Protocolo de Evaluación Miofuncional Orofacial - Español 08-01-14

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

Traducido y adaptado al espaol por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Per)
o
Nombre: ______________________________________________________________ N __________

Fecha de evaluacin: ____/____/____ Edad: ___ aos y ___ meses
Estado civil: ___________
FN: ____/_____/_____
Informante: ______________ Grado de parentesco: ________________
Estudia: si.
En qu ao: ___________
no.
Qu carrera
______________________
Semestre que cursa:_______________________________
Trabaja: si.
En que: _______________
Profesin:____________________________________ no
Hasta qu grado estudi: _______________________________
Ya trabaj (pensionado, retirado): no
Si.
En que: ___________________________________________
Actividad fsica: no
Si.
Cual: ______________________________________________
Direccin: ________________________________________________________
No: _________
Distrito: _________________________________
Ciudad/Departamento:_________________
Telfono:
Trabajo: (____) ______________
Residencial: (____) _______________
Celular: (____) ______________
Correo electrnico: __________________________________________________________________________________

Nombre del padre: _________________________________
Hermanos:
no
si.
Nombre de la madre: __________________________
Cuntos?: _____________________________________________________________
En caso de que el usuario no viva con el padre o la madre indique el nombre de la persona que convive con l o
ella :_____________________________________________ Confirme el grado de parentesco:______________
Quin lo deriv para Fonoaudiologa? (Nombre, especialidad y telfono): __________________________________

___________________________________________________________________________________________________
Motivo de consulta (Queja principal): _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Otras quejas relacionadas a: (0) no
[
[
[
[
[
] labios
] respiracin
] aprendizaje
] ruido en la ATM
] dificultad para abrir la boca
[
[
[
[
[
(1) algunas veces
(2) si
] lengua
[ ] succin
[ ] masticacin
[ ] deglucin
] habla
[ ] frenillo de la lengua
[ ] voz
[ ] audicin
] esttica facial
[ ] postura
[ ] oclusin
[ ] cefalea
] dolor en la ATM
[ ] dolor en el cuello
[ ] dolor en los hombros
[ ] Otro:
] dificultad para movilizar mandbula hacia los lados
Observaciones:______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares
no
Si.
Cul: _______________________________________________________________________________
Datos relevantes durante

La gestacin: no
si.
Cual: _______________________________________________________________
El nacimiento: no
si.
Cual: _______________________________________________________________
Desarrollo motriz
Sentarse: normal
Caminar: normal
alterado
alterado
edad:____________________
edad:____________________
Marchesan I. Protocolo de evaluacin de Motricidad Orofacial. En: Susanibar F; Marchesan I; Parra D; Dioses A. Tratado de
evaluacin de Motricidad Orofacial y reas afines. Madrid. EOS, 2014.

Tiene dificultades motrices para: (0) no

[ ] correr
[ ] vestirse
[ ] amarrase los zapatos
(1) algunas veces

[ ] abotonarse
(2) si
[ ] Otras: _____________
[ ] manejar bicicleta
Problemas de salud
Cul
Tratamiento
Medicamento
Neurolgico: no si
Ortopdico: no si
Metablico:
no si
______________________
_______________________
_________________________
______________________
_______________________
_________________________
______________________
_______________________
_________________________
Digestivo:
no si
______________________
_______________________
_________________________
Hormonal:
no si
______________________
_______________________
_________________________
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
Problemas respiratorios
Frecuencia anual
Resfriados frecuentes*:
Problemas de garganta:
Amigdalitis:
Halitosis (mal aliento):
Asma:
Bronquitis:
Neumona:
Rinitis:
Sinusitis:
Obstruccin nasal:
Prurito (picazn) nasal:
Coriza (inflamacin de la
mucosa de la nariz):
Estornudos (sin motivo):
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
no
si
no
si
Tratamiento
Medicamento
*resfriado frecuente (alteracin de va area superior viral): nios hasta de 5 aos por encima de 12 episodios/ao
Entre 6 y 12 aos arriba de 6 episodios/ao
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
Sueo
Agitado:
Fragmentado:
Resueno (roncar suavemente):
Ronquidos:
Babea:
Apnea:
Ingesta de agua en la noche:
Boca abierta al dormir:
Boca seca al despertar:
Dolores en la cara al despertar:
Postura:
Mano apoyada sobre el rosto:
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
decbito lateral
no
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
decbito dorsal
a veces [ ] D [ ] I
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
decbito ventral
si [ ] D [ ] I
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Tratamientos
motivo
no
no
no
no
no
endodoncia
no
Fonoaudiolgico:
Mdico:
Psicolgico:
Fisioterpico:
Odontolgico:
Procedimiento:
Quirrgico:
realizado
actual
realizado
actual
realizado
actual
realizado
actual
realizado
actual
prtesis
implante
aparato fijo
Si. Cual: _____________________________
profesional
aparato removible
Cuando: __________________
Otros tratamientos: __________________________________________________________________________
Lactancia
Pecho:
Bibern/Tetero:
Si. Hasta cundo: ___________________

Si. Hasta cundo: ___________________
no
no
Alimentacin - dificultades en introducir

Vaso:
no
si (describir): ________________________________________________________________
Sabores:
no
si (describir): ________________________________________________________________
Consistencias: no
si (describir): ________________________________________________________________
Alimentacin actual
Frutas:
Verduras:
Legumbres:
Cereales (arroz, pasta, trigo):
Granos (frijoles, lentejas):
Carnes:
Leche y derivados:
Azucares:
no
no
no
no
no
no
no
no
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
si
si
si
si
si
si
si
si
Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________
Cuales _____________________________________
De manera general ingiere predominantemente alimentos

lquidos
pastosos
slidos
En qu lugares come la mayora de las veces

Sin otra actividad:
en la mesa
en el sof
Leyendo:
en la mesa
en el sof
Viendo TV:
en la mesa
en el sof
Haciendo una tarea:
en la mesa
en el sof
En la computadora:
en la mesa
en el sof
en el suelo
en el suelo
en el suelo
en el suelo
en el suelo
en la cama
en la cama
en la cama
en la cama
en la cama
Masticacin
Lado:
bilateral
Labios: cerrados
Ruido: no
unilateral: [ ] D [ ]E
entreabiertos
abiertos
algunas veces si
Ingesta de lquido durante las comidas: no
a veces:
[
[
si:
Dolor o incomodidad durante la masticacin: no
a veces: [
Ruido en la ATM: no
a veces: [ ] D [ ]I si: [ ] D
Dificultad para masticar: no
si. Cual:
Escape oral de alimentos durante la masticacin: no
si
] por hbito
] por hbito
] D [ ]I
[ ]I
[ ] le ayuda a formar el bolo

[ ] le ayuda a formar el bolo
si: [ ] D [ ]I
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Mastica los alimentos

adecuadamente
poco
mucho
Mastica con velocidad

Con relacin a la familia:
Con relacin a los amigos:
semejante
Rpido
despacio
Capacidad masticatoria (grado de satisfaccin del paciente con relacin a su masticacin)

psima
ptima
buena
regular
deficiente
Deglucin
Dificultad:
no
a veces
Ruido:
no
a veces
Atoros:
no
a veces
Dolor al deglutir (odinofagia):
no
a veces
Reflujo nasal:
no
a veces
Escape oral anterior:
no
a veces
Carraspera:
no
a veces
Tos:
no
a veces
Residuos despus de la deglucin: no a veces
si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ___________________________________________
si: ( ) durante ( ) despus_____________________
si: ( ) durante ( ) despus_____________________
si: ________________________________________
Otros problemas: ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
Hbitos Orales
Chupo:
Dedo:
Succin de lengua:
Humedece los labios:
Cigarrillo:
Pipa:
Bruxismo:
Presin de dientes:
Onicofagia (comerse las uas):
Morder mucosa oral:
Morder objetos:
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
no
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
si
Hasta cundo: ____________

[ ] comn
[ ] ortodncico
Anterior: ___________ poca: ___________
Cuantos cigarros/da: ________
[ ] apoya a la derecha [ ] apoya a la izquierda
[ ] diurno
[ ] nocturno
Cuando: _________________
Cuando: _________________
Cuando: _________________
cual: ___________________ Cuando: ______________________
Otros: ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Hbitos de Postura
Morder el labio inferior:
Protruir la mandbula:
Apoya la mano en la mandbula:
Apoya la mano en la cabeza:
Usar mucho la computadora:
no
no
no
no
no
si
si
si: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
si: postura: ______________________________________________
Usar mucho el telfono:
no
si: postura: ______________________________________________
Otros: _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Comunicacin
Intencionalidad comunicativa afectada:
Ausencia de produccin de sonidos cuando era bebe:
Demor para hablar:
Demor para elaborar frases:
Dificultad de comprensin:
no
no
no
no
no
si
si
si
si
si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
Habla
Omisin:
Sustitucin:
Inteligibilidad afectada:
Inteligibilidad afectada al telfono:
Salivacin excesiva:
Disminucin de la amplitud del movimiento mandibular:
Interposiciones de lengua: no
si: [ ] anterior [ ] lateral
no
no
no
no
no
no
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
si
si
si
si
si
si
Cuales fonemas: _________________________
Otros problemas: ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
Audicin
Hipoacusia (diminucin de la audicin):
Otitis:
Zumbido:
Otalgia (dolor de odo):
Mareo/Vrtigo:
Evaluacin audiolgica previa:
no
no
no
no
no
no
a veces: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
si: [ ] D [ ] I
a veces:
si
s. Cundo?: _______________________________________
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
Voz
Ronquera:
Debilidad:
Hipernasalidad:
Hiponasalidad:
Afona:
Grita:
Dolor:
Ardor:
no
no
no
no
no
no
no
no
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
a veces
si
si
si
si
si
si
si
si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
Escolaridad
Dificultad escolar:
Falta de atencin/concentracin:
Dificultad de memoria:
Ha reprobado aos:
Dificultad para relacionarse:
Dominancia lateral:
no
no
no
no
no
diestro
si
a veces
si
si
si
zurdo
Cual:_______________________________
si
Cuantas:____________________________
ambidiestro
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

o
Nombre: ______________________________________________________
N ________________
Fecha de evaluacin:
FN:
Edad: ___ Aos y ___ meses
1. POSTURA CORPORAL Observar al paciente en pie y sin zapatos

Cabeza [ ] [Flexin y extensin = si] [Rotacin = no] [Inclinacin = tal vez]
Frontal:
Lateral:
Hombros [
Frontal:
Lateral:
( ) normal
( ) rotacin D
( ) rotacin I
( ) normal
( ) anteriorizada
( ) flexin
( ) inclinacin D
( ) extensin
( ) inclinacin I
( ) normal
( ) normal
( ) elevado D
( ) elevado I
( ) rotacin anteriorizado
Observacin: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. MEDIDAS FACIALES, MOVIMENTOS MANDIBULARES Y OCLUSIN

Rostro (mantener los labios en contacto, tomar cada medida 3 veces con el calibrador vernier y sacar el promedio)
ROSTRO
1 medida
(mm)
2 medida
(mm)
3 medida
(mm)
Promedio
(mm)
tercio medio de la cara (glabela al subnasal)

tercio inferior de la cara (subnasal a gnatio)
altura de la cara - AL (glabela a gnatio) (suma del tercio medio con el inferior)
ancho de la cara - AN (prominencias de los arcos zigomticos esta
medida ser ms exacta con el calibrador de vernier spreading caliper o con
el calibrador adaptado con una extensin de 10 centmetros)
canto externo de ojo derecho a la comisura de el labio derecho

canto externo de ojo izquierdo a la comisura de el labio izquierdo
labio superior (subnasal al punto ms inferior de labio superior)
labio inferior (de el punto ms superior de el labio inferior al gnatio)
Movimientos Mandibulares y Oclusin (usar el vernier y lpiz, tomar cada medida 3 veces y sacar el promedio)
Movimientos Mandibulares y Oclusin
1 medida
(mm)
2 medida
(mm)
3 medida
(mm)
Promedio
(mm)
Lateralizacin mandibular hacia la derecha (marcar la lnea media

dentaria de la arcada superior en arcada inferior, llevar la mandbula para la
derecha hasta medir la distancia entre la marcacin de la lnea media superior)
Lateralizacin mandibular hacia la izquierda (marcar a lnea media
dentaria da arcada superior en arcada inferior, llevar a mandbula para la
izquierda y medir la distancia entre la marcacin y lnea media superior)
Entrecruzamiento vertical - EV (overjet) (con los dientes en oclusin,
marcar en el vestbulo de los incisivos inferiores la cara incisal de los incisivos
superiores y medir la distancia de esa marcacin hasta la cara incisal de los
incisivos inferiores; en la mordida abierta medir la distancia entre las caras
incisales de los dientes incisivos superior e inferior, en el plano vertical, y el
resultado obtenido ser negativo)
Entrecruzamiento horizontal - EH (Overbite) (medir la distancia entre las
caras incisales de los incisivos superiores e inferiores, en el plano horizontal)
Distancia interincisal mxima activa - DIMA (del incisivo central o lateral
superior al inferior con mxima abertura de la boca)
Abertura de la boca (DIMA + EV)
DIMA con el pice de la lengua tocando la regin alveolar (DIMALA)

calcular: (DIMALA) x 100
DIMA

3. EXAME EXTRAORAL Sumar las puntuaciones del anlisis facial, labios y masetero (mejor resultado = 0 y peor = 28)
Anlisis Facial Sumar los puntos atribuidos al patrn frontal y lateral (mejor resultado = 0 y peor = 15)
Observar al paciente en pie y sin zapatos
Patrn Frontal (anlisis facial numrica) [
] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 3)
Tipo facial
(comparar altura (AL) con Ancho (AN):
(0) promedio (AL similar a AN)
(1) largo (AL > AN)
(1) corta (AN > AL)
Proporcin facial:
(1) tercio inferior mayor
(comparar altura de los tercios medio e inferior) (0) similares
(0) similares
(comparar la medida: canto externo del ojo D - comisura D, con la con la del Izq)
Norma Frontal (anlisis facial subjetivo) [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)
Simtrico
Asimtrico
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
Plano infra-orbitario
Regin zigomtica
Alas de la nariz
Mejillas
Surco nasolabial
Labio superior
Comisuras de los labios
Labio inferior
Mentn
Mandbula (cuerpo y rama)
Patrn lateral (anlisis facial subjetivo) [
(1) tercio inferior menor

(1) asimtrica
Describir
Patrn facial
(0) Patrn I (recto)
(1) Patrn II (convexo)
(1) Patrn III (cncavo)
ngulo nasolabial:
(0) prximo a 90 - 110
(1) agudo (<90)
(1) obtuso (> 110)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Labios [
Posicin habitual:
(0) cerrados
(2) entreabiertos
(1) cerrados con tensin

(2) cerrados con contacto dentario
(2) a veces abiertos, a veces cerrados

(3) abiertos
(0) normal
(1) en asa de gaviota (1 y 2 arco de Cupido)
Forma - Superior:
(0) normal
(1) con eversin discreta
- Inferior:
(1) cubre ms que
Tamao del superior: (0) cubre de los incisivos
Mucosa externa:
(0) normal
(1) con saliva
(1) reseca
(2) con eversin acentuada

(2) cubre menos que
(2) herida
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Masetero [
] (mejor resultado = 0 y peor = 2)
Se debe realizar a travs de la observacin visual y palpacin
En reposo
Reclutamiento durante la contraccin isomtrica:
(0) relajado
(1) contrado (apretamiento dentario)
(0) simultneo
(1) primero lado D
(1) primero lado E
Observaciones: ____________________________________________________________________________
4. EXAME INTRAORAL Sumar los puntos de labios, lengua, mejillas, paladar, tonsilas, dientes y oclusin
(mejor resultado = 0 y peor = 58)
Labios [
Mucosa interna:
(0) normal
(1) con marcas de dientes
(2) heridas
Frenillo superior: Fijacin en el borde alveolar : (0) adecuada (1) baja

(0) normal
(1) alterada (describir): ________________________
Espesura:
Observaciones: ____________________________________________________________________________

Lengua [
Posicin habitual:
Simetra:
Ancho:
Altura:
Mucosa: (0) normal
no observable
(0) si
(1) en el piso (1) punta baja y dorso alto (1) interdental: __________________
(1) no (describir): ________________________________________________
(0) adecuada
(1) disminuido
(0) adecuada
(1) aumentada
(2) aumentado
(1) fisurada
(2) con heridas (local) ___________________________
(1) geogrfica
(1) marcas de dientes (lugar): _____________________ (1) marcadas de aparato(lugar):___________________
(0) adecuada
(1) larga
(1) corta
Frenillo: extensin:
(0) parte media
(1) entre la parte media y el pice
(2) en el pice
fijacin en la lengua:
(0)entre las carnculas (1) entre la cresta alveolar
fijacin en el suelo:
(1)sumergido
(1) espeso
(1) con fibrosis
otras caractersticas: (0) ausentes
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Mejillas [
Mucosa: (0) normal
(1) marcas de dientes o del aparato D
(1) lnea Alba (marca)D
(2) Herida D
(1) marcas de dientes o del aparato I
(1) lnea Alba (marca)I
(2) Herida I
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Paladar [
Paladar duro:
(0) normal
(0) normal
Profundidad:
Ancho:
Simetra:
Extensin:
Paladar blando:
(2) aumentada (alto)

(2) reducida (estrecho)
(0) presente
(1) ausente
(0) adecuada
(1) largo
(2) corto
(1) alterada (describir):______________________________________________
(0) normal
vula:
(1) reducida (bajo)

(1) aumentada (ancho)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Tonsilas Palatinas [
Presencia:
presentes extirpadas
no observables
Tamao:
Coloracin:
(0) normal
(1) hipertrofia D
(1) hipertrofia I
(0) normal
(1) hiperemia D
(1) hiperemia I
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Test de Mallampati (Samsoon e Young 1987)

Clasificacin:
( ) Clase I (Paladar blando, vula y pilares amigdalinos
( ) Clase III (Paladar blando y base de la vula visibles)
visibles)
( ) Clase II (Paladar blando y vula visibles)
Dientes [
Dentadura:
( ) Clase IV (Paladar blando no observable)

decidua
N de dientes: superior D ____

Ausencia de dientes: (0) no
Salud Oral:
Uso de prtesis:
Dientes:
Encas:
mixta
permanente
superior I ____
inferior D ____
inferior I ____
(1) si (elementos): _______________________________________________

(0)buena
(1) regular
(2) mala
(0)buena
(1) regular
(2)mala
no
removible
fija
parcial
total
Observaciones: ____________________________________________________________________________

Oclusin [
(0) adecuada
Lnea media:
Clasificacin de Angle: Lado D
Lado I
Gua de desoclusin:
Relacin horizontal:
(1) desviada D
(1) desviada I
(0) Clase I
(0) Clase I
(1) Clase II div.1

(1) Clase II div.1
(1) ausente D
(0) presente
(0) adecuada
(1) mordida bis a bis
(EH entre 1 a 3mm)
(1) Clase II div. 2

(1) Clase III
(1) Clase II div. 2
(1) Clase III
(1) ausente I
(1) Resalte acentuado
(1) mordida cruzada anterior
(EH = 0mm)
(EH > 3mm)

(1) sobremordida (EV > 3mm)
(EH < 0mm)
(0) adecuada (EV entre 1 y 3mm)

(1) mordida abierta posterior D
Relacin vertical:
(1) mordida bis a bis (EV = 0mm) (1) mordida abierta anterior (EV < 0mm) (1) mordida abierta posterior I
(1) mordida cruzada posterior I
(0) adecuada (1) mordida cruzada posterior D
Relacin transversal:
mvil
no
Uso de aparato:
fijo
Observaciones: ______________________________________________________________________________
5. MOVILIDAD Sumar los puntos de labios, lengua, velo del paladar y mandbula (mejor resultado = 0 y peor = 65)
Labios [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 24) *Ejecutar con los dientes ocluidos
Realiza con precisin
Alteracin discreta
Alteracin grave
No realiza
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
(3)
(3)
(0)
(1)
(2)
(3)
(0)
(1)
(2)
(3)
(0)
(1)
(2)
(3)
(0)
(1)
(2)
(3)
(0)
(1)
(2)
(3)
(0)
(1)
(2)
(3)
protrusin cerrados *
retraccin cerrados*
protrusin abiertos *
retraccin abiertos *
protrusin cerrados hacia la D*
protruir cerrados hacia la I*
estallar protruidos (picos)
Estallar retrados (sonrisa)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Lengua [

Realiza con
precisin
protruir
tocar el pice secuencialmente en las
comisuras D/I y en los labios S/I
tocar con el pice la regin alveolar
tocar con el pice la mejilla D
tocar con el pice la mejilla I
efectuar el chasquido con el pice
succionar la lengua contra el paladar
vibrar
(0)
Alteracin
pequea
(1)
Alteracin
grande
(2)
(0)
(1)
(2)
(0)
(1)
(2)
(3)
(0)
(1)
(2)
(3)
(0)
(1)
(2)
(3)
(0)
(1)
(2)
(3)
(0)
(1)
(2)
(3)
(0)
(1)
(2)
(3)
No realiza
(3)
(3)
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Paladar Blando [

Movimiento adecuado
(0)D (0) I
Emitir a repetidamente
Movimiento reducido
(1) D (1) I
Ausencia de movimiento
(2) D
(2) I
Observaciones: ____________________________________________________________________________
Mandbula [
Abertura de boca
Oclusin de la boca
Lateralizar hacia la D
Lateralizar hacia la I
Adecuada
(0)
Reducida
(1)
Aumentada
(1)
No realiza
(2)
con desvi
(1) D (1) E
con ruido
(1)
con dolor
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
Valores esperados: nios = 35 a 50mm / adulto = 40 a 55m
(0)
(0)
(0)
(1)
(1)
(1)
(1)
(2)
(2)
(1) D
-
(1) E
-
Valores esperados: nios (6 a 12 anos) = 6 a 10mm / adulto = 8 a 12mm
Observaciones: ____________________________________________________________________________

6. DOLOR DURANTE LA PALPACIN [

Ausente
Presente
(0) D (0) I
(1) D (1) I
(0) D (0) I
(1) D (1) I
(0) D (0) I
(1) D (1) I
(0) D (0) I
(1) D (1) I
(0) D (0) I
(1) D (1) I
Temporal
Masetero superficialmente
Trapecio
Esternocleidomastideo
ATM
7. TONICIDAD [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6) Efectuar observacin visual y palpacin
Labio superior
Labio inferior
Mentn
Lengua
Mejilla derecha
Mejilla Izquierda
Normal
Disminuido
Aumentado
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(0)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
Observaciones: __________________________________________________________________________
8. FUNCIONES OROFACIALES Sumar todos los puntos de respiracin, masticacin, deglucin y habla
(mejor resultado = 0 y peor = 98)
Respiracin [

Si est alterada, es de origen [
] funcional [
(0) medio/inferior
(1) medio/superior
Tipo:
(0) nasal
(1) oronasal
Modo:
Posibilidad de uso nasal*: (0) dos minutos o ms
] estructural [
] otra_____________________
(1) otro (describir): ____________________________

(2) oral
(1) entre uno y dos minutos
(2) menos de un minuto
Prueba teraputica
Flujo nasal
Al llegar
(usar el espejo) Despus de higienizar
( ) semejante entre las narinas

( ) semejante entre las narinas
( ) asimetra leve
( ) asimetra leve
( ) asimetra acentuada
( ) asimetra acentuada
Observaciones: __________________________________________________________________________
Masticacin: [

Si est alterada, es de origen [ ] funcional [ ] anatmica [ ] DATM [ ] otro _____________
Masticacin Habitual
Incisin:
Trituracin:
Nmero de ciclos:
(ver video):
Patrn masticatorio:
] (Utilizar siempre el mismo alimento)

(1) lateral
(0) anterior
(0) dientes posteriores (1) dientes anteriores
(0) eficiente
(1) ineficiente
Derecha:
1a porcin: ______
Izquierda:
1a porcin: ______
Derecha/izquierda
1a porcin: ______
Total:
1a porcin: ______
(0) bilateral alternado
(0) unilateral preferencial: ____________
(1) otra ____________________________

(1) con la lengua
2a porcin: ______
3a porcin: ______
a
2 porcin: ______
3a porcin: ______
a
2 porcin: ______
3a porcin: ______
2a porcin: _______ 3a porcin: ______
(1) bilateral simultneo
(2) unilateral crnico: _________________
(2) ausente
(1) asistemtico
(0) sistemtico
Cierre labial:
(1) aumentada
(1) disminuida
(0) adecuada
Velocidad:
(0) no
(1) si
Masticacin ruidosa:
(0) ausente
Contracciones musculares inhabituales:
(1) presentes (describir): _______________
Tiempo masticatorio (utilizar el mismo patrn de tamao y tipo de alimento)
1a porcin: ____ segundos
Media: __segundos
Observaciones: ______________________________________________________________________________

Preguntar al paciente:
derecho e izquierdo
ausente
ausente
Lado preferencial de masticacin:

Dolor al masticar:
Ruidos en la ATM:
derecho
derecho
derecho
izquierdo
izquierdo
izquierdo
no sabe
Observaciones: _____________________________________________________________________________
Deglucin: Sumar todos los puntos de las tres pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 39)
Si se presenta alterada es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otro ___________________________
Deglucin habitual (slido) [
] Sumar todos los puntos (mejor resultado =0 y peor = 15)
(1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos

Postura de labios: (0) cerrados (1) cerrados parcialmente
no
se
v
(0) atrs de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes
Postura de la lengua:
(1) parcial
(2) inadecuada
(0) adecuada
Retencin de el alimento:
(1) leve
(2) acentuada
(0) adecuada
Contraccin del orbicular:
(1)
leve
(2) acentuada
(0)
ausente
Contraccin del mentoniano:
(0) ausente
(1) presente
Movimiento de cabeza:
(0) ausente
(1) presente
Ruido:
(1) se atora
(1) tose
(0) adecuada
Coordinacin:
(0)
ausente
(1)
presente
Residuos despus de deglutir:
Observaciones: ______________________________________________________________________________
Deglucin habitual (lquido - agua)
Postura de lengua:
] Sumar todos los puntos (mejor resultado= 0 y peor = 11)
no se aprecia
Retencin del lquido:

Volumen de lquido:
Ruido:
Ritmo:
Coordinacin:
(0) atrs de los dientes
(1) tocando los dientes
(2) entre los dientes
(0) adecuada
(1) inadecuada
(0) satisfactorio
(1) aumentado
(1) disminuido
(0) ausente
(0) ausente
(1) leve
(2) acentuada
(0) ausente
(1) presente
(0) secuencial
(1) sorbo por sorbo
(0) adecuada
(1) se atora
(1) presente
(1) tose
Observaciones: ______________________________________________________________________________
Deglucin dirigida: (lquido - agua) [

Colocar el agua en la boca y permanecer con ella hasta que el evaluador solicite deglutirla
(1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos

Sellamiento labial: (0) cerrados (1) cerrados parcialmente
(2) entre los dientes
Postura de la lengua:
(0) atrs de los dientes
(1) tocando los dientes
Retencin de lquido:
(0) adecuada
(1) parcial
(1) inadecuada
Contraccin del orbicular de la boca:

Ruido:
Coordinacin:
(0) adecuada
(1) poca
(2) acentuada
(0) ausente
(2) acentuada
(0) ausente
(1) poca
(1) presente
(0) ausente
(1) presente
(0) adecuada
(1) se atora
(1) tose
Observaciones: ______________________________________________________________________________
Preguntar al paciente
Dificultad para deglutir:
no
si (describir):___________________________________________
Posicin de la lengua: atrs de los dientes superiores
los
atrs de los dientes inferiores entre
dientes
no
sabe
Observaciones: ______________________________________________________________________________

Habla: [
] Sumar los puntos de las cinco pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 44)
Si se presenta alterada, es de origen [ ] Fontico
[ ] Fontico/Fonolgico
[ ] Fonolgico____________
En caso de que sea de origen fontico, es: [ ] Funcional [ ] Estructural [ ] DATM [ ] neuromuscular [ ]
Otras______________________________________________________________________________________
Habla espontnea [
Utilizar las siguientes preguntas: dgame su nombre y cuntos aos tiene

dgame cual es su ocupacin (estudia, trabaja)
cunteme sobre algn viaje (paseo) que le gust
Omisin:
(0) ausente
(1) asistemtica
(2) sistemtica
Fono (s): ____________________________
Sustitucin:
(0) ausente
(1) asistemtica
(2) sistemtica
Fono (s): ____________________________
Distorsin acstica:
(0) ausente
(1) asistemtica
(2) sistemtica
Fono (s): ____________________________
Habla automtica [

Contar del 1 al 20; das de la semana y meses del ao
(0) ausente
(1) asistemtica
(2) sistemtica Fono (s): ____________________________
Omisin:
Sustitucin:
(0) ausente
(1) asistemtica
(2) sistemtica
Fono (s): ___________________________
Distorsin acstica:
(0) ausente
(1) asistemtica
(2) sistemtica
Fono (s): ____________________________
Denominacin de figuras [
Omisin:

Utilizar las figuras sugeridas
(0) ausente
(1) asistemtica
(2) sistemtica Fono (s): ____________________________
Sustitucin:
(0) ausente
(1) asistemtica
(2) sistemtica
Fono (s): ___________________________
Distorsin acstica:
(0) ausente
(1) asistemtica
(2) sistemtica
Fono (s): ____________________________
En caso de distorsin, esta se relaciona a la siguiente alteracin de la lengua:

[ ] Interdental anterior
[ ] Elevacin del dorso
[ ] interdental lateral
[ ] descenso del dorso
[ ] ausencia o poca vibracin del pice [ ] vibracin mltiple del pice

[ ] otras: _________________________________________________
Observacin: En casos de sustitucin indicar el fono que no fue realizado y por cual fue sustituido
Coordinacin motora del habla [

Solicitar la emisin rpida y repetida, por 10 segundos, de slabas y de la secuencia
trisilbica.
Velocidad
[pa]
[ta]
[ka]
[pataka]
adecuada
(0)
(0)
(0)
(0)
Ritmo
inadecuada
(1)
(1)
(1)
(1)
adecuado
(0)
(0)
(0)
(0)
inadecuado
(1)
(1)
(1)
(1)
Observaciones: ______________________________________________________________________________
Aspecto general [
Saliva: (0) deglute

(1) acumula en comisura derecha y/o izquierda
(1) acumula en el labio inferior
(0) normal
(1) reducida
(1) exagerada
(2) escupe
(3) incontinencia salivar (babeo)
Abertura da boca:
Posicin de la
(0) adecuada (1) en el suelo (2) anteriorizada (2) posteriorizado (2) punta baja y laterales altas
lengua:
(1) exagerado
Movimiento labial: (0) adecuado (1) reducido
(1) desviado a la derecha
(1) desviado a la izquierda
(1) anteriorizada
Movimiento mandibular: (0) adecuado
(0) equilibrada
Resonancia:
(1) uso excesivo nasal
(1) laringofarngea
(1) uso reducido nasal
Imprecisin articulatoria:
Velocidad:
(0) ausente
(0) normal
Coordinacin neumofonoarticulatoria:
(1) algunas veces
(2) siempre
(1) aumentada
(0) adecuada
(1) reducida
(1) alterada

En caso de imprecisin esta se relaciona a:

[ ] Tono
[ ] respiracin oronasal
[ ] Audicin
[ ] uso de medicamento
[ ] Alteracin neurolgica [ ] fatiga muscular
[ ] mala oclusin
[ ] cantidad de saliva
[ ] ansiedad/depresin
[ ] uso de prtesis [ ] velocidad de habla

[ ] reduccin en la abertura de la boca
[ ] otras: ______________________________
Observaciones: _____________________________________________________________________________
Prueba teraputica (Repeticin de slabas). Solicitar repeticin de slabas que contengan los fonos alterados, utilizando la
vocal e. Esta prueba es utilizada para observar se el sonido alterado se modifica con el modelo ofrecido
por el evaluador.
Fonos evaluados
La emisin no se altera
la emisin mejora
emite adecuadamente
Observaciones: ______________________________________________________________________________
Voz (Solicitar la emisin sostenida de la vocal a
Pitch
( ) adecuado
( ) grave
( ) agudo
Loudness
( ) adecuado
( ) fuerte
( ) dbil
Tipo de voz:
( ) adaptada
( ) alterada Describir______________________________________________________
DOCUMENTACION
Sugerencias de fotos
Cuerpo
- frente:
- perfil derecho:
( ) Si
( ) Si
( ) No
( ) No
Cara entera
- frente: - reposo:
- sonrisa:
( ) Si
( ) Si
( ) No
( ) No
- perfil derecho:
( ) Si
( ) No
Tercio inferior
- frente:
- perfil derecho:
( ) Si
( ) Si
(
(
Cavidad Oral
- superior:
- inferior:
( ) Si
( ) Si
( ) No
( ) No
Oclusin:
- anterior:
- lado derecho:
- lado Izquierdo:
( ) Si
( ) Si
( ) Si
( ) No
( ) No
( ) No
Lengua:
( ) Si
( ) No
) No
) No
Frenillo de la lengua (con la boca abierta y el pice elevado sin tocar ninguna parte de la boca): ( ) Si
( ) No
Otras: _____________________________________________________________________________________
Sugerencias de filmacin: Se sugiere que la filmacin contenga: nombre, edad y fecha de evaluacin, al igual que
pruebas del protocolo de:
Movilidad: ( ) Si
( ) No
Masticacin: ( ) Si
( ) No
Deglucin: ( ) Si
( ) No
Habla: ( ) Si
( ) No

RESUMEN DEL EXAMEN MIOFUNCIONAL - MBGR

o
Nombre: ____________________________________N ________ Fecha de evaluacin: __ / __ / __

Diagnstico fonoaudiolgico y conductas
Revaluaciones - fechas
Puntuacin del Examen
( ___ / ___ / ___ )
] EXAMEN EXTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 28)

[
[
[
] EXAME INTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 58)

[
[
[
[
[
[
[
] Rostro (mejor resultado = 0 y peor = 15)

] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 11)
] Masetero (mejor resultado = 0 y peor = 2)

] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 17)
] Mejillas (mejor resultado = 0 y peor = 8)
] Paladar duro (mejor resultado = 0 e peor = 8)
] Tonsilas Palatinas (mejor resultado = 0 e peor = 4)
] Dientes (mejor resultado = 0 y peor = 5)
] Oclusin (mejor resultado = 0 y peor = 11)
] MOBILIDAD (mejor resultado = 0 y peor = 65)

[
[
[
[

] Paladar blando (mejor resultado = 0 y peor = 4)
] Mandbula (mejor resultado = 0 y peor = 13)
( ___ / ___ / ___ )
[
[
[
]
]
]
[
[
[
]
]
]
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
[
[
[
[
]
]
]
]
[
[
[
[
]
]
]
]
] DOLOR DURANTE LA PALPACIN (mejor resultado = 0 e peor = 10)
] TONO (mejor resultado = 0 y peor = 6)
[
[
[
[
]
]
]
]
[
[
[
[
]
]
]
]
[
[
[
[
]
]
]
]
[
[
[
[
]
]
]
]
[
[
[
[
] Labios (sup.+inf.) (mejor resultado = 0 y peor = 2)

] Mentn (mejor resultado = 0 y peor = 1)
] Mejillas (dir.+esq.) (mejor resultado = 0 y peor = 2)
] FUNCIONES OROFACIALES (mejor resultado = 0 y peor = 98)

[
[
[
[
] Respiracin (mejor resultado = 0 y peor = 5)

] Masticacin (mejor resultado = 0 y peor = 10)
] Deglucin (mejor resultado = 0 y peor = 39)
] Habla (mejor resultado = 0 y peor = 44)
Datos recolectados de exmenes recibidos de otros profesionales: ______________________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Exmenes solicitados: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Otras alteraciones: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Hiptesis diagnstica fonoaudiolgica _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Pronstico: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Plan teraputico: _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Derivaciones con otros profesionales: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Orientaciones: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Evaluador (a) responsable: ____________________________________________________________________

Protocolo de Evaluación Miofuncional Orofacial - Español 08-01-14

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HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR

Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

Nombre: ______________________________________________________________ N __________

Informante: ______________ Grado de parentesco: ________________

Semestre que cursa:_______________________________

Hasta qu grado estudi: _______________________________

Ya trabaj (pensionado, retirado): no

Trabajo: (____) ______________

Residencial: (____) _______________

Celular: (____) ______________

Correo electrnico: __________________________________________________________________________________

Nombre de la madre: __________________________

Quin lo deriv para Fonoaudiologa? (Nombre, especialidad y telfono): __________________________________

Motivo de consulta (Queja principal): _____________________________________________________________

(1) algunas veces

Datos relevantes durante

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR

Tiene dificultades motrices para: (0) no

[ ] amarrase los zapatos

(1) algunas veces

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR

Otros tratamientos: __________________________________________________________________________

Si. Hasta cundo: ___________________

Alimentacin - dificultades en introducir

De manera general ingiere predominantemente alimentos

En qu lugares come la mayora de las veces

[ ] le ayuda a formar el bolo

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR

Mastica los alimentos

Mastica con velocidad

Capacidad masticatoria (grado de satisfaccin del paciente con relacin a su masticacin)

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

Hasta cundo: ____________

Usar mucho el telfono:

si: postura: ______________________________________________

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Cuales fonemas: _________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR

Edad: ___ Aos y ___ meses

1. POSTURA CORPORAL Observar al paciente en pie y sin zapatos

2. MEDIDAS FACIALES, MOVIMENTOS MANDIBULARES Y OCLUSIN

tercio medio de la cara (glabela al subnasal)

canto externo de ojo derecho a la comisura de el labio derecho

Lateralizacin mandibular hacia la derecha (marcar la lnea media

DIMA con el pice de la lengua tocando la regin alveolar (DIMALA)

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL MBGR

Patrn Frontal (anlisis facial numrica) [

] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 3)

(0) promedio (AL similar a AN)

(1) largo (AL > AN)

(1) corta (AN > AL)

Norma Frontal (anlisis facial subjetivo) [

] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)

Patrn lateral (anlisis facial subjetivo) [

(1) tercio inferior menor

Nombre: ____________________________________________________ N

Informante: Grado de parentesco: __

Trabajo: () __________

Residencial: () ___________

Celular: () __________

Edad: _ Aos y _ meses