
son siempre más informativos cuando se interpretan a la luz del contexto clínico; algunos pacientes asintomáticos
o levemente sintomáticos pueden presentar hallazgos de alta probabilidad sorprendentes. Por el contrario, los
pacientes con enfermedad COVID-19 que sufren de insuficiencia respiratoria grave probablemente no presenten
alteraciones leves o nulas en la ecografía.
Las categorías de probabilidad de COVID-19 según los patrones de ecografía se definen de la siguiente manera:
→ Categoría A. Baja probabilidad de neumonía por COVID-19 (pulmón normal):
• Deslizamiento pleural normal.
• Líneas “A” en todo el pulmón.
• Ausencia de líneas “B” significativas (aisladas o limitadas a las bases pulmonares).

Figura 11. Pulmón normal.
→ Categoría B. Hallazgos patológicos pero cuya causa etiológica más probable es diferente al COVID-19:
• Patrón C (consolidación) con broncograma aéreo dinámico.
Figura 12. Consolidación con broncograma.
• Patrón C (consolidación) sin broncograma: atelectasias.

• Gran derrame pleural con consolidación con signos de reaireación espiratoria periférica (atelectasias por
compresión).
Figura 13. Derrame pleural con atelectasia.
• Derrame pleural complejo (ecoico, tabicado) y consolidación sin signos de reaireación.

• Síndrome intersticial homogéneo difuso con líneas “B” separadas con o sin una línea pleural irregular.

• Patrones específicos de otros diagnósticos:
- Edema pulmonar cardiogénico: líneas “B” difusas con distribución simétrica y una estrecha
correlación entre la gravedad de las líneas “B” y la gravedad de la insuficiencia respiratoria (áreas
anteriores involucradas en las afecciones más graves); en este caso, la distribución de las líneas “B”
es uniforme y está relacionada con la gravedad; extender el examen ecográfico al corazón apoyará
el diagnóstico alternativo.
Figura 14. Líneas “B” de edema agudo de pulmón.
- Fibrosis pulmonar y neumonía intersticial por virus comunes alternativos: el patrón de las líneas
“B” tiene una mayor diseminación y hay o no “áreas libres” limitadas (patrón de líneas “A” normales
alternadas).
- Fibrosis crónica: líneas “B” difusas con desajuste con la gravedad clínica y con irregularidad difusa
de la línea pleural.
→ Categoría C. Probabilidad intermedia de COVID-19:

• Pequeñas consolidaciones muy irregulares en las dos bases sin derrame o con derrame anecoico muy
limitado.
Figura 15. Consolidación periférica.
• Síndrome intersticial focal unilateral (múltiples líneas “B” separadas y/o coalescentes) con o sin línea
pleural irregular.
• Áreas focales bilaterales del síndrome intersticial con líneas “B” bien separadas; líneas con o sin pequeñas
consolidaciones.

Figura 16. Líneas “B” múltiples.
→ Categoría D. Alta probabilidad de COVID-19:

• Distribución bilateral y parcheada de múltiples áreas de conglomerados con el signo del haz de luz,
alternando con áreas con múltiples líneas “B” separadas y coalescentes y separación bien demarcada
de las grandes áreas “preservadas”.
• La línea pleural puede ser regular, irregular y fragmentada.
• El deslizamiento pleural generalmente se conserva en todos los casos, excepto en los graves.
• Múltiples pequeñas consolidaciones limitadas a la periferia de los pulmones.
• Se puede visualizar un haz de luz debajo de pequeñas consolidaciones periféricas y zonas con línea
pleural irregular.
Figura 17. Haz de luz en el centro de la imagen.
Existen diversos protocolos para cuantificar la gravedad de los hallazgos ecográficos, donde se suman los hallazgos
en cada área del pulmón y se establece la gravedad.
Respecto a la decisión sobre qué estudio de imagen se debe realizar, es necesario considerar la demanda de
pacientes, la disponibilidad del centro y si el estudio cambia la conducta.

La tomografía computarizada de tórax no se debe usar para todos los pacientes. En la evaluación inicial en pacientes
con sospecha de neumonía por COVID-19, la radiografía de tórax y/o la ecografía pueden ser empleadas como
estudios iniciales. La tomografía debe ser reservada ante la duda diagnóstica, en caso de sospecha de otras causas
y si el resultado modifica las conductas sobre el paciente.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
El COVID-19 se debe distinguir principalmente de otras infecciones virales causales de neumonía, como el virus de la
influenza, el virus de la parainfluenza, el adenovirus, el virus sincitial respiratorio, el rinovirus y el metapneumovirus
humano, entre otros. También, de la neumonía por micoplasma, la neumonía por clamidia y la neumonía bacteriana.
Además, debe distinguirse de las enfermedades no infecciosas, que causan disnea, como la insuficiencia cardíaca
descompensada, la vasculitis, la dermatomiositis y la neumonía organizada, así como de aquellas que causan
diarrea aguda de otras etiologías.
Factores pronósticos
La población en general es susceptible al virus. Los ancianos y las personas con enfermedades subyacentes
muestran afecciones más graves después de la infección y mayor mortalidad. A su vez, los niños también son
propensos a la infección por COVID-19, al igual que los bebés, pero estos casos no suelen ser graves. Según
el conocimiento actual de los casos, la mayoría de los pacientes presentan un buen pronóstico y solo algunos
pacientes se encuentran en estado crítico.
Los pacientes con tipo de sangre del grupo O parecen tener una mayor forma de protección contra la enfermedad
en comparación con otros tipos de sangre, en tanto que las personas con tipo de sangre del grupo A presentarían
síntomas más graves de la COVID-19.
Los casos de muerte se observan con mayor frecuencia en los ancianos y en los pacientes con enfermedades
subyacentes crónicas. A partir de los 60 años de edad aumenta significativamente el riesgo de muerte. Las
principales enfermedades subyacentes son la diabetes, la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares,
las enfermedades crónicas –especialmente las respiratorias– y las neoplasias.
La mortalidad estimada es de alrededor del 2% al 4%, un porcentaje mucho menor que el del SARS-CoV (10%) y el
MERS-CoV (37%), pero mayor que la ocasionada por el virus de la gripe. La mortalidad en pacientes de 70 a 79 años
es del 8% y en los de 80 o más años es del 15%. Aunque la mortalidad es más baja que la de otros coronavirus, tiene
una alta tasa de contagiosidad.
Se ha confirmado que la edad avanzada y la comorbilidad son factores de riesgo de muerte. Un análisis multivariable
reciente confirmó, además, que la edad avanzada, una puntuación más alta en la evaluación secuencial de la
insuficiencia orgánica (SOFA) y un nivel de dímero D >1 µg/l al ingreso se asocian con una mayor mortalidad.

Los factores de riesgo asociados con enfermedad grave (potencial deterioro o internación) pueden dividirse en
varias categorías:
→ Categoría 1. Factores demográficos:
• Edad mayor de 60 años.
• Sexo masculino.
→ Categoría 2. Comorbilidades:
• Enfermedad cardiovascular: insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, reemplazo valvular,
valvulopatías y cardiopatías congénitas.
• Enfermedad cerebrovascular.
• Obesidad.
• Diabetes con hemoglobina glucosilada (HbA1c) >7,6%.
• Enfermedad pulmonar crónica: hernia diafragmática, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
enfisema congénito, displasia broncopulmonar, traqueostomizados crónicos, bronquiectasias, fibrosis
quística y asma moderada o grave.
• Enfermedad renal crónica en diálisis o con expectativa de ingresar en diálisis en los próximos seis meses.
• Enfermedad hepática crónica.
• Inmunodeficiencias:
- Congénitas, asplenia funcional o anatómica (incluida anemia drepanocítica) y desnutrición grave.
- VIH dependiendo del status (<350 CD4 o con carga viral detectable).
- Personas con medicación inmunosupresora o corticoides en altas dosis (>2 mg/kg/día de
metilprednisona o >20 mg/día o su equivalente por más de 14 días).
• Pacientes oncológicos y trasplantados:
- Con enfermedad oncohematológica hasta seis meses posteriores a la remisión completa.
- Con tumor de órgano sólido en tratamiento.
- Trasplantados de órganos sólidos o de precursores hematopoyéticos.
→ Categoría 3. Signos vitales y síntomas:
• Fiebre ≥39 °C en la presentación.
• Disnea en la presentación.
• qSOFA alto en la presentación.
• Saturación de O2 al aire ambiente <92%.
• Frecuencia respiratoria >24 por minuto.
• Frecuencia cardíaca >115 por minuto.
→ Categoría 4. Estudios diagnósticos:
• Neutrofilia.
• Linfocitos <1.000/mm3.
• LDH >245 UI.
• Lactacidemia elevada.
• Dímero D >1 µg/l.

• Troponina >1.
• CPK dos veces mayor del valor normal.
• Proteína C reactiva >100 mg/l.
• Ferritina >300 mg/l.
• Interleucina 6 (IL-6) elevada.
• Fibrinógeno aumentado.
• Más del 50% de compromiso pulmonar en tomografía computarizada.
Cuándo se debe sospechar infección por el nuevo coronavirus

Se debe prestar especial atención a aquellos pacientes que presenten un síndrome respiratorio agudo y que tengan
el antecedente de viaje a las zonas de brote epidémico, así como a aquellas personas que han estado en contacto
con enfermos por coronavirus fuera de dichas zonas. Se debe tener en cuenta que sigue siendo prevalente para el
resto de los pacientes la infección por influenza y por otros gérmenes patógenos respiratorios conocidos.
Definición de caso
Los casos son considerados sospechosos, probables o confirmados.
→ Caso sospechoso: esta definición es variable dependiendo del momento del curso de la epidemia en una región
o país. Generalmente implica:
• Paciente con fiebre o temperatura >37,5 °C y síntomas respiratorios sin otra etiología que explique el
cuadro, más el antecedente de viaje a países con transmisión comunitaria en los 14 días previos o en
algún momento de la epidemia.
• Paciente con fiebre o temperatura >37,5 °C y síntomas respiratorios sin otra etiología que explique el
cuadro, además de contacto con casos probables o confirmados de COVID-19 en los 14 días previos.
• Paciente con combinación de dos o más síntomas como odinofagia, tos, dificultad respiratoria, temperatura
>37,5 °C, anosmia o disgeusia.
• Todo paciente con enfermedad respiratoria aguda grave definida como neumonía. Esto incluye el
diagnóstico clínico y radiológico de neumonía más cualquiera de los siguientes síntomas:
- Frecuencia respiratoria: >30/minuto.
- SatO2 <93 % (al aire ambiente)
- Requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM).
- Incremento de los infiltrados >50% en 24-48 horas.
- Alteración de conciencia.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Escala CURB-65 ≥2 puntos. La escala CURB-65 toma en cuenta 5 ítems: confusión mental (C); urea en
sangre >42 mg/dl (U); frecuencia respiratoria ≥30 por minuto (R); presión sanguínea: presión arterial
sistólica <90 mmHg o presión arterial diastólica <60 mmHg (B), y edad ≥65 años (65).
- Requerimiento de unidad de cuidados críticos o intensivos.
- Ausencia de otra etiología que explique el cuadro clínico.

- Cuando ocurra transmisión local, todos los pacientes febriles con cuadros respiratorios, aquellos con
neumonías de cualquier gravedad sin otra etiología que la explique y el personal de salud que presente
fiebre o temperatura <37 °C y/o síntomas respiratorios serán considerados casos sospechosos,
independientemente del antecedente de viaje o contacto con paciente; también se ha incorporado la
presencia de anosmia y/o disgeusia.
→ Caso probable: se trata de un caso sospechoso con una prueba positiva para pancoronavirus y negativa para
los coronavirus MERS-CoV, 229E, OC43, HKU1 y NL63.
→ Caso confirmado: todo paciente con laboratorio confirmado positivo de COVID-19 independiente de los signos
y síntomas.
Toma de muestras
Dado que la presentación clínica es inespecífica, al momento de estudiar pacientes que están cursando una
infección respiratoria aguda grave se deben solicitar estudios para identificar las diversas etiologías.
Las pruebas para COVID-19 deben considerarse solo para pacientes que se ajustan a la definición de caso
sospechoso. Las muestras deben ser recolectadas por personal capacitado y teniendo en cuenta las instrucciones
de bioseguridad y el EPP apropiado para virus respiratorios.
Las muestras del tracto respiratorio alto se obtienen con el hisopado nasofaríngeo combinado con un hisopado
orofaríngeo y se transportan en el mismo tubo con medio de transporte viral. El esputo inducido está contraindicado.
Las muestras del tracto respiratorio bajo son de difícil obtención por el riesgo de exposición del equipo de salud;
estas incluyen esputo, aspirado traqueal y lavado broncoalveolar, que se toma solo en los casos extremadamente
necesarios. Quienes realizan el procedimiento deben utilizar la mascarilla de protección contra aerosoles N95
junto con el mayor equipo de protección.
Se recomienda la recolección de muestras respiratorias en sospecha de COVID-19 independientemente del momento

de aparición de síntomas. También se debe verificar que las muestras estén correctamente rotuladas y que los
formularios de solicitud de diagnóstico se completen de forma correcta y con la oportuna información clínica:
→ Información del paciente: nombre, fecha de nacimiento, sexo y dirección residencial, número de identificación
único, otra información útil (número de identificación de vigilancia, nombre del hospital, dirección del hospital,
número de habitación, nombre del médico e información de contacto, nombre y dirección del destinatario del
informe).
→ Fecha y hora de la recolección de la muestra.
→ Sitio anatómico y ubicación de la recolección de la muestra.
→ Pruebas solicitadas.
→ Síntomas clínicos e historial relevante del paciente (incluidas la vacunación y las terapias antimicrobianas
recibidas, información epidemiológica, factores de riesgo).

Se requiere realizar el diagnóstico de influenza A y B por medio de una PCR y testeo en laboratorio para coronavirus
con PCR en el lugar de referencia. Se debe tener en cuenta que se ha encontrado pacientes con coinfección de
influenza y coronavirus con SARS-CoV-2. La información obtenida de la secuencia del SARS-CoV-2 se ha puesto a
disposición para realizar los ensayos de PCR para detectar estas secuencias.
Diferentes fabricantes utilizan una variedad de dianas genéticas de ARN, con la mayoría de las pruebas dirigidas a
uno o más de los genes: envoltura (ENV), nucleocápside (N), espiga (S), ARN polimerasa ANA-dependiente (RdRp)
y ORF.
En pacientes hospitalizados con infección confirmada de COVID-19, se deben recolectar muestras del tracto
respiratorio repetidas para demostrar la eliminación viral. La frecuencia de la recolección de muestras dependerá
de las circunstancias locales, pero debe ser realizada a las 72 horas de estar afebril hasta que haya 2 resultados
negativos consecutivos en un paciente clínicamente recuperado con al menos 24 horas de diferencia. Si la práctica
local de control de infecciones requiere 2 resultados negativos antes de eliminar las precauciones de transmisión
por gotas, las muestras se pueden recoger con una frecuencia diaria.
La sensibilidad de la PCR es menor del 80%; por ello, de mantenerse alta la sospecha etiológica se debe repetir en
3 días si la primera es negativa. Los falsos negativos pueden ocurrir por la toma inadecuada de la muestra, algún
retraso en el transporte, errores en el etiquetado de la muestra o poca eliminación del virus por el paciente. Si la
sospecha clínica de COVID-19 es alta y la primera PCR en hisopado es negativa, se debe repetir en 48-72 horas.
En la mayoría de las personas con infección sintomática por COVID-19, el ARN viral medido se detecta tan pronto
como el primer día de los síntomas y alcanza su punto máximo en la primera semana tras la aparición de los
síntomas. Esta positividad comienza a disminuir en la semana 3 y, posteriormente, se vuelve indetectable. Sin
embargo, los valores obtenidos en pacientes hospitalizados gravemente enfermos son inferiores a los valores de
los casos leves, y la positividad de la PCR puede persistir más allá de las tres semanas después del inicio de la
enfermedad, cuando la mayoría de los casos leves producirán un resultado negativo. Sin embargo, un resultado de
PCR "positivo" refleja únicamente la detección de ARN viral y no indica necesariamente la presencia de virus viable.
La cronología de la positividad de la PCR es diferente en muestras distintas del hisopado nasofaríngeo. La positividad
de la PCR disminuye más lentamente en el esputo y todavía puede ser positiva después de que las muestras
nasofaríngeas resulten negativas.
Se han desarrollado test rápidos con resultados en 15 minutos para antígenos en hisopados nasofaríngeos o nasales,
pero son menos sensibles que la detección por PCR, aunque tienen como ventajas que son menos costosos y
pueden realizarse con mayor masividad.
Las serologías para detectar inmunoglobulinas G y M –que aparecen a partir de 5-7 días–, cuya finalidad no es el
diagnóstico sino detectar infección, se usan para conocer la circulación viral en la población.
La infección por COVID-19 también se puede detectar indirectamente midiendo la respuesta inmunitaria del huésped
a la infección por SARS-CoV-2.

El diagnóstico serológico es especialmente importante para los pacientes con enfermedad leve a moderada que
puede presentarse tarde, más allá de las primeras dos semanas de inicio de la enfermedad. Además, el diagnóstico
serológico se está convirtiendo también en una herramienta importante para entender el alcance de COVID-19 en
la comunidad e identificar a las personas que son inmunes y potencialmente "protegidas" de la infección.
El marcador serológico más sensible y más temprano son los anticuerpos totales, cuyos niveles comienzan a
aumentar a partir de la segunda semana de inicio de los síntomas.
Aunque se ha encontrado que los anticuerpos IgM e IgG por ELISA son positivos incluso el cuarto día después del
inicio de los síntomas, los niveles más altos se producen en la segunda y la tercera semanas de enfermedad.
Las pruebas de anticuerpos IgM e IgG basadas en ELISA tienen una especificidad superior al 95% para el diagnóstico
de COVID-19. Las pruebas de muestras de suero emparejadas con la PCR inicial y la segunda, dos semanas más tarde,
pueden aumentar aún más la precisión del diagnóstico. Típicamente, la mayoría de los anticuerpos se producen
contra la proteína más abundante del virus, que es la N.
Por lo tanto, las pruebas que detectan anticuerpos contra N serían las más sensibles. Sin embargo, el dominio de
unión a receptores de la proteína S (RBD-S) es la proteína de unión del huésped, y los anticuerpos contra la RBD-S
serían más específicos, por lo que se espera que sean neutralizantes. Por lo tanto, el uso de uno o ambos antígenos
para detectar IgG e IgM tendría alta sensibilidad. Sin embargo, los anticuerpos pueden tener reactividad cruzada
con SARS-CoV y, posiblemente, con otros coronavirus.
Las pruebas rápidas para la detección de anticuerpos han sido ampliamente desarrolladas y comercializadas y son
de calidad variable. Muchos fabricantes no revelan la naturaleza de los antígenos utilizados. Estas pruebas son de
naturaleza puramente cualitativa y solo pueden indicar la presencia o ausencia de anticuerpos para SARS-CoV-2.
La presencia de anticuerpos neutralizantes solo puede confirmarse mediante una prueba de neutralización por
reducción de placas. Sin embargo, se ha demostrado que los altos títulos de anticuerpos IgG detectados por ELISA
se correlacionan positivamente con anticuerpos neutralizantes.
Se desconoce la persistencia a largo plazo y la duración de la protección conferida por los anticuerpos neutralizantes.

Figura 18. Curvas de detección por PCR y anticuerpos según estadios de la enfermedad.
Los intervalos de tiempo estimados son un promedio de los estudiados y deben considerarse aproximaciones. La
probabilidad de detección de infección por SARS-CoV-2 se presenta de forma cualitativa:
→ a. La detección solo ocurre si los pacientes reciben un seguimiento proactivo desde el momento de la exposición.
→ b. Es más probable que registre un resultado negativo que positivo de la PCR de hisopado nasofaríngeo.
PLAN DE PREPARACIÓN Y RESPUESTA NACIONAL O REGIONAL AL COVID-19
El plan de preparación y respuesta al COVID-19 se diseña para su implementación en el sector sanitario. Dadas las
características de la enfermedad y los nuevos conocimientos sobre esta cepa de coronavirus, tiene un carácter
dinámico que se va actualizando y modificando durante el transcurso de la epidemia. En plan tiene como objetivos:
→ Detectar oportunamente a las personas que padecen COVID-19.
→ Minimizar la diseminación de la enfermedad, la morbilidad y la mortalidad.
→ Asistir en forma adecuada a las personas enfermas.
→ Monitorizar e investigar posibles brotes.
→ Identificar y caracterizar la naturaleza del virus y la gravedad clínica de la enfermedad.
→ Recomendar estrategias de manejo específicas de enfermedades respiratorias.
→ Contribuir a la recuperación rápida y segura de los individuos afectados.
El plan tiene dos etapas: una de contención y otra de mitigación.

Fase de contención
En la situación epidemiológica en la que no se registran casos confirmados o los casos confirmados son aislados,
se aplicarán las acciones propuestas para esta fase. Los objetivos en esta etapa son:
→ Detectar oportunamente los casos iniciales y sus contactos.
→ Minimizar la transmisión de la enfermedad evitando la diseminación del virus en la comunidad.
→ Preparar y fortalecer las necesidades del sistema de salud.
→ Contribuir al conocimiento sobre la naturaleza de la enfermedad en el contexto de la región.
→ Proporcionar información oportuna, transparente y basada en la evidencia científica, así como también todo
nuevo conocimiento para apoyar las mejores prácticas de atención médica.
→ Confirmar y fortalecer los acuerdos efectivos de gobernanza sanitaria en conjunto a todas las jurisdicciones.
→ Asegurar una respuesta proporcionada y contribuir a mantener una atención de calidad.
→ Comunicar de forma responsable y adecuada para generar confianza en la comunidad.
Fase de mitigación
Se entrará en fase de mitigación a partir de la detección de transmisión local, considerada desde la confirmación
de laboratorio de transmisión de COVID-19 entre personas con vínculos epidemiológicos confirmados y una vez
determinado el número por el cual puede verse comprometida la capacidad operativa del sistema sanitario para
dar respuesta a la fase de contención. En esta etapa, se deberán priorizar acciones para evitar los casos graves y
las posibles muertes. Además de las acciones realizadas en la etapa de contención, en esta etapa se considerará:
→ Apoyar y mantener una atención de calidad.
→ Cesar las actividades que ya no son necesarias y comprometan la atención de casos graves o que requieran
internación.
→ Vigilar el comportamiento epidemiológico del virus en el país.
→ Monitorizar el resultado de las intervenciones terapéuticas y comunicar la efectividad de las mismas.
→ Evaluar la respuesta del sistema, revisar planes y procedimientos establecidos.
Durante la fase de contingencia, se tomarán las siguientes acciones:

→ Confirmar el diagnóstico para los casos graves y fatales y los criterios de diagnóstico clínico y epidemiológico
para los casos leves y moderados o aquellos que no requieran internación.
→ La vigilancia epidemiológica pasará a ser agrupada para casos leves, y se realizará nominal solo para casos
graves.
→ Reforzar el sistema de salud para poder dar respuesta a la demanda en atención primaria y asegurar la generación
de mecanismos de traslados y atención de pacientes graves.
→ Monitorizar las camas críticas y el sistema de derivación de pacientes en estado crítico.
→ Asegurar los insumos adecuados para la protección del personal de salud.
→ Reforzar las capacitaciones del personal de salud en el uso adecuado de equipos de protección personal.
→ Fortalecer los programas de control de infecciones asociadas a los cuidados de la salud.
→ Minimizar el riesgo de transmisión en instituciones sanitarias, en particular aquellas a las que regularmente
asisten personas inmunocomprometidas.
→ Priorizar en puntos de entrada la difusión masiva, estimulando el autorreporte en pacientes sintomáticos.

En ambas fases, se debe llevar a cabo la evaluación de procesos. En función de la situación epidemiológica, se
llevarán adelante las acciones dirigidas a determinar:
→ Necesidad de aplicar medidas de distanciamiento social en la comunidad (escuelas, lugares públicos, trabajo,
actividades recreativas, transporte de corta y larga distancia).
→ Evaluación periódica de la respuesta sanitaria ante las distintas fases del plan operativo de preparación y
respuesta al COVID-19.
No se ha definido un criterio unificado a nivel global, nacional o regional sobre las medidas a tomar. Los países que
tomaron medidas drásticas tempranamente, como China, Corea del Sur y Taiwán, lograron detener el crecimiento
exponencial del número de casos y fallecidos, logrando incidir en el comportamiento de la curva de casos
y mortalidad. Los países que tomaron medidas drásticas, pero tardíamente, como Francia, Alemania y EE. UU.,
no lograron impactar en el crecimiento exponencial de casos y muertes, y las capacidades de atención de sus
sistemas de salud se han visto superadas. Los países que tomaron medidas parciales e inoportunas o tardías han
fracasado en el control de la situación y han visto colapsados sus sistemas de salud, aun en sistemas robustos y
avanzados, como en los casos de España, Italia y Brasil. En Europa, en el otoño del año en curso (2020) ha surgido
una segunda ola con mayor número de infectados que en la primera ola, probablemente debido al relajamiento de
las medidas de distanciamiento. Hay otros países que están en curso de la pandemia y de los cuales todavía no se
pueden definir los resultados de sus medidas de aislamiento. Sin duda, cuando se realice un análisis retrospectivo
de lo sucedido a nivel local, regional y nacional, podremos analizar cuáles fueron las medidas más adecuadas y de
mayor impacto en la reducción de la morbimortalidad. También se ha observado la aparición de rebrotes, segundas
y terceras olas ante las aperturas sin adecuado cumplimiento de protocolos en países donde se había logrado
reducir drásticamente los casos.
Uso de mascarillas
El uso de mascarillas o tapabocas en la comunidad sigue siendo controvertido. La OMS publicó una directriz
provisional sobre el uso de mascarillas en el contexto de COVID-19 el 6 de abril de 2020, declarando que no había
evidencia de que el uso de una mascarilla por parte de personas sanas en el entorno comunitario pudiese evitar
contagiarse de la infección por COVID-19. El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades emitió
un informe técnico el 8 de abril de 2020 en el que se indicaba que el uso de máscaras faciales en la comunidad
podría considerarse, especialmente cuando se visitan lugares o espacios concurridos, a pesar de no saber cuánto
puede contribuir el uso de máscaras en la comunidad a una disminución de la transmisión además de las otras
contramedidas. El 3 de abril de 2020, los CDC recomendaron el uso de cubiertas faciales de tela, especialmente
en áreas de transmisión comunitaria significativa. El cambio de paradigma de no recomendar a promover el uso
de mascarillas fue basado en el fundamento de la diseminación presintomática del SARS-CoV-2 y en la presencia
de pacientes asintomáticos con alta carga viral en la comunidad. El uso de mascarillas puede servir como fuente
de control, previniendo la dispersión de gotas al hablar, estornudar y toser, y también puede reducir el riesgo de
contaminación ambiental por SARS-CoV-2.
El uso de mascarilla o tapabocas es una forma continua de protección para detener la propagación de saliva y
gotitas respiratorias a otras personas o de otras personas, y al medio ambiente o del medio ambiente en personas
propensas a tocarse con las manos la nariz, la boca y los ojos. Tocarse la nariz y la boca es un comportamiento
subconsciente. La higiene de manos es siempre la piedra angular para prevenir la transmisión de COVID-19, pero
es un proceso discontinuo único en el que la contaminación de las manos puede ocurrir fácilmente entre cada
frotación alcohólica o cada lavado de manos.

También se ha demostrado que usar una mascarilla o tapabocas, junto con el lavado de manos frecuente, redujo
significativamente la transmisión del virus de la influenza estacional en el entorno comunitario. Pero una vez que
se retiró el uso de mascarilla, el efecto de la higiene de manos se volvió insignificante.
En todo caso, usar una mascarilla de tela con menor eficiencia de filtración puede ser mejor que no usar ninguna
mascarilla en las comunidades de alta transmisión.
El tapabocas recomendado es de tres capas sin válvula de exhalación, pudiendo estar constituido por tela de
algodón con una capa media de prolipropileno. Debe estar bien colocado: la mascarilla debe pasar sobre el puente
de la nariz, debajo de la barbilla y quedar al ras de la cara, descansando a lo largo de la piel, para que la respiración
pase a través del medio filtrante y no se escape por los lados.
ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL Y GESTIÓN DE PACIENTES EN INSTITUCIONES
Triaje en el servicio de emergencia

Se recomienda realizar un triaje en el ingreso de pacientes (guardia/sala de espera/orientación) para la búsqueda
y atención rápida de casos sospechosos. El agente de salud que realiza el triaje deberá informar de la presencia
del caso al personal del hospital destinado al manejo de los mismos. En los casos que cuenten con un sector de
admisión inicial, el personal administrativo debe ser instruido para detectar y alertar la presencia de un caso
sospechoso. Se puede disponer de carteles para que el paciente se acerque rápidamente sin esperar para ser
evaluado.
Se debe utilizar la estrategia de signos vitales nulos, es decir, detectar en forma rápida situaciones de riesgo
epidémico antes de pasar a tomar los signos vitales. La estrategia es identificar, aislar e informar de los casos de
infección por SARS-CoV-2.
Se deben implementar circuitos de atención diferenciados para pacientes con síntomas de caso sospechoso, y es
necesario dar continuidad en la atención de los pacientes con emergencias no relacionadas con la COVID-19, todo
esto optimizando los tiempos de atención y manteniendo las medidas de prevención de infecciones y la protección
del personal de salud.
Para la admisión del paciente será fundamental el registro de datos filiatorios, domicilio, teléfono y contactos de
familiares y/o amigos o cuidadores para establecer una comunicación de acuerdo con los resultados, la evolución
y las necesidades del paciente.
La evaluación de triaje requiere identificar a personas con cuadro respiratorio, además de:
→ Antecedentes de viaje a zonas de transmisión comunitaria en los últimos 14 días.
→ Contacto estrecho de casos sospechoso o confirmado de COVID-19.

Manejo de casos de aislamiento de pacientes sintomáticos y medidas de protección personal
Se deben tomar algunas medidas para tratar casos de pacientes sintomáticos:
→ Ambulatorio (consulta inicial). Debido a que la dinámica de transmisión aún no se ha determinado, se debe
proveer al paciente de una mascarilla quirúrgica tan pronto como se identifique, explicando su uso. El paciente
debe circular lo menos posible en la institución y se le debe explicar la higiene de manos. La evaluación se deberá
realizar en una habitación privada con ventilación adecuada y con la puerta cerrada, idealmente destinada para
estos casos. Para salas generales se considera adecuada una ventilación natural de 60 l/s por paciente. La
evaluación por el personal de salud debe realizarse inicialmente para la entrevista a más de 2 m de distancia,
con algún tipo de barrera o en forma telefónica. El personal de atención médica que ingresa a la habitación debe
usar las medidas habituales de precaución estándar, de contacto y para transmisión por gota.
→ Internación. La OMS recomienda que todos los pacientes sospechosos sean aislados en centros hospitalarios.
Esto implica la internación hasta que los resultados de laboratorio confirmen o descarten el diagnóstico. En
los casos confirmados, se mantendrá el aislamiento hasta que el paciente se encuentre asintomático (esta
recomendación puede modificarse de acuerdo con la situación). El aislamiento recomendado es principalmente
de contacto y transmisión por gota:
• Colocar al paciente en una habitación individual (de ser posible con baño privado), con ventilación
adecuada.
• Todas las camas de los pacientes deben colocarse al menos a 1 m de distancia independientemente de si
se sospecha de COVID-19.
• Donde sea posible, los casos sospechosos o confirmados deberían ser asistidos por un equipo de
trabajadores sanitarios designados para atenderlos de forma exclusiva, para reducir el riesgo de
diseminación.
• Proporcionar mascarilla quirúrgica al paciente para cualquier desplazamiento fuera de la habitación.
El aislamiento del paciente se mantendrá durante el período sintomático y hasta la negativización de la eliminación
viral. Esta recomendación puede modificarse según nuevas evidencias.
Manejo de cuadros leves y contactos

En vista del conocimiento aún limitado de la enfermedad causada por la infección por el SARS-CoV-2 y sus
patrones de transmisión, la OMS recomienda que los casos sospechosos sean aislados y monitorizados en un nivel
hospitalario. Esto garantizaría tanto la seguridad como la calidad de la atención médica, en caso de que los síntomas
empeoren, y la seguridad de la salud pública. Sin embargo, por varias razones posibles, incluidas situaciones en las
que la atención hospitalaria no está disponible o no se pueda asegurar (es decir, capacidad y recursos limitados
que no pueden satisfacer la demanda de servicios de atención médica), o en un caso de rechazo informado de
hospitalización, es posible que se necesiten entornos alternativos para la atención médica.
Si existe tal razón, los pacientes con síntomas leves, menores de 60 años y sin afecciones crónicas subyacentes
que lo exponen a un mayor riesgo de desarrollar complicaciones como enfermedades pulmonares o cardíacas,
insuficiencia renal o afecciones inmunocomprometidas, pueden ser atendidos en el entorno del hogar. El mismo
principio de atención en el entorno del hogar se aplica a pacientes sintomáticos que ya no requieren hospitalización.
Esta decisión requiere un juicio clínico cuidadoso y debe ser informada evaluando la seguridad del entorno del
hogar del paciente.

Se debe establecer una forma de comunicación entre el paciente y los cuidadores de la atención médica durante
toda la duración del período de atención domiciliaria hasta que el paciente se recupere por completo. El personal de
atención médica debe participar en la revisión del estado de salud actual para la progresión de los síntomas de los
contactos por teléfono e, idealmente y si es posible, mediante visitas de manera regular, por ejemplo, diariamente.
Además, los pacientes y los miembros del hogar deben recibir educación sobre higiene personal, sobre medidas
básicas de prevención y control de infecciones, sobre cómo cuidar al miembro de la familia presuntamente infectado
de la manera más segura posible y sobre cómo evitar la propagación de la infección a los contactos del hogar. El
paciente y la familia deben recibir apoyo continuo, educación y monitorización.
MANEJO DOMICILIARIO DE LOS CASOS POSIBLES, PROBABLES Y CONFIRMADOS DE COVID-19
En los casos posibles, probables o confirmados de COVID-19 con síntomas leves y sin criterios de ingreso hospitalario,
se valorará en cada paciente la situación clínica y el momento epidemiológico concreto. Es necesario constatar la
ausencia de comorbilidades en el paciente y en sus convivientes para permitir este tipo de atención.
Existen casos probables o confirmados de COVID-19 que han precisado hospitalización y que han recibido el alta
hospitalaria, pero requieren seguimiento y medidas de aislamiento.
Requisitos para la atención domiciliaria

No es necesario que el paciente viva acompañado si se puede asegurar la asistencia y el seguimiento telefónico.
El paciente debe disponer de un teléfono que garantice la comunicación permanente con el personal sanitario
hasta la resolución de los síntomas. Aunque cada caso se deberá valorar de forma individual, como norma general
no debería haber convivientes con condiciones de salud que supongan una vulnerabilidad, como edad avanzada,
diversidad funcional, enfermedades crónicas, inmunodepresión o embarazo. Estas personas deberían trasladarse al
domicilio de otro familiar mientras dure el aislamiento. Tanto el paciente como sus convivientes deben ser capaces
de comprender y aplicar de forma correcta y consistente las medidas básicas de higiene, prevención y control de
la infección. Se deberá contar con capacidad para realizar una atención y seguimiento domiciliarios, idealmente
mediante controles por vía telefónica o presencial cuando se considere necesario.
Cuando se requiera la atención presencial del paciente, tanto para hacer una práctica de control como de atención,
al ingresar al domicilio el personal de enfermería o cuidador deberá dirigirse directamente al baño y lavarse las
manos según la técnica adecuada; posteriormente, debe cambiarse de ropa y calzado para uso exclusivo en el
domicilio, volver a lavarse las manos y, finalmente, comenzar con la asistencia del paciente.
Medidas para el paciente en aislamiento

Se recomiendan las siguientes medidas:
→ El paciente debe permanecer preferiblemente en una habitación de uso individual o, en caso de que esto no sea
posible, en un lugar en el que se pueda garantizar una distancia mínima de 2 m con el resto de los convivientes.
→ La puerta de la habitación debe permanecer cerrada hasta la finalización del aislamiento. En caso de que sea
imprescindible que el paciente haga uso de las zonas comunes del domicilio, deberá utilizar mascarilla quirúrgica
y realizar higiene de manos al salir de la habitación y antes de entrar en ella.

→ No se debe tocar ni manipular la mascarilla mientras se lleve puesta. Si se moja o se mancha de secreciones,
deberá cambiarse de inmediato. Desechar la mascarilla después de usarla y lavarse bien las manos después de
quitársela.
→ La habitación debe tener ventilación adecuada, si es posible directa a la calle. No deben existir corrientes
forzadas de aire provenientes de sistemas de calor o de refrigeración. Las zonas comunes también deberán
mantenerse bien ventiladas.
→ De ser posible, es preferible que se disponga de un baño para uso exclusivo del paciente; en su defecto, el baño
debe ser limpiado con lavandina (lejía o cloro) cada vez que sea usado por el paciente.
→ Se debe disponer, si es posible, de un sistema de comunicación por vía telefónica o mediante intercomunicador
para comunicarse con los familiares sin necesidad de salir de la habitación.
→ Se debe colocar en el interior de la habitación un contenedor de basura, con tapa de apertura de pedal, y en su
interior una bolsa de plástico con cierre para depositar los residuos.
→ Los utensilios de aseo deben ser de uso individual, al igual que los productos para la higiene de manos como el
jabón o la solución hidroalcohólica.
→ La ropa personal, ropa de cama, toallas, etc. debe ser de uso exclusivo del paciente. Estos elementos deben
cambiarse frecuentemente.
→ La persona enferma debe seguir en todo momento las medidas de higiene respiratoria: cubrirse la boca y la nariz
al toser o estornudar con el codo flexionado o con pañuelos desechables, que se depositarán en el contenedor
de basura dispuesto dentro de la habitación tras su uso. El paciente debe lavarse las manos frecuentemente
con agua y jabón. También podrá utilizar soluciones hidroalcohólicas si están disponibles.
→ La persona enferma no debe recibir visitas durante el período de aislamiento. Se debe disponer de un registro
de entrada y salida diario de personas que accedan a la habitación.
Para el seguimiento de los casos, se recomienda:

→ La asistencia clínica del paciente debe realizarse siguiendo el criterio del equipo de atención domiciliaria.
→ Debido a que las complicaciones suelen aparecer en los primeros días tras la aparición de la enfermedad, debe
realizase una revisión (que puede ser telefónica) en 24 horas y en 48 horas tras el primer contacto con los
servicios de salud.
→ Debe indicarse al paciente o cuidador que contacte con los servicios de salud si su situación clínica empeora.
→ Se debe dejar constancia del control realizado al paciente en la historia clínica o, en su defecto, en el sistema
de registro establecido.
Medidas de prevención para las personas que conviven en el domicilio

Se recomienda que se faciliten indicaciones por escrito sobre las medidas de prevención. Esto es especialmente
importante en el caso del conviviente que vaya a realizar la atención al paciente. La información debe ser
proporcionada de manera clara, concreta y sencilla para minimizar la alarma y la ansiedad de las personas que
conviven con el caso.

Los miembros de la familia y convivientes deben permanecer en una habitación diferente, teniendo el mínimo
contacto con el paciente. Se debe evitar el contacto directo con los fluidos corporales, especialmente los orales,
las secreciones respiratorias y las heces. No se deben compartir objetos de uso personal tales como cepillos de
dientes, vasos, platos, cubiertos, toallas, ropa, etc. Todos los convivientes deben lavarse las manos con agua
y jabón o solución hidroalcohólica después de cualquier contacto con el enfermo o su entorno inmediato. Los
miembros de la familia, convivientes y personas encargadas de los cuidados deben realizar autovigilancia de la
aparición de síntomas como fiebre, tos, dolor de garganta o dificultad para respirar, y consultar con los servicios
de salud si estos aparecieran con el fin de detectar precozmente la aparición de un posible caso.
Medidas básicas de protección y prevención para la persona responsable de los cuidados domiciliarios
Se recomienda que se evalúe de forma individual que la persona responsable de los cuidados de los pacientes no
tenga factores de riesgo que impliquen posibles complicaciones en caso de presentar COVID-19. Si es necesaria
la prestación de cuidados, debe ser una única persona la que proporcione la atención requerida. La persona
responsable de los cuidados debe lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón o solución hidroalcohólica
después de cualquier contacto con el enfermo o con su entorno inmediato. Si el cuidado requiere una aproximación
a una distancia inferior a 1 m, el paciente ha de llevar una mascarilla quirúrgica. Es imprescindible el uso de guantes
desechables si se va a entrar en contacto con secreciones del enfermo; tras su uso, se desecharán y se lavarán las
manos inmediatamente después. El responsable de los cuidados debe ser informado de que será considerado como
contacto estrecho. Si bien no se hará un seguimiento activo de los contactos, se les indicará realizar cuarentena
domiciliaria durante 14 días luego de que el paciente sea dado de alta. Las autoridades sanitarias podrán valorar
situaciones individuales que requieran otro tipo de recomendación. Si durante los 14 días posteriores a la exposición
el contacto desarrolla síntomas, deberá contactar con los servicios de salud, y si la situación lo permite deberá
realizar autoaislamiento domiciliario.
Manejo de residuos y limpieza

Se recomienda que los residuos del paciente, incluido el material desechable utilizado por la persona enferma
(guantes, pañuelos, mascarillas), se depositen en una bolsa de plástico (bolsa 1) dentro de un contenedor de basura
dispuesto en la habitación, preferiblemente con tapa y pedal de apertura, sin realizar ninguna separación para el
reciclaje. La bolsa de plástico (bolsa 1) debe cerrarse adecuadamente y ser introducida en una segunda bolsa de
basura (bolsa 2), al lado de la salida de la habitación, donde además se depositarán los guantes y la mascarilla
utilizados por el cuidador. Se cerrará adecuadamente la bolsa antes de salir de la habitación. La bolsa 2, con
los residuos anteriores, se debe depositar en una tercera bolsa de basura (bolsa 3) con el resto de los residuos
domésticos. La bolsa 3 también se cerrará adecuadamente. Inmediatamente después se realizará una completa
higiene de manos, con agua y jabón, de una duración de entre 40 y 60 segundos, por lo menos. La bolsa 3 debe ser
depositada exclusivamente en el contenedor de basura general, estando terminantemente prohibido depositarla
en los contenedores de reciclado (orgánico, envases, papel, vidrio o textil) o su abandono en el entorno.
En cuanto a la limpieza, se recomienda que la ropa de cama, las toallas, etc. de las personas enfermas sean lavadas
con los jabones o detergentes habituales a 60-90 °C y sean secadas completamente para volver a utilizarlas. Esta
ropa debe ser colocada en una bolsa con cierre hermético hasta el momento de lavarla. No se debe sacudir la ropa
antes del lavado.
Los cubiertos, vasos, platos y demás utensilios reutilizables se lavan con agua caliente y jabón. Las superficies que
se tocan con frecuencia (p. ej., mesitas de noche o muebles del dormitorio), las superficies del baño y el inodoro
deben ser limpiadas y desinfectadas diariamente con un desinfectante doméstico (lavandina, lejía o cloro) diluido
(1 parte al 5% en 50 partes de agua) y preparado el mismo día que se va a utilizar.

La persona encargada de la limpieza debe protegerse con guantes y mascarilla (si está disponible), y realizar
higiene de manos antes y después de quitarse los guantes. Tras culminar la limpieza, la persona que la realizó
cumplirá indefectiblemente con la higiene de manos.
Duración del aislamiento y traslado del caso

El aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 14 días desde el inicio de los síntomas, siempre que el cuadro
clínico se haya resuelto. Tras una valoración clínica individualizada, se considerará la realización del test
diagnóstico en personas especialmente vulnerables que presenten un cuadro clínico de infección respiratoria
aguda independientemente de su gravedad. Se continuará con la asistencia sanitaria si el paciente la precisara.
Se recomienda que, si las condiciones clínicas de la persona empeoraran o si las situaciones en el domicilio
hicieran insostenible el correcto manejo del paciente, se valore su derivación a un establecimiento asistencial.
El transporte del paciente debe realizarse en una ambulancia con la cabina del conductor físicamente separada
del área de transporte del paciente. El personal que intervenga en el transporte (salvo el conductor, si no sale
de la cabina) debe ser informado previamente y ha de utilizar el equipo para la prevención de la infección por
microorganismos transmitidos por gotas y por contacto. El paciente debe llevar puesta una mascarilla quirúrgica
y debe ir sin acompañantes en la ambulancia. En el supuesto de que sea imprescindible que esté acompañado
(dependiente, menor u otra circunstancia), el acompañante necesita colocarse una mascarilla quirúrgica. Una vez
finalizado el transporte, se procederá a la desinfección del vehículo con los productos habituales y a la gestión de
residuos de acuerdo con el procedimiento habitual.
TRATAMIENTO SEGÚN GRAVEDAD
Hasta la fecha, no se dispone de ningún tratamiento específico para la infección por el nuevo coronavirus, por lo
que el tratamiento es exclusivamente de sostén y de sus complicaciones.
Figura 19. Secuencia del tratamiento.

(NAC: neumonía aguda de la comunidad).

Figura 20. Algoritmo de evaluación inicial estudios y ubicación del paciente.
(*Comorbilidades: enfermedad cardiovascular previa, diabetes, enfermedad respiratoria crónica,
enfermedad renal crónica, cáncer, inmunosupresores. **Laboratorio básico: hemograma con recuento de
plaquetas, eritrosedimentación (VSG), urea, glucemia, hepatograma, ionograma, ferritina si está disponible.
***Criterios mayores: necesidad de asistencia respiratoria mecánica invasiva, shock séptico [vasopresores];
criterios menores, 3 o más: taquipnea ≥30/minuto; PaO2/FiO2 <250; infiltrados multilobares, confusión/
desorientación; urea >42 mg/100 mil; leucopenia [<400/mm3]; plaquetopenia [<100.000/mm3]; temperatura <36 °C;
hipotensión requiriendo hidratación agresiva).
Medidas en el servicio de emergencias

Se deben cumplir una serie de medidas en el servicio de emergencias:
A) Medir la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno respirando aire ambiente en todos los casos, dejando
el oxímetro colocado por un período de 1 a 2 minutos.
B) Realizar radiografía de tórax de frente y de perfil y laboratorio en presencia de cualquiera de las siguientes
situaciones:
→ Frecuencia respiratoria >24/minuto.
→ Pacientes mayores de 60 años.

→ Presencia de comorbilidades: enfermedad cardiovascular previa, diabetes, enfermedad respiratoria crónica,
enfermedad renal crónica, cáncer, inmunosupresores.
→ Presencia de rales crepitantes.
→ Saturación de O2 ≤95% (respirando aire ambiente).
En el laboratorio, se debe realizar:

→ Hemograma.
→ Eritrosedimentación (VSG).
→ Hepatograma.
→ Urea y creatinina.
→ Ferritina (si está disponible).
→ Ionograma.
→ Glucemia.
→ En pacientes con indicación de internación y según la disponibilidad del centro se sugiere el uso de marcadores
como: dímero D, CPK, ferritina, LDH, proteína C reactiva, tiempo de protrombina, gases en sangre en pacientes
con SatO2 ≤95%. Realizar directo y cultivo de esputo, junto a dos muestras de hemocultivo en caso de neumonía
grave o sospecha de colonización previa por bacterias resistentes.
C) De hallarse disponible y ante la duda de compromiso del parénquima pulmonar, podrá evaluarse una tomografía
computarizada de tórax cuando la radiografía no permita definir la presencia o algunas cualidades del infiltrado y
eso impacte en la toma de decisión de la conducta ulterior.
D) Clasificar gravedad, determinar sitio de atención e indicar tratamiento. Los criterios de gravedad de la American
Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) serán:
→ Uno de dos mayores:
• Necesidad de ARM invasiva.
• Shock séptico (vasopresores).
→ O tres o más menores:
• Taquipnea ≥30/minuto.
• PaO2 /FiO2 <250.
• Confusión/desorientación.
• Infiltrados multilobares.
• Urea >42 mg/100 ml.
• Leucopenia (<4.000/mm3).
• Plaquetopenia (<100.000/mm3).
• Temperatura <36 ºC.
• Hipotensión requiriendo hidratación agresiva.

Tabla 2. Gravedad de neumonía: definición y conducta
(ATS/IDSA: American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America).
Para los pacientes con COVID-19, algunos expertos administran de forma rutinaria antibióticos de amplio espectro
a todos aquellos con hipoxemia moderada o grave; otros administran antibióticos solo para casos específicos:
situaciones como la presencia de un infiltrado lobular en una radiografía de tórax, leucocitosis, un nivel de lactato
en suero alto, datos microbiológicos positivos para gérmenes o presencia de shock.
La tinción de Gram y los cultivos o pruebas de muestras respiratorias a menudo no están disponibles debido a la
preocupación por que se generen aerosoles y ocurra dispersión del virus durante los procedimientos de diagnóstico
o al procesar muestras.
No existen ensayos clínicos que hayan evaluado el uso de agentes antimicrobianos empíricos en pacientes con
COVID-19 u otras infecciones graves por coronavirus.
En analogía con la influenza, se recomienda el tratamiento antibacteriano empírico para los pacientes con
enfermedad (es decir, aquellos con neumonía extensa, insuficiencia respiratoria, hipotensión y fiebre) y aquellos
cuya condición se deteriora después de la mejoría inicial. Estas recomendaciones se basan en observaciones de las
superinfecciones por bacterias, especialmente las debidas a Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae,
que no son raras y pueden provocar graves consecuencias si no se tratan con prontitud.
En general, se recomienda no utilizar antibióticos en pacientes que presentan características clínicas, de laboratorio
y radiológicas compatibles con COVID-19. Se deben suspender los antibióticos o tomar conducta expectante
respecto de su inicio cuando se tenga confirmación de la etiología de COVID-19, en vista de la baja probabilidad de
coinfección.

Se debe considerar iniciar antibióticos solamente en pacientes en los que la infección bacteriana concomitante
es fuertemente sospechada y/o el cuadro reviste gravedad –por ejemplo, consolidación focal única con/sin
broncograma aéreo, con/sin derrame pleural periférico o en cisuras– más uno se los siguientes: cuadro de sepsis,
sumatoria de comorbilidades o inmunocompromiso.
La reaparición de fiebre, sobre todo en pacientes en servicios de cuidados críticos, se asocia con sobreinfección
relacionada a los cuidados de la salud. Esto es más tardío en la evolución, y la incidencia reportada también es
baja. Ante sospecha de neumonía asociada a respirador, solicitar muestra y tratar con antibióticos de acuerdo con
la epidemiología local.
E) Evaluar con escala CURB-65 y evaluar recomendaciones sobre tratamiento antiviral:
→ C: compromiso de conciencia = 1 punto.

→ U: uremia >42 mg/dl = 1 punto.
→ R: frecuencia respiratoria ≥30/minuto = 1 punto.
→ B: presión arterial: presión arterial sistólica <90 mmHg = 1 punto, O presión arterial diastólica
<60 mmHg = 1 punto.
→ 65: edad >65 años = 1 punto.
F) Evaluar la existencia de factores de potencial evolución desfavorable, para realizar control más frecuente o
interconsulta precoz a unidad de terapia intensiva:
Tabla 3. Factores de potencial evolución desfavorable
Control del paciente internado en sala destinada a pacientes COVID-19

En pacientes con COVID-19 confirmada se sugiere la internación de cohorte, es decir, la internación en forma
conjunta de aquellos pacientes con COVID-19 confirmada por PCR, con una distancia mínima de 2 m entre cama y
cama.

En los casos sospechosos y hasta confirmar o descartar el diagnóstico, se sugiere la internación en habitaciones de
presión negativa (si se dispone) y aisladas (si hay disponibilidad de las mismas) o en una habitación de uso individual
con baño, con ventilación natural o climatización independiente. La puerta de la habitación deberá permanecer
siempre cerrada.
Se debe realizar una evaluación diaria por parte del personal de salud con EPP acorde a las recomendaciones y
haciendo un uso racional del mismo.
El paciente debe descansar y estar en reposo en la cama. Se deben controlar sus signos vitales (frecuencia cardíaca,
saturación de oxígeno mediante pulsioxímetro, frecuencia respiratoria, presión arterial) y aplicar tratamiento de
apoyo para garantizar una ingesta y un equilibrio de energía e hidroelectrolítico.
La radiografía de tórax portátil es suficiente en la mayoría de los casos. Se debe repetir si hay falta de respuesta
clínica y/o sospecha de deterioro y se debe evitar la radiografía diaria de rutina.
La tomografía computarizada de tórax no es indispensable para el diagnóstico. Se recomienda minimizar su uso,

por los riesgos en el aislamiento y transporte del paciente.
Al ingreso, se debe realizar un electrocardiograma. Ante la presencia de signos y síntomas compatibles con el
desarrollo de miocardiopatía, se deberá realizar un ecocardiograma.
Si fuera necesario administrar broncodilatadores, se recomienda el uso de aerosoles de dosis medida mediante
cámara espaciadora, para evitar la propagación viral.
Scores y su utilidad
Tanto en el servicio de emergencia como en las salas de internación se pueden utilizar scores junto a la valoración
clínica del paciente para poder detectar qué pacientes pueden empeorar y requerir mayores cuidados o ingresar a
unidad de cuidados críticos.
Algunos scores descritos son el score NEWS2 modificado en pacientes con COVID-19, el qSOFA modificado y el
más reciente, del Colegio Americano de Emergentólogos, de clasificación de gravedad de COVID-19 en el servicio
de emergencia.
El score NEWS2 para COVID-19 se basa en un sistema de puntuación simple en el que se asigna un puntaje a
las mediciones fisiológicas, ya registradas en la práctica habitual, cuando los pacientes acuden o están siendo
monitorizados en el hospital. La base del sistema de puntuación está formada por seis parámetros fisiológicos
simples:
→ La frecuencia respiratoria.
→ La saturación de oxígeno.
→ La presión arterial sistólica.
→ La frecuencia cardíaca.
→ La alteración de la conciencia.

El puntaje se agrega y aumenta en 2 puntos para las personas que requieren oxígeno suplementario para mantener
la saturación de oxígeno recomendada. Se suma, además, un factor de riesgo para COVID-19: la edad.
Tabla 4. Score NEWS2 para COVID-19
(Edad en años; frecuencia respiratoria por minuto; temperatura en grados centígrados;

FC: frecuencia cardíaca por minuto; PAS: presión arterial sistólica en mmHg).
Tabla 5. Resultados del score NEWS2 para COVID-19 y seguimiento del paciente
*Como lesión cerebral grave irreversible, falla orgánica múltiple irreversible, enfermedad pulmonar o hepática
crónica en estadio terminal, tumor metastásico, etc. Debería discutirse con el grupo experto acerca de la desición
de admisión.

Respecto al score qSOFA modificado (score abreviado), se le agrega la saturación de oxígeno al qSOFA tradicional:
→ Frecuencia respiratoria ≥22 por minuto.
→ Nivel de conciencia alterado.
→ Presión arterial sistólica ≤100 mmHg.
→ SatO2 ≤92%.
→ Si hay dos o más criterios avisar a UCI.
Por su parte, la Clasificación de Gravedad de COVID-19 en el Servicio de Emergencia del Colegio Americano de
Emergentólogos (ACEP) es un score desarrollado para permitir determinar la evaluación adecuada de pacientes
adultos con sospecha o confirmación de COVID-19 y su disposición (manejo ambulatorio, internado y dentro de la
internación definir qué cuidados requiere).
No se debe utilizar este score en pacientes que presentan una emergencia que amenaza la vida como un síndrome
coronario agudo, un ACV u otra condición. Si hay otras presentaciones clinicas u otras condiciones prexistentes
que no están mencionadas en el score, estas pueden incrementar el perfil de riesgo del paciente.
A continuación, se detallan algunos aspectos importantes de este score:

→ Factores de riesgo:
• Demográficos:
- Sexo masculino.
- Edad >60 años.
- Africano-americano.
• Condiciones médicas:
- Enfermedad cardiovascular.
- Enfermedad cerebrovascular.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
- Diabetes tipo 2.
- Hipertensión arterial.
- Neoplasia maligna.
- Obesidad (índice de masa corporal >30).
- Enfermedad renal.
→ Estudios de laboratorio sugeridos:
• Panel bioquimico (glucemia, urea, creatinina, TGO, TGP).
• Hemograma con recuento de leucocitos y diferencial y recuento de plaquetas.
• Proteína C reactiva.
• Dímero D.
• Ferritina.
• Lactato.

• LDH.
• Troponina.
→ Indicadores de gravedad de estudios del laboratorio:
• Troponina >99% del test.
• Dímero D >1 µg/ml.
• Linfopenia <0,8 × 109/l.
• LDH >250 UI/l.
• Proteína C reactiva >10 mg/l.
• Creatinina >133 µmol/l.
• TGP >40 U/l.
• TGO >40 U/l.
• Neutrófilos >8.000/mm3.
• Plaquetopenia <150.000/mm3 .
• Recuento de leucocitos <4.000/mm3 o >10.000/mm3.
→ Cualquier intervención crítica:
• Cánula de alto flujo o VNI.
• VMI.
• Vasopresores.
Tabla 6. Clasificación de Gravedad de COVID-19 en el Servicio de Emergencia del Colegio Americano de

Emergentólogos (ACEP).
*: qCSI es un modelo predictivo de descompensación respiratoria temprana en pacientes con COVID-19. Este modelo
de predicción de enfermedad respiratoria crítica dentro de las 24 horas es definida por altos requerimientos de
oxígeno, ventilación no invasiva, ventilación invasiva o muerte.

Los componentes del qCSI incluyen la tasa de flujo de la cánula nasal (CN), la frecuencia respiratoria y la saturometría
más baja documentada. Score de qCSI: ≤2: bajo riesgo; 3-5: riesgo intermedio bajo; 6-8: riesgo intermedio alto; ≥:
alto riesgo.
**: score de Rx de tórax: se basa en la presencia o no de opacidades en la radiografía (Rx) de tórax. Se divide cada
campo pulmonar en tres zonas y el score de gravedad se basa en la presencia o ausencia de opacidad en cada
zona.
VD: ventrículo derecho.
Tratamiento de soporte
Al no disponer de un tratamiento específico que modifique la mortalidad, es de vital importancia realizar un
tratamiento de soporte óptimo con base en la información disponible.
Figura 21. Soporte temprano y monitorización.

(SAT: saturación; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; UTI: unidad de terapia intensiva).
Oxigenoterapia
Los pacientes que presentan COVID-19 tienen un alto riesgo de insuficiencia respiratoria aguda que requiere un
manejo avanzado de la vía aérea y asistencia ventilatoria. En general, la presencia de la insuficiencia respiratoria
hipóxica entre los pacientes con COVID-19 se acerca al 20%. Datos de China informan de que hasta el 41% de todos
los pacientes con COVID-19 requirieron oxigenoterapia; del 4% al 13% requirieron ventilación no invasiva (VNI), y
del 2,3% al 12% requirieron intubación y ventilación mecánica.
En la evaluación de los pacientes se debe considerar la saturación de oxígeno, el trabajo respiratorio, la frecuencia
respiratoria, el estado de conciencia y el estado hemodinámico.

Al igual que otros procesos que provocan insuficiencia respiratoria aguda, en la infección por SARS-CoV-2 se
puede utilizar la estrategia terapéutica respiratoria propuesta por Scala y Heunks. La oxigenoterapia convencional
consiste en la administración de oxígeno a diferentes concentraciones y es la base de la pirámide terapéutica.
El siguiente escalón es la terapia de alto flujo mediante cánulas nasales. Consiste en la utilización de una mezcla
de gas a flujos altos (hasta 60 lpm) con proporciones variables (FiO2) de aire y oxígeno administrados a través de
una cánula nasal. Este gas administrado debe estar caliente y humidificado al 100%. Las ventajas con respecto al
oxígeno convencional son un aporte constante de FiO2, reducción del espacio muerto y generación de una presión
positiva que conlleva una redistribución de líquido intraalveolar y el reclutamiento alveolar.
El siguiente escalón es la ventilación mecánica no invasiva (VMNI). La principal característica de la VMNI es su uso
en ventilación espontánea, por lo que la sedación es nula o baja. El penúltimo escalón es la ventilación mecánica
invasiva (VMI). En este caso se suele utilizar una ventilación en modo controlado, y precisa de intubación traqueal.
El último escalón es la membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO). Por lo tanto, vamos a considerar una
escala ascendente de recursos para lograr objetivos comenzando con una cánula nasal, seguida de una máscara
con reservorio, seguida de una cánula nasal de alto flujo y ventilación no invasiva, hasta el uso de la ventilación
invasiva.
Todos los sistemas de suplemento de oxígeno pueden potencialmente generar aerosoles con partículas virales.
En casos de infección respiratoria grave, disnea, hipoxemia o shock, se indica la administración de oxígeno. Se
puede iniciar con un flujo de 5 l/min, que se incrementa hasta lograr una saturación de oxígeno ≥90% en adultos
no embarazadas y ≥92-95% en embarazadas. Se deben emplear dispositivos e interfaces desechables con menor
posibilidad de generar aerosol (cánulas nasales de bajo flujo y máscaras con reservorio a las que se les puede
colocar una mascarilla quirúrgica cubriendo las válvulas espiratorias laterales) y deben utilizarse las precauciones
de contacto con los materiales contaminados. Los dispositivos con sistema Venturi no se recomiendan por la
posible dispersión de las partículas exhaladas, que pueden alcanzar hasta 40 cm de distancia del paciente. No
se realizarán nebulizaciones en ningún lugar del hospital. De ser necesario, se usarán dispositivos de multidosis
inhalatorias con aerocámara.
A continuación se describen las indicaciones generales de soporte ventilatorio no invasivo o invasivo:

→ Criterios clínicos:
• Disnea de moderada a grave con signos de aumento del trabajo respiratorio y uso de musculatura
accesoria o movimiento abdominal paradójico.
• Disnea de moderada a grave y frecuencia respiratoria >25-30/minuto.
→ Criterios gasométricos:
• PaO2 /FiO2 <200 (o la necesidad de administrar una FiO2 >0,4 para conseguir una SatO2 de al menos el 92%).
• Fallo ventilatorio agudo (pH <7,35 con PaCO2 >45 mmHg).
En pacientes sin ninguno de los criterios previos, el tratamiento indicado inicialmente sería la oxigenoterapia
convencional. Ante la presencia de algún criterio se indicaría soporte respiratorio, ya sea invasivo o no invasivo.

La cánula de alto flujo (CAFO) se ha vuelto más frecuente en los años posteriores al brote de SARS, y se ha
descubierto que disminuye la necesidad de ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria
hipoxémica aguda, además de mejorar potencialmente la mortalidad a los 90 días. Es una modalidad de apoyo
emergente para pacientes con COVID-19 y se ha asociado con una mayor supervivencia en pacientes que sufren
esta enfermedad en comparación con la VNI o la ventilación mecánica invasiva. La cánula de alto flujo puede
aumentar la presión de las vías respiratorias, mejorar la oxigenación, reducir el espacio muerto y reducir el trabajo
respiratorio de un paciente. Además, puede utilizarse en pacientes con COVID-19.
El uso de la CAFO es recomendado por diversas guías en diferentes países. La dispersión de partículas podría llegar
a 17 cm del paciente, por lo que se recomienda colocarle una mascarilla quirúrgica como medida de seguridad
adicional. Si el paciente requiere vasopresores o presenta asincronía toracoabdominal, se considera que tiene
una alta tasa de falla y requiere intubación y ventilación mecánica. Si se usa CAFO, se debe implementar con altos
flujos, >30-40 l/min. Además, es necesario realizar pruebas aumentando los litros de flujo de gas hasta 60 l/min
y valorando la tolerancia del paciente. Es imprescindible supervisar la disponibilidad de oxígeno de la institución,
dado que estos sistemas entregan una alta tasa de aire por minuto con el agregado de oxígeno suplementario que
también está siendo entregado a altos flujos.
Para ayudar en la predicción de resultados clínicos de pacientes tratados con CAFO, se desarrolló el índice ROX.
Este índice se calcula por la relación de saturación de oxígeno medida por oximetría de pulso/FiO2 /frecuencia
respiratoria. Un índice ROX >4,88 es predictivo de éxito, lo que significa que es poco probable que el paciente
llegue a necesitar ventilación mecánica. Los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo establecido
deben pasar rápidamente a ventilación mecánica.
En sistemas de CPAP, se debe comenzar con PEEP/EPAP entre 10 y 14 cmH2O. Los ajustes iniciales sugeridos son
10 cmH2O más 60% de oxígeno. Es necesario considerar la posibilidad de aumentar el apoyo a la CPAP, es decir,
CPAP 12-15 cmH2O más 60-100% de oxígeno si es necesario.
La ventilación mecánica no invasiva (VNI) en general no se consideró inicialmente debido al riesgo de trasmisión del
virus, la alta tasa de fracaso en infecciones virales y el aumento de mortalidad si se retrasa la ventilación mecánica
invasiva. Su uso, por lo tanto, es controvertido. El riesgo de formación y dispersión de aerosoles para los sistemas
con CPAP y con dos niveles de presión (BiPAP) es variable dependiendo de los parámetros de configuración y
del tipo de modelo/máscara. Los filtros virales se pueden conectar a la línea de exhalación en la mayoría de los
modelos más nuevos. Los estudios de modelos humanos de alta fidelidad han demostrado que el aire exhalado se
dispersa a 40 cm con cánula nasal y a 64 cm a 10 cmH2O de presión de aire inspiratoria con una máscara BiPAP.
Esa distancia aumenta a 85 cm y >95 cm a 18 cmH2O según el tipo de máscara. La máscara tipo casco (helmet) es
única y es más segura que otros modelos. La dispersión máxima medida la distancia desde la interfaz del cuello del
casco fue de 2,7 cm cuando se colocó un colchón de aire alrededor del cuello (sin esto, hay una dispersión intensa).

Si se necesita emplear VNI, se debe titular la presión de soporte (PS) valorando el volumen corriente o
tidal (Vt) para evitar sobredistensión pulmonar y lesión inducida por ventilación mecánica (objetivo de
Vt exhalado <9 ml/kg). Como norma general, no se deben emplear valores >5 cmH2O de PS. Asimismo, en el caso
de emplear equipos de flujo continuo, es necesario tener en cuenta también el poder de la turbina, que debería
lograr un pico de flujo inspiratorio mayor de 80 l/m para un paciente con alta demanda. Otro aspecto a tener
presente si se emplean equipos de flujo continuo es que estos proveen una FiO2 variable que difícilmente llegue a
valores >60% (con O2 de 15 l/m por flujómetro), dependiendo de los niveles de IPAP, del volumen minuto del paciente
y de las fugas presentes. Solo los equipos de flujo continuo con doble tubuladura son capaces de proporcionar
FiO2 >80%. La persistencia de altos volúmenes corrientes en un paciente ventilando con VNI también podría producir
daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica (VILI por VNI).
Se debe colocar la máscara y luego encender el equipo. Para retirarla, primero se apaga el equipo y luego se
desconecta la interfaz (no ha de retirarse el filtro de la interfaz en caso de recambio o apertura del circuito). Es
necesario titular siempre la FiO2 necesaria para una SpO2 ≥94-96% o de 88-92% para pacientes con insuficiencia
respiratoria crónica de tipo II (hipercapnia crónica).
Por otro lado, se ha observado que los pacientes con neumonía por COVID-19 padecen una enfermedad particular,
con un fenotipo similar, mostrando una disociación entre la mecánica pulmonar relativamente bien conservada y
la gravedad de la hipoxemia. Se piensa que la hipoxemia grave que ocurre se debe a la pérdida de la regulación de
la perfusión pulmonar y la vasoconstricción hipóxica. Por esta razón, el apoyo temprano con medidas no invasivas
como la CPAP es potencialmente dañino si se generan altas presiones intratorácicas negativas (y no medibles
habitualmente), produciendo una lesión pulmonar autoinfligida. Si en algún centro de salud se toma esta medida,
debe ser en una habitación con presión negativa o ventilación adecuada y con interfaz que evite la diseminación
viral (helmet) con una monitorización estricta de la respuesta terapéutica.
Lo recomendable es utilizar, en primer lugar, la CAFO; en segundo lugar, CPAP, y, por último, la ventilación mecánica
no invasiva.
Se podría considerar la intubación en los pacientes tratados con CAFO que presenten un índice de ROX
([SpO2 /FiO2]/Frecuencia respiratoria) <3, <3,5 y <4 a las 2, 6 y 12 horas del inicio del tratamiento. De la misma
manera, se podría considerar la intubación en los pacientes que presenten un índice HACOR >5 después de 1 hora
de iniciar el tratamiento con ventilación mecánica no invasiva.

Tabla 7. Índice HACOR
Pautas de monitorización general de pacientes en tratamiento con sistemas de soporte no invasivo

A los 30-60 minutos, o con mayor frecuencia, cuando esté clínicamente indicado, de la implementación de algún
soporte ventilatorio –CAFO, CPAP o VNI–, es necesario reevaluar al paciente con el fin de valorar la necesidad de
intubación orotraqueal.
Algunos expertos consideran que el trial de soporte no invasivo no puede extenderse más de 6 horas. Sin embargo
otros grupos han intentado combinar modalidades no invasivas con el fin de evitar la intubación por períodos más
prolongados.
La frecuencia de la evaluación puede reducirse si el paciente permanece estable. Si el paciente responde, se

debe continuar con la observación y la monitorización cercana durante 6 horas más para asegurar que no se
produzca ningún deterioro de su condición clínica, continuando con una monitorización aún más cuidadosa a partir
de entonces. Se puede considerar un ensayo de destete de CPAP/VNI a la terapia de oxígeno convencional cuando
la FiO2 sea <40%.
La monitorización debe centrarse en la medición regular de la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio, la

SpO2, la frecuencia cardíaca, el sensorio del paciente y la hemodinamia.
El uso de la toma de muestras de gases en sangre arterial se evaluará de forma individual y según la disponibilidad del
centro de atención y la demanda del laboratorio. Se recomienda de manera mandatoria al ingreso del paciente o en
los casos de pacientes con patología respiratoria crónica tipo 2 agregada. En caso contrario, o para el seguimiento
de pacientes estables, se recomienda el seguimiento a través de la SpO2.

También para los pacientes estables, podría realizarse una monitorización simple de SpO2 durante la marcha, como
control evolutivo y predictor de empeoramiento de la enfermedad. Este simple procedimiento puede ser realizado
por cualquier personal con menos experiencia o por el propio paciente, dado que en esta categoría de pacientes
no reviste riesgos y no es necesario acercarse al paciente infectado.
Se recomienda evitar la transición de CAFO hacia VNI, pero sí la de CAFO a intubación orotraqueal, dado que de
otra manera se postergaría innecesariamente la intubación orotraqueal, empeorando el pronóstico del paciente.
Se debe recordar siempre que la clave del éxito del uso de la CPAP/VNI es la tolerancia del paciente,
predominantemente determinada por el confort con la interfaz utilizada. Se puede considerar la posibilidad de
utilizar pequeñas dosis de benzodiacepinas u opiáceos para facilitarlo. Además, es necesario recordar, en el caso
de muchas horas de uso de la máscara, la estrategia de rotación de la interfaz, y debe considerarse el uso de CAFO
como una modalidad para dar breves descansos de la CPAP a los pacientes.
Hay que tener en cuenta que todas estas formas de soporte no invasivo pueden ser realizadas con el paciente
en posición prona. Algunos pacientes en el período muy temprano de COVID-19 comienzan con el desarrollo de
atelectasias, generando un círculo vicioso de mayores zonas de colapso, mayor hipoxemia y mayor trabajo muscular.
Desde el inicio, se puede prevenir que estos pacientes entren en dicho círculo vicioso colocándoles rápidamente
algún tipo de soporte no invasivo en posición prona.
En la Figura 22, se muestra un algoritmo utilizado con diversas modalidades de ventilación no invasiva:
Figura 22. Algoritmo para diversas modalidades de ventilación no invasiva.

(CNFO: cánula nasal de alto flujo de oxígeno termo humidificado; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea;
FR: frecuencia respiratoria; MR: máscara con reservorio PS: presión de soporte; UTI: unidad de terapia intensiva).

Se considera al enfermo respondedor cuando baja la FR y mantiene SatO2 con una FiO2 <60%. En este caso, se
realiza monitorización de los parámetros vitales cada tres horas, evitando el decúbito supino, mientras se titula
la CAFO sin reducciones de flujo y se desciende la FiO2 con el objetivo de mantener la SatO2 entre 94% y 96%.
Por otro lado, se considera al paciente no respondedor cuando presenta una FR >30 en forma sostenida y requiere
una FiO2 >60% para mantener la SatO2 entre 94% y 96%. Estos criterios de alarma hacen que se considere la entrada
en alerta ventilatoria, con lo cual se avisa a la UTI y se inicia una monitorización estrecha durante seis horas.
Se evalúa comenzar con morfina en baja dosis (1 a 3 mg reiterados según necesidad) y mantener el decúbito prono.
Se realiza una prueba con CPAP de 12 ± 2 cmH2O con presión de soporte (PS) <3 cmH2O. Se considera que el
paciente es respondedor cuando disminuye la FR, no utiliza los músculos accesorios y mantiene la SatO2 entre 94%
y 96%. Se mantiene entonces igual tratamiento, alternando CPAP y CAFO. Si no responde, se define su pase a UTI.
En obesos, se alterna desde el inicio con CAFO y CPAP variando las presiones de acuerdo con el índice
de masa corporal, de modo que con valores de alrededor de 30 se utilizan 10 cmH2O y con valores superiores
a 35, 12-14 cmH2O.
Los destetes de los tratamientos de CAFO y CPAP cumplen con los mismos objetivos de SatO2 y de FR. En el caso
de CAFO, cuando la FiO2 es <28% se disminuye el flujo de aire de manera escalonada, alternando con pruebas de
desconexión completa. Para el destete de CPAP, primero se comienza disminuyendo la FiO2, luego el tiempo de uso
de CPAP y. finalmente. descensos progresivos de la presión positiva.
Si la condición permanece estable o está mejorando, ha de continuarse con la CPAP/VNI con una evaluación
clínica regular. Por el contrario, debe procederse a la intubación orotraqueal en el caso de presencia de alguno de
los siguientes predictores de falla del soporte no invasivo:
→ Empeoramiento de la saturación o del estado ácido-base.
→ Uso continuo de músculos accesorios.
→ Volumen corriente espirado >9,5 ml/kg (podría generar VILI en el caso de uso de VNI).
→ Deterioro de sensorio.
Figura 23. Algoritmo de manejo de insuficiencia respiratoria en COVID-19.

(CAFO: cánula de alto flujo; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; SatO2: saturación de oxígeno;
VM: ventilación mecánica; VNI: ventilación no invasiva).

Posición prona en pacientes conscientes (prono vigil)
Dada la mejora en posición prona en pacientes con ventilación mecánica, se ha postulado que la adopción de
esta posición para pacientes de COVID-19 conscientes que requieren soporte respiratorio básico también
puede beneficiar en términos de mejorar la oxigenación, reducir la necesidad de ventilación invasiva e incluso,
potencialmente, reducir la mortalidad.
La presión transpulmonar es un determinante clave del reclutamiento alveolar y del desreclutamiento. En posición
supina, la presión pleural es más baja (más negativa) en el pulmón ventral y más alta (menos negativa) en el pulmón
dorsal debido al efecto de la gravedad. Como la gravedad tiene efectos mínimos en la presión de apertura de la vía
aérea, la presión transpulmonar es mayor en el pulmón ventral en comparación con el dorsal.
En un paciente con síndrome de distrés respiratorio agudo, la pérdida o disfunción del surfactante conduce al
colapso alveolar, haciendo que el gradiente de presión transpulmonar de ventral a dorsal sea críticamente
importante. El pulmón ventral está en riesgo de sobredistensión, mientras que la atelectasia o colapso alveolar
ocurre predominantemente en el pulmón dorsal.
Al pronar al paciente se ayuda al reclutamiento alveolar en el pulmón dorsal (ahora no dependiente) al aumentar
la presión transpulmonar (debido a la caída local en presión pleural). Una vez reclutado, la presión requerida para
mantener la permeabilidad alveolar es típicamente menor que la requerida para abrir alvéolos, de modo que el
reclutamiento alveolar se pueda mantener incluso con PEEP mínima o nula; por lo tanto, los beneficios pueden
persistir incluso después de que el paciente regrese a la posición supina. La posición prona también reduce la
sobredistensión del pulmón ventral (ahora dependiente) debido a la caída en la presión transpulmonar (porque la
presión pleural local aumenta).
Estos cambios fisiológicos hacen que la ventilación sea más homogénea en todo el pulmón .Por otro lado, el patrón
de flujo sanguíneo no se ve afectado con el cambio de posición supina a prona. La región dorsal (ahora reclutada)
del pulmón todavía recibe la mayoría del flujo sanguíneo, lo que lleva a mejores relaciones V/Q y oxigenación
mejorada.
En posición supina, el corazón y los órganos abdominales ejercen un efecto de masa en los pulmones. Los órganos
abdominales empujan el diafragma hacia arriba, y esto es exacerbado por la pérdida del tono diafragmático debido
a la sedación y/o parálisis en pacientes intubados. Los efectos son mayores en pacientes con obesidad mórbida
debido al exceso de tejido en abdomen y pared torácica. En posición prona, el corazón se vuelve dependiente y la
compresión pulmonar, potencialmente decreciente. Además, el diafragma se desplaza caudalmente (especialmente
en pacientes obesos), disminuyendo la compresión del pulmón.
Debido a la diferencia de forma entre la cavidad torácica (cilíndrica) y el pulmón (cónico), el pulmón ventral (parte
más pequeña del cono) se expande para caber en la cavidad torácica más ancha, lo que conduce a una mayor
distensión alveolar, y el pulmón dorsal (parte más grande del cono) se comprime, lo que lleva a unidades alveolares
más pequeñas. Esto se conoce como efecto de coincidencia de formas. En posición supina, los efectos de la
coincidencia de formas y la gravedad se suman, promoviendo el reclutamiento en el dorso y la sobredistensión en
el pulmón ventral.

La coincidencia de formas no se ve afectada con el cambio de supino a posición prona, ya que la anatomía de la pared
torácica y los pulmones no cambia. Así, en posición prona, el efecto compresivo de la gravedad en el pulmón ventral
(ahora dependiente) se compensa con expansión regional debido a la coincidencia de formas; la sobredistensión
del pulmón dorsal (ahora no dependiente) se previene debido a efectos compresivos de la coincidencia de formas.
Esto permite una ventilación más homogénea.
Desde hace tiempo se tiene conocimiento de que la posición supina tradicional adoptada por pacientes acostados
en camas de hospital es perjudicial para su función pulmonar subyacente. El posicionamiento supino conduce a:
→ Hiperinsuflación de los alvéolos ventrales y atelectasia de los alvéolos dorsales debido a un mayor gradiente de
presión transpulmonar.
→ Compresión de alvéolos secundaria a la presión directa del corazón y el diafragma empujado cranealmente por
el contenido intraabdominal.
→ Alteración de la relación V/Q: como los alvéolos dorsales se perfunden preferentemente debido al gradiente
gravitacional en las presiones vasculares, tienen poca ventilación y se perfunden mucho, lo que se manifiesta
como hipoxemia.
Dados los beneficios fisiológicos, el posicionamiento prono debe aplicarse a todos los pacientes, independientemente
de si están intubados o no. Los beneficios potenciales incluyen:
→ Mejora en la relación V/Q y reducción de la hipoxemia (secundaria a una aireación más homogénea del pulmón
y al mejoramiento del gradiente de presión transpulmonar ventral-dorsal).
→ Reducción del shunt: el patrón de perfusión permanece relativamente constante mientras que la aireación
pulmonar se vuelve más homogénea.
→ Reversión de la atelectasia por reclutamiento de los segmentos pulmonares posteriores.
→ Mejora de la eliminación de la secreción.
El posicionamiento prono es una intervención simple que se puede realizar en la mayoría de las circunstancias, es
compatible con todas las formas de soporte respiratorio básico, incluyendo CAFO y VNI, y requiere poco o ningún
equipo en el paciente consciente. Dado su potencial para mejorar la oxigenación en pacientes con COVID-19, se
recomienda que se realice una prueba de posicionamiento prono.
Existen diversos protocolos de decúbito prono con variación en la duración, desde 30 minutos a 8 horas, varias
veces al día o hasta 16 horas continuas. También hay que considerar que algunos pacientes con obesidad grave o
con problemas posturales no toleran el decúbito prono y solo pueden realizar el decúbito lateral. A continuación,
se describe uno de los protocolos mencionados.
Considerar el uso de prono en:

→ Adultos con hipoxemia aguda por COVID-19.
→ Requerimientos de O2 >2 l/min para mantener una SpO2 ≥92%.
→ Paciente capaz de comunicarse, seguir instrucciones y manejar cualquier cánula o máscara de oxígeno.
→ Paciente capaz de ponerse en decúbito prono y supino con una asistencia mínima.

Paciente consciente con requerimiento de FiO2 ≥28% o que requiere suplemento de oxígeno para lograr una
SatO2 >92-96% (88-92% en pacientes con riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica):
NO → Igual tratamiento.
SÍ → Considerar posición prona.
Como primer paso para considerar la posición prona, se debe tener en cuenta si el paciente:
→ Puede rotar en forma independiente.
→ Es capaz de comunicarse y cooperar con el procedimiento.
→ No presenta problemas anticipados de la vía aérea.
Si es afirmativo, pasar al segundo paso, evaluando la existencia de contraindicaciones absolutas:

→ Insuficiencia respiratoria (frecuencia respiratoria ≥35, PaCO2 ≥65, uso de músculos accesorios).
→ Necesidad inmediata de intubación.
→ Inestabilidad hemodinámica (PAS <90 mmHg) o arritmia.
→ Agitación o estado mental alterado.
→ Columna inestable/lesión torácica/cirugía abdominal reciente.
También se debe evaluar la presencia de contraindicaciones relativas:

→ Lesiones faciales.
→ Problemas neurológicos (p. ej., convulsiones frecuentes).
→ Obesidad mórbida.
→ Embarazo (2-3 trimestres).
→ Úlceras por presión/úlceras.
Si no presenta contraindicaciones, se procederá al tercer paso: ayudar al paciente a colocarse en la posición de

decúbito prono. Para ello, se debe:
→ Explicar el procedimiento y su beneficio.
→ Comprobar que la terapia de oxígeno y el soporte respiratorio básico estén asegurados con la longitud adecuada
de las mangueras.
→ Se pueden requerir almohadas para sostener el tórax.
→ La posición Trendelenburg inversa puede ayudar a la comodidad.
→ Monitorizar las saturaciones de oxígeno.
→ Si la saturación cae, asegurarse de que el O2 esté conectado y funcionando.
→ La sedación no debe administrarse para facilitar la pronación.

En cuanto a las conductas, se deben monitorizar las saturaciones de oxígeno durante 15 minutos: SatO2 92-96%
(88-92% si existe riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica) y tolerancia. Si se logra ese objetivo, se continúa
el proceso de decúbito prono:
→ Cambiar de posición cada 1-2 horas con el objetivo de lograr el mayor tiempo de decúbito prono posible.
→ Cuando no sea propenso, procurar que esté sentado entre 30º y 60º en posición vertical.
→ Monitorizar las saturaciones de oxígeno después de cada cambio de posición.
→ Valorar los requisitos de oxígeno como sea posible.
Los tiempos de cambio de posición serán:

→ De 30 minutos a 2 horas acostado completamente boca abajo (cama plana).
Figura 24. Paciente acostado boca abajo (cama plana).
→ De 30 minutos a 2 horas acostado del lado derecho (cama plana).
Figura 25. Paciente acostado del lado derecho.
→ De 30 minutos a 2 horas sentado (30-60º) ajustando la cabecera de la cama.
Figura 26. Paciente sentado en un ángulo de 30-60°.
→ De 30 minutos a 2 horas acostado sobre el lado izquierdo (cama plana).
Figura 27. Paciente acostado sobre el lado izquierdo.

→ De 30 minutos a 2 horas acostado de nuevo.
Figura 28. Paciente acostado boca abajo nuevamente.
→ Continuar repitiendo el ciclo.
Si no se logra el objetivo y se deterioran las saturaciones de oxígeno:

→ Asegurar de que el oxígeno esté conectado al paciente.
→ Aumentar la fracción inspirada de oxígeno inspirado.
→ Cambiar la posición del paciente.
→ Considerar volver a la posición supina.
→ Escalar a cuidados críticos si es apropiado.
Descontinuar si:
→ El cambio de posición no produce mejoría.
→ El paciente no puede tolerar la posición.
→ La frecuencia respiratoria es ≥35, el paciente se ve cansado y se encuentra usando músculos accesorios.
Manejo de vía aérea

No debe retrasarse la intubación endotraqueal ante la falta de respuesta a las terapias no invasivas o al deterioro
hemodinámico.
Actualmente no existen pautas basadas en evidencia que describan cuándo realizar la intubación y ventilación
mecánica para pacientes con SARS-CoV-2. Sin embargo, en casos de enfermedad respiratoria grave con hipoxemia
refractaria a pesar de la terapia de escalada de la oxigenoterapia y del apoyo ventilatorio no invasivo, el paciente
debe someterse a intubación endotraqueal y ventilación invasiva. Por lo tanto, los médicos deben considerar el
estado mental del paciente, el trabajo respiratorio, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno en su
decisión de intubar.
En la indicación de intubación y ventilación mecánica debemos considerar en conjunto el trabajo respiratorio, la

frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno en respuesta a la oxigenoterapia y a las modalidades no invasivas
si estas están siendo utilizadas. La PaO2 /FiO2 en forma aislada no debería utilizarse como criterio de necesidad de
ventilación mecánica. Tengamos en cuenta que muchas veces su medición puede ser inexacta de acuerdo a la
modalidad de oxigenoterapia recibida por el paciente.

Dada la falta de evidencia, se recomienda el uso de una combinación de factores para decidir intubar, incluyendo
el aumento progresivo de los requisitos de oxigenación a pesar de la terapia de escalada ascendente de oxígeno,
el aumento o requerimiento de vasopresores, la asincronía toracoabdominal persistente, el aumento del trabajo
respiratorio, el aumento de la dificultad respiratoria, un índice ROX bajo, la hipercapnia y el estado mental alterado.
Respecto a la ventilación mecánica, deben tenerse en cuenta una serie de indicaciones:

→ Criterios clínicos:
• Disnea moderada a grave con signos de aumento del trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria
o movimiento abdominal paradójico.
• Disnea moderada a grave y frecuencia respiratoria >25-30/minuto.
→ Criterios gasométricos:
• PaO2 / FiO2 <200 (o la necesidad de administrar una FiO2 >0,4 para conseguir una SatO2 de al menos el 92%).
• Fallo ventilatorio agudo (pH <7,35 con PaCO2 >45 mmHg).
En la evaluación del trabajo respiratorio se debe tomar en cuenta:

→ Músculo esternocleidomastoideo: puede ser visible su reclutamiento; si no, debe ser palpado para verificar el
mismo.
→ Tirón traqueal: es el descenso traqueal en cada inspiración. Se debe palpar el cartílago tiroides y verificar
su descenso. Dado que los músculos respiratorios no están directamente unidos a la tráquea, el tirón es el
resultado del diafragma tirando de todo el mediastino hacia abajo con cada esfuerzo inspiratorio y, por lo tanto,
implica un aumento marcado en el trabajo respiratorio.
→ Tiraje supraclavicular, supraesternal e intercostal: la depresión en la inspiración en dichos sitios indica un
aumento en la presión negativa intrapleural.
→ Diaforesis: se comprueba la diaforesis, lo que refleja la activación autonómica consecuente con la fisiopatología.
Se mueve lentamente el dedo índice sobre el paciente y luego se inspecciona el dedo para verificar la humedad
cuando esto no es visible directamente en la inspección.
→ Tipo respiratorio: en decúbito dorsal; un predominio del movimiento torácico puede indicar debilidad
diafragmática o aumento del trabajo respiratorio.
→ Respiración alternante: se activan por momentos músculos del tórax y del abdomen. Predomina momentáneamente
la respiración torácica; en otros momentos, la abdominal. Esto indica también aumento del trabajo respiratorio.
→ Respiración paradójica (depresión inspiratoria del abdomen): indica debilidad marcada o parálisis diafragmática.
Hay que diferenciarla de la contracción espiratoria de los músculos abdominales.

Figura 29. Respiración paradójica.
→ Frecuencia respiratoria: la frecuencia respiratoria normal va de 12 a 22 por minuto. La frecuencia respiratoria

debe colocarse en el contexto de las características fisiológicas de un paciente. Los pacientes con pulmones
rígidos logran un menor costo de oxígeno para respirar al hacer una respiración rápida y superficial. Por otra
parte, en los pacientes con una resistencia elevada (obstructivos), el trabajo se minimiza mediante la respiración
lenta y profunda.
La intubación debe ser realizada por personal con experiencia, dado que se trata de pacientes con hipoxemia o
insuficiencia respiratoria con baja reserva, propensos a la desaturación rápida (vía aérea dificultosa fisiológica).
La complicación principal en pacientes con COVID-19 está relacionada con la hipoxemia. La intubación orotraqueal
es un procedimiento de alto riesgo para un paciente con COVID-19 grave. Debe tenerse en cuenta que la intubación
orotraqueal es el procedimiento de mayor riesgo, por la generación de aerosoles y la posible contaminación del
equipo tratante, independientemente de la gravedad de la enfermedad del paciente.
Es necesario contar con diversos planes alternativos antes de ingresar a la habitación para los casos de dificultades
que puedan suceder en el procedimiento.

Figura 30. Algoritmo y planes con secuencia de intubación rápida.
La bioseguridad es primordial, dado que es un procedimiento de gran exposición a material con contenido viral.
Se debe utilizar EPP máximo con mascarilla N95, camisolín resistente a fluidos, doble guantes, protección ocular-
facial, con lavado de manos previo y posterior al procedimiento. Es necesario reducir al mínimo necesario el personal
presente para el procedimiento, con tres intervinientes dentro de la habitación y un operador volante afuera.
En caso de contar con menos recursos, puede realizarse con dos operadores dentro de la habitación.

Figura 31. Intervinientes en el manejo de vía aérea en la sala o habitación de cuidado crítico.
El operador de la vía aérea debe ser el miembro más experimentado del equipo. El asistente le pasa los materiales
que se requiera, ayuda a realizar la manipulación laríngea externa si es necesaria, etc. El personal de enfermería
asegura la vía, coloca el monitor, pasa los fármacos y asiste en materiales necesarios. El volante externo se
encuentra en alerta, colabora con los materiales de asistencia que se necesiten y puede solicitar ayuda.
La habitación debe tener la puerta cerrada. Se debe disponer de un listado de verificación, el plan y los alternativos
antes de ingresar a la habitación.
Vía aérea dificultosa anatómica

De acuerdo a la situación clínica del paciente y el tiempo disponible, se podrán evaluar los predictores de dificultad
para la laringoscopia utilizando el esquema del score LEMON, que es una guía para evaluar sistematizadamente a
los pacientes en búsqueda de predictores de vía aérea dificultosa:
L: Look (observar externamente).
E: Evaluate (evaluación).
M: Mallampati.
O: Obstruction (obstrucción).
N: Neck (movilidad del cuello).
→ L: observación externa. Se evalúa la dificultad para realizar la ventilación manual y la laringoscopia. Se observan
las características del macizo facial, la apertura bucal pequeña, características de la dentadura, tamaño del
maxilar inferior, paladar óseo, cuello corto y obesidad.
→ E: evaluación. Para realizar una intubación oral se requiere el alineamiento de los tres ejes: oral, faríngeo y
laríngeo. La regla de los 3-3-2 se ocupa de sus relaciones, es decir, de la evaluación de la laringe:
• Tres dedos deben caber entre ambas arcadas dentarias, lo cual implica una adecuada apertura bucal
para introducir el laringoscopio.

• Tres dedos deben caber entre el mentón del maxilar inferior y el hueso hioides, puesto que esta distancia
identifica un maxilar inferior de tamaño adecuado para acceder a la vía aérea.
• Dos dedos es la medida correcta entre la prominencia tiroidea y el hueso hioides; si es menor, indicaría
una laringe en posición anterior, a la cual será dificultoso acceder a través de la vía oral.
Figura 32. Evaluación externa de la vía aérea.
→ M: Mallampati. Indica la cantidad de espacio de la cavidad oral que permitirá introducir el laringoscopio y el
tubo endotraqueal. Existe una escala de 4 clases o grados de dificultad en la que solo las dos primeras clases
muestran las condiciones ideales de la vía oral:
• Clase I: visión de paladar blando, paladar duro, úvula y pilares.
• Clase II: visión de paladar blando y base de úvula.
• Clase III: visión del paladar blando y duro.
• Clase IV: únicamente se ve el paladar duro, por lo que es insuficiente el espacio oral y la intubación es
dificultosa.
Figura 33. Clasificación de Mallampati.
→ O: obstrucción/obesidad. Toda obstrucción de la vía aérea superior implica dificultad para intubar y ventilar.
Antecedentes de tumor de cuello o de lesión de la vía aérea hacen pensar en la presencia de obstrucción.
Su presencia dificulta la laringoscopia, la intubación y la ventilación. La evidencia de signos objetivos de
obstrucción, tales como voz de “papa caliente”, estridor, tiraje supraclavicular, dificultad para tragar saliva y
disnea, siempre es tardía y ocurre cuando la luz de la vía aérea en su punto crítico se ha reducido a menos de
un 50% de su diámetro normal.
→ N: Movilidad del cuello. Su disminución por enfermedades como artritis reumatoide u otras pueden dificultar
la laringoscopia e intubación.

Ante la presencia de varios predictores de dificultad, se deben tener planes alternativos para poder realizar la
laringoscopia e intubación, con el uso de bougie, máscara laríngea de intubación o videolaringoscopia.
Listado de verificación para intubación orotraqueal

Para realizar la intubación orotraqueal, se deben contar con los siguientes requisitos:
→ Oxigenación:
• Máscara con reservorio completa/mascarilla quirúrgica para el paciente.
• Dos sistemas de bolsa-máscara completos y adecuadamente armados con válvula de PEEP y filtro
antimicrobiano.
• Cabecera. Posición semisentado o sentado.
• Conectar al paciente al saturómetro.
→ Hemodinamia:
• Dos vías periféricas permeables de buen flujo (14-16 G).
• Solución fisiológica.
• Presofusor.
• Noadrenalina, de ser requerida.
• Conectar al paciente al monitor cardíaco y al monitor de presión arterial.
→ Decidir intubación en SIR/vía aérea dificultosa:
• Decidir esquema de fármacos y preparar jeringas rotuladas. Contar con dos sets completos de la
medicación elegida.
→ Materiales anexos:
• Aspiración central con catéter.
• Aspiración manual.
• Bolsas de arena para alineamiento.
• Cánulas orofaríngeas.
• Jeringas de 20 ml y 10 ml.
• Dos laringoscopios en “ON” con ramas 3 y 4.
• Tubos endotraqueales del tamaño elegido y menor.
• Mandril común.
• Vendas y gasas para fijar el tubo.
• Estilete de intubación o bougie.
• Dispositivos extraglóticos elegidos con su número (por lo menos uno).
• Manómetro de presión del tubo endotraqueal.
• Pinza de Maggil.
• Carro de paro con desfibrilador.
• Circuitos del respirador.
• Respirador encendido y calibrado con circuito.

• Circuito cerrado de aspiración.
• Rampa para obesos.
Se debe conectar al paciente al monitor y al saturómetro, y disponer de vía endovenosa permeable. Si el paciente
presenta hipotensión arterial o mala perfusión, debe optimizarse su estado hemodinámico previo con uso de
vasopresores antes de la intubación.
Es fundamental tener preparado el respirador con las tubuladuras y filtros antes del procedimiento.
Se debe preoxigenar con máscara de oxígeno de reservorio con flujo de 15 l/min, evitando la ventilación con
sistema bolsa-máscara; en caso de requerirlo, usar entre la máscara y la bolsa un filtro antimicrobiano. Al realizar
la preoxigenación, se debe colocar la cánula nasal debajo de la máscara con reservorio con flujo no mayor de 5 l/
min (para evitar la aerosolización), para realizar luego la oxigenación apneica luego de la inducción y parálisis.
Otra opción de preoxigenación es a través de una máscara de ventilación no invasiva con apoyo frontal o facial
completo unida a un sistema bolsa-máscara con válvula de PEEP con un conector intercalado para administrar
oxígeno y mantener una PEEP adecuada y la conexión del sistema bolsa-máscara con oxígeno a flujo de 15 l/min.
Este dispositivo se puede utilizar para reoxigenar en casos de intentos fallidos de intubación en apnea.
Figura 34. Sistema de preoxigenación con presión positiva al final de la espiración (PEEP) para COVID-19.
Una tercera opción para preoxigenar es la utilización de presión continua en la vía aérea (CPAP). El dispositivo
disponible utilizando PEEP de 10 cmH2O.
No se debe utilizar ventilación no invasiva (VNI) ni cánula de alto flujo (CAFO) para preoxigenar. Se recomienda
utilizar la secuencia de intubación rápida (SIR). No es recomendable la intubación vigil (es decir, solo fármacos
sedantes sin paralizantes).
Los fármacos inductores que se pueden utilizar para la SIR son propofol, etomidato o ketamina (si hay inestabilidad
hemodinámica); como paralizante, la succinilcolina, y como alternativas, el rocuronio a 1 mg/kg o el vecuronio a
0,1 mg/kg. La primera elección debe ser la ketamina o el etomidato; como segunda elección, propofol, dado el riesgo
de hipotensión. Para el uso de ketamina y propofol se emplean dosis mayores de lo habitual: 2 mg/kg tanto para
ketamina como para propofol. Para el etomidato se usa la dosis habitual de 0,3 mg /kg. En cuanto a la succinilcolina,
la dosis es de 2 mg/kg por peso total del paciente.

Tabla 8. Uso de ketamina
Tabla 9. Uso de etomidato
Tabla 10. Uso de propofol
Si se dispone de videolaringoscopio, este permite mayor distancia de la boca y de la vía aérea del operador. Si
se requiere reoxigenar, los dispositivos extraglóticos como la máscara laríngea son útiles para evitar el uso del
sistema máscara-bolsa.
Uso de caja de acrílico u otros dispositivos protectores de aerosoles

La caja airbox o similar ha sido diseñada para evitar que los aerosoles generados en el proceso de intubación
lleguen al operador, aunque esto no ha sido testeado. Si no interfiere con la intubación, podría utilizarse, pero no
es de utilidad en pacientes obesos colocados en rampa o aquellos con cuello corto.

Figura 35. Caja de acrílico o airbox.
El operador debe usar el dispositivo de intubación con el que esté más familiarizado o mejor entrenado. El tubo
endotraqueal se puede colocar con un mandril o estilete o bougie con un tapón de goma de jeringa de 20 ml para
que el circuito permanezca cerrado. Una vez introducido el tubo se puede clampear con una pinza de Kocher hasta
conectarlo al circuito del ventilador.
Figura 36. Tubo endotraqueal con mandril y tapón de goma para cerrar el sistema.
Se debe insuflar el balón del tubo endotraqueal antes de comenzar la ventilación del paciente. Posteriormente, se
conecta al circuito del respirador con filtro y catéter de aspiración central.
Figura 37. Circuito cerrado de aspiración.

Se debe controlar la ventilación pulmonar, la saturación, la presión arterial y el ritmo cardíaco del paciente. Se
puede verificar a través de ecografía, con pera esofágica o símil o, si no se dispone de lo anterior, con auscultación.
Luego, se debe iniciar la analgesia y sedación y colocar la sonda nasogástrica luego de estos procedimientos.
El aerosol generado en el procedimiento puede permanecer alrededor de 1 hora en la habitación. Si el paciente

se desplaza a otra habitación, esta debe ser limpiada y descontaminada luego de transcurridos 20 minutos del
procedimiento, antes de su nuevo uso.
No se recomienda la intubación vigil o guiada por fibrobroncoscopio de rutina.
Se debe realizar la retirada del equipo de protección personal de manera adecuada, lentamente, así como la
desinfección del material reusable.
Cualquier complicación inmediata posterior a la intubación debe investigarse y corregirse adecuadamente. En

una serie de 202 pacientes con COVID-19 sometidos a intubación traqueal en dos hospitales de Wuhan, China, se
produjo hipotensión perintubación (presión arterial <90/60 mmHg) en el 22,3% de los pacientes. En el 5,9% de los
pacientes se presentó un neumotórax, mientras que el 2% sufrieron paro cardíaco perintubación. La hipotensión
perintubación debe tratarse con líquidos intravenosos y/o vasopresores, mientras que el neumotórax puede
corregirse con drenaje.
Ventilación mecánica
La comprensión de la fisiopatología correcta y la estratificación clínica son importantes para establecer las
bases de un tratamiento adecuado. Claramente, los tipos L y H son los extremos conceptuales de un espectro que
incluye etapas intermedias, en las cuales sus características pueden superponerse. Los pacientes de tipo L y tipo
H se identifican mejor mediante una tomografía computarizada; si no se dispone de esta, podrían utilizarse como
sustitutos la compliance del sistema respiratorio y la capacidad de reclutamiento.
En cuanto a la fisiopatología de la lesión autoinducida en COVID-19, el paciente ventilando espontáneamente se

somete a un círculo vicioso, dado que la hipoxemia puede generar un aumento del drive respiratorio que lleva a
una lesión pulmonar autoinducida por el aumento del trabajo respiratorio, con aumento de oscilaciones de presión
pleural.
La magnitud de las oscilaciones de la presión pleural inspiratoria puede determinar la transición del fenotipo de
tipo L al de tipo H. La sospecha del aumento del drive respiratorio se debe tomar en cuenta en la evaluación clínica:
→ Detección clínica de un esfuerzo inspiratorio excesivo.
→ Presencia de tiraje de los músculos respiratorios.
→ Aparición de asincronía toracoabdominal.
→ Grandes esfuerzos inspiratorios, movilización de grandes volúmenes minuto (alto volumen corriente, alta
frecuencia respiratoria).
→ Grandes oscilaciones la presión venosa central.

El drive metabólico es importante también. Algunos pacientes se presentan muy inflamatorios y tienen mucho
aumento del consumo de oxígeno. El neurotropismo del SARS-CoV-2, al actuar sobre el cerebro medio, hace que
algunos pacientes realicen mucho esfuerzo respiratorio pero que no lo perciban como disnea; es decir, subjetivamente
la disnea es menor que el trabajo respiratorio.
Esta lesión autoinducida podría también producirse en el caso de un paciente ventilando con cualquier tipo de presión
positiva y grandes esfuerzos respiratorios; en este caso, se llamaría VILI (injuria asociada a la ventilación mecánica
a presión positiva, invasiva o no invasiva). Todo esto genera pérdida capilar, edema pulmonar y lesión pulmonar.
Por este motivo, el fenotipo L puede evolucionar al fenotipo H en poco tiempo. Muchos expertos consideran este
fenotipo como una forma intermedia que se comporta con una evolución bifásica por lesión pulmonar autoinducida
o que estuvo días en presión positiva continua no invasiva y se retrasó la intubación orotraqueal porque no fue
precoz.
En los pacientes con insuficiencia respiratoria tipo L, se sugiere minimizar el estrés pulmonar, optimizar la
oxigenación con FiO2 elevada, utilizar volúmenes corrientes de 7-8 ml/kg no limitados estrictamente, una frecuencia
respiratoria <20/minuto, bajo volumen de PEEP (<10 cmH2O) y, en caso de asincronías, uso de bloqueantes
neuromusculares, evitando el vórtice de lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica. Asimismo, se
debe dejar la implementación de ventilación en posición prona solo para situaciones como rescate. Es necesario
evitar la sobrecarga hídrica y el aumento de las demandas cardiovasculares. Además, se debe monitorizar la
saturación de oxígeno (SpO2), la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2), una presión plateau o meseta
(Pplat) <30 cmH2O y una delta presión <15 cmH2O.
Tabla 11. Pacientes con insuficiencia respiratoria tipo L
(BNM: bloqueantes neuromusculares; FiO2: fracción inspirada de oxígeno;

PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono; Pplat: presión plateau o meseta; SpO2: saturación de oxígeno).
En los pacientes con insuficiencia respiratoria tipo H, se sugiere reducir y redistribuir el estrés pulmonar y vascular,
optimizar la oxígenación con FiO2 elevada, utilizar volúmenes corrientes de 4-6 ml/kg, una frecuencia respiratoria
de 16-20/minuto y un volumen PEEP elevado (<15 cm H2O, con control de SvO2), evitando la lesión pulmonar inducida
por la ventilación mecánica, e implementar ventilación en posición prona en ciclos de 12 a 16 horas en caso de
PaFiO2 <150. La titulación de PEEP por PaFiO2 recomendada se muestra en la primera línea de la Tabla 12.
Tabla 12. Titulación de la presión positiva al final de la espiración (PEEP)

Tabla 13. Pacientes con insuficiencia respiratoria tipo H
(ETCO2: CO2 espirado por capnografía; FiO2: fracción inspirada de oxígeno;

PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono; pCO2: presión arterial de CO2; Pplat: presión plateau o meseta;
SpO2: saturación de oxígeno).
Después de la intubación orotraqueal, la mayoría de los pacientes con neumonía sospechada o confirmada de
COVID-19 presentarán una disminución de la saturación; por lo tanto, la titulación de PEEP con FiO2 altas es
fundamental para lograr una SatO2 superior al 94%. Después de alcanzar el objetivo de un 94% de SatO2 con
la PEEP aplicada, se recomienda continuar esta titulación hasta alcanzar valores satisfactorios con una
FiO2 del 60% o menos.
Cursos evolutivos
La enfermedad respiratoria por COVID-19 presenta distintas modalidades evolutivas:
→ Hiperaguda: aquellos pacientes con hipoxemia grave muy aguda, aumento del trabajo respiratorio espontáneo
(con o sin sensación de disnea) y requerimiento probable de ventilación mecánica inmediata.
→ Indolente en mejoría: aquellos pacientes con hipoxemia moderada o grave, aunque con un trabajo respiratorio
moderado, que pueden llegar a requerir ventilación mecánica, pero que pueden tratarse no invasivamente.
Estos pacientes sufren un descenso progresivo de los marcadores inflamatorios.
→ Curso bifásico: generalmente ocurre por lesión pulmonar autoinducida o por ventilación mecánica no invasiva
o invasiva que empeora, subiendo así los marcadores inflamatorios y empeorando la hipoxemia y las imágenes,
además de comportarse como un síndrome de distrés respiratorio agudo clásico.
→ Falla tardía: con un inicio leve de los síntomas, pero luego de 5 o 7 días comienza el deterioro agudo, la
hiperinflamación, el empeoramiento de la falla respiratoria y de las imágenes tomográficas y radiográficas.
En este punto comienza el aumento de los marcadores inflamatorios y el requerimiento de asistencia ventilatoria
mecánica.

Figura 38. Formas evolutivas de la enfermedad pulmonar.
Los objetivos de la monitorización de la mecánica respiratoria son:

→ Presión meseta <30 cmH2O.
→ Delta presión <15 cmH2O.
Delta presión = presión meseta – PEEP total.
Se debe considerar la utilización de bloqueantes neuromusculares (BNM) para facilitar la ventilación protectora.
De ser necesario, se recomienda iniciar su uso en infusión continua para evitar el ingreso constante de personal
a la habitación. Además, será necesario mantener al paciente con contención física de los miembros superiores.
El objetivo de SatO2 es del 88% al 94%, evitando la hiperoxia. Las maniobras de reclutamiento alveolar solo se
deben realizar cuando sean necesarias, no de manera rutinaria.
Si el paciente presenta una relación PaO2 /FiO2 <150, se recomienda administrar relajantes musculares por 48 horas
y colocar al paciente en decúbito prono entre 16 a 20 horas y realizar una nueva evaluación al volver a colocarlo
en decúbito supino. En casos refractarios o recurrentes, se debe colocar al paciente en decúbito prono de forma
prolongada por varios días.
Se recomienda realizar humidificación pasiva y utilizar sistemas cerrados de aspiración para evitar la desconexión
de la presión positiva durante las maniobras de aspiración.
Si con todas estas medidas no se logran los objetivos de oxigenación, se podría utilizar oxigenación por circulación
extracorpórea (ECMO) como último recurso, aunque aún no hay suficiente evidencia sobre sus beneficios.
En los pacientes en ventilación mecánica se debe indicar profilaxis de hemorragia digestiva por úlceras por estrés
y del tromboembolismo venoso.

Decúbito prono en pacientes ventilados
La posición en decúbito prono (DP) tiene un efecto gravitacional que cambia la conformación del pulmón, reduce
el gradiente de presión transpulmonar, mejora la relación ventilación-perfusión, recluta y estabiliza unidades
alveolares atelectasiadas, mejora la poscarga del ventrículo derecho, favorece el drenaje de secreciones y, a través
de todo esto, limita la lesión inducida por la ventilación mecánica.
El DP provee beneficios en el intercambio gaseoso, mejora la evolución de los pacientes a través de cambios en la
insuflación pulmonar regional, la redistribución de la ventilación y los cambios en la relación ventilación perfusión.
En decúbito supino, la presión intraabdominal se transmite a la región dependiente del tórax en relación 5 a 1,
generando en conjunto con el mediastino un efecto compresivo sobre las regiones dependientes del pulmón.
El DP libera de dicha presión a las regiones dorsales de los pulmones, mientras que, además, fija la cara anterior de
la caja torácica, provocando un aumento en la elastancia del tórax. El DP permite una redistribución del gradiente
gravitacional, que se encuentra incrementado en situaciones de síndrome de distrés respiratorio agudo.
Se indica el DP si luego de 4 a 6 horas de ventilación pulmonar protectora no se logran los objetivos de oxigenación.
Para la implementación del DP, se deben aplicar las siguientes recomendaciones:

→ Definir la gravedad del SDRA según la definición de Berlín.
→ En el SDRA, la intervención temprana con DP es eficaz (primeras 24/36 horas de iniciada la VM).
→ Previo al DP, ha de definirse la gravedad del SDRA con el paciente sedado, adaptado a la ventilación
mecánica (Richmond Agitation Sedation Scale [RASS] –4/–5), con relajantes musculares en infusión
continua, ventilado con estrategia protectora con Vt 6 ml/kg, PEEP óptima adecuada a la tabla PEEP/FiO2,
presión meseta <28-30 cmH2O, presión de trabajo <15 cmH2O y FiO2 con un objetivo de saturación del 88-92%.
→ El DP ofrece ventajas en términos de supervivencia en pacientes con SDRA relativamente graves
(PaO2 /FiO2 ≤150 mmHg).
→ En la mayoría de los casos se requieren 4 personas para implementar el DP.
→ Se deben proteger las zonas más expuestas a lesiones por decúbito: caderas, rodillas, hombros y cara.
→ Una vez realizada la maniobra, se debe reevaluar nivel de PEEP necesario.
→ Las sesiones de DP deben ser sostenidas idealmente de 16 a 20 horas. Durante este período el paciente deberá
alternar la posición (posición del nadador).
→ El DP puede suspenderse por efectos positivos o negativos:
• Positivos: PaO2 /FiO2 >50 mmHg durante al menos 4 horas en posición supina luego de la última sesión de
DP (con PEEP ≤10 cmH2O y FiO2 ≤60%).
• Negativos: deterioro de la oxigenación (disminución de la PaO2 /FiO2 >20%) en DP con respecto al
decúbito supino.
→ Considerar algunos eventos no esperados que pueden presentarse durante la maniobra y que obligan a detenerla:
• Extubación accidental o caída de la SpO2 sostenida (<85%) o PaO2 <55 mmHg con FiO2 100% sostenida
durante 5 minutos.
• Paro cardíaco o bradicardia sostenida (≤30 latidos por minuto durante 1 minuto).
• Hipotensión (60 mmHg) sostenida por 5 minutos.
• Alguna situación que según el criterio del equipo tratante se considere de riesgo para la salud del paciente.

El DP debe suspenderse (cambiar a decúbito supino) tanto por efectos favorables de la posición (una mejoría
estable de la oxigenación en supino) como por efectos desfavorables (caída significativa de la oxigenación en DP,
extubación accidental, paro cardíaco o bradicardia sostenida, hipotensión sostenida).
Entre las contraindicaciones, se encuentran:

→ Inestabilidad hemodinámica o hipotensión grave o arritmias graves.
→ Paro cardíaco o respiratorio reciente.
→ Aumento significativo de la presión intracraneal o edema cerebral.
→ Aumento de la presión intraabdominal >20 mmHg.
→ Cirugía reciente de tráquea, tórax o abdomen.
→ Tórax abierto o inestable.
→ Lesiones inestables raquimedulares.
→ Imposibilidad de tolerar el decúbito prono (fractura de pelvis o inestable de huesos largos).
→ Trauma o cirugía facial.
→ Embarazo avanzado (en esta última situación se recomienda realizar una prueba en decúbito lateral).
En cuanto procedimiento, se debe suspender la alimentación enteral 1 hora antes de llevarlo a cabo si el paciente
la estaba recibiendo. La sonda permeable debe dejarse abierta. Se deben cumplir los siguientes pasos:
→ Antes de ingresar a la habitación o sala se designan los operadores: 4 que van a ingresar para realizar el
procedimiento y 1 para estar afuera y asistir a los demás. Se designan los roles: el operador de la cabecera, que
maneja y controla la cabeza y el tubo endotraqueal y que puede dirigir el procedimiento; 1 operador del lado del
respirador y 2 del lado opuesto del mismo. Todos deben ingresar con equipo de protección personal de máximo
nivel.
→ Dentro de la habitación o sala, se ubica la cama para no chocar con los equipos, el panel de la cabecera de la
cama ni con el respirador. Se pone el freno a las ruedas de la cama y en posición horizontal. Se corrobora sedación
con RASS –5. Se mantiene la medicación vasoactiva. Se coloca protección ocular y parches hidrocoloides en
zonas de apoyo. Si corresponde, realizar aseo antes de la rotación.
Para el inicio de pronación:

→ El operador 1 se coloca en la cabecera del paciente: mantiene la cabeza en posición neutra, es el encargado de
la vía aérea y de fijar el tubo endotraqueal; va a acompañar el giro de la cabeza y dirige a los otros operadores
en la maniobra.
→ El segundo operador se coloca a un lado del paciente, del lado opuesto al que está el respirador. Realiza el
control de las vías endovenosas, catéteres y sondas (se debe colocar una sonda vesical clampeada entre las
piernas), su permeabilidad, longitud y fijación, y las desplaza hacia su lado, el lado hacia el cual se va a rotar al
paciente. Será uno de los operadores en la rotación del mismo.
→ El tercer operador se coloca a un lado del paciente, del lado opuesto al respirador, controla los parámetros del
monitor (respiratorios y cardiovasculares), la analgesia, la sedación, el bloqueo neuromuscular y los fármacos
vasoactivos.
→ El cuarto operador se coloca a un lado del paciente, del lado del respirador; si se cuenta con kinesiólogo
respiratorio, este sería quién debe ocupar este lugar. Se encarga de la aspiración del paciente (secreciones y
cavidades), de la medición de la presión del tubo endotraqueal y de la ventilación mecánica, y colabora en la
rotación del paciente.

→ Se colocan las manos del paciente con la cara palmar hacia el techo, debajo de los glúteos; se retiran los
electrodos del paciente.
→ Se coloca una sábana sobre el paciente y se realiza un “repulgue” en los bordes con la sábana inferior.
→ Se desplaza al paciente en forma horizontal hacia el lado opuesto al respirador.
→ Se lateraliza primero (rotación de 90° en bloque, el paciente mirando al respirador) colocando almohadas
perpendiculares al eje mayor de la cama para zonas de apoyo y luego se completa rotación (otros 90° a decúbito
ventral).
→ Se retira la sábana dorsal.
→ Se aseguran las vías, los tubos y las sondas y se colocan los electrodos de monitorización.
→ Se posicionan los brazos y las piernas en posición del nadador. Uno de los brazos va hacia adelante con la palma
hacia abajo mientras que el otro va hacia atrás con la palma hacia arriba. Se debe modificar esta posición cada
4 horas, en particular las zonas de apoyo: mejilla, oreja, región acromioclavicular, mamas, genitales, rodillas,
dedos del pie.
→ Se coloca la cama en posición de Trendelenburg invertida a 35°.
→ Se deben controlar los parámetros de oxigenación, ventilación, monitorización hemodinámica, vías y goteos,
sondas y tubos.
→ En los protocolos en que el procedimiento se realiza con una sola sábana inicial, el cambio de la ubicación de
los electrodos de la monitorización se puede realizar al estar el paciente en decúbito lateral.
Otras complicaciones en pacientes en DP son las úlceras por presión, la oclusión del tubo endotraqueal por
secreciones, el desplazamiento del tubo con intubación selectiva del bronquio fuente, la lesión del plexo braquial,
la formación de residuo gástrico y el edema facial. También pueden aparecer otras, aunque con menor frecuencia:
desaturación, intolerancia a la alimentación enteral, pérdida u oclusión de vías y extubación accidental.
Liberación de la ventilación mecánica

Una vez superado el momento inicial y estabilizado el paciente, el equipo tratante evaluará diariamente la posibilidad
de avanzar en el destete y la extubación. No se debe realizar vacación o suspensión transitoria de sedación.
Se debe realizar una evaluación diaria para considerar la liberación de la ventilación espontánea. Además, se
debe realizar una prueba de despertar espontáneo diaria suspendiendo la sedación con el objetivo de obtener una
puntuación RASS de –2 a 1 si el paciente:
→ Está en decúbito supino.
→ Si se discontinuaron los bloqueantes neuromusculares (si los recibía) por un mínimo de 6 horas antes y
clínicamente se observan movimientos espontáneos o la respuesta a órdenes es de 4/4 (ver luego).
→ Si está hemodinámicamente estable (frecuencia cardíaca <120/minuto, presión arterial media >65 mmHg y
noradrenalina <10 µg/min)
→ Si la saturación de O2 es ≥ 92% o la PaO2 es >65 mmHg con una FiO2 <50% y una PEEP <10 cmH2O.

La RASS contempla los siguientes valores:
→ +4 Combativo: combativo, violento, peligro inmediato para el grupo.
→ +3 Muy agitado: agresivo, se intenta retirar tubos o catéteres.
→ +2 Agitado: movimientos frecuentes y sin propósito, lucha con el respirador.
→ +1 Inquieto: ansioso, pero sin movimientos agresivos o violentos.
→ 0 Despierto y tranquilo.
→ –1 Somnoliento: no está plenamente alerta, pero se mantiene despierto más de 10 segundos.
→ –2 Sedación leve: despierta brevemente a la voz, mantiene contacto visual de hasta 10 segundos.
→ –3 Sedación moderada: movimiento o apertura ocular a la voz, sin contacto visual.
→ –4 Sedación profunda: sin respuesta a la voz, con movimiento o apertura ocular al estímulo físico.
→ –5 Sin respuesta: sin respuesta a la voz o al estímulo físico.
Los pacientes aptos para realizar una prueba de ventilación espontánea deberán cumplir una serie de criterios,
entre ellos la evaluación de la capacidad de respirar espontáneamente, que implica:
→ Mejoría de la patología que lo llevó a la ventilación mecánica (VM). En los casos de COVID-19, se debe valorar
la estabilidad o mejoría de la enfermedad respiratoria.
→ Estabilidad clínica:
• Estabilidad hemodinámica.
• Frecuencia cardíaca <120/minuto.
• Presión arterial media ≥ 65 mmHg sin fármacos vasoactivos o arritmias.
• Temperatura <38 °C, hemoglobina >7 g/dl, ausencia de trastornos significativos del medio interno.
→ Oxigenación adecuada:
• SatO2 ≥90% con FiO2 <50% con PEEP ≤16 cmH2O.
• PaFiO2 >150.
• PEEP ≤8 cmH2O.
→ Función pulmonar normal:
• Vt ≥5 ml/kg.
• VC ≥10 ml/kg.
• FR/Vt <105 respiraciones/min/l.
• Sin acidosis.
→ Sensorio adecuado:
• RASS: –2 a –1 en paciente no neurológico o puntuación en escala de Glasgow >8 en paciente neurológico.
• Respuesta a 4 órdenes: abrir los ojos, dirigir la mirada, apretar la mano y sacar la lengua.
→ Esfuerzo inspiratorio espontáneo.
Si se cumplen estos requisitos, se realiza una prueba de 5 minutos con CPAP de 5 cmH2O, con presión de soporte
(PSV) de 7 cmH2O o con PSV y PEEP de 0; si la frecuencia respiratoria es <35, se continúa con la prueba por
30 a 120 minutos. Es importante no desconectar al paciente durante la evaluación.

Posteriormente, se realiza una evaluación clínica:
→ Agitación y ansiedad.
→ Deterioro de la conciencia.
→ Diaforesis.
→ Cianosis.
→ Aumento del esfuerzo ventilatorio.
→ Utilización de musculatura accesoria.
→ Presencia de disnea.
Se realizan medidas objetivas:

→ PaO2 <60 mmHg con FiO2 0,5 o SatO2 <90%.
→ PaCO2 >50 mmHg o aumento de PaCO2 >8 mmHg.
→ pH <7,32.
→ FR/Vt >105 (índice de Tobin).
→ FR >35/minuto o aumento del 5%.
→ Frecuencia cardíaca >140/minuto o aumento del 20%.
→ Presión arterial sistólica <90 mmHg.
→ Arritmias.
Se considera fracaso o fallo en la prueba con 2 o más de las siguientes:

→ Frecuencia respiratoria >35/minuto.
→ Frecuencia cardíaca >140/minuto, aumento >20% o frecuencia <60/minuto.
→ Aparición de arritmias.
→ Presión arterial sistólica >200 mmHg o <80 mmHg.
→ SatO2 <90%.
→ Patrón respiratorio asincrónico o paradójico.
→ Sudoración profusa.
Si fracasa la prueba, se retoman los parámetros previos de ventilación mecánica. Si por otro motivo se decide no
extubar al paciente, se deja ventilado en un modo por presión.
Si el paciente pasa la prueba de ventilación espontánea pero está traqueostomizado, se lo retira de la ventilación
mecánica y queda respirando a través de la traqueostomía con tubo en T con filtro antiviral.

Si no presenta ninguna de las condiciones anteriores, se evalúa la competencia de la vía aérea o la aptitud para la
extubación:
→ Respira espontáneamente.
→ Tiene una puntuación RASS de –2 a 1 sin trastorno neurológico previo o una puntuación en la escala de
Glasgow >8 si tiene antecedente neurológico.
→ Cumple la respuesta a 4 órdenes.
→ Pimax (presión inspiratoria máxima): >–25 cmH2O.
→ Pemax (presión espiratoria máxima): >40 cmH2O.
→ Tos adecuada y reflejos protectores de la vía aérea.
→ Escasa o nulas secreciones por tubo o requiere aspiración cada 2 o más horas.
→ Escaso lago faríngeo.
Si todo resulta adecuado, se procede a la extubación. Para este procedimiento, se debe utilizar el máximo nivel de
protección personal y minimizar el número de personas que participan en el procedimiento (dos operadores).
Extubación en COVID-19
Tras concluir la prueba de respiración espontánea (mínimo de 30 minutos), se realizará la extubación. Se setea en
el respirador una FiO2 del 100%. Se prepara una máscara de oxígeno con reservorio y mascarilla quirúrgica para el
paciente. Se prepara la aspiración con sonda K 30 o sonda Yankauer. Se puede utilizar un campo transparente sobre
el paciente. Es necesario contener los miembros superiores del paciente durante el procedimiento. Posteriormente:
→ Se aspira el lago faríngeo.
→ Se aspiran las secreciones del tubo endotraqueal con aspiración mediante sistema cerrado.
→ Se coloca en stand by el respirador.
→ Se desata la fijación del tubo endotraqueal y se desinfla el balón. Se colocan gasas alrededor del tubo tapando
la boca y se extuba aspirando por sistema cerrado.
→ Se colocará O2 por mascará de reservorio y una mascarilla quirúrgica encima de la misma.
→ Deben controlarse los signos vitales y la respiración del paciente.
En caso de fallar la extubación, no se realizará ventilación no invasiva. Una vez extubado el paciente, se contraindica
en forma absoluta la utilización de ventilación no invasiva o cualquier otro método de prevención de falla en la
extubación.
Traqueostomía
En los pacientes con COVID-19 ventilados se ha propuesto evaluar la necesidad de una traqueostomía solo a partir
del día 14 postintubación. Esto se basa en dos cuestiones: en primer lugar, se evitan procedimientos fútiles, como
sería efectuar una traqueostomía precozmente en un paciente que presenta altas posibilidades de fallecer. Dado
que la enfermedad tiene un curso prolongado, la evaluación del pronóstico en el día 14 es más certera.

Por otro lado, la traqueostomía es un procedimiento altamente generador de aerosoles y, por lo tanto, potencialmente
muy contagioso para el personal de salud que la lleva a cabo. De este modo, esta postergación hasta el día 14 sería
más segura para el personal de salud, ya que la carga viral empieza a descender a partir de los 21 días. El día 14 de
ventilación mecánica en general implica 21 días de evolución de la enfermedad, ya que los síntomas suelen haberse
iniciado una semana antes de la intubación.
En los subgrupos de pacientes mayores de 70 años o con disfunción orgánica múltiple se propone diferir la
realización de la traqueostomía al día 21 de ventilación mecánica. Estos pacientes presentan una mortalidad muy
elevada, y alrededor del día 21 su pronóstico estaría mejor definido en uno u otro sentido. De esta forma se evitarían
procedimientos fútiles, que consumirían una gran cantidad de recursos en tiempos en que el sistema de salud se
encuentra estresado y trabajando al límite; y, sobre todo, se evitaría exponer innecesariamente a los trabajadores
de la salud.
Se recomienda utilizar un equipo de protección personal completo de máximo nivel para los procedimientos
generadores de aerosoles, que incluya barbijo N95, doble par de guantes, protección ocular, camisolín quirúrgico
descartable hidrorrepelente y protección facial.
Los puntos clave de la técnica son:

→ El procedimiento se realiza bajo sedación profunda y bloqueo neuromuscular completo.
→ Se recomienda fuertemente la ecografía como guía intraprocedimiento para evitar la generación de aerosoles.
El uso del broncoscopio es menos recomendado, ya que genera aerosoles; para minimizarlos, debe acoplarse
un conector de tubo flexible con puerto sellado para broncoscopia.
→ Inicialmente se desinfla el manguito del tubo endotraqueal y se retira este bajo visión laringoscópica, hasta que
el manguito se visualice a nivel de las cuerdas vocales. Se recomienda insuflar el maguito al máximo en ese
momento, para evitar fugas durante todo el procedimiento, ya que es muy riesgoso para el operador.
→ Se aconseja clampear el tubo endotraqueal y pausar la ventilación (al final de la espiración) durante los siguientes
pasos críticos: cambio del tubo endotraqueal y reposicionamiento del manguito al nivel de las cuerdas vocales,
y del dilatador del dispositivo Blue Rhino para traqueostomía percutánea. Estos procesos se asocian a un riesgo
de aerosolización elevadísimo.
→ El sitio de la punción traqueal debe cubrirse con una gasa durante todo el procedimiento, para reducir la
propagación del aerosol.
→ Insertar la cánula de traqueostomía con un filtro intercambiador de calor y humedad ya colocado, para evitar
aerosolización adicional.
Fluidos, vasopresores e inotrópicos

El manejo de los fluidos endovenosos debe ser conservador y llevarse a cabo con cautela, evitando el uso agresivo
de los mismos, dado que pueden empeorar la insuficiencia respiratoria y llevar al paciente a la necesidad de
ventilación mecánica.
Se deben realizar valoraciones hemodinámicas y detectar la presencia de shock. Se recomiendan las valoraciones
dinámicas y, si se ha repuesto volumen intravascular sin haber logrado mejoría en la hemodinamia, se deben usar
vasopresores. En caso de presencia de disfunción miocárdica, se debe utilizar dobutamina como inotrópico.

Figura 39. Abordaje de la falla hemodinámica.
Dado que ante un paciente con neumonía grave no se puede conocer de inicio la etiología, se deben administrar
antibióticos empíricos para cubrir el tratamiento de los gérmenes más probables según el paciente y los datos
de epidemiología local, hasta disponer de los resultados microbiológicos. A esto se debe agregar el tratamiento
empírico con oseltamivir en situación de circulación local del virus de la gripe o historia de viaje a zona de circulación
del mismo.
Es probable que diferentes modalidades de tratamiento tengan distinta eficacia dependiendo de las etapas y las
manifestaciones de la enfermedad.
Corticoides
La administración de corticoides sistémicos para el tratamiento de la neumonía viral o el síndrome de distrés
respiratorio agudo se considera controvertida, dado que en estudios en casos de neumonía por influenza se
ha demostrado aumento de la mortalidad tras su uso. Se considera que, por su efecto antiinflamatorio, podrían
ocasionar efectos en la tormenta de citocinas y afectar a la evolución del distrés respiratorio agudo.
Recientemente, en el estudio RECOVERY se ha demostrado que la dexametasona a dosis de 6 mg/día por vía oral
o endovenosa durante 10 días disminuye la mortalidad en pacientes con COVID-19 que requieren oxigenoterapia o
asistencia ventilatoria mecánica. No es de utilidad en los cuadro leves que no requieren oxigenoterapia.
Si no se dispone de dexametasona se puede utilizar como dosis equivalente por día:

→ Prednisona 40 mg.
→ Metilprednisolona 32 mg.
→ Hidrocortisona 160 mg.

Antiagregantes y anticoagulantes
Respecto a la antiagregación y la anticoagulación, en ausencia de contraindicaciones (sangrado activo o
plaquetas <30.000/mm3), todos los pacientes internados en la UCI con COVID-19 deben recibir profilaxis
antitrombótica con heparina de bajo peso molecular (si la depuración plasmática de creatinina es >30 ml/min) o
heparina no fraccionada. Las dosificaciones propuestas son de 40 mg de enoxaparina por vía subcutánea cada
24 horas y 5.000 U de heparina no fraccionada por vía subcutánea cada 8-12 horas. Para minimizar el contacto, el
fármaco de elección es la enoxaparina.
La anticoagulación terapéutica plena solo debería ser administrada en presencia de indicaciones definidas, como
trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar, embolias arteriales y coagulación intravascular diseminada con
fenómenos isquémicos graves. También deben respetarse las indicaciones habituales en los síndromes coronarios
agudos.
En pacientes con COVID-19 que experimentan un evento tromboembólico o con fuertes indicios que hacen
sospechar de enfermedad tromboembólica en un momento en el que no es posible obtener imágenes, se debe
realizar un tratamiento con dosis terapéuticas de terapia anticoagulante según el tratamiento estándar de atención
para pacientes sin COVID-19.
La elevación aislada del dímero-D, la alteración de otras pruebas de laboratorio y/o su combinación no son por sí
mismas indicación de dosis anticoagulantes de heparina.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO RECOMENDADO SEGÚN ESCENARIO (CASOS SOSPECHOSOS O CONFIRMADOS)
No se ha demostrado la eficacia de ningún tratamiento específico hasta la fecha para el cuadro clínico asociado
a COVID-19 en seres humanos con diversos esquemas de medicaciones salvo con la dexametasona. Múltiples
ensayos clínicos aleatorizados se encuentran en fase de reclutamiento y se espera que produzcan evidencias
científicas de calidad en el corto plazo.
En términos generales:
→ La evidencia disponible es de baja calidad y fuerza de recomendación, pero es la única existente hasta el
momento, enmarcada en situaciones de baja o nula alternativa terapéutica específica.
→ Siempre que sea posible, este tipo de tratamientos deberían estar enmarcados en un estudio clínico aleatorizado.
→ Dado que la indicación de tratamientos se considera fuera de ficha técnica, se requerirá la autorización por
parte del paciente o del familiar mediante un consentimiento informado.
→ Según la evaluación sistemática de la evidencia disponible sobre el tratamiento adicional de soporte ventilatorio
y el tratamiento antimicrobiano estándar de cuadros respiratorios graves (neumonía, SDRA) en pacientes
con neumonía y/o infección por COVID-19, se puede considerar la posibilidad de tratamientos compasivos
con utilización de ciertos medicamentos, como remdesevir, cloroquina, hidroxicloroquina, tocilizumab o
lopinavir-ritonavir, según su disponibilidad, los protocolos locales o los acuerdos de sociedades científicas.
→ No hay evidencia clínica ni científica para suspender tratamientos de inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA, sartanes) debido a la infección
por COVID-19.

→ No se recomienda el uso de profilaxis antiviral preexposición o postexposición a COVID-19, dado que no se
dispone de evidencia que avale su uso.
→ No hay evidencia de que no se puedan utilizar antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pues no se ha demostrado
que empeoren la evolución de la enfermedad. Ante la presencia de fiebre, se recomienda en primer lugar utilizar
paracetamol. Si no está disponible, se debe utilizar AINE.
Antivirales: lopinavir/ritonavir y remdesivir

Considerando la falta de evidencia directa con respecto al tratamiento de COVID-19, las pautas propuestas son
limitadas.
El lopinavir/ritonavir (LPV/r) es un inhibidor de la proteasa del VIH indicado en combinación con otros agentes
antirretrovirales para el tratamiento del VIH en adultos y en población pediátrica desde los 14 días de edad. El
lopinavir inhibe la proteasa 3CLpro que utiliza el SARS-CoV-2 y ha demostrado tener actividad in vitro frente al
coronavirus. Respecto a las formas de presentación de LPV/r de 200/50 mg comprimidos recubiertos con película,
de 120 comprimidos, cada envase corresponde a 3 tratamientos. El LPV/r de 80/20 mg, solución oral, en frasco,
corresponde a un tratamiento. La disponibilidad de LPV/r es limitada, por lo que es necesario no almacenar por
encima de las necesidades e indicar el tratamiento a los grupos de pacientes en estados más graves. La solución
debe reservarse para pacientes intubados en UCI. Debido a que la solución oral tiene alcohol, no se recomienda su
uso con sondas de alimentación de poliuretano, debido a su incompatibilidad potencial, debiendo utilizarse sondas
de silicona o polivinilo.
Un ensayo controlado aleatorizado publicado recientemente y basado en 199 pacientes hospitalizados con COVID-19
no encontró beneficios para la mortalidad o el tiempo de mejoría clínica con el tratamiento con LPV/r. Se observaron
solo tendencias positivas en los resultados no primarios, como las complicaciones de la lesión renal aguda, las
infecciones graves y la tasa de ventilación mecánica no invasiva o invasiva; sin embargo, el estudio finalizó la
inscripción, ya que otro estudio con remdesivir estuvo disponible.
El remdesivir ha sido reconocido recientemente como un fármaco antiviral prometedor contra una amplia gama
de virus ARN, incluida la infección por SARS-CoV y MERS-CoV in vitro y en modelos de primates no humanos.
Hay ensayos clínicos en curso en varios países que prueban la eficacia del remdesivir, aunque en este momento
este medicamento solo está disponible para uso compasivo en casos graves de COVID-19, con dosis de carga
de 200 mg/día seguida de 100 mg/día desde el día 2 al día 5, pudiendo ampliar hasta un máximo de 10 días si son
casos graves que requieren ventilación mecánica o en pacientes con inmunodepresión grave. La principal reacción
adversa es la hipotensión durante la infusión. Otros efectos adversos son náuseas, vómitos, diarrea, constipación,
dolor abdominal. Está contraindicado con clearance de creatinina <30 ml/min o en paciente en diálisis.
Otros agentes terapéuticos: hidroxicloroquina y cloroquina

La tormenta de citocinas se está examinando cada vez más como responsable del rápido deterioro de los pacientes
con COVID-19 de varios días a semanas después de la infección inicial por SARS-CoV-2, lo que aumenta la posibilidad
de utilizar bloqueadores de receptores de células inflamatorias y terapia con células madre como potenciales
agentes terapéuticos. Se están realizando ensayos clínicos multicéntricos que investigan la eficacia del tocilizumab
(bloqueador del receptor de IL-6) en el tratamiento de la neumonía por COVID-19.

Una cantidad considerable de literatura médica ha atribuido una variedad de efectos antivirales e inmunomoduladores
a la cloroquina, incluida la supresión de IL-6, una citocina que, según se cree, desempeña un papel importante en
el deterioro de los pacientes con COVID-19 y SDRA grave. Se ha demostrado que la cloroquina actúa como un
medicamento antiviral efectivo en modelos animales infectados con influenza aviar y SARS-CoV.
La hidroxicloroquina y la cloroquina son fármacos que han sido extensamente utilizados en el tratamiento o
prevención de la malaria, así como en el manejo de determinadas enfermedades autoinmunes. El mecanismo de
acción propuesto es el bloqueo de la entrada viral y la acidificación de los endosomas. Además, tienen efecto
inmunomodulador mediante la disminución de la producción de citocinas. Ambos fármacos tienen actividad
in vitro frente al SARS-CoV, el SARS-CoV-2 y otros coronavirus, observándose a su vez mayor potencia de la
hidroxicloroquina frente al SARS-CoV-2.
Un trabajo observacional y multinacional publicado en mayo de 2020 sobre 14.888 pacientes que recibieron estos
medicamentos no pudo confirmar los beneficios de la hidroxicloroquina o la cloroquina cuando se usan solas o
con un macrólido sobre resultados hospitalarios para COVID-19. Cada uno de estos regímenes farmacológicos se
asoció con una disminución de la supervivencia en el hospital y una mayor frecuencia de arritmias ventriculares
cuando se usan para el tratamiento de COVID-19. A raíz de este estudio, la hidroxicloroquina se ha retirado en la
mayoría de los países, de estudios de investigación y de su uso en el tratamiento compasivo, tanto en pacientes
hospitalizados como ambulatorios.
Otras opciones terapéuticas en estudio: plasma de convaleciente

Los anticuerpos contra SARS-CoV-2 recolectados de plasma de pacientes recuperados de COVID-19 han comenzado
a utilizarse en ensayos clínicos en pacientes con enfermedad en distintos estadios y grados de gravedad. Existen
estudios observacionales en los que se describen beneficios y otros aleatorizados que no evidenciaron mejorías
en cuadros graves.
Los anticuerpos presentes en el plasma inmune ("convaleciente") median su efecto terapéutico a través de una
variedad de mecanismos. Los anticuerpos pueden unirse a un patógeno dado (p. ej., virus), neutralizando así su
infectividad directamente, mientras que otras vías mediadas por anticuerpos como la activación del complemento,
la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos y/o la fagocitosis también pueden contribuir a su efecto
terapéutico. Los anticuerpos no neutralizantes que se unen al patógeno, pero no interfieren con su capacidad de
replicarse en sistemas in vitro, también pueden contribuir a la profilaxis y/o mejorar la recuperación.
Es importante destacar que la administración pasiva de anticuerpos ofrece la única estrategia a corto plazo para
conferir inmunidad inmediata a individuos susceptibles. Este es particularmente el caso en el contexto de una
nueva enfermedad infecciosa emergente como la COVID-19. Mientras que los productos de plasma fraccionados
(p. ej., globulina hiperinmune, anticuerpos monoclonales) y/o la vacunación pueden ofrecer opciones terapéuticas
duraderas, el plasma humano anti-SARS-CoV-2 es la única estrategia terapéutica de disponibilidad inmediata para
la prevención y el tratamiento de la COVID-19.
Los resultados preliminares mostraron un descenso de la puntuación SOFA e incremento de la PaO2 /FiO2 dentro de
los 12 días, descenso de la carga viral al día 12 de tratamiento, resolución de SDRA y desconexión de la ARM dentro
de las dos semanas de tratamiento.

Los beneficios serían mayores con plasma convaleciente con más altos títulos de anticuerpos y dentro de los 3 días
del diagnóstico del COVID-19.
Los criterios de indicación transfusional serán para pacientes con confirmación de infección mediante prueba
de PCR con transcriptasa inversa (rt-PCR) para SARS-CoV-2 que se encuentren hospitalizados y clasificados en
alguno de los siguientes grupos:
→ 1. Síntomas graves asociados a COVID-19:
• Disnea.
• Frecuencia respiratoria ≥30/min, PAFI <300.
• Infiltrados pulmonares >50% dentro de las 24-48 horas.
• Shock séptico. Fallo o disfunción multiorgánica.
→ 2. Con síntomas moderados (infiltrados pulmonares, disnea/taquipnea) y comorbilidad asociada (diabetes,
hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, obesidad, inmunodeficiencia primaria y secundaria, EPOC,
etc.), en los que el médico considere que existe un alto riesgo de progresión a enfermedad grave o potencialmente
mortal. Edad mayor de 60 años. Entre los indicadores de progresión a enfermedad grave se encuentran, entre
otros, la elevación de dímero D, la elevación de PCR basal, la elevación de troponina, ferritina <1.000 ng/ml y
LDH aumentada al doble del nivel basal.
→ 3. Profesionales de la salud con COVID-19 confirmado por rt-PCR con síntomas moderados, con base en el
riesgo incrementado de progresión de la enfermedad.
Se encontrarán excluidos de recibir transfusión de plasma convaleciente, aquellos pacientes que presenten:
contraindicación a transfusión (sobrecarga de volumen grave, antecedentes de anafilaxia a productos sanguíneos);
otra infección concomitante documentada no controlada; sangrado intracraneal activo; isquemia miocárdica
clínicamente significativa y/o falla multiorgánica.
Dosis sugerida y detalles de administración

Cada unidad de plasma convaleciente distribuida a los Servicios de Hemoterapia tendrá un volumen de 200-250 ml.
La dosificación de las unidades de plasma convaleciente dependerá del peso del paciente. La dosis sugerida de
plasma convaleciente será de 1 unidad para pacientes de hasta 70 kg y 2 unidades para pacientes de más de 70 kg.
Puede repetirse la dosis a las 48 horas si la clínica del paciente lo requiere. El médico tratante podrá decidir si se
debe administrar solo una unidad si el paciente tiene un alto riesgo de sobrecarga circulatoria.
La velocidad de infusión será de 100 a 200 ml/hora, adaptado a las condiciones hemodinámicas del paciente
según criterio del médico o del equipo de atención clínica. El pretratamiento para minimizar las reacciones a la
transfusión (p. ej., paracetamol, difenhidramina) se puede administrar según criterio del médico. Si se desarrolla
un evento adverso durante la infusión, la misma puede enlentecerse o detenerse según criterio médico, aunque
la mayoría de las reacciones al plasma son relativamente menores y la infusión generalmente puede continuarse.
La irritación intensa del sitio de infusión y los efectos sistémicos no alérgicos generalmente se pueden controlar
con la disminución de la infusión. Asimismo, la infusión generalmente puede continuarse en casos de picazón o
urticaria después de haberse pausado la transfusión, administración de antihistamínicos y observación de falta
de progresión en los síntomas. Las reacciones alérgicas graves, como broncoespasmos o hipotensión, pueden
requerir la interrupción de la infusión.

Detención de la infusión de plasma convaleciente
La infusión de plasma convaleciente se deberá detener si se comprobara alguna de las siguientes manifestaciones
de anafilaxia, no pudiendo reiniciarse:
→ Manifestaciones cutáneas o de las mucosas: urticaria, prurito, enrojecimiento, hinchazón de labios, lengua o
úvula.
→ Compromiso respiratorio: disnea, sibilancias, estridor, hipoxemia.
→ Disminución de la presión arterial sistólica a menos de 90 mmHg o mayor del 30% de la disminución desde el
inicio, o bien una caída diastólica mayor del 30% desde el inicio.
→ Taquicardia con aumento de la frecuencia cardíaca en reposo mayor de 130 lpm o bradicardia menor de 40 lpm
que se asocie con mareos, náuseas o sensación de desmayo.
→ La aparición rápida de síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, diarrea y calambres puede ser una
manifestación de anafilaxia y puede justificar una interrupción inmediata antes de cumplir con los criterios de
eventos adversos completos.
→ Cualquier otro síntoma o signo que en el buen juicio clínico del médico justifique detener la infusión.
La transfusión de plasma convaleciente, como toda práctica transfusional, es una práctica médica que no se
encuentra exenta de riesgos, por lo que requerirá del previo consentimiento informado del paciente receptor del
mismo.

Tabla 14. Resumen de categorías y recomendaciones de tratamiento
(ARM: asistencia respiratoria mecánica; ClCr: clearence de creatinina; IMC: índice de masa corporal;
LPV/r: lopinavir-ritonavir; SNG: sonda nasogástrica; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos).
Pronóstico
Se puede valuar la hiperinflamación en los pacientes con COVID-19 grave utilizando tendencias de laboratorio
(aumento de ferritina, disminución de plaquetas, etc.) y midiendo el síndrome de hiperinflamación con un score para
síndrome hemofagocítico reactivo con el fin de identificar el subgrupo de pacientes para quienes la inmunosupresión
podría reducir la mortalidad.

Tabla 15. Score de síndrome hemofagocítico reactivo (Hscore)
(*Definido como una concentración de hemoglobina ≤9,2 g/dl, un recuento de glóbulos blancos ≤5.000/mm³,
un recuento de plaquetas ≤110.000/³ o todos estos criterios combinados. **Virus de la inmunodeficiencia humana
[VIH] positivo o que recibe terapia inmunosupresora a largo plazo [glucocorticoides, ciclosporina, azatioprina].
TGO: aspartato aminotransferasa).
El Hscore11 genera una probabilidad de la presencia de SHLH secundario. Valores >169 puntos tienen una sensibilidad
del 93% y una especificidad del 86% para el diagnóstico. La hemofagocitosis de la médula ósea no es obligatoria
para un diagnóstico de SHLH.
Otro score a utilizar corresponde al de la coagulopatía inducida por sepsis de la Sociedad Internacional de Trombosis
y Hemostasia.

Tabla 16. Score de la coagulopatía inducida por la sepsis.
(Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia)
(RIN: razón internacional normatizada; SOFA: score de disfunción orgánica múltiple).
Este score podría indicar, si es de 4 o más junto con un aumento del dímero-D 3 a 6 veces el valor basal normal,
la posibilidad de beneficiarse de la anticoagulación, aunque hasta la fecha no hay estudios que muestren una
disminución significativa en la mortalidad con este tratamiento.
Figura 40. Criterios de alta de aislamientos según escenarios.
Se ha cambiado el algoritmo de alta del aislamiento con base en los nuevos conocimientos respecto a la positividad
de hisopado de control, dado que la persistencia de la misma en los cuadros leves y moderados no implica
contagiosidad.

Sobre la base de la evidencia que muestra la rareza de que el virus pueda cultivarse en muestras respiratorias
después de nueve días del inicio de los síntomas, especialmente en pacientes con enfermedad leve, generalmente
acompañada de niveles crecientes de anticuerpos neutralizantes y una resolución de los síntomas, parece seguro
liberar a los pacientes del aislamiento según criterios clínicos que requieren un tiempo mínimo de aislamiento de
13 días, en lugar de basarse estrictamente en los resultados repetidos de PCR. Es importante tener en cuenta
que los criterios clínicos requieren que los síntomas de los pacientes hayan sido resueltos durante al menos tres
días antes de la liberación del aislamiento, con un tiempo mínimo de aislamiento de 13 días desde el inicio de los
síntomas.
Figura 41. Algoritmo para alta de aislamiento en casos de COVID-19.

PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES
En la atención de pacientes con infección por coronavirus, miembros del personal sanitario han resultado infectados
y, en algunos casos, han desarrollado cuadros graves que llevaron a la muerte, por lo que se deben extremar las
medidas de prevención para evitar el contagio:
→ Los servicios de emergencias y las unidades de cuidados críticos que atienden a pacientes con sospecha de
infección por coronavirus requieren estar equipados con todos los elementos necesarios para tomar las medidas
de precaución de contacto y de gota, medidas que se deben tomar aun antes de la confirmación diagnóstica.
→ Se debe cumplir el lavado de manos, asegurar el cumplimiento de las precauciones estándar, implementar las
precauciones de contacto y gota. Cuando se requiera realizar maniobras invasivas con posible exposición o
contacto con fluidos o secreciones corporales (intubación orotraqueal, reanimación cardiopulmonar, aspiración
o lavado broncoalveolar, etc.) se deben utilizar mascarilla N95, antiparras, camisolín y guantes de látex.
→ Cuando se realiza la atención de pacientes en los que no se realizan maniobras que generen aerosoles puede
utilizarse mascarilla quirúrgica.
→ Se debe restringir al mínimo indispensable la cantidad de personal de salud en la habitación del paciente y las
visitas se deben restringir en cantidad.
→ Los pacientes que ingresan con sospecha de infección desde el sector de triaje deben tener colocada una
mascarilla quirúrgica.
→ El transporte de enfermos con cuadros graves debe estar justificado, dado que es un evento de riesgo.
→ El personal de salud en sector de laboratorio debe utilizar guantes de látex, antiparras, camisolín y mascarilla
N95. Los materiales deben ser autoclavados antes de ser eliminados.
→ El personal de limpieza debe ingresar luego de lavado de manos con mascarilla, antiparras, botas de goma y
guantes de uso doméstico. La limpieza se realiza primero con agua y detergente y luego se procede a desinfección
con solución de hipoclorito de cloro con una dilución 1:10. Se recomienda usar paños descartables. Los residuos
se deben descartar en bolsas rojas y las sábanas en bolsas con cierre hermético.
Protección del equipo de salud

De manera similar a lo considerado en otras enfermedades infectocontagiosas, el personal de salud debe protegerse
para evitar infectarse con el coronavirus causante de la COVID-19 con algunas particularidades y con una situación
especial en el transcurso de una pandemia.
La protección es un derecho de los trabajadores de la salud, que están más expuestos y con mayor riesgo de contagio.
Se trata de trabajadores esenciales que cumplen tareas específicas y que muchas veces son irremplazables; por
este motivo, debe tenerse muy presente que el ambiente hospitalario y el personal de salud son una fuente de
contagio.
Es importante señalar que el contagio del personal de salud dentro de las instituciones sanitarias es alto y tiene
múltiples impactos: por un lado, en el personal de salud, que pasa a ser paciente enfermo; por otro, en los trabajadores
de salud en relación estrecha, que deben ser tratados como contactos que requieren aislamiento. Por último, en
una situación de pandemia, en la que los recursos para responder a múltiples infectados son escasos, disminuye
un recurso que no puede ser reemplazado: el personal de salud.

Por todas estas razones, en cada institución deben normatizarse las medidas de protección personal. Estas se
adaptarán a cada momento de la pandemia, dado que los recursos e insumos de protección son finitos y obligan a
su uso racional y a su adecuación.
Distancia interpersonal intrainstitucional

En lo relativo al centro de trabajo, las tareas, las entradas y las salidas deben planificarse para que el personal de
salud pueda mantener la distancia interpersonal recomendada de más de 1,5 m. Igualmente, hay que asegurar que
la distancia interpersonal en las zonas comunes se respete y deben evitarse aglomeraciones de personal en estos
puntos.
Cuando se trate establecimientos abiertos al público, deberán implementarse medidas para minimizar el contacto
entre el personal de salud y el público. Se debe cumplir con el requisito de distancia interpersonal. Todo el público,
incluido el que espera, debe guardar la distancia interpersonal. Cuando el espacio de trabajo no permita mantener
la distancia interpersonal en los turnos habituales, se procurará escalonar los horarios de trabajo en la medida de
lo posible. Muchas veces, por razones edilicias o de trabajo, la distancia interpersonal se rompe. En dichos casos
se debe estar protegido con tapabocas y máscara facial.
El personal deberá estar informado de las recomendaciones sanitarias que se deben seguir de forma individual
y estará provisto de los productos de higiene necesarios, como jabón, solución hidroalcohólica y pañuelos o
servilletas descartables, para poder seguir las recomendaciones individuales de lavado de manos.
Además del distanciamiento interpersonal, se deben evitar los saludos cercanos, así como el uso compartido de
materiales y equipos. En caso de que sea necesario compartirlos, se deben aumentar las medidas de precaución,
desinfectándolos antes y después de usarlos. Inmediatamente después de su uso, es imperativo lavarse las manos.
No se deben tocar los ojos, la nariz y la boca con las manos, y es especialmente importante lavarse después de
toser o estornudar o tras tocar superficies potencialmente contaminadas.
Precauciones estándar
Para todos los pacientes, incluyendo a los casos sospechosos o confirmados de COVID-19, se deben cumplir
las precauciones estándar. Estas se basan en el principio de que todos los pacientes y sus fluidos corporales,
independientemente del diagnóstico de ingreso o motivo por el cual se haya ingresado al hospital, deben ser
considerados como potencialmente infectantes y que, por tanto, se deben tomar las precauciones necesarias para
prevenir que ocurra la transmisión de microorganismos.
Las referidas precauciones comprenden: higiene de manos según recomendaciones de la OMS, higiene respiratoria,
uso de elementos de protección personal (EPP) según evaluación de riesgo, descarte seguro de materiales
cortopunzantes, prácticas seguras de inyección o extracción de sangre, manejo adecuado del ambiente y de los
residuos patológicos hospitalarios, esterilización y desinfección de dispositivos médicos y hospitalarios y limpieza
del entorno hospitalario.

Figura 42. Precauciones estándar.
Higiene
Todas las zonas y áreas deben ser limpiadas frecuentemente, en particular las de uso común. Los productos de
limpieza y desinfección utilizados habitualmente en los establecimientos sanitarios tienen la capacidad suficiente
para inactivar el virus. No se requieren productos especiales. Los desinfectantes probados para eliminar el virus son
el hipoclorito de sodio de 500-1.000 ppm u otros clorados alcoholes de 62-70%, compuestos fenólicos, compuestos
de amonio cuaternario y peróxido de hidrogeno al 0,5%, y monopersulfato de potasio. La dilución correcta de
hipoclorito de sodio para desinfección de áreas críticas es de 1.000 ppm y es dependiente de la concentración inicial
de clorado. Por ejemplo: partiendo de una concentración inicial de 55 g de cloro por litro, hacer la siguiente cuenta:
1.000 (ppm) x 1.000 (ml de agua en el pulverizador) / 55.000 (g de cloro a mg) = 20 cc de cloro en 1 litro de agua.
Los clorados se utilizan en superficies ya limpias y enjuagadas. Solo se usan en pulverizadores. La concentración
mínima para la eliminación del virus es de 500 ppm.
Lavado de manos
El lavado de manos es la técnica más efectiva para prevenir la trasferencia de microorganismos entre el personal,
el paciente y los visitantes dentro del hospital o centro de atención de la salud.
Los microorganismos patógenos son transportados por las manos del personal desde los pacientes colonizados o
infectados, y representan un importante modo de transmisión de gérmenes y de dispersión de infecciones.
La flora microbiana de la piel de las manos está formada por microorganismos residentes o habituales y transitorios
o contaminantes. En este último grupo se ubica el coronavirus. La parte hidrófoba del jabón se une a la membrana
externa del coronavirus y la rompe.
Antes de realizar el de lavado de manos, se deberá cumplir con los siguientes requisitos:
→ Retirar alhajas.
→ Uñas cortas y sin esmalte.
→ Chaqueta de mangas cortas.

El lavado de manos se realiza con una solución de jabón, que tiene una acción rápida, no es irritante y está diseñado
para el uso frecuente. Las soluciones alcohólicas cumplen también estas características. Se deben mojar las manos
con agua corriente, preferentemente tibia, emplear jabón líquido distribuyéndolo en toda la superficie de ambas
manos, friccionar vigorosamente las líneas de las palmas, los espacios interdigitales y la región ungueal, realizando
el lavado hasta las muñecas. Posteriormente, se debe friccionar durante 15 a 30 segundos fuera del chorro de agua
corriente, enjuagar profundamente y secar de manera adecuada con una toalla descartable, con la cual se cerrará
también la llave de paso del agua para luego arrojarla un recipiente con bolsa negra.
Figura 43. Pasos a seguir para un correcto lavado de manos.
Los momentos indicados para el lavado de manos son 5:

→ Antes del contacto con el paciente.
→ Antes de realizar una tarea limpia o aséptica.
→ Después de exposición a fluidos corporales.
→ Después del contacto con el paciente.
→ Después del contacto con el entorno del paciente.

Figura 44. Los 5 momentos para la higiene de manos.
Tabla 17. Descripción de los 5 momentos para el lavado de manos
En pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19, se agrega un sexto momento para la higiene de manos:
antes de colocarse el EPP y después de retirarlo.
El lavado de manos se debe convertir en un hábito en el personal de salud y en la población.
Uso del alcohol en gel

Los alcoholes (antisépticos y desinfectantes) son compuestos orgánicos del agua usados como antisépticos para
limpieza y desinfección. El etanol y el isopropanol son alcoholes que actúan en segundos, resultan mínimamente
tóxicos para la piel, no manchan y no producen reacciones alérgicas. La absorción de alcohol a través de la piel
intacta o de los pulmones después de una aplicación tópica es insignificante. Se suele usar más el etanol que el
isopropanol por ser el primero menos irritante. No poseen acción residual y se inactivan en presencia de materia
orgánica.

La actividad antimicrobiana de los alcoholes es el resultado de su capacidad para desnaturalizar las proteínas.
Las soluciones de alcohol que contienen entre el 60% y el 80% son más efectivas, mientras que las que presentan
concentraciones más altas son menos potentes. Estos resultados paradójicos provienen del hecho de que las
proteínas no se desnaturalizan fácilmente en ausencia de agua. Las concentraciones por debajo del 60% son
ineficaces.
Los alcoholes poseen un amplio espectro, lo que les permite actuar sobre bacterias gramnegativas y grampositivas,
incluyendo micobacterias, hongos y virus (p. ej., virus de la hepatitis B, VIH o coronavirus), pero no son esporicidas.
El alcohol se utiliza frecuentemente para la desinfección o limpieza de la piel. Su aplicación está también indicada
en la desinfección de material no crítico como termómetros y fonendoscopios. No debe usarse para la desinfección
del instrumental.
El alcohol en gel es alcohol de 70° con agregado de emolientes en forma de gel. Puede utilizarse como lavado
antiséptico y reduce el 99,7% de la concentración microbiana de la piel de las manos.
Tabla 18. Características del alcohol
Los objetivos del uso de alcohol son:

→ Reducir la colonización de las manos para disminuir los riesgos de infección por contacto directo.
→ Aumentar la práctica del lavado de manos.
→ Disminuir el riesgo de infección hospitalaria.
→ Disminuir las complicaciones relacionadas al uso de antisépticos.
→ Reemplazar el lavado de manos cuando las manos no están visiblemente sucias.
La técnica para su uso correcto implica:

→ Efectuar lavado de manos previo si las manos no están limpias.
→ Aplicar una dosis de solución alcohólica.
→ Frotar ambas manos durante 15-30 segundos de tal forma que alcance toda la superficie de las manos y los
dedos.
→ Friccionar hasta que la piel quede seca.

Figura 45. Pasos para la desinfección de manos con alcohol en gel.
Respecto a las indicaciones, se debe utilizar alcohol en gel:

→ Antes y después de asistir a cada paciente.
→ Antes y después de utilizar guantes estériles o manoplas.
→ Después de la manipulación de bolsas de residuos y ropa sucia.
→ Puede utilizarse después del lavado con jabón común o antiséptico.
Es fundamental recordar que este procedimiento no es eficaz si las manos están visiblemente sucias. De ser así,
debe realizarse el lavado de manos. Además, se debe evitar tocar elementos del entorno del paciente, así como
evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca para evitar la autoinoculación del virus a través de las manos contaminadas.
Equipo de protección personal (EPP)
El EPP es una barrera entre nuestro cuerpo y la fuente de contagio. Su uso está indicado en pacientes sospechosos,
confirmados o inevaluables.
La OMS recomienda el uso de un EPP que incluya guantes, camisolín, antiparras o protector o mascarilla facial
y mascarilla quirúrgica. En situación de generación de aerosoles, la mascarilla debe ser N95 y el camisolín,
hidrorrepelente; si no se dispone, se deben usar cobertores plásticos o de hule sobre la parte anterior del camisolín.
No se requiere el uso de overoles o mamelucos.

El EPP adecuado brinda a los profesionales de la salud un alto nivel de protección contra la enfermedad por
SARS-CoV-2. Por esta razón, resulta fundamental promover el uso adecuado de los EPP. Su empleo no reemplaza
ni sustituye las otras medidas de protección (distanciamiento interpersonal, precauciones estándar). Su correcta
colocación es imprescindible para evitar posibles vías de entrada del agente biológico; igualmente muy importante
es la retirada adecuada de estos recursos para evitar el contacto con zonas contaminadas y/o dispersión del
agente infeccioso.
Después del uso, debe asumirse que los EPP y cualquier elemento de protección empleado pueden estar
contaminados y convertirse en nuevo foco de riesgo. Por lo tanto, un procedimiento inapropiado de retirada y de
descarte puede provocar la exposición de la persona usuaria o de terceros.
Los EPP deben colocarse antes de iniciar cualquier actividad probable de causar exposición y ser retirados
únicamente después de estar fuera de la zona de exposición.
Se debe evitar que los EPP sean una fuente de contaminación, por ejemplo, dejándolos sobre superficies del
entorno una vez que han sido retirados. En el caso de los EPP que sean desechables, deben descartarse en bolsa
roja inmediatamente después de su uso.
Guantes
Respecto al uso de guantes, se deben seguir las siguientes indicaciones:
→ Los guantes deben utilizarse tanto en los procedimientos sucios como en los procedimientos limpios con riesgo.
→ Deben proteger al operador de la sangre y fluidos corporales del paciente.
→ Con los guantes puestos no deben tocarse las superficies del ambiente.
→ Siempre se debe proceder al lavado de manos antes y después del uso de los guantes, aun cuando estos
parezcan aparentemente intactos y las manos no se hayan manchado con fluidos corporales.
→ No debe tocarse la cara o ajustarse el EPP con los guantes contaminados.
→ Se deben cambiar los guantes cuando se han roto y se han contaminado, así como después de su uso con cada
paciente.
→ Siempre deben lavarse las manos después de remover los guantes.
Los guantes son el último EPP que debe colocarse. Deben ser de puños largo, dado que se usan en conjunto con un
camisolín. Los guantes se extienden sobre las mangas del mismo. Respecto a la remoción de los guantes, se debe:
→ Tomar desde el borde de la parte externa cerca de la muñeca.
→ Desmontar sobre la mano, enrollando el guante hacia afuera.
→ Realizar sujetando con la mano enguantada opuesta.
→ Con la mano enguantada, sostener el guante ya retirado.
→ Introducir el dedo índice dentro de la muñeca del guante que aún resta retirar.
→ Desmontar enrollando hacia adelante.
→ Formar una bolsa que contendrá los dos guantes y descartar.

Con el examen de cada paciente se debe cambiar el par de guantes. No se debe realizar el lavado de manos con
alcohol en gel con los guantes puestos, por riesgo de traspaso de gérmenes a través de microporos del guante.
Figura 46. Remoción de guantes.
Camisolín
Se debe utilizar un camisolín de tipo y tamaño adecuados. Debe tener apertura en la espalda y ser envolvente, con
puños tejidos, una longitud adecuada (por debajo de las rodillas) y ajuste y cierre de cuello.
El camisolín de tela resistente a los líquidos (hidrorrepelente) se coloca como parte del aislamiento de contacto,
a los efectos de proteger el ambo de la salpicadura o del contacto con secreciones o excreciones líquidas del
paciente.
En situaciones de pandemia, la OMS recomienda el uso de camisolines hidrorrepelentes en situaciones de alto

riesgo de exposición a fluidos, como maniobras de aerosolización y maniobras con riesgo de salpicaduras, y el
camisolín de contacto (común) para el resto de la asistencia (situaciones de bajo riesgo de exposición a fluidos).
Como alternativa a los hidrorrepelentes, se puede usar camisolín de contacto junto con delantales plásticos por
encima para exposiciones a líquidos.
Para su colocación, es necesario asegurar primero en el cuello y luego en la cintura. Debe quedar ajustado para
evitar el contacto con otras superficies o contaminar a otros operadores. Para su remoción, se siguen los pasos
que se describen a continuación:
→ Desatar las tiras de ajuste.
→ Retirar desmontando desde el cuello y hombros.
→ Envolver al retirarlo de modo que la parte externa (contaminada) quede hacia adentro.
→ Enrollar sobre sí mismo y descartar o, si el camisolín fuera reusable (de tela), colocar en recipiente con bolsa
plástica interna para enviar a reprocesar.

Figura 47. Remoción del camisolín.
El camisolín usado y retirado no puede ser reutilizado por el operador nuevamente, por riesgo a contaminación en
la recolocación. Cuando se retira, se descarta. No debe utilizarse como reemplazo de ambo o guardapolvo, dado
que es un recurso escaso en situación de pandemia.
Mascarilla quirúrgica
Las mascarillas recomendadas para utilizar durante toda la jornada laboral por parte de todo el personal del hospital
son las quirúrgicas, utilizadas junto con la pantalla facial. En la atención de pacientes con sospecha o confirmación
de COVID-19 sin la posibilidad de un procedimiento que genere aerosoles del EPP también se recomienda la
mascarilla quirúrgica.
También los pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 deben usarlas al salir de la habitación, en el traslado
dentro o fuera del hospital y al ingreso del personal de salud a la habitación.
Estas mascarillas están constituidas por tela no tejida de tres capas unidas por un proceso térmico. La capa media
es de polipropileno, mientras que la capa frontal tiene los pliegues hacia abajo. Protege la nariz y la boca de
gotitas exhaladas, derrames o salpicaduras. Se deben colocar de manera adecuada, y son de uso único, exclusivo
y descartable. Se pueden utilizar hasta ocho horas continuas.
La mascarilla debe cubrir totalmente la nariz y la boca para prevenir la penetración de fluidos. Es necesario ajustar
la pieza flexible de la mascarilla al puente de la nariz. Posteriormente, se deben atar las tiras superiores a lo alto
de la cabeza y estirar hasta debajo del mentón, para luego atar las tiras inferiores a la altura de la nuca. Si tuviera
elásticos, deben ubicarse detrás de las orejas. Finalmente, se debe comprobar que ha quedado ajustada a los lados
de la cara.
La mascarilla quirúrgica debe colocarse antes de entrar en la habitación del paciente y debe retirarse fuera de la
misma. Para su remoción, deben seguirse una serie de pasos:
→ Desatar primero la tira inferior ajustada a la nuca.
→ Luego desatar la tira ubicada a lo alto de la cabeza.
→ El frente del barbijo se considera contaminado y se debe evitar tocarlo.
→ Retirar de la cara usando las tiras, sosteniéndolas con los dedos de ambas manos (tiras inferiores con una mano
y tiras superiores con la otra), y descartar.
→ Realizar posteriormente el lavado de manos.

Figura 48. Remoción de la mascarilla.
Uno de los errores frecuentes en el uso de mascarilla quirúrgica al aflojarse y dejar caer o descubrir parte de la
nariz es recolocarla tocando la parte anterior; por tal motivo, es necesario su correcta colocación, idealmente
observándose en un espejo o por otro operador, y usar la pantalla facial por encima para evitar el reflejo de tocarse
o acomodarse la mascarilla.
Mascarilla N95
Se debe emplear una mascarilla N95, en lugar de mascarilla quirúrgica, cuando se realizan procedimientos que
generan o dispersan aerosoles (PGA). Se puede proteger la mascarilla N95 utilizando una mascarilla quirúrgica
encima, que se descartará cada vez que se finalice con el procedimiento.
Tabla 19. Procedimientos que generan aerosoles (PGA)
El propósito de la mascarilla N95 es proteger de la inhalación de aerosoles infecciosos. Debe proporcionar un

sellado y el mejor ajuste facial. Un sellado adecuado impide el flujo de aire entre la cara del usuario y la superficie
del sellado de la mascarilla, asegurando que pase el aire inhalado por el material filtrante de la mascarilla.
El personal con afecciones cardíacas y respiratorias debe someterse a una evaluación médica antes de decidir su
uso. Asimismo, el personal debe aprender a realizar las pruebas de adaptación y calidad del respirador N95, estar
entrenado en su uso adecuado y aprender a mantenerlo después de usar.

El vello facial puede afectar la superficie del sellado, por lo que se recomienda el rasurado de esas zonas o la barba
de menos de tres días.
No se debe colocar en un paciente. Al paciente se le coloca una mascarilla quirúrgica.
La mascarilla N95 se debe colocar antes de ingresar a la habitación. Para ello, se ajusta la pieza flexible sobre el
puente de la nariz, se ubica la banda superior sobre la cabeza, encima de las orejas. La segunda banda se pasa por
encima de la primera y se ubica debajo de las orejas. Si cuenta con un clip metálico, se debe moldear usando los
dedos índice y medio de ambas manos, empezando por la parte superior, alrededor de la nariz, para lograr un ajuste
seguro.
Figura 49. Colocación de la mascarilla N95.
A continuación, debe realizarse una prueba de ajuste. Para ello, se colocan ambas manos sobre la mascarilla
cubriéndola totalmente.
→ Control del sellado positivo: al exhalar abruptamente, se genera presión positiva dentro de la mascarilla y
se infla levemente, pero no hay fugas. Si hay fugas, es necesario ajustar la posición o las bandas tensoras y
reevaluar el sellado. Se deben repetir los pasos hasta que quede bien sellado.
→ Control de sellado negativo: se inhala profundamente. Si no hay filtración, la presión negativa dentro de la
mascarilla hace que se adhiera al rostro. Si hay filtración, se pierde la presión negativa por entrada de aire a
nivel del sellado. En tal caso, debe colocarse nuevamente y, si dispone de clip metálico, ajustar hasta lograr un
ajuste seguro. Finalmente se acomodan las bandas sobre la cabeza hasta que quede bien ajustado y se repite
la prueba.
En cuanto a su remoción, se debe pasar el elástico ubicado a la altura de la nuca, estirándolo sobre la cabeza. De
igual forma, pasar el segundo elástico. Si se va a guardar la mascarilla, se debe utilizar una bolsa de papel o tela.
Tanto para su guardado como para su descarte, se debe sostener la mascarilla del último elástico.
Figura 50. Prueba de ajuste y remoción de la mascarilla N95.

Hay varias certificaciones diferentes según el país de origen, entre ellas:
→ Estados Unidos: NIOSH (42CFR84 - 95): N95.
→ Europa: CEN: CE FFP2 / FFP3.
→ Brasil: CA FFP2 / FFP3.
Las mascarillas N95 se deben cambiar cuando se mojan, se ensucian o se dañan, o cuando dificulten la respiración
por obstrucción del filtro. Habitualmente son descartables. Se deben guardar en un lugar limpio y seco (bolsa de
papel). No se deben doblar, por riesgo de rotura del filtro. Puede realizarse un uso extendido para atender varios
pacientes y su reutilización debe limitarse a 15 días, como máximo, con un uso diario de 7 horas.
Protección ocular
Para proteger las membranas mucosas de los ojos durante los procedimientos y las actividades de atención al
paciente que puedan generar salpicaduras (gotitas, secreciones respiratorias) se puede utilizar una máscara facial
que cubra completamente el frente y los lados de la cara, antiparras o anteojos de protección ocular.
Las antiparras son anteojos especiales con ajuste frontal y lateral. Deben contar con sistema antiempañamiento.
No requieren esterilización, pero sí requieren limpieza y desinfección. Los anteojos personales no sustituyen las
antiparras.
Las antiparras de cierre ajustado tienen que ajustarse a la cara en todos sus lados, idealmente tener un sistema
antiempañamiento y permitir que quienes lo requieran puedan utilizar sus anteojos personales.
Las máscaras faciales dan una protección extra a la mascarilla y también evitan que el operador se toque la cara,
con el consiguiente riesgo de contaminación.
Las antiparras y máscaras faciales son de uso individual para cada personal de salud, y se deben lavar cada vez
que se retiran de la cara, utilizando guantes descartables. Se pueden lavar con agua y detergente, agua y solución
enzimática o agua y detergente desinfectante. Si se salpicaron visiblemente con secreciones del paciente, se
deben lavar y luego desinfectar con clorados, salvo si se utilizó detergente desinfectante.
Su remoción debe hacerse desde atrás, tomando del elástico o del soporte, sin tocar la parte anterior, que se
encuentra contaminada.
La máscara facial, por su parte, protege la cara en su totalidad. Debe llegar hasta el inicio de las orejas a nivel
posterior y de 5 a 10 cm del mentón a nivel inferior. Para su colocación, se debe ajustar con el elástico, tira o
dispositivo plástico que sale de la pieza frontal. Para su remoción, se toman las piezas que se sujetan sobre las
orejas o cabeza con las manos, sin guantes, y se eleva por encima de la cara.

Orden secuencial de colocación y retirada del EPP
Tanto para la colocación como para la retirada del EPP, debe seguirse un orden estricto. Para la colocación, el
orden es el siguiente:
→ Antes de colocarse el EPP, se realizará el lavado de manos.
Figura 51. Lavado de manos.
→ En primer lugar, se coloca el camisolín.
Figura 52. Colocación del camisolín.
→ En segundo lugar, se colocará la mascarilla quirúrgica o la N95, si está indicada.
Figura 53. Colocación de la mascarilla quirúrgica y la mascarilla N95.
→ Posteriormente, se colocan las antiparras y la máscara facial.
Figura 54. Colocación de la las antiparras y la máscara facial.

→ Por último, se colocan los guantes.
Figura 55. Colocación de los guantes.
Para la colocación correcta de los componentes del EPP, se deben seguir una serie de indicaciones:
→ Camisolín:
• Cubrir completamente el torso desde el cuello hasta las rodillas, los brazos hasta el final de las muñecas
y envolver alrededor de la espalda.
• Sujetar en la parte posterior del cuello y la cintura.
→ Mascarilla o respirador:
• Asegurar los lazos o bandas elásticas en la mitad de la cabeza y el cuello.
• Ajustar la banda flexible al puente nasal con dos dedos de cada mano.
• Ajustar a la cara y debajo de la barbilla. El lado celeste debe quedar hacia afuera.
• Respirar y controlar el ajuste.
→ Antiparras o protección facial:
• Colocar sobre los ojos y la cara y ajustar.
• Verificar que no haya desplazado la mascarilla N95.
→ Guantes:
• Extender sobre el puño de la bata.
• Los puños deben quedar cubiertos por el EPP.
• En algunas circunstancias se recomienda utilizar doble guante (p. ej., intubación).
La retirada del EPP es el momento clave, el de mayor riesgo de contaminación del personal, por lo que se debe
realizar despacio y con sumo cuidado y atención, paso a paso y sin apuro. Si en algún paso hay contaminación de
las manos, se debe proceder a su lavado. Los pasos a seguir son:
→ Retirada de guantes, el elemento más contaminado.
→ Lavado de manos con jabón o alcohol en gel.
→ Retirada de antiparras o máscara facial y camisolín. El orden de remoción de estos elementos puede
intercambiarse.
→ Retirada de la mascarilla.
→ Lavado de manos.

Hay dos opciones de retirada segura del EPP. En ambos casos, es necesario quitarse todo el EPP antes de salir de
la antesala de la habitación del paciente. La primera opción implica retirarse el EPP en la siguiente secuencia:
→ 1. Guantes:
• El exterior de los guantes está contaminado.
• Con una mano enguantada, tome el área de la palma de la otra mano enguantada y retire el primer guante.
• Sostenga el guante quitado en la mano enguantada.
• Deslice los dedos de la mano sin guantes debajo del guante restante en la muñeca y retire el segundo
guante sobre el primer guante.
• Deseche los guantes en un contenedor de residuos.
• Frote manos con alcohol en gel.
→ 2. Antiparras o protección facial:
• El exterior de las gafas o protector facial están contaminados.
• Quítese las gafas o el protector facial de la parte posterior levantando la banda para la cabeza o las
orejeras. Si el artículo es reutilizable, colóquelo en el receptáculo designado para su procesamiento. De
lo contrario, deséchelo.
• Frote las manos con alcohol en gel.
→ 3. Camisolín o bata:
• La parte delantera de la bata y las mangas están contaminadas.
• Frote las manos con alcohol en gel.
• Desabroche las corbatas de la bata, teniendo cuidado de que las mangas no entren en contacto con su
cuerpo cuando busque las tiras.
• Tire de la bata alejándola del cuello y los hombros, tocando solo la parte interior.
• Voltee la bata al revés. Doblar o enrollar en un paquete y desechar en un contenedor de residuos.
• Frotar manos con alcohol en gel.
→ 4. Mascarilla N95:
• El frente de la mascarilla N95 está contaminado. No lo toque.
• Sujete los lazos inferiores o los elásticos de la mascarilla, luego los que están en la parte superior y
quítelos sin tocar el frente.
→ 5. Lavar las manos o fricciones con alcohol en gel. Recuerde realizar frotado de manos después de la retirada
de cada artículo del EPP y al final.
En la Figura 56 se muestra otra manera de quitarse el EPP de forma segura.

Figura 56. Retirada del EPP de forma segura.
Dentro de la habitación, recuerde:

→ Retirar guantes y descartar en bolsa roja.
→ Realizar higiene de manos.
→ Retirar el camisolín y descartar en bolsa roja.
→ Realizar nuevamente la higiene de manos.
→ Si se retiran ambos simultáneamente, realizar la higiene de manos de forma inmediata.
Fuera de la habitación, recuerde:

→ Retirar las antiparras para poder limpiarlas adecuadamente.
→ Retirar la mascarilla y proceder según el tipo de elemento utilizado (quirúrgico y/o N95).
→ Higiene de manos.

Figura 57. Procedimientos a seguir dentro y fuera de la habitación para la retirada del EPP.
El orden establecido de colocación y retirada de los EPP previene el contacto del virus con las mucosas y ambo del
personal de salud. Idealmente se debe practicar por pares la colocación y retirada correctas. La colocación debe
realizarse fuera de la habitación o box del paciente.
Otros elementos que pueden utilizarse como parte del EPP son las botas, cubrezapatos o cubrecalzado. Se pueden
utilizar si se utiliza calcado abierto. Con calzado cerrado impermeable es opcional. Si usa cubrezapatos, quíteselos
con los guantes aún puestos.
La cofia también es opcional: puede utilizarse particularmente si se tiene cabello largo para evitar su contaminación.
Para su colocación y retirada, se debe recoger y atar el cabello, colocarlo en su totalidad dentro del gorro y verificar
que este se ajuste bien para evitar que el pelo caiga fuera del mismo. Se retira el gorro desde la parte posterior.
El uso de mamelucos se considera en situaciones de falta de limitación de recursos, pues tienen el riesgo de
contaminación ante la retirada.
Niveles de protección del EPP

De acuerdo a situación y exposición, se pueden utilizar los EPP clasificados en niveles:
→ Nivel 1:
• Mascarilla quirúrgica.
• Camisolín común.
• Guantes.
• Antiparras o pantalla.
→ Nivel 2:
• Mascarilla quirúrgica.
• Camisolín hidrorrepelente.

• Guantes.
• Antiparras o pantalla.
→ Nivel 3:
• Mascarilla N95.
• Camisolín hidrorrepelente.
• Guantes.
• Antiparras y pantalla.
MANEJO DE CONTACTOS
Se considera contactos a las personas asintomáticas. Según como se clasifique, este grupo puede requerir
aislamiento domiciliario, automonitorización de síntomas y pautas de alarma, pero no se realizará el estudio
diagnóstico para COVID-19 a quienes no presenten síntomas. Los contactos pueden ser clasificados en dos clases:
estrechos y de bajo riesgo.
Para todos los casos, el período de contacto se considerará desde las 48 horas previas al inicio de los síntomas del
caso de COVID-19. Se considerará como contacto estrecho a:
→ Toda persona que haya proporcionado cuidados a un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas
o durante las 48 horas previas al inicio de estos y que no haya utilizado las medidas de protección personal
adecuadas.
→ Cualquier persona que haya permanecido a una distancia menor de 2 m con un caso confirmado, mientras el
caso presentaba síntomas o durante las 48 horas previas al inicio de estos, durante al menos 15 minutos (p. ej.,
convivientes, visitas, compañeros de trabajo).
Adicionalmente, debe considerarse como contacto estrecho en ámbitos como barrios populares, pueblos originarios,
instituciones cerradas o de internación prolongada a:
→ Toda persona que comparta habitación, baño o cocina con casos confirmados de COVID-19.
→ Toda persona que concurra a centros comunitarios (comedores, clubes, parroquias, paradores para personas
en situación de calle, etc.) y haya mantenido proximidad estrecha con un caso confirmado mientras el caso
presentaba síntomas (menos de 2 m, durante 15 minutos o más).
En medios de transporte como aviones, autobuses o buques, se considerará contacto estrecho a todos los pasajeros
situados en un radio de dos asientos alrededor de casos confirmados que hayan estado sintomáticos durante el
vuelo y a la tripulación que haya tenido contacto con dichos casos.
Los contactos estrechos deberán permanecer bajo vigilancia activa durante 14 días a partir del último día de
contacto. El equipo que realiza la investigación mantendrá comunicación telefónica en forma diaria. Ante la aparición
de fiebre u otra sintomatología respiratoria, se considerará caso sospechoso y se procederá en consecuencia.

Entre las principales acciones para control de contactos estrechos, se indicará aislamiento domiciliario por un
período de 14 días. El contacto deberá tener una dirección de correo electrónico y teléfono del referente jurisdiccional
para mantenerse comunicado. Las autoridades sanitarias deberán realizar una monitorización diaria durante 14
días de signos y síntomas (incluyendo fiebre, tos o dificultad para respirar).
Por su parte, se considerará como contacto de bajo riesgo a toda persona que haya tenido contacto casual con un
caso confirmado ambulatorio de COVID-19 o que haya estado en áreas con transmisión comunitaria del virus. En
estos casos, se deberá realizar la automonitorización de síntomas para COVID-19 (fiebre, tos, dificultad respiratoria)
durante los 14 días posteriores a la exposición. Además, la autoridad sanitaria podrá indicar medidas adicionales
ante situaciones específicas.
El equipo de salud debe dar una serie de indicaciones respecto a los contactos:
→ Evitar situaciones en las que el contacto estrecho pudiera entrar en contacto cercano con otras personas
(cara a cara a menos de 2 m). Evitar salir de la casa para asistir a reuniones sociales, trabajo, escuela, casas de
culto, transporte público, centros de atención de la salud y atención a personas mayores, eventos deportivos,
restaurantes y todas las otras reuniones públicas. También debe evitar recibir visitas en su hogar.
→ No se deben compartir platos, vasos, cubiertos, toallas, almohadas u otros artículos con otras personas en el
hogar. Después de usar estos artículos, deben lavarse minuciosamente.
→ Cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo descartable al toser o estornudar, o utilizar el pliegue del codo. Los
pañuelos usados deben tirarse en un cesto de basura.
→ Lavarse las manos de manera frecuente con agua y jabón durante al menos 60 segundos. Se puede usar un
desinfectante de manos si no hay agua y jabón disponibles.
→ No es necesario utilizar mascarillas mientras la persona se encuentre asintomática. En caso de comenzar con
síntomas, deberá usar una mascarilla y contactar a la autoridad sanitaria local.
→ Ventilar regularmente los ambientes.
→ Desinfectar superficies comunes como mesas, escritorios, baños, cocinas, etc., con una solución de agua e
hipoclorito de sodio (colocar 100 ml de lavandina, lejía o cloro de uso doméstico en 10 l de agua).
→ Evitar viajes locales, nacionales e internacionales.
→ La autoridad sanitaria puede evaluar la necesidad de realizar PCR en tiempo real para COVID-19 en muestra de
hisopado nasofaríngeo, 48 a 72 horas previas a la finalización del aislamiento (14 días) para el alta definitiva.

Figura 58. Algoritmo para el manejo del contacto estrecho con COVID-19.
(PCR: polymerase chain reaction [reacción en cadena de la polimerasa])
EVALUACIÓN DE RIESGOS Y MANEJO DE TRABAJADORES DE LA SALUD EXPUESTOS A COVID-19
Los trabajadores de la salud y otros trabajadores esenciales están en la primera línea de respuesta al brote de
COVID-19, por lo que son más vulnerables a situaciones de potencial exposición que implican riesgo de infección.
La transmisión de COVID-19 en el personal sanitario puede ocurrir tanto a partir del contacto directo con pacientes o
fómites como de manera horizontal entre los propios trabajadores de la salud. Toda persona que se exponga a casos
probables o confirmados de COVID-19 debe utilizar el EPP adecuado según escenario y debe estar correctamente
entrenada para su utilización.
Cualquier medida de protección tomada debe garantizar una protección adecuada al personal sanitario contra
aquellos riesgos para su salud o su seguridad que no puedan evitarse o limitarse suficientemente mediante la
adopción de medidas organizativas, medidas técnicas y medidas de protección individual. Todas las medidas
anteriores se podrán adoptar simultáneamente si las condiciones de trabajo así lo requieren.
Se considerará personal de la salud expuesto a SARS-CoV-2 a toda persona que no emplee correctamente el EPP
apropiado y:
→ Permanezca a una distancia menor de 2 m de un caso confirmado de COVID-19 durante por lo menos 15 minutos
(p. ej., compartir un consultorio o una sala de espera).
→ Tenga contacto directo con secreciones (p. ej., tos, estornudo, etc.).
→ Tenga contacto directo con el entorno en el que permanece un paciente confirmado (como habitación, baño,
ropa de cama, equipo médico, entre otros, incluyendo los procedimientos de limpieza de estos).
→ Permanezca en el mismo ambiente durante la realización de procedimientos que generen aerosoles.
Por otro lado, no se considerará personal de la salud expuesto a SARS-CoV-2 a quien haya empleado correctamente
el EPP apropiado en todo momento.

Ante exposición en el ámbito laboral, el personal de la salud será evaluado según los criterios que se exponen en
la Tabla 20.
Tabla 20. Criterios para la evaluación del personal de la salud ante exposición.
Ante la exposición prolongada –mayor de 15 minutos– a un caso confirmado de COVID-19 que no usaba mascarilla
o máscara facial, se tendrá en cuenta lo siguiente:
Tabla 21. Criterios para la evaluación del personal de la salud expuesto de forma prolongada a un caso
confirmado de COVID-19 que no usaba mascarilla o máscara facial
Se considerará como expuestos con bajo riesgo a:

→ Trabajadores de la salud que en todo momento hayan utilizado correctamente el EPP de acuerdo a la tarea que
desempeñen. Esto implica haber utilizado el EPP por más del 95% del tiempo de exposición.
→ Trabajadores de la salud que no hayan sufrido algún accidente con material biológico, como salpicaduras
en mucosas o cortes/accidentes punzantes con material contaminado con fluidos corporales o secreciones
respiratorias.
Se considerarán expuestos con alto riesgo a:

→ Trabajadores que no hayan utilizado en todo momento de manera correcta el EPP.
→ Trabajadores que hayan sufrido un accidente con material biológico.
→ Trabajadores que hayan compartido espacios comunes con algún caso confirmado de COVID-19 en estrecha
proximidad (menor de 2 m por más de 15 minutos).

Frente a trabajadores expuestos a COVID-19, se recomienda tomar una serie de medidas de acuerdo a si la exposición
es de bajo o alto riesgo. Todo miembro del personal de la salud con exposición de bajo riesgo deberá:
→ Notificar inmediatamente a su superior inmediato, quien, a su vez, informará a las autoridades de la institución
según la normativa de la misma.
→ Notificar a la aseguradora de riesgo de trabajo.
→ Realizar automonitorización de temperatura y síntomas respiratorios a diario, por 14 días desde el último día de
exposición al caso confirmado de COVID-19. En caso de no conocer la fecha de última exposición, se tomará en
cuenta el último día en que la persona con COVID-19 permaneció en el efector de la salud.
→ En caso de presentar síntomas compatibles con COVID-19, deberá actuar según las recomendaciones para los
trabajadores de la salud que desarrollen síntomas compatibles con COVID-19.
Por otro lado, los trabajadores de la salud con exposición de medio o alto riesgo deberán:
→ Evitar asistir a su lugar de trabajo y permanecer aislados durante 14 días desde el último día de exposición al
caso confirmado de COVID-19. En caso de no conocer la fecha de última exposición, se tomará en cuenta el
último día en que la persona con COVID-19 permaneció en el efector de la salud.
→ Durante este período, el trabajador de la salud expuesto realizará automonitorización de temperatura y síntomas
respiratorios a diario.
→ En caso de presentar síntomas compatibles con COVID-19, deberá actuar según las recomendaciones para los
trabajadores de la salud que desarrollen síntomas compatibles con COVID-19.
Todo personal de la salud que desarrolle síntomas compatibles con COVID-19 deberá:
→ Abandonar inmediatamente la tarea asistencial, si es que aún se encontraba en actividad, e iniciar aislamiento
preventivo.
→ No desestimar síntomas leves y realizar consulta inmediata.
→ Ser sometido a los procedimientos diagnósticos habituales incluyendo la realización de PCR con transcriptasa
inversa (rt-PCR) lo antes posible.
→ Recibir atención acorde a normativas vigentes.
El personal de la salud expuesto que no desarrolló COVID-19 puede reincorporarse a sus tareas habituales luego
de 14 días de aislamiento sin requerirse la realización de rt-PCR previo a la vuelta a las actividades. En caso de
presentar síntomas, deberá considerarse caso sospechoso y proceder en función de las recomendaciones vigentes.
En el caso de casos confirmado de COVID-19, se debe contar con 2 rt-PCR negativas separadas por 24 horas y
realizadas luego de un mínimo de 7 días desde el inicio de los síntomas, con mejoría sintomática y permaneciendo
afebril por las últimas 72 horas

POBLACIONES ESPECIALES
Embarazadas
El conocimiento disponible en relación con el impacto del COVID-19 en embarazadas es limitado. La evidencia
científica disponible sobre mujeres embarazadas con COVID-19 afectadas en China no ha demostrado transmisión
vertical. Las pacientes analizadas en las publicaciones presentaron toda infección en el tercer trimestre, y no hay
información disponible en relación con el impacto de la enfermedad en otros trimestres del embarazo.
No se ha podido demostrar a la fecha transmisión de COVID-19 por placenta o leche materna. La casuística en
embarazadas publicada es baja, y no pareciera haber complicaciones distintas a las complicaciones generales de
este grupo poblacional.
Con base en esta evidencia, se aconseja para casos de embarazadas asintomáticas, que vuelvan de zonas con
transmisión:
→ Aislamiento domiciliario durante 14 días.
→ Consulta temprana ante la aparición de síntomas.
→ Posponer los controles obstétricos programados, la realización de ecografías y exámenes de laboratorio de
control hasta finalizar el período de aislamiento.
Respecto a la atención de embarazadas que se consideren casos sospechosos o confirmados de COVID-19, es

indispensable que se implemente el triaje en la atención de todas las embarazadas, en lugares públicos o privados,
de todos los niveles de atención, con el objetivo de detectar presencia de síntomas de infección respiratoria. Se
deben seguir las siguientes indicaciones:
→ Ante la presencia de síntomas de enfermedad, se recomienda la comunicación telefónica inmediata con los
números telefónicos definidos por las jurisdicciones para atención de COVID-19, o dirigirse a la guardia el
hospital o maternidad con mascarilla, dando aviso de la situación antes de la entrada al centro de salud.
→ Se indica la internación en toda mujer gestante cumpliendo con las condiciones de aislamiento en una habitación
que cumpla las recomendaciones de bioseguridad definidas según las recomendaciones nacionales.
→ Se debe obtener muestras para diagnóstico de laboratorio, según las recomendaciones nacionales.
→ La condición de mujer gestante no debe evitar ni retrasar la realización de exámenes radiográficos si estuvieran
indicados. Se utilizará protección para disminuir la exposición fetal.
→ Las indicaciones de tratamiento con fármacos antirretrovirales son las mismas que para pacientes no gestantes.
→ En los casos confirmados de mujer gestante con COVID-19, se mantendrá a la embarazada internada en
aislamiento hasta cumplimentar con los requisitos de alta, definidos en las recomendaciones locales (en el
tercer día afebril, 2 PCR negativas, separadas por 24 horas).
Pacientes obesos
Existen diferencias entre la prevalencia de obesidad en diversos países donde se desarrolla la pandemia; sin
embargo, en muchos de ellos la prevalencia de sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida ha aumentado en las
últimas décadas. En Estados Unidos, el 75% de los adultos mayores de 20 años tienen sobrepeso u obesidad.

Asimismo, existe una relación estrecha entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular, con asociación con
diabetes, síndrome metabólico e hipertensión arterial.
Cuando se desarrolló la pandemia de influenza causada por el virus H1N1, se observó un aumento de hospitalización,
ventilación mecánica y mortalidad en pacientes obesos. También en el caso de la COVID-19, tanto la obesidad como
la obesidad mórbida se asocian con peor pronóstico y mayor mortalidad.
Existen múltiples mecanismos que podrían estar relacionados con la peor evolución de los pacientes obesos con
COVID-19:
→ Inflamación: aumento de la leptina, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral alfa.
→ Función pulmonar: disminución del volumen de reserva espiratoria, disminución de la capacidad funcional,
disminución de la compliance del sistema respiratorio, disminución de la excursión diafragmática, deterioro de
la ventilación y disminución de la saturación arterial de oxígeno.
→ Enfermedad cardíaca: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada, miocardiopatía y aumento
de riesgo de enfermedad coronaria.
→ Hipercoagulabilidad: hiperactividad de factores de coagulación y citocinas de los adipocitos, disminución de la
fibrinólisis y aumento del estrés oxidativo y de la disfunción endotelial.
→ Afectación del endotelio vascular: disfunción endotelial relacionada con la apoptosis, desequilibrio entre
los factores vasodilatadores y vasoconstrictores, estado proaterogénico y protrombótico, hiperactivación
plaquetaria y adhesión de leucocitos, vasoconstricción e inflamación vascular, trombosis y aterosclerosis.
→ Enfermedad renal: disfunción e hipertrofia de podocitos del glomérulo renal, disminución de densidad y cantidad
de podocitos, hipertrofia glomerular, hipertensión capilar, glomeruloesclerosis, proteinuria e insuficiencia renal.
→ Disfunción inmunitaria: deterioro de la función de los linfocitos T.
El virus que causa la COVID-19 penetra en las células humanas a través de la unión directa con los receptores de
la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) en la superficie celular. Los obesos demuestran resistencia a
la insulina e hiperactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que está implicado con peores
resultados en la infección por SARS-CoV-2.
La expresión de ECA2 en el tejido adiposo es mayor que en el pulmón, un órgano diana importante afectado
en caso de COVID-19, lo que sugiere que el tejido adiposo puede ser más vulnerable a infectarse. La población
obesa, al tener más tejido adiposo y, consecuentemente, niveles más altos de ECA2, puede permitir la entrada del
SARS-CoV-2 en los adipocitos, lo que hace del tejido adiposo un reservorio viral importante. Los adipocitos pueden
contribuir al aumento de los niveles de la angiotensina 2. Los altos niveles de angiotensina 2 en el pulmón pueden
inducir una vasoconstricción pulmonar que conduce a un desajuste de la relación V/Q e hipoxemia, así como a
inflamación y daño oxidativo, promoviendo la lesión pulmonar aguda. En individuos obesos con diabetes tipo 2, se
demostró que los niveles de angiotensina 2 se correlacionan positivamente con el peso corporal; por lo tanto, un
nivel de base elevado de los niveles de angiotensina 2 en los obesos puede exacerbar la COVID-19, llevando a una
lesión pulmonar más grave.

Varias de las consecuencias que se presentan en el organismo por la obesidad complican también el tratamiento:
dificultades para el autoprono, dificultades en la preoxigenación e intubación, desaturación rápida en la secuencia
de intubación rápida, dificultades en la ventilación mecánica y el uso de fármacos, así como dificultades operativas
para la posición prona en pacientes ventilados en los casos de obesidad mórbida.
Pacientes añosos
Debido a los cambios fisiológicos del envejecimiento, la disminución funcional del sistema inmunitario y las múltiples
comorbilidades, los adultos mayores tienen un riesgo significativamente mayor de presentar una forma más grave
de COVID-19. Los adultos mayores son más susceptibles a la infección en sí y son más propensos a sufrir la forma
grave de la enfermedad y presentar complicaciones.
Según el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos, el 63,1% de los adultos mayores de 60 años
tienen hipertensión; el 38% de las personas mayores de 65 años presentan enfermedad renal crónica y el 26,8%
de los adultos mayores de 65 años padecen diabetes. Muchos de estos pacientes usan inhibidores de la ECA y
bloqueadores de los receptores de angiotensina que regulan al alza el receptor ECA2. Por lo tanto, se hipotetiza
que las personas mayores con tales comorbilidades pueden tener un riesgo elevado y experimentar un trastorno
más grave durante el curso de la infección por SARS-CoV-2.
El envejecimiento también puede complicar el diagnóstico, ya que los virus respiratorios en adultos mayores se
presentan a menudo en formas atípicas. La duración media desde el inicio de los síntomas hasta la muerte es más
corta en personas mayores de 70 años: 11,5 días frente a 14 días en personas más jóvenes. La definición de fiebre
puede necesitar ser modificada para los adultos mayores.
Según un informe de la OMS, la tasa de letalidad de los pacientes con COVID-19 mayores de 80 años en China fue
del 21,9%, mientras que los pacientes de todas las edades sin afecciones crónicas subyacentes tuvieron una tasa
de letalidad de solo el 1,4%. Los datos de mortalidad que surgen de Italia revelan el riesgo asombrosamente alto
de este virus para los adultos mayores. En Italia, donde el 23% de la población tiene más de 65 años, el 89% de las
muertes por COVID-19 se dio en pacientes de más de 70 años (31% en pacientes de 70-79 años y 58% en mayores
de 80). En Estados Unidos, más del 80% de las muertes han ocurrido en pacientes mayores de 65 años.
Respecto a la presentación clínica, la fiebre puede no ser un signo suficientemente sensible en los adultos
mayores, ya que con frecuencia está mitigada o ausente, incluso en una infección grave. Existe una falta de datos
específicos de la epidemia de COVID-19 en evolución. Respecto a la gripe, otro virus respiratorio con mortalidad
significativa en adultos mayores, solo el 32% de los pacientes mayores de 60 años con influenza comprobada
tienen temperaturas en triaje >37,8 °C. La temperatura puede ser incluso menos sensible entre adultos mayores
más frágiles, aquellos en la tercera edad, que tienen el mayor riesgo de infección La IDSA recomienda modificar la
definición de fiebre para los adultos mayores a una temperatura oral única >37,8 °C, 2 mediciones de temperatura oral
repetidas >37,2 °C o un aumento de la temperatura de 1,1 °C sobre la temperatura basal.

Los síntomas de presentación más comunes en la población general son fiebre (98%), tos (76%), disnea (55%) y
mialgias o fatiga (hasta 44%). Estos síntomas son también comunes en adultos mayores. Un estudio sobre enfermos
críticos con infección por SARS-CoV-2, con una edad media de 70 años, encontró que los síntomas de presentación
más comunes fueron dificultad para respirar (76%), fiebre (52%) y tos (48%). Hasta el 86% de los adultos mayores
presentaron comorbilidades, y las más significativas fueron enfermedad renal crónica (48%), insuficiencia cardíaca
congestiva (43%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (33%) y diabetes (33%).
La mayoría de los adultos mayores tienen sufren de algún tipo de daño orgánico que ocurre debido al SARS-CoV-2,
incluyendo daño por SDRA (71%), lesión renal aguda (20%), lesión cardíaca (33%) y disfunción hepática (15%). El 67%
de estos pacientes requieren soporte vasopresor para el tratamiento. En todos los grupos de edades, la tomografía
computarizada de tórax de pacientes con SARS-CoV-2 reveló opacidades de vidrio esmerilado (OVE) (87%),
OVE mixtas y consolidación vascular (65%), agrandamiento (72%) y bronquiectasias por tracción (53%). Entre estas,
las lesiones tenían una distribución periférica (87,1%), afectación pulmonar bilateral (82,2%), predominio pulmonar
inferior (54,5%) y multifocalidad (54,5%). Comparativamente, los resultados de la radiografía de tórax en adultos
mayores mostraron opacidades reticulares-nodulares bilaterales (58%), OVE (48%), derrames pleurales (alrededor
del 33%), engrosamiento peribronquial (alrededor del 25%) y consolidaciones focales (20%).
Los sistemas de atención de salud y los proveedores de salud de la comunidad deben tener alternativas de acceso
rápido para las pruebas de COVID-19. Las oportunidades para expandir y utilizar la atención de telesalud en la
evaluación de pacientes limitarán el riesgo de exposición y propagación a los más vulnerables y disminuirán
el hacinamiento. Los adultos mayores sintomáticos (fiebre, tos) y aquellos con afecciones médicas crónicas o
inmunodeprimidos deben tener un umbral bajo para la prueba de COVID-19.
En la medida de lo posible, se debe colocar a los pacientes mayores con síntomas no respiratorios en una parte
o zona separada del servicio de emergencias, lejos de aquellos con sospecha de infecciones respiratorias. Esto
reducirá el riesgo de exposición potencial a COVID-19. Con el uso de mascarillas en el servicio de urgencias y
en el ámbito de la atención médica (tanto para pacientes como para médicos), la comunicación debe ser clara y
adaptada a aquellos pacientes con limitaciones sensoriales o cognitivas. Los pacientes ya no podrán leer los labios
y los médicos y cuidadores que usan mascarillas pueden desorientar a las personas con demencia u otro deterioro
cognitivo. Se debe preguntar a los pacientes y cuidadores acerca de sus expectativas y objetivos de atención al
inicio de la evaluación. Este es el momento para pedir y documentar las instrucciones avanzadas del paciente y sus
deseos en preparación para una posible enfermedad grave o crítica.
Debido a que las pruebas son seguidas por recomendaciones para la cuarentena o el aislamiento, es necesario
organizarse para proporcionar recursos comunitarios para alimentos y medicamentos a domicilio. Cuando está
disponible, la asistencia de trabajadores sociales para estos casos será muy útil, y los hospitales deberían aumentar
la disponibilidad de trabajadores sociales en el servicio de urgencias siempre que sea posible.

Pacientes jóvenes
En reportes de adultos jóvenes de 18 a 34 años hospitalizados con COVID-19, se observó que estos pacientes
presentan tasas sustanciales de resultados adversos: el 21% requirieron cuidados intensivos, el 10% requirieron
ventilación mecánica y el 2,7% fallecieron. Aunque esta tasa de mortalidad hospitalaria es menor que la reportada
para adultos mayores con COVID-19, es aproximadamente el doble que la de los adultos jóvenes con infarto agudo de
miocardio. La obesidad mórbida, la hipertensión y la diabetes fueron comunes y se asociaron con mayores riesgos
de eventos adversos. Adultos jóvenes con más de una de estas condiciones enfrentaron riesgos comparables a los
observados en adultos de mediana edad sin ellos. Por esta razón, debemos insistir en la prevención en todos los
grupos etarios y considerar que no es una entidad benigna en la población joven.
Diabetes y cetoacidosis diabética

La diabetes mellitus es un factor de riesgo para mala evolución de las infecciones respiratorias virales, incluyendo
la COVID-19. La mortalidad global en pacientes con COVID-19 es aproximadamente del 1-3%. Sin embargo, entre los
pacientes con diabetes, la mortalidad puede ser superior al 7%, y probablemente mayor en la población diabética
de edad avanzada.
En los pacientes con COVID-19 y diabetes, el aumento del índice de masa corporal se asocia con mayor requerimiento
de ventilación mecánica.
La población afectada por COVID-19 tiene mayor riesgo de desarrollar hiperglucemia y crisis hiperglucémicas, tanto
las personas con diagnóstico previo de diabetes como aquellas en las que aparece por primera vez la enfermedad.
La COVID-19 puede presentarse con formas atípicas con combinación de cetoacidosis diabética y síndrome
hiperosmolar, prolongar la internación y aumentar la mortalidad.
La cetoacidosis diabética ocurre como resultado de la deficiencia de insulina y el aumento de la respuesta de las
hormonas de contrarregulación que da lugar a la producción de cetonas. La ECA2 es una enzima clave en el SRAA
y cataliza la conversión de angiotensina 2 en angiotensina. La ECA2 se encuentra en los pulmones y el páncreas, y
sirve como punto de entrada para el SARS-CoV-2. Una vez que ocurre la endocitosis del complejo viral, la expresión
de ECA2 está regulada a la baja. Esto permite la entrada del virus en las células de los islotes pancreáticos, con
el consecuente daño a las células beta. La regulación a la baja de ECA2 también puede conducir a la generación
angiotensina 2 sin oposición, que puede impedir la secreción de insulina.
En todos los pacientes admitidos por sospecha de COVID-19 se debe realizar una determinación de glucemia en
la cama por cinta y una central por laboratorio; si el paciente es diabético previo, se le debe detectar cetonemia o
cuerpos cetónicos en la orina, al igual que en cualquier paciente con una glucemia >216 mg/dl.
Es preciso tener en cuenta que un paciente con COVID-19 puede sufrir disnea por su compromiso pulmonar y, en
caso de crisis hiperglucémica, por acidosis metabólica.
La hiperglucemia en estos pacientes puede ser una respuesta al estrés de la infección, puede corresponder al
debut de la diabetes o bien estar asociada a sepsis.

Si el paciente es diabético, utiliza insulina, no presenta crisis hiperglucémica y se alimenta por vía oral, la dosificación
basal de insulina no debe suspenderse.
Los pacientes con COVID-19 y crisis hiperglucémica pueden requerir modificaciones en el manejo de fluidos y en el
régimen de insulinoterapia. Si el paciente tiene un pulmón muy afectado o miocarditis, debe recibir menos fluidos
que en los protocolos habituales.
Los protocolos de insulinoterapia se ajustarán a la gravedad del cuadro y a la disponibilidad de infusión continua
que se pueda garantizar. En los casos leves, puede utilizarse insulina corriente subcutánea. Los pacientes con
COVID-19 internados que reciben corticoides pueden estar recibiendo vasopresores, por lo que pueden requerir
altas dosis de insulina, mayores a las habituales.
En todos los pacientes se deben suspender los antidiabéticos orales. Si el paciente persiste con cetosis a pesar del
tratamiento habitual, debe reponerse glucosa.
Se deben realizar modificaciones del tratamiento de la cetoacidosis diabética en COVID-19. En cuanto a los fluidos:
→ Reanimación inicial: si la presión arterial sistólica es <90 mmHg, infundir 500 ml en un bolo de solución salina
al 0,9% en más de 15 minutos. Repetir si la presión arterial sistólica permanece por debajo de 90 mmHg.
→ En la Tabla 22 se muestra tasa estándar de reposición de líquidos con 0,9% de solución salina (teniendo en
cuenta que se debe considerar una tasa más lenta en pacientes de 18 a 25 años y en mayores de 70 que en
embarazadas o pacientes con insuficiencia cardíaca o renal).
Tabla 22. Estándar de reposición de líquidos con 0,9% de solución salina
Se requiere un enfoque más cauteloso en pacientes con COVID-19 positivo o sospechado. Después de un bolo
inicial de líquido de 250 ml en 15 minutos, la siguiente tabla sirve como punto de partida con el objetivo evitar la
reposición excesiva de líquidos. Se debe emplear el juicio clínico, realizar una revisión frecuente y considerar una
mayor tasa de reposición de líquidos si el paciente está significativamente hipovolémico o presenta injuria renal
aguda.

Tabla 23. Estándar de reposición de líquidos con 0,9% de solución salina.
SITUACIONES ESPECIALES
Reanimación cardiopulmonar en COVID-19

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es un procedimiento de emergencia que puede ser requerido en pacientes
con COVID-19. Los rescatadores deben balancear la necesidad inmediata de la víctima con su propia seguridad. La
RCP, tanto en el ámbito extrahospitalario como en el intrahospitalario, se complica en la pandemia de COVID-19,
dado que se trata de una enfermedad transmisible, en particular en las maniobras de reanimación. Por lo tanto,
exige una atención especial, particularmente con respecto al mayor riesgo de aerosoles durante las compresiones
torácicas y las maniobras de intubación y ventilación, generando un riesgo relevante de contaminación para el
equipo profesional de atención del paciente.
Las reanimaciones conllevan un riesgo adicional para los trabajadores de la salud por muchas razones. En primer
lugar, la administración de RCP implica realizar numerosos procedimientos de generación de aerosol, que incluyen
compresiones torácicas, ventilación con presión positiva y el establecimiento de una vía aérea avanzada. Durante
esos procedimientos, las partículas virales pueden permanecer suspendidas en el aire con una vida media de
aproximadamente 1 hora y ser inhaladas por las personas cercanas. En segundo lugar, los esfuerzos de reanimación
requieren que numerosos rescatadores trabajen en estrecha proximidad entre sí y con el paciente. Finalmente,
estos son eventos emergentes de alto estrés en los que las necesidades inmediatas del paciente que requieren
reanimación pueden dar lugar a descuidos en las prácticas de control de infecciones.
La insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria al SDRA, la lesión miocárdica, las arritmias ventriculares y el
shock son comunes entre los pacientes críticos y los predispone a un paro cardíaco, al igual que algunos de los
tratamientos propuestos, como la hidroxicloroquina y la azitromicina, que pueden prolongar el intervalo QT. Con las
infecciones que actualmente crecen exponencialmente en varios países, es probable que aumente el porcentaje
de paros cardíacos en pacientes con COVID-19.
Los procesos de toma de decisiones para iniciar o no la RCP deben ser evaluados, tanto en los servicios de atención
prehospitalaria como en los servicios de emergencias y en las unidades de cuidados críticos y en las salas generales.
La RCP siempre se debe llevar a cabo a menos que las directivas particulares previamente definidas indiquen lo
contrario y se determine la orden o directiva anticipada de No Intentar Reanimación Cardiopulmonar (DNR, por las
siglas en inglés de “do not resuscitate”). Las decisiones y pautas para DNR deben documentarse y comunicarse
adecuadamente al equipo. Los cuidados paliativos y terminales deben seguir la política local e institucional.

La fase 1 consiste en evaluaciones de las decisiones del tratamiento de emergencia completas y documentadas en
historia clínica. Las directivas de no reanimación cardiopulmonar son:
→ SÍ: solo confort y cuidados de fin de vida. No iniciar RCP.
→ NO: iniciar RCP.
Se deben prever todos los EPP adecuados de acuerdo con las normas vigentes para el manejo de COVID-19 en
todo escenario donde pueda ocurrir una parada cardiorrespiratoria. La pronta disponibilidad de EPP ocasionará
una menor demora en el inicio de la reanimación. Aunque signifique una demora en el inicio de la reanimación, la
seguridad del equipo es una prioridad, y el uso de EPP adecuado es indispensable para el equipo que asiste a la
parada cardiorrespiratoria. No se debe realizar ningún procedimiento sin la instalación previa del EPP completo.
En concordancia con la cadena de la sobrevida de la parada cardiorrespiratoria intrahospitalaria, la vigilancia

estricta del paciente y la prevención del evento, la evaluación adecuada (cada paciente en el sector adecuado
con su monitorización según riesgo) o mediante scores es fundamental para mejorar la eficacia de las maniobras
(preparación previa, EPP listo), tanto para la optimización del proceso como para determinar fehacientemente la
orden de DNR.
Dada la importancia de una rápida intubación orotraqueal en el manejo de la parada cardiorrespiratoria de un

paciente con COVID-19, con el fin de determinar el grado de dificultad potencial se deberá evaluar, a su ingreso
al hospital por sospecha o infección por COVID-19, al paciente que no se encuentre en parada para determinar la
dificultad potencial para la intubación orotraqueal mediante algún puntaje o score.
En cuanto a la RCP intrahospitalaria, se sugiere que el equipo esté compuesto por la menor cantidad posible de
personas, para minimizar el riesgo de contagio. Cuatro se considera un número apropiado de personas. Podría
añadirse una más para supervisar la colocación y la retirada del EPP y ayudar en la protección contra la infección.
Esta persona puede actuar como apoyo logístico en caso de necesidad, pero también ser un miembro de reserva
en caso de que se necesite ayuda en la habitación. En este último caso, debe estar equipada con un EPP completo.
En el caso de un paciente ingresado con diagnóstico de parada cardiorrespiratoria, el paciente debe estar en una
habitación cerrada; un miembro del personal, equipado con un EPP básico (antiparras, mascarilla quirúrgica, guantes
y camisolín), inicia compresiones torácicas continuas mientras todos los demás miembros del equipo se visten con
un EPP completo (antiparras, máscara facial, mascarilla N95, guantes, camisolín, idealmente hemorrepelente).
Una vez equipados todos con el EPP completo, un miembro del equipo releva a su compañero en las compresiones
torácicas para que se coloque el EPP completo. Se continúa la resucitación según el algoritmo estándar del soporte
vital avanzado actual con las modificaciones pertinentes.
Si el sistema de emergencias médicas prehospitalario prealerta de una víctima en parada cardíaca, todo el personal
se equipará con un EPP completo y cada miembro realizará el rol asignado y el flujo de procedimientos.
La fase 2 del algoritmo de RCP en COVID-19 se refiere a la evaluación del ritmo de parada: si el ritmo es desfibrilable,
se intenta la desfibrilación. La evaluación del ritmo y la desfibrilación no son procedimientos generadores de
aerosol. Si, en cambio, el ritmo es no desfibrilable, se continúa la RCP.

Se debe considerar el uso de dispositivos mecánicos para compresiones torácicas en RCP para adultos y
adolescentes que cumplan con los criterios de altura y peso para su uso. El principio básico es que la salud y la
vida del rescatador están primero. No debe convertirse en víctima.
La fase 3 implica el manejo avanzado de la vía aérea y la ventilación con la generación de aerosoles.
Respecto a la vía aérea y la ventilación, se deben priorizar las estrategias de oxigenación y ventilación con menor
riesgo de aerosolización. Si bien el procedimiento de intubación conlleva un alto riesgo de aerosolización, si el
paciente fue intubado con un tubo endotraqueal con mango y conectado a un respirador con un filtro de partículas
de aire de alta eficiencia (HEPA) en la rama del gas exhalado y en línea catéter cerrado de aspiración, el circuito
cerrado resultante conlleva un menor riesgo de aerosolización que cualquier otra forma de ventilación con presión
positiva. Se debe conectar un filtro HEPA de forma segura, si está disponible, a cualquier dispositivo de ventilación
manual o mecánico en el camino de la exhalación de administrar cualquier ventilación. Para adultos, es necesario
considerar como otra opción la oxigenación pasiva con máscara con reservorio como alternativa al dispositivo de
máscara de bolsa por un período corto.
Después de evaluar el ritmo y desfibrilar en caso de arritmia ventricular maligna, los pacientes en parada cardíaca
deben intubarse con un tubo con mango lo antes posible. Se debe conectar el tubo endotraqueal a un respirador
con un filtro HEPA, cuando esté disponible. Es necesario minimizar la probabilidad de intentos fallidos de intubación
asignada al rescatador y el abordaje con la mejor posibilidad de éxito de primer paso para intubar. Se deben pausar
las compresiones torácicas para intubar. Si se dispone de la videolaringoscopia se puede reducir la exposición del
intubador a partículas en aerosol.
Es fundamental recordar que la consecuencia más frecuente de la neumonía en COVID-19 es la hipoxia. Una vez
intubado e inflado el mango, se podrán efectuar las compresiones torácicas y ventilaciones con menor riesgo de
generar aerosolización. En caso de imposibilidad absoluta de intubación orotraqueal, una opción es utilizar un
dispositivo extraglótico (como la máscara laríngea). Si no se dispone de esta, se sugiere ventilar con sistema de
bolsa-máscara, siendo fundamental que se utilice la técnica de dos profesionales para adaptar la máscara y la
utilización de cánula orofaríngea para permeabilizar la vía aérea.
Además, se deberá instalar un filtro antiviral (HEPA) entre la máscara y la bolsa antes de bolsear. Las intervenciones
de la vía aérea (supraglótico u orotraqueal) deben ser llevadas a cabo por personal experimentado. Todos los demás
rescatadores deben estar fuera de la habitación o distanciarse a más de 2 m. A partir de este punto se continuará
con los tratamientos y los procedimientos estándar según las normas de reanimación cardiopulmonar vigentes.
En todos los casos, una vez finalizada la reanimación, de debe retirar el EPP con resguardo para evitar la
contaminación. Posteriormente, es necesario realizar la higiene de manos.

Situaciones especiales a nivel intrahospitalario
A nivel intrahospitalario pueden darse una serie de situaciones especiales:
→ Paciente intubado en asistencia respiratoria mecánica (ARM) en parada. Se debe considerar dejar al paciente
conectado al respirador mecánico con filtro HEPA para mantener un circuito cerrado y reducir la aerosolización.
Se debe ajustar la configuración del respirador para permitir la ventilación asincrónica (compresiones torácicas
con ventilación). Es necesario tener en cuenta las siguientes sugerencias: aumentar la FiO2 al 100%, cambiar
el modo a ventilación de control por presión y limitar la presión según sea necesario para generar un volumen
corriente adecuado (6 ml/kg de peso corporal ideal). Se debe ajustar el gatillo en apagado (off) para evitar que el
respirador se active automáticamente con las compresiones torácicas y posiblemente evite la hiperventilación
y el atrapamiento de aire. Hay que ajustar la frecuencia respiratoria a 10/minuto para adultos. Se debe evaluar
la necesidad de ajustar el nivel de PEEP para equilibrar los volúmenes pulmonares y el retorno venoso. Hay
que ajustar las alarmas. Se debe garantizar la seguridad del tubo endotraqueal/traqueotomía y del circuito del
ventilador para evitar la extubación no planificada. Si se logra el retorno de la circulación espontánea, se debe
configurar los ajustes del respirador según sea apropiado para la condición clínica de los pacientes.
→ Paciente en decúbito prono sin y con ARM. Para los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 que
están en una posición prona sin una vía aérea avanzada, intentar colocarse en posición supina para reanimación
continua. Si bien no se conoce completamente la efectividad de la RCP en la posición prona, para aquellos
pacientes que están en la posición prona con una vía aérea avanzada, se debe evitar girar al paciente a la
posición supina a menos que se pueda hacerlo sin riesgo de desconexiones del equipo y aerosolización. En su
lugar, hay que considerar colocar almohadillas desfibriladoras en la posición anteroposterior a nivel del extremo
superior de la escápula derecha y la línea axilar media izquierda.
Figura 59. RCP en paciente prono.
Se proporciona la RCP con el paciente que permanece boca abajo con las manos en la posición estándar pero
sobre las apófisis espinosas de las vértebras dorsales de nivel 7 a 10.
Figura 60. RCP en paciente prono.

Reanimación prehospitalaria
Los operadores telefónicos de servicios de emergencias prehospitalarias deben hacer una serie de preguntas
a quienes llaman acerca de la posibilidad de un paciente con COVID-19. El proceso de indagación no excluye la
necesidad de proporcionar a quien llama instrucciones previas a la llegada cuando se necesitan intervenciones
inmediatas para salvar la vida.
Se ha de notificar al personal de atención prehospitalaria y a las unidades de asistencia sanitaria cuando se

sospeche COVID-19 en un paciente que requiere traslado de urgencia. Se debe ingresar a la escena con EPP. Deben
permanecer el menor número posible de rescatadores necesarios para la atención del paciente.
En cuanto al personal no sanitario entrenado para RCP que atienda una parada cardíaca, luego de que se
diagnostica al paciente en parada cardíaca se debe iniciar compresiones torácicas solamente hasta disponer un
desfibrilador automático externo (DEA). Cuando se disponga de este, deben seguirse las indicaciones que el mismo
proporcione. El uso del DEA puede hacer que las compresiones torácicas sean innecesarias si el paciente se
recupera inmediatamente, pero en caso necesario se deben realizar únicamente compresiones torácicas. Una
mascarilla o un pañuelo que cubra la boca y la nariz del rescatador y/o la víctima pueden reducir el riesgo de
transmisión, dado que habitualmente no tienen disponibilidad de un EPP. En la medida de lo posible, es necesario
usar guantes y tratar siempre de proteger la boca y la nariz. Tras la resucitación, llevar a cabo el lavado de manos
con agua y jabón y/o alcohol en gel tan pronto como sea posible.
Por su parte, respecto al personal de la salud no médico entrenado para RCP que atienda una parada cardíaca, hay
que tener en cuenta lo siguiente: como en el entorno extrahospitalario se debe considerar que cualquier paciente
puede estar infectado por COVID-19, ante un paciente en parada cardíaca, uno de los miembros del equipo con un
EPP básico (antiparras, mascarilla quirúrgica, guantes y camisolín) debe iniciar compresiones torácicas continuas
mientras otro miembro, equipado también con EPP básico, coloca el DEA. La desfibrilación no es un procedimiento
que genere aerosolización. No debe realizarse ventilación balón-máscara hasta que llegue una unidad de soporte
vital avanzado. Si el equipo tiene conocimiento previo a la llegada de que el paciente está en parada cardíaca, un
miembro del equipo, si es posible, debe equiparse con su EPP durante el trayecto.
Por último, en cuanto al personal de soporte vital avanzado extrahospitalario (unidades con médicos), se debe
considerar que, como en el entorno prehospitalario es probable que cada paciente tenga COVID-19, ante un paciente
en parada cardíaca uno de los miembros del equipo con un EPP básico iniciará compresiones torácicas continuas
mientras que el resto del equipo se pone un EPP completo. Una vez que los miembros del equipo se han puesto el
EPP completo, uno de ellos se hará cargo de las compresiones torácicas para permitir que el primer miembro del
equipo se ponga el EPP completo. Otro miembro del equipo monitorizará el ritmo cardíaco con parches multifunción
y, si está indicado, procederá a la desfibrilación inicial si está indicada. Con el EPP completo, el miembro del equipo
responsable de la vía aérea colocará un dispositivo extraglótico con un filtro antiviral directamente entre este y el
balón resucitador.
En el entorno extrahospitalario no se realiza intubación traqueal de un paciente en parada cardíaca. Se debe

colocar un dispositivo extraglótico tan rápido como la colocación del EPP lo permita y evitarse la ventilación balón-
mascara para reducir la generación de aerosoles que podrían transmitir el COVID-19.

En caso de alta sospecha o confirmación de parada cardíaca antes de la llegada, el EPP completo debe colocarse
durante el trayecto. Si no, debe colocarse tan pronto como sea posible.
Una asignación de roles previa a la llegada a cada miembro y el flujo de procedimientos reducirá el riesgo de
contaminación e infección del equipo de atención.
Si se decide el traslado del paciente a un centro de atención definitiva, el personal de la unidad móvil de ambulancia
debe avisar al centro de atención receptor si el paciente ha tenido exposición, antecedentes o signos y síntomas
sugestivos de COVID-19, a fin de tomar las precauciones de control antes de su llegada.
Se debe mantener al paciente separado de otras personas tanto como sea posible. Los familiares y otros contactos
con posible COVID-19 no deben viajar en el vehículo de transporte; si lo hacen, deben usar una mascarilla. Se
debe aislar al conductor de la ambulancia del compartimiento del paciente y mantener las puertas y ventanas bien
cerradas.
Con la ambulancia detenida, hay que abrir las puertas traseras del vehículo de transporte y encender el sistema
de ventilación durante los procedimientos de generación de aerosoles (esto debe hacerse lejos del tráfico de
peatones). Si se utiliza un vehículo sin un compartimento del conductor y ventilación aislados, se deben abrir las
ventanas de aire externas en el área del conductor y encender la ventilación de escape trasero al ajuste más alto,
lo cual crea un gradiente de presión negativa en el área del paciente.
Si no se ha logrado el retorno de la circulación espontánea después de los esfuerzos de reanimación adecuados

en el campo, se debe considerar no trasladar al hospital, dada la baja probabilidad de supervivencia del paciente,
equilibrado con el riesgo de exposición adicional a los rescatadores prehospitalarios y hospitalarios a la
contaminación viral.

Figura 61. Algoritmo de soporte vital básico para personal de la salud en caso de caso sospechoso o
confirmado de COVID-19.

Figura 62. Algoritmo de soporte vital avanzado para personal de la salud para caso sospechoso o confirmado de
COVID-19.
TRASLADO DE PACIENTES
Para el traslado en ambulancia de paciente con sospecha o confirmación de COVID-19, es necesario seguir las
siguientes indicaciones:
→ Notificar al centro receptor del paciente.
→ Limitar el número de personas en el vehículo.
→ Idealmente, el familiar debe ir en otro vehículo o en el habitáculo anterior.
→ Si el paciente requiere oxigenoterapia, se debe colocar una máscara con reservorio con una mascarilla que
cubra la máscara.
→ Cerrar la ventanilla o puerta que comunica el habitáculo posterior con el conductor.
→ No encender los ventiladores de recirculación de aire de la unidad móvil.

Respecto a la limpieza y la desinfección del vehículo de traslado, se debe contar con una serie de insumos y tomar
las medidas que se describen a continuación:
→ Limpieza:
• Trapeador o paño húmedo.
• Recipiente con solución con agua y detergente de uso doméstico. Sumergir el paño en la solución, escurrir
y friccionar todas las superficies a limpiar.
• Enjuagar con un segundo paño sumergido en otro recipiente con solución de agua y detergente.
→ Desinfección:
• Colocar 100 ml de lavandina (cloro o lejía) en 10 litros de agua.
• Sumergir el trapeador o paño en la solución con hipoclorito de sodio y friccionar la superficie a desinfectar.
Dejar secar.
→ Luego de la desinfección y limpieza, dejar abiertas las puertas traseras para ventilar.
→ El personal de limpieza debería usar camisolín y guantes desechables. Si se anticipan salpicaduras o
aerosolización, usar además mascarilla y gafas.
→ Limpiar y desinfectar a fondo, sobre todo en las superficies de contacto con el paciente (p. ej., camilla, paneles
de control, piso, paredes).
→ Limpiar y desinfectar los equipos antes de utilizar con otros pacientes según las instrucciones del fabricante.
Tabla 24. Actividad y equipo de protección personal del personal de traslado
SALUD MENTAL DE LOS TRABAJADORES DE LA SALUD Y COVID-19
A medida que las noticias sobre el COVID-19 dominan los titulares en los medios y aumenta la preocupación pública,
es vital tener en cuenta que cuidar la salud mental es tan importante como cuidar la salud física de los profesionales
de la salud.
La situación de pandemia exige apoyos para los trabajadores de la salud. Estas situaciones pueden generar
sobrecarga emocional y estrés que afectan a los profesionales de la salud, quienes pueden experimentar irritabilidad,
cambios bruscos en el humor, ansiedad, hiperactividad, dificultades para conciliar el sueño y descansar, aumento
de la atención involuntaria, enojo, necesidad de continuar con las tareas y dificultades para detenerse.

Es muy importante que el trabajador pueda cuidarse para seguir cuidando a otros, ya que está trabajando bajo una
presión considerable. Estar atento a su salud es fundamental para poder continuar. Tratar de hacer pausas para
descansar y para alimentarse, mantener comunicación con sus afectos y con colegas para compartir sentimientos
y experiencias, así como hablar sobre sus preocupaciones y sentimientos pueden ayudarlo a encontrar formas de
atravesar este momento y también de ayudar a los demás. Recibir apoyo y atención de otros puede brindar alivio
y evitar la sensación de soledad. Los referentes de cada sector deben acompañar a sus profesionales en este
proceso y fomentar el trabajo en equipo.
Esta es una situación única y sin precedentes para muchos trabajadores de la salud. Hay que hacer uso de todas
las estrategias que les sean útiles para aliviar el estrés.
Se debe tener presente que esta no es una carrera de velocidad, sino una maratón a largo plazo. Se debe evitar la
exposición excesiva a las noticias y solo actualizar la información para tomar medidas prácticas, principalmente.
Es conveniente actualizar la información una o dos veces al día en un mismo horario y buscar información precisa
de fuentes confiables. Lo ideal es limitarse a leer solo información oficial.
Si el trabajador de la salud manifiesta un cambio importante en el modo de actuar en relación con su forma de ser
anterior a esta situación; si el malestar o estrés le impiden realizar tareas habituales; si pierde la capacidad de
disfrutar o su estado de ánimo se altera, es imprescindible buscar el apoyo de un profesional de la salud mental.
Para cuidar a quienes cuidan es necesario trabajar en equipo. Se deben establecer acuerdos durante el período
de trabajo que garanticen los cuidados básicos necesarios, como el descanso entre turnos o las medidas de
distanciamiento social e higiénicas requeridas. Es necesario tratar de mantener hábitos saludables en la medida
de lo posible. Se recomienda ingerir 2 litros de agua diarios y realizar algún tipo de actividad física posible.
Se deben incrementar las medidas de autocuidado en casos de padecer alguna enfermedad crónica. Es necesario
consultar de forma inmediata ante la presencia de fiebre y síntomas respiratorios (tos, dolor de garganta o dificultad
respiratoria), no automedicarse y no subestimar ninguna manifestación clínica.
También es imprescindible seguir las recomendaciones de la jurisdicción en la que reside en relación con la modalidad
de consulta. Se recomienda que sea a través de la atención telefónica, para disminuir el riesgo y organizar la
consulta posterior.
VACUNAS CONTRA COVID-19
Varias decenas de vacunas se han desarrollado en estos meses en diversos países a un ritmo vertiginoso con el fin
de generar la posibilidad de prevenir el desarrollo de la COVID-19 y modificar la evolución de la pandemia.
Todas las vacunas tienen como objetivo exponer el cuerpo a un antígeno que no causa enfermedad pero provoca
una respuesta inmune que puede bloquear o matar el virus si una persona se infecta. Existen al menos ocho tipos
de vacunas que están siendo evaluadas contra el coronavirus y estas varían según la fuente de diferentes virus o
partes virales.

Al mes de diciembre de 2020, existen varias vacunas –Pfizer, Sputnik V, Moderna, Oxford– que han demostrado
su eficacia en fase 3 de desarrollo y que mostraron una eficacia del 70,4% al 95%, por lo que su aplicación en
diferentes países ha sido autorizada, un proceso que acaba de comenzar.
Todavía no hay experiencias poblacionales ni comparativas para evaluar resultados entre ellas; sin embargo, existe
la posibilidad de que, si se logra una vacunación significativa y se mantiene esa eficacia verificada en la fase 3, se
pueda modificar la evolución de la pandemia.
ANEXOS
Lista de verificación antes de ingresar y antes de salir de una habitación con un paciente caso sospechoso o
confirmado de COVID-19
1. Si el paciente presenta un cuadro leve sin oxigenoterapia, se le debe pedir que permanezca en la cama y que se
coloque la mascarilla.
2. Si el paciente tiene un cuadro que requiere oxigenoterapia con máscara con bolsa con reservorio, se le debe
informar de que esta debe estar colocada y que la mascarilla debe ser puesta tapando las válvulas espiratorias (la
máscara).
3. Se debe definir quiénes entran según la necesidad de atención del paciente y el nivel de cuidado, y definir quién
queda afuera como volante de apoyo.
4. Si el paciente se encuentra en área crítica, shockroom o habitación con paciente en ventilación mecánica, se
debe definir quiénes ingresan. No deben ser más de dos médicos y un miembro del personal de enfermería.
5. Si en dicho sector hay dos pacientes, el mismo equipo de dos médicos y tres profesionales atiende a los dos
pacientes.
6. Antes de entrar, se debe revisar lo que se necesita hacer dentro de la habitación. Todo lo que se deba registrar
(historia clínica, hoja de indicaciones, etc.) será responsabilidad del volante de apoyo que queda afuera.
7. Aun en casos de emergencia, no se debe ingresar sin el equipo de protección personal adecuado. Si se va
a ingresar a un área crítica o a ver a pacientes en ventilación mecánica con protección, se debe utilizar
mascarilla N95.
8. Si se va a atender a dos pacientes en dicha área, cuando se termine con el primero es necesario retirar los
guantes, lavarse las manos y ponerse otro par de guantes. No se cambia el equipo de protección.
9. Si el paciente está en aislamiento en el hospital, su cuadro es leve y sin comorbilidades y no requiere controles
(paciente que no puede realizar aislamiento domiciliario), se debe realizar el control por teléfono o, si el paciente
no dispone, por la ventana. No se debe ingresar a verlo, salvo empeoramiento u otro requerimiento que no pueda
ser solucionado de manera no presencial. La puerta de la habitación debe permanecer cerrada y con un cartel que
indique aislamiento.
10. Si el paciente requiere evaluación, la entrevista se realiza a una distancia mayor de 1,5 m. Solo se debe acercarse
en caso de necesitar realizar el examen físico, que debe ser mínimo. El médico deberá ubicarse por detrás del
paciente semisentado o sentado para la auscultación cardiopulmonar, no de frente. La saturación debe ser tomada
en un tiempo no menor de 1 minuto. Estos pacientes tienen alta variabilidad del valor de saturación. Si el paciente
presenta otras comorbilidades o síntomas (p. ej., dolor abdominal), se extenderá el examen físico, pero siempre
dirigido.

11. Debe evitarse tocar el entorno del paciente (no apoyarse en la cama, mesas, etc.). No se debe utilizar el teléfono
celular, ni bolígrafos, ni ningún otro elemento que no sea absolutamente indispensable en la habitación. Se debe
ingresar solo con lo indispensable (saturómetro, termómetro, estetoscopio, guantes de recambio, etc.), pensando
de antemano dónde va a dejarse para luego desinfectar con alcohol al 70%, que también debe estar preparado
previamente.
12. Si se va a solicitar estudios diagnósticos (laboratorio, hemocultivos, punciones) o ecografía, es necesario tener
preparado el material que se va a usar de antemano. Lo ideal es ingresar con una caja plástica o mesa con rueditas
para apoyo de materiales, que luego deben ser desinfectadas.
13. Si se realizarán intervenciones como vías centrales, otros cultivos, cambios de filtros, cambio de aspiración
central, etc., es necesario preparar todo antes de ingresar.
14. Si se va a trasladar el paciente para un estudio (tomografía computarizada) o derivación a la unidad de cuidados
críticos, se debe preparar un sistema bolsa-máscara única para ese paciente, que siempre debe tener puesto un
filtro antimicrobiano. Se debe verificar que el tubo de oxígeno esté lleno antes de ingresar a la habitación.
15. Hay que evitar apoyar cualquier objeto en la cama del paciente. Si se apoya porque no hay otra opción, el objeto
debe considerarse contaminado y ser limpiado y desinfectado.
16. No pueden estar encendidos los ventiladores ni aires acondicionados en las habitaciones bajo ningún aspecto.
17. Al momento de salir de la habitación, se debe repasar las actividades para no olvidar nada pendiente no realizado
ni los elementos que se deben retirar (máscara facial o antiparra, mascarilla, estetoscopio, saturómetro, etc.).
18. Del EPP, guantes y camisolín se retiran dentro de la habitación; las antiparras o la pantalla, si se puede desinfectar,
fuera de la habitación (teniendo en cuenta que su parte frontal está contaminada), y la mascarilla quirúrgica se
descarta fuera de la habitación. Si el espacio no cuenta con un área para el lavado de manos con jabón y toallas
de papel, se debe llevar alcohol en gel. Si no hay otra posibilidad, utilizar dos pares de guantes, uno por debajo del
camisolín y otro por encima.
19. La retirada del EPP debe ser realizada despacio para evitar la contaminación, parte clave de su uso.
20. Con cada material que se usa que no es descartable, como el laringoscopio, ambú o máscara con reservorio, se
deben seguir los pasos de limpieza y desinfección acordados con enfermería. En el shockroom debe definirse un
área para esa limpieza.
21. Siempre hay que lavarse las manos, particularmente luego de la remoción o al haber tocado material contaminado.
Precauciones para ir y volver al hospital

Estas recomendaciones se deben adaptar a cada trabajador de la salud según la función y el sector en que se
desempeña y a las situaciones particulares en su domicilio y jornada laboral. Están dirigidas a aquellos que se
desempeñan en emergencias, pero pueden servir como un marco de referencia para todo el personal de la salud.
El objetivo de estas recomendaciones es evitar llevar contaminación viral al entorno doméstico y familiar:
→ Minimizar la cantidad de elementos que se llevan y se traen del lugar de trabajo, lo que disminuirá la cantidad
de materiales que deben ser descontaminados después de la jornada laboral. En definitiva, llevar y traer solo lo
esencial.
→ Considerar llevar al trabajo una bolsa fácilmente lavable o fácil de limpiar. Usar bolsas de tela de algodón o
bolsas de plástico gruesas trasparentes.
→ Considerar la necesidad potencial de cambio de ropa por contaminación. No olvidar una muda de ropa. Llevar
zapatos cerrados que se pueden limpiar o lavar fácilmente.

Después de la jornada laboral, se debe considerar lo siguiente:
→ Luego de sacarse el EPP: lavarse las manos en el hospital siempre.
→ Sacarse la bata y/o ambo y dejar guardado en un lugar personal en el hospital.
→ Limpiar el celular y los efectos personales usados durante el turno con alcohol al 70%. Volver a lavarse las
manos.
→ Toda la ropa utilizada que vuelva a la casa para su lavado debe estar embolsada.
→ Minimizar las superficies a tocar en el viaje de vuelta.
→ Si el retorno a casa es en un medio de transporte público, mantener distanciamiento físico y utilizar mascarilla.
Al llegar a casa, es recomendable:

→ Definir un espacio de descontaminación como una "zona roja" al ingresar.
→ Ir inmediatamente a ese espacio de descontaminación al llegar a casa. Establecer y mantener una rutina de
higiene.
→ Realizar lavado de manos. Tener preparado alcohol en gel. Limpiar los artículos con los que se entró al domicilio
(tarjeta para el transporte público, billetera, llaves, teléfono celular, bolso, etc.) con alcohol al 70%. Quitarse
los zapatos y limpiarlos o rociarlos con alcohol al 70%. Si es posible, dejar los zapatos en el espacio de
descontaminación.
→ Quitarse la ropa que se trae puesta. Algunas recomendaciones sugieren poner la ropa del trabajo y la ropa de
que se trae puesta al sol y lavarlos más adelante; otras sugieren lavarla inmediatamente. La clave es mantenerla
alejada tanto de sí mismo como de otras personas hasta que se hayan lavado con agua caliente y jabón.
→ Tomar una ducha o bañarse. Establecer un camino definido para llegar desde el espacio de descontaminación
a la ducha o baño. Si es posible, mantener las puertas necesarias para circular y las ventanas abiertas, las
cortinas corridas y las luces encendidas para evitar tocar las paredes, las puertas y los interruptores de luz.
Definir lo que se necesita de antemano, de modo que se evite abrir armarios para obtener artículos de tocador,
toallas, etc.
Cada uno debe cuidarse y cuidar a su familia durante esta pandemia.
CONCLUSIONES
La aparición de esta nueva infección viral de alcance global, con desarrollo de formas graves y con una mortalidad
mayor que otras infecciones virales pandémicas que ha desbordado los sistemas sanitarios de diversos países nos
obliga a prepararnos para dar una respuesta adecuada. Existe aún incertidumbre respecto al comportamiento del
virus en distintas poblaciones todavía no afectadas con diferente desarrollo socioeconómico y cultural y por el
comportamiento del virus en el tiempo. Podemos señalar que nuestros conocimientos acerca de esta nueva infección
van en aumento de manera vertiginosa y se van construyendo con las distintas experiencias en diferentes centros
y países, así como con el desarrollo y la aplicación de las nuevas vacunas que podrían cambiar significativamente
el curso actual de la pandemia.

BIBLIOGRAFÍA
Ackermann M, Verleden S, Kuehnel M, et al. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in
Covid-19. N Engl J Med. 2020;383:120-8. doi: 10.1056/NEJMoa2015432.
Asadi-Pooya A. Seizures associated with coronavirus infections. Seizure. 2020;79:49-52.
Basal M. Cardiovascular disease and COVID-19. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(3):247-250. doi: 10.1016/j.
dsx.2020.03.013.
Berger J. COVID-19 and the nervous system. J Neurovirol. 2020 May 23:1-6. doi: 10.1007/s13365-020-00840-5.
Bloch E, Shoham S, Casadevall A, et al. Deployment of convalescent plasma for the prevention and treatment of
COVID-19. J Clin Invest. 2020;130(6):2757-65. doi: 10.1172/JCI138745.
Cinesi C, Peñuelas O, Luján M, et al. Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el
paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2. Arch Bronconeumonol.
2020;56(s2):11-18.
Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J
Med. 2020 Mar 18. doi:10.1056/NEJMoa2001282.
Cappo A, Bellani G, Winterton D, et al. Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated
patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study. Lancet Respir
Med, 19 de junio de 2020. doi: 10.1016/ S2213-2600(20)30268-X.
Cariou B, Hadjadj S, Wargny M, et al. Phenotypic characteristics and prognosis of inpatients with COVID-19 and
diabetes: the CORONADO study. Diabetologia. 2020;63(8):1500-15. doi: 10.1007/s00125-020-05180-x.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C)
Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). CDC Health Alert Network, 14 de mayo de 2020.Disponible
en: https://emergency.cdc.gov/han/2020/han00432.asp?deliveryName=USCDC_2067-DM28660.
Cevik M, Kuppalli K, Kindrachuk K, Peiris M. Virology, transmission, and pathogenesis of SARS-CoV-2. BMJ.
2020;371:m3862.
Croft A, Bucca A, Jansen J. First-time Diabetic Ketoacidosis in Type 2 Diabetics with COVID-19 Infection: A Novel
Case Series. J Emerg Med. 2020 Jul 8. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2020.07.017.
Di Líberto E, Ezcurra C, Mozún Tamborenea F, et al. Consideraciones para el uso responsable de antibióticos en
COVID-19. Comisión de uso adecuado de recursos. 13 de octubre 2020. Sociedad Argentina de Infectología (SADI).
Dhont S, Derom E, Van Braeckel E, et al. The pathophysiology of ‘happy’ hypoxemia in COVID-19. Respir Res.
2020;21:198. https://doi.org/10.1186/s12931-020-01462-5.
Edelson DP, Sasson C, Chan P, et al. Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and
Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With
the Guidelines®-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration
with the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, American College of Emergency
Physicians, The Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists: Supporting
Organizations: American Association of Critical Care Nurses and National EMS Physicians. Circulation 2020 Apr 9.
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463.
Frater JL, Zini G, D'Onofrio G, Rogers, H. COVID‐19 and the clinical hematology laboratory. Int J Lab Hematol.
2020;42(Suppl 1):11-18. https://doi.org/10.1111/ijlh.13229.

Fridman S, Bres Bullrich M, Jimenez-Ruiz A, et al. Stroke risk, phenotypes, and death in COVID-19: Systematic
review and newly reported cases. Neurology 2020 Dec 15;95(24):e3373-e3385. doi: 10.1212/WNL.0000000000010851.
Epub 2020 Sep 15. PMID: 32934172.
Gandhi RT, Lynch JB, Del Rio C. Mild or Moderate Covid-19. N Engl J Med 2020; 383:1757-1766. DOI: 10.1056/
NEJMcp2009249.
Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different
phenotypes? Intensive Care Med 2020 Apr 14:1–4. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2.
Giwa A, Desai A. Novel Coronavirus COVID-19: An Overview for Emergency Clinicians. Emerg Med Pract. 2020;22 (2
Suppl 2):1-21.
Gralinski LE, Menachery VD. Return of the Coronavirus: 2019-nCo. Viruses. 2020;12(2). pii: E135. doi: 10.3390/v12020135.
Grupo de Trabajo Latinoamericano para la mejora de la atención del paciente con infección en Urgencias (GT-
LATINFURG). 2º documento-agosto 2020: “Actualización de las recomendaciones de actuación frente a casos de
infección por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2)”. 2020;1-126.
Habibzadeh P, Stoneman EK. The Novel Coronavirus: A Bird's Eye View. Int J Occup Environ Med. 2020;11(2):65-71.
Heaney AI, Griffin GD, Simon EL. Newly diagnosed diabetes and diabetic ketoacidosis precipitated by COVID-19
infection. Am J Emerg Med. 2020;Jun 6. doi: 10.1016/j.ajem.2020.05.114.
Hodcroft EB, Zuber M, Nadeau S, et al. Emergence and spread of a SARS-CoV-2 variant through Europe in the
summer of 2020. medRxiv [Preprint]. 2020 Nov 27:2020.10.25.20219063. doi: 10.1101/2020.10.25.20219063.
Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.
Lancet. 2020;395(10223):497-506.
Jin YH, Cai L, Cheng ZH, et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus
(2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res. 2020;7:4.
Jones NR, Qureshi ZU, Temple RJ. Two metres or one: what is the evidence for physical distancing in covid-19?
BMJ. 2020;370:m3223.
Korber B, Fischer WM, Gnanakaran S, et al. Tracking Changes in SARS-CoV-2 Spike: Evidence that D614G Increases
Infectivity of the COVID-19 Virus. Cell 2020;182(4):812-827.e19.
Kovacs G, Sowers N, Campbell S, et al. Just the Facts: Airway management during the coronavirus disease 2019
(COVID-19) pandemic. CJEM. 2020;22(4):440-44. doi: 10.1017/cem.2020.353.
Larici AR, Cicchetti G, Marano R, et al. Multimodality imaging of COVID-19 pneumonia: from diagnosis to follow-up.
A comprehensive review. Eur J Radiol. 2020;131:109217. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109217.
Li J, Wang X, Chen J, et al. COVID‐19 infection may cause ketosis and ketoacidosis. Diabetes Obes Metab. 2020;
May 18: 10.1111/dom.14057.
Liao X, Wang B, Kang Y. Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units—
the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Med. 2020;46:35760.
Liu M, Cheng S, Xu K. Use of personal protective equipment against coronavirus disease 2019 by healthcare
professionals in Wuhan, China: cross sectional study. BMJ. 369. m2195. 10.1136/bmj.m2195.
Malone ML, Hogan TM, Perry A, et al. COVID-19 in Older Adults: Key Points for Emergency Department Providers. J
Geriatr Emerg Med. 2020;1(4):1-11.
Mehra MR, Sesai S, Ruschitzka F, Patel A. Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment
of COVID-19: a multinational registry analysis. Lancet, 22 de mayo de 2020. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31180-6.

Metha P, McAuley D, Brown M, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression.
Lancet. 2020;395(10229):1033-4.
Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Nuevo coronavirus COVID-19. Información, recomendaciones del
Ministerio de Salud de la Nación y medidas de prevención.
Mishra AK, Sahu KK, George AA, et al. Cerebrovascular events in COVID-19 patients. 2020;2:333. ttps://doi.org/10.4081/
monaldi.2020.1341.
Montrief T, Ramzy M, Long B, et al. COVID-19 respiratory support in the emergency department setting. Am J Emerg
Med. 2020;Aug 8. doi: 10.1016/j.ajem.2020.08.001.
National Inpatient Diabetes COVID-19 Response Group. COncise adVice on Inpatient Diabetes (COVID:Diabetes):
Guideline For Managing Dka Using Subcutaneous Insulin (where intravenous insulin infusion is not possible).
Diabetes UK. 2020.
National Institutes of Health. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. 2020. Disponible en: https://
www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/.
Nickel CH, Bingisser R. Mimics and chameleons of COVID-19. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20231.
Organización Mundial de la Salud. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus
(2019-nCoV) infection is suspected. Interim guidance, 28 de enero de 2020; WHO/nCoV/Clinical/20.
Organización Mundial de la Salud. Clinical management of severe acute respiratory infection (‎‎SARI) ‎‎ when
COVID-19 disease is suspected: interim guidance. 13 de marzo de 2020; WHO/2019-nCoV/clinical/2020.4.
Organización Mundial de la Salud. Criteria for releasing COVID-19 patients from isolation. Scientific brief. 17 de junio
de 2020; WHO/2019-nCoV/Sci_Brief/Discharge_From_Isolation/2020.1.
Organización Mundial de la Salud. Home care for patients with suspected novel coronavirus (nCoV) infection
presenting with mild symptoms and management of contacts. Interim guidance, 20 de enero de 2020;1-4.
Organización Mundial de la Salud. Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human
cases. Interim guidance, 17 de enero de 2020;1-9.
Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Orientaciones provisionales para la
detección de casos de reinfección por el virus SARS CoV-2. 27 de octubre de 2020, Washington, D.C. OPS/OMS.
2020.
Ottaviani S, Franc M, Ebstein E, et al. Lung ultrasonography in patients with COVID-19: comparison with CT. Clin
Radiol 2020;75(11):877.e1-877.e6.
Palermo NE, Sadhu AR, McDonnell ME. Diabetic Ketoacidosis in COVID-19: Unique Concerns and Considerations. J
Clin Endocrinol Metab. 2020;105(8). doi: 10.1210/clinem/dgaa360.
Paul V, Patel S, Royse M, et al. Proning in Non-Intubated (PINI) in Times of COVID-19: Case Series and a Review. J
Intensive Care Med. 2020;35:8:818-24.
Plante JA, Liu Y, Liu J, et al. Spike mutation D614G alters SARS-CoV-2 fitness. Nature. 2020 Oct 26. doi: 10.1038/
s41586-020-2895-3. Epub ahead of print. PMID: 33106671.
Prather KA, Marr LC, Schooley RT, et al. Airborne transmission of SARS-CoV-2. Science. 2020 Oct 16;370(6514):303-
304. doi: 10.1126/science.abf0521. Epub 2020 Oct 5. PMID: 33020250.
Peng Q, Wang X, Zhang L. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020
epidemic. Intensive Care Med 2020 Mar 12. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6.
Rico-Mesa JS, Rosas D, Ahmadian-Tehrani A, et al. The Role of Anticoagulation in COVID-19-Induced
Hypercoagulability. Curr Cardiol Rep. 2020;22(7):53. doi: 10.1007/s11886-020-01328-8.

Sanchis-Gomar F, Lavie CJ, Mehra MR, et al. Obesity and Outcomes in COVID-19: When an Epidemic and Pandemic
Collide. Mayo Clin Proc. 2020;95,7:1445-53. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2020.05.006.
Sethuraman N, Jeremiah SS, Ryo A. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA. 2020;323(22):2249-51.
doi:10.1001/jama.2020.8259.
Shahid Z, Kalayanamitra R, McClafferty B, et al. COVID‐19 and Older Adults: What We Know. J Am Geriatr Soc.
2020;68:926-9. doi:10.1111/jgs.16472.
Shen C, Wang Z, Zhao F, et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma. JAMA.
2020;323(16):1582-9.
Siddiqi H, Mehra, M. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging
Proposal. J Heart Lung Transplant 2020. doi: 10.1016/j.healun.2020.03.012.
Simpson S, Kay F, Abbara, S. Radiological Society of North America Expert Consensus Statement on Reporting
Chest [ZERO WIDTH SPACE] CT Findings Related to COVID-19. Endorsed by the Society of Thoracic Radiology, the
American College of Radiology, and RSNA. J Thorac Imaging 2020. 10.1097/RTI.0000000000000524.
Sun Q, Qiu H, Huang M, Yang Y. Lower mortality of COVID-19 by early recognition and intervention: experience from
Jiangsu Province. Ann Intensive Care 2020;10(1):33.
Tang X, Wu C, Li X, Song Y, et al. On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2. Natl Sci Rev 2020. doi:
10.1093/nsr/nwaa036.
To KK, Tsang OT, Leung WS, et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum
antibody responses during infection by SARSCoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2020;20(5):565-
74.
Vega ML, Montiel G, Colaianni N, et al. Resultados Preliminares de una unidad de soporte ventilatorio no invasivo
en SARS-COV-2. MEDICINA (Buenos Aires). 2020;80:1-8.
Vega ML, Siroti C, Montiel G, et al. Recomendaciones para el Manejo No Invasivo e Invasivo de la Insuficiencia
Respiratoria Hipoxémica de Novo COVID-19. Revista Americana de Medicina Respiratoria. 2020; Suplemento
especial COVID-19:68-96.
Wang J, Pan L, Tang S, et al. Mask use during COVID-19: A risk adjusted strategy. Environ Pollut 2020;266(Pt 1):115099.
doi: 10.1016/j.envpol.2020.115099.
Wiersinga WJ, Rhodes A, Cheng AC, et al. Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA 2020;324(8):782-93. doi: 10.1001/jama.2020.12839. PMID: 32648899.
Wölfel R, Corman V, Guggemons W, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature
2020;581:465-9.
Ziesleskiewicz L, Markarian T, Lopez A, et al. Comparative study of lung ultrasound and chest computed tomography
scan in the assessment of severity of confirmed COVID-19 pneumonia. Intensive Care Med 2020;29:1-7.
Zhu N, Zhang D, Wang W, et al., for the China Novel Coronavirus Investigating and Research Team. A Novel
Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020;382(8):727-33.

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Organización asistencial y gestión de pacientes en instituciones 38

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Poblaciones especiales 117

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CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS

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CORONAVIRUS: ¿QUÉ SABEMOS HOY SOBRE EL COVID-19? 4

CORONAVIRUS: ¿QUÉ SABEMOS HOY SOBRE EL COVID-19? 5

Se ha demostrado la transmisión aérea en circunstancias específicas en procedimientos que generan aerosoles,

La probabilidad de transmisión disminuye con el distanciamiento físico y con el incremento de la ventilación.

No se ha demostrado transmisión materno-fetal. El virus no se ha identificado en el líquido amniótico, el cordón

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Se debe considerar como caso sospechoso de reinfección por SARS-CoV-2 a:

CORONAVIRUS: ¿QUÉ SABEMOS HOY SOBRE EL COVID-19? 8

Recientemente, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ha otorgado

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Se describen, también, manifestaciones neurológicas asociadas a la COVID-19. Prácticamente cualquier parte

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Se han descrito, además, casos de síndrome de Guillain-Barré y mielitis asociados a la COVID-19.

A continuación, se describen los mecanismos responsables de complicaciones cardiovasculares en la COVID-19:

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Entre las principales manifestaciones cardiovasculares observadas en la COVID-19 se encuentran:

CORONAVIRUS: ¿QUÉ SABEMOS HOY SOBRE EL COVID-19? 12

Los diferentes patrones de COVID-19 encontrados en la presentación en el departamento de emergencias dependen

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Entre las causas de hipoxemia en COVID-19 se encuentran:

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Deterioro rápido de los pacientes con COVID-19

Tipos de fenotipos de lesión pulmonar en COVID-19

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→ Tipo H (tardío). Se caracteriza por:

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Las características radiológicas de las imágenes son:

Las imágenes típicas en radiografía o tomografía computarizada de tórax incluyen:

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Etapas basadas en las imágenes de tomografía

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Figura 4. Imágenes en vidrio esmerilado y condensación subpleural izquierda.

Figura 5. Imagen en vidrio esmerilado subpleural derecha.

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Figura 7. Imágenes bilaterales de condensación, broncograma, engrosamiento de tabiques.

Figura 8. Tomografía inicial de un paciente con COVID-19

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Tabla 1. Hallazgos en tomografía computarizada de tórax y ecografía pulmonar

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Figura 10. Áreas ecográficas derechas (D) e izquierdas (I).

En la Figura 10, se observan las distintas caras del tórax:

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Figura 12. Consolidación con broncograma.

• Patrón C (consolidación) sin broncograma: atelectasias.

Figura 13. Derrame pleural con atelectasia.

• Derrame pleural complejo (ecoico, tabicado) y consolidación sin signos de reaireación.

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Figura 14. Líneas “B” de edema agudo de pulmón.