2014

HOSPITAL GENERAL
REGIONAL 25 IMSS
MIP DÍAZ ROSAS ALEJANDRO

SANGRADO TUBO DIGESTIVO ALTO Y BAJO

MEDICINA INTERNA

01/04/2014
 Sangrado Tubo Digestivo Alto Y Bajo
rectorragia o
hematoquecia y, más
Introducción raramente, como
melenas.
DEFINICIÓN

Se van a dividir en 2 grandes grupos las hemorragias de ETIOLOGÍA

tubo digestivo alto y bajo divididas estas
anatómicamente por el Angulo treitz. Los sangrados de
tubo digestivo alto se
La hemorragia digestiva alta (HDA), se define como clasifican en 2 grupos
toda pérdida de sangre originada en el tracto digestivo
superior, entre región faringoesofágica y ángulo de
treitz, de una intensidad suficiente como para que se  Hemorragia Digestiva Alta de causa no varicosa.
manifieste por hematemesis y/o melenas.
 Hemorragia Digestiva Alta Varicosa.
Se incluyen aquellas hemorragias de los órganos
Se pueden clasificar en agudas y de tipo crónico
vecinos, que drenan su sangrado a esta parte del tubo
digestivo, bien por orificios naturales, como en el caso
de las hemorragias del árbol biliar o conductos Agudas Ulcera péptica
pancreáticos, bien por orificios patológicos, como en las Gastropatía erosiva
fístulas aortodigestivas Várices esofágicas
Mallory-Weiss
La hemorragia de tubo Neoplasia
digestivo se puede Esofagitis
presentar de diversas Crónicas Úlcera péptica
maneras tales como Hipertensión portal
pérdidas de sangre (gastropatía congestiva
roja por heces portal)
(rectorragia o Neoplasia
hematoquecia), debido Esofagitis
a la intensidad de la
hemorragia y/o
rapidez del tránsito. Factores de riesgo
También con pérdidas importantes de sangre por una
hemorragia de tubo digestivo alto, se manifiestan  Helicobacter pylori con una alta prevalencia en la
inicialmente por un cuadro de mareos, debilidad general, HDA y enfermos crónicos: 90- 100% en las ulceras
hipotensión e incluso shock, sin evidencia de duodenales y más del 85% en las gástricas
hematemesis ni melenas

Hemorragia digestiva baja (HDB) es aquella hemorragia

que se origina a partir de lesiones situadas por debajo del
ligamento de treitz.
Aunque en algunas ocasiones se presenta de forma
crónica, generalmente como anemia ferropénica, en la
mayoría lo hace de forma aguda manifestándose como

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 AINES: factor de riesgo más importante para el
desarrollo del sangrado de la ulcera con un aumento
en el número de complicaciones (perforación,
hospitalización, muerte)
El origen de una hemorragia digestiva baja puede
situarse tanto en el intestino delgado como en el colon.
Sin embargo, aunque existen diferencias en las
frecuencias relativas de cada una de estas localizaciones,
en relación con la selección de los enfermos y las
pruebas diagnósticas empleadas, la gran mayoría de los
episodios tienen su origen en lesiones situadas en el
colon.

Etiología de sangrado de tubo digestivo bajo

Intestino delgado Angiodisplasias

Carcinomas
 Estrés fisiológico Divertículo de Meckel Enf.
 Falla orgánica múltiple de Crohn
 Anticoagulación de tipo oral Enteritis actínica
 Insuficiencia hepática grave Intususcepción
Leiomioma
Leiomiosarcomas
Lipoma Linfoma
Pólipos Tuberculosis
Intestino grueso Angiomas Diverticulosis
Colitis ulcerosa Enf. de
Crohn
Carcinoma Colitis
infecciosa
Colitis isquémica
Hemorroides
Malformaciones vasculares
Pólipos
Etiología de sangrado de tubo digestivo alto
Tuberculosis Ulcera cecal

Sangrado de tubo Ulcera péptica, gástrica o

digestivo alto duodenal. 40 – 50%
Varices esofagogástricas.
10 – 22 %
Lesiones agudas de la
mucosa gástrica. 12 – 18%
Tumores.
Desgarros de Mallory-
Weiss. 2- 7 %

EPIDEMIOLOGIA

Las HDA constituyen uno de los cuadros urgentes más

frecuente en todos los países occidentales, situándose su
incidencia entre 60 y 150 casos anuales por 100.000
habitantes

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La trascendencia de las HDA se agranda por el hecho de
la alta mortalidad esta entre el 5 y 10% de los casos.

En México se observa que la principal causa de

hemorragia de tubo digestivo alto es la gastropatía
erosiva con un 34.6%, seguida de la ulcera gástrica en un
24%

La incidencia anual de HDB se estima entre 20 y 27

casos por 100000 habitantes/año y es mucho menos
frecuente que la hemorragia digestiva alta, de forma que
supone entre 1/5 y 1/3 de ésta.

Es más frecuente en el
varón que en la mujer y su
incidencia aumenta con la
edad, lo que
probablemente revela la
mayor prevalencia en
grupos de edad de las
lesiones causales más
frecuentes. Clasificación de SHOCK

CLASIFICACIÓN

Se clasifica de acuerdo a la los criterios de ROCKALL,

FORREST Y SHOCK HIPOVOLÉMICO

Clasificación de ROCKALL

La clasificación de ROCKALL se debe realizar a

cualquier paciente con una hemorragia gastrointestinal
aguda antes y después de la complementación
endoscópica siendo utilizado para el cálculo de
predicción de mortalidad en el paciente se clasifica en 3
grupos de score.

Se toman parámetros de edad del paciente así como el

estado de Shock en el que se encuentra dependiendo las
perdidas hemáticas, así como factores de comorbilidad
de mal pronóstico.

Score 0 mortalidad predicha < 2.4%

Score 1 mortalidad predicha 2.4 – 5.3%
Score 2 mortalidad predicha > 5.6%

Se debe realizar en el sangrado agudo una cuantificación

de este para la valoración de cuerdo al shock
hipovolémico así como la observación del signos de
shock
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 CLASIFICACIÓN DE FORREST
Clasificando en 3 grados

 Clase 1 con pérdidas hemáticas <750 ml que

corresponde a un 15 % de volumen circulante
sin presencia de alteraciones de la presión
sanguínea, acompañada de taquicardia > 90 <
100 x min sin alteraciones hemodinámicas

 Clase 2 con pérdidas hemáticas 750 – 1500 ml

que corresponde a 15 – 30 % del volumen
circulante con presencia de alteraciones en la
presión diastólica 60 mm/hg siendo la presión
sistólica normal, pulso de 100 – 120 x min de
estado neurológico alterado con presencia de
ansiedad o agresividad.

 Clase 3 con pérdidas hemáticas de 1500 – 2000

ml correspondiendo a un 30 – 40 % de volumen
circulante, con presencia de alteraciones en la
presión sistólica y diastólica < 100 diastólica y <
60 diastólica, conlleva repercusiones
respiratorias con presencia de taquipnea > 20 x Se establece posterior a la exploración mediante
min de tipo oscilante alteración en el pulso de endoscopia así como hallazgos durante la misma
120 x in de tipo oscilante con alteraciones del
estado neurológico ansiedad o agresividad Es utilizada para estratificación y manejo del riesgo
según hallazgos Endoscópicos en hemorragia digestiva
 Clase 4 con pérdidas hemáticas de >2000 ml ulcerosa. Y la predicción de re sangrado y mortalidad
correspondiendo a un >40 % de volumen posterior al tratamiento endoscópico en pacientes con
circulante, con presencia de alteraciones en la HDA no variceal, la clasificación de Forrest tiene una
presión sistólica y diastólica de tipo incoercible, mayor especificidad y valor predictivo positivo que los
con pulso oscilante hasta ser incoercible de > otros índices.
120 x min conlleva repercusiones respiratorias
con presencia de taquipnea > 20 x min de tipo
oscilante con alteraciones del estado neurológico
perdida del estado de conciencia o confusión.

FORREST 1A SANGRADO PULSÁTIL

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FORREST IB SANGRADO EN NAPA FORREST IIC MACULA PLANA

FORREST IIA VASO VISIBLE FORREST III FONDO LIMPIO

FORREST IIB COAGULO ADHERIDO

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CLASIFICACIÓN DE SAKITA PARA
CICATRIZACIÓN

GRADO Mucosa periférica edematosa, sin epitelio

1A de regeneración. Base cubierta de fibrina
blanca.
(Úlcera activa sin regeneración).
GRADO El edema ha disminuido o cedido y el
2A epitelio de regeneración es visible al
margen de la úlcera como halo rojo.
(Úlcera activa con halo rojo de
regeneración).
GRADO Úlcera con tendencia a volverse línea, con
H1 inicio de pliegues de confluencia y halo
rojo de regeneración. Margen nodular.
GRADO Úlcera oval o puntiforme, el epitelio cubre
H2 la base por completo. Pliegues MELENA: es la eliminación de heces negras,
confluentes. Halo rojo importante. alquitranadas, de olor fétido. En general indican un
GRADO Cicatriz roja. Hay edema en empalizada. origen alto del sangrado ya que la sangre debe
S1 permanecer más de 14 hrs en el tubo digestivo para
GRADO Cicatriz blanca. Epitelio maduro, degradar la Hb, manifestándose con solo una pérdida de
S2 indistinguible de la mucosa adyacente. 50 a 100ml de sangre.
Fibrosis, divertículo o estenosis.

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico se caracteriza por

Sangrado de tubo digestivo alto y bajo

HEMATEMESIS: es el vómito de sangre, rojo

rutilante, si es sangrado actual o en pozos de café si la
sangre lleva un tiempo determinado en el estómago (por
efecto de la digestión de la misma por el ácido
clorhídrico). La hematemesis siempre se relacionará con
una HDA.
En caso de que se coloque una Sonda nasogástrica y el En forma ocasional se presenta durante una HDB,
aspirado sea claro ello no indica que el origen alto del cuando el transito este enlentecido y la localización del
sangrado se haya eliminado, ya que pueden existir sangrado sea en el intestino delgado o el colon derecho.
lesiones a nivel duodenal que justifiquen solo la La evaluación del colon derecho como fuente de melena
presencia de melena o Hematoquezia. solo está indicada luego de haber descartado una HDA.

HEMATOQUEZIA: es la eliminación de sangre rojo

brillante, a veces mezclada con coágulos, por el ano, o
diarrea sanguinolenta, esto en general indica un HDB.
Sin embargo, en un 10 a un 15% el origen del sangrado
es alto observándose en pacientes con un tránsito
acelerado relacionado con una pérdida de al menos
1000ml de sangre
.

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 así como el establecimiento de la gravedad morbilidad y
la posible intervención quirúrgica.

Se solicitara la realización de:

 BH COMPLETA
 QUÍMICA SANGUÍNEA
 ELECTROLITOS SÉRICOS
 PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
 TIEMPOS DE COAGULACIÓN
 PRUEBAS CRUZADAS

SONDA NASOGÁSTRICA

Realización de aspirado por sonda nasogástrica

RECTORRAGIA es un signo clínico que se define

como la emisión de sangre roja por el ano de forma
aislada o junto con las heces

ENDOSCOPIA

Se solicitara la realización de endoscopia para

determinar el sitio de hemorragia (contraindicado cuando
DIAGNOSTICO el sangrado sea por varices esofágicas)

La endoscopia es el primer estudio de gabinete que se

Se realiza en base al cuadro clínico debe de practicar en pacientes con sangrado de tubo
digestivo alto previa valoración por ROCKALL.
 Melena
 Hematoquecia El tiempo para la realización de la endoscopia no está
especificado, el paciente debe ser estabilizado y a través
 Rectorragia
de la revisión sistemática realizar la endoscopia de (12 –
 Hematemesis
24 hrs) pues reduce la necesidad de transfusión y la
estancia intrahospitalaria.
Se complementa en base a realización de paraclínicos
laboratorios de forma inmediata para el inicio del manejo

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A través de la endoscopia se realiza el diagnostico
etiológico de la hemorragia.

ANGIOGRAFÍA SELECTIVA
COLONOSCOPIA
Se debe de establecer en caso de falla de endoscopia o al
ser negativa esta como procedimiento diagnóstico y
Método endoscópico inicial para el estudio del colon
terapéutico a través de la embolización usada en casos de dado que en muchos casos es necesario evaluar el colon
hemorragia no visceral
completo a fin de descartar lesiones sincrónicas y dada la
dificultad de llevar a cabo una estimación previa de la
El signo capital de una exploración positiva es el localización de la lesión sobre los datos de la
hallazgo de una extravasación de contraste hacia la luz
presentación clínica.
intestinal. Para ello sin embargo requiere que el flujo sea
de al menos 0.5-1ml/minuto por lo que su tasa de Se realiza con carácter precoz, en las primeras 24 horas
aciertos es menor que para la colonoscopia debido a la
tras la presentación clínica, ofrece un diagnóstico
existencia de hemorragias intermitentes o con flujos más positivo en un promedio del 68% de los casos (48%
bajos
90%) con una baja tasa de complicaciones del 0-1.3 %.

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ANUSCOPIA Y SIGMOIDOSCOPIA.
Aunque existe poca información acerca de su
rendimiento real, se ha propugnado, sobre todo en caso
de hemorragias leves en forma de rectorragias
intermitentes, para el estudio de la región anorrectal y
colon izquierdo, de forma que se pueda evaluar la
existencia de hemorroides u otra patología anal así como
lesiones distales
ESTUDIO CON ISÓTOPOS RADIACTIVOS.
Tiene una eficacia diagnóstica similar a la de la
angiografía y precisa un débito de sangrado
sensiblemente inferior (0.1-0.4 ml/minuto) para que la
extravasación de isótopo pueda ser positiva. De los dos
tipos de radioisótopos utilizados, coloide sulfuro de
Tc99m y hematíes marcados con Tc99m, se aconseja
emplear el último pues permanece hasta 24-48 horas en
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el torrente sanguíneo y diferentes estudios han probado
su supremacía diagnóstica. La tasa de aciertos
diagnósticos se sitúa por término medio en el 45% (26%-
78%) y su rendimiento diagnóstico aumenta si se
seleccionan para su realización los enfermos cuando
están en sangrado activo y presentan hematoquecia o
rectorragias profusas
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA.
En caso de hemorragia grave persistente, si los anteriores
procedimientos no han logrado revelar el origen del
sangrado o la gravedad del cuadro no admite espera, se
puede considerar la intervención quirúrgica urgente con
fines diagnósticos y terapéuticos. En estos casos, aunque
las maniobras quirúrgica como la palpación o
transiluminación pueden hallar la lesión, debe contarse
con una endoscopia intraoperatoria.
TRATAMIENTO
La estabilización de paciente con hemorragia de tubo
digestivo debe de hacerse en los primero minutos con
administración de soluciones y oxigenoterapia,
evaluando mediante interrogatorio y exploración física
estableciendo las calificaciones de acuerdo a la
mortalidad y la severidad del cuadro.
El Inicio del tratamiento es a base de reanimación Se
debe de administrar volúmenes líquidos soluciones
cristalinas (coloidales) así como concentrados globulares
cuando la pérdida de volumen circulante sea mayor al
30%, recuperando la ta por encima de 100mm/hg y la
presión venosa central por encima de 2 – 5cc de agua,
manteniendo la perfusión sanguínea adecuada.
Posterior a la estabalizacion hemodinámica se
establecera manejo que se divide en 2:
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Tratamiento endoscópico
Tratamiento quirúrgico
tratamiento endoscópico en las HDA.
Se pueden agrupar en cuatro categorías:
 Medidas tópicas
 Medidas mecánicas
 Medidas térmicas
 Inyecciones de sustancias.
Medidas Tópicas. En esta categoría se incluyen una
serie de sustancias que pueden ser aplicadas,
directamente, sobre la lesión sangrante con fines
hemostáticos
Medidas Mecánicas. Entre los métodos mecánicos que
se han usado para lograr la hemostasia por vía
endoscópica, los dos que realmente se han mostrado
útiles son los clips y las bandas elásticas.
Los clips son sistemas hemostáticos particularmente útil
cuando el sangrado proviene de una boquilla arterial y la
mucosa perilesional es blanda y poco friable, por lo que
se pueden aplicar en lesiones agudas, en úlceras pépticas,
en la enfermedad de Dieulafoy y también en tumores,
sobre todo en los submucosos.
Las bandas elásticas Se tratan de arandelas elásticas que
se colocan sobre un aplicador adaptado al extremo distal
del endoscopio.
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Medidas Térmicas. Cualquier método que aplique calor
sobre los tejidos, puede producir edema, muerte celular,
coagulación proteica, retracción del colágeno y
contracción vascular. Con ello se trata de conseguir la
obliteración vascular deseada para el cese de una
hemorragia, e impedir el re sangrado.
El calor puede generarse de dos maneras:
 Mediante la actuación de una corriente alterna
de alta frecuencia (electrocoagulación)
 Por la energía transmitida a distancia, tanto a
través de un haz luminoso (fotocoagulación con
láser), como por la incandescencia de un gas
(argón plasma ionizado)
Inyecciones de Sustancias. Las técnicas de inyección de
sustancias (vasoconstrictoras, tromboflebógenas, o con
poder esclerosante), se emplean tanto para las varices
sangrantes como para una gran variedad de lesiones no
varicosas (úlceras, lesiones vasculares, tumores,
enfermedad de Dieulafoy). La inyección de sustancias es
la técnica más económica de las que se emplean en las
HDA.
Durante el tratamiento endoscópico se deben de tomar
muestras de biopsia para determinar la presencia de
Helicobacter pylori cuando el sangrado es de tubo
digestivo alto, posteriormente se tratara con inhibidor de
bomba de protones.
La utilización de 13 ml 1:10 000 de adrenalina se
establece con el tratamiento a base de electro fulguración
y mecánico,
Tratamiento farmacológico
 Omeprazol o pantoprazol en bolos 80mg seguidos de
8mg / kg / hr. Infusión durante 72 hrs.
Tratamiento quirúrgico.
Entre un 10% y un 25% requieren finalmente cirugía
para el control del sangrado.
Las indicaciones más aceptadas para la intervención
quirúrgica son la hemorragia masiva, el sangrado
persistente que requiera más de 4-6 unidades de sangre
en 24 horas, la necesidad de transfundir 10 unidades en
un período más largo y la recidiva grave ocurrida en los
7 días siguientes a su limitación.
En todos estos casos tiene una gran trascendencia la
localización y diagnóstico causal preoperatorio del
sangrado. La resección segmentaria, una vez localizada
10
la lesión causante de la hemorragia es el tratamiento de  BARKUN A, BARDOU M, KUIPER E, SUNG J,
elección, asociándose a una baja mortalidad, entre 0 y HUNT R, MARTEL M, ET AL.
14%, y una tasa de recidiva del 0-15%. INTERNATIONAL CONSENSUS
RECOMMENDATIONS ON THE
La resección segmentaria del colon como la colectomía
subtotal a ciegas presentan una alta mortalidad de hasta MANAGEMENT OF PATIENTES WITH
el 27%-57% y una tasa de recidiva hemorrágica que NONVAIRECEAL GASTROINTESTIINAL
puede alcanzar el 33%-75%. BLEEDING. ANN INTERN MED. 2010; 152:101-
113
La exploración quirúrgica tradicional (inspección,  FELDMAN: SLEISENGER AND FORDTRAN´S
palpación, transiluminación o enterostomías múltiples)
GASTROINTESTINAL AND LIVER DISEASE 9
suele ser poco eficaz debido a que las lesiones causa de
hemorragia de origen desconocido son difícilmente TH ED, 2010.
demostrables por estos procedimientos.

BIBLIOGRAFÍA

 SISTÉMICA DE DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO EN MEDICINA INTERNA. MD
COSME ARGERICH, DIVISIÓN CLÍNICA
MEDICA HOSPITAL GENERAL. 2009, ESPAÑA
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN LA
HEMORRAGIA AGUDA DEL TUBO
DIGESTIVO ALTO EN LOS 3 NIVELES DE
ATENCIÓN. SEMAR. CONSEJO SALUBRIDAD
GENERAL.
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PABLO CORTES G. REV. GASTROENTEROL
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SOUTO RUZO. REVISTA ESPAÑOLA DE
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA REVISTA
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2010.
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METHODOLOGY OF DIAGNOSIS AND
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GASTROENTEROL CLIN N AM. 32 (2003) 1079-
1105

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