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sangrado del tubo digestivo bajo

sangrado del tubo digestivo bajo

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04/27/2013

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Sangrado del tubo digestivo bajo

Definición

Hemorragia Digestiva Baja (HDB): Pérdida de sangre por el recto, cuyo origen se encuentra distal al ángulo de Treitz. Su magnitud puede variar desde el sangrado leve hasta la hemorragia exsanguinante.

Clasificación

  

La hemorragia digestiva baja se puede clasificar mediante el grado de compromiso hemodinámico que se tenga. Aguda. Crónica. Oculta.

Agudas:
 

Hemorragia de menos de 3 días de duración. Esta puede ser: Moderada: Se clasifica así, cuando hay una compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático, aunque pueda necesitar varios días antes de restaurar la homeostasis. Masiva: La presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática (descenso importante de la tensión arterial, cuando el individuo se pone de pie), nos indica su gravedad y se corresponde generalmente con una

Crónica:

Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente.

Oculta:

Corresponde a las pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces (guayaco o de la bencidina).

Etiología

Hemorroides: Es la causa más frecuente de emisión de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9% de HDB. Consisten en el crecimiento de los plexos vasculares hemorroidales interno y externo, clasificándose según ello en hemorroides internas, hemorroides externas y hemorroides interoexternas o mixtas.

Fisura anal: Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del conducto anal distal a la línea pectínea. Algunas causas son: esfuerzo defecatorio excesivo, enfermedad de Crohn, TBC, sífilis y carcinoma. Lesiones traumáticas.

Pólipos y Poliposis: Comprenden entre el 5 al 11% de las causas de HDB. Consisten en lesiones prominentes de la superficie de la mucosa rectal. Generalmente son únicos, aunque pueden ser numerosos y se localizan en la región rectosigmoidea especialmente en los últimos centímetros del recto. Se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación. El

Neoplasia Recto Colónica: Son el desarrollo de células nuevas y anormales que pueden ser benignas o malignas. Las neoplasias son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de

Diverticulosis Colónica: El 3 a 5% de los pacientes con diverticulosis colónica pueden presentar HDB, aunque en pacientes sobre los 60 años es la causa más común de HDB, la causa del sangrado es la

Angiodisplasia o Ectasias Vasculares: Consiste en la obstrucción de una vena de la mucosa intestinal, causando una distensión o dilatación de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura de uno de ellos y

Fiebre Tifoidea: Es una enfermedad infecciosa de origen entérico. Puede cursar con complicaciones graves, como enterorragia y perforación. Provocado por la bacteria S. typhi. En Chile es una de las causas

Otras Causas:

Divertículo de Meckel: Consiste en la persistencia del conducto vitelino intestinal y se localiza próximo a la válvula ileocecal. Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en

Enfermedad Inflamatoria Intestinal: El CUCI corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. En el CUCI se afecta exclusivamente la mucosa del colon y del recto; la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier tramo del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, y su distribución es segmentaria, es decir, respeta zonas intermedias de intestino sano.

Colitis Isquémica: Representa del 3 al 9 % de la HDB, produce isquemia en el intestino que puede llevar a la necrosis del colon por infarto. Es la afección cólica más frecuente del anciano. En la mayoría de los casos tiene un origen arteriosclerótico. La zona del colon más vulnerables son el ángulo esplénico, el colon descendente y la unión rectosigmoide. Generalmente, las lesiones son difusas y segmentarias, con una longitud de unos 20cm, también pueden ser más pequeñas o afectar a todo el colon.

 

Enterocolitis infecciosa (bacilares, amebianas, etc): Consiste en la inflamación de colon e intestino delgado. pueden causar rectorragia en asociación con un cuadro disentérico. Enteritis actínica o por radiación: El recto-sigma y el íleon se afectan en el 4-10% de las pacientes tratadas con radioterapia por tumores ginecológicos.

Tuberculosis intestinal: El microorganismo origina un chancro en la mucosa intestinal y un ganglio satélite mesentérico que se calcifica. El chancro mucoso cierra sin dejar cicatriz.

Colitis pseudomembranosa: Es una enfermedad diarreica que se da con frecuencia en pacientes hospitalizados que han recibido antibióticos, produciendo sobrecrecimiento de Clostridyum difficile, microorganismo anaeróbico, formador de esporas y productor de toxinas.

Tumores colónicos: Representa del 2 al 26% de los casos de HDB, la causa del sangrado son las erosiones de la superficie luminal.

Duplicación Intestinal: Anomalía congénita consistente en la presencia de un quiste tubular o esférico unido íntimamente al borde mesentérico del intestino, pudiendo

Intususcepción Intestinal: Invaginación del intestino sobre si mismo originando un cuadro de obstrucción intestinal.

Etiología por edad:
 b) c) d) e)

Niños. Divertículo de Meckel Pólipos de colon y recto. Duplicación intestinal Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente colitis ulcerosa).

 b) c) d)

e) f)

Adolescentes. Pólipos de colon y recto Divertículo de Meckel Enfermedad inflamatoria intestinal (CUCI y enfermedad de Crohn) Enterocolitis infecciosa Fiebre tifoidea

 b) c) d) e) f) g) h)

Adultos. Patología orificial Pólipos de colon y recto Cáncer colorrectal Enfermedad inflamatoria intestinal Fiebre tifoidea Divertículos Angiodisplasia.

 b) c)

Adulto mayor (sobre 70 años) Angiodisplasia Isquemia intestinal.

Epidemiología

La HDB es más frecuente en el varón que en la mujer, y su incidencia aumenta con la edad siendo en la 9ª década de la vida unas 200 veces más frecuente que en la 3ª década. Además es de 3 a 5 veces más frecuente que la HDA y suele tener un curso menos grave.

Datos de la historia clínica

Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo el color de la sangre eliminada. Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecación, sugieren patología orificial. Hematoquezia, consiste en la emisión por el ano de sangre evidente.

Fiebre: fiebre tifoidea, diarrea infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, o linfoma intestinal. Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o compromiso del estado general: neoplasia. Traumatismos, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, telangectasias y poliposis, tratamiento anticoagulante.

Exploración física
  

Control de signos de shock. Evaluación cardiopulmonar. Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia. Palpación de masa abdominal sugiere neoplasia, enfermedad diverticular complicada o enfermedad de Crohn. La presencia de fiebre y esplenomegalia sugieren fiebre

La inspección anal externa y el tacto rectal descarta masas, aporta datos acerca de las características de la deposición y evidencia alguna patología orificial: fisuras, fístulas, hemorroides. La anuscopía demuestra la patología orificial y del canal anal y permite ver la mucosa rectal distal.

Laboratorio
    

 

Hematocrito. Grupo Sanguíneo y Rh. Hemograma. Nitrógeno ureico y creatinina. Estudio de coagulación: Protrombina, tiempo de sangría y recuento de plaquetas. EKG y enzimas cardiacas. Calcemia.

Ayudas Diagnósticas
     

Tacto rectal. Anuscopía-proctosigmoidoscopía Colonoscopía. Angiografía. Colon por enema con doble contraste. Radioisótopos (gammagrafía abdominal con hematíes marcados con sulfuro de 99 Tc) Enteroscopía.

Diagnóstico

En la hemorragia digestiva baja (HDB) activa, el diagnóstico del origen del sangrado se puede obtener de la visualización directa endoscópica o de la extravasación del medio de contraste angiográfico o cintigráfico al lumen del tubo digestivo. La rectorragia, la hematoquezia y a veces la melena, suelen indicar HDB.

 

Aspectos de las heces, ayuda a conocer el nivel de sangrado. El sangrado del paciente al limpiarse tras defecar se origina probablemente en el conducto perianal. Las heces recubiertas de sangre son típicas de lesiones del conducto anal. Las heces mezcladas con sangre (hematoquezia) son de origen colónico y las heces melénicas se deben a lesiones colónicas proximales. Exploración física.

Diagnóstico Diferencial

Coloración de la sangre. Al ser más distal el sangrado, la sangre es más roja. En la aspiración del contenido gástrico, si sale dicho contenido con sangre induce una HDA. Hematemesis, o vómitos con sangre induce HDA. Las ayudas diagnósticas facilitarán la determinación del tipo de

Tratamiento

Proporcionar suplementos de Fe para el manejo oportuno de la anemia en caso de no localizarse la lesión. Corregir las anormalidades de la coagulación o transfundir en caso intermitente si lo amerita. En el anciano con sangrado persistente de causa y sitio desconocido se recomienda una colectomia total con ileorectoanastomosis.

Si el sangrado persiste, se desconoce sitio de origen y la vida del paciente esta en riesgo deberá ser sometido a cirugía (se recomienda endoscopia transoperatoria).

Complicaciones:

Pueden ser muchas, pero la principal es que el paciente presente un cuadro de shock hipovolémico y no pueda ser recuperado de éste. En el caso de un adulto mayor, es más complicado, ya que la compensación es mucho más difícil por tener complicaciones que pueden ser cardiorrespiratorias.

Pronóstico

El pronóstico puede ser bueno, si se toman las medidas necesarias en la urgencia respectiva, pero siempre está la posibilidad de que el cuadro se complique, sobretodo en un adulto mayor descompensado.

Prevención

Si bien, algunas patologías son congénitas, una dieta balanceada, rica en fibra dietética, disminuye en gran medida patologías asociadas a HDB, como por ejemplo: Cáncer de Colon, Hemorroides, etc. Debido a que ésta aumenta la velocidad del tránsito intestinal y da una sana conformación a las heces.

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