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  • FORMATO CHICO VIH Hu

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    Jesus Benito Chapa Grimaldo
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    SERVICIOS DE SALUD DE NUEVO LEON

    ORGANISMO PÚBLICO DESCENTRALIZADO

    PROGRAMA DE PREVENCION DE VIH/SIDA


    SOLICITUD DE ESTUDIO
    Coordinación de Vigilancia Epidemiológica

    NOMBRE DEL PACIENTE____Francisco Noé Cervantes Rojas____EDAD_____28____SEXO____M____

    EMBARAZO (SI) (NO) #_________SEMANAS

    FECHA DE TOMA_______14-Enero-2011___________

    UNIDAD SOLICITANTE______Hospital Universitario__________JURISDICCION______1_____________

    SOLICITA ESTUDIO__Western Blot__________________

    REALIZO TOMA______Dra. Paloma Peña_____________


    NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO
    REPORTE DE RESULTADO
    ANTICUERPOS ANTI-VIH 1 Y 2 POR EL METODO ELISA

    FECHA DE REPORTE___________________________________

    RESULTADO:_____________________________________________

    QUIMICO RESPONSABLE__________________________________FIRMA_________________________________

    CEDULA PROFESIONAL____________________________________

    SERVICIOS DE SALUD DE NUEVO LEON


    ORGANISMO PÚBLICO DESCENTRALIZADO

    PROGRAMA DE PREVENCION DE VIH/SIDA


    SOLICITUD DE ESTUDIO

    NOMBRE DEL PACIENTE__________________________________________EDAD___________SEXO_________

    EMBARAZO (SI) (NO) #_________SEMANAS FECHA DE TOMA____________________________________

    UNIDAD SOLICITANTE_________________________________________JURISDICCION____________________

    SOLICITA ESTUDIO___________________________________REALIZO TOMA_____________________________


    NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO

    REPORTE DE RESULTADO
    ANTICUERPOS ANTI-VIH 1 Y 2 POR EL METODO ELISA

    FECHA DE REPORTE___________________________________

    RESULTADO:_____________________________________________

    QUIMICO RESPONSABLE__________________________________FIRMA_________________________________

    CEDULA PROFESIONAL____________________________________

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