FISIOLOGA EN HEMATES, FISIOPATOLGICAS EN ANEMIA Y POLICITEMIA SANGRE

La funcin principal de la sangre circulante es transportar oxgeno y nutrientes a los tejidos y eliminar el dixido de carbono y los productos de desecho. Igualmente la sangre tambin transporta otras sustancias desde su lugar de formacin al de actuacin, as como leucocitos y plaquetas a los puntos donde son necesarios. Adems, ayuda a distribuir el calor, contribuyendo de este modo a la homeostasis, o mantenimiento del ambiente interno corporal.

HEMATES

La principal funcin de los hemates, tambin conocido como eritrocitos, es trasportar hemoglobina, que lleva el oxgeno desde los pulmones a los tejidos. Cuando est libre en el plasma de los seres humanos, aproximadamente el 3% se escapa por la membrana capilar a los espacios tisulares o, a travs de la membrana glomerular del rin, al filtrado glomerular cada vez que la sangre pasa a travs de los capilares. Por tanto, para que la hemoglobina permanezca en el torrente sanguneo debe estar

dentro de los hemates.

Los hemates que tienen otras funciones, contienen una gran cantidad de anhidrasa carbnica, que cataliza la reaccin entre el dixido de carbono y el agua, aumentando la intensidad de esta reaccin reversible varios cientos de veces. La rapidez con que se produce esta reaccin hace posible que el H2O de la sangre reaccione con grandes cantidades de dixido de carbono, y por tanto lo trasporte desde los tejidos a los pulmones en forma de in bicarbonato (HCO3). Adems la hemoglobina en las clulas es un excelente amortiguador cido-bsico, de forma que los hemates son responsables de la mayor parte del poder amortiguador de la sangre completa.

Forma y tamao de los hemates

Los hemates normales, son discos bicncavos con un dimetro medio de aproximadamente 7.8 micrmetros y un espesor en su punto ms ancho de 2.5 micrmetros y en el centro de 1 micrmetro o menos. El volumen medio de los hemates es de 90 a 95 micrmetros cbicos.

Las formas de los hemates pueden cambiar mucho cuando atraviesan los capilares. Adems, debido a que el hemate normal tiene un gran exceso de membrana celular para la cantidad de material que tiene dentro, la deformacin no estira la membrana demasiado y, en consecuencia, no rompe la clula, como sera el caso de otras clulas.

Concentracin de hemates en la sangre

Los hemates tienen la capacidad de concentrar la hemoglobina en el lquido celular hasta unos 34 g/dL de clulas. La concentracin nunca se eleva por encima de este valor porque constituye un lmite metablico del mecanismo de formacin de hemoglobina en la clula. Sin embargo, cuando la formacin de hemoglobina en la

mdula sea es deficiente, el porcentaje de hemoglobina en las clulas puede reducirse considerablemente por debajo de este valor, y el volumen de las hemates reducirse tambin debido a la menor cantidad de hemoglobina que llena la clula.

Cuando el hematocrito (el porcentaje de sangre que est en las clulas, normalmente un 40 a un 50%) y la cantidad de hemoglobina de cada clula son normales, la sangre completa de los varones contiene una media de 16 gramos de hemoglobina por decilitro y las mujeres una media de 14 g/dL. Cada gramo de hemoglobina pura es capaz de combinarse con aproximadamente 1.39 mililitros de oxgeno.

Produccin de hemates

reas del organismo que producen hemates: En las primeras semanas de vida embrionaria, los hemates primitivos y nucleados se producen en el saco vitelino. Durante el segundo trimestre de gestacin, el hgado es el principal rgano de produccin de los hemates, aunque tambin se produce un nmero razonable de ellos en el bazo y en los ganglios linfticos. Despus, durante el ltimo mes de gestacin y tras el nacimiento, los hemates se producen de forma exclusiva en la mdula sea.

Gnesis de los hemates

En la mdula sea hay clulas llamadas clula madre hematopoyticas pluripotenciales, de las cuales derivan todas las clulas de la sangre circulante. A medida que estas clulas se reproducen, lo que contina a lo largo de toda la vida de una persona, una porcin de ellas permanece exactamente igual a las clulas pluripotenciales originales y se retiene en la mdula sea para mantener un aporte de ellas, aunque su nmero disminuya con la edad. La porcin mayor de las clulas madre pluripotenciales, sin embargo, se diferencia para formar las otras clulas que se muestran mas adelante. La primera descendencia puede todava diferenciarse de las clulas madre pluripotenciales, aunque ya estn comprometidas en una lnea

celular particular, y se denominan clulas madre comprometidas.

Las diferentes clulas madre comprometidas, cuando crecen en cultivos, producirn colonias de tipos especficos de clulas sanguneas. Una clula madre comprometida que produzca eritrocitos se llama unidad formadora de colonias de eritrocitos, y se utiliza la abreviacin CFU-E para designarlas. De igual forma, las unidades formadoras de colonias que forman granulocitos y monocitos tienen la designacin de CFU-GM y as sucesivamente.

La proliferacin y reproduccin de las diferentes clulas madre estn controladas por mltiples protenas llamadas inductores de la proliferacin. Se ha descrito cuatro inductores principales, cada uno con caractersticas diferentes. Uno de ellos, la interleucina-3, promueve la proliferacin y reproduccin de casi todos los tipos diferentes de clula madre, mientras que los otros inducen proliferacin de tipos especficos de clulas madre comprometidas.

Los inductores de la proliferacin promueven sta, pero no la diferenciacin de las clulas. Esta es la funcin de otro grupo de protenas, llamadas inductores de la diferenciacin. Cada una de ellas hace que un tipo de clula madre se diferencie uno o ms pasos hacia el tipo final de la clula sangunea adulta.

La formacin de los inductores de la proliferacin y diferenciacin est controlada por factores externos a la mdula sea.

Estadios de diferenciacin de los hemates

La primera clula que puede identificarse como perteneciente a la serie de hemates es el proerotroblasto. Bajo una estimulacin apropiada, se forma un gran nmero de estas clulas a partir de las clulas madre CFU-E.

Una vez que se ha formado el proeritroblasto, se divide varias veces ms, formando

finalmente muchas hemates maduras. Las clulas de la primera generacin se llaman eritroblastos basfilos porque se tien con pigmentos bsicos; en este punto , la clula ha acumulado muy poca hemoglobina. Las clulas se llenan de hemoglobina hasta una concentracin de aproximadamente un 34%, el nmero se condensa hasta un tamao pequeo, y su resto final sale de la clula. Al mismo tiempo, se reabsorbe el retculo endoplasmtico. La clula en este estadio se llama reticulocito porque todava contiene una pequea cantidad de material basfilo, que consta de restos del aparato de Golgi, mitocondrias y otros tipos de organelas citoplasmticas. Durante esta fase de retculocito, las clulas migran de la mdula sea pasan a los capilares sanguneos por dipedisis.

El resto del material basfilo de los reticulocitos desaparece normalmente en 1 a 2 das, y la clula es entonces un eritrocito maduro. Debido a la corta vida de los reticulocitos, su concentracin entre todos los hemates de la sangre es normalmente algo menor del 1%.

Regulacin de la produccin de los hemates: papel de la eritropoyetina

La masa total de hemates en el sistema circulatorio est regulada dentro de lmites estrechos, de forma que se dispone siempre de un nmero adecuado de ellos para proporcionar una adecuada oxigenacin y no excesiva como para entorpecer el flujo sanguneo

Cualquier proceso que reduzca la cantidad de oxgeno que se transporta a los tejidos aumenta habitualmente los productos de hemates. De este modo, cuando una persona se hace extremadamente anmica debido a una hemorragia, la mdula sea comienza inmediatamente a producir cantidades elevadas de hemates.

En una altitud muy elevada, donde la cantidad de oxgeno en el aire est muy reducida, se trasporta una cantidad insuficiente de oxgeno a los tejidos, y aumenta considerablemente los productos de hemates.

Varias enfermedades de la circulacin provocan un menor flujo sanguneo a travs de los vasos, y sobre todo provocan una menor absorcin de oxgeno de la sangre cuando pasa por los pulmones, puede aumentar tambin la produccin de hemates. Es especialmente significativo en la insuficiencia cardiaca y en muchas

enfermedades pulmonares porque la hipoxia tisular aumenta la produccin de hemates, con el incremento resultante del hematocrito y habitualmente del volumen sanguneo total.

El principal factor que estimula la produccin de hemates es una hormona circulante llamada eritropoyetina, una glucoprotena con un peso molecular de unos 34000. En ausencia de eritropoyetina, la hipoxia tiene poco o ningn efecto en la estimulacin de la produccin de hemates. Por otra parte, cuando el sistema de la eritropoyetina funciona, la hipoxia provoca un notable aumento de la produccin de hemates hasta que la hipoxia desaparece.

En la persona normal, aproximadamente el 90% de toda la eritropoyetina se forma en los riones; el resto se forma principalmente en el hgado. Una posibilidad es que las clulas del epitelio tubular renal secreten la eritropoyetina porque la sangre anmica sea incapaz de trasportar suficiente oxgeno desde los capilares peritubulares a las clulas tubulares que consumen mucho oxgeno, estimulando as la produccin de eritropoyetina.

A veces, la hipoxia estimular tambin en otra partes del cuerpo (pero no en los riones) la secrecin de eritropoyetina, lo que sugiere que podra haber un sensor extrarrenal que enviara seales adicionales a los riones para producir esta hormona. En particular la noradrenalina, la adrenalina y varias prostaglandinas estimulan la produccin de eritropoyetina.

Cuando se extirpan los dos riones, o una enfermedad renal, aparece invariablemente una intensa anemia, porque el 10% de la eritropoyetina normal

formada en otros tejidos es suficiente para provocar la formacin de slo una tercera parte a la mitad de las hemates necesarias.

La eritropoyetina comienza a formarse de minutos a horas, aunque casi no aparecen nuevos hemates en la circulacin hasta 5 das despus. Se ha determinado que el efecto importante de la eritropoyetina es estimular la produccin de proeritroblastos a partir de la clulas madre hematopoyticas en la mdula sea. Adems, una vez que se ha formado la proeritroblasto, la eritropoyetina hace que las clulas pasen tambin con mayor rapidez de lo normal a travs de los diferentes estadios eritroblsticos, acelerando la produccin de nuevas clulas. La rpida produccin de clulas contina mientras la persona permanezca en situacin de escasez de oxgeno, o hasta que se produzcan suficientes hemates para transportar cantidades adecuadas de oxgeno a los tejidos, a pesar de la escasez de ste; en este momento la

produccin de eritropoyetina se reduce hasta un valor que mantendr el nmero de hemates requeridos, pero no un exceso.

En ausencia de eritropoyetina, se forman pocos hemates en la mdula sea. En el otro extremo, cuando se forman grandes cantidades de eritropoyetina y hay abundancia de hierro disponible y de otros nutrientes necesarios, la produccin de hemates puede elevarse hasta quizs diez o ms veces lo normal. Por lo tanto, el mecanismo de control de la eritropoyetina sobre la produccin de hemates es muy poderoso.

Maduracin de las hemates: Necesidad de vitamina B12 (cianocobalamina) y de cido flico

Para la maduracin final de los hemates son especialmente importante dos vitaminas. Ambas son esenciales para la sntesis del ADN porque cada una, de forma diferente, es necesaria para la formacin de trifosfato de timidina, uno de los bloques de construccin esenciales del ADN. Por tanto, la ausencia de vitamina B12

o de cido flico disminuye el ADN y en consecuencia, causa un fracaso en la maduracin y divisin nuclear. Las clulas eritroblsticas de la mdula sea, adems de no proliferar con rapidez, producen sobre todo hemates mayores de lo normal llamados macrocitos y la clula tiene una membrana muy delgada y es a menudo irregular y oval, en lugar del disco bicncavo habitual. Estas clulas mal formadas, tras entrar en la sangre circulante, son capaces de transportar oxgeno con normalidad, pero su fragilidad les hace tener una vida corta. La mitad a una tercera parte de lo normal. Por tanto, se dice que el dficit de vitamina B12 o de cido flico produce un fracaso de la maduracin en el proceso de la eritropoyesis.

Una causa frecuente del fracaso de la maduracin es la no absorcin de vitamina B12 en el tubo digestivo. Esto ocurre a menudo en la anemia perniciosa, en la que la alteracin bsica es una mucosa gstrica atrfica que no produce secreciones gstricas normales. Las clulas parietales de las glndulas gstricas secretan una gluco-protena llamada factor intrnseco, que se combina con la vitamina B12 de los alimentos y facilita la absorcin de la B12 en el intestino. La ausencia de factor intrnseco causa, por tanto, la prdida de gran parte de la vitamina, debido a la accin de las enzimas digestivas del intestino y el fracaso de absorcin.

Una vez que la vitamina B12 se ha absorbido del tubo digestivo, se almacena en gran cantidad en el hgado y despus, a medida que se necesita, se libera lentamente a la mdula sea y a otros tejidos del cuerpo. La cantidad mnima de vitamina B12 necesaria cada da para mantener la maduracin de los hemates normales es de slo 1 a 3 microgramos, y el depsito normal en el hgado y otros tejidos corporales es de aproximadamente 1000 veces esta cantidad. Por tanto, son necesarios 3 a 4 aos de absorcin defectuosa de B12 para probar una anemia por fracaso de la maduracin.

El cido flico es un constituyente normal de las verduras verdes, algunas frutas, el hgado y otras carnes. Las personas con alteraciones de la absorcin

gastrointestinales, como con la enfermedad frecuente del intestino delgado llamada

esprue, a menudo tienen serias dificultades para absorber cido flico y vitamina B12. Por lo tanto, en muchos casos de fracaso de maduracin, la causa es un dficit en la absorcin de cido flico y vitamina B12.

Formacin de hemoglobina

La sntesis de hemoglobina comienza en los proeritroblastos y contina levemente incluso en el estudio de reticulocito, porque cuando stos dejan la mdula sea y pasan al torrente sanguneo, continan formando cantidades mnimas de hemoglobina durante un da aproximadamente.

En primer lugar, la succinil-CoA, formada en el ciclo de Krebs, se une a la glicina para formar una molcula de pirrol. Despus, cuatro pirroles se combinan para formar la protoporfirina IX, que tiende a combinarse con el hierro para formar la molcula hem. Finalmente, cada molcula hem se combina con una larga cadena polipptica, llamada globina, sintetizada por los ribosomas, formando una subunidad de hemoglobina llamada cadena de hemoglobina. Cada una de estas cadenas tiene un peso molecular de aproximadamente de 16000; se unen cuatro de ellas de forma laxa para formar la molcula completa de hemoglobina.

Existen diferentes ligeras variaciones en distintas subunidades de las cadenas de hemoglobina, dependiendo de la composicin en aminocidos de la porcin polipeptdica. Los diferentes tipos de cadenas se denominan cadenas alfa, cadenas beta, cadenas gamma y cadenas delta. La forma ms frecuente de hemoglobina en el ser humano adulto. La hemoglobina A, es una combinacin de dos cadenas alfa y dos cadenas beta.

Debido a que cada cadena tiene un grupo protico hem, hay 4 tomos de hierro en cada molcula de hemoglobina; cada una de ellas puede unirse a una molcula de oxgeno, siendo pues un total de 4 molculas de oxgeno las que pueden transportar cada molcula de hemoglobina. La hemoglobina A tiene un peso molecular de

64458.

La naturaleza de las cadenas de hemoglobina determina la afinidad de unin de la hemoglobina por el oxgeno. Las alteraciones en las cadenas pueden variar tambin las caractersticas fsicas de la molcula de hemoglobina.

La caracterstica ms importante de la molcula de hemoglobina es su capacidad de combinarse de forma laxa y reversible con el oxgeno. La funcin bsica de la hemoglobina en el organismo depende de su capacidad de combinarse con el oxgeno en los pulmones y de liberarlo despus en los capilares tisulares, donde la tensin gaseosa del oxgeno es mucho menor que en los pulmones.

El oxgeno no se combina con los dos enlaces positivos del hierro en la molcula de hemoglobina. En su lugar, se une de forma laxa a uno de los tambin llamados enlaces de coordinacin del tomo de hierro. Este es un enlace extremadamente dbil para que la combinacin sea fcilmente reversible. Adems, el oxgeno no se hace oxgeno inico sino que se transporta como molcula de oxgeno, compuesta de dos tomos de oxgeno, a los tejidos donde, debido a la debilidad del enlace y a la reversibilidad de la combinacin, se libera a los lquidos tisulares en forma de molculas de oxgeno disueltas, en lugar de cmo oxgeno inico.

Propiedades funcionales de la hemoglobina como transportados de oxgeno:

a.

La afinidad por el oxgeno de la hemoglobina es tal que la hemoglobina se sutura por completo con oxgeno en los pulmones expuesto al aire atmosfrico y entrega oxgeno a la presin parcial de oxgeno que encuentra en los tejidos. Se puede comparar la afinidad por el oxgeno de diferentes hemoglobinas o diferentes eritrocitos determinando la presin parcial de oxgeno a los cuales es oxigenada la mitad de la hemoglobina y la mitad de deoxigenasa, es decir, la P50.

b.

La unin inicial del oxgeno con la hemoglobina facilita la unin siguiente del

oxgeno con la hemoglobina. Esta caracterstica se denomina interaccin hemo-hemo, porque la unin de un hemo afecta las propiedades de unin de otros hemos. La cambiante afinidad por el oxgeno de la hemoglobina con la oxigenacin produce una curva sigmoidea cuando se diagrama el grado de oxigenacin o porcentaje de saturacin con oxgeno de la hemoglobina contra la presin parcial de oxgeno. La gran afinidad por el oxgeno de la mioglobina a la presin de oxgeno normal en los tejidos permite que la hemoglobina acte como una protena de acumulacin de oxgeno del msculo, que lo libera a la presin parcial intracelular de oxgeno muy baja que se produce como consecuencia del ejercicio. c. La afinidad por el oxgeno de la hemoglobina cambia con el pH intracelular. En los capilares de los tejidos en actividad metablica el CO2, entra en el plasma y los eritrocitos. Estos contienen anhidrasa carbnica que rpidamente convierte el CO2 al H2CO3, un cido dbil que se ioniza a H y HCO3, haciendo descender el pH intracelular. Este aumento de la concentracin del in hidrgeno reduce la afinidad del oxgeno por la hemoglobina (efecto Bohr) y facilita la entrega de oxgeno a los tejidos. A medida que se acumula en el eritrocito desoixhemoglobina, un cido ms dbil que la oxihemoglobina y que por lo mismo puede fijar los protones que se agregan, la desoxihemoglobina se une a los iones H liberado del H2CO3. La mayor cantidad de iones HCO3 se difunden hacia el exterior del eritrocito y son remplazados por iones cloruro en la llamada desviacin cloruro. En los pulmones el proceso se invierte; la sangre se desprende de CO2, se eleva el pH y aumenta la afinidad por el oxgeno de la hemoglobina. En la actualidad, se reconoce como principales reguladores de la afinidad por el oxgeno la concentracin de hidrogeniones, la temperatura y los fosfatos orgnicos, especialmente 2-3-DPG. El ATP, el fosfato orgnico que ocupa el segundo lugar en abundancia en los eritrocitos humanos, est unido principalmente al Mg++ y el complejo Mg++ -ATP tiene escaso efecto sobre la afinidad por el oxgeno. El efecto de la temperatura sobre la afinidad por el oxgeno parece ser fisiolgicamente correcto: con el aumento de la

temperatura disminuye la afinidad por el oxgeno, que aumenta cuando se produce hipotermia. El 2-3-DPG altera la afinidad por dos mecanismos: Por medio de su unin a la desxihemoglobina, y por su efecto por el pH intracelular. La mayor disminucin de la afinidad por el oxgeno de la hemoglobina que se observa cuando la concentracin molar de 2-3-DPG excede a la concentracin molar de hemoglobina, refleja la contribucin del 2-3-DPG al efecto Bohr.

Metabolismo del hierro

La cantidad total de hierro en el cuerpo es de una media de 4 a 5 gramos, de los que aproximadamente el 65% estn en forma de hemoglobina. Aproximadamente un 4% est en forma de mioglobina, un 1% en forma de varios compuestos hem que favorecen la oxidacin intracelular, el 0.1% se combina con la protena transferrina en el plasma sanguneo, y el 15 al 30% se almacena principalmente en el sistema reticuloendotelial y en las clulas del parnquima heptico, principalmente en forma de ferritina.

El trasporte, almacn y metabolismo del hierro en el organismo cuando el hierro se absorbe del intestino delgado, se combina inmediatamente en el plasma sanguneo con una globulina beta, la aprotransferrina, para formar transferrina que despus se transforma en el plasma. El hierro se combina dbilmente con la molcula de globulina y, en consecuencia, se puede liberar a cualquier clula tisular en cualquier punto del cuerpo. El exceso de hierro se deposita en todas las clulas del organismo, pero especialmente en los hepatocitos y menos en las clulas reticuloendoteliales de la mdula sea. En el citoplasma celular, se combina sobre todo con una protena, la apoferritina, para formar ferritina. La apoferritina tiene un peso molecular de aproximadamente 460000 y se puede combinar cantidades variables de hierro en grupos de radicales de hierro con esta gran molcula; por tanto la ferritina puede contener slo una pequea cantidad de hierro. Este hierro almacenado con ferritina

se llama hierro de depsito.

Cantidades menores de hierro en la reserva de depsito se almacenan en una forma extremadamente insoluble llamada hemosiderina. Esto es especialmente cierto cuanto la cantidad total de hierro en el organismo es mayor que lo que la reserva de depsitos de apoferritina puede acomodar. La hemosiderina forma grupos especialmente grandes en las clulas y, en consecuencia, puede teirse y observarse con el microscopio como partculas grandes en cortes de tejido mediante tcnicas histolgicas. La ferritina tambin se puede teir, pero las partculas de ferritina son tan pequeas y estn tan dispersas que slo se pueden ver habitualmente con microscpico electrnico.

Cuando la cantidad de hierro en el plasma disminuye mucho, el hierro se separa de la ferritina muy fcilmente pero mucho menos de la hemosiderina. El hierro se transporta entonces en forma de transferrina en el plasma hasta las partes del organismo donde es necesario.

Una caracterstica nica de la molcula de transferrina es que se une fuertemente a receptores en las membranas celulares de los eritroblastos en la mdula sea. Despus, junto al hierro unido, los eritroblastos lo ingieren por endocitosis. All la transferrina deja el hierro directamente en la mitocondria, donde se sintetiza el hem. En las personas que no tiene cantidades adecuadas de transferrina en la sangre, la incapacidad de trasportar el hierro a los eritroblastos puede provocar una anemia hipocrmica grave, es decir, un nmero menor de hemates que contienen menos hemoglobina de lo normal.

Cuando las hemates han cumplido su ciclo vital y son destruidos, la hemoglobina liberada es ingerida por otras clulas del sistema macrfago-monoctico. All se libera el hierro libre, y despus se almacena principalmente en la reserva de ferritina o se vuelve a utilizar para la formacin de nueva hemoglobina

Un varn excreta aproximadamente 1 miligramo de hierro al da, principalmente en las heces. Se pierden cantidades adicionales de hierro siempre que se produce una hemorragia. Para una mujer, la prdida de hierro lleva la prdida de hierro a un valor medio de unos 2 mg/da.

El hierro se absorbe en todas las partes del intestino delgado, sobre todo mediante los siguientes mecanismos. El hgado secreta cantidades moderadas de

apotrasferrina en la bilis, que fluye a travs del conducto biliar al duodeno. En el intestino delgado, al apotrasferrina se une al hierro libre y la mioglobina de la carne, dos de las fuentes ms importantes de hierro de la dieta. Esta combinacin se llama transferrina, y es atrada y se une a los receptores de las membranas de las clulas del epitelio intestinal. Posteriormente, mediante pinocitosis, la molcula de transferrina, que lleva su depsito de hierro, se absorbe en las clulas epiteliales, y despus se libera en el lado de estas clulas prximo a la sangre en forma de transferrina plasmtica.

La absorcin de hierro es extremadamente lenta, con una intensidad mxima de slo unos posos miligramos al da. Esto significa que cuando hay cantidades muy raras de hierro en los alimentos, slo se pueden absorber porciones pequeas del mismo.

Cuando el organismo se ha saturado de hierro de forma que especialmente toda la apoferrina de las reas de depsitos de hierro se ha combinado ya con l, la intensidad de la absorcin de hierro en el intestino delgado se reduce mucho. Por otra parte, cuando los depsitos de hierro se han vaciado, la intensidad de la absorcin puede acelerarse probablemente 5 o ms veces hasta que los depsitos de hierro se saturan. De este modo, el hierro corporal total est regulado en gran medida por la alteracin de la intensidad de la absorcin.

Existen dos mecanismos que desempean al menos algn papel en la regulacin de la absorcin del hierro. Cuando casi toda la apoferritina del cuerpo se ha saturado con hierro, es

difcil para la transferrina liberar hierro a los tejidos. En consecuencia, la tranferrina, que normalmente slo se satura en una tercera parte con el hierro, est casi por completo unida al hierro, de forma que ya prcticamente no acepta ms hierro de las clulas mucosas. Entonces, como estadio final de este proceso, el exceso de hierro en las propias clulas mucosas deprime la absorcin activa de hierro de la luz intestinal. Cuando el cuerpo tiene ya depsitos excesivos de hierro, el hgado reduce la formacin de apotransferrina, disminuyendo as la concentracin de esta molcula transportadora del hierro en el plasma y en la bilis. Por tanto, el mecanismo de la apotransferrina intestinal absorbe entonces menos hierro, y la transferrina plasmtica puede transportar menos hierro a partir de las clulas del epitelio intestinal.

A pesar de estos mecanismos de control por retroaccin para regular la absorcin de hierro, cuando una persona ingiere cantidades extremadamente grandes de compuestos de hierro, el exceso de hierro entra en la sangre y puede provocar un depsito muy intenso de hemosiderina en las clulas retculoendoteliales de todo el cuerpo.

ANEMIAS
Las causas de anemia son muy numerosas, los mecanismos bsicos, relativamente simples que conducen a esta situacin, son nicamente tres: Una disminucin en la produccin de eritrocitos Una destruccin acelerada (hiperhemlisis). La prdida de sangre a travs de una solucin de continuidad en el sistema vascular (hemorragia).

Las principales entidades causantes de anemia por disminucin en la produccin de eritrocitos: Deficiencia de elementos esenciales para los eritropoyesis

Ferropenia Deficiencia de folatos Deficiencia de cianobalamina (B12) Deficiencias de piridoxina Deficiencias de aminocidos esencial Deficiencias de cobre Lesiones intrnsecas del sistema hematopoytico Aplasia o hipoplasia Transformacin neoplsica de elementos propios de la mdula sea Dismielopoyesis Leucemia Linfomas/mieloma Infiltracin de la mdula por clulas extramedulares: Mieloptisis. Disminucin de la eritropoyesis por patologa sistmica Uremia Hipotiroidismo/ hipopituitarismo hipogonadismo Hipoadrenalismo Inflamacin crnica

ANEMIA POR DISMINUCION DE LA ERITROPOYESIS

Se debe a deficiencias especficas de factores hematopoyticos.

Anemia Ferropnica

Es la anemia ms frecuente e importante en la patologa humana. El hierro es un metal con nmero molecular 26 y peso molecular de 55.8 daltones. Constituye un porcentaje importante de la masa terrestre y se considera que, junto con el niquel y en forma lquida, bajo enormes presiones, forma el ncleo central de nuestro planeta.

Asociado con protenas especializadas forma sistemas transportadores de electrones

citocromos y de oxgeno mioglobina, hemoglobina. Su deficiencia es la causa ms frecuente de anemia.

Mecanismos de ferropenia:

Tericamente, existen dos procesos que pueden conducir a un dficit de hierro en el organismo: su ingestin deficiente y su prdida excesiva. El ciclo del hierro en el organismo es prcticamente unidireccional, es decir, existen mecanismos fisiolgicos altamente eficientes para su absorcin pero ninguno para excrecin.

El hierro se elimina solamente en cantidades mnimas en el sudor y con la clulas descamadas de la piel y anexos. Tambin se pierde hierro con las materias fecales al eliminarse con ellas clulas de los epitelio digestivos.

Por tanto, no es sorprendente encontrar que, en prctica, las anemias ferropnicas sean consecuencia en su gran mayora de prdidas excesivas de hierro hemorrgicas y slo de manera excepcional de dificultades en su absorcin (sndrome de mala absorcin).

Teniendo en cuenta la presencia ubicua del hierro en los alimentos y el agua, es excepcional que la ferropenia se pueda atribuir a un aporte inadecuado ya que, inclusive, dietas extremadamente deficientes en otros nutrientes bsicos resultan relativamente adecuadas en su contenido de hierro.

Ocasionalmente, un aporte marginal en la dieta, combinado con la presencia en los alimentos de sustancias que dificultan la absorcin del hierro, puede conducir, especialmente en nios, a anemia ferropnica.

Sin embargo, se debe recalar que el diagnstico de anemia ferropnica en el adulto es en la prctica sinnimo de hemorragia. Dentro de la poblacin general, hay tres

grupos especialmente vulnerables al desarrollo de anemia ferropnica: los lactantes, las mujeres en edad reproductiva y los pacientes con hemorragias gastrointestinales crnicas.

Lactantes: Durante su primer ao de vida, el lactante triplica su peso y su masa de hemoglobina, lo cual hace que sus requerimientos de hierro en la dieta sean excepcionalmente altos. Tanto la leche materna como la leche de vaca contienen cantidades muy pequeas de hierro y esto hace que si no se complementa la alimentacin del nio con otros productos ricos en este elemento desarrollar inevitablemente en grado mayor o menor de ferropenia y eventualmente anemia.

Mujeres durante la edad reproductiva: En ciclo menstrual normal, una mujer pierde aproximadamente 20 mg de hierro, pero es comn que pierda hasta tres veces ms. Teniendo en cuenta que la absorcin diaria a partir de la dieta es de 1 a 2 mg al da, es fcil advertir que el balance de hierro en la mujer que menstra es siempre precario. El costo de hierro de un embarazo normal o sea el hierro cedido al feto y la placenta ms la hemorragia asociada con el parto, es de 600 mg, o sea aproximadamente la cantidad de hierro que se absorbe en el curso de una ao con una dieta normal. Embarazos repetidos sin suplementos orales de hierro conducen tambin inevitablemente a un estado de ferropenia y grados variables de anemia.

Pacientes con hemorragias gastrointestinales: La prdida normal diaria de hierro en el hombre adulto es muy pequea y se equilibra casi exactamente con el hierro absorbido a travs del intestino a partir de la dieta. Esto hace que el hallazgo de ferropenia en un hombre o de una mujer post-menopusica, sugiere siempre una prdida crnica de sangre. La gran mayora de estas hemorragias crnicas ocurren en el tracro gastrointestinal y se deben a una variedad de lesiones, entre las cuales las ms comunes son: el reflujo gastroesofgico con esofagitis, las gastritis, la enfermedad ulcero pptica, los neoplasmas (carcinoma gstrico, carcinoma de colon), las hemorroides sangrantes y la infeccin por Necator americanus. Esta ltima entidad contina siendo importante en algunas regiones rurales de nuestro

pas y afecta la poblacin campesina que reside en climas clidos y hmedos, ideales para el ciclo biolgico del parsito.

La aparicin de la anemia ferropnica es gradual y generalmente permite al organismo adaptarse a la disminucin progresiva de la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre. Tericamente la deficiencia de hierro compromete otros sistemas enzimticos que dependen de molculas que tambin contienen metal como mioglobina, los citocromos y las catalasas.

Se encuentra en los datos de laboratorio tpicos de la anemia ferropnica hierro srico bajo, volumen corpuscular medio disminuido, capacidad fijadora del hierro aumentada y ferritina srica disminuida.

Anemias Macrocticas

Se deben a deficiencias de vitamina B12 o folatos. Se caracteriza por la presencia en la sangre de un porcentaje variable de macrocitos, o sea eritrocitos de un tamao mayor que el normal y frecuente por grados variables de granulocitopenia y trombocitopenia.

Representan un trastorno

severo del tejido hematopoytico por deficiencia de

cianocobalamina (vitamina B12) o folatos, elementos esenciales para la sntesis de los cidos desoxirribonucleico y ribonucleico.

La interferencia con la sntesis del ADN impide la replicacin normal de las clulas hematopoyticas y, en el caso de los elementos eritroides, conduce a la formacin de megaloblastos, o sea, eritroblastos anormales de gran tamao considerados de este grupo de anemias.

Deficiencias de vitamina B12

La vitamina B12 es una estructura compleja anloga a las protoporfirinas con un tomo de cobalto dentro de un anillo de corrina.

Es esencial para el metabolismo humano pero nuestro organismo no tiene la capacidad de sintetizarla. Se requiere, por tanto, un suministro mnimo de 1 micrograma diario para el funcionamiento normal de los diversos tejidos.

La vitamina B12 se encuentra exclusivamente en alimentos de origen animal. En el estmago se liga en principio a una glicoprotena denominada R-binder, presente en la saliva y en el jugo gstrico. Al pasar al medio alcalino del duodeno, se fija firmemente el factor intrnseco secretado por las clulas parietales de la mucosa gstrica.

Este complejo B12 mas factor intrnseco es resistente a los jugos digestivos y solamente al llegar al leon terminal se localiza en receptores especiales de la mucosa, los cuales hacen posible la absorcin de la B12, hacia el torrente sanguneo.

En el plasma, las cianocobalaminas son transportadas por una protena denominada transcobalamina II hacia diversos tejidos del organismo, especialmente, al hgado y la mdula sea, donde hay receptores especficos para las mismas.

Este complejo sendero metablico se puede trastocar a diferentes niveles y cualquiera de estas perturbaciones puede llevar al cuadro clnico de la deficiencia de B12.

El cuadro clnico clsico de la deficiencia de B12, se caracteriza por los sntomas y signos: Sistema gastrointestinal con atrofia de las papilas linguales y glositis, dispepsia y diarrea; sistema de sangre con anemia megaloblstica, eritropoyesis inefectiva, hiperbillirrubina, granulocitopenia, trombocitopenia e hipersegmentacin de los polimorfonucleares; sistema nervioso de la mdula sea por degeneracin de

los cordones posteriores y prdida de sensibilidad a la vibracin; en los nervios perifricos por neuritis; pueden presentarse irritabilidad, prdida de memoria y cuadros psicticos; deficiencia del cido folco que es el pteroilmonoglutmico y lo sintetizan plantas y bacterias.

Las frutas y los vegetales constituyen la fuente diettica fundamental para el hombre. El requerimiento mnimo diario es de 50 microgramos pero se aumentan durante el embarazo, las infecciones y las crisis hemolticas de cualquier origen. Los folatos se encuentran frecuentemente en los alimentos en forma depoliglutamatos inabsorbibles y se requieren conjugasas intestinales para convertirlos en mono y diglutamatos que pueden ser absorbidos con facilidad.

La utilizacin del folato por la clula requiere vitamina B12. Un individuo normal tiene solamente reservas entre 5 y 20 mg de folatos en su organismo, lo cual hace factibles la aparicin de los sntomas de deficiencia en un periodo relativamente corto si no hay un aporte diettico adecuado.

Deficiencias nutricionales de folatos

Son relativamente frecuentes cuando se combina una dieta inadecuada con requerimientos aumentados.

DIETA INADECUADA: Est determinada por mltiples factores; en lactantes, por leche pobre en folatos; adolescentes, por dietas mal balanceadas; en alcohlicos, por dietas pobres y requerimientos aumentados. Puede encontrarse tambin en la desnutricin por factores socio-econmicos. REQUERIMIENTOS AUMENTADOS: se presentan en el embarazo y la hemlisis. Hay una serie de sustancias que inhiben la absorcin de folatos; entre ellas estn la fenitoina, el fenobarbital y el alcohol.

Tambin existen inhibidores metablicas de los folatos, entre los cuales se

encuentran nuevamente el alcohol, el trimetropin, la pirimetamina, el triamtereno y el metotrexato.

Se evidencia para el diagnstico hematolgico de las anemias macrocticas el volumen corpuscular medio mayor de 100 femtolitros, anisocitosis, macroovalocistosis, leucopenia, trombocitopenia e hipersegmentacin (6 lbulos o ms) de los polimorfonucleares; mielograma hipercelular con serie eritroide que muestre cambios megaloblsticos (asincronismo nucleocitoplasmticos), cromatina fina, metamielocitos gigantes, elevacin de la billirrubina no conjugada por eritropoyesis inefectiva y elevacin de la deshidrogenasa lctica.)

La diferenciacin clnica entre las deficiencias de B12 y folatos es prcticamente imposible, excepto cuando la historia suministra datos muy sugestivos.

En la prctica, se requiere la determinacin de los niveles sricos de B12 y folatos. Con estos exmenes, se detectan combinadas de los dos factores. Estas ocurren con algunas frecuencias especialmente en casos de malabsorcin y desnutricin.

ANEMIA HEMOLITICAS

Forman un grupo heterogneo de enfermedades hematolgicas cuyo nico denominador comn es la destruccin excesiva de los eritrocitos.

La destruccin acelerada acorta inevitablemente la vida media de estas clulas y obliga a la mdula sea a aumentar su produccin en un esfuerzo por mantener el nivel normal de hemoglobina circulante.

Cuando esta produccin aumentada equilibra la destruccin acelerada, desaparece la anemia pero contina la hemlisis. Se establece una anemia hemoltica compensada.

En otros casos, la hiperproduccin no alcanza a compensar totalmente la destruccin excesiva y se desarrolla el cuadro clnico y de laboratorio comn a todos los estados hemolticos.

La hemlisis puede ser la patofisiologa primordialmente del estado anmico o un mecanismo coadyuvante.

Mecanismos hemolticos

Existen dos grupos de anemias hemolticas: 1. Las caracterizadas por la destruccin acelerada de los eritrocitos debido a un defecto, generalmente congnito de las mismas clulas. Se denominan anemias hemolticas por mecanismos intracorpusculares. 2. Las anemias hemolticas en que el eritrocitos son normal pero en que lo destruyen prematuramente factores externos. Estas anemias denominan extracorpusculares.

Anemias hemolticas por defectos del eritrocito (intracorpusculares)

Los defectos intracorpusculares que pueden conducir a una destruccin prematura de los eritrocitos se pueden agrupar en tres categoras:

Anemias hemolticas por defectos en la membrana del eritrocito: Se dividen en dos grupos: a. Defectos congnitos (Esferocitosis hereditaria, elipsocitosis congnita, acantocitosis) b. b. Defectos adquiridos (Hemoglobinuria nocturna paroxstica)

ESFEROCITOSIS CONGENITA

Es una forma relativamente frecuente de anemia hemoltica hereditaria. Tiene dos

formas de presentacin clnica: 1) como anemia con hiperbilirrubinemia indirecta y esplenomegalia en la infancia y 2) como un diagnstico retrospectivo en adultos o ancianos que presentan colelitiasis por clculos de billirrubina y con manifestaciones poco notorias de la enfermedad a lo largo de su vida. El defecto fundamental del eritrocito en esta entidad es una disminucin en la superficie de la membrana en relacin con el volumen de la clula, deficiencia que obliga al eritrocito a adquirir una forma esferoidal. A su vez, esta forma hace que se dificulte al paso de los eritrocitos por los sinusoides esplnicos sometiendo a stas clulas a perodos prolongados de hipoxia que las lesionan y acortan de vida media.

El diagnstico se hace por el cuadro clnico, la historia familiar y una fragilidad osmtica aumentada.

Esta fragilidad osmtica se aumenta ms todava cuando se incuban los eritrocitos a 37 C durante 24 horas, lo cual sirve para confirmar casos dudosos.

ELIPSOCITOSIS CONGENITA

Es una enfermedad mucho ms rara que la anterior, pero se ha descrito en nuestro pas. El eritrocito tiene una forma oval o elipsoidal que recuerda los eritrocitos de los reptiles, las aves y los camlidos. Al parecer, se debe a una anomala de la espectrina, una de las protenas que forman el citoesqueleto del eritrocito. Se presenta a veces como una simple anomala morfolgica con signos mnimos de hemlisis y en estas circunstancias no requiere tratamiento. En otro caso, hay anemia, colelitiasis y evidencias de hemlisis severa y se recomienda practicar esplenectoma.

ACANTOCITOSIS

Esta anomala implica la presencia de proyecciones irregulares de la membrana del

eritrocito que semejan espinas o la punta de una espuela.

Se debe distinguir los acantocitos de los equinocitos, clulas en la cules las proyecciones son ms pequeas, ms numerosas y ms uniformas y cuyo significado es enteramente diferentes artificios de fijacin, uremia.

Los acantocitos se observan en numerosos estados patolgicos en los cuales hay alteraciones adquiridas de los lpidos de la membrana y especialmente en

enfermedades hepticas crnicas. Tambin se ha descrito en la anorexia nerviosa. Existe en forma congnita asociada con ausencia total de betalipoprotena en la cual se desarrolla tambin una enfermedad neurolgica crnica.

HEMOGLOBINURIA NOCTURNA PAROXISTICA

Tiene como explicacin patofisiolgica un trastorno de la membrana del eritrocito, el cual hace extraordinariamente lbil a la accin del complemento, especialmente en un medio cido (prueba de HAM) o una concentracin inica disminuida (prueba de la sacarosa).

No tiene un carcter congnito sino que se debe a un cambio adquirido de la membrana en algn momento de la vida. Las causa de este cambio no se conocen, pero hay evidencias de que se trata de una transformacin clonal y de que estn afectados no solamente los eritrocitos sino tambin de granulocitos y las plaquetas. Se asocia a veces con la anemia plstica.

El hallazgo de hemodiserina en el sedimiento urinario s es constante y sirve con la prueba de Ham.

Estos pacientes tienden a presentar problemas trombticos graves intraabdominales o en circulacin cerebral y puede requerir anticoagulacin.

La hemosideria crnica puede conducir a ferropenia severa.

Anemias hemolticas por defectos genticos de hemoglobina:

Existen dos categoras: a) Anomalas en la estructura de las cadenas de plolippidos o sea las hemoglobinopatias. b) Defectos en la produccin cuantitativa de una o ms cadenas de poloppticos (talasemia)

HEMOGLOBINOPATIAS

Es la identificacin de hemoglobina S. Mediante el anlisis de la secuencia de aminocidos de la cadena beta, se encontr que en la hemoglobina S, en posicin 6, la glutamina normal apareca reemplazada por valina. Este cambio mnimo era suficiente para modificar las cargas elctricas del polipptido y conducir en condiciones de hipoxia a la formacin de estructuras tubulares alargadas dentro del eritrocito, denominado tactoides. Esto, a su vez, producan deformidades de la membrana, aumento en la viscosidad, anemia y hemlisis, con una tendencia a trombosis en rganos como el bazo, la mdula sea, los huesos, la mdula renal y el cerebro.

Tambin se presenta priapismo como en todas las dems anemias hemolticas crnicas, colelitiasis.

Hay dos cuadros clnicos en la hemoglobinopata S o anemia de clulas falciformes. En el heterocigtico el porcentaje de hemoglobina S es menor de 50% y en condiciones normales no hay manifestaciones no hemolticas ni trombticas. Slo cuando el heterocigtico se expone a circunstancias de hipoxia como

permanecer en alturas superiores a 3.000 m o aviones no presurizados, o cuando presentan enfermedades que comprometen la oxigenacin o es sometido a anestesia, pueden ocurrir trombosis, especialmente es el bazo.

En cambio, el homocigtico presenta desde la infancia una anemia crnica, crisis hemolticas dolorosas repetidas, infarto en diversos rganos, por ejemplo, el bazo y los huesos y retardo en el desarrollo.

El rin es especialmente sensible a esta enfermedad y tanto el homocigtico como el heterocigtico son incapaces de concretar en forma adecuada la orina. Se ha preconizado la administracin de hidroxiures, sustancia que aumenta la produccin de hemoglobina fetal, la cual puede reemplazar en parte a la S.

HEMOGLOBINAS INESTABLES

Se desnaturalizan y se precipitan espontneamente dentro de los eritrocitos como resultado de su estructura anormal. Se presentan cuadros clnicos de anemia hemoltica crnica, generalmente compensados, con crisis ocasionales precipitadas por agentes oxidantes. Se ubican inclusiones caractersticas denominadas cuerpos de Heinz que representan hemoglobina desnaturalizada precipitada.

TALASEMIAS

A diferencia de las hemoglobinopatas estructurales, en las cuales hay una sustitucin de un aminocido en uno de los polipptidos de la molcula de la hemoglobina, los sndromes talasmicos se deben a un defecto en la tasa de produccin de una de estas cadenas. Se debe hacer nfasis en que la cadena en s es normal. Como la HbA adulta tiene cadenas alfa y beta, las dos principales formas de talasemia se denominan tambin alfa y beta segn est afectada la produccin de la una o la otra. A su vez, estas talasemias se pueden presentar en el estado homocigotico con ausencia total de la produccin de estas cadenas alfa y beta (alfaO, betaO) o en el estado heterocigtico con reduccin parcial en esta produccin (A-B-). La gravedad del cuadro clnico es obviamente mucho mayor en las formas homocigticas.

La talasemia clsica del Mediterrneo y el Oriente medio es, en su mayora, una forma beta. Clnicamente se distinguen en ella dos cuadros diferentes: Talasemia mayor. En esta forma no hay produccin de cadenas beta y por tanto la Hb circulante es una mezcla de hemoglobina F y gamma, alfa y gamma y HbA2 (alfa y delta). Desde la primera infancia hay anemia severa, una gran expansin del eritrn (tejido eritropoytico), esplenomegalia, hepatomegalia,

deformidades, deformidades faciales y de otros huesos, retardo en el crecimiento, crisis hemolptico, hemocromatosis secundarias y

generalmente, muerte antes de la segunda dcada por falla cardiaca debido a la miocardiopata por el exceso de hierro tisular. El diagnstico precoz de la enfermedad con un programa sistemtico de transfusiones y la remocin del exceso de hierro con

desferroxiamina, en infusin diaria subcutnea. Una talasemia mayor se considera hoy en da como una indicacin vlida para el trasplante heterocitlogo de mdula sea. Talasemia menor. Representa la forma heterocigtica de la talasemia beta y se caracteriza por una anemia moderada, microctica e hipocrmica, con grados variables de hiperbillirubinemia y

esplenomegalia. Como complicacin importante presenta la colelitiasis, la cual es un riesgo siempre presente en todas las anemias hemolticas crnicas. Esta anemia es compatible con una vida normal.

Adems de estas formas clsicas, hay numerosas combinaciones entre las diversas formas de talasemia alfa y beta y las hemoglobinopatas, lo cual hace que actualmente se hayan identificado varias docenas de sndromes talasmicos que resulta imposible resear.

Anemias hemolticas por defectos enzimticos del eritrocito:

La compleja maquinaria enzimtica del eritrocito lo hace vulnerable

a cualquier

defecto gentico que afecte el funcionamiento de los diversos sistemas de los cuales dependen su estructura y su metabolismo.

En la actualidad existe un largo catlogo de defectos enzimticos del eritrocito, de origen gentico, y curiosamente en su mayora no afectan su vida media y no dan ningn trastorno detectable. En cambio, anormalidades en ciertas enzimas claves producen destruccin prematura de estas clulas y el cuadro clnico de la anemia hemoltica.

El defecto ms frecuente es una deficiencia congnita en la actividad de la glucosa 6fosfatodeshidrogenasa (G6FD). Afortunadamente, la gran mayora de estas personas nunca presentan crisis hemoltica. Ms frecuentemente, la ingestin de sustancias oxidantes, como la nitrofurantoinas, el cido nalidxico, la primaquina y las sulfas, precipitan la crisis hemoltica con anemias de aparicin rpida, hiperbillirrubinemia y coluria.

La deficiencia congnita de G6FD est ligada al sexo, debido a que el gene responsable de la misma se encuentra en el cromosoma X.

La forma mediterrnea se denomina favismo y se precipita por la ingestin de una variedad de haba totalmente diferente a la que conocemos en nuestro pas.

Anemias hemolticas por factores extraeritrocitos

Anemia hemoltica por trauma intracardaco. Poco despus de iniciarse la colocacin de vlvulas cardiacas artificiales, especialmente articas, se comenz a informar un proceso hemoltico de intensidad variable atribuible a la fragmentacin mecnica de los eritrocitos a su paso por estas vlvulas.

Este sndrome est muy bien documentado en la actualidad y se manifiesta por anemia, hemoglobinuria, hemosidenuria y ocasionalmente por anemia ferropnica. Cuando es suficientemente severo y causa anemia importante, requiere reemplazo de la vlvula defectuosa o del cojinete de tefln en los casos de reparacin de lesiones del ostium primun.

Anemia

hemoltica

microangioptica.

Lesiones

vasculares

diseminadas,

especialmente arteriolares y generalmente asociados con coagulacin intravascular generalizada, causan hemlisis de intensidad variable. Se identifican en la sangre perifrica esquizocitos (esquistocitos), as como hemoglobinuria concomitante. Como causas de este tipo son la prpura trombtica trombocitopenia, el sndrome urmico hemoltico, varios tipos de vasculitis, el rechazo renal hiperagudo y la hipertensin maligna. y frecuentemente coagulacin intravascular diseminada

Anemia hemoltica por hipertermia. En las horas siguientes a una quemadura extensa se puede observar cambios importantes en la sangre perifrica con la aparicin de microesferocitos y evidencia de hemlisis; estos cambios se atribuyen a la lesin trmica causada a los eritrocitos

Anemias hemolticas por mecanismos inmunes. Es posible demostrar que existen autoanticuerpos dirigidos contra la membrana eritroctica. La prueba de laboratorio que permite detectar estos anticuerpos es la prueba de Coombs y este grupo de anemias hemolticas se conoce como anemias hemolticas autoinmunes (ARA). Los mecanismos que conducen a que el sistema inmunolgico de estos pacientes viole una de sus leyes fundamentales, o sea la de no producir anticuerpos contra sus propias protenas, no se conocen con certeza. Se ha observado, sin embargo, que muchas de estas anemias se asocian con enfermedades en que se presentan otros trastornos inmunolgicos, por ejemplo, los linfomas, algunas leucemias y las enfermedades de colgeno , especialmente el lupus eritematoso sistmico. Cuando

los anticuerpos se fijan con mxima intensidad a 4 C, se denominan aglutininas fras. En estos casos se observa, desde el punto vista clnico, una exacerbacin de las hemlisis por exposicin al fro con manifestaciones de acrocianosis y hemoglobinuria. Una variedad de agentes qumicos y biolgicos puede inducir anemia hemoltica autoinmune. Entre los agentes farmacolgicos merece la pena mencionar la metildopa, la penicilina y la cefalotina. Entre los microorganismos, el agente ms frecuente es Mycoplasma pneumoniae.

Enfermedad hemoltica del recin nacido. Representa una forma de la anemia hemoltica autoinmune por sensibilizacin de la madre a grupos sanguneos del feto que ella no comparte. Lo ms frecuente es la incompatibilidad Rh.

Anemia

hemoltica

causada

por

microorganismos.

Un

gran

nmero

de

microorganismos, ya sea por invasin directa del eritrocito o por accin de las toxinas que producen, pueden destruirlo y causar anemia hemoltica. Entre ellos, encontramos protozoarios como el plasmodium, barionella baciliformis y babesia y bacterias como clostridium welcchii, strepcoococcus pneumonie, salmonella, shigella, escherichia coli, haemophilus influenzae y vibrio cholerae.

En nuestro medio tiene especial importancia las infecciones por plasmodium, endmicas en grandes zonas del territorio nacional. Infortunadamente, tambin es frecuente la septicemia grave por clostridium en abortos spticos y no es raro que se presente un proceso hemoltico severo con hemoglobinuria masiva y falla renal aguda.

Hiperesplenismo. Cuando los bazos estn destruyendo de manera acelerada uno o varios de los componentes celulares de la sangre. Simultneamente, se observa en la mdula una hiperplasia de los precursores de las mismas clulas que estn siendo destruidas en la periferia.

ANEMIA APLASTICA (PANCITOPENIA)

Fundamentalmente se halla neutropenia, anemia y trombocitopenia en la sangre perifrica y mdula sea marcadamente hipocelular.

En teora, la destruccin de la mdula sea se puede deber a tres mecanismos: exposicin a radiaciones, toxicidad por drogas u otras sustancias qumicas y mecanismos autoinmunes presumiblemente celulares.

En una minora de los casos de anemia aplstica es posible identificar con razonable seguridad un agente causal. El ms frecuentemente implicado es el cloramfenicol. La lista de agentes implicados como causas potenciales de anemia aplstica es muy numerosa, pero con la excepcin del antipaludico quinacrina y el benzol, la evidencia es circunstancial y no alcanza la certeza de los agentes mencionados previamente.

ANEMIAS MIELOPTISICAS La invasin de la mdula sea por clulas neoplsicas produce las llamadas anemias mieloptsicas. El frotis muestra anisocitosis y poiquilocitosis y se describen como caractersticas las formas en lgrima (dacriocitos) as como la presencia de normoblastos.

Simultneamente, pueden aparecer elementos granulocticos inmaduros, por ejemplo mielocitos y metamielocitos, as como plaquetas gigantes.

Este cuadro morfolgico se denomina leucoeritroblstico y una de las causas ms frecuentes es la mieloptisis.

Los neoplasmas hematolgicos que con ms frecuencia causan mieloptisis son las leucemias, los linfomas, el mieloma mltiple, la leucemia de clulas peludas, tumores slidos de seno, prstata, pulmn, estmago, colon y el neuroblastoma.

ANEMIA POR DISMINUCION DE LA ERITROPOYESIS POR PATOLOGA SISTEMICA Anemia de la enfermedad crnica

Cualquier enfermedad importante acompaada de inflamacin que persista durante varias semanas tiene como componentes inevitables cierto grado de anemia, denominada actualmente anemia de la enfermedad crnica, o anemia de la inflamacin crnica. Es particularmente notoria en enfermedades infecciosas prolongadas como los abscesos crnicos, la tuberculosis, la endocarditis bacteriana y algunas micosis. Tambin se encuentra en artritis reumatoide y algunas neoplasias.

Se caracteriza por grados moderados de anemia, eritrocitos con tendencia a los microcitosis y la hipocroma, sideremia baja con capacidad de combinacin del hierro tambin baja y exceso de hierro en los fagocitos de la mdula sea con presencia de sideroblastos. Anemia de la enfermedad renal crnica

Su intensidad es proporcional al grado de uremia. Hay evidencia de que el estado urmico de vida media de los eritrocitos est disminuida y que, por tanto, este tipo de anemia tiene un componente hemoltico importante. Por otra parte, el bajo nivel de eritropoyetina de la falla renal crnica y un posible efecto depresor sobre la eritropoyesis de los metabolitos que se acumulan en el plasma, hacen que la produccin de eritrocitos en el estado urmico tambin se encuentra disminuida.

Esta anemia es caractersticamente normoctica y normocrmica, en el frotis de sangre perifrica se encuentran clulas con espinas denominados equinocitos .

El paciente urmico tiene mltiples mecanismos que pueden conducir a una deficiencia de hierro y algunas veces su administracin mejora los niveles de

hemoglobina. Anemia de algunas deficiencias endocrinas El hipotiroidismo severo, es clsicamente normoctica y normocrmica, pero se puede hacer hipocrmica o macroctica si se acompaa de deficiencias nutricionales, frecuentes en el paciente hipotiroideo.

La deficiencia total de eritrocitos es mayor de lo que revela el hematcrito, ya que hay una disminucin simultnea del volumen plasmtico.

Una anemia con caractersticas similares se ha descrito en el hipopituitarismo y resulta difcil separarlas de la anemia por hipotiroidismo, la cual siempre acompaa esta deficiencia. La castracin en el hombre disminuye la hemoglobina y el hematcrito a los valores usuales en las mujeres y el hombre preprber,

demostrando as el efecto estimulante de la eritropoyesis que tiene los andrgenos.

Este efecto est ampliamente comprobado y parece estar determinado por un aumento en la produccin de eritropoyetina y una mayor respuesta de los elementos eritroides a esta hormona, en presencia de niveles adecuadas de andrgenos.

Por ltimo, se menciona que en la deficiencia suprarrenal crnica hay un cierto grado de anemia, ya que al parecer los glucocorticoides tambin cumplen un papel estimulante en la eritropoyesis.

POLICITEMIA
Policitemia secundaria

Siempre que los tejidos se quedan hipxicos por escasez de oxgeno en la atmsfera, como ocurre en las altitudes elevadas, o por un fallo en el transporte de

oxgeno a los tejidos, como sucede en la insuficiencia cardiaca, los rganos formadores de sangre producen de forma automtica grandes cantidades de hemates. Este proceso se llama policitemia secundaria (eritrocitosis), y el recuento de hemates aumentada con frecuencia de 6-7 millones/mm3.

Un tipo frecuente de policitemia secundaria, llamada policitemia fisiolgica, aparece en persona nativas que viven a alturas de 4200 a 5000 metros. El recuento hemtico suele ser de 6 a 7 millones/mm3; esto se asocia a la capacidad de estas personas de realizar niveles elevados de trabajo continuo incluso en una atmsfera enrarecida.

Policitemia vera

La policitemia vera (eritremia), en la que el recuento de hemates pueden ser de 7 a 8 millones y el hematocrito del 60 al 70%. La policitemia vera est causada por una aberracin gentica que aparece en la lnea celular hemocitoblstica que produce hemates. Las clulas blsticas no se detienen en la produccin de hemates cuando ya hay demasiadas clulas presentes. Esto causa una produccin excesiva de hemates, habitualmente produce tambin un exceso de produccin de leucocitos y plaquetas. En casos avanzados se encuentra esplenomegalia, a menudo hepatomegalia, frecuentemente hay hiperuricemia y de manera casi invariable se encuentran valores elevados de vitamina B12 y de su protena transportadora (trascobalamina II).

En la policitemia vera, n solo aumenta el hematocrito, sino tambin el volumen sanguneo total, rara vez hasta casi dos veces al valor normal. Adems, la sangre viscosa obstruye muchos de los capilares, porque la viscosidad sangunea en la policitemia vera aumenta desde el valor de 3 veces la viscosidad del agua hasta 10 veces este valor.

Debido al gran aumento de la viscosidad de la sangre en la policitemia, el flujo de

sangre a travs de los vasos es a menudo lento. El aumento de la viscosidad tiende a reducir el retorno venoso al corazn. Por otra parte, el volumen de sangre est muy aumentado en la policitemia, lo que tiende a aumentar el retorno venoso. En realidad, el gasto cardiaco en la policitemia vera no es mucho mayor de lo normal porque estos dos factores se neutralizan ms o menos entre s.

La tensin arterial es normal en la mayora de las personas con policitemia, aunque en una tercera parte de ellas est elevada. Esto significa que los mecanismos

regulares de la presin arterial pueden compensar habitualmente la tendencia del aumento de la viscosidad sangunea de incrementar la resistencia perifrica y, por tanto, de aumentar la tensin arterial. Ms all de ciertos lmites, estas regularizaciones fracasan.

El color de la piel depende en gran medida de la cantidad de sangre que existe en el plexo venoso sub-papilar. En la policitemia vera, la cantidad de sangre en este plexo est muy aumentada. Adems, debido a que la sangre pasa lentamente por los capilares cutneos antes de entrar en plexo venoso, se desoxigena una cantidad de hemoglobina mayor de lo normal antes de que la sangre entre en el plexo. El color azul de esta hemoglobina desoxigenada enmascara el color rojo de la hemoglobina oxigenada. Por tanto, una persona con policitemia vera tiene habitualmente una complexin rubicunda con un tinte de piel azulado (ciantico).

BIBLIOGRAFA

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