Jirón Batallón Callao Sur N° 169 - Santiago de Surco – Lima

Celular: +51 992 223 352 FECHA:

Teléfono: 01 704 7038
E-mail: odontología.malpica@gmail.com

HISTORIA CLÍNICA
Paciente____________________________________ Edad_________ F.N_____________________
Cel_________________DNI______________Sexo____Grado_________ Ocupación_____________
Estado Civil_______________ Dirección ________________________________________________
Motivo de Consulta________________________Signos y Síntomas__________________________
ANTECEDENTES MEDICOS: Asma ( ) Hepatitis ( ) TBC ( ) Diabetes ( ) Hemorragias ( ) VIH ( )
Hipertensión ( ) Embarazo ( ) Hospitalizado ( ) ___________________________________________
Tratamiento médico actual ____________________ Otra Enfermedad _______________________
Medicación ______________________________ Alergias___________________________
Correo:_____________________
EXAMEN CLÍNICO DENTAL

DIAGNÓSTICO:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO PIEZAS DENTARIAS CANTIDAD PRESUPUESTO

Centro Odontológico Malpica @malpicaodontologia @lamamadentista

FECHA TRATAMIENTO A CUENTA SALDO TOTAL FIRMA