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IDENTIFICACIN PERSONAL
FECHA:___________
Enfermedad actual
Diagnostico de ingreso____________________________
Razones para el ingreso________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ________________________________________
Inicio de la enfermedad _______________________________________________
El enfermo conoce su diagnostico? _______________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___________
Diagnostico actual ___________________________________________________
Tratamiento actual _________________________________________________
_____________________________________________________________________