ARTCULO

TERAPIA MIOFUNCIONAL Y DEGLUCIN ATPICA EN NIOS CON PARALISIS CEREBRAL MYOFUNCTIONAL THERAPY IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY WITH ATYPICAL DEGLUTITION
Lic. Michelle Alcocer L. Lic. Alma Callejas R.
Licenciadas en Comunicacin Humana Terapeutas de Lenguaje del Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn Oaxaca, Mjico

Resumen
En la Parlisis Cerebral Infantil son frecuentes las alteraciones orolingudeglutorias, que originan una deglucin atpica dando como consecuencia una posible broncoaspiracin y una inadecuada nutricin. La terapia miofuncional favorece el equilibrio en los patrones neuromusculares logrando un balance entre la forma y funcin oral. En este estudio se describe los cambios en la posicin de la lengua durante la deglucin de lquidos en la fase oral, despus de un proceso de intervencin miofuncional. Es un estudio de tipo prospectivo, transversal, y de Intervencin; realizado en el Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn Oaxaca. Con una muestra de 21 pacientes con PCI con deglucin atpica, de 4 a 8 aos de edad; se evalu con un examen dinmico orofacial y la tcnica Payne. Se obtuvo que 13 de 19 pacientes modificaron su deglucin atpica a deglucin normal; de 14 nios que presentaron sialorrea, en 11 desapareci y en 3 disminuyo; 8 de 10 nios consiguieron un adecuado selle labial. En 7 pacientes mejoro el punto y modo de articulacin en fonemas velares y alveolares. Se concluy que con el Modelo Viens se observaron mejoras en la posicin de lengua para la deglucin en pacientes con PCI., adems de mayor fuerza labial, desaparicin de sialorrea y algunos hbitos orales nocivos. Palabras claves: Alteraciones orolinguodeglutorias, Deglucin, Deglucin atpica, Modelo Viens, Parlisis Cerebral Infantil, terapia miofuncional.

Abstract
In the infant cerebral palsy the oral-lingual-deglutorius disorders are frecuent and generate atypical deglutition that effects aspiration pneumonia and an inadequate nutrition. Myofunctional therapy favors the correction of the neuromuscle pattern equilibrium to achive a balance between the oral form and function. The objective is described the changes in the tong position during swallowing of liquids in the oral phase in pacients with ICP after a process of myofunctional therapy. This study is prospective, transversal and intervention type study ; carried out in the Centro de Rehabilitacion Infantil Teleton Oaxaca. With a sample of 21 patients with ICP that presented atypical deglutition from 4 to 8 years of age, evaluated with a dinamic oral- facial test and the Payne technic. It was found that 13 of 19 patients modified their atypical deglutition to a normal deglutition. 14 children who presented hypersalivation, 11 disappeared and 3 decreased; 8 of 10 children got a proper seal lip. Changes in the sialorrhoea and mouthclosed were observed in all patients that presented it. In some of the patients harmful oral habits were decreased or desappeared. As colateral changes in 7 pacients the speech pattern became more intelligible. It was concluded that the Viennese model is intented for children without neurological damage,however, the effectiveness was able to be observed in pacients with ICP. Key words: Oral-lingual-deglutorious disorder, Deglutition, Atypical deglutition, Viennese model, infant cerebral palsy, myofunctional therapy.

RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

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Introduccin

infantil persistente o deglucin atpica. (Del guila, 2006), (Zambrana, 1998), (Salinas y Cols., 2010), (Morales 2009). La deglucin normal se presenta cuando los maxilares se encuentran estabilizados y los dientes entran en ligero contacto, los labios se encuentran unidos, sin contraccin de los msculos periorales (Zambrana, 1998). La lengua se apoya en las papilas palatinas, comienzan los movimientos de ondulacin de adelante hacia atrs, el pice lingual continua apoyado en el paladar. Cuando el alimento o el liquido, junto con el dorso de la lengua tocan los pilares anteriores se desencadena el reflejo de deglucin (Rivera y Otero, 2002) La deglucin atpica caracterizada por movimientos inadecuados de la lengua, y musculatura vecina, frecuentemente se clasifica como: (Abello, 2007) Interposicin lingual. El pice lingual se sita en posicin interdental. Protusin lingual: El dorso de la lengua se encuentra empujando contra la cara interior de los incisivos. Interposicin labial: Se coloca el labio inferior entre los dientes frontales en el momento de deglutir. Para la intervencin de estas alteraciones, existe la teraputica de tipo miofuncional, que se enfoca a la correccin y manejo de la deglucin en la fase oral, apoyando al balance orofacial a travs de procedimientos y tcnicas para la correccin del equilibrio en patrones neuromusculares, problemas de articulacin lingstica, y reduccin de hbitos orales nocivos as como la modificacin de la postura corporal general (Marchesan, 2002) (Bartulli, 2007), (Peaflor y cols., 2008) Garliner, pionero en intervencin de patologas oromotoras, expuso su modelo clsico basado en la teraputica miofuncional que consiste en un grupo de tcnicas para evaluacin acompaadas de un tratamiento sistematizado (Rivera y Otero, 2002); aos despus fue Lydia Fischman quien desarrollo el modelo Viens para el tratamiento de las disfunciones orofaciales, dirigido a pacientes en edad escolar, sin lesin o dao al sistema nervioso. Este modelo modificado de la
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La parlisis cerebral es una afeccin que cada da toma mayor importancia, ya sea por la gran incidencia, o por las nuevas propuestas y alternativas para tratar sus sntomas. La Academia Americana de Parlisis Cerebral y Medicina del Desarrollo, en el 2005 unific criterios y la defini como: Un grupo de desordenes del desarrollo, del movimiento y la postura, que causan limitacin en la actividad, atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurrieron en el cerebro de un feto o un nio en desarrollo (Bialik y Givon, 2009) La funcionalidad del paciente va a depender de la importancia de la extensin de la lesin y su localizacin, y se pueden clasificar segn la falla motriz: espstica, atetsica, atxica, hipotnica, distnica o mixta. (Del guila, 2006) La PCI, se puede acompaar por desordenes asociados, como retardo mental, dficit de atencin, problemas respiratorios, retardo del lenguaje y alteraciones de la sensacin y percepcin (agnosia y apraxia) todos ellos afectando directamente a la comunicacin (Segovia, 1988), (Salinas y Cols., 2010), La alteracin en la postura, la respiracin y la presencia de hbitos orales nocivos1, favorecen el establecimiento de una patologa en la produccin del habla, as como complicaciones en la motricidad orolinguodeglutoria y disfuncin temporomandibular, relacionados a estos trastornos orales estn: el reflejo de mordisqueo, reflejo de succin- deglucin, falta de lateralizacin en la lengua, mordida fsica que pueden limitar de forma grave la capacidad del paciente para masticar, (y en conjunto)posicionar y tragar el bolo alimentario de forma segura, y una deglucin
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Hbitos orofaciales (Monti 1958): comportamientos musculares o esquelticos de naturaleza compleja que se llevan a cabo en la regin orofacial con el uso del pulgar, otros dgitos, lengua, labios, mejillas u otro objeto que proporcione satisfaccin (1).

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terapia miofuncional de orientacin logopedica, tiene sustento en la terapia por el movimiento de base neurofisiolgica propuesta por Bobath y de la reorganizacin neurolgica, as como la educacin mioterapeutica segn Padovan (Bigenzahn 2004).

Fase de perfeccionamiento. En esta fase se abordan las caractersticas y disfunciones miofuncionales aun presentes. Duracin de 24 meses. Fase final. Controles semestrales por el logopeda. El periodo de seguimiento es de 12 aos.

Modelo Viens para el Tratamiento de las Disfunciones Orofaciales (Bigenzahn

2004)

Objetivos
El objetivo de este trabajo fue describir los cambios en la deglucin de lquidos en la fase oral, despus de un proceso de intervencin miofuncional, basado en la fase intensiva del modelo Viens, con duracin de 3 meses, en pacientes de 4 a 8 aos de edad, con diagnstico de parlisis cerebral infantil que presentaban deglucin atpica y que asistan al Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn Oaxaca.

Fase intensiva. El paciente aprende todas las funciones de los msculos orofaciales. Se eliminan los patrones errneos de movimiento mediante ejercicios correctores de la funcin motora gruesa y fina. Duracin: 3- 6 meses. Este programa consta de: 1. Cepillado teraputico. Mejora la eficacia de los ejercicios mediante la estimulacin de la mucosa bucal. 2. Ejercicios activos, nos ayudan a la relajacin corporal permitiendo al paciente tener un mejor control motor. 3. Ejercicios pasivos de relajacin orofacial, para mejorar las funciones primarias enfocadas al control de las funciones basales. 4. Ayudas a la automatizacin y la motivacin, a travs de juegos y recordatorios que apoyen al paciente para la integracin de los movimientos o posiciones musculares que han sido aprendidas. Una vez lograda la posicin de reposo adecuada, se incluyen ejercicios para mejorar las funciones secundarias (articulacin y fonacin), ya que las alteraciones miofuncionales regularmente van seguidas de un trastorno del habla y/o voz2. Fase de tratamiento a casa: En esta fase se concede al paciente la posibilidad de practicar todo lo aprendido, segn un programa diario de ejercicios estructurados, hasta casi alcanzar la automatizacin. Duracin 2-4 meses.
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Materiales y Mtodos
El estudio realizado fue de tipo prospectivo, transversal y de Intervencin; se llev a cabo en el Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn Oaxaca, en el periodo de noviembre de 2009 a febrero de 2010. Aprobado por el comit de investigacin y enseanza del CRIT Oaxaca y en base a la declaracin de Helsinki, con carta de consentimiento informado del padre o tutor del paciente. De 195 nios ingresados en el CRIT con diagnstico de parlisis cerebral, se realiz una pre-seleccin de pacientes de entre 4 a 8 aos de edad, que presentaran un nivel cognitivo que les permitiera realizar seguimiento de instrucciones simples de 2 elementos (ejemplo: abre la boca y saca la lengua), y adems que contaran con los incisivos superiores para lograr el correcto apoyo de la lengua. Encontrando 21 pacientes, 8 femeninos y 11 masculinos con edad promedio de 6 aos. La investigacin se diseo en dos fases: 1 Fase. A cada paciente se le realiz entrevista clnica, una valoracin a travs de un examen dinmico orofacial, se aplico la tcnica Payne descrita por Garliner en 1982, que consiste en marcar el pice y los laterales
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En este estudio no se trabajo articulacin debido a que los pacientes no presentaban posicin de reposo adecuada la cual es necesaria para la correcta articulacin. (BIGENZAHN 2004)

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de la lengua con fluorescena, luego de tres degluciones supervisadas se verifica el punto de apoyo intra oral o extra oral con una lmpara de luz negra (Ortiz y cols., 1994) (Bigenzahn 2004). Tabla 1: Clasificacin de deglucin con tcnica Payne (Ortiz y cols., 1994)
Tipo de deglucin Zona Normal La lengua se apoya en paladar anterior (rugas palatinas) Atpica La lengua se apoya en paladar medio. La lengua hace surco y se apoya en laterales palatinas. La lengua hace contacto con incisivos superiores. La lengua hace contacto con labio inferior y/o con incisivos inferiores. Protusin de lengua realizando fuerza movible.

Viens, por lo que se comenzaron con el Cepillado teraputico, seguido por los ejercicios activos y pasivos. Se incluyeron ejercicios para mejorar las funciones primarias apoyando el sistema de control externo e interno, estos ejercicios fueron aumentando gradualmente su complejidad una vez que el paciente superaba cada nivel; finalizando el tratamiento con ayudas para la automatizacin y la motivacin. Cada sesin se comenz con la demostracin del ejercicio a trabajar por parte de la terapista, quien posteriormente observaba a los padres dirigir la ejecucin del nio, dicha actividad seria reforzada en casa, siendo ejecutada y revisada en la siguiente sesin, para introducir el ejercicio del siguiente nivel. Reforzando cada ejercicio al final del bloque. 2 Fase. Una vez concluidos los 3 meses del programa se aplic nuevamente una parte del cuestionario de entrevista, el examen dinmico orofacial, as como la tcnica Payne.

Tipo I

Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI

La deglucin atpica ms frecuente fue la tipo IV, presente en 6 de los 19 pacientes. Figura: 1 Distribucin de la poblacin por tipo de deglucin antes de la intervencin.

Resultados
Despus del programa de intervencin miofuncional, 13 de los 19 pacientes modificaron su deglucin a tipo I (deglucin normal), mientras 3 modificaron a otro tipo de deglucin atpica y otros 3 mantuvieron la misma deglucin.

pacientes
8 6 4 2 0 I II III IV V VI

Figura: 2 Distribucin de la poblacin por deglucin, despus de la intervencin.

pacientes
Posteriormente a esta valoracin, los pacientes asistieron al servicio de terapia de lenguaje del CRIT Oaxaca, donde se aplic un programa de intervencin teraputica miofuncional, basado en la fase intensiva del modelo Viens por 3 meses, en 42 sesiones, divididas en 3 citas por semana, con duracin de 30 minutos cada una. Todas las sesiones del programa se basaron en la fase intensiva del modelo RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87
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Cabe mencionar que de los 11 pacientes del sexo masculino 9 lograron deglucin tipo I, y de los 8 pacientes sexo femenino solo 4 lograron la deglucin tipo I. En el siguiente cuadro podemos observar los cambios del tipo de deglucin de acuerdo al diagnostico topogrfico: Tabla 2: Cambios en la deglucin, segn el diagnstico topogrfico.

El bruxismo se presento en 6 pacientes, despus del tratamiento en 1 disminuyo, en 5 continuo igual. Dentro de los hbitos orales nocivos, se encontraron a 14 pacientes que presentaron de uno a dos hbitos como: succin o morder labios, chupar o morder dedos, uas, cutcula y mano. El habito ms frecuente fue morderse las uas, que se present en 7 pacientes, despus del tratamiento en 1 paciente disminuyo la frecuencia; se encontr habito de succin de dedo en 5 pacientes despus de la intervencin en 1 paciente desapareci, en 1 mas disminuyo y en 3 continuo igual. Finalmente para comprobar la hiptesis de las muestras relacionadas, considerando la evaluacin inicial y final, posterior a la aplicacin del programa del modelo Viens para el tratamiento de las disfunciones orofaciales se pudo observar que existen diferencias estadsticamente significativas, para comprobar dicho estudio se realiz una prueba T pareada en la que el valor de p=0001.

Diagnstico topogrfico y deglucin Dentro de los cambios colaterales observados en la musculatura orofacial, en cuanto a cierre labial, 7 de los pacientes no lo presentaron y en 3 pacientes el cierre era dbil, despus del tratamiento, 8 pacientes consiguieron un cierre adecuado y otros 2 presentaron un cierre dbil. Adems se encontr que de los 19 pacientes, 8 presentaron sialorrea constante, 4 sialorrea nocturna, y 2 ocasional, despus del programa intervencin, en 11 pacientes desapareci la sialorrea y en 3 pacientes disminuyo la cantidad de esta. 9 de los pacientes presentaban ronquido antes de la intervencin, despus del tratamiento en 1 de ellos desapareci, y en otros 3 disminuyo volvindose ocasional, en 4 continuo presente. Fue referido braquismo en 2 pacientes, de los cuales en 1 paciente desapareci y en 1 disminuyo.

Prueba de hiptesis Tabla 3: Muestra relacionada con base al tipo de deglucin inicial y final.
Deglucin I II III IV V VI Muestra pareada Inicial 0 1 5 6 4 3 X= 1,45 T=6.0833 Final 13 1 0 4 0 1 X=2,97 P=0,0001

Discucin
No se reportan estudios previos donde se aplique el modelo Viens para disfunciones orofaciales en pacientes con PCI.

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La combinacin de bases neurofisiolgicas y reorganizacin neurolgica en la teraputica miofuncional, demuestra cambios significativos en la musculatura orofacial durante un periodo corto de intervencin. Se han encontrado estudios que reportan manejo de disfunciones orofaciales en pacientes con PCI, en donde se han apoyado de aditamentos ortodoncicos y fisioterapia oral (Fischer y cols. 1987). Se manejaron pacientes con PCI de acuerdo al concepto Castillo-Morales, donde despus de 15 meses de intervencin fioterapeutica y la utilizacin de placas ortodoncicas se mejoran las funciones sensorio-motoras especficamente en la posicin y coordinacin de la lengua, mejora la ingesta alimentaria, desarrollo de lenguaje y babeo, esto en al menos el 50% de los pacientes. En el modelo Viens observamos cambios significativos despus de 3 meses sin utilizar aditamentos especiales para la correccin en deglucin, este se da a travs de un programa miofuncional, encontrando en ms del 60% un aumento en fuerza labial,

disminucin de sialorrea, hbitos nocivos y mejor articulacin del lenguaje.

Conclusiones
Con este trabajo se observan 13 de 19 pacientes que modificaron posicionamiento de la lengua durante la primera fase de la deglucin en pacientes con PCI. por lo que se estima que el Modelo Viens favorece la deglucin en nios con parlisis cerebral. En los 10 pacientes que presentaron dificultad en selle labial, se logr un incremento en la fuerza labial. En los 12 pacientes que presentaron sialorrea, desapareci o disminuy. Se present un habla ms inteligible mejorando as el punto y modo de articulacin en 7 de estos pacientes. Dentro de los cambios significativos se observ que la participacin activa por parte de los padres o cuidadores del paciente, fue un factor determinante en la evolucin del tratamiento, repercutiendo as en el resultado final.

Referencias Bibliogrficas
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