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MANUAL

DEL
MDICO DE GUARDIA
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Juan Carlos Garca-Monc
(Director)

Servicio de Neurologa
Hospital de Galdcano
GALDCANO. VIZCAYA



MANUAL
DEL
MDICO DE GUARDIA
QUINTA EDICIN
Coordinada por
Jaime Calvo Aln
Seccin de Reumatologa
Hospital de Sierrallana
Cantabria












DIAZ DE SANTOS
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Primera edicin, 1986
Segunda edicin, 1988
Tercera edicin, 1995
Cuarta edicin, 1998
Quinta edicin, 2006




Juan Carlos Garca-Monc et al., 2006


Reservados todos los derechos.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico
por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright.




Ediciones Daz de Santos
Internet: http://www.diazdesantos.es/ediciones
E-mail: ediciones@diazdesantos.es



ISBN: 84-7978-763-5
Depsito legal: M. 27.505-2006

Diseo de cubierta: ngel Calvete
Fotocomposicin: FER, S. A.
Impresin: Fdez. Ciudad
Encuadernacin: Rstica-Hilo
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AUTORES




Director

JUAN CARLOS GARCA-MONC
Servicio de Neurologa
Hospital de Galdcano, Vizcaya

Coordinador

JAIME CALVO ALN
Seccin de Reumatologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

Autores

ALONSO VALDIVIELSO, JOS LUIS
Servicio de Reumatologa
Hospital General Yage (Burgos)

LVAREZ LARIO, BONIFACIO
Servicio de Reumatologa
Hospital General Yage (Burgos)

ARJONA MATEOS, RAFAEL
Medicina Interna
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

ARMESTO ALONSO, SUSANA
Dermatologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

VII
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VIII MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

ASENSIO LAHOZ, LUIS ALBERTO
Urologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

AUDICANA URIARTE, JULIO
Cuidados Intensivos
Hospital de Galdcano (Vizcaya)

BARRIO SOTO, JAVIER
Neumologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

BURN MEDIAVILLA, FRANCISCO JAVIER
Cuidados Intensivos
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

BUSTAMANTE RUIZ, ANA
Neumologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

CALVO ALN, JAIME
Reumatologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

CASTELLANOS ORTEGA, LVARO
Cuidados Intensivos
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

CEBALLOS PREZ, BEGOA
Urgencias
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

CIFRIN MARTNEZ, JOS
Neumologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

COBO CASTRO, TOMS
Anestesia
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

CRESPO GARCA, JAVIER
Digestivo
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
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AUTORES 10

DE LA PREDAJA MURGOITIO, ROSARIO
Endocrinologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

DE LA PUENTE JIMNEZ, JORGE
Farmacia
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

DE LA ROZA VARELA, BEATRIZ
Oftalmologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

DRAKE MONFORT, MARTA
Dermatologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

DUQUE GMEZ, MARISOL
Alergologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

FERNNDEZ LLACA, HCTOR
Dermatologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

FERNNDEZ PELLN, LUIS
Alergologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

GANDARILLAS GONZLEZ, MARCO ANTONIO
Prevencin
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

GARCA ARANGENA, LUIS
Neumologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

GARCA-MONC CARRA, JUAN CARLOS
Neurologa
Hospital de Galdcano (Vizcaya)

GARCA PREZ, MARA DEL MAR
Neumologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
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X MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

GMEZ BELDARRAIN, MARA NGELES
Neurologa
Hospital de Galdcano (Vizcaya)

GMEZ DEL BARRIO, ANDRS
Psiquitra
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

GONZLEZ ENRQUEZ, SUSANA
Servicio de Cardiologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

GUTIRREZ ESCALADA, BENEDICTO
Cardiologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

HERNANDO GARCA, JUAN PABLO
Cardiologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

HERRN GMEZ, ANDRS
Psiquiatra
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

HERRERA COSSO, JOS LUIS
Urgencias
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

INFANTE CEBEIRO, JON
Neurologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

LOZA CORTINA, EDUARDO
Reumatologa
Hospital de Navarra (Pamplona)

MANRIQUE MARTNEZ, PILAR
Dermatologa
Hospital de Galdcano (Vizcaya)

MAZN GUTIRREZ, NGEL
Otorrinolaringologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)
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AUTORES 12

MOLINOS CALVO, IGNACIO
Anlisis Clnicos
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

MONGE MIRALLAS, JOS MARA
Urologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

MONTALBN CARRASCO, CORAL
Endrocrinologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

MONTN LVAREZ, FERNANDO I.
Neurologa
Hospital de La Candelaria (Santa Cruz de Tenerife)

MORALES ANGULO, CARMELO
Otorrinolaringologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

MURUZBAL SITGES, MARA JOS
Hematologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

NAPAL LECUMBERRI, JOS
Medicina Interna
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

NAVARRO BALDEWEG, OCTAVIO
Dermatologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

OBESO GONZLEZ, TOMS
Cuidados Intensivos
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

OLALLA ANTOLN, IGNACIO
Hematologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

PARRA ALONSO, ELISA
Farmacia
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
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XII MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

PASCUAL GMEZ, JULIO
Neurologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

PERAL AGUIRREGOITIA, JAVIER
Servicio de Farmacia
Hospital de Galdcano (Vizcaya)

PERALTA FERNNDEZ, F. GALO
Medicina Interna
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

PREZ GONZLEZ, JOSEFINA
Cardiologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

PREZ LPEZ, JOS LUIS
Neurologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

PESQUERA GONZLEZ, CARLOS
Endocrinologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

RIVERO TIRADO, MONTSERRAT
Digestivo
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

RODRIGO CALABIA, EMILIO
Nefrologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

RODRGUEZ FERNNDEZ, FERNANDO
Alergologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

RODRGUEZ LERA, MARA JOS
Urgencias
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

ROMERA REDONDO, ERNESTO
Oftalmologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
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AUTORES XIII

RUBIO SUREZ, ANTONIO
Otorrinolaringologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

RUIZ SAN MILLN, JUAN CARLOS
Nefrologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

SNCHEZ HERNNDEZ, ELOY
Digestivo
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

SANTILLN FERNNDEZ, ANA
Anestesia
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

SANTOS IBEZ, AMAIA
Servicio de Farmacia
Hospital de Galdcano (Vizcaya)

SIERRA BIDDLE, DEIRDRE
Psiquiatra
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

TORRE ALONSO, GONZALO
Urgencias
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

VALIENTE MILLN, MARA LUISA
Urgencias
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

VALLE BERNARD, MARA REINA
Medicina Interna
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

VZQUEZ SALVI, LUIS
Endocrinologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

VELASCO DE LAS HERAS, NIEVES
Farmacia
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
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XIV MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

YEZ DAZ, SONSOLES
Dermatologa
Hospital Marqus de Valdecilla (Cantabria)

ZABALETA MURGUIONDO, MIGUEL
Neumologa
Hospital Comarcal de Laredo (Cantabria)

ZARAUZA NAVARRO, JESS
Cardiologa
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)

ZARRABEITIA PUENTE, ROBERTO
Medicina Interna
Hospital de Sierrallana, Torrelavega (Cantabria)
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NDICE

Prlogo a la primera edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Prlogo a la quinta edicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI
I. Cardiologa

1. Actitud ante una parada cardiorrespiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. Arritmias cardiacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3. Sndrome coronario agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4. Insuficiencia cardiaca aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
5. Sndromes pericrdicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6. Valvulopatas y patologa protsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
7. Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
8. Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

II. Neurologa

9. Actitud ante un enfermo en coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
10. Actitud prctica ante el ictus y la isquemia cerebral transitoria . . 75
11. Actitud ante una hemorragia subaracnoidea . . . . . . . . . . . . . . . . 80
12. Actitud ante un paciente con cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
13. Actitud ante un paciente con crisis epilpticas . . . . . . . . . . . . . . . 89
14. Vrtigo: valoracin diagnstica y teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . 95
15. Miastenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
16. Consideraciones prcticas sobre la lumbocitica y cervicobra-

quialgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
17. Actitud ante una compresin medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
18. Sndrome confusional agudo (SCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

III. Neumologa

19. Tratamiento del EPOC agudizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
20. Hemoptisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
21. Tromboembolismo pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

XV
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XVI MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

22. Agudizacin del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
23. Neumotrax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
24. Sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) . . . . . . . . . . . . . 143
25. Enfermedades por inhalacin de humos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
26. Derrame pleural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

IV. Digestivo

27. Dolor abdominal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
28. Hemorragia digestiva aguda (HDA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
29. Hemorragia digestiva en el paciente con hipertensin portal . . . 165
30. Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
31. Insuficiencia heptica fulminante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
32. Encefalopata heptica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
33. Ascitis e insuficiencia renal del cirrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
34. Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
35. Colecistitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
36. Obstruccin intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
37. Complicaciones agudas de la enfermedad inflamatoria . . . . . . . 195


V. Endocrinologa y metabolismo

38. Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
39. Hipoglucemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
40. Urgencias suprarrenales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
41. Urgencias tiroideas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
42. Hiponatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
43. Hipernatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
44. Hipopotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
45. Hiperpotasemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
46. Hipocalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
47. Hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
48. Alteraciones del equilibrio cido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

VI. Nefro-urologa

49. Fracaso renal agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
50. Hipertensin arterial en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
51. Clico nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
52. Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
53. Escroto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

VII. Hematologa
54. Consideraciones sobre la teraputica anticoagulante . . . . . . . . . 281
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NEUMONAS: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO XVII

55. Transfusin de componentes sanguneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
56. Reaccin transfusional aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
57. Actitud ante un neutropnico grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300


VIII. Reumatologa

58. Conducta ante una monoartritis aguda en urgencias . . . . . . . . . 307
59. Poliartritis con erupcin cutnea en urgencias: enfoque
diagnstico y manejo inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
60. Artritis agudas microcristalinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
61. Patologas agudas de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
62. Hombro doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

IX. Infecciosas

63. Actitud ante el paciente febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
64. Actitud ante el paciente con meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
65. Absceso cerebral y encefalitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
66. Endocarditis infecciosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
67. Neumonas: diagnstico y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
68. Infecciones urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
69. Infecciones agudas de las articulaciones y estructuras
periarticulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
70. Enfermedades infecciosas relacionadas con viajes
(rea tropical) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362
71. Infecciones en usuarios de drogas va parenteral (UDVP) . . . . . 366
72. Infecciones de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
73. Urgencias en el paciente VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

X. Dermatologa

74. Valoracin dermatolgica en Urgencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379
75. Evaluacin y manejo del paciente quemado en Urgencias . . . . . 389


XI. Psiquiatra

76. Agitacin psicomotriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
77. Sndrome de abstinencia por alcohol y delirium tremens . . . . . . 404
78. Paciente con ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407


XII. Oftalmologa

79. Urgencias en oftalmologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
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XVIII MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

XIII. Otorrinolaringologa

80. Urgencias en otorrinolaringologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423

XIV. Intoxicaciones

81. Manejo del paciente con intoxicacin aguda . . . . . . . . . . . . . . . . 447
82. Intoxicacin por productos domsticos e industriales . . . . . . . . . 452
83. Intoxicacin por drogas de adiccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
84. Intoxicacin por frmacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
85. Intoxicaciones alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468

XV. Otros

86. Mordeduras y picaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
87. Tratamiento del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
88. Traslado de pacientes graves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
89. Uso de medicamentos durante el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . 487
90. Valoracin y manejo del paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . 490
91. Contacto con material biolgico de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
92. Desnutricin hospitalaria. Indicaciones de soporte nutricional . . 502
93. Reacciones adversas medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

APNDICES

I. Tcnicas complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

II. Gua teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

ndice analtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719
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PRLOGO A LA PRIMERA
EDICIN


El propsito de este manual ha sido reflejar la actitud prctica ante los
problemas ms habituales que se plantean en una guardia hospitalaria
estando escrito, en su mayor parte, por residentes de este Hospital. No
intenta sustituir a los textos de referencia de Medicina, pero s adecuar las
normas de actuacin a las posibilidades diagnsticas y teraputicas del
medio en que trabajamos, que no siempre se ajustan a las reflejadas en
dichos textos. El libro est dirigido al Mdico de guardia en general, con
especial nfasis en el residente de primer ao, an nefito en decisiones
diagnsticas y teraputicas.
La experiencia nos dice que a lo largo del tiempo, en las guardias se
repiten una serie de situaciones que, en cierto modo, son protocolizables, y
as lo hemos intentado mediante las pautas adelante expuestas que, por
otra parte, son un reflejo de las que actualmente utilizamos o al menos cre-
emos que se deben utilizar, los residentes del Departamento de Medicina
Interna de este Hospital.
En las pginas finales se resean, mediante tablas, los valores de refe-
rencia del laboratorio de este Hospital, as como un apndice de los frma-
cos ms frecuentemente utilizados en una guardia hospitalaria, y se des-
criben las tcnicas complementarias ms habituales (puncin lumbar,
etc....). Hemos credo interesante aadir unas hojas en blanco donde cada
cual pueda incluir sus anotaciones oportunas.
Esperamos que la lectura crtica por parte no slo de los residentes,
sino de las dems personas interesadas en el tema, pueda mejorar las posi-
bles y aconsejables ediciones posteriores, tanto en cuanto a la calidad de
los temas escritos como a la seleccin de otros posibles.
Por ltimo, queremos agradecer la labor de supervisin en sus respec-
tivas reas, efectuada por los Doctores Amado, Daz Pea, Pastor, Pea
Sagredo, Cotorruelo, Sanz Ortiz y por el Servicio de Psiquiatra. El Servicio
de Farmacia y los Laboratorios de Hematologa y Bioqumica proporciona-

XIX
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XX MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

ron la informacin referente a su competencia. La revisin final del libro
corri a cargo del Dr. Gonzlez Macas.
Nuestro agradecimiento, por su infinita paciencia, al Dr. Jos L. Alonso
Valdivielso a cuyo cargo corri la transcripcin de la mayor parte del texto,
as como a las diversas secretarias que colaboraron.

C. G. M.
Santander, julio de 1985
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PRLOGO A LA QUINTA
EDICIN




El Manual del Mdico de Guardia ve la luz en su quinta edicin cuando
se cumplen 20 aos de la primera. Muchas cosas han cambiado desde
entonces, entre las que destacan los importantes cambios que la Medicina
ha experimentado y la revolucin que la presencia de Internet ha supuesto
para los sistemas de inormacin. Adems, han aparecido nuevos libros y
manuales en castellano, contribuyendo a llenar el vaco de antao. Sin
embargo, hemos mantenido el espritu inicial de este manual: proporcionar
el mensaje rpido en las situaciones donde la consulta deernida no es posi-
ble; y el recordatorio de aquellos detalles que se olvidan fcilmente (dosis
adecuada, frmaco ms indicado, etc.), sobre todo en situaciones de can-
sancio y estrs como son las guardias mdicas. Estos aspectos son parti-
cularmente iportantes para el mdico en formacin, pero benefician tambin
al experto. En esta tarea va el esfuerzo de este manual y conseguir este
objetivo ha sido nuestro referente durante todos estos aos. En la satisfac-
cin del lector va la nuestra incluida.
Agradecemos la colaboracin de los mltiples autores que han contri-
buido a los diferentes captulos, y en particular la inestimables labor de
Jaime Calvo, que como en ediciones anteriores ha ejercido una labor de
coordinacin excelente. Aunque este manual sigue respirando el espritu ini-
cial del Hospial Marqus de Valdecilla, se han incorporado nuevos colabo-
racores de otros Centros. Desgraciadamente, algunos compaeros nos han
abandonado definitivamente. Tal es el caso de Alberto Riestra y Rafa Arjona.
Esta obra ayudar a mantener y transmitir el nimo y el buenhacer con los
que ellos contribuyeron a impregnarla en su da.
Hemos de resaltar tambin la excelente tarea del equipo de la editorial
Daz de Santos, en particular de Antonio Vila y Joaqun Vioque; su profe-
sional participacin ha beneficiado significativamente a esta obra.

XXI
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XXII MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Agradecemos tambin los comentarios que los lectores nos han hecho
llegar por una u otra va. Todos ellos nos ayudan y nos estimulan a la mejo-
ra continua del Manual, y esperamos seguir recibindolos en el futuro de tal
forma que esta obra siga aportado su grano de arena al repertorio mdico
hispanoparlante.

Juan Carlos Garca-Monc
Galdcano, diciembre de 2005
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1

1
Actitud ante una parada
cardiorrespiratoria

A. Castellanos Ortega y F. J. Burn Mediavilla




Los mejores resultados se obtienen cuando las maniobras bsicas de
reanimacin cardiopulmonar (RCP) se inician durante los cuatro primeros
minutos que siguen a la PCR y las maniobras avanzadas con equipo antes
de 8 minutos.


Recuerda:
El diagnstico de la PCR es clnico: arreactividad, apnea y ausen-
cia de pulsos centrales.


SECUENCIA DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR
SIN EQUIPO (RCP bsica)

1. Movilizar a la vctima a un lugar seguro.
2. Determinar la reactividad de la vctima inconsciente estimulndola; si
no responde:
3. Solicitar inmediatamente ayuda y equipo de RCP que incluya el
monitor-desfibrilador.
4. Colocar a la vctima en posicin decbito supino, apoyada sobre una
superficie plana y firme (tabla de RCP, el suelo, etc.). Si se trata de
un traumatizado, mantener su cabeza, cuello y tronco siempre aline-
ados como si fueran una unidad, manteniendo el control cervical
hasta colocar un collarn cervical.
5. Realizar el ABC de la RCP sin prdida de tiempo.

A. Apertura de la va area
1. Maniobra frente-mentn (Fig. 1.1): la extensin de la cabeza hacia
atrs es fundamental para evitar prolapso de la lengua en la faringe; si se
trata de un traumatizado, realizar la triple maniobra de la va area (Fig. 1.2)

3
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I
CARDIOLOGA
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4 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA











Fig. 1.1. Maniobra frente-mentn. Extensin de la cabeza hacia atrs y elevacin
de la mandbula.


sin hiperextender el cuello, o simplemente traccionar de la mandbula hacia
arriba y hacia delante sin extender la cabeza.
2. Limpieza manual de la cavidad bucal: extraccin de cuerpos extra-
os, prtesis dentales, etc.


Recuerda:
En el sujeto inconsciente es muy frecuente la obstruccin de la va
area superior por el prolapso de la lengua en la faringe.


B. Respiracin
Comprobar si la vctima respira, observando la expansin torcica,
escuchando y sintiendo el flujo espiratorio.













Fig. 1.2. Triple maniobra de la va area. Extensin de la cabeza hacia atrs,
desplazamiento anterior de la mandbula y apertura simultnea de la boca.
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CARDIOLOGA 5

Si la vctima respira, colocarla en decbito lateral (posicin de segu-
ridad).
Si la vctima no respira, efectuar dos insuflaciones seguidas de 2
segundos de duracin cada una, boca-boca o boca-nariz, con un
volumen de aire suficiente para expandir el trax; si la expansin tor-
cica no se produce, repetir la maniobra de apertura de la va area e
insuflar de nuevo.


Recuerda:
La ventilacin ineficaz casi siempre se debe a una posicin
inapropiada de la cabeza de la vctima. Los intentos reiterados de
ventilacin ineficaz sugieren la obstruccin de la va area por un
cuerpo extrao, en cuyo caso se practicar la maniobra de Heimlich
(vase ORL).




C. Circulacin
Una vez permeabilizada la va area y efectuadas las dos primeras
insuflaciones, a continuacin palpar el pulso carotdeo durante 10 segun-
dos.

Si hay pulso, continuar ventilando a un ritmo de 12 insuflaciones len-
tas/minuto.
Si no hay pulso, iniciar el masaje cardiaco externo (Fig. 1.3) a un
ritmo de 100 compresiones/minuto.

La relacin entre compresiones y ventilaciones es de 15:2, con uno o
dos reanimadores. En nios < 8 aos la relacin es 5:1
Comprobar nuevamente el pulso carotdeo transcurrido 1 minuto de
RCP y despus cada 3 minutos.
El masaje debe realizarse con el paciente en decbito supino sobre una
superficie firme, localizando el apndice xifoides con los dedos ndice y
medio de la mano derecha. Justo al lado, en el tercio inferior del esternn,
se colocar el taln de la otra mano y a continuacin, encima de ella, el taln
de la mano derecha. Con los dedos de ambas manos entrelazados y los
brazos extendidos y perpendiculares al plano de la vctima se iniciarn las
compresiones torcicas a un ritmo de 100 compresiones/minuto, con la sufi-
ciente firmeza para deprimir el esternn de 3,5 a 5 cm de forma regular y
con un tiempo de relajacin idntico al de compresin. El taln de la mano
no debe separarse del esternn durante la fase de relajacin. En los nios
entre 1 y 8 aos el masaje se realizar con el taln de una sola mano.
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6 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

























Fig. 1.3. Masaje cardiaco externo.



Recuerda:
La compresin torcica eficaz tiene que producir pulso carotdeo
simultneo.


SECUENCIA DE RCP CON EQUIPO (RCP avanzada)

1. Reconocimiento de la PCR: arreactividad, apnea y ausencia de pul-
sos.
2. Monitorizar el ritmo cardiaco con las palas del monitor-desfibrilador; si
se trata de una fibrilacin ventricular (FV), desfibrilar inmediatamente
con 200 J de energa en los adultos o 2 a 4 J/kg en los nios. La colo-
cacin correcta de las palas es fundamental para conseguir la des-
polarizacin de una masa crtica de miocardio, aumentando las posi-
bilidades de interrumpir la FV (Fig. 1.4).
3. Optimizacin del ABC, pasos D y E.
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CARDIOLOGA 7



















Fig. 1.4. Desfibrilacin. Colocar una pala inmediatamente a la derecha del borde
esternal superior por debajo de la clavcula, y la segunda pala a la izquierda de la
areola mamaria izquierda con el centro del electrodo en la lnea axilar media.



A. Apertura de la va area
1. Maniobra de apertura
2. Limpieza de la cavidad orofarngea
Extraccin manual de cuerpos extraos y prtesis mviles.
Aspiracin de secreciones orofarngeas.
Laringoscopia directa y pinzas de Magill si se sospecha la obs-
truccin de la va area superior por un cuerpo extrao.
3. Mantenimiento de la va area permeable.
Colocar una cnula orofarngea. Previene el prolapso lingual en la
faringe pero no excluye la extensin de la cabeza durante la ventila-
cin. Hay que elegir el tamao adecuado que es el equivalente a la
distancia entre ngulo mandibular y los incisivos. Se introduce con la
concavidad hacia arriba y una vez que toca el paladar se gira 180 y
se introduce totalmente sin forzar.
Intubacin orotraqueal (lOT) (Fig. 1.5). Es el mtodo definitivo para
mantener la va area permeable y asegurar una ventilacin y
oxigenacin ptimas, pero debe ser realizada por personal entre-
nado.
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8 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA


Globo manguito




Tubo endotraqueal











Fig. 1.5. Intubacin orotraqueal.



Cricotiroidotomia. Se practicar cuando la IOT sea imposible y la ven-
tilacin con bolsa-mascarilla sea inefectiva (obstruccin de la va
area por un cuerpo extrao, edema de glotis, traumatismo con
edema facial masivo, etc.), vase ORL.

B. Respiracin

Ventilar con oxgeno a la concentracin ms elevada posible (Tabla 1.1).
El mtodo ideal de ventilacin en la RCP es mediante bolsa a tubo endotra-
queal (TET). Hasta que la IOT pueda realizarse con garantas de xito, ven-
tilar mediante bolsa reservorio-mascarilla (Fig. 1.6).


Tabla 1.1. Oxigenacin en RCP.

Mtodo FiO
2
*
(%)


Boca-boca 16 a 18

Bolsa-TET
**
y:
Aire ambiental 21
O
2
50 a 60
Bolsa reservorio + O
2
100
Respirador mecnico 100

* Fraccin inspirada de oxgeno.
** Conectar a una fuente de oxgeno con un flujo de 15 l/min.
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CARDIOLOGA 9

















Fig. 1.6. Ventilacin con bolsa-mascarilla. Situarse a la cabecera del paciente; hiper-
extender la cabeza excepto en el traumatizado e insertar una cnula orofarngea;
colocar la mascarilla sobre la boca y la nariz, presionando firmemente con los dedos
ndice y pulgar sobre las porciones mandibular y nasal de la mascarilla para evitar
fugas areas; con el resto de los dedos traccionar la mandbula hacia arriba y atrs;
con la otra mano manejar la bolsa de reanimacin.



Recuerda:
Conectar la bolsa de reanimacin con su reservorio (Fig. 1.7) a
una fuente de oxgeno con un flujo de 15 l/min.
Mantener la extensin de la cabeza durante la ventilacin excep-
to si la vctima est intubada. Evitar la hiperextensin del cuello
en el traumatizado.
Comprobar la eficacia de la ventilacin observando la expansin
torcica y auscultando el trax durante las insuflaciones.


C. Circulacin
Si no hay pulso central palpable, iniciar o continuar el masaje cardiaco a
un ritmo de 100 compresiones/minuto en secuencias de quince compresio-
nes torcicas por cada dos respiraciones. Una vez intubada la trquea, las
compresiones torcicas se efectuarn de forma ininterrumpida y las respi-
raciones a un ritmo de 12 por minuto de forma no sincronizada.
Si se utiliza un cardiocompresor automtico, vigilar el probable despla-
zamiento del mbolo del punto de compresin torcica para evitar compli-
caciones.
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10 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA










Fig. 1.7. Bolsa de reanimacin.



D. Drogas y lquidos intravenosos
Sin suspender las maniobras de RCP (ventilacin y masaje cardiaco):

1. Canalizar una va venosa perifrica en el antebrazo con un catter
corto y grueso (angiocatter del nmero 14) e iniciar una infusin de
suero salino fisiolgico (SF). Si se sospecha hipovolemia, efectuar
una sobrecarga inicial de 20 ml/kg i.v. de SF o de solucin de Ringer
Lactato.
2. Administrar adrenalina 1 mg en bolo i.v. para aumentar la presin de
perfusin, estimular la contraccin miocrdica espontnea y aumen-
tar la sensibilidad al choque elctrico en caso de FV.
3. El empleo de bicarbonato en RCP est restringido a la PCR de larga
duracin (ms de 20-25 minutos) por sus efectos indeseables: aci-
dosis paradjica en el SNC, hiperosmolaridad, aumento de afinidad
del 02 por la Hb, etc. Dosis inicial: 1 mEq/kg en bolo i.v., dosis adi-
cionales: 0,5 mEq/kg cada 10 minutos o si existe acidosis metabli-
ca con un pH < 7,10.

Nota:
Si no se dispone de una va venosa, algunas drogas esenciales: adre-
nalina, atropina, lidocana, y naloxona, pueden administrarse a travs del
tubo endotraqueal o por puncin transtraqueal al doble de su dosis habitual
diluida en 10 ml de SF, mediante la introduccin de un catter profundo en
el rbol bronquial; a continuacin, aplicar cinco insuflaciones con la bolsa de
reanimacin.

E. Electrocardiograma

La monitorizacin electrocardiogrfica revelar el ritmo cardiaco asocia-
do a la PCR, permitiendo la aplicacin de un protocolo especfico de trata-
miento.
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CARDIOLOGA 11

Las posibilidades diagnsticas son: fibrilacin ventricular, taquicardia
ventricular sin pulsos (se trata como la FV), asistolia y disociacin electro-
mecnica (DEM).


Recuerda:
Existe una lista de causas potencialmente reversibles en la PCR,
que se reconocen como las 5 H y 5 T: Hipovolemia, Hipotermia,
Hipoxemia, Hiper/Hipokalemia, Hidrogeniones (acidosis), Tapona-
miento cardiaco, neumotorax a Tensin, Tromboembolismo pulmonar,
Trombosis coronaria (infarto) y Tabletas (intoxicacin).


Fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular
sin pulso

Palpar pulso - Si no hay pulso
+
Puopercusin precordial si arritmia presenciada
(No efectivo en PCR > 30 s)
+
Palpar pulso - Si no hay pulso
+
RCP (15:2) hasta tener desfibrilador disponible
+
Comprobar ritmo en monitor - Si FV o TV
+
Desfibrilar con 200 julios
+
Desfibrilar con 300 julios
+
Desfibrilar con 360 julios
+ RCP
lntubar
Canalizar una vena
+
Adrenalina 1 mg i.v cada 3 minutos 3
+
Desfibrilar con 360 julios 3
+
RCP 1 min
+
Amiodarona 300 mg
+
Desfibrilar con 360 julios x 3
+
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12 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

RCP 1 min
+ Amiodarona 150
mg (mantener
perfusin)
+
Desfibrilar con 360 julios x 3
+
RCP 1 min
+
Considerar bicarbonato, Ca y Mg.

Ante la presencia en el monitor de FV o TV sin pulso palpable se debe
desfibrilar inmediatamente con un choque de 200 julios; si la TV/FV persis-
te aplicar dos nuevos choques de 300 y 360 julios (energa mxima); des-
pus de esta serie de 3 choques prcticamente seguidos, comprobar duran-
te unos segundos el pulso carotdeo y el ritmo en el monitor. Tras la
descarga es frecuente un breve periodo de asistolia, si esta persiste o apa-
rece otro ritmo distinto de TV/FV, aplicar el protocolo correspondiente.
Efectuados los tres primeros choques, si la TV/FV contina, iniciar RCP
(masaje y ventilacin), considerar causas reversibles, intubar en menos de
30 segundos, canalizar una va venosa, administrar adrenalina 1 mg i.v.
cada 3 min, y a continuacin de cada adrenalina aplicar una nueva serie de
hasta 3 choques de 360 julios; si la TV/FV an persiste, repetir RCP duran-
te 1 minuto, administrar amiodarona 300 mg i.v. y a continuacin 3 nuevos
choques de 360 julios. Durante el minuto de RCP, comprobar que el pacien-
te est bien intubado y considerar las posibles causas de refractariedad al
tratamiento. Si la TV/FV persiste, reanudar RCP durante 1 minuto y admi-
nistrar un segundo bolo de amiodarona de 150 mg i.v., a continuacin apli-
car 3 nuevos choques de 360 julios. Mantener una perfusin de 1 mg/min
durante las 6 primeras horas y posteriormente 0,5 mg/min.
La lidocana o la procainamida son una alternativa a la amiodarona si no
se dispone de ella. Si la FV recurre en cualquier momento, aplicar un nuevo
choque con la misma energa que previamente tuvo xito.

Asistolia


RCP (15:2) hasta monitor - desfibrilador disponible
+
Si el ritmo no es claro y puede tratarse de
una fibrilacin ventricular, desfibrilar como en FV
Si se trata de asistolia:
+
Intubar
canalizar una vena
+
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CARDIOLOGA 13

Considerar causas
+
Adrenalina 1 mg en bolo i.v.
Repetir cada 3 minutos

+
Atropina 3 mg en bolo i.v.
+
RCP 3 min
+
(Considerar bicarbonato tras 20 min de PCR)
Considerar marcapasos si hay actividad elctrica evidente

Reconocida la PCR, el diagnstico de asistolia requiere la ausencia de
actividad elctrica en al menos dos derivaciones electrocardiogrficas. El
tratamiento consiste en realizar las maniobras de RCP optimizadas y admi-
nistrar adrenalina 1 mg i.v. cada 3 minutos. Ocasionalmente, la atropina en
dosis total de 3 mg i.v. (efecto vagoltico mximo) puede favorecer el auto-
matismo cardiaco. Despus de cada dosis de adrenalina, realizar RCP
durante 3 minutos, descartando posibles causas reversibles. Realizados
estos pasos considerar la utilizacin de un marcapasos externo transcut-
neo si hay actividad elctrica evidente (ondas P o complejos QRS ocasio-
nales). En la PCR de larga duracin (ms de 20 min) considerar bicarbona-
to 1M 50 ml en bolo i.v.

Actividad elctrica sin pulso (AESP)


Igual protocolo que asistolia
+
Atropina 3 mg en bolo i.v.
solo si frecuencia cardiaca < 60 lats/min
+
Considerar causas: 5 H y 5 T

El diagnstico de AESP viene dado por la presencia de actividad elc-
trica cardiaca, incluso ritmo sinusal, sin contraccin mecnica (ausencia de
pulso). El manejo de esta situacin requiere, adems de las maniobras
de RCP optimizadas y la inyeccin de adrenalina, el diagnstico y trata-
miento rpido de la causa subyacente.

Bradicardia sintomtica
Oxgeno, canalizar va, monitorizar
+
Atropina 0,5 a 1 mg i.v.
(repetir cada 3 min, hasta dosis mxima de 3 mg)
+
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14 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Marcapasos transcutneo
+
Adrenalina 2 a 10 g/min
+
Marcapasos endocavitario



La frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos/minuto acompaada de hipo-
tensin, disnea, alteracin de la conciencia o dolor torcico puede tratarse
inicialmente con atropina 0,5 a 1 mg en bolo i.v. cada 3 a 5 minutos, hasta
una dosis total de 3 mg. Si el paciente sigue bradicrdico e inestable colocar
inmediatamente un marcapasos transcutneo; si no hay mejora, iniciar una
perfusin de adrenalina i.v. de 2 a 10 g/min y remitir el paciente con urgen-
cia para la colocacin de un marcapasos endocavitario lo antes posible.
La bradicardia asintomtica producida por un bloqueo de tercer grado
con QRS ancho, un bloqueo de segundo grado tipo II o la existencia de pau-
sas ventriculares superiores a los 3 segundos, tambin son indicacin de
marcapasos profilctico por el elevado riesgo de asistolia que conllevan.
Los protocolos de tratamiento de otras disritmias ventriculares o supra-
ventriculares que pueden preceder o seguir a la PCR se exponen en otro
captulo del manual.


Recuerda:
Las maniobras de RCP (ventilacin y masaje cardiaco) nicamen-
te se interrumpen durante cada intento de desfibrilacin e intubacin y
nunca durante ms de 30 segundos.



CRITERIOS PARA SUSPENDER LA RCP

1. Recuperacin de la circulacin espontnea.
2. Iniciada la RCP se confirma el padecimiento de la vctima de una
enfermedad incurable en fase terminal.
3. Ausencia de actividad elctrica cardiaca en el monitor durante ms
de 30 minutos de RCP correctamente aplicada. Es un criterio orientativo.

CUIDADOS POSTRESUCITACIN

1. Monitorizacin continua en la UCI. Realizar el traslado con el pacien-
te lo ms estabilizado posible, monitorizado y acompaado por personal
entrenado en RCP.
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CARDIOLOGA 15

2. Tratar la hipotensin con fluidos i.v., dopamina y/o dobutamina y/o
adrenalina.
3. Obtener una gasometra arterial y corregir la hipoxemia, hipercapnia
y la acidosis metablica.
4. Restringir fluidos i.v. si no existe hipovolemia. Tratar las convulsiones, la
hipoglucemia y las alteraciones electrolticas para minimizar el dao cerebral.
Evitar los sueros hipotnicos como los glucosados al 5% y los glucosalinos.
5. Determinar la causa de la PCR.

SECUENCIAS DE DESFIBRILACIN

1. Monitorizar el ritmo cardiaco con las palas del desfibrilador, un elec-
trocardigrafo o electrodos y monitor. Si se diagnostica FV:
2. Aplicar pasta conductora a las paletas.
3. Encender el desfibrilador. Comprobar que el control de choque sin-
cronizado est apagado.
4. Seleccionar el nivel de energa que se va a utilizar y cargar el capa-
citador.
5. Colocar las palas en el trax (Fig. 1.4) y girarlas levemente para dis-
tribuir la pasta conductora uniformemente sobre la piel.
6. Comprobar de nuevo el ritmo en el monitor.
7. Comprobar que no existe contacto directo ni indirecto entre el pacien-
te y alguno de los ayudantes.
8. Presionar las palas con firmeza sobre el trax del paciente (evitar
deslizamientos).
9. Aplicar el choque elctrico pulsando simultneamente los botones de
ambas palas: el paciente presentar una contraccin muscular generaliza-
da; en caso contrario, verificar el equipo.
10. Comprobar el ritmo resultante en el monitor y palpar el pulso carotdeo.
Si la FV persiste, aplicar un nuevo choque (hasta tres choques segui-
dos).
Si aparece un ritmo organizado en el monitor, pero no se palpa el
pulso carotdeo, continuar con la RCP.

Nota:
La energa de desfibrilacin en nios es de 2 a 4 julios/kg de peso.


SECUENCIAS DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

1. Ventilar con bolsa-mascarilla y oxgeno al 100%.
2. Comprobar el material de intubacin, especialmente la luz del larin-
goscopio y el manguito inflable del tubo endotraqueal seleccionado (8 mm
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16 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

de dimetro interno para adultos y el nmero obtenido al aplicar la frmula
4 + edad/4 para nios pequeos).
3. Colocar la cabeza del paciente en posicin de olfateo: extensin de la
cabeza y ligera flexin del cuello colocando una almohadilla debajo del occi-
pucio. Evitar la hiperextensin de la cabeza.
4. Intubacin orotraqueal en menos de 30 segundos. El laringoscopio se
sostiene con la mano izquierda mientras se fuerza la apertura de la boca
con la mano derecha. La pala del laringoscopio se introduce por el lado
derecho de la boca y se avanza hacia la base de la lengua, desplazndola
hacia la izquierda para visualizar la boca, faringe y epiglotis. La mano dere-
cha colocada sobre la frente del paciente mantiene la extensin de la cabe-
za. Si la pala es recta su extremo distal se coloca debajo de la epiglotis; si
es curva, en la vallcula, y siempre en la lnea media. A continuacin, una
traccin firme y sin apoyos (mantener la mueca rgida) del mango del larin-
goscopio hacia arriba y hacia adelante (direccin de 45 sobre el plano hori-
zontal) elevar la epiglotis quedando expuestos los aritenoides y las cuer-
das vocales. El tubo endotraqueal se introduce con la mano derecha por el
lado derecho de la boca y se avanza a travs de la glotis hasta que el man-
guito desaparezca de la vista, a continuacin se infla el manguito con un
volumen suficiente para evitar fugas areas.
5. Comprobar la posicin correcta del tubo endotraqueal observando la
expansin torcica con la ventilacin y auscultando la simetra de los ruidos
respiratorios en ambos hemitrax y la ausencia de los mismos en epigastrio.
6. Fijar el tubo endotraqueal con una venda o una cinta de tela.

Nota:
La introduccin de un fiador metlico moldeable en la luz del tubo facili-
tar la intubacin cuando la apertura gltica sea visible parcialmente. El fia-
dor debe lubricarse previamente para facilitar su extraccin tras la intuba-
cin y no debe sobrepasar el extremo distal del tubo.


Recuerda:
No suspender la RCP (ventilacin u compresiones) durante ms
de 30 segundos en cada intento de intubacin.


APNDICE DE DROGAS ESENCIALES EN RCP

Adrenalina. Dosis: 1 mg cada 3 min en bolo i.v. Perfusin continua: a par-
tir de 0,2 g/kg/min. Precaucin: no mezclar con bicarbonato. Para per-
fusin continua, diluir 1 amp (1 mg) en 500 ml de G5% (1 ml = 2 g).
Presentacin: Adrenalina Llorente

1:1.000. Ampollas de 1 mg.
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CARDIOLOGA 17

Atropina. Dosis: 0,5 a 1 mg cada 3 minutos en bolo i.v. Dosis mxima total,
3 mg. Presentacin: Atropina, ampollas de 1 mg.
Dopamina. Dosis: a partir de 5 g/kg/min. Diluir 400 g en 250 ml
de G 5% de modo que 2,5 ml = 4 mg. Presentacin: Dopamina Fides

,
ampollas de 200 mg/10 ml.
Lidocaina. Dosis: 1 mg/kg en bolo i.v. Dosis adicionales: 0,5 mg/kg i.v. cada
5 minutos, hasta una dosis mxima total de 3 mg/kg. Perfusin continua
i.v. profilctica: 2 a 4 mg/min. Diluir 1 g en 500 ml de G 5 % (1 ml = 2 mg).
Presentacin: Lincana 1%, ampollas de 10 ml (1 ml = 10 mg) y vial de
50 ml al 5% (2,5 g). Precaucin: administrar la mitad de la dosis en
ancianos, hepatopatas o insuficiencia cardiaca.
Bicarbonato sdico. Dosis: 1 mEq/kg en bolo i.v. Dosis adicionales: 0,5
mEq/kg cada 10 minutos i.v. Presentacin: Bicarbonato sdico 1 molar
(8,4%), envase de 250 ml (1 ml = 1 mEq).
Calcio. Indicado en hipocalcemia, hiperkalemia e intoxicacin por antago-
nistas del calcio. Dosis: Cloruro clcico al 10%, 2-5 ml i.v. lento y repetir
cada 10 minutos segn necesidades. Presentacin: Cloruro clcico al
10%, ampollas de 10 ml con 1 g.
Magnesio. Indicado en sospecha de hipomagnesemia. Dosis: Sulfato mag-
nsico al 15%, 1-2 g diluidos en G 5% durante 1-2 min. Presentacin:
Sulmetn ampollas de 1,5 g de sulfato magnsico 15 %, (10 ml = 1.500
mg).
Naloxona. Indicado en sobredosis de opiceos. Dosis: 0,01 mg/kg i.v. cada
5 minutos. Perfusin i.v. de mantenimiento: 5 g/kg/hora, diluir 10 ampo-
llas en 500 ml de G 5% (1 ml = 8 g). Presentacin: Naloxona, ampollas
de 0,4 mg.
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18 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

2

Arritmias cardacas


J. Zarauza Navarro y J. P. Hernando Garca




TAQUIARRITMIAS

Recuerdo fisiopatolgico

De acuerdo a su presentacin electrocardiogrfica, las taquiarritmias se
agrupan en:

1. Taquicardia con QRS estrecho, que salvo raras excepciones ser una
supraventricular (TSV).
a. Si es irregular, lo ms probable es que sea una fibrilacin auri-
cular, aunque tambin la taquicardia auricular multifocal y el fl-
ter con conduccin variable son irregulares.
b. Si es regular, puede tratarse de un el flter 2:1, una intranodal,
una ortodrmica en el seno de una va accesoria (despolariza
los ventrculos por el sistema His-Purkinge y asciende por la
va) o de una taquicardia auricular. En este grupo, de acuerdo
con la relacin de la P con el QRS, puede llegarse a establecer
el diagnstico preciso, pero dado que el acercamiento inicial es
similar, el diagnstico puede establecerse ya una vez suprimida
la arritmia. nicamente conviene recordar que una taquicardia
estrecha regular a 150 lpm es un flter 2:1 mientras no se
demuestre lo contrario.
2. Taquicardia con QRS ancho (>120 ms). Prcticamente todas las ven-
triculares dan QRS ancho pero tambin las TSV si hay bloqueo de
rama o si el impulso desciende por una va accesoria en vez de hacer-
lo por el haz de His.
a. Si es regular puede tratarse de una taquicardia ventricular (TV)
o de una TSV regular con bloqueo de rama o de un antidrmica
(el impulso despolariza los ventrculos por la va accesoria y
asciende por el His).
b. Si es irregular, ser una TV polimrfica o una FA con bloqueo o
preexcitada (el impulso desciende por una va accesoria).

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CARDIOLOGA 19


Recuerda:
Con vistas al tratamiento inicial, considera toda taquicardia an-
cha como ventricular, especialmente si hay cardiopata estructural
de base.



Actitud teraputica

1. Si hay inestabilidad hemodinmica atribuible a la taquiarritmia,
cardioversin elctrica (CV).
Se entiende por inestabilidad hemodinmica: a) descenso sinto-
mtico de la presin arterial (PA) de 30 mmHg o por debajo de
90/50 mmHg; b) disfuncin orgnica (angina grave, insuficiencia
cardiaca grave, mala perfusin perifrica, oligoanuria, acidosis lc-
tica o disminucin nivel de conciencia), y c) riesgo vital inmediato.
Es conveniente un ECG de 12 derivaciones antes de la cardiover-
sin, especialmente en caso de taquicardia ancha.
Antes de la cardioversin de una FA o un flter debe iniciarse tra-
tamiento anticoagulante para evitar tromboembolia arterial. Por su
comodidad y eficacia preferimos heparina de bajo peso molecular
frente a la sdica, bien Fragmn

(dalteparina sdica), a razn de
200 UI/kg s.c. cada 24 h, o Clexane

(enoxaparina), con 1 mg/kg
s.c. cada 12 h.
En todos los casos, se har cardioversin elctrica sincronizada (la
no sincronizada se reserva nicamente para TV polimrfica o los
ritmos de parada TV sin pulso y FV):
Monitorizacin de PA, ECG y saturacin arterial de oxgeno. Es
aconsejable un acceso venoso de buen calibre (16G) y oxige-
nacin (O
2
por Ventimask 31-50%).
Sedacin previa con Dormicum

3-5 mg i.v. en 20 s (midazolan,
amp de 5, 15 y 50 mg). Para revertir su efecto tras cardiover-
sin, 1/2 amp de Anexate

0,5 mg i.v. en 15 s (flumazenilo, amp
de 0,5 mg), que se puede repetir al minuto.
Seleccin inicial de energa en funcin de la arritmia: a) Flter y
TSV: 50 Julios; b) FA: 360 J, y c) TV: 200 J.
Si fracaso, subir a una energa inmediatamente superior (s
50J100J, s 100J200J, s 200J 300J). Si fracasa la car-
dioversin de la FA con 360J, repetir otros dos choques con
esa carga, y si persiste, plantearse al menos otro choque con
una posicin de las palas diferente (paraesternal izquierda-
posterior izquierda).
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20 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

2. Si hay buena tolerancia hemodinmica, el tratamiento depende-
r del tipo de arritmia.
A. Fibrilacin auricular. El tratamiento de la FA busca tres objetivos: 1)
control de la respuesta ventricular para el alivio de los sntomas relaciona-
dos con la taquiarritmia; 2) prevencin de fenmenos tromboemblicos, y 3)
restauracin del ritmo sinusal si se considera conveniente y seguro.
1. Control FC. Siempre debe controlarse la FC para intentar frecuencias
en reposo < 100 lpm (idealmente entre 60 y 80) y bsicamente hay dos
situaciones:
a) En pacientes con insuficiencia cardiaca:
Digoxina (amp de 0,25 mg), 1 amp diluida en 10 ml de SF en 3 min,
cada 2 h hasta un mximo de 1,5 mg, siempre y cuando la funcin
renal sea normal y teniendo en cuenta que tarda 2 h en iniciar su
accin.
Si el control es an inadecuado, Masdil

0,25 mg/kg i.v. en 2 min
(diltiazem, amp de 25 mg), que se puede repetir a los 15 min (0,35
mg/kg en 2 min). Su efecto comienza a los 2-7 min.
Como ltima opcin, dado el riesgo de conversin a RS si el
paciente no est anticoagulado, 2 amp de Trangorex

i.v. en 100 ml
de G5% en 20 min (amiodarona, amp de 150 mg).
b) Si no hay insuficiencia cardiaca ni sospecha de disfuncin ventricu-
lar, los betabloqueantes o verapamilo/diltiazem son de primera elec-
cin y la utilizacin de uno u otro depender de las enfermedades
concomitantes:
Masdil

IV a las dosis comentada, o Manidn

i.v. (verapamilo, amp
de 5 mg), 0,075/kg en 2 min, con un comienzo de accin a los 3-5
min, pudindose repetir la dosis a los 30 min. Preferibles si hay
hiperreactividad bronquial.
Brevibloc

i.v. (esmolol, vial de 100 mg/10 mL), 0,5 mg/kg en 1
min, seguido de una infusin de 50 g/kg/min durante 4 min (con
un comienzo de accin a los 5 min y con una vida media corta, lo
que le hace muy til en situaciones donde hay contraindicaciones
relativas o dudas sobre el uso de betabloqueantes), o Tenormn

(atenolol, amp de 5 mg), 1 amp i.v. en 2 min, repitiendo la dosis a
los 10 min, o Seloken inyectable

(metoprolol, amp de 5 mg), 1
amp i.v. en 2 min repitindose la dosis cada 5 min hasta un mxi-



Recuerda:
Toda maniobra o administracin de frmaco i.v. debe hacerse con
monitorizacin de presin arterial y ECG.
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CARDIOLOGA 21

mo de 15 mg. Son preferibles en caso de cardiopata isqumica
subyacente.

2. Prevencin de fenmenos tromboemblicos. La FA y su cardioversin
(espontnea, farmacolgica o elctrica) son un factor de riesgo para el
tromboembolismo arterial. Por ello:

a) Si se plantea CV precoz sea farmacolgica o elctrica, es aconseja-
ble iniciar la anticoagulacin con heparina (Fagmn o Clexane

) e
intentar la CV, continuando la anticoagulacin con Sintrom

durante
4 semanas (solapando ambos los primeros das hasta alcanzar un
INR adecuado).
b) Si se plantea CV diferida (al mes) o bien solo control de la frecuencia
pero hay factores de riesgo embolgeno, iniciar anticoagualcin direc-
tamente con Sintrom

, salvo en casos de alto riesgo como FA en val-


vulopata mitral o ACVA previo, en donde se recomienda iniciar la
anticoagualcin con heparina.

3. Paso a RS. Desde una perspectiva de riesgo embolgeno, es seguro
revertir en: a) FA sin valvulopata mitral de < 48h, o en b) FA tiempo indeter-
minado o >48 h pero o bien el paciente est correctamente anticoagulado
durante las 3 semanas previas (INR entre 2 y 3), o bien mediante eco trans-
esofgico se han descartado trombos intrauriculares. En estas circunstan-
cias debe valorarse si es deseable tratar de recuperar el RS y las posibili-
dades de conseguirlo y de mantenerlo, decisin que debe individualizarse
(Tabla 2.1). Si se decide revertir (no olvidar la profilaxis de tromboembolis-
mo), bsicamente hay dos situaciones:


Tabla 2.1. Factores a considerar si se plantea CV de FA

Condiciones a favor de restaurar RS
Primer episodio.
H. previa de FA paroxstica y no de persistente o permanente.
FA asociada a proceso transitorio (hipertiroidismo, postciruga, fiebre, etc.).
FA que produce sintomatologa grave (angina, IC, sncope, etc.).
Eleccin del paciente.
Condiciones en contra de intentar restaurar RS
Alta probabilidad de recurrencia.
Duracin > 1 ao.
Antecedentes de al menos 2 CV previas o fracaso con al menos 2 fr-
macos en mantener RS.
Recada precoz (<1 mes) tras CV.
Valvulopata mitral.
Aurcula izquierda > 55 mm.
Rechazo del paciente.
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22 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

a) Paciente sin cardiopata estructural:
Si paciente joven, confiar en reversin espontnea reevalundole a
las 24 h (evitando que pasen >48 h desde inicio FA).
Si buena tolerancia, administrar por va oral 200-300 mg de Apocard

(flecainida, comp de 100 mg) o 450-600 mg de Rytmonorm

(propa-
fenona, comp de 150 y 300 mg), manteniendo monitorizado al
paciente. El Apocard

no debe administrase si se sospecha sndro-
me de Brugada ni en presencia de bloqueos de rama. Si estamos
en un Servicio de Urgencias y el paciente ya haba sido tratado con
alguno de estos antiarrtmicos sin complicaciones, puede ser dado
de alta tras 4 horas de monitorizacin y reevaluado a las 24 h. En
el resto de los casos es prudente que permanezca monitorizado. Si
persiste a las 24 h (el 90% habr revertido), el siguiente paso es la
CV elctrica con las premisas ya sealadas previamente (en
pacientes estables el Diprivan (propofol) a dosis sueo de 2-3
mg/kg i.v. muy lento cuidado con la hipotensin es una buena
alternativa al Dormicum

). Despus de la CV, se debe mantener al


paciente en observacin al menos 2 horas.
Si se precisa reversin ms precoz, se debe administrar 2 mg/kg
i.v. de Apocard

en 20 min (flecainida, ampollas de 150 mg) salvo
sospecha S. de Brugada o presencia de bloqueo de rama, o bien
2 mg/kg i.v. en 20 min de Rytmonorm

(propafenona, ampollas de
70 mg), siendo prudente dejar monitorizado al paciente al menos
10 horas, aunque haya pasado a RS.

b) Paciente con cardiopata estructural
La mejor opcin es la CV elctrica (sincronizada, con 360J) ya que la
amiodarona es escasamente eficaz y la flecainida o propafenona no deben
utilizarse en pacientes con cardiopata por su efecto proarritmgeno y
depresor de la contractilidad.
B. Flter auricular. El manejo es similar al de la FA, con los mismos
objetivos:
1. Debe controlarse la FC (<100 lpm) independientemente de que se
vaya o no a revertir, con la misma pauta que en la FA.
2. Profilaxis antitrombtica igual que en la FA.
3. Valoracin de la conveniencia de reversin aguda a RS, para lo cual
hay que tener en cuenta dos cosas:

Existe terapia curativa (ablacin) por lo que si se trata de flter recu-
rrente (> 2 episodios), el control de la FC sin nuevos intentos de CV
es una pauta aceptable, para posteriormente llevar a cabo la ablacin.
Para la CV farmacolgica, el ibutilide i.v. es frmaco de eleccin
dado su demostrada eficacia, pero an no est disponible en nues-
tro pas y la indicacin de otros frmacos es cuando menos dudo-
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CARDIOLOGA 23

sa, por escasa eficacia (amiodarona) y/o por riesgo de conduccin
AV 1:1 (flecainida y resto del grupo IC). Por ello, si se plantea rever-
sin aguda, una buena opcin es bien la CV elctrica sincronizada
con 50J (sedacin y pauta anticoagulante como en la FA) o bien la
sobrestimulacin auricular.

C. Taquicardia regular estrecha. Se debe intentar terminar la arritmia o
modificar la conduccin AV, mediante la siguiente secuencia:

1. Inicialmente, mediante maniobras vagales: masaje del seno carot-
deo (debe evitarse en aquellos pacientes con soplo carotdeo o enfer-
medad cerebrovascular conocida y se har primero en el lado dere-
cho durante 5 s, y si negativo en el izquierdo al cabo de 1-2 min) o
maniobra de Valsalva.
2. Si fracasa, Adenocor

, (adenosina, amp de 6 mg), 1 amp en bolo y si


en 2 min no cede, 2 amp que se pueden repetir una vez ms, tenien-
do en cuenta que:
Su vida media es de segundos, por lo que debe administrarse en
verdadero bolo a travs de va perifrica, lavando inmediatamente
despus la va con 20 ml de SF y elevando el brazo.
Los efectos secundarios suelen desaparecer en < de 1 min. Con
frecuencia provoca disnea, opresin precordial o rubefaccin facial.
En 1-15% induce FA que suele ser transitoria.
Est contraindicado en asmticos o en pacientes con hiperreactivi-
dad por riesgo de broncoespasmo (que puede persistir tanto como
30 min) y en la enfermedad del seno o bloqueo AV avanzado.
Hay que disminuir la dosis (empezar con 3 mg) en paciente que
toman dipiridamol, carbamazepina o en trasplantados cardiacos.
Igualmente en aquellos bajo tratamiento con verapamilo, diltiazem
o betabloqueante.
Las xantinas (teofilina o caf) disminuyen su efecto por lo que pue-
den requerirse mayores dosis.
La respuesta a la adenosina nos ayudar al diagnstico, incluso si
la arritmia persiste; en la Figura 2.1 se recogen las respuestas ms
habituales.

3. El tercer escaln depender de la respuesta a la adenosina:
Si no se modifica: Manidn

i.v. (verapamilo, amp 5 mg) a razn de
0,075 mg/kg (g 1 amp) en bolo lento (2-5 min), que se puede repe-
tir a los 5 min (no pasar de 15 mg). Est contraindicado en caso de
hipotensin, IC, disfuncin ventricular o tratamiento previo con
betabloqueante.
Si taquicardia auricular monomrfica: el objetivo es controlar la FC,
para lo que utilizaremos de primera eleccin los betabloqueantes i.v.
o en su defecto verapamilo o diltiazem i.v., a las dosis ya comentadas.
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24 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA


Taquicardia
regular


Adenosina


No cambios en la FC
Terminacin sbita Taquicardia auricular con
BAV alto grado transitorio


Dosis insuficiente
Administracn inadecuada

Taquicardia intranodal
Taquicardia ortodrmica
Flter auricular
Taquicardia auricular
monomrfica


Figura 2.1.



D. Taquicardia auricular multifocal. Prcticamente siempre estn aso-
ciadas a broncopata crnica descompensada y/o insuficiencia cardiaca. El
tratamiento pasa por mejorar estas situaciones, corrigiendo la hipoxia y la
hipercapnia, evitando niveles altos de teofilinemia, reduciendo en lo posible
los betaestimulantes, y vigilando el equilibrio electroltico, con lo que suele
ser suficiente. Solo en casos de FC extremadamente rpidas puede pro-
barse con verapamilo (no s IC) o diltiazem y si no es eficaz, amiodarona.
Tanto la CV elctrica como la digoxina son ineficaces.
E. Taquicardia regular ancha. La procainamida, el sotalol y la amioda-
rona i.v. son primera eleccin cuando la taquicardia es bien tolerada (si no
fuera as, CV tal como se indic en el apartado anterior). Por su familiaridad
recomendamos Trangorex

(amiodarona, ampollas de 150 mg): 5 m/kg i.v.
en 20 min (2 amp en 100 ml de G5%) y posterior perfusin de 1.200 mg a
pasar en 24 h (8 amp diluidas en 500 ml de G5%). La amiodarona es el
nico frmaco indicado en casos de disfuncin ventricular.
En caso de fracaso, no iniciar un segundo frmaco antiarrtmico, sino ir
directamente a CV elctrica sincronizada previa sedacin (una carga inicial
de 50J suele ser suficiente).
F. Taquicardia ancha irregular. Con frecuencia se tratar de una FA con-
ducida con bloqueo de rama, que suele ser fcil de diagnosticar y se trata-
r como ya se coment en el apartado de FA.
Esta misma presentacin electrocardiogrfica tiene la FA preexcitada (la
despolarizacin baja por la va accesoria) y la TV polimrfica, por lo que
salvo certeza inequvoca de lo contrario, es prudente tratar esta arritmia
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CARDIOLOGA 25

como una TV, recomendndose la CV elctrica de primera eleccin (carga
inicial de 200J).
Si la taquiarritmia cardiovertida se trataba de una TV en el contexto de
un QT largo (Torsades de pointes, casi siempre por QT largo adquirido
secundario a frmacos, hipopotasemia o hipomagnesemia, bradiarritmias),
lo normal es que recurra. Para evitarlo: 1) correccin de la hipopotasemia;
2) Sulmetin

(sulfato de magnesio, amp de 1,5 g en 10 ml 2 mEq),
1 amp i.v. en 2 min e infusin de 12 amp diluidas en SF o G5% en 24 h, y
3) correccin de la bradiarritmia mediante marcapaso; si no hay disponibi-
lidad inmediata del mismo, Aleudrina

i.v. (isoproterenol, amp de
0,2 mg/1ml): diluir 5 amp en 245 ml G5%, empezando a razn de 1 g/min
(15 ml/h) e ir aumentando en funcin de respuesta.

BRADIARRITMIAS

El manejo viene determinado por la presencia de compromiso hemodi-
nmico y/o riesgo de bloqueo completo o asistolia y el tratamiento definitivo,
si no hay causa corregible (frmacos, alteraciones electrolticas, isquemia),
ser el marcapasos. Hasta su colocacin, en pacientes claramente sinto-
mticos disponemos de:

1. En caso de disfuncin sinusal y bloqueos suprahisianos (Wencke-
bach o BAV completo con QRS estrecho): atropina (amp de 1 mg), 1
amp i.v. que se puede repetir hasta un mximo de 3.
2. En caso de bloqueo infrahisiano (Mobitz II, incluido BAV 2:1 y com-
pleto con QRS ancho): perfusin de Adrenalina Braun

(amp de 1
mg/1ml): 1 amp en 500 ml de G5% (1 ml = 2 g) y comenzar con 2
g/min (60 ml/h), que se puede subir cada 5 min en funcin de la res-
puesta.


SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo
Con frecuencia hay extrasstoles auriculares que no precisan de trata-
miento. En ocasiones se observan exacerbaciones de TSV poco sintomticas
hasta entonces. La adenosina es frmaco de eleccin si fracasan las manio-
bras vagales. Si resulta ineficaz, se recomienda propranolol (0,15 mg/kg) o
metoprolol i.v. Los datos disponibles sugieren que la CV elctrica es segura.

Intoxicacin por digoxina

La tpica sintomatologa gastrointestinal u ocular no siempre precede a
la aparicin de arritmias. Estas pueden ser de todo tipo, bien debidas a tras-
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26 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

tornos de la conduccin (bradicardia, bloqueo AV de distinto grado, FA lenta
regular) o bien por automatismo auricular y ventricular (taquicardia auricular,
de la unin, arritmias ventriculares). La asociacin de taquiarritmia y algn
grado de bloqueo es altamente sugestivo. Los niveles de digoxina deben
medirse al menos 6 horas despus de la ltima dosis. Factores como la hipo
e hiperpotasemia, hipoxia o IC predisponen a la toxicidad con niveles < 2
ng/ml.
El tratamiento, cuya intensidad depender de la severidad de los snto-
mas, siempre se har bajo monitorizacin y se basa en:

1. Aporte de K para alcanzar cifras > 3,5 mEq/l (pero siempre < 5 por
riesgo de bloqueo), bien oral (40 a 80 mEq en 3 dosis al da: Boik
Asprtico

, 1 comp=25 mEq) o bien i.v. (40 mEq siempre diluidos en


100 ml de SF y a travs de va perifrica gruesa, a razn de 10 mEq/h
mximo, revaluando la kaliemia a la hora). Est contraindicado si hay
bloqueo AV.
2. Si bradiarritmias: atropina 1/2 amp i.v. cada 5 min hasta un mximo
de 2 amp; si no responde, marcapasos.
3. Si taquiarritmia ventricular: Lidocana, 100 mg i.v. en bolo con un
segundo bolo de 50 mg a los 5 min (se puede repetir a los 5 min si no
hay respuesta) y perfusin de 3-4 mg/min (Lincana

amp 10 ml al 1%
100 mg y vial de 50 ml al 5% 2,5 g; para la perfusin diluir 20
ml de Lincana

al 5% 1 g en 230 ml de G5% de modo que 1 ml
= 4 mg y por tanto, 3-4 mg/min equivalen a 45-60 ml/h).
4. Si taquiarritmia no ventricular o ventricular que no responde a lido-
cana: Fenitona

(difenilhidantona, vial de 250 mg/5 ml), 100 mg i.v.
cada 5 min hasta un mximo de 1 g o aparicin de efectos secunda-
rios. La CV elctrica debe evitarse.
5) Anticuerpos antidigoxina (Digitalis-antidot BM

, viales de 80 mg). Su
utilizacin est indicada en: 1) bradi o taquiarritmias significativas que
no responden al tratamiento convencional; 2) hiperpotasemia > 5.5
mEq/l; 3) niveles > 10 ng/ml; 4) ingesta en una sola toma de >10 mg
(>4 mg en nios). Se recomienda test alrgico cutneo y conjuntival
antes de iniciar la infusin. Para calcular la dosis a administrar (que
se disuelve en 100 ml de SF y se administra en 15-30 min):
Si se conoce la dosis ingerida, mg de anticuerpos = cantidad digo-
xina en mg 0,8 80.
Si se conocen los niveles, mg de anticuerpos = niveles ng/ml x
peso en kg 0,448.
Si no disponemos de dosis ni niveles: administrar 6 viales y valorar
la respuesta las 3 horas.
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CARDIOLOGA 27

3

Sndrome coronario agudo


J. P. Hernando Garca y J. Zarauza Navarro




El mecanismo fisiopatolgico del sndrome coronario agudo (SCA) es la
rotura de una placa aterosclertica. El grado de trombosis superpuesta y de
embolizacin distal condiciona los dos tipos de presentacin clnica: angina
inestable/IAM no ST elevado (trombo no oclusivo) e IAM ST elevado (trom-
bo oclusivo).
El diagnstico del SCA se basa en la historia clnica, examen fsico,
ECG y marcadores bioqumicos de dao miocrdico. Es conveniente recor-
dar que:

La clnica puede ser variable, desde el dolor anginoso tpico, hasta cur-
sar asintomtico en diabticos o ancianos.
Se ha de realizar ECG precozmente ante todo dolor torcico no trau-
mtico, bsico para distinguir SCA con ST elevado (elevacin del ST
en derivaciones que se enfrentan a la necrosis) frente a no ST ele-
vado (descenso ST o alteraciones en la T), dada la distinta actitud
teraputica. Hay que tener en cuenta que un bloqueo de rama
izquierda nuevo o presumiblemente nuevo, en el contexto clnico
adecuado, ha de ser considerado como IAM ST elevado en fase
aguda.
Con respecto a los marcadores biolgicos, son de eleccin las tro-
poninas T o I, indistintamente. A diferencia de la CPK, son especfi-
cas del miocardio aunque se elevan en cualquier entidad que curse
con dao miocrdico (por ejemplo en el TEP por isquemia del VD).
Comienzan a elevarse a las 4-6 horas y persisten elevadas durante
10-14 das. Otros marcadores son la CPK-MB (deteccin a partir de
las 4 horas, mxima sensibilidad a las 8-12 horas y duracin 2-4
das) y la mioglobina, con la ventaja de ser ms precoz (deteccin
desde la primera hora, pico a las 4-8 horas y duracin 12-24 horas),
pero muy poco especfica, ya que se eleva tambin ante dao mus-
cular extracardiaco.

No hay que olvidar que hay otras cuatro entidades potencialmente mor-
tales y que cursan con dolor torcico, como son la diseccin artica, el TEP,

27
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28 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

el neumotrax y la rotura esofgica, y que las dos primeras pueden cursar
con elevacin de troponina. La miopericarditis puede cursar con dolor tor-
cico, alteraciones electrocardiogrficas y troponina elevada. Aunque en
ocasiones la clnica inflamatoria previa y las alteraciones electrocardio-
grficas en derivaciones de distintos territorios coronarios pueden hacer-
nos sospechar el cuadro, en otros casos este puede ser indistinguible de
un SCA.
Ante todo paciente joven, sin aparentes factores de riesgo, se debe pen-
sar en abuso de cocana como causa precipitante, condicin que supone
una estrategia de manejo algo distinta al SCA convencional (vase captulo
correspondiente).

SCA TIPO ANGINA INESTABLE/IAM NO ST ELEVADO
Recuerdo fisiopatolgico

Cualquiera de las siguientes situaciones clnicas definen la angina ines-
table:

1. Angor de reciente comienzo, clase funcional III o IV (esfuerzos lige-
ros/mnima actividad o reposo) de menos de dos meses de evolu-
cin.
2. Angor de reposo prolongado (> 20 minutos).
3. Angor estable previo que ha progresado a clase III o IV.
4. Angor post IAM (> 24 horas y < 15 das).
5. Angor variante (reposo, perfil horario generalmente nocturno, cursa
con elevacin del ST).

Si adems hay marcadores biolgicos de necrosis miocrdica sin ele-
vacin del ST en el ECG, se trata de un IAM no ST elevado.
El riesgo de progresin hacia IAM ST elevado, isquemia severa recu-
rrente o muerte, debe guiar el enfoque teraputico y puede ser evaluado
mediante la Escala de Riesgo TIMI (Tabla 3.1).
La puntuacin es la suma de cada factor presente y los pacientes son
clasificados en riesgo bajo si es de 0-1 y alto si es igual o mayor a 5. Esta
estratificacin ayuda a seleccionar el lugar ms adecuado para la asistencia
(unidad coronaria, hospitalizacin general, unidad de dolor torcico, estudio
ambulatorio), el grado de intensidad del tratamiento antitrombtico y una
estrategia conservadora o invasiva precoz (cateterismo cardiaco). Los fac-
tores pronsticos con mayor valor predictivo son las alteraciones electro-
cardiogrficas y la elevacin de los marcadores bioqumicos (por este
orden). De este modo hay que intentar obtener un ECG con dolor y compa-
rar con otro trazado sin clnica. El descenso del ST> 1 mm en dos deriva-
ciones anatmicamente contiguas es muy sugestivo de SCA. Menos espe-
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CARDIOLOGA 29

Tabla 3.1. Escala TIMI de riesgo.

1. Edad >65 aos.
2. > 3 factores de riesgo cardiovasculares.
3. Obstruccin coronaria previa documentada angiogrficamente.
4. Alteraciones electrocardiogrficas del segmento ST.
5. > 2 episodios anginosos en las ultimas 48 horas.
6. Uso de AAS en los ltimos 7 das.
7. Elevacin de marcadores bioqumicos (CPK-MB y troponina).



cficas son la inversin de la onda T en derivaciones con onda R predomi-
nante y menos an desviaciones de ST< 1 mm o cambios en la onda T < 0,1
mV. Un ECG normal no excluye un SCA (5% de los casos).
Ante la situacin de posible SCA y ECG y biomarcadores normales y sin
nuevos episodios clnicos, se han de repetir ambas exploraciones a las 6-8
horas, y si son de nuevo normales lo ideal es realizar una prueba de esfuer-
zo. Si no se demuestra isquemia o es de riesgo bajo, el paciente puede ser
manejado ambulatoriamente y si es de riesgo medio o alto, se trata de un
SCA definido y debe ingresar en una unidad que disponga de monitorizacin
durante al menos 24 horas antes de ser transferido a una zona de hospita-
lizacin general.


Actitud teraputica

1. Reposo y tranquilizar al paciente. Considerar el uso de benzodiace-
pinas (Valium 5 mg v.o.).
2. Obtener ECG basal y repetir a intervalos frecuentes en las primeras
horas.
3. Medir troponina T o I al ingreso y si son normales repetir a las 6-12
horas.
4. Oxigenoterapia si hay sospecha o certeza de hipoxemia o si co-
existe insuficiencia cardiaca, aunque en general, su uso tambin es
aceptado durante las 3 primeras horas.
5. Monitorizacin con acceso a desfibrilador y medidas de RCP (no
imprescindible en pacientes de riesgo bajo).
6. AAS 300 mg masticados (100 mg si ya lo tomaba previamente) lo ms
precozmente posible. En caso de alergia o intolerancia gastrointestinal,
1 comprimido de Plavix o Iscover (clopidogrel, comp de 75 mg).
7. Si el paciente tiene un score de riesgo > 1, adems del AAS:
Clopidogrel (Iscover

, Plavix

) 4 comprimidos juntos
Clexane (enoxaparina): 1 mg/kg/12 horas s.c., corrigiendo la
dosis segn aclaramiento de creatinina.
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30 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

8. Si el paciente tiene dolor torcico:

Vernies

(nitroglicerina, comp de 0,4 mg) o Trinispray



(400
g/puls), 1 comp o pulsin sublingual, pudindose repetir a inter-
valos de 5 min hasta 3 comp/puls.
Si la va sublingual no ha sido eficaz, Solinitrina Forte

i.v. (nitrogli-
cerina, amp de 50 mg/10 ml): se diluyen 50 mg en 250 ml de G5%
(mezclar 1 amp en 240 ml para 1 mg = 5 mL) comenzando con 5-
10 g/min (1,5-3 ml/h), incrementndose en 5 g cada 5 min hasta
el control de los sntomas o hasta la aparicin de hipotensin (PAS
inferior a 90-100 mmHg), con dosis mxima de 200 g/min.
Si persiste el dolor torcico, cloruro mrfico, 2-5 mg s.c. o i.v.
lento, pudindose repetir a intervalos de 5-10 min hasta un mxi-
mo de 10-15 mg. Si hay riesgo de bradicardia, hipotensin o
depresin respiratoria, 1 ampolla s.c. o i.v. lenta de Dolantina
(Meperidina, amp de 100 mg). En caso de nuseas o vmitos usar
metoclopramida (Primperan).
9. Iniciar tratamiento betabloqueante (antianginoso de primera elec-
cin), sobre todo si persiste el dolor pese a las medidas anteriores o
coexiste HTA o FC rpidas. No usar si hiperreactividad bronquial,
bradiarritmia o insuficiencia cardiaca no controlada. La dosis debe
ajustarse para obtener FC en reposo entre 50-60 lpm. La va i.v. es
de eleccin en pacientes de alto riesgo (dolor persistente, alteracio-
nes significativas ST o taquicardia): Tenormn (atenolol, amp de 5
mg), 1 amp i.v. en 2 min, repitiendo la dosis a los 10 min o Seloken
inyectable (metoprolol, amp de 5 mg) 1 amp i.v. en 2 min repitin-
dose la dosis cada 5 min 3 veces hasta un total de 15 mg. A las 2-6
horas se puede continuar por va oral (1 comp de Tenormn 50 o
1 comp. de Seloken 100).
10. Si estn contraindicados los betabloqueantes, se pueden usar cal-
cioantagonistas no dihidropiridnicos: Manidn R 180

(verapamilo)
1 comp/12 h, Masdil R 120 (diltiazem) 1 comp/12 h o nitratos si no
est con NTG i.v.: parche de NTG (5, 10 o 15 mg) durante un mxi-
mo de 12 horas o Uniket 20 (mononitrato de isosorbide) 1 comp 3
veces al da. Con los nitratos hay que usar un esquema posolgico
asimtrico (al menos 10 horas libres de frmaco) para evitar la apa-
ricin de tolerancia. La asociacin betabloqueante y nitratos es la
ptima para el alivio de angina.
11. Evaluar causas secundarias que precipiten o agraven el cuadro:
anemia, hipoxemia, taquiarritmias, hipertiroidismo, cocana u otras
drogas o frmacos. En estos casos la fisiopatologa puede no ser
una placa complicada y el tratamiento ir encaminado a la correc-
cin de las mismas y no a la estabilizacin de la placa con frmacos
antitrombticos.
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CARDIOLOGA 31

12. Si el paciente va a ser sometido a cateterismo considerar antago-
nistas de los receptores IIb/IIIa.
13. En pacientes con score >1 considerar estrategia invasiva precoz
(cateterismo cardiaco en las primeras 24 h).

SCA tipo IAM ST ELEVADO
Recuerdo fisiopatolgico

Se define como la elevacin persistente y de nueva aparicin del seg-
mento ST en el punto J > 0,2 mV de V
1
a V
3
o > 0,1 mV en al menos dos deri-
vaciones contiguas en otra localizacin, junto con el contexto clnico ade-
cuado y elevacin de marcadores bioqumicos. En este caso, el trombo
superpuesto a la placa es oclusivo, siendo dos las actitudes ms importan-
tes a tomar:
a) el acceso inmediato a un monitor-desfibrilador (la maniobra que ms
vidas salva en las primeras horas es la desfibrilacin de la fibrilacin
ventricular primaria);
b) iniciar sin demora las terapias de reperfusin para limitar el tamao
de infarto, con lo que se consigue disminuir la incidencia de fallo de
bomba, disfuncin ventricular, complicaciones mecnicas y mejorar
el pronstico vital a corto y largo plazo.

En cuanto al diagnstico hay que tener en cuenta que:
El infarto puede cursar con ECG normal, sobre todo en fases muy ini-
ciales. Un infarto posterior puro puede ser solo visible si se registran V
7
y V
8
. Un BRI nuevo o presumiblemente nuevo en el contexto clnico
adecuado ha de ser considerado como IAM en fase aguda. Pueden
ser tiles los siguientes signos ante la presencia de BRI:
Elevacin del segmento ST> 1 mm en la misma direccin que la
polaridad del QRS.
Elevacin del ST> 5 mm en distinta direccin del QRS.
Descenso del ST> 1 mm en V
1
, V
2
, V
3
.
Hay otras circunstancias que cursan con ST elevado. En la pericardi-
tis aguda el ST elevado tiene concavidad superior, es difuso afectan-
do a derivaciones de localizacin anatmicamente distinta, no hay
imagen especular (no descenso del ST, salvo en a V
R
y V
1
) y como
signo ms especfico, existe depresin del segmento PR. El vasoes-
pasmo coronario presenta ST elevado de aspecto similar al del IAM
con ST elevado, de modo que si la clnica anginosa es inferior a 1 hora
de evolucin (el vasoespasmo rara vez dura ms), antes de proceder
a terapia de reperfusin hay que comprobar que la elevacin del ST sea
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32 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

persistente y no se normalice con NTG. El tromboembolismo pulmonar
se puede presentar como dolor torcico, elevacin de troponina por
isquemia de ventrculo derecho y alteraciones ECG que en ocasiones
consisten en elevacin ST en V1 o DIII, aunque suele haber otros signos
de sobrecarga aguda de VD: patrn S1Q3T3, bloqueo incompleto de
rama derecha, onda T negativa en V
1
, V
2
, V
3
, eje del QRS > 50 grados.


Actitud teraputica

No esperar a los marcadores biolgicos para iniciar el tratamiento. Las
medidas generales son idnticas a las descritas en el infarto sin elevacin
del ST (oxigenoterapia, acceso venoso, sedacin). Hasta que el paciente
ingrese en la unidad coronaria las medidas ms importantes son:
1. Monitorizacin y acceso a desfibrilador.
2. En ausencia de contraindicaciones, administrar 300 mg de AAS mas-
ticado (en caso de alergia o intolerancia gastrointestinal, 1 comprimi-
do de clopidogrel (Iscover

, Plavix

), aunque su beneficio no est cla-


ramente demostrado en este caso).
3. Activar rpidamente las medidas que conduzcan a terapia de reper-
fusin (fibrinoltico o angioplastia). Est indicada en las 12 primeras
horas desde el inicio de los sntomas y el beneficio es mayor cuan-
to ms precozmente se instaure. El tiempo es miocitos salvados o
definitivamente perdidos, por lo cual el tiempo puerta-aguja o puer-
ta-baln debe ser el menor posible. La revascularizacin percut-
nea est siempre indicada en pacientes en situacin de shock car-
diognico y en aquellos en que hay contraindicacin para la
fribrinlisis (Tabla 3.2). En el resto la indicacin de una u otra opcin
vendr determinada fundamentalmente por la accesibilidad a la
angioplastia. Respecto al fibrinoltico, la tendencia es frmacos de
administracin nica y en bolo, cuyo ejemplo es el Metalyse


(Tecneteplasa, vase tabla dosificacin).


Tabla Dosificacin Metalyse

(Tecneteplasa, viales de 8.000 y 10.000 U).

< 60 kg de peso 6.000 U
> 60 y < 70 kg 7.000 U
> 70 y < 80 kg 8.000 U
> 80 y < 90 kg 9.000 U
> 90 kg 10.000 U
Siempre coadmistracin con heparina: Clexane

(enoxaparina):
30 mg i.v.
1 mg/kg s.c. /12 h, salvo pacientes > 70 aos, que a la 1.
a
dosis s.c. se le
deben restar los 30 mg i.v. puestos previamente
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CARDIOLOGA 33

Tabla 3.2. Contraindicaciones para el tratamiento tromboltico.

Absolutas
1. Hemorragia activa.
2. Sospecha de rotura cardiaca.
3. Diseccin artica.
4. Antecedente de ictus hemorrgico o de origen indeterminado.
5. Ciruga o traumatismo craneal < 2 meses.
6. Neo intracraneal, fstula o aneurisma.
7. Ictus no hemorrgico < 6 meses.
8. Traumatismo importante < 14 das.
9. Ciruga mayor, litotricia < 14 das.
10. Hemorragia digestiva < 1 mes.

Relativas
1. AIT < 6 meses.
2. Tratamiento con Sintrom

.
3. Embarazo o posparto < 1 mes.
4. HTA no controlada (>180/110 mmHg).
5. Puncin arterial en sitios no compresibles.
6. Resucitacin traumtica.
7. Enfermedad sistmica grave.
8. Ciruga menor < 7 das; mayor si > 14 das y < 3 meses.
9. Alteracin coagulacin que suponga riesgo hemorrgico.
10. Ulcus pptico activo.
11. Tratamiento retiniano reciente con lser.


4. En pacientes a quienes no se les practica terapia de reperfusin,
est indicado anticoagular con heparina: Clexane (enoxaparina):
1 mg/kg/12 h s.c., corrigiendo la dosis segn aclaramiento de crea-
tinina.
5. Alivio del dolor con las mismas medidas reseadas en SCA no ST
elevado. La Solinitrina Forte i.v. est indicada adems en las pri-
meras 24 h en pacientes con infarto anterior extenso, con IC o con
HTA de difcil control.
6. Se debe administrar betabloqueante i.v. a todos los pacientes si no exis-
te contraindicacin, especialmente si no se puede realizar terapia de
reperfusin y si coexiste hipertensin, taquicardia o estado hiper-
adrenrgico. No se debe usar en IAM precipitado por el uso de cocana.
7. Ante un infarto inferior que se presenta con hipotensin y PVY eleva-
da, debemos sospechar infarto de ventrculo derecho. Electrocardio-
grficamente se diagnostica por elevacin del ST en V3R y V4R y en
su manejo hay que tener en cuenta que es importante mantener una
precarga VD adecuada para lo cual 1) debe evitarse el uso de diurti-
cos y vasodilatadores (nitratos, opiceos, IECA), y 2) en muchos
casos es necesario aporte de volumen (carga de 200 ml de SF en
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34 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

10 min e infusin posterior segn PVY y PA). Si a pesar de ello per-
siste la hipotensin, deben usarse inotrpicos, en cuyo caso es de pri-
mera eleccin es la dobutamina (Dobutrex

amp de 250 mg/20 ml;
diluir 250 mg en 250 ml de SF 1 amp en 230 ml con lo que tenemos
1 mg = 1 ml empezando la infusin a 2,5 g/kg/min, unos 10 ml/h
para un paciente de 70-75 kg aumentando a razn de 2,5 g/min
hasta un mximo de 20 g/kg/min). La dopamina debe evitarse dado
que aumenta el tono vascular en el lecho pulmonar.
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CARDIOLOGA 35

4

Insuficiencia cardiaca aguda


S. Gonzlez Enrquez y B. Gutirrez Escalada




La insuficiencia cardiaca (IC) es la consecuencia de la incapacidad del
corazn para mantener un gasto cardiaco adecuado o de hacerlo a expen-
sas de unas presiones de llenado elevadas. La causa ms frecuente es la
disfuncin ventricular, aunque hasta el 30% de los pacientes con IC tienen
funcin sistlica normal (disfuncin diastlica); con menos frecuencia, ocu-
rre por alteraciones valvulares o del pericardio. La IC aguda comprende la
descompensacin de la IC crnica, el edema agudo de pulmn y el shock
cardiognico (vase captulo correspondiente).
La evaluacin inicial debe incluir: 1) ECG (rara vez ser normal); 2) Rx
de trax (valorar tamao y forma del corazn y la vasculatura pulmonar), y
3) analtica con hemograma (descartar anemia como desencadenante), glu-
cosa, urea, iones (incluyendo calcio y magnesio si es la primera vez), perfil
heptico y hormonas tiroideas. Es importante tener en cuenta lo siguiente:

1. Asegurarnos de que los sntomas, fundamentalmente la disnea, son
secundarios a IC y no a otras patologas (EPOC, TEP...). La determi-
nacin del BNP (pptido natriurtico cerebral) puede ser de gran
ayuda para discriminar en los casos dudosos entre la disnea de ori-
gen cardiaco y de origen respiratorio (BNP < 100 pg/ml).
2. Descartar causas que tienen un tratamiento especfico: IAM (reper-
fusin), derrame pericrdico (pericardiocentesis), bloqueo AV com-
pleto (implantacin de marcapasos) o determinadas valvulopatas
(sustitucin o reparacin valvular).
3. Prestar atencin a los posibles factores desencadenantes: incumpli-
miento teraputico, transgresin diettica, arritmias (fibrilacin auri-
cular rpida), isquemia miocrdica, incremento de las demandas
metablicas (anemia, fiebre, hipertiroidismo), frmacos (AINES fun-
damentalmente).

DESCOMPENSACIN DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRNICA

En muchos de los casos se trata de pacientes con cardiopata conocida
(habitualmente miocardiopata dilatada) que sufren una descompensacin

35
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36 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

con el consiguiente deterioro clnico y que estarn ya bajo algn tipo de tra-
tamiento (IECA, betabloqueante, digoxina, diurtico). La clnica suele ser
progresiva y en los hallazgos exploratorios suele predominar la sobrecarga
de volumen con PVY elevada y edemas.

Actitud teraputica

1. Medidas generales

Reposo relativo o absoluto en funcin de la gravedad de la IC.
Restriccin salina (<2-3 g/da de sodio). En caso de hiponatremia dilu-
cional, tambin restriccin hdrica.
Oxgeno (O
2
por gafas a 1-3 l/min o Ventimask 28-50%) para obtener
una SatO
2
>90%.
Peso basal y control de ingesta y diuresis.
A la vez que se diagnostica de IC, buscar la causa subyacente si se
desconoce por si tuviera tratamiento especfico, y los factores precipi-
tantes para su correccin.

2. Tratamiento farmacolgico

A. Diurtico
Seguril

i.v. (furosemida, amp de 20 mg), 1 o 2 amp si el paciente
no tomaba diurticos previamente y la funcin renal es normal; en
caso contrario, pueden ser necesarias dosis iniciales mayores. La
administracin i.v. es recomendable ya que en IC avanzadas, el
edema de la mucosa intestinal y/o la hipoperfusin intestinal retra-
san la absorcin del diurtico.
En funcin de la sobrecarga de volumen, del tratamiento diurtico
que ya tomaba el paciente y de funcin renal, la pauta diurtica
posterior es variable. Hay que tener en cuenta que:
Se deben evitar balances negativos excesivos, procurando man-
tener la PVY entre 5 y 8 mmHg (salvo en casos de pericarditis
constrictiva o taponamiento, estenosis tricuspdea o EPOC).
En la Tabla 4.1 estn recogidos los diurticos ms habituales. El
tipo, la dosis y la va de administracin depender de la situacin
del paciente y de la funcin renal. Las tiazidas son de escasa uti-
lidad en caso de disfuncin renal (Cr > 2mg/dl). Ya que cada tipo
de diurticos acta en sitio diferente de la nefrona, su asociacin
permite el bloqueo secuencial de la misma, multiplicando el
efecto diurtico (Seguril

+ Ameride

o Seguril

+ Higrotona

+
Aldactone

son un buen ejemplo).
Los diurticos de asa (y las tiazidas) pueden provocar hipokalie-
mia, pero salvo en caso de dosis altas, no suelen ser necesarios
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CARDIOLOGA 37

suplementos de potasio, sobre todo si ya estn con IECA, y en
caso contrario es mejor aadir dosis bajas de un ahorrador de K.
La utilizacin de 25 mg de Aldactone al da est indicado como
parte del tratamiento crnico en pacientes con miocardiopata
dilatada y grados funcionales avanzados (CF III/IV) ya que
aumenta la supervivencia (cuidado con la hiperpotasemia). El
resto de diurticos no mejoran la supervivencia y solo deben
administrarse mientras haya retencin hdrica.


Tabla 4.1.

Dosis Duracin Nombre comercial

Diurticos de asa
Furosemida 20-80 mg/da v.o. x 2-3. 4-5 h (comienzo a los Seguril

(amp de 20 mg
S i.v., hasta 250 mg/da 10 min si i.v., pico 1.5 h) y comp de 40 mg)
Torasemida 10-20 mg/da v.o. x 1. 6-8 h (comienzo a los Sutril

, Dilutol

, Isodiur

,
Si i.v., hasta 200 mg/da 10 min si i.v., pico 1 h) (amp de 20 mg y comp de
2,5, 5 y 10 mg)

Tiazidas
Clortalidona 12.5-50 mg v.o./da 48-72 h Higrotona

(comp de 50 mg)
Hidroclorotiazida 25-100 mg v.o./da 6-12 h Hidrosaluretil

(comp de
50 mg)

Ahorradores de K
Espironolactona 25-200 mg v.o./da 3-5 das Aldactone (comp de 25
y 100 mg)
Amilorida + 2,5/25-5/50 mg v.o./da 6-24 h Ameride

(comp de 5/50)
hidroclorotiazida



B. Digoxina. Escaso efecto sobre la supervivencia. Tiene dos indica-
ciones:
En presencia de FA rpida: digoxina (ampollas de 0,25 mg), 1 am-
polla diluida en 10 ml de SF en 3 min, cada 2 h hasta un mximo de
1,5 mg.
En pacientes en CF avanzada (CF al menos III), independientemente
del s FA o RS y como parte del tratamiento crnico, pero a dosis bajas
(1/2 comp al da).
C. IECA y ARA II. Los IECA aumentan la supervivencia y deben admi-
nistrarse en todos los pacientes con disfuncin ventricular izquierda (Ta-
bla 4.2). Caben dos situaciones:
Si ya los est tomando, mantener el mismo frmaco y dosis o su equi-
valente.
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38 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 4.2


Inicio Nombre comercial

Enalapril 2,5 mg/12 h Renitec

, Dabonal

, Acetensil

,
Crinorn

, Baripril

comp 5 y 20 mg
Lisinopril 2,5 mg/24 h Zestril

, Doneka

, Iricil

comp 5 y 20 mg
Ramipril 1,25mg/12 h Acovil

, Carasel

, comp 1,25, 2,5, 5 y 10 mg


Trandolapril 0,5 mg/24 h Gopten

, comp de 0,5 y 2 mg
Quinapril 2,5 mg/24 h Lidaltrin

, comp 5 y 20 mg
Perindopril 2 mg/24 h Coversyl

, comp 4 mg


Si no los tomaba, empezaremos con dosis bajas que iremos aumen-
tando progresivamente. Hay que tener en cuenta que:
1. Estn contraindicados en caso de estenosis bilateral de arteria renal,
embarazo, hiperpotasemia y hipersensibilidad o alergia conocida
2. Arbitrariamente y en el contexto de una IC, con cifras de Cr > 3 mg/dl
se tiende a no introducir IECA.
3. La hipotensin es relativamente frecuente en pacientes con Na < 130
mEq/l o con Cr > 1,5 mg/dl, ancianos o si tratamiento diurtico inten-
so.
En el caso de intolerancia a los IECA (fundamentalmente por tos), uti-
lizaremos un ARA II (antagonista de los receptores de la angiotensina, Ta-
bla 4.3), que tienen prcticamente las mismas particularidades que las
sealadas para los IECA.


Tabla 4.3

Inicio Nombre comercial

Valsartn 40 mg/24 h Diovn, Kalprss, Vals

, Miten

,
comp 80 y 160 mg
Candesartn 4 mg/24 h Atacand

, Parapres

, comp 4, 8 y 16

Losartn 12.5 mg/12 h Cozaar

comp 50 mg.

Irbesartn 75 mg/24 h Aprovel

, Karvea

, comp 75, 150 y 300 mg



Telmisartn 20 mg/12 h Micardis

, Pritor

, comp 20, 40 y 80 mg


C. Betabloqueantes. Aumentan la supervivencia y deben utilizarse en
todos los pacientes estables con disfuncin ventricular izquierda salvo con-
traindicacin (hiperreactividad bronquial, bradiarritmias...). Los aprobados
para tal uso estn en la Tabla 4.4. Igualmente dos posibilidades:
Si ya est bajo tratamiento betabloqueante:
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CARDIOLOGA 39

Si la IC coincide con la instauracin o incremento de dosis, bajar la
dosis al escaln inmediatamente inferior.
Si ya llevaba tiempo con dosis estables, no modificar pauta.
No los tomaba: no iniciarlos mientras existan datos de retencin hdri-
ca y solo despus comenzar con dosis bajas.

Tabla 4.4


Inicio Nombre comercial

Carvedilol 3,125 mg/12 h Coroprs

, comp 6,25 y 25 mg
Bisoprolol 1,25 mg/24 h Emcomcor-cor

, comp 2,5, 5 y 10 mg
Euradal

, comp 5 y 10 mg
Metoprolol R 25 mg/24 h Seloken R

, comp 100 y 200 mg




D. Profilaxis antitrombtica. En caso de FA o flter, se debe inciar anti-
coagulacin con Clexane (enoxaparina) a razn de 1 mg/kg s.c. cada 12
h o con Fragmn (dalteparina) a razn de 200 UI/kg s.c. cada 24 horas,
para prevenir embolismo arterial. S RS, profilaxis de trombosis venosa con
5.000 UI de Fragmn

s.c. al da.


EDEMA AGUDO DE PULMN

Es una situacin grave que requiere una actuacin inmediata (se debe
iniciar el tratamiento sin esperar a las pruebas complementarias). Con fre-
cuencia puede ser la primera manifestacin de una cardiopata no conocida.
La IC aparece de forma brusca, manifestndose como disnea sbita o rpi-
damente progresiva que empeora con el decbito, con crepitantes en al
menos 1/3 de los campos pulmonares e infiltrado algodonoso bilateral en la
Rx de trax.
Tras las primeras medidas teraputicas, siempre debe buscarse la etio-
loga del mismo por si fuera susceptible de tratamiento especfico. As
mismo, no debemos olvidar que hay otras situaciones en las que el edema
pulmonar es de origen no cardiaco.

Actitud teraputica

1. Medidas generales
Reposo en cama incorporado (preferiblemente con las piernas col-
gando).
Oxgeno por mascarilla a alto flujo (FiO
2
50-100%) para mantener una
SaO
2
> 90%.
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40 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Monitorizacin ECG, PA y pulsioxmetro. Control de diuresis (sondaje
urinario si es preciso).

2. Tratamiento farmacolgico. Generalmente, hay dos situaciones clni-
ca en funcin de la PA:
A. Paciente con PAS > 100

a) Seguril 2-3 amp i.v. que se puede repetir segn respuesta.
b) Morfina 1/2 amp i.v. que se puede repetir a los 15 min si la PA se
mantiene estable. Mucha precaucin en pacientes broncpatas o si
existe deterioro del nivel de conciencia. Si produce nuseas/vmitos,
asociar un antiemtico (Primpern

1 amp. i.v.) y tener disponible
naloxona para yugular posible sobredosificacin.
c) Nitroglicerina: inicialmente 1 o 2 pulsiones sublinguales Trinispray

(o Vernies), que se puede repetir a intervalos de 5 min. Despus, si
la PA es adecuada y persiste la disnea, se puede utilizar Solinitrina
Forte i.v. (nitroglicerina, amp de 50 mg/10 ml): se diluyen 50 mg en
250 ml de G5% (mezclar 1 amp en 240 ml para 1 mg = 5 ml) comen-
zando con 5-10 g/min (1,5-3 ml/h), incrementndose en 5 g cada 5
min hasta el control de los sntomas o hasta la aparicin de hipoten-
sin, con dosis mxima de 200 g/min.

Consideraremos que la respuesta al tratamiento es adecuada si a los 30-
45 min de inicio del tratamiento se produce una disminucin del trabajo res-
piratorio, se inicia la diuresis y hay una mejor coloracin de piel y mucosas.
Los pacientes con EAP refractario al tratamiento mdico convencional debe-
rn ingresar en UCI, as como los pacientes en los que no somos capaces
de controlar la tensin arterial con NTG i.v. (emergencia hipertensiva) para
iniciar nitroprusiato i.v. (Nitroprussiat Fides, vial de 50 mg/5 ml: diluir 2 via-
les en 490 ml de G5% con lo que tenemos 1 mg = 5 ml, iniciando la infusin
0,15-0,3 g/kg/min si 70 kg, 3-6 ml/h siempre con bomba y protegido
de la luz, aumentando en 10 g/min cada 3-5 min; la dosis mxima es de 10
g/kg/min).

B. Paciente con hipotensin ( PAS < 100)

Requiere el ingreso en UCI para tratamiento con drogas inotrpicas que
aumenten el gasto cardiaco (adems de las medidas generales y diurtico):
De primera eleccin: Dobutamina (Dobutrex amp de 250 mg/20 ml):
diluir 250 mg en 250 ml de G5% (1 mg = 1 ml). Se inicia a dosis de 2,5
g/kg/min (unos 10 ml/h para un paciente de 70-75 kg) y se incre-
menta segn respuesta hasta un mximo de 20 g/kg/min (100 ml/h).
En caso de hipotensin significativa o escasa mejora con dobutamina,
se debe iniciar infusin de dopamina (Dopamina Fides amp de 200
mg/5 ml): diluir 400 mg en 250 ml de G5% (4 mg = 2,5 ml). A dosis
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CARDIOLOGA 41

bajas de < 2-3 g/kg/min (unos 5-8 ml/h para un paciente de 70-75 kg)
posee un efecto dopaminrgico (vasodilatador del territorio esplcnico
y renal); a dosis intermedias de 3-10 g/kg/min (10-25 ml/h) tiene un
efecto |-adrenrgico; a dosis de > 10 g/kg/min (>25 ml/h) predomina
la estimulacin o-adrenrgica con vasoconstriccin perifrica.

Si la tensin se estabiliza pero persiste la IC se aadirn vasodilatado-
res como Solinitrina Forte o Nitroprussiat Fides i.v. Si no se consigue
mantener una adecuada oxigenacin del paciente se proceder a ventila-
cin mecnica no invasiva o a intubacin si es imposible mantener una PO
2

> 60 por otros medios.
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42 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

5

Sndromes pericrdicos


B. Gutirrez Escalada y J. Zarauza Navarro




PERICARDITIS AGUDA
Apuntes diagnsticos
Sndrome clnico debido a la inflamacin del pericardio, con un espectro

etiolgico muy amplio y con una clnica no siempre tpica (caso de la peri-
carditis asociada a las enfermedades reumatolgicas). La presentacin cl-
sica se caracteriza por dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones elec-
trocardiogrficas evolutivas:

El dolor torcico suele localizarse en regin retroesternal y precordial
izquierda y habitualmente es pleurtico (aumenta en decbito, con la
tos, con la deglucin y con la respiracin profunda y mejora al sentar-
se). Es muy sugerente su irradiacin a uno o ambos trapecios (ambos
nervios frnicos, que inervan los trapecios, tienen estrecha relacin
con el pericardio anterior).
El roce pericrdico es el hallazgo que garantiza el diagnstico, aun-
que su ausencia no lo descarta, dada su tpica evanescencia. Se
ausculta mejor con el paciente sentado, inclinado hacia delante y en
espiracin.
El electrocardiograma, que puede ser normal en las primeras horas del
dolor, tpicamente tiene cuatro fases evolutivas:

1. Elevacin del ST desde el punto J, cncavo hacia arriba y prcti-
camente en todas las derivaciones excepto en aVR y V1, donde
suele estar infradesnivelado. Con frecuencia hay descenso gene-
ralizado del PR, que es un signo muy especfico.
2. Retorno del ST a la lnea isoelctrica, con aplanamiento de la onda
T que ocurre varios das despus.
3. Inversin de la onda T en la mayora de las derivaciones
4. Reversin de la onda T, que puede ocurrir semanas o meses ms
tarde aunque en ocasiones los cambios en la T pueden persistir de
modo indefinido.

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CARDIOLOGA 43

El diagnstico se puede hacer cuando existen dos de estos tres criterios,
aunque la presencia de roce ya por s solo permite establecer el diagnsti-
co. Es bsico el diagnstico diferencial con otros sndromes, fundamental-
mente el IAM, dado el distinto planteamiento teraputico en cada caso (ade-
ms del riesgo de pericarditis hemorrgica si fibrinlisis en una pericarditis).
Debera solicitarse de urgencia:

RxTx, que ser normal salvo que exista derrame pericrdico y/o pleu-
ral (casi exclusivamente en el lado izquierdo), y que en alguna ocasin
ayudar al diagnstico etiolgico (TBC, neo pulmn).
Analtica bsica con CKMB y troponina, que en ocasiones estarn lige-
ramente elevados. Cifras altas de estos marcadores sugieren miocar-
ditis asociada.


Diagnstico etiolgico

Las posibles causas estn recogidas en la Tabla 5.1. En pacientes jve-
nes, con un cuadro tpico autolimitado o con buena respuesta al tratamien-
to antiinflamatorio, lo ms probable es que se trate de una pericarditis viral
o idioptica y no estara indicado realizar ms pruebas. Si la evolucin es
trpida o hay derrame significativo, debe buscarse etiologa especfica y se
solicitar Mantoux, Ziehl en esputo, factor reumatoide, ANA, C3 y C4 y hor-
monas tiroideas.
Es recomendable realizar un ecocardiograma, ya que cualquier etiolo-
ga puede causar derrame pericrdico. Hay que tener en cuenta que un
estudio normal no descarta el diagnstico. La pericardiocentesis solo est
indicada en caso de taponamiento, con la excepcin de sospecha de peri-
carditis purulenta (pericarditis y derrame en el contexto de una infeccin
grave).



Tabla 5.1. Etiologa de la pericarditis aguda.

Idioptica o viral.
Tuberculosa.
Postinfarto.
Postpericardiotoma.
Neoplsica, postirradiacin.
Neoplsica.
Enfermedades del colgeno (lo ms frecuente lupus, artritis reumatoide y
esclerodermia).
Purulenta.
Infeccin por VIH.
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44 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

44 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tratamiento

Se debe de mantener al paciente en observacin y en reposo hasta que
desaparezcan el dolor y la fiebre, recomendndose el ingreso hospitalario
ante la sospecha de derrame pericrdico o miocarditis asociada.
1. Tratamiento etiolgico siempre que sea posible.
2. Tratamiento del dolor:
De primera eleccin, 1 comp de Neobrufen 600 (ibuprofeno) v.o.
cada 6 u 8 horas segn sntomas, junto con proteccin gstrica. La
indometacina reduce el flujo coronario y tericamente debera evitar-
se en adultos. Hay una progresiva tendencia a la terapia combinada
asociando 1 comp de Colchimax cada 12 h (colchicina, comp de
0,5 mg), con lo que parece haber una disminucin en las recurren-
cias. En la pericarditis postIAM, el tratamiento se basa en aumentar
la dosis de AAS (500 mg cada 6-8 h) durante 2-5 das.
Los corticoides nunca son de primera eleccin y debe evitarse su
uso; solo se considerarn si persistencia del dolor o de la fiebre tras
ms de 7 das de tratamiento convencional, una vez descartada la
tuberculosis, comenzando con 2 comp al desayuno de Dacortn
30 (Prednisona, comp de 30 mg).
El diagnstico de pericarditis obliga a plantearse la retirada de trata-
miento anticoagulante por el riesgo de taponamiento. En casos de indica-
cin absoluta, utilizar heparina no fraccionada.


TAPONAMIENTO CARDIACO

La acumulacin de lquido en el saco pericrdico puede dificultar el lle-
nado diastlico de ambos ventrculos, dando lugar a una situacin de bajo
gasto que puede progresar hasta shock, y signos de congestin venosa. La
aparicin de esta situacin depende tanto de la cantidad del derrame como
de la rapidez de instauracin (pequeas cantidades pero de rpida forma-
cin pueden provocar el cuadro). Las causas son las mismas que la de la
pericarditis y las especficas (fundamentalmente tuberculosis y neoplasias)
cursan con ms frecuencia con taponamiento.

Apuntes diagnsticos

Debe sospecharse ante todo paciente hipotenso con PVY elevada. En
estos dos signos, junto con el pulso paradjico se asienta el diagnstico cl-
nico de taponamiento. A tener en cuenta que:
El pulso paradjico (disminucin PA sistlica > 10 mmHg con la inspi-
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CARDIOLOGA 45

racin) ni es sensible ni especfico (se puede encontrar en el embolis-
mo pulmonar masivo y en el infarto de VD, entre otros).
En casos de hipovolemia severa la PVY puede no estar elevada.
El ECG puede ser inespecfico, aunque con frecuencia se observa
disminucin del voltaje pero en slo el 20% de los casos se objetiva
alternancia elctrica.
La Rx de trax puede ser normal y solo en casos de derrame >250 ml
aparecer cardiomegalia en tienda campaa.

La ecocardiografa es la tcnica de eleccin que nos permite confirmar
el diagnstico, cuantificar el derrame y valorar el grado de compromiso
hemodinmico.


Tratamiento

El taponamiento no es una situacin de todo o nada sino un conti-
nuum con diversos grados de severidad:

1. Taponamiento incipiente o leve, situacin en la que el paciente puede
estar prcticamente asintomtico o con leve disnea y con tensin
arterial normal. Se recomendar reposo y observacin estrecha de
sus constantes.
2. Taponamiento moderado-grave, en el que el paciente estar hipo-
tenso, disneico e incluso en shock cardiognico. Requiere ingreso en
UCI y pericardiocentesis urgente. Excepto en casos de extrema
urgencia, esta se realizar por personal entrenado, con el paciente
ingresado en UCI y bajo control ecocardiogrfico.


Recuerda:
La tradicional indicacin de aporte de lquidos con suero salino en
caso de normo o hipervolemia es cuando menos controvertida. En
caso de hipovolemia la indicacin es evidente.
Los vasodilatadores, tanto arteriales como venosos, y los diurti-
cos estn contraindicados.
La utilizacin de inotrpicos es de escasa utilidad dado que el est-
mulo simptico endgeno ya es mximo en el taponamiento.
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46 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

6

Valvulopatas y patologa

protsica

J. Prez Gonzlez y S. Gonzlez Enrquez




ESTENOSIS ARTICA GRAVE
Recuerdo fisiopatolgico
La estenosis artica (EAo) se considera grave cuando el rea valvular es
< 0,8 cm
2
o el gradiente medio transvalvular es > 50 mmHg en presencia de
un gasto cardiaco normal (si bajo gasto, la EAo puede ser severa aun con
bajos gradientes).
La obstruccin progresiva a la salida de la sangre a travs de la vlvula
estentica supone una sobrecarga de presin para el ventrculo izquierdo
que condiciona el desarrollo de hipertrofia compensadora lo que supone una
disminucin de la compliance del VI; de ah la importancia de mantener la
contraccin auricular y una adecuada precarga. Tambin supone un incre-
mento del consumo de oxgeno y compromiso del flujo sanguneo subendo-
crdico.


Apuntes diagnsticos

Es fcil si la presentacin es tpica basndose en la clnica (disnea,
angor, sncope de esfuerzo), exploracin (pulso carotdeo y soplo caracte-
rstico), electrocardiograma (crecimiento VI con sobrecarga) y Rx de trax
(calcio valvular artico y silueta normal). Ninguno de estos datos es espec-
fico y el diagnstico y determinacin de la gravedad se hace mediante eco-
cardiografa, mxime si se tiene en cuenta que:

En pacientes ancianos la primera manifestacin clnica puede ser la
insuficiencia cardiaca (IC), a menudo precipitada por una cada en FA.
Puede ser difcil diferenciar el soplo de EAo de otros soplos tambin
sistlicos (miocardiopata hipertrfica), y que con frecuencia en ancia-
nos pueden coexistir (insuficiencia mitral por calcificacin anillo).

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CARDIOLOGA 47

En situaciones de disfuncin VI y bajo gasto el soplo puede ser prc-
ticamente inaudible.
Un ECG normal no descarta EAo grave ya que ste puede ser com-
pletamente normal hasta en un 15% de los casos.
Por todo ello, siempre hay que tener presente la EAo en el diagnstico
diferencial de toda IC, sobre todo en pacientes de edad avanzada.

Actitud teraputica

El tratamiento en pacientes sintomticos o con disfuncin ventricular
siempre es quirrgico (recambio valvular) cuya premura vendr dicta-
da por la situacin clnica (urgente s EAP que no responde a las medi-
das habituales o shock). La valvuloplastia hoy en da prcticamente no
tiene ninguna indicacin.
El tratamiento mdico en espera de ciruga (o cuando esta no pueda
llevarse a cabo) tiene algunas particularidades:
La IC se maneja de forma similar al de otras causas, teniendo en
cuenta que:
El uso de diurticos y vasodilatadores venosos debe hacerse con
cautela pues una excesiva disminucin de la precarga puede pro-
ducir un descenso acusado del gasto cardiaco.
Los betabloqueantes y los vasodilatadores arteriales no deben
usarse. Los primeros por su efecto inotrpico negativo y los
segundos porque pueden provocar hipotensin arterial grave (en
la EAo el gasto no aumente en respuesta a la disminucin de
resistencias perifricas).
Si la IC no se controla y persisten datos de congestin y/o bajo
gasto el paciente debe trasladarse a la UCI.
La angina de reposo se trata con nitroglicerina sublingual a dosis
moderadas (Trinispray 1 pulsin o Vernies 1 comp s.l., que se
puede repetir a los 5 min), con estrecha vigilancia de la PA. Si no
cede, tambin debe trasladarse al paciente a la UCI.
En caso de FA rpida, debe controlarse la frecuencia cardiaca con
2 amp i.v. de Digoxina (digoxina, amp de 0,25 mg) diluidas en 10
ml de SF en 3 min, y si es inefectivo o hay importante repercusin,
CV elctrica preferiblemente en la UCI. Debe evitarse la CV farma-
colgica con amiodarona i.v. por su accin vasodilatadora.

INSUFICIENCIA ARTICA AGUDA GRAVE
Recuerdo fisiopatolgico
La insuficiencia artica aguda supone una brusca sobrecarga de volu-
men a un ventrculo no dilatado, lo que genera un aumento de presiones
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48 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

telediastlicas ventriculares izquierdas que se transmiten retrgradamente a
la aurcula izquierda y al lecho vascular pulmonar. A pesar de que el ven-
trculo sea hipercontrctil y de la taquicardia compensadora (signo siempre
presente), el gasto cardiaco desciende.


Apuntes diagnsticos

Se caracteriza por aparicin de insuficiencia cardiaca rpidamente pro-
gresiva y/o shock cardiognico dentro del contexto etiolgico (endocarditis,
diseccin, traumatismo, disfuncin protsica). El soplo diastlico suele ser
corto y difcil de or y no hay aumento de la tensin diferencial ni por tanto
los signos tpicos de insuficiencia artica crnica. Una vez sospechada, el
ecocardiograma debe realizarse inmediatamente, dado que el rpido diag-
nstico y tratamiento marcar la supervivencia.


Actitud teraputica

El tratamiento es la ciruga, que ser urgente si hay insuficiencia cardia-
ca o cierre precoz de la vlvula mitral en el ecocardiograma. Mientras tanto
iniciar tratamiento de la IC con las medidas habituales, con especial nfasis
en disminuir la postcarga con nitroprusiato i.v. (Nitroprussiat Fides, vial de
50 mg/5 ml: diluir 2 viales en 490 ml de G5% con lo que tenemos 1 mg = 5
ml, iniciando la infusin 0,15-0,3 g/kg/min si 70 kg, 3-6 ml/h siempre
con bomba y protegido de la luz, aumentando en 10 g/min cada 3-5 min; la
dosis mxima es de 10 g/kg/min), y si se precisa, dobutamina i.v.
(Dobutrex, amp de 250 mg/20 ml; diluir 250 mg en 250 ml de SF 1 amp
en 230 ml con lo que tenemos 1 mg = 1 ml empezando la infusin a 2,5
g/kg/min, unos 10 ml/h para un paciente de 70-75 kg aumentando a
razn de 2,5 g/min hasta un mximo de 20 g/kg/min). El baln de contra-
pulsacin est contraindicado y debe evitarse la dopamina.


ESTENOSIS MITRAL GRAVE
Recuerdo fisiopatolgico
La estenosis mitral (EM) es grave cuando el rea mitral es < 1 cm.
Supone una dificultad al llenado ventricular izquierdo con aumento de pre-
siones en aurcula izquierda que retrgradamente se transmiten al lecho
vascular pulmonar (aumento de la PCP y en fases avanzadas HAP).
Situaciones que aumenten el gasto cardiaco y/o acorten la duracin de la
distole (fiebre, hipertiroidismo, ejercicio, etc.) suponen un incremento en el
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CARDIOLOGA 49

gradiente transvalvular (y por lo tanto de la presin en aurcula izquierda)
y conducen a la aparicin de sntomas. El mismo efecto tiene la prdida de
la contraccin auricular, por cada en FA y supone, no solo deterioro de la
clase funcional, sino tambin riesgo de embolismo sistmico.


Apuntes diagnsticos

No ofrece dificultad dado que habitualmente son pacientes ya previa-
mente diagnosticados y en cualquier caso la exploracin es muy tpica.
Generalmente se tratar de un paciente con aceptable clase funcional, que
por alguna de las circunstancias antes mencionadas se descompensa. El
ecocardiograma confirmar el diagnstico y valorar la gravedad de la EM.


Actitud teraputica

Si presentan insuficiencia cardiaca congestiva se aplicar el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca con las siguientes consideraciones:

No deben utilizarse vasodilatadores arteriales por el riesgo de hipo-
tensin grave y taquicardia.
Ms que en ninguna otra valvulopata, es bsico controlar la frecuen-
cia cardiaca si el paciente est en FA o flter auricular con las medidas
habituales.
Si con el tratamiento no mejora la situacin hemodinmica, puede ser
necesario el traslado a la UCI para un tratamiento ms agresivo y
valoracin de dilatacin percutnea con baln o ciruga urgente.


INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA GRAVE
Recuerdo fisiopatolgico
Supone fundamentalmente que una aurcula izquierda normal recibe
bruscamente una sobrecarga de volumen con el consiguiente aumento
brusco de presiones en la aurcula que conduce al EAP.


Apuntes diagnsticos

Clnicamente se caracteriza por disnea brusca y rpidamente progresi-
va hasta EAP. En los hallazgos exploratorios predominan los derivados del
fallo izquierdo. El soplo no suele ser tan evidente como en una insuficiencia
mitral crnica y en ocasiones es prcticamente inaudible (IM silente). No
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50 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

habr cardiomegalia en la radiografa. El ecocardiograma es la prueba de
eleccin para confirmar el diagnstico y determinar la etiologa.


Actitud teraputica

En general, ser un paciente que requiera manejo en UCI y en casos de
falta de respuesta precisar de baln de contrapulsacin y ciruga urgente
El tratamiento mdico es del EAP, con especial consideracin a los siguien-
tes puntos:

Con tensin arterial conservada, la reduccin de la postcarga es
especialmente til (disminuye gradiente entre VI y AI y el orificio de
regurgitacin y por el tanto volumen regurgitante):
Nitroprusiato i.v. siguiendo la misma pauta de dosificacin que en la
insuficiencia artica.
Una alternativa vlida, sobre todo en casos de regurgitacin
isqumica es la Solinitrina Forte i.v. (nitroglicerina, amp de 50
mg/10 ml): se diluyen 50 mg en 250 ml de G5% (mezclar 1 amp en
240 ml para 1 mg = 5 ml) comenzando con 5-10 g/min (1,5-3
ml/h), incrementndose en 5 g cada 5 min hasta el control de los
sntomas o hasta la aparicin de hipotensin, con dosis mxima de
200 g/min.
Si el paciente est hipotenso, iniciar tratamiento con inotrpicos i.v.,
preferiblemente dobutamina a las dosis ya comentadas e intentar
tambin disminuir la postcarga con nitroprusiato a dosis bajas.



PROBLEMAS RELACIONADOS CON PRTESIS VALVULARES
Recuerdo fisiopatolgico
Hay dos tipos de prtesis:

Mecnicas (Medtronic-Hall, Omniscence y Monostrut que son monodis-
co y St. Jude, y Carbomedics que son bivalvas): ms duraderas, pero son
trombognicas y requieren anticoagulacin crnica.
Biolgicas (Hancock, Carpentier-Edwards): Solo requieren anticoagula-
cin durante los primeros tres meses tras su implantacin, pero son menos
duraderas, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal o sometidos a
hemodilisis.
Las recomendaciones de la terapia antitrombtica estn recogidas en la
Tabla 6.1.
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CARDIOLOGA 51

Tabla 6.1. Tratamiento antitrombtico en las prtesis valvulares

Primeros 3 meses postimplantacin INR 2,5-3,5
> 3 meses postimplantacin
Prtesis mecnica
1. Prtesis artica sin factores de riesgo
a) Bivalvas o Medtronic INR 2-3
b) Resto INR 2,5-3,5
2. Prtesis artica y factores de riesgo INR 2,5-3,5
3. Prtesis mitral. INR 2,5-3,5

Bioprtesis
1. Prtesis artica
a) Sin factores de riesgo AAS 100
b) Con factores de riesgo INR 2-3
2. Prtesis mitral
a) Sin factores de riesgo AAS 100
b) Con factores de riesgo INR 2,5-3,5
Factores de riesgo: FA, embolismo previo, FEVI <30%, estados de hipercoagulabi-
lidad.


En todos los pacientes anticoagulados, puede ser recomendable la adi-
cin de 100 mg de AAS. Est especialmente indicado en pacientes con: 1)
un episodio emblico a pesar de correcta anticoagulacin; 2) con estados de
hipercoagubilidad; y 3) con enfermedad vascular conocida.
Las principales complicaciones relacionadas con las prtesis son la
dehiscencia/disfuncin, infeccin, mismatch paciente-prtesis, embolismo y
trombosis. Estas dos ltimas tienen las siguientes particularidades:

1. Fenmenos emblicos. A pesar de una correcta terapia antitrombti-
ca el riesgo tromboemblico es de 1,8%/paciente-ao. Se debe descartar
trombosis protsica o endocarditis. La pauta antitrombtica debe ajustarse
de la siguiente manera:

a) Si estaba con AAS, introducir Sintrom
b) Si estaba con INR 2-3, subir a 2,5-3,5 y asociar 100 mg de AAS
c) Si estaba con INR de 2,5-3,5, asociar 100 mg de AAS; si contraindi-
cado, subir a 3,5-4,5 de INR.

2. Trombosis protsica. Su incidencia es afortunadamente escasa
(0,2%/paciente-ao) y habitualmente es debida a una anticoagulacin
inadecuada en pacientes con prtesis mecnicas, aunque tambin se ve en
biolgicas. Es ms frecuente en posicin tricuspdea y mitral. El trombo
puede interferir con el funcionamiento protsico y ocasionar obstruccin y/o
insuficiencia, habitualmente aguda, desarrollndose una IC grave y con fre-
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52 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

cuencia embolizacin pulmonar o sistmica. En ocasiones el cuadro es ms
insidioso. Tpicamente se ausculta una disminucin o desaparicin de los
ruidos de cierre valvular y ante la mnima sospecha debe realizarse un eco-
cardiograma. La escopia puede ser de ayuda en caso de prtesis mecni-
cas al visionarse la movilidad inadecuada de uno o ambos discos. El mane-
jo se har habitualmente en UCI y la actitud recomendada se esquematiza
en la Figura 6.1.



Trombosis
protsica



Derecha
Izquierda


Inestable o
en IC grave
Estables (CF I o II)

Fibrinlisis: Reteplase

(rtPA), 10 mg en bolo e
infusin de 90 mg en 90
min. Despus, infusin
heparina Na para aTTP
15-2
Ciruga (preferible,
sobre todo si trom-
bos grandes) o fibri-
nlisis


Figura 6.1.
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CARDIOLOGA 53

7

Shock


J. Audicana Uriarte




Es una urgencia mdica que consiste en un fracaso circulatorio agudo
que conduce a la acidosis e hipoxia tisular con acumulacin de metabolitos
txicos (vanse causas en la Tabla 7.1).


FASES CLNICAS


Fase 1. Pre-shock: shock compensado o estados de bajo gasto
o mala perfusin

Los signos y sntomas de shock son mnimos: piel (frialdad cutnea,
enlentecimiento del relleno capilar, palidez); SNC (nerviosismo, sensacin
de gravedad); cardiovascular (taquicardia, TA normal y tensin diferencial
disminuida por vasoconstriccin perifrica); renal (disminucin de gasto
urinario).
En esta fase la correccin de la causa consigue una buena recuperacin
e importante reduccin de la morbimortalidad.



Tabla 7.1. Tipos de shock.

Hipovolmico Hemorragias, deshidratacin, quemaduras
politraumatismos.

Cardiognico Infarto agudo, valvulopatas, arritmias, miocardiopatas
e insuficiencia cardiaca grave.

Distributivo Sptico, anafilctico, neurognico, seccin medular,
intoxicaciones.

Obstructivo TEP, taponamiento, mixoma auricular, estenosis artica
grave, miocardiopata hipertrfica

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54 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Fase 2. Shock descompensado

Hay alteraciones de perfusin importantes y cambios tisulares que pue-
den ser irreversibles: piel (fra, plida, sudoracin, cianosis, livideces);
SNC (desorientacin, somnolencia, confusin, coma); cardiovascular
(hipotensin con TAS < 90 mmHg y/o descenso > 30 mmHg en TAS, taqui-
cardia, arritmias); renal (diuresis menor de 30 cc/h, anuria), respiratorio
(taquipnea, respiracin de Kussmaul), metabolismo (acidosis metablica,
hipoglucemia).


VALORACIN INICIAL

Valorar estado de conciencia, coloracin y temperatura de la piel,
relleno capilar, TA, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.
Coger vas perifricas para infusin y central para monitorizar la PVC
y valorar la volemia, y de forma indirecta la presin de llenado del VI
(el factor ms importante del gasto cardiaco).
Sonda urinaria y control de diuresis.
Pruebas complementarias: hemograma, iones, urea, glucosa, prue-
bas cruzadas y grupo sanguneo, Rx de trax, ECG, gasometra arte-
rial y venosa para determinar el estado respiratorio y cido base, y
determinar la DA-aO
2
como medida indirecta del gasto cardiaco.


TRATAMIENTO
Hipovolmico
Hay prdida de volumen intravascular por hemorragia, deshidratacin
(vmitos, diarreas), extravasacin o secuestro en tercer espacio. Valorar las
prdidas directa o indirectamente (grado de conciencia, TA y FC en relacin
a la posicin de la cabeza).

Colocar al paciente en posicin de Trendelemburg.
Detener las hemorragias (compresin).
Reponer volumen, considerando 3 fases:
Fase 1. Reposicin de volemia o expansin intravascular con solu-
ciones cristaloides (salino al 0,9%, ringer lactato), y aproximada-
mente un 20-30% de las prdidas estimadas, en forma de coloides
(plasma, albmina, etc.).
Fase 2. Restaurar la capacidad de transporte de O
2
. Si la Hb es
< 7 g/dl transfundir siempre; si es > 10 g/dl rara vez est indicada,
y entre 7-10 g/dl la indicacin depender del estado clnico. Debe
intentarse siempre que se pueda utilizar sangre cruzada y del grupo
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CARDIOLOGA 55

del paciente, teniendo como objetivo alcanzar un hematcrito de
30% o una Hb de 10 g.
Fase 3. Corregir la hemostasia. Si hay coagulopata con ditesis
hemorrgica, transfundir plaquetas si son < 100.000/mm
3
, y plas-
ma fresco congelado si los tiempos (TP, TPTA) son > 1,5 veces el
normal.
Inotrpicos. No deben utilizarse nunca en el shock hipovolmico
hasta no haber conseguido una volemia adecuada. Generalmente se
requerir ingreso en la UCI para una monitorizacin estricta.

Cardiognico

Se debe a un fallo de bomba con mala perfusin y congestin pulmonar;
en la mayora de los casos por IAM con una afectacin miocrdica > 40% y
localizacin nterolateral, IM previo, afectacin del VD, arritmias y bloqueos
severos o complicaciones mecnicas (comunicacin intraventricular, disfun-
cin rotura de msculo papilar, rotura de pared libre). Se presenta en 5-20%
de los IAM. En los infartos inferiores en pacientes vagotnicos puede pre-
sentarse un cuadro de hipotensin y bradicardia que cede con atropina
0,5 mg i.v.; no confundir con un shock cardiognico.
Su gravedad y necesidad de tratamiento especiales (trombolisis, angio-
plastia, ciruga, marcapasos) hacen necesario su ingreso en UCI.

Distributivo

Se produce un desequilibrio entre continente y contenido con mala dis-
tribucin del volumen circulante por: secuestro en la circulacin perifrica,
prdidas de resistencias vasculares, incapacidad de control de la micro-
circulacin, etc.

Sptico
Inicialmente hay una alteracin metablica celular inducida por toxinas
bacterianas y/o los mediadores de la inflamacin que da lugar a anaerobio-
sis, acidosis, lesin celular y prdida de los mecanismos de control de la
microcirculacin con secuestro de volumen en el territorio perifrico y libe-
racin de productos txicos, algunos de los cuales tienen funcin depreso-
ra miocrdica.
Presenta dos fases:
a) Caliente o de alto gasto. TA normal o ligeramente disminuida, PVC
baja, FC aumentada, FR aumentada, piel caliente y seca, gasto urinario
disminuido, agotado, intranquilo, estuporoso, pH normal o ligeramente dis-
minuido con CO
2
H descendido y PCO
2
baja, D(av)O
2
disminuida.
b) Fro o de bajo gasto. TA descendida, PVC baja, FC aumentada o dis-
minuida por accin del factor depresor miocrdico, respiracin acidtica,
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56 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

piel fra y hmeda con livideces marcadas. Estupor o coma. Oligoanuria. Aci-
dosis metablica marcada, tendencia a la hipoglucemia y DA-aO
2
elevada.
Los focos ms frecuentes son urolgicos, abdominales y ginecolgicos,
y los grmenes, gram negativos.
El tratamiento de estos pacientes (en la UCI) consiste en:

Ciruga del foco sptico y antibiticos.
Volumen: igual que en el shock hipovolmico, hasta PVC (adecuada
7 2 cm H
2
O), aadindose bicarbonato si pH < 7,20 o EB > 10, a
razn de
2
/
3
kg EB mEq de bicarbonato.
Diuresis > 0,5 cc/kg/h: volumen, inotrpicos y diurticos (furosemida,
40-100 mg).
Mantener un gasto cardiaco adecuado: volumen, inotrpicos (dopa-
mina, dobutamina, noradrenalina), vasodilatadores.
Corticoides i.v. (hidrocortisona 200-300 mg/da en 3-4 dosis o infusin
continua) en pacientes en que a pesar de una adecuada reposicin
de volumen precisan de vasopresores para mantener una presin
adecuada.
La protena C activada est recomendada en pacientes en alto ries-
go de muerte (fracaso multirgano, APACHE II > 25).

Anafilctico

Es consecuencia, de una reaccin Ag-Ac mediada por IgE y sustancias
vasoactivas. En el shock anafilactoide, la reaccin no es mediada por IgE y
no es preciso estar previamente sensibilizado. Se produce aumento de la
permeabilidad y vasodilatacin venosa con descenso de la volemia, prdi-
da de resistencias perifricas y cada del gasto cardiaco. Se relaciona con
la administracin de medicamentos (antibiticos, anestsicos locales del
grupo de la procana, tiamina, etc.), sueros extraos, medios de contraste,
alimentos, etc.
El tratamiento debe asegurar la ventilacin y oxigenacin y restaurar la
circulacin:

Va area permeable; si es preciso, intubacin endotraqueal o tra-
queotoma.
Adrenalina: el frmaco de eleccin. En situaciones graves, dar
0,25-0,5 ml de solucin 1/1.000 por va i.v., pudindose repetir cada
5-15 min. En las situaciones menos graves se administrar la misma
dosis por va s.c.
Aminofilina a dosis de 480 mg (2 amp) en 100 cc de G5% a pasar en
30 min para aliviar el broncoespasmo.
Si el antgeno ha sido inyectado, colocar un torniquete por encima del
punto de inyeccin y administrar 0,1-0,3 ml de adrenalina en dicho
punto.
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CARDIOLOGA 57

Reposicin de volumen segn la pauta ya establecida y una vez
tomadas las anteriores medidas.
Esteroides: hidrocortisona (o equivalentes), 500 mg/6 h i.v. a fin de
evitar recidivas.
Antihistamnicos, para acortar la duracin del cuadro y sus recidivas:
tartrato de tenelidrina (Sandostn Calcio

), 10 ml/8 l i.v. lenta o difen-


hidramina i.v. 25-50 mg (no dar a pacientes digitalizados).

Mantener el tratamiento de esteroides y antihistamnicos al menos 48
horas.

Obstructivo

Shock que por su naturaleza requiere tratamientos agresivos como trom-
blisis, pericardiocentesis e intervencin quirrgica. Siempre debe de ser
manejado en la UCI.

Otros

El shock traumtico es casi siempre hipovolmico, y el txico es
generalmente distributivo a excepcin de aquellos casos de toxicidad
cardiaca, en cuyo caso ser un shock cardiognico.
El shock medular se produce por una brusca prdida de resistencias
perifricas con secuestro de volumen en la microcirculacin y por
tanto es distributivo. Debe tratarse con reposicin de volumen y nalo-
xona a dosis de 10 mg/kg, repetidos en 10 min o bien con perfusin
de 100 mg/kg/h.
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58 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

8

Sncope


J. Zarauza Navarro y J. Prez Gonzlez




Se define como una prdida de conciencia y del tono postural (cada al
suelo), sbita y transitoria, con recuperacin espontnea y completa,
secundario a una reduccin o cese transitorio del flujo cerebral. Depen-
diendo del sustrato fisiopatolgico, se subdivide en 5 grupos que estn
recogidos en la Tabla 8.1.
La primera aproximacin diagnstica se debe realizar exclusivamente a
partir de la historia clnica, el examen fsico y el ECG y tiene 3 objetivos bsi-
cos:

1. Establecer el diagnstico de sncope frente a otras causas de
prdida real o aparente de conciencia.
No toda prdida de conciencia es un sncope. Hay otras situaciones de
prdida de conciencia aparente o real, pero no debidas a hipoperfusin
cerebral y por tanto no sincopales, recogidas en la Tabla 9.2 que conviene
tener en mente.
En este sentido, conviene recordar:
En los trastornos metablicos, si son de suficiente intensidad para
causar prdida de conciencia, sta no es autolimitada ni transitoria.
Con respecto al AIT, tericamente solo el vertebrobasilar podra con-
dicionar prdida de conciencia, pero en tal caso suelen predominar
otros signos (dficit motor, nistagmo, vrtigo) por lo que ante una pr-
dida real de conciencia, la ausencia de tales hallazgos prcticamen-
te descarta esta causa.
Siempre genera ms dudas diferenciar sncope con algunas crisis
epilpticas que cursan con prdida de conciencia. En general:
No confundir el aura con prdromos (nusea, sensacin de fro,
sudor), que son muy sugerentes de sncope neuromediado.
La incontinencia urinaria puede observase en el sncope y no es til
como signo orientador.
La inconsciencia sin ningn movimiento de ojos hace que la epilep-
sia sea improbable, pero su presencia no excluye sncope.
La mordedura de la lengua sugiere crisis.
En el sncope suele haber movimientos de extremidades (mioclonas):

58
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CARDIOLOGA 59

Tabla 8.1. Clasificacin del sncope.

Neuromediado o reflejo
Vasovagal.
Hipersensibilidad del seno carotdeo.
Situacional.
Tos.
Deglucin.
Defecacin.
Miccin.
Postejercicio.
Neuralgia del trigmino/glosofarngeo.

Ortosttico
Disfuncin autonmica.
Primaria.
Secundaria (diabetes, amiloidosis).
Frmacos (antidepresivos tricclicos entre otros).
Abuso alcohol.
Deplecin de volumen (diurticos).

Arrtmico
Disfuncin nodo sinusal.
Trastornos conduncin AV.
Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares.
Trastornos hereditarios (S. de Brugada, Displasia de VD, QT largo).
Malfuncin marcapasos.
Efecto proarritmgeno de distintos frmacos.

Enfermedad cardiopulmonar
Valvulopatas.
Isquemia miocrdica.
Miocardiopata hipertrfica.
Mixoma.
Taponamiento.
Diseccin Ao.
Enfermedad tromboemblica e hipertensin pulmonar.

Cerebrovascular
Robo de la subclavia.




Tpicamente son asincrnicos, de escasa amplitud y corta duracin
(<15 s) frente a los movimientos sincrnicos y amplios de la crisis.
Se producen por isquemia cerebral, por lo que ocurren una vez que
el paciente ha cado al suelo, mientras que en la crisis los movimien-
tos ocurren antes de caerse el paciente.
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60 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 8.2. Causas de prdida de conciencia aparente o real de causa no sincopal

Con deterioro o prdida real de conciencia
Trastornos metablicos.
hipoglucemia.
hipoxia.
hiperventilacin con hipocapnia.
Epilepsia.
AIT vertebrobasilar.
Sin prdida real de conciencia
Catapleja.
Drop attacks.
Somatizacin.
AIT carotdeo.

El estado confusional despus de la prdida de conciencia es muy
sugerente de crisis. La amnesia retrgrada es relativamente comn en
el sncope en pacientes de edad.
Otros datos a favor del sncope son:
Haber tenido lugar de pie o durante el ejercicio.
Presencia de factores precipitantes.
Estar precedido por palpitaciones.
Presencia de anormalidades en el ECG (lo contrario no siempre es
cierto).
2. Determinar la etiologa del mismo.
Se ha de intentar enmarcar el cuadro sincopal dentro de uno de los
cinco subgrupos mencionados, lo que nos ayudar a estratificar el riesgo y
nos orientar la actitud a seguir. Algunos hallazgos sugestivos estn recogi-
dos en la Tabla 8.3.
Aunque en muchos casos se requerir de pruebas complementarias
para determinar la etiologa del sncope (holter, test basculante, etc.), a la
cabecera del enfermo podemos llevar a cabo dos pruebas diagnsticas:

En caso de sospecha de sncope ortosttico debe determinarse la pre-
sin arterial (PA) en decbito y en bipedestacin (a los 3 min). Una
cada de la PA sistlica > 20 mmHg o por debajo de 90 mmHg define
hipotensin ortosttica y si se acompaa de sntomas, confirma el
diagnstico.
El masaje del seno carotdeo debe realizarse en adultos (>55 aos),
donde la hipersensibildad del seno es una causa frecuente de snco-
pe. Dede evitarse en aquellos con soplo carotdeo o enfermedad cere-
brovascular conocida. Se llevar a cabo con el paciente tumbado, bajo
monitorizacin electrocardiogrfica y de PA, y con va venosa. El
masaje se har primero en el lado derecho durante 5 s y si negativo en
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CARDIOLOGA 61

Tabla 8.3. Hallazgos sugestivos de causa especfica.

En decbito o durante el ejercicio. Cardiognico (estructural o arrtmico).
Al incorporarse (seg o min despus). Ortosttico.
Tras mucho tiempo de pie, en ambientes Vasovagal.
de calor o concurridos.
Afeitarse, anudarse corbata, Hipersensibilidad del seno.
movimiento de cabeza.
Tras esfuerzo. Vasovagal o disf. autonmica.
Tras comida (< 1 h). Postpandrial (disf. autonmica).
Precedido de palpitacin. Taquiarrtmico.
Precedido de calor nusea, dolor Vasovagal.
abdominal, sudor.
Brusco, sin aviso. Arrtmico
H. familiar de muerte sbita. S. de Brugada/Displasia VD.
Miocardiopata hipertrfica.


el izquierdo (al cabo de 1-2 min). La respuesta es positiva si provoca
una pausa ventricular > 3 s y/o cada de la PA sistlica > 50 mmHg.

3. Estratificacin pronstica
Determinando el riesgo de recurrencia y sobre todo de muerte. Aunque
la recurrencia no se relaciona con el riesgo de muerte sbita, supone un
deterioro de la calidad de vida y riesgo de traumatismos. Es ms probable
la recurrencia si edad < 45 aos o historia de sncopes previos al que ha
motivado la consulta.
Ms importante es el riesgo de muerte, que depender de la etiologa del
sncope. El predictor ms importante de mortalidad es la presencia de car-
diopata estructural. Otros predictores de riesgo son: ECG anormal, historia
de arritmias ventriculares, historia de ICC y edad > 45 aos.
Una vez establecido el diagnstico de sncope y valorado el riesgo,
debemos plantearnos dos cuestiones.

A. Cundo debe ingresar un paciente con sncope?
Se debe ingresar bien para propsitos diagnsticos (tras la evaluacin
inicial la etiologa es desconocida y hay datos para pensar en riesgo even-
tos adversos) o bien por razones teraputicas. Las recomendaciones ms
aceptadas para ingreso son:

a) Sospecha de enfermedad cardiaca subyacente.
b) Alteraciones electrocardiogrficas que inducen a pensar en sncope
arrtmico.
c) Sncope que tiene lugar durante el esfuerzo.
d) Sncope que causa un dao severo (traumatismo craneoenceflico,
fractura).
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62 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

e) Historia familiar de muerte sbita
f ) Considerar tambin ingreso si an sin sospecha de cardiopata sub-
yacente hay:

Palpitaciones previas al sncope.
Sncope en posicin supina.
Episodios frecuentes.

B. Hay que iniciar algn tratamiento?

Como idea general, el tratamiento (encaminado a evitar recurrencias y
disminuir el riesgo de muerte) estar en funcin de la etiologa del sncope
(marcapasos para bradiarritmias, ablacin o DAI para taquiarritmias, ciruga
si estenosis artica). Aqu nicamente resear que:

La sobremedicacin es causa frecuente de sncope ortosttico en
pacientes de edad, fundamentalmente frmacos vasodilatadores o
diurticos, y puede ser recomendable disminuir la dosis o en algn
caso suprimirlos.
En los casos de sncope vasovagal no frecuente, no es necesario tra-
tamiento farmacolgico y debe recomendarse evitar las situaciones
desencadenantes, incrementar la ingesta de sal y de bebidas y reali-
zar ejercicio regular.
Si el paciente es dado de alta, es prudente recomendar no conducir
hasta que sea valorado ambulatoriamente (la excepcin puede ser el
sncope neurocardiognico no frecuente y con prdromo evidente).
As mismo debe evitarse toda aquella situacin en la que una prdi-
da de conciencia ponga en riesgo la integridad de la persona (traba-
jos en altura o con sustancias peligrosas, etc.).
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CARDIOLOGA 63




















II
NEUROLOGA
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10

9
Actitud ante un enfermo
en coma

J. C. Garca-Monc




PASOS INMEDIATOS

1. Asegurar una va area, bien con un tubo orofarngeo o, si es nece-
sario, mediante intubacin endotraqueal (anotar, si es posible, el patrn res-
piratorio previo).
2. Medidas de resucitacin cardiopulmonar, si son precisas (segn el
protocolo de parada; vase Captulo 1).
3. Extraer sangre para determinacin urgente de: glucemia, urea, iones,
gasometra, hemograma y coagulacin. Al tiempo, aprovechar para coger
una va central y administrar 1 amp de Benerva

(100 mg de vitamina B
1
) y
2 amp de Glucosmn

R-50 (1 amp = 20 ml de glucosa al 20%), ambas por
va i.v.

4. Anotar constantes (TA pulso T.
a
y respiracin), y realizar la explora-
cin del enfermo comatoso (vase ms adelante). Realizar ECG.
5. Si hay sospecha de sobredosis de narcticos, administrar naloxona a
dosis de 0,4-0,8 mg i.v. en 10 cc de salino lento (Naloxone

, amp de 0,4 mg).


Puede producir abstinencia aguda. Su efecto dura 2-3 h, por lo que puede
ser necesario repetir la dosis. A esta dosis revierte la depresin respiratoria
por opiceos y, en algunos pacientes, el coma inducido por el alcohol.
6. Si existe sospecha de sobredosis de benzodiacepinas, administrar
flumazenilo (Anexate

, amp de 0,5 y 1 mg, concentracin de 0,1 mg/ml):


2 ml (0,2 mg) i.v. en 30 seg, seguido de 1 ml (0,1 mg) un minuto ms tarde
si hay respuesta incompleta, y as hasta una dosis total de 1 mg. La dosis
habitual se sita entre 0,3-0,6 mg.
7. Si tras la exploracin se concluye que hay signos de herniacin
(vase apartado 3), estamos ante una emergencia en presencia de la cual
habr que:

Hiperventilar con amb o respirador (su efecto dura 1-2 h).
Pasar manitol, 1-2 g/kg i.v. en 30-60 min (preparado en frascos de
250 ml al 20%; su accin dura varias horas).

65
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66 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Poner un bolo de dexametasona de 10 mg (Fortecortin

, Deca-
drn

, amp de 4 mg). El inicio de su accin tarda varias horas.


Avisar con urgencia a Neurociruga y tramitar la TAC inmediata.
8. En caso de sospecha de meningitis y en ausencia de datos sugesti-
vos de proceso expansivo con hipertensin intracraneal (papiledema, foca-
lidad neurolgica de reciente comienzo, etc.), realizar puncin lumbar
(vase tcnica en apndice A-2).


Recuerda:
La rigidez de nuca puede estar ausente en el paciente comatoso con
meningitis.



MEDIDAS POSTERIORES

1. Si hay sospecha de intoxicacin, enviar muestras de sangre y orina
para screening toxicolgico con determinacin de:
En sangre. Barbitricos, benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, y
paracetamol.
En orina. Barbitricos, benzodiacepinas, opiceos, propoxifeno,
cocana, anfetaminas, salicilatos, neurolpticos y antidepresivos tric-
clicos.
2. Sonda nasogstrica (SNG). Es til cuando se sospecha una sobre-
dosis de frmacos por va oral (vase Captulo Intoxicacin por frmacos).
Hay que tener en cuenta que en el paciente en coma se debera introducir
la SNG previa intubacin por el peligro de broncoaspiracin. Si precisa lava-
do gstrico, realizarlo en decbito izquierdo (queda el ploro elevado, impi-
diendo que progrese el txico), tras lo cual se deja la SNG con aspiracin
suave para evitar la distensin gstrica.
3. Sonda urinaria.
4. Si el enfermo est estabilizado y no presenta signos de herniacin,
habr que plantearse de todos modos la necesidad de una TAC urgente. Sin
pretender sentar unas indicaciones rgidas (individualizar), se puede decir
que todo paciente con sospecha de lesin estructural supra o infratentorial
debe tener una TAC urgente. Si existe la posibilidad, la RMN es ms renta-
ble para procesos de fosa posterior (sin embargo, no detecta las lesiones
hemorrgicas en fase muy precoz y sobre todo si son estrictamente
subaracnoideas).
6. El EEG ser til para descartar un estatus epilptico no convulsivo y
ser orientador en muchos casos de coma metablico (ondas trifsicas del
coma heptico, etc.).
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NEUROLOGA 67

7. En el enfermo con datos de hipertensin endocraneal no susceptible
de ciruga (coma postraumtico, etc.), puede ser beneficioso el uso de bar-
bitricos. Se debe realizar en una UCI con experiencia en el control de la
presin intracraneal. Se utiliza pentobarbital (Pentothal

, amp de 0,5 g),


3-5 mg/kg inicialmente y 1-5 mg/kg/h para conseguir unos niveles de
2-4 mg/dl y una TA media de 60-90 mmHg (en caso de estar monitorizada,
una presin de perfusin cerebral de 50 mmHg).


Recuerda:
Coma con focalidad = TAC craneal urgente.
En aquellos enfermos en aparente coma metablico (coma sin
focalidad) cuya causa no es clara, se valorar la TAC para des-
cartar procesos estructurales que cursan sin focalidad (hidro-
cefalia, hemorragia subaracnoidea, etc.).
Es fundamental tratar las alteraciones metablicas y sospechar
los procesos susceptibles de ciruga (hematoma subdural, cerebe-
loso, epidural, etc.), para avisar a neurociruga precozmente.


EXPLORACIN Y VALORACIN DEL ENFERMO EN COMA

Recoger informacin de acompaantes, anotar las constantes (TA, pulso
y T.
a
) y evaluar los puntos a continuacin.

Patrn respiratorio

a) Respiracin de Cheyne-Stokes. Respiracin peridica en la que hay
una taquipnea gradualmente creciente hasta llegar a un acm a partir del
cual disminuye progresivamente la frecuencia respiratoria hasta la apnea,
repitindose el ciclo. Indica disfuncin dienceflica bilateral, ya estructural
(infarto bihemisfrico), ya metablica. Este patrn no es en s mismo un
signo de gravedad, y se produce con mayor frecuencia en problemas no
neurolgicos (insuficiencia cardiaca, hipoxemia, etc.). Sin embargo, en
pacientes con una lesin hemisfrica que desarrollan este patrn, puede ser
el indicador inicial de una herniacin transtentorial.
b) Hiperventilacin neurognica central. Respiracin continua, regular y
rpida (hasta 25-50/min). Indica lesin mesenceflica o protuberancial alta.
Su diagnstico requiere descartar otras causas de hiperventilacin: la
gasometra debe mostrar una pO
2
normal (70-80 mmHg) con leve alcalosis
respiratoria; se deben excluir problemas metablicos que cursen con acido-
sis e hiperventilacin (diabetes descompensada, uremia, etc.), as como
problemas infecciosos, neoplsicos o hemorrgicos del LCR. Son raros los
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68 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

casos que renen todos los criterios. Es ms frecuente que un paciente en
coma hiperventile por problemas pulmonares (aspiracin, secreciones,
infeccin, etc.) o los ya mencionados.
c) Respiracin apnestica. Inspiracin prolongada seguida de pausa de
apnea que se repiten cclicamente. Indica lesin protuberancial media o
baja. Con frecuencia el patrn es menos regular con pausas de apnea post-
inspiratorias y otras postespiratorias que se alternan de forma irregular.
d) Respiracin en cluster. Varias respiraciones agrupadas que se
siguen de apnea, de forma irregular. Indica lesin similar a c).
e) Respiracin atxica o de Biot. Completamente irregular, alternan-
do respiraciones profundas y superficiales con pausas de apnea. Se puede
seguir de parada respiratoria (prepararse a intubar). Indica lesin bulbar
(donde se aloja el centro respiratorio) y aparece con ms frecuencia en
lesiones hemorrgicas de la fosa posterior (hematoma cerebeloso,
por ejemplo).

Pupilas (anotar tamao y reactividad)

Vase recuadro de la inervacin pupilar y reflejo fotomotor en el adden-
dum al final del captulo.
a) Pupilas pequeas y reactivas. Lesin hemisfrica o dienceflica bila-
teral.
b) Pupilas medias (4-6 mm) arreactivas (fijas). Lesin mesenceflica,
frecuente en la herniacin transtentorial.
c) Pupila dilatada y fija unilateral. Lesin perifrica del III par que sugie-
re herniacin transtentorial. Suele preceder al resto de componentes de la
parlisis del III par (ptosis y abduccin del ojo por parlisis del recto interno).
d) Pupilas puntiformes. Lesin habitualmente hemorrgica de pro-
tuberancia. Sobredosis de opiceos.
El coma metablico se suele acompaar de pupilas normales o ligeramen-
te pequeas y reactivas, pero hay que tener en cuenta algunas excepciones:
Los anticolinrgicos y la anoxia o isquemia cerebral producen pupilas
dilatadas y fijas. Ambos factores (atropina, isquemia) pueden darse
en personas sometidas a resucitacin cardiopulmonar.
Los simpaticomimticos (adrenalina, dopamina, etc.) producen pupi-
las dilatadas y reactivas. Recordar que todas estas drogas se utilizan
con frecuencia en la resucitacin (no interpretar la midriasis como
signo inequvoco de anoxia cerebral).
Los opiceos producen pupilas puntiformes y reactivas (difcil de
observar por su pequeo tamao).
La hipotermia y los barbitricos (intoxicaciones severas) pueden pro-
ducir arreactividad pupilar.
Reflejo cilioespinal. Consiste en una dilatacin pupilar ipsilateral al pelliz-
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NEUROLOGA 69

car la piel del cuello (se estimula el simptico a nivel de los ganglios cer-
vicales). Valora la integridad de la va simptica en el coma. Su presencia
apoya, aunque no es un dato muy especfico, la integridad del tronco
cerebral.


Recuerda:
La presencia de coma con reflejo fotomotor normal sugiere causa
metablica. Es el dato ms importante para diferenciarlo de un coma
estructural.


Posicin y movimientos oculares

a) Anotar posicin en reposo. En el paciente con funcin de tronco nor-
mal, los ojos miran al frente (en ocasiones con ligera divergencia). Pueden
presentar movimientos errticos lentos de un lado a otro, generalmente hori-
zontales y conjugados, pero en alguna ocasin verticales y disconjugados. Se
denominan roving eyes e indican la indemnidad del tronco cerebral. La apari-
cin de otro tipo de movimientos espontneos (bobbing, nistagmo) sugiere
lesin de tronco cerebral, habitualmente ponto-mesenceflica. El estrabismo
de un ojo sugiere parlisis de un nervio motor ocular (p. ej., estrabismo diver-
gente de un ojo: lesin del III par). En la Figura 9.1 se esquematizan las vas
de control de la mirada conjugada horizontal. Siguiendo dichas vas se com-
prende que el hemisferio cerebral (lbulo frontal, rea 8) tiende a mover los
ojos contralateralmente y el centro protuberancial, ipsilateralmente. Por eso
en las lesiones hemisfricas frontales los ojos miran a la lesin y huyen
de la hemipleja, al contrario de las lesiones protuberanciales.
Las vas de la mirada conjugada vertical son peor conocidas, pero
requieren la integridad del tectum (parte posterior) mesenceflico.
b) Maniobras oculoceflicas (ojos de mueca). En un enfermo en
coma, al girar la cabeza hacia un lado u otro, los ojos se mueven hacia el
lado contrario de forma conjugada, debido principalmente al estmulo sobre
el aparato vestibular (vase Figura 9.1). Su presencia indica indemnidad del
tronco cerebral (protuberancia y mesencfalo) y sugiere coma metablico o
supratentorial (vase ms adelante). Sin embargo, si el coma es muy pro-
fundo o por intoxicacin por sedantes pueden estar abolidos. La flexo-exten-
sin de la cabeza evoca movimientos conjugados verticales si el tectum es
normal. Estas maniobras no se deben efectuar si hubo trauma cevical!, en
cuyo caso, o si las maniobras no salen correctamente, se deben realizar las
siguientes:
c) Maniobras culo-vestibulares (calricas). Tras descartar perfora-
cin de tmpano y oclusin por cerumen, irrigar con agua o suero fro el con-
ducto auditivo, con la cabeza a 30. Introducir hasta 50-100 ml en cada odo
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70 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

CORTEZA



Derecha
Izquierda










MESENCFALO


FLM


CPML


PROTUBERANCIA



VIII


BULBO



Laberinto








Fig. 9.1. Esquema de las vas de la mirada conjugada horizontal.

Se muestran las de la mirada a la izquierda. Las fibras se originan en la cor-
teza frontal derecha, se decusan y sinapsan con el centro pontino de la mirada
lateral (CPML). Las fibras van al ncleo del VI par (abduce el ojo izquierdo), que
est adyacente y despus cruzan la lnea media para viajar en el fascculo lon-
gitudinal medial (FLM) hasta unirse al III par (adduce el ojo derecho). Hay ade-
ms una influencia vestibular: el vestbulo conecta con el CPML contralateral.
As, la activacin del vestbulo derecho, estimula el CPML izquierdo para mover
los ojos a la izquierda. Su inhibicin como pasa al irrigar con agua helada
produce el efecto contrario. Esta va se hubiera activado tambin al girar la cabe-
za al lado derecho (se estimula el laberinto derecho y se inhibe el izquierdo).
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NEUROLOGA 71

y esperar 5 min entre cada uno de ellos. La respuesta normal en un indivi-
duo despierto es un nistagmo horizontal con la fase lenta hacia el odo irri-
gado y la rpida hacia el contrario, que comienza a los 15-20 s y dura 2-3
min. En pacientes en coma profundo solo se produce una desviacin tnica
al lado irrigado si la funcin del tronco y motilidad ocular son normales. Esta
respuesta indica coma metablico o supratentorial. Su ausencia indica
lesin estructural de fosa posterior o intoxicacin por ototxicos, sedantes,
antidepresivos o fenitona.
La irrigacin simultnea de ambos odos produce movimiento vertical
hacia abajo si el mesencfalo es normal.
d) Reflejo corneal. Al estimular la crnea con un algodn se produce un
parpadeo bilateral. La va aferente es el V par (1.
a
rama) y la eferente el VII
par, haciendo sinapsis entre ambos en protuberancia. Una lesin de cual-
quiera de estas estructuras abole el reflejo. En caso de parlisis perifrica
del VII par, en que el paciente no puede parpadear, se valora si hay fen-
meno de Bell (desviacin ocular hacia arriba) al tocar la crnea, lo que indi-
ca que el V par es normal.

Exploracin motora

a) Movimientos espontneos. En forma de crisis epilpticas, focales
(en este caso pueden tener valor localizador) o generalizadas. Las mioclo-
nas, el flapping y las crisis epilpticas multifocales sugieren patologa
metablica.
b) Respuesta al dolor. Presionar el arco supraorbitario, esternn o el
lecho ungueal. Un gesto doloroso indica indemnidad de la va sensitiva. Si
la va motora es normal, habr un intento de retirada del estmulo doloroso.
Una respuesta asimtrica es indicativa de lesin de la va motora corres-
pondiente. Respuestas anormales:
Decorticacin. Flexin y abduccin del brazo y extensin de la pierna.
Lesin por encima del mesencfalo (hemisfrica, etc.).
Descerebracin. Extensin, adduccin e hiperpronacin del brazo y
extensin de la pierna. Lesin del tronco cerebral entre mesencfalo
y protuberancia. Peor pronstico que el anterior.
Sin embargo, estas respuestas motoras no siempre se correlacionan
estrechamente con el nivel lesional, teniendo menor valor localizador que
las alteraciones pupilares, por ejemplo. Adems, ocasionalmente aparecen
en el coma metablico (heptico, hipxico, etc.).
La extensin de brazos con flaccidez o flexin dbil de piernas s que
es localizadora e indica lesin a nivel de los ncleos vestibulares en
la unin pontobulbar.
Anotar si hay asimetra facial (estmulo doloroso en mandbula) y la res-
puesta cutaneoplantar. Esta ltima puede aparecer patolgica-extensora
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72 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

(signo de Babinski) tanto en el coma estructural como metablico (en este
caso, bilateral).

Valorar datos de meningismo

Recordar que pueden estar ausentes en el paciente en coma con menin-
gitis. En pacientes con trauma crneo-cervical, no realizar la flexin del cue-
llo, valorar mejor la rigidez del raquis.

Fondo de ojo

Haciendo hincapi en la presencia de edema de papila (hipertensin
intracraneal) y hemorragias retinianas en llama (hemorragia subaracnoi-
dea).


Exploracin sistmica completa


VALORACIN DIAGNSTICA

El coma resulta de una disfuncin hemisfrica bilateral (por ejemplo,
coma metablico) o de un dao en la formacin reticular de tronco cerebral
(de protuberancia y mesencfalo), bien por dao intrnseco (infarto vrtebro-
basilar) o extrnseco (compresin por hematoma cerebeloso). Desde el
punto de vista clnico es til dividir el coma en metablico y estructural, y
este ltimo en supra e infratentorial.


Metablico

Secundario a txicos, hipoxia, uremia, hipotensin severa, hipoglucemia,
fallo heptico, alteraciones hidroelectrolticas y de la osmolaridad, etc. Cursa
habitualmente sin focalidad neurolgica y con reflejo fotomotor normal. Pero
en ocasiones puede existir focalidad: hipoglucemia, coma diabtico hipe-
rosmolar y coma heptico fundamentalmente. Respecto al reflejo fotomotor,
considerar las excepciones mencionadas previamente.
Por otra parte, hay causas estructurales que pueden cursar sin foca-
lidad: hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia y contusin cerebral con
edema difuso, por ejemplo. Por ello se debe realizar una TAC a todos los
pacientes en coma sin causa aparente aunque no haya focalidad. Ayudan a
orientar las causas los antecedentes y el contexto clnico (cianosis, ictericia,
fetor urmico o heptico, etc.). El hematoma subdural, frecuente en alcoh-
licos, puede cursar tambin sin focalidad, nicamente con trastorno de la
conciencia, por lo que requerir alto ndice de sospecha.
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NEUROLOGA 73

Supratentorial

Las masas hemisfricas producen coma por herniacin cerebral sobre la
tienda del cerebelo con compresin del tronco cerebral. Hay que reconocer
fundamentalmente dos tipos de herniacin:
a) Herniacin transtentorial central. Por desplazamiento de hemisferios
y ganglios basales hacia abajo por masas supratentoriales, comprimiendo el
diencfalo y mesencfalo adyacentes a travs de la hendidura del tentorio,
produciendo un deterioro rostro-caudal del tronco enceflico. Cursa al inicio
con depresin del nivel de conciencia y signos de disfuncin hemisfrica y
subcortical bilateral: hiperreflexia y Babinski bilateral, decorticacin, pupilas
dienceflicas y respiracin de Cheyne-Stokes. En este estadio puede ser
potencialmente reversible con las medidas mencionadas para la herniacin.
Si aparece fallo mesenceflico (pupilas fijas, dilatadas o medias y rigidez de
descerebracin), es probable que la compresin haya originado un infarto
hemorrgico en el tronco (hemorragias de Duret). Ms tarde, apareceran
los signos de disfuncin protuberancial y bulbar (hiperventilacin y altera-
cin de las maniobras culo-vestibulares, etc.), hasta la muerte del enfermo.
b) Herniacin transtentorial del lbulo temporal. Masas hemisfricas
que desplazan el uncus del lbulo temporal contra el tentorio comprimiendo
el III par mesenceflico y la arteria cerebral posterior. Inicialmente hay una
pupila ipsilateral dilatada y arreactiva a la luz (pupila de Hutchinson). A medi-
da que se va comprimiendo el mesencfalo, el individuo entra en coma,
completa la parlisis del III par y desarrolla una hemiparesia ipsilateral (falso
signo localizador) por compresin del pednculo mesenceflico contralate-
ral, apareciendo signos de disfuncin motora (Babinski, hiperreflexia, desce-
rebracin) bilaterales. Si la herniacin contina, se seguir de un deterioro
rostro-caudal indistinguible del de la herniacin central.

Infratentorial

Por lesiones intrnsecas (infarto o hemorragia vrtebro-basilar) o extrn-
secas (hematoma o infarto cerebeloso) al tronco cerebral. Si es intrnseco, es
importante diferenciar por la TAC si es un infarto isqumico (susceptible de
anticoagulacin) o si se trata de una hemorragia protuberancial (contraindi-
cada la anticoagulacin). Clnicamente, son difciles de diferenciar. A la explo-
racin hay signos de disfuncin de tronco como oftalmoparesia, alteraciones
pupilares, alteracin de las maniobras culo-vestibulares, disfuncin motora
uni o bilateral, etc. Ante la sospecha de coma infratentorial, hay que descar-
tar siempre un infarto o hematoma cerebeloso, que pueden producir com-
presin de la fosa posterior con hidrocefalia y pueden requerir ciruga urgen-
te. En estos casos es vital una TAC y valoracin neuroquirrgica urgentes; el
deterioro se produce en pocas horas y no es predecible, si bien en hemato-
mas pequeos y no expansivos se suele tomar actitud conservadora.
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74 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

La valoracin secuencial de un paciente en coma se debe realizar
mediante exploraciones neurolgicas repetidas; con vistas a una valoracin
cuantitativa para comparar diferentes exploraciones se han ideado diver-
sas escalas, de las cuales la de Glasgow es de uso comn, sobre todo en
el traumatismo craneoenceflico (vase Captulo 85).


ADDENDUM: recuerdo de la inervacin pupilar
y del reflejo fotomotor

El sistema simptico (SS-dilatador de la pupila) se origina en la corteza
frontal. Enva fibras al hipotlamo, que descienden por la parte lateral del
tronco cerebral hasta los primeros segmentos de la mdula torcica (asta
intermedio lateral), desde donde salen a los ganglios simpticos cervicales
(sinapsan en el superior), unindose posteriormente a la cartida interna
con la que ascienden y penetran en el crneo donde se unen a la primera
rama del trigmino hasta alcanzar el msculo dilatador de la pupila. Una
lesin a cualquier nivel de la va, que es ipsilateral, origina un S. de Horner
(ptosis y miosis).
Las fibras del parasimptico (SPS-constrictor) nacen del ncleo de Edin-
ger-Westphal, adyacente al del III par en el mesencfalo, y viajan acompa-
ando a sus fibras (son las ms perifricas del III par y por tanto las ms
sensibles a la compresin; por ello, el primer signo de herniacin temporal
es la midriasis arreactiva).
El reflejo fotomotor tiene su arco aferente en la va ptica (retina, nervio
y cintillas pticas), que llega a mesencfalo, donde contacta con el ncleo
de E-W ipsilateral, de donde salen las fibras constrictoras SPS (arco efe-
rente) que van con el III par. A nivel mesenceflico, algunas fibras se decu-
san contralateralmente y dan origen al reflejo consensual (contraccin
simultnea de la pupila contraria a la estimulada).
La reactividad a la luz indica indemnidad mesenceflica y de las vas afe-
rentes y eferentes descritas.
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NEUROLOGA 75

17

10
Actitud prctica ante el ictus
y la isquemia cerebral transitoria

J. Pascual Gmez y J. Infante Cebeiro




ACTITUD ANTE EL ICTUS (ACCIDENTE CEREBROVASCULAR-ACV)
Historia
Con especial atencin a factores de riesgo vascular (HTA, diabetes,
tabaquismo, hiperlipemia, alcohol, frmacos anticoagulantes) y a aquellos
datos que nos ayuden a la clasificacin del episodio en trombtico (edad
avanzada, aparicin al despertar o instauracin progresiva, ausencia de
cefalea), emblico (comienzo brusco, fuente embolgena conocida) o hemo-
rrgico (instauracin brusca coincidente con actividad fsica, presencia de
cefalea, vmitos o convulsiones).

Exploracin

Sistmica y neurolgica, con especial atencin a corazn, cartidas,
maniobras de Adson (palpacin de pulsos radiales o axilares lateralizando el
cuello) y auscultacin de arteria subclavia en hueco supraclavicular.

Pruebas complementarias

a) De urgencia: siempre solicitar hemograma completo, glucosa, urea,
iones, actividad de protrombina, ECG y Rx de trax. Pedir gasome-
tra si se sospecha hipoxia o hipercapnia.
b) De rutina: adems de los datos complementarios de urgencia, siem-
pre solicitar un perfil analtico de rutina que incluya VDRL, colesterol
y triglicridos.

Exploraciones especiales

a) TAC craneal. Es recomendable practicar una TAC craneal de mane-
ra urgente al ingreso del paciente para conocer la naturaleza del ictus

75
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76 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

(isqumico o hemorrgico) y poder aplicar un tratamiento adecuado.
En los ictus isqumicos no se observa lesin parenquimatosa isqu-
mica durante las primeras horas (6-8 h). Siempre que deseemos anti-
coagular deberemos constatar previamente la ausencia de hemorra-
gia mediante la TAC.
b) Eco doppler carotidea. Indicada en pacientes con ictus isqumico sin
cardiopata embolgena, sobre todo si la clnica (por ejemplo, amau-
rosis fugax, AITs repetitivos en un mismo territorio vascular) y explo-
racin (disminucin o ausencia del latido, soplo, signo de Horner)
son sugestivos de patologa carotidea local
c) Angiografa de troncos supraarticos. Esta prueba debe efectuarse
como norma general en pacientes con clnica deficitaria leve o transi-
toria y exploracin carotidea patolgica o ecografa indicativa de este-
nosis significativa. En caso de encontrar mediante esta prueba una
estenosis carotidea significativa (> 70%) se valorar la indicacin de
ciruga o tratamiento endovascular. En caso de diseccin carotidea en
la arteriografa, se debe iniciar anticoagulacin con heparina sdica.
d) Otros estudios complementarios:

Ecocardiograma. Indicado en pacientes con sospecha de ictus
cardioemblico.
Ictus juvenil (< 50 aos). Solicitar estudios complementarios enca-
minados a descartar trastornos inusuales de la coagulacin (estudio
de hipercoagulabilidad), vasculitis, cardiopata oculta (ecocardio-
grama transesofgico), o aracnoiditis crnica (puncin lumbar).
Doppler transcraneal. De gran utilidad para investigar la etiopato-
genia del ictus (estenosis de arterias intracraneales, presencia de
micrombolos en ictus emblicos, suplencias intracraneales,
shunt cardiaco, etc.).


Tratamiento

Medidas generales

a) Reposo en cama a 30.
b) Si existe disminucin del nivel de consciencia, reflejo de nusea abo-
lido o vmitos: dieta absoluta y sueros (aproximadamente 2.000 cc de
solucin salina fisiolgica o solucin glucosalina con unos 60 meq/da
de ClK repartidos en los sueros; evitar soluciones hipoosmolares
como el glucosado 5%).
c) Mantener la va area en las primeras 24 h libre y una buena oxige-
nacin. Si saturacin parcial de O
2
< de 94% administrar O
2
por gafas
o mascarilla.
d) Cambios posturales frecuentes y movilizacin pasiva.
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NEUROLOGA 77

e) Manejo de la TA: Puede ser perjudicial bajar la TA en la fase aguda
del ictus. Solo se administrar tratamiento antihipertensivo con cifras
de TA sistlica > 220 y/o de TA diastlica > 120 en el caso de los ictus
isqumicos y de TA sistlica > 185 y/o TA diastlica > 105 en el caso
de los ictus hemorrgicos.
f ) Si es posible la va oral: captopril: 12,5 mg o enalapril 5 mg.
g) Si no es posible va oral: Labetalol (Trandate

inyectable, en ampo-
llas de 20 ml con 100 mg; 5 mg/ml): 10 mg e.v. lento, en 2 minutos,
repitiendo igual dosis cada 20 minutos hasta lograr el control tensio-
nal. Otra opcin, enalapril e.v.: 1 mg en bolo, continuando con 1,5
mg/6 horas segn respuesta en bolo lento. Evitar calcio antagonistas,
especialmente nifedipino.
h) Control de glucemia: determinar glucemia capilar 6-8 horas.
Mantener cifras de glucemia por debajo de 200 mg/dl. Si > 200 mg/dl
tratar con insulina corriente subcutnea.
i) Control de hipertermia: Si temperatura > de 37,5 C administrar anti-
trmicos (por ejemplo: paracetamol o AINES).
j) Profilaxis de TVP con heparina de bajo peso molecular en pacientes
inmovilizados.

Medidas teraputicas especficas

Antiagregantes. Deben administrarse en la fase aguda (primeras 48 h)
de ictus isqumicos o ataques isqumicos transitorios (AITs). AAS (Adiro

)
100-300 mg/da v.o. Su efecto es inmediato. Si no es posible la va oral:
Inyesprim 1 amp e.v./da. Como alternativas y de similar valor teraputico
pueden utilizarse: AAS + dipiridamol (Assasantin

) 1cp/8 h y triflusal
(Disgrn

) 1 c/12 h. El clopidogrel (Plavix

, Iscover

) 75 mg/d, tiene una efi-


cacia superior a AAS en prevencin secundaria de ictus pero no tiene una
accin inmediata.
Anticoagulantes. Heparina sdica en perfusin continua mediante
bomba, a dosis inicial de 300-400 UI/kg/da, sin bolo previo; determinar
TTPa a las 6 horas y ajustar dosis (recuerde 1 mg heparina sdica = 100 UI).
Indicada en: (siempre que no exista otra contraindicacin).
AITs por embolismo de origen cardiaco.
AITs de repeticin en pacientes tratados con antiagregantes.
Ictus isqumico progresivo en territorio vertebrobasilar.
Infarto cerebral establecido de origen cardioemblico cuando el tama-
o del infarto sea menor de 3 cm. Si no es as es aconsejable espe-
rar aproximadamente 7 das por el riesgo de sangrado (una alternati-
va prctica en estos casos sera iniciar la anticoagulacin con
Sintrom

1 comp diario por la noche, con control de actividad de pro-
trombina pasadas 48 horas). Si existe transformacin hemorrgica
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78 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

del infarto se recomienda esperar dos semanas para iniciar la antico-
agulacin.
Infartos cerebrales de origen venoso, por trombosis de los senos
venosos intracraneales.
Infarto cerebral por diseccin carotdea o vertebral.

Manejo de la hipertensin intracraneal. Manitol 20%. Est indicada su
administracin en casos de hipertensin intracraneal grave secundaria a
edema cerebral y expansividad. Se administra a dosis de 125 ml/6 h e.v. a
pasar en 30 minutos. No dar ms de 5 das seguidos. Efecto rebote. El
empleo de corticosteroides (dexametasona) no ha demostrado eficacia en el
tratamiento de la hipertensin intracraneal debida a ictus.
Ciruga urgente. Indicada en:

Hematomas supratentoriales de apreciable tamao, superficiales y
que cursen con clnica de hipertensin intracraneal. En la prctica,
por encima de los 70 aos, ante la posibilidad adems de angiopata
congfila (amiloide), la exresis del hematoma no se realiza.
Hematomas cerebelosos mayores de 3 cm o que condicionan dismi-
nucin del nivel de conciencia o hidrocefalia obstructiva.
Tratamiento tromboltico en el ictus isqumico. El uso de rt-PA (activador
tisular del plasmingeno recombinante) Actilyse

ha sido autorizado recien-
temente en Europa para el tratamiento de ictus isqumico agudo en el inter-
valo de 0-3 horas. Los criterios de seleccin de pacientes candidatos a dicho
tratamiento son estrictos y su descripcin excede los objetivos de este
manual. Los centros donde se aplica dicho tratamiento disponen de proto-
colos especficos. En lneas generales podan beneficiarse de este trata-
miento pacientes con ictus isqumico en las primeras 3 horas de evolucin,
con edades comprendidas entre 18 y 80 aos, dficit neurolgico modera-
do-severo no reversible y buena calidad de vida previa.
Frmaco: rtPA Alteplase (Actylise

; 50 ml = 50 mg) i.v.

Dosis total de 0,9 mg/kg (mximo 90 mg).
Bolo inicial de 10 mg, en 1 a 2 min (10% de dosis total).
Resto de infusin i.v. continua, en 100 ml de salino, durante 60 minu-
tos, comenzando 3 a 5 minutos despus del bolo inicial.


ACTITUD ANTE UN ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO

Un ataque isqumico transitorio (AIT) consiste en un dficit neurolgico
focal de origen isqumico que remite en menos de 24 horas. Previamente a
poner la etiqueta de AIT hemos de asegurarnos por la historia que dicho epi-
sodio neurolgico es de origen tromboemblico y que no se trata de otros
procesos que pueden cursar con clnica similar como epilepsia, migraa,
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NEUROLOGA 79

sncope o hipoglucemia, que requieren evaluacin y tratamiento diferente.
Todos los enfermos con AIT deben ser valorados en corto espacio de tiem-
po (como orientacin, una semana). En el grfico adjunto se esquematiza el
manejo recomendado de un AIT por un mdico no especialista. Las pautas
de manejo aqu recogidas son orientadoras, fundamentalmente en lo que se
refiere a la edad. Los anlisis a solicitar de urgencia y los frmacos antia-
gregantes a utilizar vienen recogidos en los apartados anteriores.


AIT
Exploracin cardiolgica y neurovascular


Exploracin Soplo carotdeo y/o Exploracin y eco
cardiolgica eco sugestivo de negativos
positiva estenosis carotdea

Tratamiento > 70 aos o mala < 70 aos o buena Antiagregar, seguimiento
especfico edad biolgica edad biolgica ambulatorio

Antiagregantes y Antiagregantes Repeticin
seguimiento ambulatorio



Repeticin
AngioRM/arteriografa
de troncos suprarticos

Anticoagulacin Si contraindicada Lesin no corregible: Lesin corregible:
(previo TAC) la anticoagulacin antiagregacin, si persisten angioplastia o ciruga
AAS + clopidogrel valorar anticoagulacin
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NEUROLOGA 80

21

subaracnoidea


J. Pascual Gmez




La principal causa de morbimortalidad de este cuadro, cuya principal
causa es la ruptura de un aneurisma intracraneal, es la ausencia de reco-
nocimiento del primer episodio de sangrado. El segundo sangrado suele ser
grave, muy frecuentemente fatal.



Recuerda:
Todo paciente que acuda con una cefalea brusca, desconocida
para l, sobre todo si se acompa de prdida inicial de conciencia o
vmitos, debe ser considerado como portador de una HSA mientras no
se demuestre lo contrario.



El diagnstico se intentar confirmar de entrada mediante la TAC cra-
neal urgente. Hasta en un 25% de los casos la HSA puede no ser visible en
la TAC, por lo que, ante la sospecha clnica de HSA, hemos de practicar
una puncin lumbar. Si el LCR sale hemorrgico, hay que diferenciar la
puncin traumtica de la HSA. Para ello podemos simplemente puncionar
un espacio por encima y si el lquido es claro el problema est solucionado.
La presencia de xantocroma y la ausencia de diferencia significativa en el
contaje de los hemates entre el 1.
er
y 3.
er
tubo confirman tambin el diag-
nstico de HSA sin necesidad de nueva puncin (vase puncin lumbar
en los apndices).


MANEJO PRCTICO

a) Medidas generales. Las de cualquier ictus y adems, analgsicos,
sedantes y laxantes, a demanda y control estricto de la TA.

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11
Actitud ante una hemorragia


b) Complicaciones.
Los empeoramientos durante la primera semana suelen producir-
se por SSIADH y por hidrocefalia aguda, por tanto es necesario
pedir bioqumica urgente y, si es esta normal, TAC craneal en
caso de disminucin del nivel de conciencia durante los primeros
das.
A partir de la segunda semana los empeoramientos se producen
por resangrado y por vasoespasmo. Para la prevencin del
vasospasmo, desde el momento del ingreso se utilizar, nimodi-
pina por va e.v. (Nimotop

) durante 2 semanas. La dosis inicial,


en las 2 primeras horas, ser de 1 mg/h (5 ml/h). Si hay buena
tolerancia y no se produce hipotensin se pasar a administrar 2
mg/h (10 ml/h de infusin). Tras las 2 primeras semanas se pasa-
r a nimodipina oral, 2 cpsulas 4-6 h durante 2-3 semanas ms.
A largo plazo un paciente que ha sufrido una HSA puede desarro-
llar hidrocefalia a presin normal (demencia, apraxia de la marcha
e incontinencia urinaria), que pueden requerir consulta neuroqui-
rrgica (vlvula de derivacin).
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NEUROLOGA 82

18

con cefalea


J. C. Garca-Monc y J. Pascual Gmez




La cefalea es un sntoma, no un diagnstico.



EVALUACIN

El enfoque inicial debe ir dirigido a diferenciar si se trata de una cefalea
crnica, recurrente (primaria) o una de reciente comienzo (secundaria), que
suele reflejar enfermedades orgnicas de base, a veces de alto riesgo. Las
crnicas suelen tener un patrn de presentacin estereotipado, que no cam-
bia rpidamente; por ello es preciso aclarar por qu acude en esta ocasin
al mdico, ya que se ha podido superponer otra patologa (una hemorragia
subaracnoidea HSA o abuso de analgsicos, por ejemplo).

Historia clnica

Debe recoger las caractersticas del dolor:
Localizacin y cualidad (pulstil, opresivo...).
Perfil temporal (agudo, subagudo, crnico).
Momento de aparicin (matinal, durante el sueo...).
Sntomas asociados (vmitos, dficit neurolgico...).
Desencadenantes (esfuerzo fsico, alcohol...).
Frmacos (nitritos, indometacina, anticonceptivos...). Es fundamental
valorar el consumo (y abuso) de analgsicos.
Antecedentes familiares (50 por 100 de las migraas lo tienen).
Trauma previo (hematoma subdural, epidural, fractura de crneo).

Exploracin fsica

Debe ponerse nfasis en los signos menngeos, presencia de focalidad
neurolgica (afasia, hemiparesia...), fondo de ojo (papiledema, hemorra-

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12
Actitud ante un paciente


gias) y datos de patologa extraneurolgica que suelen cursar con hiper-
sensibilidad local (arteritis temporal, sinusitis...).
Tras estos primeros pasos debemos decidir cundo se precisan estudios
ms detallados:
a) Cuando la exploracin neurolgica no es normal.
b) Cuando la historia sugiere una cefalea secundaria (tumor, arteritis
temporal...).
c) Cuando el cuadro es atpico (por ejemplo, neuralgia del trigmino en
paciente joven, migraa en anciano...).
d) Cuando una cefalea crnica desarrolla nuevas caractersticas, se
hace rebelde al tratamiento, etc.

Estudios complementarios

Los estudios complementarios a solicitar de urgencia se basarn en una
sospecha clnica concreta. As, la Rx de crneo, el EEG, etc., de forma
indiscriminada, no tienen valor en el enfoque inicial de una cefalea y pueden
causar confusin (por ejemplo, un porcentaje alto de las migraas tienen
anomalas en el EEG). La Rx de crneo solo es til para descartar fracturas
(solicitar al menos 2P y Towne) y valorar imgenes de sinusitis. La TAC cra-
neal est indicada si sospechamos patologa intracraneal estructural de
cualquier etiologa. La RMN est indicada cuando sospechamos patologa
de la unin crneocervical (por ejemplo: Arnold-Chiari), de fosa posterior o
flebotrombosis intracraneal. En los mayores de 65 aos es obligatorio dis-
poner de una VSG para descartar la arteritis de la temporal. Ante sospecha
de meningitis y HSA con TAC normal, puncin lumbar (vase apndice
correspondiente).


MANEJO DEL PACIENTE CON CEFALEA PRIMARIA

Se comenta el manejo farmacolgico, aunque estos pacientes se pue-
den beneficiar de medidas generales (cambio en hbitos de vida, ejercicio...)
que se valorarn individualmente en la consulta adecuada.
El tratamiento puede ser:
1. Del ataque, o sintomtico.
2. Profilctico (si los episodios son muy repetidos).


Migraa

Caractersticas. Dolor uni- o bilateral (50%), pulstil (50%) o continuo, de
aparicin matinal, puede despertar del sueo, con nuseas y vmitos, foto-
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84 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

fobia, empeora con alcohol, anovulatorios, menstruacin y ejercicio fsico
(en fase aguda) y suele haber antecedentes familiares. En un 15% de los
casos se precede de aura, generalmente visual y/o sensitiva.

A. Tratamiento del ataque. Hay varias opciones, que deberan reco-
mendarse en el siguiente orden:

1. AINES: pueden ser efectivos en episodios de dolor leve-moderado.
Por ejemplo el naproxeno (Naprosyn

) o naproxeno sdico (Antalgin

) 1-2
comp o el ketorolaco, 30 mg IM (Tonum

, Droal

, amp de 30 mg).
2. Triptanes: El ms rpido y eficaz es el sumatriptn por va subcut-
nea (Imigrn

, amp de 6 mg): 1 amp. SC. En Urgencias es una buena


opcin, a pesar de su precio elevado. Muy eficaz, no produce vmitos y
ayuda a controlarlos, por lo que no son precisos los antiemticos. El pacien-
te puede autoinyectarse. Los triptanes por va oral constituyen en trata-
miento de eleccin de las crisis de migraa moderada-severa. Hay diferen-
tes triptanes, cuya presentacin y posologa se describe en la Tabla 12.1.
Contraindicados en hepatopata, uremia, insuficiencia vascular perifrica,
cardiopata isqumica, hipertensin arterial no controlada y embarazo.
3. Otras opciones incluyen clorpromacina (Largactil

amp de 25 mg en
5 ml) i.v. a dosis de 0,1 mg/kg (habitualmente 1-2 ml de la solucin). Cada
8 h si es preciso. Los hipnticos pueden ayudar induciendo el sueo, pero
hay riesgo de adicin. Tambin el Primpern

en dosis de 10-20 mg c/6-8 h.
Actualmente los ergticos (Tabla 12.2) se reservan para pacientes con
buena respuesta y sin contraindicaciones, que conocen la dosis a emplear
(1 mg oral o rectal si hay vmitos) y evitan el abuso (ergotismo, con consu-
mos superiores a 10 mg semanales), el cual empeora la cefalea.

B. Tratamiento profilctico. Cuando los dolores son frecuentes (> 2-
3/mes). Es preciso individualizar y en ocasiones probar varios frmacos en
perodos de al menos 3-5 meses.

1. Betabloqueantes. Hoy da los preferidos. Hay dos opciones de simi-
lar eficacia. El nadolol (Solgol

40, 80 mg) tiene una posologa ms cmo-
da: 20 mg/d en una dosis matinal y aumentar, segn respuesta, hasta 120-
240 mg/d (es raro que requieran ms de 80 mg/d). Tambin, propranolol
(Sumial

) 20 mg/12 h aumentando hasta un mximo de 160-320 mg/d.


2. Calcioantagonistas: flunarizina (Sibelium

, Flurpax

) 1-2 comp/ noche.


Vigilar la aparicin de sobrepeso, depresin o parkinsonismo. Tambin se
puede utilizar verapamilo (Manidn

40, 80 mg, retard 120 mg) en dosis de
160-320 mg/da. De segunda eleccin tras los betabloqueantes y de prime-
ra en los que no los toleran.
3. Antiepilpticos: cido valproico (Depakine

200, 500 mg, Depakine
crono

300, 500 mg) en dosis de 500-1.500 mg/da. Produce alopecia,
sobrepeso y temblor. Es necesario el control analtico heptico. Re-
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NEUROLOGA 85

Tabla 12.1. Presentaciones de los triptantes en Espaa a finales del 2004.
La cifra representa los mg de cada presentacin.

Nombre Presentacin Presentacin Presentacin Presentacin
genrico oral bucodispersable intranasal subcutnea

Sumatriptan Imigran 50 Imigran intranasal Imigran
10 y 20 inyectable 6
Naratriptan Naramig 2,5
Almotriptan Almogran 12,5
Amignul 12,5
Rizatriptan Maxalt 10 Maxalt max 10
Zolmitriptan Zomig 2,5 Zomig flas 5 Zomig intranasal 5
Flezol 2,5
Eletriptan Relpax 20 y 40
Frovatriptan Forvey 2,5


Se ha de administrar una dosis del frmaco, salvo con el imigran e intranasal, en el que se
puede precisar 1-2 dosis (individualizar). En el caso del relpax, la dosis es de 40, resevndose la
de 20 para pacientes con insuficiencia renal.
Como norma general, la dosis mxima de un triptn es de dos dosis en 24 horas por cual-
quiera de las vas de administracin. La segunda dosis solamente est indicada si la primera fue
eficaz pero la migraa reaparece en menos de 24 horas.

cientemente se ha demostrado la eficacia en esta indicacin de topiramato
(Topamax

) a dosis de alrededor de 100 mg/da. Sus efectos secundarios


potenciales son las parestesias distales, la dificultad en la concentracin
mental y la litiasis renal. A diferencia del resto de los tratamientos antimi-




Nombre
comercial
Tabla 12.2. Composicin de los frmacos ergticos.

Ingredientes

Cafena Bella-

Ergotamina

(mg) dona
Otros (mg)


Cafergot gg. 1 mg 100
Cafergot-PB sup 2 mg 100 0,25 mg Butalbital 100
Hemicraneal comp 1 mg 100 Paracetamol 300
sup 2 mg 100 Paracetamol 400
Igril comp 2 mg 100 Ciclicina 50
(antihistamnico
)
Tonopn (DHE) comp 0,5 mg 40 Propifenazona 175

gg: grageas; sup: supositorios; comp: comprimidos.
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86 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

graa, el topiramato no solo no induce el sobrepeso sino que suele inducir
un adelgazamiento de 2-5 kg.
4. Amitriptilina (Tryptizol

): 10-25 mg por la noche, aumentando hasta


100-125 mg/da si es preciso. De eleccin en la cefalea mixta (migraa +
tensional). Se puede asociar a los betabloqueantes.
Adems, hay que evitar el abuso de analgsicos, que cronifica la cefa-
lea, as como procurar un sueo y comidas regulares y evitar desencade-
nantes si los hay (ingesta de queso, chocolate, vino tinto...).

Cefalea tensional

Caractersticas. Muy frecuente. Cefalea global (unilateral en 10%), no
pulstil, opresiva, predominio vespertino. Suelen coexistir sntomas depre-
sivos. Puede superponerse a la migraa (cefalea mixta).
En general, es preciso valorar factores individuales (ansiedad, depre-
sin, etc.). Es til la amitriptilina (Tryptizol

10, 25, 50, 75 mg) 10-25 mg por
la noche, aumentando hasta 75-100 mg si es preciso. Su efecto, indepen-
diente del antidepresivo, tarda en apreciarse 2-10 das. Pueden ser tiles las
benzodiacepinas (valorar riesgo de adiccin) y medidas no farmacolgicas
(ejercicio fsico, relajacin, etc.).

Cefalea de Horton (en racimos cluster headache)

Caractersticas. Dolor lancinante, periorbitario, con quemosis conjuntival,
congestin nasal y rinorrea, signo de Horner ipsilateral, de breve duracin
(15-90 min), en brotes de 4-8 semanas y se repite varias veces al da, a
menudo por la noche y a la misma hora. Ms frecuente en varones adultos
(20-50 aos) en primavera y otoo. El alcohol desencadena ataques.
Algunas veces se hace crnico, con ataques frecuentes durante ms de 1
ao sin remisin.

Tratamiento del ataque
Oxgeno: 7-10 l/min durante 10-15 min.
Sumatriptn (Imigrn

): 1 amp s.c. (vase en migraa).


En aquellos pacientes con dolor horario previsible, puede ser benefi-
cioso 1 supositorio de Cafergot

1 hora antes.

Tratamiento profilctico:

Verapamilo (Manidn-retard

, 120 mg): 120 mg/8 h.


Topiramato (Topamax

) a dosis de 100-300 mg/da.


Litio (Plenur

300 mg): formas crnicas. 600-900 mg/da en 3 dosis.
Vigilar niveles (entre 0,6-1,2 mEq/l). Dieta con sal. Efecto en 2 semanas.
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NEUROLOGA 87

Prednisona: 40-80 mg/da y descender rpidamente hasta suspender
en 3-4 semanas. Eficaz tanto en formas episdicas como crni-
cas, aunque es frecuente que haya que asociarlo a verapamilo o litio.

Neuralgia del trigmino

Caractersticas. Dolores lancinantes, paroxsticos, breves (segundos-
minutos), unilaterales, sobre todo en regin maxilar y mandibular, con fre-
cuentes desencadenantes (risa, roce, masticacin, etc.), de comienzo en
edad adulta (ms de 50). La exploracin ha de ser normal. Si hay hipoeste-
sia facial, dficit de otros pares craneales o comienzo precoz (menos de 40),
se debe investigar una causa subyacente (esclerosis mltiple, tumor, etc.).

1. Carbamacepina (Tegretol

200, 400 mg): iniciar 200 mg/12 h y
aumentar segn respuesta. Dosis habitual entre 600-1.200 mg/da. Si no
hay ninguna respuesta, dudar del diagnstico.
2. Gabapentina (Gabatur

, Neurontn

300, 400, 600, 800 mg). Es una
alternativa en pacientes con intolerancia a la carbamacepina. Iniciar a dosis
de 300 mg/12 h e incrementar segn respuesta. La dosis habitual oscila
entre 1.200-2.400 mg/da).
3. Difenilhidantona (Epanutn

, Neosidantona

100 mg): 200-300
mg/da. Aadida a la anterior si no hay respuesta. En periodos muy severos,
puede ser til una dosis de carga i.v. (1.000 mg en salino en 1 hora, moni-
torizando TA y ECG).
4. Baclofn (Lioresal

10,25 mg): para algunos, eleccin antes que la
carbamacepina. Comenzar con 10-25 mg y aumentar 10 mg/da hasta que
responda o 50-60 mg/da en 3 dosis. Efectos secundarios: somnolencia,
mareo, molestias gstricas. Poco importantes. Sndrome confusional raro.
No suspender de golpe (alucinaciones y convulsiones).
Si no hay respuesta, valoracin por neurociruga (ganglilisis...).


CEFALEA SECUNDARIA

Son inumerables las patologas que pueden cursar con cefalea; unas,
frecuentes y banales (gripe), y otras con riesgo vital (sangrado intracraneal).
Suelen ser de reciente comienzo y seguir un curso agudo-subagudo.
Mencionaremos aquellas causas ms destacables por su gravedad y que no
se deben escapar en la evaluacin de una cefalea:

Hemorragia subaracnoidea. Considerar ante toda cefalea aguda,
intensa, con prdida de conciencia. Recordar que la rigidez de nuca
y la xantocroma del LCR pueden tardar en aparecer 6-12 h.
Hematoma cerebral. Suele cursar con focalidad. El cerebeloso, difcil
de diagnosticar, se presenta con sensacin de mareo o vrtigo, impo-
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88 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

sibilidad para mantenerse en pie, cefalea y deterioro de conciencia.
Su sospecha requiere TAC y valoracin neuroquirrgica urgente ante
la posibilidad de necesitar decompresin de la fosa posterior.
Hematoma subdural. Hay antecedente traumtico, pero puede ser
inaparente. Con mayor frecuencia en alcohlicos y ancianos y puede
cursar con focalidad o nicamente con deterioro de conciencia o cua-
dro confusional.
Meningitis. Los cuadros tpicos son fciles de diagnosticar, pero
deben tenerse en cuenta la existencia de formas atpicas (ausencia
de fiebre o meningismo en el anciano, etc., vase tema correspon-
diente).
Masa intracraneal (tumor, absceso, etc.). La cefalea no es muy seve-
ra y suelen cursar con focalidad, crisis epilpticas o hipertensin intra-
craneal.
Otras causas no constituyen habitualmente urgencia vital e incluyen:
Infeccin sistmica o paramenngea (sinusitis...).
Hipertensin arterial. La cefalea aparece por encima de 120 de dias-
tlica. Muchas de ellas son migraas o cefaleas tensionales. La ence-
falopata hipertensiva es poco frecuente (sospecharla si hay papile-
dema en ausencia de otras causas de hipertensin intracraneal).
Arteritis temporal. Urgencia teraputica si hay prdida visual (esteroi-
des). Sospecharla siempre en cefaleas de reciente comienzo en
ancianos, incluso en ausencia de otros sntomas sospechosos (poli-
mialgia, claudicacin mandibular, etc.).
Pseudotumor cerebri. Cefalea con papiledema bilateral y estudios
radiolgicos (TAC, RMN) normales. Generalmente en gente joven,
predominio femenino, sobrepeso, a veces secundarias a frmacos
(tetraciclinas, vitamina A, etc.), o asociada a otras enfermedades
(Addison, etc.).
Otras. Malformaciones vasculares, postpuncin lumbar, etc.


Recuerda:
La sinusitis crnica, a diferencia de la aguda, no suele causar cefa-
lea.
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NEUROLOGA 89

10
13
Actitud ante un paciente
con crisis epilpticas

F. I. Montn lvarez y J. L. Prez Lpez




ACTITUD ANTE UN ENFERMO QUE SUFRE CRISIS
EPILPTICAS EN URGENCIAS

Consideraciones generales

La mayora de las crisis son autolimitadas (40-60 s), y no requieren
medicacin para que finalicen, bastando con seguir las medidas generales
(vase ms adelante). Si las crisis se repiten sin recuperar la conciencia o
persisten durante ms de 30 minutos hablamos de estatus epilptico, que
requerir siempre tratamiento inmediato e ingreso hospitalario. Ante una cri-
sis que perdura ms de 10 min, es conveniente seguir tambin la pauta del
estatus epilptico.
Es importante definir las manifestaciones iniciales de la crisis, ya que
pueden modificar la pauta diagnstica y teraputica posterior (Tabla 13.1).
As, por ejemplo, en cuanto a manejo, las crisis parciales complejas son
equiparables a las crisis generalizadas convulsivas, dada su capacidad de
generar dao enceflico epileptognico. Por tanto, es aconsejable un estu-
dio EEG urgente en todo cuadro sospechoso de tratarse de una crisis par-
cial compleja, y se administrar la medicacin parenteral anticonvulsiva
requerida para abolir la actividad paroxstica electroencefalogrfica. El esta-
tus de crisis parciales simples no requiere un tratamiento tan agresivo como
los dos anteriormente mencionados, puede responder mejor a tratamiento
con altas dosis de esteroides (epilepsia parcial continua), y se pueden admi-
nistrar los anticonvulsivos por va oral (Tabla 13.1 y 13.2).

Medidas generales a seguir

a) Colocar al paciente en decbito lateral, para evitar broncoaspiracin.
b) Insertar, si da tiempo, tubo orofarngeo para asegurar una va area
permeable y evitar lesiones por mordedura (si tiene contraccin man-
dibular, no introducir nada en la boca).

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90 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 13.1. Frmacos indicados segn el tipo de crisis


Tipo crisis Eleccin Alternativa Otras

EPILEPSIA GENERALIZADA


Tnico-clnica VPA CBZ, DFH FB, PRM, CZP
GBP, LTG, VGB

Mioclnica VPA CZP FB, PRM


Ausencia VPA, ETX BZP LTG

EPILEPSIA PARCIAL (con o sin generalizacin)


CBZ, DFH, VPA GBP, LTG, VGB, TPM, LTC

Abreviaturas: CBZ: carbamacepina; CZP: clonazepam; DFH: difenilhidantona; ETX: eto-
suximida; FB: fenobarbital; GBP: gabapentina; LTG: lamotrigina; PRM: primidona; VGB: vi-
gabatrina; VPA: valproico; TPM: topiramato; LTC: levetiracetam.

c) Valorar de forma rpida el estado hemodinmico (pulso y tensin
arterial), respiratorio (frecuencia respiratoria y auscultacin pulmo-
nar) y neurolgico (signos focales).
d) Obtener gasometra y administrar oxgeno en mascarilla, ya que
puede haber hipoxia importante.
e) Determinar la glucemia capilar (descartar rpidamente hipoglucemia)
y obtener una va venosa con salino fisiolgico determinando: hemo-
grama, glucemia, urea, iones, calcio, niveles de antiepilpticos si los
tomaba previamente, y drogas o txicos si procede.
f) Proteger al paciente para que no se lesione mientras convulsiona
pero sin inmovilizarlo.
g) Monitorizar u obtener un ECG (un QT largo sugiere hipocalcemia y
obliga a un tratamiento inmediato).


Tratamiento farmacolgico

Seguir la siguiente secuencia, que puede detenerse si ceden las crisis:

1. Si hay sospecha de hipoglucemia (realizar glucemia capilar), admi-
nistrar Glucosmn R-50

, 1-2 amp i.v. en adultos (en nios, 2 ml/kg


de glucosa al 25%), ya que la hipoglucemia puede debutar con crisis.
Al tiempo, 1 vial de tiamina i.v. (Benerva

, 100 mg, 1 amp) para pre-


venir la encefalopata de Wernicke. Si se descarta hipoglucemia, no
administrar glucosa, pues puede agravar el dao neural.
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NEUROLOGA 91

Tabla 13.2. Dosificacin de los frmacos antiepilpticos.


Frmaco Dosis da/adulto Dosis nio Niveles terap. Tomas Observaciones
CBZ 600-120 mg 18-20 mg/kg 4-8 g/ml 2-3 Iniciar lentamente agrava

mioclonias,ausencias

y crisis atnicas
VPA 1.000-3.000 mg 15-60 mg/kg 50-100 g/ml 2-3 Iniciar lentamente
ETX 750-1.500 mg 20-40 mg/kg 40-100 g/ml 2(1) Aumenta frecuencia de

mioclonias
DFH 300-400 mg 8-10 mg/kg 10-20 g/ml 2-3 No aconsejable en

mujeres (efectos

cosmticos)
FB 125-250 mg 5-7 mg/kg 15-35 g/ml 1 No aconsejable en nios

por disminuir rendimiento

cognitivo
PRM 750-1.500 mg 10-25 mg/kg 6-12 g/ml 1--2 Iniciar lentamente no

aconsejable en nios por

disminuir rendimiento

cognitivo
CZP 1,5-20 mg 0,1-0,2 mg/kg 0,01-0,07 g/ml 2-3 Agrava mioclonias
GBP 900-3.600 mg

4-8 g/ml 3 Iniciar lentamente

No datos en nios

< 12 aos
LTG 100-600 mg 2-10 mg/kg 2-4 g/ml 2 Iniciar lentamente. Con

VPA disminuir dosis y

mayor riego de rash
TPM 200-400 mg 5-9 mg/kg No necesarios 2 Terapia aadida en

crisis parciales.

Precaucin si

insuficiencia cardiaca
LTC 1.000-3.000 Datos No necesarios 2 Terapia aadida en

insuficientes

crisis parciales.

No altera la funcin

heptica
Abreviaturas: BZP; benzodiacepinas; CBZ: carbamacepina; CZP: clonazepam; DFH: dife-
nilhidantona; ETX: etosuximida; FB: fenobarbital; GBP: gabapentina; LTG: lamotrigina; PRM: primido-
na; VGB: vigabatrina; VPA: valproico; TPM: topiramato; LTC: levetiracetam.

2. Diazepam (Valium

, viales de 10 mg), bien por va i.v. a dosis de


2 mg/min hasta que ceda la crisis (mximo diario de unos 50 mg), o
bien por va rectal (Stesolid

, enemas de 10 mg), 10-20 mg en adul-


tos, o 0,5 mg/kg en nios. Pueden administrarse simultneamente el
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92 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

diazepam i.v. y el rectal, consiguindose as evitar el descenso tem-
prano de niveles que ocurre con la administracin i.v. aislada. Su
accin es corta, por lo que en crisis repetidas hay que preparar la per-
fusin de defenildantona (punto 3). Siempre utilizar la menor dosis
posible, por su efecto depresor respiratorio.
3. Si las crisis no ceden o repiten, iniciar DFH i.v. (Fenitona

, viales de
250 mg), a una dosis de 18 mg/kg diluidos en 100-250 cc de salino
fisiolgico (en glucosado y con otros frmacos precipita), a pasar en
unos 20 min (no superar un ritmo de 50 mg/min o 20-30 min en el
anciano y 1 mg/kg/min en la infancia temprana), durante los cuales y
a los 30 min siguientes, se vigilar atentamente el ECG (arritmias),
tensin arterial y frecuencia respiratoria (el riesgo de depresin es
menor que con las benzodiacepinas y el fenobarbital). Una alternati-
va es el valproico i.v. (Depokine

i.v., amp de 400 mg), impregnando
con 3 amp i.v. seguido de 1 amp cada 6-8 h.
4. Si las crisis persisten a pesar de las medidas anteriores durante ms
de 60 min se considera un estatus refractario (un 10-15% de los
casos), y se ha de valorar el ingreso en una UCI para aplicar una de
las siguientes medidas teraputicas (individualizar).

Fenobarbital i.v. (Luminal

, viales de 200 mg) a una dosis de 10


mg/kg (ritmo de administracin 100 mg/min). Se recomienda no
pasar de 20 mg/kg, ya que su efecto depresor sumado al del dia-
zepam hace necesaria la intubacin.
Propofol i.v. (Diprivan

): bolo inicial de 100 mg (2 mg/kg) y continuar


con 5-7 mg/kg/h hasta el control de las crisis o patrn EEG de
salva-supesin.
cido valproico (Depakine

, amp de 400 mg): bolo inicial de 20


mg/kg en 5 min. Se puede repetir la dosis a los 20 min. Dosis de
mantenimiento de 0,5 mg/kg/h si no recibe ningn frmaco inductor
asociado, y de 1 mg/kg/h si lo recibe.
Midazolam (Dormicum

, amp de 5 y 15 mg) administrado como bolo


i.v. de 10 mg seguido por infusin continua de 0,05-4 mg/kg/h hasta
el control de las crisis.
Lidocana: no es depresor respiratorio, pero existe menos expe-
riencia. Alternativa en pacientes ancianos, con EPOC, etc., a una
dosis de 1,5-2 mg/kg (Lincana

, viales de 50 mg, pasar 100 mg en


2 min). Si no es efectiva, administrar un segundo bolo, y si este es
efectivo continuar con infusin continua de 3-4 mg/kg/h, preferen-
temente con monitorizacin ECG y de tensin arterial.

Estos frmacos se continuarn hasta 12-24 h oras despus de la lti-
ma crisis clnica o electroencefalogrfica, seguidos de la terapia oral ade-
cuada.
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NEUROLOGA 93

Investigacin y tratamiento de las causas

Se deben identificar las causas responsables mediante los estudios
complementarios pertinentes, y tratarlas eficazmente. Las causas ms fre-
cuentes en el adulto son: enfermedad cerebrovascular, suspensin o cam-
bio de medicacin antiepilptica, acoholismo (deprivacin y, menos fre-
cuente, intoxicacin aguda), anoxia, trastorno metablico, infeccin del
SNC, tumor o trauma craneal, sobredosis de frmacos o drogas. El estatus
se puede acompaar de fiebre, leucocitosis y discreta pleocitosis de LCR
(hasta 70 clulas/ml) que es necesario considerar antes de etiquetar al cua-
dro como de origen infeccioso. Una causa neurolgica es altamente proba-
ble si existen datos que sugieran focalidad (crisis parcial al inicio, focalidad
postcrtica). Se debe realizar una TAC craneal de urgencia.


Complicaciones del estatus epilptico

Vigilar y tratar precozmente la aparicin de complicaciones autonmicas
(hipertermia, hipo/hipertensin arterial, hipersudoracin), cardiacas (arrit-
mias cardiacas, edema pulmonar), respiratorias (hipoxia, acidosis, aspira-
cin), metablicas (hipoglucemia, hipo/hiperkaliemia, hiponatremia, fracaso
heptico, pancreatitis, insuficiencia renal), cerebrales (edema cerebral,
trombosis venosa), hematolgicas (coagulacin vascular diseminada) y peri-
fricas (fracturas, lesiones drmicas, rabdomilisis, mioglobinuria, trombo-
flebitis).


ACTITUD ANTE EL PACIENTE QUE HA SUFRIDO
UNA CRISIS ANTES DE SU LLEGADA

Urgencias

Paciente no conocido epilptico
Una crisis aislada no es sinnima de epilepsia. Es preciso investigar
etiologas potenciales por la anamnesis (fiebre, enfermedad sistmica inter-
currente, ciruga, alcohol, drogas ilcitas, frmacos, traumatismos) y detallar
las caractersticas del cuadro mediante el interrogatorio a testigos. Es con-
veniente obtener una TAC craneal para excluir lesin intracraneal. Adems,
realizar un ECG, hemograma, glucosa, urea e iones, y ocasionalmente cal-
cio (sobre todo en nios). Si es posible, obtener un EEG en las horas
siguientes a la crisis para descartar actividad irritativa. Si existe fiebre o
meningismo es conveniente realizar una puncin lumbar.
No es necesario administrar ningn frmaco si no existen factores que
indiquen un riesgo de repeticin (lesin neurolgica previa, crisis por depri-
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94 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

vacin farmacolgica o de alcohol, edad avanzada). En general, debemos
considerar que el inicio del tratamiento no es una urgencia, requiere un an-
lisis complejo y es conveniente que lo practique el neurlogo. Se debe man-
tener al enfermo en observacin 12-24 h (periodo de mximo riesgo de
repeticin). Si se repiten las crisis parciales complejas o convulsivas antes
de transcurridos cinco minutos del final de la primera, se tratar como un
estado epilptico del modo ya indicado. Si no reaparecen, es conveniente
que el paciente sea estudiado de forma ambulatoria, recomendndose que
se abstenga de conducir y evite aquellas situaciones que conlleven un ries-
go si sufriese una nueva crisis.
En los pacientes alcohlicos que hacen crisis por deprivacin etlica no
es conveniente usar medicacin antiepilptica por el elevado riesgo de que
el paciente desarrolle posteriormente crisis no solo por deprivacin alcoh-
lica, sino tambin crisis por deprivacin del tratamiento antiepilptico.

Paciente epilptico conocido
Las causas ms frecuentes de falta de control de crisis en un epilptico
conocido son una enfermedad intercurrente, mala eleccin del medicamen-
to antiepilptico para el tipo de crisis, falta de toma de medicacin o insufi-
ciencia de dosis. La determinacin de niveles de antiepilpticos puede orien-
tar la futura planificacin teraputica del enfermo epilptico, teniendo en
cuenta que los niveles obtenidos de urgencias son solo orientativos.
El significado de una crisis en un epilptico tratado con antiepilpticos es
distinto segn el tipo de epilepsia. En general, conduce a un ajuste de dosis
en la mayora de los casos y a un cambio de medicacin en los menos. En
este ltimo caso, es mejor que el cambio de tratamiento lo realice el neur-
logo que habitualmente atiende al paciente ya que es necesario conocer la
historia previa de la epilepsia y la respuesta a diferentes frmacos.
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NEUROLOGA 95

10
14
Vrtigo: valoracin
diagnstica y teraputica

J. C. Garca-Monc





La valoracin de un supuesto vrtigo debe resolver las cuestiones que a
continuacin se indican.


ES UN VRTIGO?

El vrtigo es una ilusin de movimiento del paciente o su entorno: giro,
impulsin a los lados, etc. Se suele acompaar de nuseas y vmitos e
indica disfuncin vestibular a cualquier nivel (laberinto del odo, VIII par, n-
cleos vestibulares, cerebelo medial). Hay que diferenciarlo de la sensacin
de desvanecimiento (presncope: buscar alteracin cardiovascular) y des-
equilibrio o inestabilidad (trastornos mltiples, ya sensoriales, cerebelosos,
extrapiramidales, visuales, etc.). El mareo mal definido es frecuente en los
sndromes de ansiedad, hiperventilacin, etc. La cervicoartrosis es un diag-
nstico invocado excesivamente.


ES CENTRAL O PERIFRICO?


Recuerda:
El vrtigo central suele ser ms grave, pero menos aparatoso.
En la historia se debe recoger.

En la historia se debe recoger:

Forma de comienzo (agudo, crnico reagudizado) y duracin.
Factores que alivian o empeoran: en general, los movimientos de la
cabeza y cuello agravan cualquier tipo de vrtigo.
Es nicamente posicional? Al hiperextender el cuello, acostarse, etc.
(vrtigo posicional benigno, VPB).

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96 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Sordera, tinnitus: casi siempre perifrico.
Sntomas neurolgicos: diplopia, alteracin del campo visual, aluci-
naciones, disartria, disfagia, cefalea, paresia, drop attacks (prdida
sbita del tono en las piernas), etc.
Ingesta de ototxicos (salicilatos, aminoglucsidos, difenilhidantona,
fenobarbital, alcohol).
Factores de riesgo vascular (isquemia vrtebro-basilar).
Trauma craneal previo (vrtigo postraumtico).
Infeccin respiratoria previa (neuronitis vestibular).
Episodios previos similares (Mnire, VPB).

Con los datos obtenidos, lo clasificaremos en:


Vrtigo perifrico

La sordera y los acfenos acompaantes casi siempre indican causa
perifrica. No hay sntomas neurolgicos asociados y hay un nistagmo hori-
zonto-rotatorio con fase lenta hacia el lado lesionado (predomina el vest-
bulo sano) que disminuye mucho con la fijacin de la mirada; es unidirec-
cional, siempre bate hacia el mismo lado independientemente de la
direccin de la mirada.
Las causas ms frecuentes son:

a) Vrtigo posicional benigno. Transitorio (menos de 1 min), en relacin
con cambios de postura (al girarse en la cama, etc.). Se reproduce al acos-
tar al individuo con la cabeza ms declive que los hombros y girndola a uno
y otro lado sucesivamente (maniobra de Dix-Hallpike o Brny). El vrtigo,
que se acompaa de nistagmo, aparece tras un breve lapso (~ 15 s) y se
agota en 1 min, aproximadamente. La repeticin de la prueba provoca cada
vez menos sntomas. Indica problema vestibular benigno (cupulolitiasis).
b) Neuronitis vestibular. Dura varios das. Infeccin respiratoria pre-
via.
c) Enfermedad de Mnire. Adultos con accesos (24 h) de acfenos-
sordera-vrtigo. En ocasiones, vrtigo tan severo que precipita al individuo
al suelo (crisis otoltica de Tumarkin).
d) Trauma craneal. Bien por afectacin directa (fractura temporal) o,
ms frecuentemente, como parte del sndrome postcontusin que sigue a
traumas serios; cede en semanas-meses. Frecuente que sea el tipo del
VPB.
e) Ototxicos (vase arriba).
f) Patologa tica. Otitis, colesteatoma, otros tumores del odo.
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NEUROLOGA 97

NEUROLOGA 97


Recuerda:
Los neurinomas del acstico no suelen (20%) cursar inicialmente con
vrtigo; previamente hay sordera, acfenos y arreflexia corneal. Es ms
frecuente la inestabilidad (50%).



Vrtigo central

Hay alteraciones neurolgicas asociadas. El nistagmo suele tener un
solo componente, vertical u horizontal, cambia con la direccin de la mirada
(multidireccional) y no se suprime con la fijacin. Poco cortejo vegetativo.
Son mucho menos frecuentes.


Recuerda:
La presencia de nistagmo vertical sugiere patologa de la fosa poste-
rior (vrtigo central). El multidireccional, de fosa posterior o frmacos.

Las causas ms frecuentes son:

a) Isquemia vrtebro-basilar. Suele acompaarse (punto clave) de otros
datos (diplopia, Horner, defecto sensitivo o motor, disfagia, parestesias
periorales, etc.). Tpico del infarto bulbar lateral (Wallemberg).


Recuerda:
Un vrtigo de inicio sbito en un paciente anciano con factores de
riesgo vascular sugiere isquemia vrtebro-basilar. Puede preceder a un
infarto vrtebro-basilar (observar la evolucin).
La causa ms frecuente de vrtigo central es la vascular, las dems
son muy raras. As y todo, son mucho menos frecuentes que los perif-
ricos.

b) Esclerosis mltiple. Persiste 2-3 semanas.
c) Tumores de la fosa posterior. Glioma del cerebelo, medulo-
blastoma, etc. Clnica subaguda.
d) Epilepsia. En nios, las crisis del lbulo temporal pueden ser vertigi-
nosas. Raro en adultos.
e) Migraa. En ocasiones se acompaa de vrtigo. Hay historia de
jaqueca y se deben descartar otras causas.
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98 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

f) Infecciosas. Herpes zoster (vrtigo mixto, central y perifrico). Dolor
auricular, a veces con parlisis facial y lesin cutnea.


QU ACTITUD TERAPUTICA?

El tratamiento, salvo cuando es posible el etiolgico, es sintomtico
(vase Tabla 14.1). Estos frmacos producen sedacin, lo cual en ocasiones
(ansiedad) es beneficioso. Sin embargo, solo se deben utilizar mientras los
sntomas sean severos, pues produce anulacin vestibular y retrasan la
recuperacin. Si hay vmitos, usar va rectal o i.m.
Informar al paciente de que el vrtigo es en general autolimitado, ya que
se produce una acomodacin vestibular, con lo que acaba por desapare-
cer. Se aconsejar deambulacin precoz. Debe, adems, ejercitarse fijando
la mirada en objetos cercanos y progesivamente ir moviendo la cabeza
manteniendo la mirada fija en el objeto. Lo mismo con trozos de escritura
que pueda leer a alguna distancia. Otras veces mover el objeto mante-
niendo fija la cabeza. As se ayuda la recuperacin; se deben repetir estos
ejercicios de fijacin vestibular dos veces al da por espacio de 30 min.

Tabla 14.1. Frmacos antivertiginosos.

Frmaco Nombre Administracin
comercial

Sulpirida Dogmatil

50-100 mg/8 h PO, i.m.
Tietilperazina Torecn

0 mg/8 h PO, i.m., rectal.
Dimenhidrinato Biodramina

25-50 mg/6 h PO, i.m., i.v.
Difenhidramina Benadryl

25-50 mg/6 h PO, i.m., i.v.
Meclozina Dramine

25 mg/8 h PO.
Prometacina Fenergn

25 mg/6 h PO, i.m., i.v., rectal.
Clorpromacina Largactil

25 mg/6 h PO, 1 sup./12 h.
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NEUROLOGA 99

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15
Miastenia gravis

J. C. Garca-Monc




CRISIS MIASTNICA

Es una situacin poco frecuente pero muy grave. Se evidencia un
aumento de la debilidad muscular que puede afectar a la musculatura bul-
bar y dar lugar a una insuficiencia respiratoria. Este aumento puede ser
debido a una insuficiencia relativa de acetilcolina (Ac) (crisis miastnica) o a
un exceso de Ac por la medicacin anticolinestersica (crisis colinrgica).
Las dos pueden ser difciles de diferenciar, aunque la crisis colinrgica se
acompaa de dolor abdominal, diarrea, lagrimeo, salivacin, bradicardia e
hipersecrecin bronquial. Otro dato interesante es que la crisis colinrgica
se acompaa de miosis, y la miastnica, no.
Ante la duda, la actitud es:

1. Ingreso en la UCI.
2. Si hay dificultad respiratoria, intubacin endotraqueal electiva y ven-
tilacin asistida. Es la medida fundamental del tratamiento. Mediante la aspi-
racin, fisioterapia respiratoria y presin positiva intermitente se evitarn
atelectasias e infecciones pulmonares.
3. Si el paciente no est apneico, puede ser de utilidad el test del endro-
fonio: inyectar 2 mg de edrofonio i.v. (Anticude

, amp de 25 mg en 2 ml). Si
hay mejora sugiere crisis miastnica y se inyectan otros 8 mg. Su accin es
muy breve (vase Tabla 16.1). Administrar previamente atropina 0,5 mg i.v.
para contrarrestar el efecto colinrgico. Pero este test no siempre es defini-
tivo y adems la respuesta puede ser muy difcil de valorar si la debilidad es
intensa.
4. Valorar la retirada de la medicacin anticolinestersica durante
48-72 h, que puede ser beneficioso en ambos casos. Al reiniciar el trata-
miento puede requerir menos dosis.
5. Tratar posibles desencadenantes:

Infeccin. Considerar que pueden ser pacientes inmunodeprimidos
por el tratamiento (esteroides, inmunosupresores).
Evitar frmacos: aminoglucsidos (de todos modos, si son impres-

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100 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 15.1. Frmacos anticolinestersicos.

Frmaco Nombre Accin Administracin
comercial

Neostigmina Prostigmine

Inicio 10-20. 120-180 mg en 4-6 dosis.
comp 15 mg; Dura 3-4 h. 0,5-1 mg parenteral (crisis)
amp 0,5 mg. (0,5-15 mg oral).

Piridostigmina Mestinn

Inicio: 30-60. 60 mg/3-4 h; mx 240/3-4 h
comp 60 mg; Dura 4 h. Parenteral: 1/30 dosis oral.
amp 1 mg.

Edrofonio Anticude

2 mg i.v. seguido de 8 mg
amp 25 mg (prueba diagnstica).



cindibles, se pueden administrar); antiarrtmicos como la procainami-
da, quinidina y los betabloqueantes; el litio; la difenilhidantona.


Recuerda:
La bebida agua tnica lleva quinina, que puede desencadenar una
crisis en el miastnico!


6. Valorar esteroides si no los tomaba (50-60 mg de prednisona) y plas-
mafresis. Ambos son tiles en la crisis miastnica. Recordar que la intro-
duccin de esteroides en la miastenia puede provocar un empeoramiento
transitorio en los primeros das.


Recuerda:
Todo miastnico con disfagia o disnea debe ser ingresado. De igual
modo, cuando la debilidad se ha acentuado. Nunca lo enves a casa
reajustando el tratamiento. Si es posible, requiere la evaluacin espe-
cializada.



MIASTENIA Y CIRUGA

Cuando un miastnico va a ser sometido a ciruga, ya electiva como
timectoma o urgente por procesos intercurrentes, hay que tener en
cuenta:
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NEUROLOGA 10
1

NEUROLOGA 101

1. Retirar los anticolinestersicos el da de la ciruga (para evitar efec-
tos secundarios muscarnicos: secreciones, etc.). Mantenerlos suspendidos
hasta que el paciente est estabilizado. Entonces, previo a la extubacin,
comenzar con la mitad de la dosis preoperatoria. Si no es posible la admi-
nistracin enteral (oral, sonda nasogstrica), administrar
1
/
10
de la dosis por
va i.m. o
1
/
3
por va i.v. (vase Tabla 15.1).
2. Si estaba con esteroides, administrar una dosis equivalente por va
i.v. el da de la ciruga y los posteriores hasta reevaluar su necesidad.
3. Evitar las drogas mencionadas en el punto 5 del epgrafe de la crisis
miastnica.
4. No se deben utilizar sustancias curarizantes durante la anestesia. No
hay problemas utilizando sedacin prequirrgica, induccin con tiopental,
succinilcolina (dosis convencional) y anestesia con xido nitroso o halotano.
5. Cuidar, si el paciente estaba en tratamiento colinrgico, los estmulos
que puedan exacerbar reflejos vasovagales cardioinhibitorios (enemas, Val-
salva, etc.).
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16
Consideraciones prcticas
sobre la lumbocitica
y cervicobraquialgia

J. C. Garca-Monc




La lumbocitica, como la cefalea, es un sntoma, no una enfermedad.
Significa nicamente dolor lumbar (lumbalgia) irradiado a la pierna. Su
causa ms frecuente es la hernia discal y la espondiloartrosis (por osteofi-
tosis o enfermedad discal asociada), aunque hay otras muchas, algunas de
ellas muy graves (Tabla 16.1). Este tema est orientado al diagnstico y tra-
tamiento de las lumbociticas agudas, que en general corresponden a her-
nias discales lumbares; se incluyen las que ocurren a nivel cervical y se
aaden algunas orientaciones clnicas para la sospecha del resto de pro-
cesos que pueden cursar con esta sintomatologa.
Un enfoque prctico del tema es el encaminado a resolver las siguien-
tes preguntas:

1. Hay datos de afectacin radicular (radiculopata)?
2. Si los hay, de qu raz?
3. Qu medidas diagnsticas y teraputicas tomar?
4. Hay datos que sugieran otra patologa?


HAY DATOS CLNICOS DE RADICULOPATA?

El dolor radicular, que puede ir desde parestesias bien localizadas a
dolor muy intenso y mal localizable, se exacerba con el Valsalva, la tos, la
prensa abdominal (por ejemplo, defecacin) y el ejercicio. Se alivia con el
reposo, en general sobre el lado sano con la pierna afectada flexionada, y
empeora con la sedestacin. Puede precederse de molestias no irradiadas
en la espalda (el clsico lumbago), y su inicio suele ser brusco, coinci-
diendo con un esfuerzo intenso. La maniobra de Lasgue (levantar la extre-
midad inferior estirada) es positiva (evoca dolor; en una persona normal se
puede levantar casi 90 sin dolor).

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3


Tabla 16.1. Causas de dolor lumbar.


DOLOR LUMBAR

DE COLUMNA

Degenerativas (D)
Congnitas (C)

Neoplsicas
Abdomen/

Pelvis
Otras


Hernia discal (D)
Espondiloartrosis (D)
Espondilolisis (C)
Espondilolistesis (C)
Estenosis espinal
Escoliosis

Metstasis
Mieloma
Tumor 1.

Aneurisma aorta
Litiasis renal
Ulcus penetrante
Pancreatitis
Ca pncreas
Tumor ovrico
Tumor uterino
Ca prstata

Sobrecarga muscular
Fibrositis
Aracnoiditis
Tumor neurgeno
Psicosomtico


Inflamatorias

A. Reumatoide
E. Anquilopoytica
Sacroileitis
Psoriasis
Polimialgia
Infecciosas

Absceso espinal
Discitis
Espondilitis
Metablicas

Osteoporosis
(con fractura)
Paget
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
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QU RAZ EST AFECTADA?

La localizacin anatmica se basa en la localizacin del dolor y los
hallazgos de la exploracin. En la Tabla 16.2 (extremidad superior) y Tabla
16.3 (extremidad inferior) quedan reflejados los hallazgos segn la raz
afectada.
En las afectaciones de miembros inferiores son ms fiables, para el diag-
nstico localizador, los hallazgos sensitivos que los motores (pues casi todos
los msculos de la extremidad inferior estn inervados por dos o ms races.
En miembros superiores sucede a la inversa: es el hallazgo motor el ms fia-
ble (pues hay gran superposicin de unas reas sensitivas con otras).
Todas las races para los miembros inferiores surgen por encima del
nivel vertebral L1, y cada raz recorre varios centmetros hasta llegar a su
agujero de salida (Fig. 16.1). El dao de la raz puede suceder, por tanto, a
cualquier nivel de este trayecto (hecho olvidado con frecuencia y que puede
llevar a errores diagnsticos), aunque lo ms frecuente sea su compresin
a nivel del agujero de conjuncin por un disco o un osteofito.
Las races lumbares salen por debajo de su vrtebra homnima
(por ejemplo, L4 sale por el espacio L4-L5). La raz sale por la parte supe-
rior del agujero de conjuncin, por encima del disco invertebral (Fig. 16.1).
Por ello el disco que daa la raz es el que est encima de su agujero de
salida (por ejemplo, el disco L3-L4 es el que lesiona la raz L4).
El dficit sensitivo es poco frecuente en las radiculopatas y, si lo hay, es
excepcional que ocupe todo el rea inervado por la raz. Por tanto, aunque
el paciente aqueje clnica sensitiva (dolor, parestesias, etc.), no se deben
catalogar sus quejas de funcionales si no se objetiva dficit sensitivo a la
exploracin.
Las radiculopatas ms frecuentes en miembros inferiores son las que
afectan a L5 y S1. El resto (L2, L3 y L4, que inervan la cara anterior del
muslo), son muy poco frecuentes en patologa discal, y de ellas, es casi
siempre L4 la afectada. Por ello, el dolor en cara anterior de muslo no debe
ser adscrito a enfermedad discal en general, debiendo ser tales pacientes
sometidos a exploraciones detalladas.
En miembros superiores la afectacin ms frecuente es la de C5, C6 y
C7 (C5 y C6 por espondiloartrosis y C7 por hernia discal). La afectacin de
otras races debe hacer buscar otras causas (por ejemplo, tumor de vrtice
pulmonar en D1; luxacin atloaxoidea de la artritis reumatoide en
C1-C2, etc.).

Medidas diagnsticas
Cuando la clnica y la exploracin son tpicos, no es preciso realizar
ms que el tratamiento que se expone abajo, pudindose obviar incluso la
Rx (individualizacin). Si el cuadro no es tpico o hay sospecha de otra pato-
loga (vase pgina siguiente), se debe practicar una Rx de columna lum-
bar; en los casos de hernia discal puede ser normal o revelar una disminu-
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104 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

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Tabla 16.2. Radiculopata cervical: signos y sintomas

Disco Raz Dolor/parestesias Dficit sensitivo Dficit motor Reflejo abolido

C4-C5 C5 Lateral de hombro y Hombro. Deltoides, bceps Bicipital.
superior-lateral de (C
5
-C
6
).

brazo.

C5-C6 C6 Lateral de antebrazo Igual. Bceps. Bicipital.
y dedos pulgar e Estiloradial.
ndice.

C6-C7 C7 Posterior de brazo, Dedo medio Trceps. Tricipital.
medial y posterior de Extensores de
antebrazo y dedo mueca.
medio.

C7-C8 C8 Antebrazo medial y Igual.
dedo meique Flexores dedos.
Extensores dedos.

C8-D1 D1 De axila a olcranon Igual. Msculos intrnsecos
(brazo, interno). de la mano.

Se mencionan solo los msculos ms significativos
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A



Tabla 16.3. Radiculopatas lumbares: signos y sintomas.

Disco Raz Dolor/parestesias Dficit sensitivo Dficit motor Reflejo abolido
L1-L2 L2 Muslo (parte anterior Flexin cadera.
y superior).

L2-L3 L3 Muslo (anterior e Extensin rodilla Rotuliano.
inferior). (cudriceps = L2-L3-L4).

L3-L4 L4 Rodilla (ant.) y pierna Pierna medial. Extensin. Rotuliano.
(cara tibial).

L4-L5 L5 Cara posteroexterna
del muslo pantorrilla
dorso de pie hasta
primer dedo.
Dorso de pie. Flexin dorsal del
primer dedo
L5-S1 S1 Cara posterior de
muslo, pantorrila y
lateral de pie.
Cara externa de pie
(detrs de
maleolo externo)
y planta
Flexin plantar y
eversin del pie.
Aquleo.
Se mencionan los msculos ms significativos
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NEUROLOGA 107








L
1







Raz L
4
L
5

Raz L
5



Corte medial
Vista perfil


Figura 16.1. El disco invertebral L
4-5
lesiona la raz L
5
; L
4
sale por encima.


cin del espacio discal intervertebral. Es til para detectar tambin cambios
degenerativos, anomalas congnitas, afectacin por enfermedades infla-
matorias, neoplasias o enfermedades metablicas (vase Tabla 16.1). El
resto de medidas diagnsticas van encaminadas segn la sospecha clnica
especfica; en este sentido, los valores de calcio, fsforo, fosfatasa cida y
alcalina pueden ser tiles si se sospecha enfermedad metablica o metas-
tsica. El electromiograma, que es normal inicialmente en las radiculopatas,
puede mostrar datos de denervacin compatibles con afectacin nerviosa
pasadas tres semanas. Si hay sospecha de hernia discal susceptible de
ciruga, se debe corroborar el diagnstico mediante la mielografa, TAC espi-
nal o resonancia.


Tratamiento

a) Conservador. Inicialmente siempre, antes de valorar la opcin quirr-
gica (salvo las excepciones mencionadas abajo).
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108 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Reposo en cama dura (~ 1 semana).
Evitar en lo posible esfuerzos que provoquen dolor (estrei-
miento, etc.).
Analgsicos-antiinflamatorios no esteroides mientras dure el dolor.
Relajantes musculares (diazepam) para combatir el espasmo mus-
cular.
En afectacin cervical, collarete durante varias semanas.
Una vez desaparecido el episodio agudo, rehabilitacin precoz;
refuerzo de musculatura lumbar y abdominal; cervical en su caso. A
tal fin, son beneficiosos los ejercicios isomtricos.
b) Quirrgico. Cuando ha fallado el conservador y existe alguno de los
siguientes:
Dolor rebelde e incapacitante.
Signos de compresin de la cola de caballo (paraparesia, descontrol
esfinteriano, etc.).
Compresin radicular con dficit motor: habitualmente est indicada
la ciruga, aunque un dficit moderado podra remitir con tratamiento
conservador.


DATOS ORIENTADOS A OTROS PROCESOS

En la Tabla 16.1 han quedado reflejadas las mltiples causas de dolor
lumbar. La mayora de ellas no cursan solamente con dolor de espalda. Por
ello habr que poner especial cuidado si el cuadro no es tpico o la historia
o la exploracin revelan datos adicionales. Enumerarlos todos sera impo-
sible, pero algunos datos que nos pueden hacer sospechar otras causas
son:
Radiculopatas cervicales infrecuentes (vase apartado de raz
afectada).
Dolor en cara anterior de muslo (vase apartado de raz afectada):
metstasis, tumores nerviosos (neurinoma, meningioma), cncer de
prstata, aneurisma abdominal.
Dolor en cara posterior de muslo que no desciende por debajo del
hueco poplteo: valorar dolor irradiado de sacroilacas, isquion o
aplastamiento vertebral.
Dolor en cara interna de muslo: afectacin de pubis (neuralgia del
obturador).
Parestesias en cara externa de muslo: afectacin del fmoro-cutneo
(meralgia parestsica).
Cuando el dolor empeora en reposo: neoplasia.
Cuando el dolor no comienza en la espalda o cuando los hallazgos
exceden los esperables en la afectacin de una sola raz. La afec-
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NEUROLOGA 109

tacin del nervio citico produce un dolor irradiado (citica) y puede
estar causada por neoplasias recto-gnito-urinarias, embarazo, frac-
tura complicada de cadera, traumatismo penetrante o inyecciones
i.m. defectuosas. La mononeuritis (diabetes, panarteritis), tambin
puede dar molestias similares. Los hallazgos exploratorios no se ajus-
tan a una sola raz.
Si hay dolores generalizados: polimialgia reumtica, metstasis gene-
ralizadas, mieloma.
Sangrado digestivo bajo: neoplasia, aneurisma de aorta.
Hematuria: urolitiasis, neoplasia urinaria.
Sndrome prosttico: neoplasia de prstata.
Evidencia previa de alguna enfermedad generalizada, sobre todo de
las mencionadas en la Tabla 17.1 (artritis reumatoide, Paget, psoria-
sis, colitis ulcerosa, linfoma, etc.).
Sndrome febril acompaante: infeccin vertebral, discitis, absceso
espinal, aracnoiditis crnica.
Si el dolor y el dficit solo aparecen con el ejercicio: claudicacin neu-
rgena por estenosis del canal espinal.
Si hay datos de meningismo: meningitis carcinomatosa, aracnoiditis
crnica (tuberculosis, brucelosis, etc.).
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NEUROLOGA 110

19

medular


J. Pascual Gmez




La compresin medular es una urgencia neurolgica. Si hay paraparesia
grave o trastornos esfinterianos durante ms de 24 horas su recuperacin
posterior ser difcil.
Hemos de sospechar una compresin medular ante cuadros de mielo-
pata (paraparesia, sndrome cordonal posterior, sndrome de Brown-
Sequard, trastornos esfinterianos, etc.) precedidos de dolor de espalda (a
veces con irradiacin radicular) que no calma con el reposo en cama. Las
primeras posibilidades a descartar son las neoplasias de pulmn, mama,
prstata o linfoma. Otras posibilidades son los tumores primarios seos o de
las estructuras neurolgicas medulares (meningioma, neurinorma, etc.). Si
existe fiebre hemos de descartar siempre el absceso epidural.


MANEJO PRCTICO

1. Rx de columna completa: ubica la lesin en el 90% de los casos y
detecta otros posibles lugares lesionales si los hubiere.
2. Solicitar resonancia magntica urgente. Si no se tiene acceso a esta
tcnica de forma urgente una alternativa sera la mieloTAC.
Aprovechando la mieloTAC enviar LCR para: glucosa, clulas, pro-
tenas, citologa (clulas malignas) y bacteriologa, si procede segn
el cuadro clnico.
Si la neuroimagen demuestra compresin medular:
1. Dexametasona (Decadrn

, Fortecortn

, viales de 4 mg) 3 amp i.v.


en bolo y despus 1 ampolla i.v./4-6 h. En aquellos casos con com-
promiso medular grave y agudo puede optarse por una pauta agresi-
va de dexametasona: 100 mg de entrada (25 amp en 100 cc salino)
y posteriormente 3 amp i.v./6 h.
2. Consulta urgente a radioterapia si hay compresin medular por neo-
plasia (tratamiento de eleccin).

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17
Actitud ante una compresin


3. Avisar al neurocirujano para considerar laminectoma descompresiva
cuando:
Sea necesario el diagnstico anatomopatolgico.
Ante dudas diagnsticas, en general con abscesos o hematomas epi-
durales.
Si postradioterapia no hay mejora o existe recurrencia local, siempre
que la situacin general del paciente lo permita.
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NEUROLOGA 112

10

(SCA)

M. Gmez Beldarrain




DEFINICIN

El SCA es muy frecuente en el mbito hospitalario (20% de los ingre-
sos), particularmente en ancianos, pacientes con demencia previa, y alco-
hlicos.
De aparicin generalmente brusca, se caracteriza por una combinacin
variable de inatencin, discurso incoherente, desorientacin, agitacin-som-
nolencia, y alucinaciones o falsos reconocimientos.
No se debe confundir, entre otros, con una demencia (proceso de lenta
evolucin), ni con una afasia sensitiva (lenguaje mal construido) o un brote
psictico (pensamiento desestructurado).
El trmino SCA es superponible al de encefalopata aguda o sndrome
cerebral orgnico. Denota una disfuncin cerebral aguda y difusa.

CAUSAS

Las causas son numerosas; las ms frecuentes se exponen en la Ta-
bla 18.1. Pueden coincidir varias, como en los pacientes ancianos postope-
rados con infeccin urinaria y fiebre.


Recuerda:
Ante un SCA debes descartar y tratar en primer lugar una causa
sistmica (infecciosa, metablica, txica y medicamentosa).


Actitud a seguir

a) Historia clnica y antecedentes (epilepsia, trauma craneal, medica-
cin, alcohol, etc.).

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Sndrome confusional agudo


Tabla 18.1. Causas de cuadro confusional agudo.

Sistmicas Infeccin sistmica-
fiebre elevada.
Metablicas. Hiper/hipoglucemia, uremia, fallo
heptico, alteracin electroltica.
Medicamentos *. Psicotrpicos (antidepresivos,
benzodiacepinas sobredosis y
deprivacin).
Anticolinrgicos (incluso colirios).
Dopaminrgicos.
Esteroides.
Alcohol. Deprivacin alcohlica, encefalopa-
ta de Wernicke.
Otras drogas. Cannabis, xtasis, cocana, anfeta-
minas, drogas de diseo, opiceos.
Pulmonares. Hipoxemia o hipercarbia.
Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca.

Neurolgicas Trauma craneal.
Infecciones. Meningitis, encefalitis.
Accidente vascular cerebral.
Epilepsia. Estatus no convulsivo.
Estado poscrtico.

Otras causas

Tumores.
(infrecuentes) Encefalopata hipertensiva.
Porfiria.
Lupus eritematoso.

* Se mencionan algunos frecuentes. Son inumerables los potenciales causantes de un SCA



b) Exploracin. Constantes y exploracin general. Valorar la presencia
de focalidad neurolgica (hemipleja, rigidez de nuca, afasia).
c) Analtica (vase Tabla 18.2), incluyendo txicos en orina, Rx trax y
ECG.

Si con estos exmenes de primer nivel no observamos anomalas, con-
tinuar con:

a) Neuroimagen: TAC craneal, con ello descartaremos causas estructu-
rales (ictus, hemorragia, tumor). Si es normal, valorar puncin lumbar
para descartar meningoencefalitis, especialmente si tiene fiebre o
rigidez de nuca. Valorar un EEG en caso de que los resultados ante-
riores sean normales para descartar un estado epilptico no convul-
sivo.
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NEUROLOGA 114

114 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 18.2. Pruebas a realizar ente sospecha de SCA.

Primer nivel:
Hematimetra completa con VSG.
Iones (Na, K, Ca), osmolalidad, urea, glucemia, GPT, CPK, T4.
Orina y sedimento.
Txicos en orina y niveles de frmacos que tome (si son medibles, como digo-
xina).
ECG.
RX trax.
Hemocultivos y urocultivos si fiebre.

Segundo nivel:
TAC craneal.
Puncin lumbar.
Electroencefalograma.



Tratamiento

Nos referiremos al sintomtico, independiente del etiolgico cuando este
sea posible.

1. Medidas ambientales. En lo posible, se debe mantener una buena ilu-
minacin (la oscuridad favorece los falsos reconocimientos y las alucinacio-
nes), evitar cambios de lugar y acompaante, con un nivel adecuado de
temperatura y ruido.
2. Farmacolgico. Los neurolpticos son los frmacos de eleccin
(Tabla 18.3):

Haloperidol (2-10 mg i.v. o i.m., viales de 5 mg). Valorar al paciente en
30, si sigue muy agitado se puede repetir esta dosis hasta conseguir una
sedacin moderada. Se prefiere este frmaco porque hay presentacin
parenteral y no tiene efectos anticolinrgicos. La va parenteral para una
situacin aguda no ocasiona parkinsonismo secundario.
Tiapride (Tiaprizal

): tiene ms efecto sedante que el anterior y tambin


hay presentacin parenteral, aunque su potencia es inferior. Se puede poner
1 amp i.v. de 100 mg cada 6-8 horas.
Olanzapina (Zyprexa

) dosis entre 10-15 mg/da o Risperidona


(Risperdal

) dosis entre 1,5 y 6 mg/da. No son anticolinrgicos parecen pro-


ducir menos parkinsonismo (neurolpticos atpicos), pero nicamente se
disponen por va oral (vase Tabla 18.3). Ambos tienen una presentacin
bucodispersable (zyprexa velotab, risperdal flas

) que se puede administrar


con ms facilidad a un paciente agitado.
Levomepromazina (Sinogan

). Poco empleada por efectos hipotensores


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NEUROLOGA 115

Tabla 18.3. Neurolpticos empleados en el sndrome confusional agudo.

Frmaco Dosis
Presentacin

(nombre comercial) (mxima dosis)


Haloperidol 2-10 mg i.v./30 min Ampollas de 1 ml = 5 mg i.v./i.m.
max. (100 mg/da). Comprimidos 10 mg.
Gotas 1 gota = 2 mg.
Tiapride (Tiaprizal

) 100 mg i.v./6-8 h Ampollas de 2 ml = 100 mg i.v./i.m.


max. (800). Comprimidos de 100 mg.
Olanzapina (Zyprexa

) 5-10 mg Comprimidos 2,5, 5, 7,5, 10.


max. (10-15 mg). Zyprexa Velotab 5 y 10 mg.
Risperidona (Risperdal

) 1 a 4 mg Comprimidos 1, 3 y 6 mg.
max, (6). Solucin 1 ml = 1 mg.
Risperdal flas: 0,5 1 y 2 mg.
Levomepromazina Variable segn Ampollas 1 ml = 25 mg.
(Sinogan

) sedacin. Gotas 1 gota = 2 mg.




y extrapiramidales, pero puede ser una alternativa (ms sedante que el
haloperidol) en pacientes muy agitados que no toleren ingesta oral, pues
tiene una presentacin i.m. (ampollas de 25 mg).
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NEUROLOGA 116


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III
NEUMOLOGA
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119 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

10
Tratamiento del EPOC
agudizado

L. Garca Arangena, J. Barrio Soto
y J. M. Cifrin Martnez




MEDIDAS INICIALES

1. Extraer gasometra arterial (GSA) y administrar oxgeno por gafas
nasales a 1-2 l/m o por ventimask al 24-28% para conseguir una p
a
O
2
> 60
mmHg o una S
a
O
2
> 90% sin descensos del pH arterial.
2. Coger una va venosa salinizada , solicitar hemograma y bioqumica,
y hemocultivos en caso de T.
a
> 38,5 C.
3. Solicitar ECG y radiografa de trax 2P (descartar neumona, trom-
boembolismo pulmonar, neumotrax, insuficiencia cardiaca).
4. Solicitar gram y cultivo de esputo en exacerbaciones moderadas y
graves.


TRATAMIENTO

1. Broncodilatadores. En general los dispensaremos nebulizados por
mayor comodidad de administracin. Tambin pueden pautarse en cmara
espaciadora, con igual eficacia.

a) Nebulizados: administrar 0,5-1 ml Ventoln solucin al 0,5%

(2,5-5
mg de salbutamol) (mximo 2 ml) + 2 ml Atrovent solucin

(500 g/2
ml bromuro de ipratropio) + 2 ml de suero salino fisiolgico en reser-
vorio de ventimask con O
2
a 8 l/m (usar aire medicinal en caso de
hipercapnia) durante 15-20/4-6 h.
b) Por cmara espaciadora: 4 inhalaciones de Ventoln

(400g salbu-
tamol) o 2 inhalaciones de Terbasmn

(500 g terbutalina)/4-6 h.
c) Teofilina: la teofilina no ha mostrado evidencia de utilidad en el trata-
miento de las exacerbaciones de EPOC. Puede considerarse su uso
en exacerbaciones muy severas, siempre con estrecha monitoriza-
cin de la teofilinemia. Administraremos una dosis de carga de 200

119
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19

mg de teofilina anhidra en 100 ml de S. glucosado al 5% en 30 si no
tomaban teofilina antes de su ingreso, y una dosis de mantenimiento
de 300 mg en 500 ml suero glucosado al 5%/12 h (200 mg/12 h si
ancianos, hepatpatas, cor pulmonale o < 60 kg de peso).
2. Corticoides: 40 mg de Urbasn

(6-metilprednisolona) o equivalen-
te/8-12 h durante tres das con reduccin gradual hasta un total de 10-14
das. Pueden administrarse por va oral en caso necesario sin prdida de efi-
cacia. Los corticoides consiguen una mejora funcional ms rpida, dismi-
nuyen el tiempo de hospitalizacin y el nmero de exacerbaciones. Vigilar el
desarrollo de hiperglucemia corticoidea. Los corticoides inhalados no son
apropiados en las exacerbaciones.
3. Antibiticos. Indicados si existen dos o ms de los siguiente criterios:
aumento de la disnea habitual, incremento del volumen de expectoracin o
expectoracin purulenta. Tambin en caso de un solo criterio y exacerba-
ciones de EPOC grave (FEV
1
< 35%), presencia de fiebre o antecedente de
> 4 exacerbaciones en el ltimo ao (Tabla 19.1).
4. Ventilacin no invasiva en planta de hospitalizacin (VNI). La VNI
mejora el intercambio gaseoso, reduce la mortalidad hospitalaria, disminu-
ye la necesidad de ventilacin mecnica invasiva y de intubacin orotra-
queal, y acorta el tiempo de estancia hospitalaria.
Indicada en caso de cumplir los tres siguientes apartados:

Insuficiencia respiratoria aguda hipercpnica (pH < 7,35; p
a
CO
2
> 45
mmHg). La VNI no es eficaz en el fracaso respiratorio hipoxmico sin
hipercapnia.
Sin criterios de ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI):
pH < 7,30.
Distrs respiratorio severo: FR > 35 rpm, uso de musculatura acce-
soria, movimiento abdominal paradjico, disminucin del nivel de
conciencia, disnea severa, pO
2
/FiO
2
< 200 mmHg.
Inestabilidad cardiovascular: TAS < 90 mmHg, TAD < 60 mmHg,
arritmias, isquemia coronaria.
HDA activa.
Que la VNI sea posible: paciente cooperador, correcto ajuste de la
mascarilla, no exceso de secreciones que comprometan la per-
meabilidad de la va area y sin alteracin de la funcin de las vas
areas superiores.
Se har en planta de hospitalizacin de Neumologa cuando: 1) no cum-
plen criterios de ingreso en UCI; 2) cumpliendo criterios de ingreso en UCI
el paciente rechaza el ingreso o intubacin orotraqueal; 3) en caso de ser
rechazado su ingreso en intensivos en aquellos casos de EPOC muy seve-
ros, multiingresados, con vida cama-silln previa en clase funcional III-IV
con mal control a pesar de tratamiento mdico correcto.
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121 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

N
E
U
M
O
L
O
G

A

1
2
1


Tabla 19.1. Clasificacin de las agudizaciones de la EPOC, microorganismos aislados y tratamiento antibitico emprico.

Grupo Definicin Microorganismo Tratamiento
oral
Tratamiento
parenteral
I EPOC leve (FEV
1
60-80 %), < 65 aos,
H. influenzae.
S. pneumonie.
amoxicilina-clavulnico.
875 mg/8 h.


sin comorbilidad
1
. M. catarrhalis. azitromicina
4
500 mg/24 h.


levofloxacino 500 mg/24 h.


moxifloxacino 400 mg/24 h.


telitromicina 800 mg/24 h.

IIA EPOC moderado-grave Grupo I ms amox-clav 2 g-125 mg/12 h. 2 g-200 mg/8 h.

(FEV
1
40-60 % 0 < 40 %)
o EPOC leve > 65 a o con
enterobacterias
(E. coli, P. mirabilis,
levofloxacino 500 mg/24 h.
moxifloxacino 400 mg/24 h.
500 mg/24 h.


comorbilidad sin riesgo Enterobacter sp, K. pneumonie). telitromicina 800 mg/24 h.

de infeccin por

*

pseudomona aeruginosa
2
.

IIB EPOC moderado grave IIA ms S. aureus, S. pneumonie Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h. 400 mg/12 h.

con riesgo de Pseudomona penicilnrresistente, gram


aeruginosa
3
. negativos resistentes,

**

P. aeruginosa, S. maltophilia. Levofloxacino 500 mg/ 24 h. 500 mg/24 h.
1
Diabetes mellitus, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, cardiopata.
2
Cuatro o menos tratamientos antibiticos en el ltimo ao.
3
> 4 tratamientos antibiticos en el ltimo ao.
4
Tratamiento alternativo si no puede usarse fluorquinolonas, amoxicilina-clavulnico o telitromicina.
* o ceftriaxona 2 g/24 h o cefotaxima 1-2 g/8 h.
** o B-lactmico con actividad antipseudomona: imipenem 0,5-1 g/6 h, meropenem 0,5-1 g/8 h, piperacilina-tazobactm 4 g-500 mg/6 h, o cefepima 1-2 g/8-
12 h gentamicina o tobramicina 5 mg/kg/24 h.
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122 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Mtodo. En general usaremos ventiladores bipresin (BiPAP) con ms-
cara nasal u orofacial (de eleccin en fase aguda al evitar las fugas areas
por boca), en modo de ventilacin asistido-controlado (modo S/T, A/C, VCS
segn los modelos), con IPAP (presin inspiratoria) inicial de 10 cm H
2
O
hasta acostumbrar al paciente para incrementar en pocos minutos al mxi-
mo tolerado (hasta 18-20 cm H
2
O en general), EPAP (presin espiratoria) de
4-6 cm H
2
O, frecuencia respiratoria de 10-12 rpm y relacin I:E 1:3. Se
corregir el ajuste de la mscara en caso de detectarse fugas > 30 l/m (los
aparatos suelen disponer de un control de fugas/leak) o se cambiar a una
orofacial.
A las dos horas del inicio de la VNI debe extraerse una gasometra arte-
rial (GSA):
Si el pH ha aumentado y la pCO
2
ha descendido la VNI es eficaz.
Mantendremos los parmetros. Podemos aumentar la IPAP si la
mejora es escasa. Solicitaremos nueva gasometra para el da
siguiente.
Si el pH y la pCO
2
estn igual o han empeorado debemos incremen-
tar la IPAP y repetir GSA en 2 h. Si persiste igual revaloraremos ingre-
so en intensivos y si no es aceptado incrementaremos la IPAP al
mximo tolerado y descartaremos complicaciones intercurrentes
(edema agudo de pulmn, neumotrax, tromboembolismo pulmonar,
etctera).

5. Otras medidas.
Hidratacin y nutricin adecuadas con monitorizacin del balance
hdrico.
Heparina de bajo peso molecular profilctica: 2.500-5.000 U/SC/
24 h.
Rehabilitacin temprana: movilizar precozmente.
Los mucolticos (ambroxol, n-acetil cistena) no tienen eficacia en
las exacerbaciones de EPOC.
La fisioterapia respiratoria (percusin mecnica torcica) no es efi-
caz y puede incluso provocar cadas del FEV
1
.
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21

Hemoptisis


M. Zabaleta, J. Barrio y A. Bustamante




La hemoptisis es una patologa frecuente (15% de las consultas en
Neumologa). Supone una urgencia mdica cuando el volumen de sangre
expulsado o la velocidad de emisin es grande, por el riesgo de asfixia por
encharcamiento pulmonar o insuficiencia respiratoria grave. La mortalidad
es del 10-25% cuando el sangrado es >150 ml/h. El riesgo de shock hipo-
volmico y anemizacin es menor. Habitualmente el origen del sangrado
est en las arterias bronquiales (90%), que tienen presin sistmica, y no en
las arterias pulmonares (5%).
En funcin de la cuanta del sangrado distinguimos:

Esputos hemoptoicos (hilos de sangre).
Hemoptisis no masiva.
Hemoptisis masiva o amenazante, cuando sangrado > 600 ml/da,
> 200 ml/h o si hay un riesgo inmediato para la vida del paciente por
insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinmica asociada.


VALORACIN INICIAL

1. Diferenciar hemoptisis de otros sangrados: hematemesis (el pH de la
sangre emitida ser cido en una tira de orina labstix

en caso de
hematemesis y alcalino en caso de hemoptisis), epistaxis, gingivorragia.
2. Valorar la urgencia: cuanta y velocidad del sangrado y la reserva car-
diorrespiratoria del paciente. Ello determinar la actitud diagnstica y tera-
putica.


VALORACIN DIAGNSTICA

Objetivos:

Valorar la severidad del sangrado.
Localizar el origen o, al menos, el pulmn sangrante.
Diagnstico etiolgico.

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124 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Realizar

Anamnesis.
Exploracin fsica: constantes vitales, cuantificacin de la hemoptisis,
explorar vas ORL.
Analtica general: hemograma, coagulacin, pruebas cruzadas, bio-
qumica.
Gasometra arterial.
ECG.
Rx. Trax (normal en el 20-30%).
Estudio de esputo: baciloscopias, cultivo BK, citologas.

Otras pruebas complementarias

Broncofibroscopia (BCF): tiene una doble indicacin: diagnstica y
teraputica. Debe realizarse a la mayor brevedad posible (24-48 h).
Gammagrafia pulmonar V/Q o angioTAC si se sospecha TEP.
TAC torcico: si sospechamos bronquiectasias o neoplasia, o si la
hemoptisis es recidivante-persistente, o cuando no haya causa clara
del sangrado.
Arteriografa pulmonar o angio TAC si se sospechan TEP o malfor-
maciones vasculares.
Arteriografa bronquial. Igual que la BCF tiene finalidad diagnstica y
teraputica. Indicada en sangrados amenazantes cara a emboliza-
cin bronquial.
Estudio funcional respiratorio: para conocer la reserva funcional del
paciente ante una posible ciruga.


TRATAMIENTO

Vara en funcin de la gravedad del sangrado, de la situacin clnica del
paciente y de la causa desencadenante. Se debe hospitalizar toda hemop-
tisis franca. La hemoptisis leve en un paciente con buen estado general y Rx
trax normal se puede estudiar de forma ambulatoria, as como aquellos
casos con origen claro tratables ambulatoriamente (TBC; NAC, etc.).


HEMOPTISIS AMENAZANTE

Valorar ingreso en UCI. Control de constantes y volumen y velocidad
de sangrado.
Asegurar la va area: valorar si es precisa la intubacin por el riesgo
de asfixia (tubo de doble luz).
Oxgeno para corregir la insuficiencia respiratoria.
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20

NEUMOLOGA 125

Asegurar estabilidad hemodinmica. Canalizar va perifrica de grue-
so calibre e infundir sueros o perfusin de cristaloides.
Reposo en cama, en decbito lateral sobre el hemitrax que sospe-
chemos sea el origen del sangrado.
Dieta absoluta.
Sedacin de la tos, con codena 30 mg/6 h tramadol s.c. o morfina s.c.
o i.v. (cuidado en EPOC severos).
Corregir posibles trastornos de la coagulacin: retirada de anticoagu-
lantes orales y antiagregantes, administracin de vitamina K, transfu-
sin de plasma o plaquetas.
Iniciar tratamiento antibitico, por la posibilidad de infeccin asociada.

Broncoscopia urgente con la doble finalidad de localizar el foco de san-
grado e intentar controlar la hemorragia. Si el sangrado es muy cuantioso
y/o la situacin del paciente es muy inestable hay que considerar la realiza-
cin de una broncoscopia rgida, que permite la ventilacin del paciente a
travs del mismo sistema y tiene ms capacidad de aspiracin que el bron-
cofiboscopio flexible, o realizar la BCF con intubacin orotraqueal y aneste-
sia general. A travs del broncoscopio se pueden aplicar diversos procedi-
mientos para cohibir la hemorragia: lavados con suero fro, adrenalina tpica
a 1:20.000, instilacin de sustancias procoagulantes, taponamiento con
colocacin de sonda endobronquiales tipo Fogarty, intubacin selectiva del
pulmn no sangrante. Con el bronco rgido, adems, se pueden aplicar tc-
nicas de fotocoagulacin con lser.
Embolizacin de las arterias bronquiales. Previo a la embolizacin se
realiza una arteriografa bronquial para localizar las ramas bronquiales o las
colaterales sistmicas sospechosas de ser origen del sangrado. Resulta efi-
caz para el control inicial del sangrado entre 64-100%. Hay recurrencia del
sangrado en el 20-46%, aunque puede intentarse una nueva embolizacin.
Tratamiento quirrgico. La ciruga urgente tiene una mortalidad del 30-
40%, por lo que si el tratamiento quirrgico est indicado es preferible demo-
rarlo hasta que la situacin clnica del paciente est estabilizada. Ha de
considerarse la ciruga cuando a pesar de los tratamientos instaurados,
incluyendo la embolizacin bronquial, el sangrado persista de forma grave
y comprometa la situacin del paciente, y adems, la ciruga sobre el foco
sangrante sea tcnicamente factible y el paciente operable.
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21
Tromboembolismo
pulmonar

M. Garca Prez, M. Zabaleta Murguiondo
y L. Garca Arangena




El diagnstico se basa en una elevada sospecha clnica (disnea aguda
inexplicable, dolor torcico, taquicardia, taquipnea, hemoptisis, etc.) y:
a) Ausencia de otra probabilidad clnica.
b) Presencia de un factor de riesgo mayor para enfermedad tromboem-
blica venosa ETV (ciruga abdomino-plvica, prtesis de rodi-
lla/cadera, cesrea, puerperio, fractura de EEII, neoplasia abdomi-
nal/plvica o metastsica, inmovilizacin o ETV previa).

La probabilidad clnica ser alta si se cumple a + b; intermedia si se cum-
ple a o b; y baja si no se cumple ninguno.
Siempre debe considerarse una explicacin alternativa.



Probabilidad clnica

Alta
Intermedia
Baja

Iniciar HBPM

Rx Trax anmala

o enf. Cardiopulmonar?

S
NO
Positivo


Dmero D

Negativo

<500 ng/ml

TAC Helicoidal

Gammagrafa V/Q

Otro diagnstico

No TEP
TEP


No
diagnstica

P. Alta

TEP

Normal

Otro diag.

Figura 21.1. Algoritmo diagnstico.


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NEUMOLOGAS 127

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Gasometra arterial. Hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respiratoria.
Dmero D. Un dmero D negativo en un paciente con probabilidad cl-
nica baja excluye fiablemente TEP y elimina la necesidad de otras pruebas
imagen.
Un dmero D positivo no es diagnstico de TEP y puede elevarse en
pacientes ingresados, obsttricos, enfermedad vascular perifrica, cncer,
edad avanzada y enfermedades inflamatorias.
ECG: normal, bloqueo de rama derecha, S1Q3T3, alteraciones del
segmento ST.
Rx trax: atelectasias laminares, infiltrados parenquimatosos, derrame
pleural, etc.

Gammagrafia de ventilacin-perfusin

Puede ser la tcnica inicial si: a) fcil accesibilidad; b) Rx trax normal,
c) ausencia de enfermedad cardiopulmonar coexistente:

Alta probabilidad: diagnstico de TEP.
Media/baja probabilidad (no diagnstica): solicitar pruebas confirma-
torias (angioTAC-eco-doppler).
Normal: excluye TEP.

Eco-doppler/flebografia EEII

Positivo: iniciar tratamiento como si tuviera TEP.
Negativo: no descarta TEP en caso de una alta sospecha clnica.

TAC- helicoidal (Angio-TAC). Su negatividad descarta necesidad de ms
estudios o de tratamiento a la vez que permite ver la causa de los sntomas.
Tiene buena resolucin en caso de coexistencia de enfermedad cardiopul-
monar. Puede ser no diagnstico en los TEP subsegmentarios. Es seguro
suspender los anticoagulantes cuando el TAC es negativo.
En caso de TEP masivo es fiable el diagnstico por ecocardiograma (cor
pulmonale agudo, sin otra causa) o TAC helicoidal, que deben realizarse en
la 1. hora.


TRATAMIENTO

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

Hoy por hoy es el tratamiento inicial de eleccin, siendo preferible a la
heparina no fraccionada (HNF), teniendo igual eficacia, seguridad y mayor
facilidad de uso. Su administracin cada 24 h es tan eficaz como cada 12 h.
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128 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

En pacientes con una alta sospecha clnica debe de administrarse sin espe-
rar a la tcnica de imagen.
No se sabe si todas las heparinas son equivalentes, aunque no hay evi-
dencia de lo contrario (vase Tabla 44.1 del captulo: Consideraciones sobre
teraputica anticoagulante).
Comenzar tratamiento con Sintrom 4 mg 1 comp por la noche, desde el
primer da y ajustar el tratamiento para das posteriores segn INR (objeti-
vo INR entre 2-3).


HEPARINA SDICA EN PERFUSIN

Indicada

Por su mayor rapidez de accin, en bolo inicial.
En TEP masivo (por riesgo de sangrado por fibrinlisis).
Cuando pueda ser necesaria una rpida reversin de su efecto (pa-
cientes con probabilidad de ciruga o tcnicas diagnsticas invasivas).

Bolo 80 U/kg seguido de perfusin 432 U/kg, a pasar en 24 h (o 20.000
U en 500 cc a un ritmo de perfusin de 0,45 peso en ml/h).
Hacer control TTPa a las 6 h. El objetivo es conseguir TTPa 1,5-2,5
veces el valor normal (vase ajuste de dosis en la tabla correspondiente del
captulo sobre tratamiento anticoagulante). Comenzar tratamiento con
Sintrom 4 mg 1 comp. por la noche el mismo da y ajustar tratamiento segn
INR (objetivo: INR entre 2-3).
Interrumpir la perfusin de heparina despus de 5 das de terapia com-
binada y cuando INR > 2 durante al menos 2 das.
La duracin de la anticoagulacin ser:
3 meses si existan factores de riesgo temporales.
6 meses en el resto. Valorar uso indefinido en TEPidioptico o con
trombofilia o cncer.


FILTRO EN VENA CAVA

Indicaciones

Contraindicacin para tratamiento anticoagulante (valorar filtro transi-
torio).
Complicaciones del tratamiento anticoagulante.
TEP crnico recurrente que produce hipertensin pulmonar y cor pul-
monale.
Recidiva TEP a pesar de tratamiento anticoagulante correcto.
Trombo flotante en cava (valorar filtro transitorio).
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NEUMOLOGAS 129

FIBRINOLTICOS

Indicaciones

TEP masivo con inestabilidad hemodinmica (sncope, shock, TAS
< 90 FC > 120). En caso de parada cardiaca inminente se pueden
administrar basndonos solo en los datos clnicos.
Valorar indicacin individualmente en caso de TEP submasivo con
disfuncin VD importante por ecocardiografia sin contraindicaciones
para la fibrinlisis.

Contraindicaciones (deben de revalorarse en el contexto de riesgo vital).

Absolutas:
Sangrado activo.
ACVA < 2 meses.
Proceso expansivo intracraneal.
Ciruga ocular, neurolgica o de columna vertebral < 2 meses.

Relativas
Mayores:
Ciruga mayor, traumatismo mayor o parto.
Biopsia de un rgano o puncin de un vaso no compresible hace 10
das.
Sangrado gastro-intestinal reciente.
HTA severa no controlada (TAS > 200, TAD > 110).

Menores:
Pericarditis.
Aneurisma.
Edad > 75 aos.
Retinopata diabtica hemorrgica.
ACVA < 6 meses.
Alta probabilidad de trombos en aurcula izquierda.
Ciruga o traumatismo menor.
Endocarditis bacteriana.
Embarazo.
Ditesis hemorrgica.

Tratamiento
Debe de realizarse en UCI. Se administran a travs de va venosa peri-
frica. Evitar vas centrales y punciones arteriales. Sacar pruebas cruzadas
y hemograma.
Administrar Actilyse

1 amp (100 mg alteplasa) ev. a pasar en 90-120
min (20 mg en bolo y 80 mg en perfusin). No disolver en suero glucosado,
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130 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

ni salino. Si el peso del paciente es menor de 65 kg entonces administrar 1,5
mg/kg.
Tras la infusin solicitar TTPa a las 3 h.

TTPa < 1,5 veces el valor normal: iniciar heparina sdica en perfusin
con bolo inicial.
TTPa 1,5-2,5 veces el valor normal: heparina en perfusin sin bolo ini-
cial.
TTPa > 2,5 veces el valor normal: repetir TTPa a las 2 horas.
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NEUMOLOGAS 131

21
22
Agudizacin de asma

J. Barrio Soto, I. Garca Arangena
y M. Garca Prez




DEFINICIN

Se acepta como exacerbacin de asma (ataque de asma), aquel episo-
dio de dificultad respiratoria rpidamente progresiva, acompaado de tos,
sibilancias u opresin torcica o una combinacin de estos sntomas. La
agudizacin est caracterizada por un descenso del flujo espiratorio que
podr ser cuantificado por la medida de la funcin pulmonar (PEF o FEV
1
).

RECONOCIMIENTO CLNICO

Hemos de buscar: en primer lugar descartar un asma de riesgo vital.

INDICADORES DE ASMA DE RIESGO VITAL

Trax silencioso/cianosis/dbil esfuerzo respiratorio.
Uso de musculatura accesoria.
Movimiento abdominal paradjico/aleteo nasal.
Disnea incapacitante para mantener un dilogo o completar frases.
Bradicardia y/o hipotensin arterial.
Disminucin del nivel de conciencia.
Agotamiento/confusin/coma.
Valor de PEF < de 33% del terico o del propio mejor (< 100 L/min).
PCO
2
> de 45 mm Hg.
Descenso del pH (< 7,37).


Recuerda:
Su presencia exige tratamiento inmediato y monitorizacin por
riesgo elevado de fracaso respiratorio y necesidad de intubacin o
traslado a UCI.


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132 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A REALIZAR

Pulsioximetra: determinacin de la saturacin de O
2
de la hemoglo-
bina (Sat O
2
Hb), en todos los casos.
Determinacin del pico espiratorio de flujo (PEF): registrando al mejor
de tres medidas realizadas con un medidor porttil de pico flujo (Peak
flow meter).
Gasometra arterial: estar indicada siempre que:
Sat < 92%.
PEF < 50% del terico o < de 150 L/min.
Rx de trax 2p: en caso de mala respuesta al tratamiento, afectacin
del estado general, presencia de dolor torcico y en aquellos casos
en que la anamnesis y la exploracin fsica, sugieran patologa aa-
dida como, neumona, neumotrax, atelectasia, insuficiencia cardia-
ca, etc.).
La realizacin de analtica y ECG, se valorar individualmente.
Hemograma: si existe fiebre o clnica infecciosa. Bioqumica (vigilar
niveles de potasio).

TRATAMIENTO

1. Oxgeno: con FiO
2
de 35-40%, intentando mantener la Sat O
2
por
encima de 92% (en general FiO
2
del 35%).


Tabla 22.1. Severidad de la agudizacin de asma.


Leve Moderada Grave Fracaso
respiratorio
inminente
Disnea. Andar. Sentado. Hablando.

Sibilancias. Espiratorias. Insp.-Esp. Insp.-Esp. Ausentes.

Leves. Intensas.

Hablar. Prrafos. Frases. Palabras.

Musculatura Normal. Intercostal. Todos. Movimiento.
accesoria.

Esternocleidom. Aleteo nasal. Paradjico.
Fr. cardiaca. < 100/min. 100-120/min. > 120/min. Bradicardia.
Fr. respira. Aumentada. Aumentada. > 30/min.

Sat O
2
Hb.
PEF.
> 95%.
> 70%.
90-95%.
50-70%.
< 90%.
< 50%.

< 33%.

(> 300 L/min). (150-300 L/min. (<150 L/min). (< 100 L/min).
PaO
2
.
PaCO
2
.

Normal.
< 45 mmHg.
> 60 mmHg.
< 45 mmHg.
< 60 mmHg.
> 45 mmHg.

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NEUMOLOGA 133


Recuerda:
La retencin de CO
2
no es agravada por la administracin de ox-
geno en el asma.


2. Agonistas Beta 2 de accin corta: Ventoln solucin respirador

: 0,5
a 1 ml (Salbutamol 0,5%: 5 mg/ml) o Terbasmin solucin nebulizador

: 0,5-
1 ml (Terbasmin solucin nebulizador 1%: 10 mg/ml), + 2 ml de suero sali-
no fisiolgico nebulizados con oxgeno a 8-10 litros/min. Cada 30 minutos
hasta 3 dosis consecutivas en funcin de la respuesta, que se determinar
con el PEF.
Se puede utilizar como alternativa a la nebulizacin: de 4 a 8 inhalaciones
de Ventoln inhalador

(salbutamol cartucho presurizado 0,1 mg/inhalacin),
administrados mediante cmara Volumatic

o de 2 a 4 inhalaciones de
Terbasmin inhalador

(terbutalina cartucho presurizado 0,25 mg/inhalacin),
administrados mediante cmara Nebuhaler

o 2 a 4 inhalaciones de
Terbasmin turbuhaler

(terbutalina polvo seco 0,5 mg/inhalacin) que se
podrn repetir cada 20 o 30 min hasta completar 3 dosis si fuera necesario.
3. Bromuro de ipratropio: atrovent solucin: 2 ml (atrovent monodosis
solucin inhalatoria 500 mcg/2 ml). Se aadir al ventoln nebulizado.
Se puede utilizar como alternativa la nebulizacin: Atrovent inhalador

:
De 4 a 8 inhalaciones mediante cmara Volumatic o Nebuhaler (Atrovent
inhalador

: cartucho presurizado 0,2 mg).


4. Corticoides: a dosis de inicio: urbasn 40-60 mg soluble i.v. cada 6-
8 horas. (metilprednisolona 40-60 mg). Se puede sustituir por Actocortina

:
100-200 mg i.v. cada 6-8 horas (hidrocortisona 100-200 mg).
5. Asegurar la fluidoterapia.


Recuerda:
El inicio de la accin farmacolgica de las corticoides es de aproxi-
madamente 4 horas. No existe evidencia de la ventaja de su administra-
cin i.v. frente a la va oral.
La utilizacin de corticoides inhalados debe reanudarse tan pronto
como sea posible.
La utilizacin de corticoides inhalados durante la crisis puede ser una
alternativa solo en agudizaciones leves.


6. Antibiticos: solamente estarn indicados si hay criterios de sobrein-
feccin bacteriana.
7. No est indicada la fisioterapia respiratoria en la fase aguda.
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134 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

La valoracin ha de realizarse mediante la determinacin del PEF o
FEV
1
, y pulsioximetra a los 30 minutos. La falta de respuesta clnica y fun-
cional obliga a aadir otros broncodilatadores:

1. Sulfato de magnesio: sulfato de magnesio 15% Lavoisier

: dosis nica
de 1,5 g: 1 amp en 100 ml de suero salino a pasar en 45 minutos. (sulfato de
magnesio 15% Lavoisier solucin inyectable: 1. amp 10 ml/1.500 mg/amp de
10 ml).
2. Teofilina: dosis de ataque: Teofilina

200 mg en 100 ml de suero sali-
no a pasar en 45-60 minutos. Seguido de 300 mg diluidos en 500 ml de
suero salino cada 12 horas (se reducirn las dosis a 200 mg diluidos en 500
ml de suero salino cada 12 horas en cardipatas, hepatopatas crnicas o
pacientes de < de 60 kg de peso).

Recuerda:
La va oral tiene la misma efectividad que la va i.v. (No se ha
demostrado beneficio teraputico significativo en la agudizacin de
asma.)


3. Beta agonistas de accin corta por va intravenosa: ventoln amp 0,5-
1 amp en 100 ml de suero salino a pasar en 20-30 min (ventoln amp
1 ml/500 mcg (5 mcg/kg/i.v.).

Recuerda:
La agudizacin de asma en la mujer embarazada, deber ser tra-
tada con las mismas pautas. La hipoxia fetal es ms teratognica que
la descrita con los frmacos aqu referidos.

Tabla 22.2. Valores tericos del PEF en adultos.

HOMBRES Desviacin normal 48 L/min



Altura

Edad

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

160 cm 518 568 598 612 613 606 592 578 565 555 544 534
168 cm 530 580 610 623 623 617 603 589 577 566 556 546
175 cm 540 590 622 636 635 627 615 601 588 578 568 558
183 cm 552 601 632 645 646 638 626 612 600 589 578 568
190 cm 562 612 643 656 656 649 637 623 611 599 589 579
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NEUMOLOGA 135

Tabla 22.2. Valores tericos del PEF en adultos (continuacin).


MUJERES Desviacin normal 42 L/min



Altura

Edad

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

145 cm 438 445 450 452 452 449 444 436 426 415 400 385
152 cm 450 456 461 463 463 460 456 448 437 425 410 396
160 cm 461 467 471 474 473 470 467 458 449 437 422 407
168 cm 471 478 482 485 484 482 478 470 460 448 434 418
175 cm 481 488 493 496 496 493 488 480 471 458 445 428
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136 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

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NEUMOLOGA 137

10
23
Neumotrax

L. Garca Arangena, M. Garca Prez
y J. M. Cifrin Martnez




DIAGNSTICO

Debe sospecharse ante la aparicin de dolor torcico brusco de carac-
tersticas pleurticas con o sin disnea. Se confirma mediante Rx trax 2P o
Rx en decbito lateral contralateral (la Rx PA en espiracin forzada no es
contributiva). Debemos pensar y descartar siempre: TEP, diseccin artica,
ulcus pptico perforado, sndrome coronario agudo, pericarditis y rotura eso-
fgica.
El neumotrax (Nx) puede graduarse por clculo de su volumen (vase
la Fig. 23.1) o de manera sencilla en pequeo, si existe un ribete < 2 cm
entre pleura visceral y el reborde costal o grande si > 2 cm.










(A
3
B
3
)
A
3







Figura 23.1. Clculo del volumen.


137
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138 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

TIPOS DE NEUMOTRAX Y TRATAMIENTO

Nx espontneo primario o idioptico. Sin patologa pulmonar subya-
cente:

Si < 2 cm, sin disnea significativa, puede ser tratado mediante repo-
so domiciliario, con control ambulatorio precoz y advertencia escrita
de la necesidad de volver al servicio de Urgencias en caso de disnea
o dolor creciente. En caso de ingreso para observacin, pautar O
2
a
10 L/m por ventimask a una FiO
2
50%.
Si > 2 cm o es sintomtico: drenaje torcico.

Nx espontneo secundario a patologa pulmonar subyacente: EPOC,
asma, fibrosis qustica:

Si < 1 cm con escasos sntomas: observacin hospitalaria con O
2
por ventimask al 50% (cautela en EPEC), con el fin de acelerar la
velocidad de reabsorcin del aire pleural. Si permanece estable o dis-
minuye en 24-48 h, reposo domiciliario.
Si > 1 cm o sntomas secundarios: drenaje torcico.

Nx yatrgeno. Tras realizacin de puncin-aspiracin transtorcica, cana-
lizacin de vena subclavia, toracocentesis, biopsia pleural, etc. Se trata como
un NE 1.
o
. Muchos se resolvern con reposo y oxgeno sin precisar drenaje.
Pueden tratarse tambin con aspiracin simple por personal entrenado.
Nx traumtico. Drenaje torcico, que debe ser de un calibre 24-28F en
caso de hemoneumotrax.: un Hto
LP
/
SP
> 50% define presencia de un
hemotrax.
Hidroneumotrax. Nx que se acompaa de un nivel hidroareo en la Rx
trax. Puede ser secundario a irritacin pleural o a hemotrax por rotura de
adherencias pleurales vascularizadas, ms frecuentes en Nx 2.
o
. Precisan
drenaje torcico.
Nx a tensin (NAT). Se sospechar en caso de disnea grave progresi-
va, taquicardia > 140 x, hipotensin arterial, ingurgitacin yugular, cianosis
y diaforesis, con timpanismo creciente en el hemitrax afecto. Radio-
lgicamente produce desplazamiento contralateral de mediastino y trquea
y depresin ipsilateral del diafragma.
Ante su sospecha debe procederse a la insercin inmediata (sin espera
a confirmacin radiolgica en paciente crtico) de un drenaje torcico. En
situaciones crticas, si no se dispone de tubo de drenaje, se insertar una
cnula (abocath) en el 2.
o
espacio intercostal anterior en lnea medioclavi-
cular, con un sistema de dispositivo elstico en dedo de guante en la boca
de la cnula que impida la entrada de aire en inspiracin. Durante la tcni-
ca de insercin se comprobar la aspiracin de aire de cavidad pleural. Una
vez estabilizado el paciente por este sistema se proceder a la insercin de
drenaje convencional. El NAT es indicacin estricta de ciruga.
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NEUMOLOGA 139

Neumomediastino espontneo. Hallazgo radiolgico, generalmente sin
traduccin clnica, que no suele precisar tratamiento especfico.


TCNICA DE INSERCIN DEL DRENAJE TORCICO

1. Obtener consentimiento informado escrito.
2. Premedicar: 0,5-1 mg de atropina SC. Valorar 1-5 mg e.v. de mida-
zolam en pacientes muy ansiosos sin insuficiencia respiratoria ni
EPOC severo.
3. Confirmar el lugar de insercin clnica y radiolgicamente. Usaremos
el 2.
o
espacio intercostal anterior en lnea medioclavicular o, mejor, el
4.
o
o 5.
o
espacio intercostal en lnea axilar anterior, ya que deja
menos cicatriz, atraviesa menos pared muscular y es ms conforta-
ble (vase la Fig. 23.2).
4. Tcnica:

Limpiar con povidona iodada/betadine.
Anestesiar con lidocana al 1-2%.
Comprobar la presencia de aire o lquido en el lugar de insercin;
si no, valorar otra localizacin.
Drenajes finos (7-14F): segn la tcnica de Seldinger.
Drenajes gruesos (20-24F): diseccin roma con mosquito hasta
entrar en pleura.
Dirigir la punta del drenaje hacia el vrtice pulmonar.
Sutura de seguridad con seda del 1.

5. Comprobar la localizacin del tubo por Rx trax.






Figura 23.2. Zonas de insercin.
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140 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

ELECCIN DEL TUBO DE DRENAJE

Tubos finos de 7-14F: son los ms utilizados. Existen diferentes mode-
los (pleurecath, pneumovent, etc.). Indicados en NE 1.
o
y yatrgenos. Se
conectan a una vlvula unidireccional de Heimlich a travs de una llave de
tres pasos. El paso intermedio sirve para comprobar la permeabilidad del
sistema y permite desobstruir el tubo por aspiracin o lavado con suero sali-
no estril.
Tubos gruesos de 20-24F (Vign

). De eleccin en Nx con gran pr-


dida area, hemoneumotrax, hidroneumotrax, NE 2.
o
.


SISTEMAS DE SEGURIDAD

Existen dos sistemas:

Vlvula de Heimlich. Permite la salida de aire pleural, colapsndose
en inspiracin. Se conecta distalmente a una bolsa de orina perfora-
da o rota en su parte superior para permitir el escape de aire rete-
niendo lquido pleural (no es infrecuente la produccin diaria de dis-
cretas cantidades de lquido pleural). Nunca debe pinzarse el sistema
para desplazamientos.
Pleur-evac. Sistemas de sello bajo agua (vase la Fig.23.3). Nunca
debe pinzarse el sistema para desplazamientos.


CONTROL DE FUGAS

Tras desconectar la aspiracin en caso necesario, al hacer toser al
paciente apreciaremos la salida de burbujas de aire a travs del lquido del
nivel de seguridad del pleur-evac o la distensin/movimiento de la membra-
na elstica interna de la vlvula de Heimlich.

Seguimiento

Si persiste fuga area o falta de reexpansin pulmonar en 24-48 h,
conectaremos el sistema a aspiracin a 10 20 cm H
2
O o 100
mmHg. Debe evitarse la aspiracin antes de 48 h en Nx de gran tama-
o o de varios das de evolucin por el riesgo de desarrollo de edema
pulmonar por reexpansin. Este suele ser ipsilateral, aunque puede ser
bilateral. Generalmente no pasa de ser un hallazgo radiolgico, aunque
puede ser mortal. Es ms frecuente en NE 1.
o
en < 30 aos.
Si persiste fuga area o defecto de expansin pulmonar en 5-7 das:
valorar ciruga.
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NEUMOLOGA 141


Aspiracin
Paciente






20












Cmara
de
aspiracin
Cmara
de
seguridad

Cmara de
recoleccin

Figura 23.3.



Tras 24 h sin fuga area, incluso al 2.
o
da, pinzar el tubo unas horas
y realizar Rx trax. Si el pulmn est expandido retiraremos el drena-
je. El pinzado permite detectar pequeas fugas areas no obvias a la
cabecera del enfermo. Debe hacerse en horas diurnas en un entorno
vigilado, por la posibilidad rara pero potencialmente mortal de de-
sarrollar un NAT. El personal estar entrenado para desclampar el
drenaje en caso de cualquier deterioro clnico. Se pinzan los tubos de
silicona gruesos con dos pinzas plsticas en el mismo tubo. Los finos
se cierran con la llave de tres pasos (vase la Fig. 23.4).
Retirada del tubo: se realiza en espiracin forzada, sellando la herida
con gasas untadas en vaselina que mantendremos 48-72 h o por un
punto de sutura si se dej preparado durante la colocacin inicial del
drenaje.

Indicaciones de ciruga

Profesiones de riesgo: buzos, conductores, pilotos, marineros, per-
sonas aisladas, etc.
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142 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
O
F
F












OFF







Tubo
pinzado
Tubo en
funcionamianto

Figura 23.4.



Fuga area prolongada > 5-7 das.
Falta de expansin pulmonar > 2-4 das (considerar antes la insercin
de un 2.
o
tubo de mayor calibre).
Hemoneumotrax.
Nx bilateral simultneo.
NAT.
1.
o
NE contralateral.
2.
o
NE ipsilateral.

Breves

En SIDA, iniciar siempre tratamiento de infeccin activa por P. carinii.
Valorar ciruga precoz.

No viajar en avin hasta confirmar la resolucin radiolgica del Nx en 2
semanas. Las compaas areas recomiendan no viajar en 6 semanas. Est
prohibido el buceo.
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143 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

10
agudo (SDRA)


T. Obeso Gonzlez




El SDRA se debe a un edema alveolar e intersticial no cardiognico con
posterior fibrosis de extensin variable. Produce insuficiencia respiratoria
aguda, requiere ingreso en la UCI y tiene una mortalidad del 30%.


CAUSAS

La ms frecuente es la sepsis grave. Adems: shock de cualquier tipo,
neumona, broncoaspiracin, inhalacin de txicos, pancreatitis aguda, poli-
traumatismo, contusin pulmonar, quemaduras extensas, sobredosis de
drogas, complicaciones obsttricas, CID, politransfusin, y otros.


CLNICA

Inicialmente la del proceso causal. El paciente est intranquilo, taquip-
neico y taquicrdico, auscultndose crepitantes. La gasometra arterial
muestra alcalosis respiratoria, hipoxemia refractaria y pO
2
/FiO
2
< 200. La
Rx de trax muestra infiltrados alveolo-intersticiales bilaterales que pueden
llegar a los pulmones blancos.
En las fases iniciales puede haber disnea y taquipnea graves con Rx de
trax prcticamente normal. La auscultacin pulmonar puede ser casi nor-
mal, incluso con infiltrados evidentes en la Rx de trax.


Recuerda:
Se ha de sospechar SDRA en todo paciente que comienza con dis-
nea, taquipnea e hipoxemia refractaria a la oxigenoterapia convencio-
nal.

143
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24
Sndrome de distrs respiratorio


DIAGNSTICO DIFERENCIAL

a) Edema pulmonar cardiognico (EPC). La nica forma segura de dis-
tinguirlos es midiendo la presin capilar pulmonar mediante catter Swan-
Ganz (< 18 mmHg en el SDRA). La fraccin de eyeccin de ventrculo
izquierdo deprimida medida mediante ecografa Doppler sugiere EPC, al
igual que la presencia de cardiomegalia. Ambos tipos de edema pulmonar
pueden ir asociados.
b) Bronconeumona. Puede ser causa o bien complicacin del SDRA.
La distincin es difcil. Una extensin radiolgica rpida puede indicar la
aparicin de distrs. En el SDRA la ventilacin con presin positiva al final
de la espiracin (PEEP) mejora notablemente la hipoxemia.


CONDUCTA A SEGUIR

Las medidas fundamentales son de soporte, destinadas a mantener una
oxigenacin y perfusin adecuadas mientras se resuelve la lesin pulmonar.
1. Tratamiento especfico de la causa, si es posible.
2. Oxgeno, inicialmente mediante mascarilla convencional (FiO
2
24-
50%). Si es preciso, puede aportarse una FiO2 del 100% mediante
mascarilla con reservorio y puede hacerse un ensayo con BiPAP. Con
frecuencia se precisa ventilacin mecnica con PEEP y alta FiO
2
en
UCI.
3. Restriccin de lquidos y diurticos (furosemida), evitando la hipovo-
lemia excesiva.
4. Mantener un gasto cardiaco adecuado ajustando los lquidos i.v. y uti-
lizando inotrpicos (dopamina, dobutamina).


Recuerda:
El SDRA establecido precisa ingreso en UCI. nicamente en las
fases iniciales, el tratamiento de la causa y la oxigenoterapia referida per-
miten un periodo de actitud vigilante ante la posible claudicacin res-
piratoria.
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145 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

10
de humos


M. Zabaleta, J. Barrio Soto y A. Bustamante





La inhalacin de humos es la causa del 60-80% de las muertes relacio-
nadas con incendios. Un tercio de los grandes quemados tienen lesin de la
va area y el riesgo de dao respiratorio est directamente relacionado
con la gravedad de las quemaduras. Los quemados con lesin por inhala-
cin tienen ms riesgo de insuficiencia respiratoria y de distrs respiratorio
agudo. La mortalidad por inhalacin de humos est entre 5-8%.
Los mecanismo de lesin en la inhalacin de humos son:

1. Dao trmico. Las altas temperaturas del humo inhalado producen
quemaduras fsicas. Cuando el humo es seco la lesin es principalmente
en las vas areas altas. Sin embargo, cuando contiene vapor de agua las
quemaduras pueden afectar a vas bajas porque el contenido calrico del
agua es mucho mayor y no puede ser amortiguado por la mucosa de la
nariz.
2. Asfixia. Provoca hipoxia tisular. Se distingue: asfixia fsica por dismi-
nucin de la fraccin de O
2
respirable, bien por consumo de O
2
por el fuego
y/o por desplazamiento del O
2
por otros gases no txicos (CO
2
, N, H, Helio,
propano, gas natural). Asfixia qumica, bien por el bloqueo del transporte de
O
2
a nivel sanguneo [combinacin de Hb con CO o con productos nitroge-
nados (metaHb)] o por unin a la citocromo oxidasa mitocondrial bloquean-
do el proceso de fosforilacin oxidativa mitocondrial y la produccin de ATP
(cido cianhdrico, SH
2
).
3. Irritacin pulmonar. Traqueobronquitis, neumona y edema pulmonar
no cardiognico. Broncoespasmo (SO
2
, isocianatos). El nivel de la zona
daada viene determinado por la hidrosolubilidad de los productos inhala-
dos. El amonaco, ClH, SO
2
y otros altamente solubles tpicamente afectan
a las vas altas y producen instantneamente dolor e irritacin de ojos, nariz,
boca y faringe. Los compuestos menos solubles (cloro, xidos de nitrgeno,
fosgeno) no son tan irritantes, por lo que no provocan reacciones de esca-
pe y la exposicin suele ser ms prolongada, causando dao del parnqui-
ma pulmonar.

145
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25
Enfermedades por inhalacin


CLNICA

La clnica vara dependiendo de la naturaleza del humo inhalado, de la
duracin de la exposicin y de la susceptibilidad individual. La clnica por
inhalacin de humos puede presentarse de forma retarda, por lo que estos
pacientes han de mantenerse en observacin durante unas horas, aunque
estn asintomticos.
Se debe sospechar inhalacin de humos ante cualquier paciente que ha
estado atrapado en un recinto cerrado o ha perdido el conocimiento duran-
te un incendio. En la anamnesis hemos de intentar aclarar qu tipo de mate-
riales han ardido, si el paciente estuvo atrapado o perdi el conocimiento,
qu patologas previas tena que predispongan a un mayor dao por humos
(EPOC, asma, cardiopata isqumica). En la exploracin fsica podemos
encontrar quemaduras faciales, cejas o pelos nasales quemados, cianosis,
esputos carbonceos o con holln, tos persistente, las alteraciones en la
auscultacin pulmonar, trastornos del nivel de conciencia. La coloracin en
rojo cereza caracterstica de la intoxicacin por CO es excepcional. Adems
del dao por inhalacin de humos las vctimas de un incendio pueden pre-
sentar otras lesiones asociadas: quemaduras, fracturas, lesiones por explo-
sin o estallido. Tampoco debemos olvidar que pueden tener otro tipo de
intoxicaciones: alcohol, benzodiacepinas, otras drogas.


VALORACIN INICIAL

Valorar situacin ABC y el nivel de consciencia y actuaremos segn pro-
tocolos de reanimacin si hay datos de gravedad.
Examinar via area superior: situacin de la va area supragltica por
el riesgo de obstruccin aguda. Si es preciso realizaremos una laringosco-
pia directa.
Analtica. Solicitaremos las peticiones de rutina: hemograma, bioqumi-
ca, coagulacin. En las mujeres en edad gestante hay que valorar el test de
gestacin porque el feto es mucho ms sensible a la intoxicacin por CO.
Gasometra arterial. Podemos encontrar hipoxemia. Normalmente suele
presentar hipocapnia. La hipercapnia es signo de gravedad. La presencia de
un aumento de la PO
2
en sangre venosa mixta y de una diferencia arterio-
venosa de O
2
baja sugiere intoxicacin por CO o por cido cianhdrico. No
podemos fiarnos de las mediciones de la pulsioximetra porque no diferen-
cia HbO
2
y COHb, y puede dar valores falsamente elevados.
Cooximetra. Un nivel de COHb > 10% es diagnstico de intoxicacin
por CO. Sin embargo, niveles inferiores no descartan que no haya existido
inhalacin dado que la aplicacin de O
2
durante el traslado acelera la libe-
racin de Hb del CO. El valor normal en no fumadores es < 2%, en fuma-
dores: 3-8%.
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147 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Niveles de cido cianhdrico o metaHB, si existe sospecha de intoxica-
cin por cido cianhdrico o por productos nitrogenados.
Rx trax. En las primeras horas la Rx puede ser normal o con leves alte-
raciones. Posteriormente se puede ver infiltrados perihiliares, atelectasias,
bronconeumonas o imgenes de distrs respiratorio.
BCF. Se recomienda realizarla en las primeras 24 horas para evaluar el
grado de afectacin mucosa y aspirar los restos de material inhalado y los
tapones mucosos formados por la denudacin de la mucosa. La BCF tam-
bin permite controlar las complicaciones pulmonares y de la va area.
ECG para controlar la posible aparicin de isquemia miocrdica, IAM o
arritmias.

TRATAMIENTO

Valoracin de ABC. Actuando segn procolo de reanimacin.
Procederemos a intubacin orotraqueal con tubo de calibre grueso o
traqueotoma (si la intubacin resulta imposible), cuando encontremos:

Estridor larngeo.
Quemaduras graves de la cara y boca con riesgo de edema.
Secreciones respiratorias no aspirables por va nasotraqueal.
Riesgo de aspiracin.
Glasgow < 9.
Dificultad respiratoria progresiva.
Insuficiencia respiratoria con necesidad de ventilacin mecnica.
Ante la sospecha de desarrollo de distrs respiratorio se recomienda
ventilar con PEEP.
Oxgeno humidificado al 100% con mascarilla con reservorio a alto flujo
(15 L/min).
Cogeremos dos vas venosas perifricas de grueso calibre para la repo-
sicin de lquidos, que se realizar en funcin de la extensin de las que-
maduras, teniendo en cuenta que las lesiones por inhalacin aumentan la
demanda de lquidos.
Si hay broncospasmo se tratar con broncodilatadores y esteroides.
No est indicado emplear antibiticos o esteroides de rutina para preve-
nir neumona o dao pulmonar secundario a la inhalacin de humos.
Excepcionalmente se recomienda tratar con dosis medias de esteroides
orales durante 4-6 semanas en la intoxicacin por NO2 para evitar el de-
sarrollo de bronquiolitis obliterante.
Intoxicacin por CO se trata con oxigenoterapia a alto flujo. Se debe con-
siderar la aplicacin de O
2
hiperbrico cuando:

COHb > 30%.
Compromiso neurolgico.
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NEUMOLOGA 147

Acidosis metablica severa.
Alteraciones cardiacas: isquemia, IAM o arritmias.
COHb >15% en mujeres gestantes y neonatos.
COHb > 20% en cardipatas.

Intoxicacin por cido cianhdrico se trata con hidroxicobalamina a dosis
de 5 g (70 mg/kg) en 25-30 min (CyanoKit Merck viales de 2,5 g). Puesto
que no se dispone de niveles urgentes, consideraremos el tratamiento con
hidroxicobalamina cuando un paciente con inhalacin de humos presenta:

Lactato > 10 mmol/L o anion gap elevado.
Disminucin del nivel de conciencia.
Inestabilidad hemodinmica (TAsist < 100 mmHg).
Parada cardiorrespiratoria.

Intoxicacin por NO
2
. Si los niveles de metaHb > 20-30% emplearemos
azul de metileno i.v.: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 mL/kg de una solucin 1%) a pasar
en 5 minutos.
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149 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

N
E
U
M
O
L
O
G

A

1
4
9



Inhalacin de humos

Asintomtico
Sintomtico


Sin factores de riesgo

Observacin 4-6 horas
Si asintomtico
ALTA

Con factores de riesgo
Observacin 12-24 horas
Considerar exploracin de
laringe
O
2
100%
Reposicin
lquidos Gasometra
Cooximetra
Monitorizacin ECG
Niveles de txicos


Clnica de distrs respiratorio
Clnica de hipoxiatisular


No

Observacin

Vas areas bajas

Broncoespasmo Edema
pulmonar
Intoxicacin CO Valorar intoxicacin
Cianhdrico

Clnica neurolgica,

Niveles de metaHb
Obstruccin
Beta 2
inestabilidad < 20% > 20%
va area
superior
inhalados
Esteroides
Intubacin
PEEP
hemodinmica,
arritmias, acidosis
metablica


Situacin inestable
O
2
100%
Tto. con azul
de metileno

Intubacin
No S
Tratamiento
hidroxicobalamina

O
2
100%

O
2
hiperbrico s COHb
> 30%
O
2
hiperbrico

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16
26
Derrame pleural

A. Bustamante, M. Garca Prez y M. Zabaleta




La aproximacin al paciente con derrame pleural (d.p.) tiene dos pilares
fundamentales, la anamnesis y la toracocentesis, que se complementan
con estudios radiogrficos, determinaciones de laboratorio...


ANAMNESIS COMPLETA

Orienta la etiologa del derrame y las necesidades diagnsticas y tera-
puticas:

Enfermedad cardiaca. La causa ms frecuente de d.p. es la insu-
ficiencia cardiaca (IC). El derrame suele ser derecho o bilateral y de cuan-
ta moderada. Menos frecuente es el S. de Dressler (sospecha si hay ante-
cedentes de infarto agudo de miocardio o pericardiectoma en los das
previos).
Neoplasia. Antecedentes de cncer de pulmn o de cualquier otro origen
(ovrico, tracto digestivo, linfoma o leucemia, etc.). Interrogar sobre S. gene-
ral asociado.
Procesos infecciosos. Interrogar sobre datos de infeccin respiratoria
en los das previos, sntomas compatibles con neumona (puede ayudar
disponer de Rx previas), tos con expectoracin purulenta, fiebre, sudacin,
etctera.
Enfermedad digestiva. Cirrosis, pancreatitis, abscesos hepticos o sub-
frnicos y la ciruga abdominal, entre otros, pueden producir d.p.
TEP. Hasta un 35% de pacientes con TEP presentan d.p. homolateral,
que suele ser de cuanta pequea-moderada.
Traumatismo torcico. El hemotrax es manifestacin frecuente de trau-
matismos torcicos cerrados o abiertos, asociados o no a fractura costal.
Enfermedad renal. Glomerulonefritis aguda, sndrome nefrtico, dilisis
peritoneal, etc.
Enfermedades del colgeno y vasculitis. Artritis reumatoide, LES,
Wegener, Sjgren, etc.
Exposicin a asbesto.

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NEUMOLOGA 151

Medicamentos. La etiologa medicamentosa es una causa infrecuente
de d.p. pero son muchos los frmacos relacionados con este. Se deben de
descartar primero otras causas ms comunes de d.p.


TORACOCENTESIS DIAGNSTICA
(vase Tcnica en el Apndice A-4)

La toracocentesis diagnstica se debe realizar en el momento en que
las muestras se puedan recoger y analizar de forma completa en los dis-
tintos laboratorios (anatoma patolgica, bacteriologa, bioqumica, inmu-
nologa, etc.). Si se sospecha que la causa del d.p. es IC no se debe de rea-
lizar toracocentesis diagnstica salvo que haya fiebre o dolor en el
hemitrax, o si la respuesta al tratamiento no es buena.

Indicaciones de toracocentesis urgente

Sospecha de empiema o derrame metaneumnico complicado. En
pacientes con fiebre, leucocitosis, y Rx con d.p. loculado o infiltrado neu-
mnico asociado, se obtendrn muestras de lquido pleural para determina-
cin urgente de pH, glucosa, tincin de Gram y recuento, tambin se reco-
gern muestras para cultivo. Indican la colocacin inmediata de un drenaje
torcico:
La obtencin de lquido purulento o con tincin de gram positiva
Un lquido no purulento de predominio polimorfonuclear, con pH < 7.0
o glucosa < 40 (estos parmetros indican evolucin hacia empiema).
Notas: pH 7,2-7,0 indica necesidad de controlar en 24 h. Estos valores
de pH y glucosa se pueden ver en derrames neoplsicos o TBC sin implicar
necesidad de drenaje. Los diferenciaremos por la clnica y el recuento celu-
lar (linfocitario en estos casos).
Hemotrax. Para diferenciarlo del derrame serohemtico se solicitar
hematocrito en las muestras (> 50% del hematocrito en sangre). Precisa
drenaje torcico. Si el volumen inicial es >1 l o el drenaje es > 100 cc/hora
debe de valorarse la realizacin de toracotoma (C. torcica).
Derrame pleural masivo que provoca disnea. Debe realizarse toraco-
centesis evacuadora (vase Tcnica en Apndice A-4) para conseguir alivio
sintomtico. Si an no hay estudio etiolgico se recogern muestras para
los laboratorios, adems, no debe de evacuarse la totalidad del lquido, para
permitir realizar estudios posteriores.
a) Etiologa en funcin de las caractersticas macroscpicas del lquido:
Serohemtico: neoplasia, TBC, TEP.
Olor ptrido: infeccin por anaerobios.
Lquido lechoso: quilotrax.
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152 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

b) Etiologa en funcin de las caractersticas analticas del lquido pleu-
ral (vase Tabla 26.1):
Ser exudado si cumple alguno de los criterios siguientes:
Protenas lquido pleural: > 3 g/dl; protenas lquido pleural/pro-
tenas suero > 0,5.
LDH lquido pleural > 200 UI/l; LDH lquido pleural/LDH suero
> 0,6.
Colesterol lquido pleural > 60; colesterol lquido pleural/colesterol
suero > 0,3.


RADIOGRAFA

La Rx de trax confirma la existencia de d.p. Hay que valorar cuidado-
samente la presencia de alteraciones asociadas (infiltrados, ndulos o
masas, amputacin de va area, placas pleurales, etc.). Un d.p. masivo que
mantiene centrado el mediastino indica atelectasia subyacente y orienta



Tabla 26.1.


Trasudado

Insuficiencia cardiaca congestiva.
Cirrosis.
S. Nefrtico.
Insuficiencia renal crnica.

Dilisis peritoneal.
Urinotrax.
Glomerulonefritis.
Mixedema.
Pericarditis.
S. de Meigs.
Postparto.
Sarcoidosis.
TEP.

Exudado

Neoplasias
Primarias pleurales: Mesotelioma
Metastsicas.
Infecciones:
Metaneumnico.
Empiema.
TBC.
Colagenosis y vasculitis.
Artritis reumatoide.
LES.
Wegener.
Churg-Strauss.
TEP.
Patologa abdominal.
Pancreatitis.
Absceso esplnico, heptico o
subfrnico.
Perforacin esofgica.
Endometriosis.
Postciruga abdominal.
Medicamentos.
Exposicin a asbesto.
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NEUMOLOGA 153

hacia etiologa neoplsica. En nuestro medio la causa ms frecuente de
derrame pleural masivo en < 40 aos es la TBC, mientras que en mayores
el origen ms frecuente es el neoplsico.
El d.p. loculado produce imgenes de aumento de densidad extrapleu-
ral. Puede ser necesario diferenciarlo de masas extrapleurales, abscesos
pulmonares, etc. Se solicitar ecografa torcica o TAC.


OTRAS EXPLORACIONES

Se debe de solicitar siempre: analtica completa, con estudio de coagula-
cin. Otras peticiones se realizarn en funcin de la sospecha inicial: man-
toux, marcadores tumorales (CEA, CA 19-9, CA15-3, etc.), estudios inmuno-
lgicos (ANA, FR, ANCA, etc.), TAC torcico (sospecha neoplasia, etc.). La
decisin sobre el resto de estudios (broncofibroscopia, biopsia pleural, etc.)
escapa de la misin del mdico de guardia.


TRATAMIENTO

El tratamiento del d.p. depende de la etiologa del mismo. Si la causa es
evidente (TEP, pancreatitis aguda, insuficiencia cardiaca, etc.): consultar en
los captulos correspondientes.
Si se sospecha infeccin bacteriana, adems de lo expuesto en el pun-
to 2, se iniciar tratamiento antibitico que debe de incluir cobertura para
anaerobios (presentes en casi todos los empiemas): Imipenem

500-1 g/8 h,
o asociar clindamicina 600 mg e.v./6 h a la antibioterapia emprica iniciada
para la NAC.
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IV
DIGESTIVO
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10
27
Dolor abdominal
agudo

J. Crespo Garca





Tras estabilizar hemodinmicamente al paciente, el objetivo es determi-
nar si el problema es mdico o quirrgico. Si es quirrgico, establecer si la
intervencin debe realizarse de forma urgente o diferida.


NORMAS GENERALES EN LOS PACIENTES
CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO

1. Todo dolor abdominal severo de ms de 6 horas y menos de 48 horas
de duracin es quirrgico.
2. El enfermo con dolor abdominal severo es potencial candidato a ciru-
ga urgente, por lo que siempre se debe obtener un preoperatorio.
3. Descartar siempre en primer lugar situaciones que precisan inter-
vencin quirrgica inmediata como rotura de aneurisma abdominal, rotura
de embarazo ectpico o rotura esplnica. En estos casos:
Consulta quirrgica inmediata.
Coger una o dos vas perifricas de grueso calibre y administrar lqui-
dos endovenosos.
Ante la sospecha, confirmar hemoperitoneo mediante paracentesis.
4. En pacientes con dolor abdominal en edad frtil, descartar una com-
plicacin obsttrica.

VALORACIN CLNICA
Anamnesis
1. Cronologa del dolor
Instauracin sbita (muy pocos minutos). Ulcus perforado, rotura de
embarazo ectpico o de aneurisma abdominal, infarto (intestinal, pul-
monar, miocrdico).

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158 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Instauracin rpida (varios minutos a menos de dos horas). Perfora-
cin vscera hueca, obstruccin intestinal alta, infarto mesentrico.
Instauracin gradual (varias horas). Apendicitis aguda, hernia estran-
gulada, obstruccin intestinal baja, pancreatitis, colecistitis, diverticu-
litis, otras.
2. Intensidad. No guarda una relacin directa con la gravedad del pro-
ceso subyacente; por ejemplo, el dolor de la isquemia mesentrica es
leve/moderado.
3. Agravantes y atenuantes. El dolor peritoneal se agrava con el movi-
miento, la inspiracin profunda y la tos. El alivio con la inclinacin hacia
delante sugiere origen pancretico.
4. Localizacin e irradiacin.
5. Deposicin. Horas que han transcurrido desde la ltima deposicin,
caractersticas y presencia de productos patolgicos. La hematoquezia
orienta a isquemia o infarto intestinal o enfermedades primarias del colon
(neoplasias, EII).
6. Vmitos y caractersticas de stos. Los vmitos precoces sugieren
causa mdica y los tardos obstruccin intestinal.
7. Fiebre. Por encima de 39 C es rara en los procesos quirrgicos que
cursan con dolor abdominal agudo.
8. Antecedentes personales. Intervenciones previas, traumatismos,
hbitos txicos, consumo de frmacos (anticonceptivos orales: trombosis;
digoxina: isquemia mesentrica; barbitricos: porfiria aguda intermitente).
9. Historia ginecolgica. Posibilidad de embarazo, patologa previa,
fecha de la ltima regla, caractersticas de sta.
10. Antecedentes familiares. Facilitan el diagnstico de algunos cua-
dros metablicos o hereditarios raros como la porfiria aguda intermitente, la
hipertrigliceridemia familiar, la fiebre mediterrnea familiar o la poliposis
colnica familiar.


EXPLORACIN FSICA

1. Signos vitales: TA, FC, T.
a

2. Auscultacin cardiopulmonar.
3. Abdomen:
Inspeccin. La inmovilidad sugiere dolor peritontico, la inquietud un
dolor clico. Buscar cicatrices previas, hernias, circulacin venosa
colateral y lesiones cutneas (hemorragia periumbilical o en flancos
en pancreatitis aguda grave, vesculas herpticas, etc.).
Palpacin y percusin. Suave, de superficial a profunda. Signos de
Blumberg (irritacin peritoneal) y Murphy (patologa de vescula
biliar). Descartar soplos de origen vascular (aneurisma abdominal).
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DIGESTIVO 159

Tacto rectal. El dolor vivo en Douglas es un signo de irritacin perito-
neal. Se debe investigar la presencia de sangre oculta en heces.
Tacto vaginal. Detecta signos de irritacin peritoneal. Orienta el diag-
nstico de la enfermedad plvica inflamatoria.
Descartar signos de irritacin menngea.


Recuerda:
No es raro que las neumonas basales y los infartos de miocardio
(inferiores) cursen con dolor abdominal.


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Indicadas en todos los casos de dolor
abdominal agudo

1. Hemograma completo y actividad de protrombina.
2. Bioqumica bsica: glucosa, urea, sodio, potasio y amilasa en san-
gre.
3. Glucosuria (tiras reactivas).
4. Electrocardiograma.
5. Radiografa de trax. Para descartar etiologa torcica y como preo-
peratorio.
6. Radiografa simple de abdomen y en bipedestacin. En caso de no
poder obtener una radiografa en bipedestacin, solicitar decbito lateral
con rayo horizontal. Hacer hincapi en: distribucin del aire, asimetra de las
lneas del psoas, existencia de masas abdominales, calcificaciones, pre-
sencia de niveles hidroareos.
7. Se deben observar las cpulas diafragmticas, bien en la radiografa
de trax, bien en el abdomen en bipedestacin. El neumoperitoneo es el
principal hallazgo que debemos descartar. En caso de duda, introducir
100-200 cc de aire por sonda nasogstrica y despus realizar nuevas Rx
para valorar las cpulas.


Otras exploraciones complementarias que deben ser
solicitadas ante sospechas diagnsticas especficas

1. Gasometra arterial. Indicada en los pacientes con dolor abdominal
que presenten alteraciones significativas de las constantes vitales con el
objeto de descartar acidosis metablica.
2. Paracentesis diagnstica urgente ante la sospecha de hemoperito-
neo o peritonitis bacteriana espontnea del cirrtico.
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160 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

3. Elemental y sedimento de orina en caso de sospecha de patologa
urogenital
4. Test de embarazo y CPK.
5. Ecografa abdominal indicada de urgencia fundamentalmente para
descartar aneurisma de aorta abdominal y patologa biliar y pancretica. En
muchas ocasiones se puede diferir hasta la maana siguiente.
6. TAC. Sus indicaciones en la sala de urgencias son escasas: diag-
nstico de pancreatitis necrohemorrgica, sospecha de aneurisma abdomi-
nal complicado y ocasionalmente apendicitis aguda.
7. Enema opaco. Indicado ante la sospecha no confirmada de obstruc-
cin del colon.
8. La colonoscopia slo est indicada de urgencia de forma excepcio-
nal, ya que el tracto digestivo bajo precisa una preparacin adecuada. Un
ejemplo clsico de indicacin lo constituye el vlvulo de sigma, ya que la
exploracin puede resultar teraputica. La sospecha de perforacin de vs-
cera hueca contraindica la exploracin de forma absoluta.

ETIOLOGA

Causas quirrgicas dolor abdominal
Apendicitis aguda.
Colecistitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Diverticulitis aguda.
Obstruccin intestinal: intestino delgado y colon.
Perforacin de vscera hueca.
Patologa ginecolgica: anexitis aguda, torsin ovrica, enfermedad
inflamatoria plvica.
Torsin testicular, rotura esofgica, infarto mesentrico, rotura esof-
gica, otras.

Abdomen agudo mdico
Procesos intratorcidos. Infarto agudo de miocardio, pericarditis
aguda, insuficiencia cardiaca derecha severa, neumona basal,
embolia pulmonar, neumotrax espontneo, fractura costal.
Procesos metablicos. Cetoacidosis diabtica, porfiria aguda intermi-
tente, intoxicacin por plomo, hipertrigliceridemia.
Otras enfermedades. Pancreatitis aguda, clico nefrtico, prpura de
Schnlein-Hennoch, meningitis aguda, fiebre mediterrnea familiar,
insuficiencia suprarrenal aguda, crisis hemolticas, panarteritis nodo-
sa, enfermedad inflamatoria intestinal, tabes dorsal, herpes zoster,
hemorragia retroperitoneal, hepatitis alcohlica, peritonitis bacteriana
espontnea.
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DIGESTIVO 161

TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Mdico
1. Dieta absoluta.
2. Reposicin hidroelectroltica adecuada.
3. Sonda nasogstrica en caso de sospecha de obstruccin intestinal (a
cualquier nivel), pancreatitis y colecistitis aguda.
4. Sonda rectal en caso de dilatacin masiva del colon.
5. Ante la sospecha de sepsis de origen abdominal, antibioterapia de
amplio espectro. Pautas orientativas:
Ampicilina, 1 g e.v./6 h + metronidazol, 500 mg e.v./8 h + gentamici-
na, 3 mg/kg/24 h.
Ciprofloxacina, 400 mg e.v./12 h + metronidazol, 500 mg e.v./8 h.
Cetoxamina, 2 g e.v./6 h + metronidazol, 500 mg e.v./8 h.
Imipenen, 1 g e.v./6 h.
6. Evitar la administracin de analgsicos hasta que el diagnstico sea
definitivo o se haya decidido la realizacin de una laparotoma exploradora.

Quirrgico
1. Indicaciones de tratamiento quirrgico inmediato:
Rotura de embarazo ectpico.
Rotura o diseccin de aneurisma abdominal.
Hemoperitoneo masivo (salvo hepatocarcinoma irresecable cono-
cido).
2. Indicaciones de tratamiento quirrgico urgente:
Neumoperitoneo.
Peritonitis generalizada.
Obstruccin intestinal completa.
Isquemia mesentrica.
Laparotoma exploradora en algunos casos de duda diagnstica.
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162 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

21

28
Hemorragia digestiva
aguda (HDA)

J. Crespo Garca






ACTUACIN ANTE UNA HDA ALTA

1. Confirmar que el paciente est sangrando o ha sangrado reciente-
mente: aspecto del vmito y heces, tacto rectal y lavado nasogstrico.
2. Estabilizacin hemodinmica:
a) Canular dos vas perifricas gruesas en los pacientes con HDA
moderada o severa. La va perifrica es de eleccin para la transfusin de
hemoderivados.
b) Canular una va central en pacientes con cardiopata, nefropata o
con shock hipovolmico para ajustar el ritmo de perfusin a la presin veno-
sa central.
c) Reposicin de volumen:
Suero salino 0,9%. El suero glucosado no es adecuado para la repo-
sicin de volumen.
Expansores plasmticos slo en caso de HDA masiva. En estas situa-
ciones se deben obtener con anterioridad las pruebas cruzadas, ya
que los expansores pueden alterar stas.
3. Cuantificacin de la prdida hemtica. El valor del hematcrito no es
fiable por la demora en la hemodiluccin que acompaa a la hemorragia.
Se puede estimar la prdida hemtica en funcin de los parmetros de la
Tabla 28.1.
4. Colocacin de sonda nasogstrica en todos los casos:
a) Confirmar radiolgicamente su correcta posicin.
b) Hacer varios lavados con 300-500 cc de suero salino.
c) El suero salino helado no tiene eficacia hemosttica y puede agravar
el estado de shock. No se debe utilizar en ningn caso.
d) Pinzar la SNG entre los lavados.
e) Anotar las caractersticas de los lavados.

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DIGESTIVO 163

Tabla 28.1. Parmetros para estimacin de prdida Promatica

Hallazgos clnicos Prdida volumen


Leve. Ninguno < 750 cc

Moderada. Fc < 100 lpm; TA sistlica > 100 mmHg.
Diuresis y conciencia normal. 15-25 % (750-1250 cc).

Severa. Fc 10-120 lmp; TA sistlica 90-100 mmHg.
Inquietud, sudoracin, oliguria, palidez. 25-35 % (1250-1750 cc).

Masiva Fc > 120 lpm; TA sistlica < 70 mmHg.
Estupor, palidez extrema, oligoanuria. > 35 % (> 1750 cc).


5. Colocacin de sonda urinaria en los pacientes con inestabilidad
hemodinmica (hipotensin, taquicardia, etc.).
6. Dieta absoluta hasta la realizacin de la endoscopia como mnimo.
7. Transfusin individualizada. Normas generales:
a) Objetivo: mantener una hemoglobina igual o mayor de 10 g/l.
b) Tanto el plasma fresco como las plaquetas estn indicados exclusi-
vamente si existen trastornos severos de la coagulacin.
8. Tratamiento farmacolgico:
a) Ningn tratamiento farmacolgico ha demostrado eficacia hemosttica.
b) En general, el tratamiento debe iniciarse con el omeprazol (Losec

)
a dosis de 40 mg/e.v. a pasar en 100 cc de suero salino en 30 min cada 8 h.
c) Ni la somatostatina ni el octretido han demostrado eficacia en la
HDA no debida a hipertensin portal y, por tanto, no est indicada su utili-
zacin en otras circunstancias.
9. Tratamiento quirrgico individualizado. En el caso de un ulcus ppti-
co, las indicaciones generales de tratamiento quirrgico urgente son:
a) Hemorragia severa o shock que no responde a tratamiento mdico.
b) Hemorragia persistente o recidivante.
c) Coexistencia de HDA con perforacin o historia previa de estenosis
pilrica.
10. Exploraciones complementarias:
a) Analtica: glucosa, creatinina, urea, iones, hemograma, actividad de
protrombina y pruebas cruzadas. La peticin de un estudio de coagulacin
completo debe responder a una sospecha clnica fundada.
b) ECG, radiografa de trax y abdomen simple.
c) Endoscopia digestiva alta urgente. Aporta informacin diagnstica y
pronstica. Puede ser teraputica en algunas situaciones. Indicaciones:
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164 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

De urgencia (inmediata):
Hemorragia activa.
Autolimitada pero severa.
Sospecha de varices.
Diferida (al da siguiente) en el resto de los pacientes. Condiciones
mnimas para su realizacin:
Adecuada estabilizacin hemodinmica del paciente.
Consentimiento informado del paciente.
Ausencia de contraindicaciones: falta de colaboracin (voluntaria,
demencia, etc.), angina inestable o IAM reciente, shock hipovol-
mico, divertculo de Meckel.
d) La arteriografa urgente est indicada en los pacientes en los que la
endoscopia no filie el origen de la HDA alta y sta sea severa y activa.


ACTUACIN ANTE UNA HDA BAJA

La hemorragia digestiva baja (HDB) rara vez es masiva. En pacientes
con hemorragias leves, no es preciso completar el esquema diagnstico
propuesto. Si la hemorragia recidiva, se pueden repetir algunas de las explo-
raciones indicadas.
1. Hemorragia digestiva baja autolimitada. El orden de las exploracio-
nes diagnsticas ser (stas se deben detener en el momento de la confir-
macin etiolgica): colonoscopia-gastroscopia-trnsito intestinal-gamma-
grafa con Tc
99
-arteriografa selectiva-laparotoma exploradora. Por debajo
de 40 aos, dada la menor incidencia de cncer de colon, puede comen-
zarse con un enema opaco de doble contraste (bario-aire).
2. Hemorragia digestiva baja masiva. Comenzar con gammagrafa con
hemates marcados; si no disponemos de esta exploracin, comenzar con
arteriografa selectiva. Si sta contribuye al diagnstico, proceder a tera-
putica radiolgica o ciruga urgente. Si la arteriografa no es diagnstica,
plantear colonoscopia (recuerda que precisa preparacin previa) o ciruga
urgente.
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DIGESTIVO 165

10
29
Hemorragia digestiva
en el paciente con hipertensin
portal

J. Crespo Garca





CAUSAS

1. Varices. Esofgicas (las ms frecuentes); a otros niveles (gstricas,
duodenales, etc.).
2. Gastropata congestiva del cirrtico.
3. Patologa no especfica de la HTP, pero cuya frecuencia est aumen-
tada en este grupo de pacientes: lesiones agudas de la mucosa gstrica,
ulcus pptico y sndrome de Mallory-Weiss.


NORMAS GENERALES DE ACTUACIN

Se deben realizar las maniobras indicadas en el manejo de la HDA, con
una serie de matizaciones:
1. Si hay sospecha de varices, solicitar endoscopia inmediata, ya que
tiene carcter diagnstico y teraputico.
2. La presencia de varices no contraindica la colocacin de una sonda
nasogstrica.
3. A pesar de que el suero salino puede agravar la ascitis del enfermo,
se debe utilizar si el paciente presenta deterioro hemodinmico.
4. Vitamina K (Kaergona

), 1-2 amp. e.v. cada 24 h.


5. Prevencin y tratamiento, en su caso, de la encefalopata heptica:
enemas de lactulosa (Duphalac

)
) cada 12-24 h dependiendo de la grave-
dad de la HDA y de la existencia o no de encefalopata.
6. Prevencin de la encefalopata por dficit de B
1
: 1 amp. i.m. de
Benerva

cada 24 h durante 3 das.
7. La utilizacin de plasma fresco est indicada en las hemorragias
exanguinantes de los pacientes con HTP.

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166 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

A todo paciente que ha sufrido un episodio de sangrado por una lesin
relacionada con la hipertensin portal, se le debe realizar profilaxis de nue-
vos episodios de sangrado.
Los pacientes con HTP que no han presentado ningn episodio hemo-
rrgico, deben ser evaluados acerca de la necesidad de profilaxis primaria
de sangrado.

MEDIDAS TERAPUTICAS ESPECFICAS
Esclerosis o ligadura endoscpica de urgencias
1. Indicada en todos los pacientes con sangrado activo o reciente por
varices esofgicas. Consigue la hemostasia inmediata en cerca de un 90 %
de los casos.
2. La eleccin de una u otra tcnica depende del endoscopista. La liga-
dura y esclerosis tienen la misma eficacia hemosttica. Durante el sangra-
do activo, la ligadura es ms laboriosa.
3. No est indicada en los pacientes con varices gstricas ni en los
enfermos con sangrado por gastropata congestiva.
4. En aquellos casos en que durante la endoscopia no se haya efec-
tuado esclerosis o ligadura de las varices esofgicas, se debe solicitar en el
transcurso de las siguientes 12 h.
5. Las sesiones de esclerosis no se deben repetir en intervalos inferio-
res a 24 h.

Tratamiento farmacolgico
1. Metoclopramida (Primpern

):
La metoclopramida produce un aumento del tono del esfnter
esofgico superior que puede ser til como coadyuvante de cual-
quier terapia del sangrado por varices esofgicas.
Administrar 1 amp. e.v. (en bolo directo o disuelta en salino o glu-
cosado) cada 8 h.

2. Somatostatina (Somiaton

):
Indicada en todos los pacientes con sangrado activo o reciente
por varices esofgicas o de otra localizacin y sangrado por gas-
tropata congestiva.
Se puede utilizar antes, durante o despus de la esclerosis
endoscpica e independientemente de sta.
Los efectos secundarios son poco frecuentes y fciles de con-
trolar. Destacan: hiponatremia, hiperglucemia (precoz) e hipoglu-
cemia (tarda).
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DIGESTIVO 167

Se debe utilizar en perfusin continua a razn de 1 ampolla (3 mg)
disuelta en 250 cc de suero salino a pasar en 12 h. El tratamiento
con somatostatina no se debe continuar ms de 72 h seguidas.
No se debe mezclar con hemoderivados (se inactiva) ni con
suero glucosado (precipita).

3. Vasopresina
En la actualidad, la administracin de vasopresina slo est indicada de
forma excepcional en estos pacientes. Su administracin debe corresponder
a unidades especializadas.


Taponamiento de varices esofgicas con baln de Sengstaken-
Blakemore

Indicado en:
Pacientes con HDA secundaria a varices esofgicas en los que
han fracasado tanto la esclerosis endoscpica como el tratamien-
to farmacolgico.
Enfermos con recidiva hemorrgica severa refractaria al trata-
miento farmacolgico cuando la ltima esclerosis se efectu hace
menos de 24 h.
Tan slo constituye una medida de hemostasia temporal, con una efi-
cacia en el 50-90 % de los casos.
Se debe utilizar asociado al tratamiento farmacolgico.
El taponamiento se debe mantener un mximo de 24-48 h.
Mltiples efectos secundarios: rotura esofgica, neumona por aspi-
racin, asfixia por profusin del globo esofgico a faringe, otros.
Su colocacin debe realizarse por personal entrenado y, preferible-
mente, en una unidad de vigilancia intensiva.


Taponamiento de varices gstricas con baln
de Linton

Indicado en pacientes con HDA secundaria a varices gstricas que no
responden a tratamiento farmacolgico.
Slo constituye una medida de hemostasia temporal.
En caso de no disponer de este baln, utilizar el baln de Sengsta-
ken-Blakemore inflando slo el baln gstrico.

Derivacin intraheptica portosistmica (DIPS)
Nueva medida teraputica para el tratamiento no quirrgico de la
HTP. Consiste en la creacin de una comunicacin entre las venas
porta y cava inferior mediante tcnicas radiolgicas.
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168 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Indicado en (individualizar):
Pacientes con sangrado por varices esofgicas o gstricas refrac-
tario a tratamiento endoscpico y farmacolgico.
Probablemente indicado en pacientes con sangrado persistente y
recidivante por gastropata del cirrtico.


Ciruga de urgencia de la HTP

Mortalidad muy elevada.
En la actualidad, muy pocos pacientes se benefician del tratamiento
derivativo quirrgico de urgencia. La indicacin se debe individualizar.


Sinopsis del tratamiento de la HDA
en el paciente con HTP
1. HDA secundaria a varices esofgicas
Esclerosis o ligadura urgente + somatostatina en perfusin con-
tinua metoclopramida.
Si persiste la HDA: taponamiento esofgico con baln de Sengs-
taken-Blakemore y/o derivacin percutnea portosistmica intra-
heptica de urgencia.
En casos muy seleccionados con HDA refractaria y masiva: ciru-
ga derivativa urgente.
2. HDA secundaria a varices gstricas
Somatostatina en perfusin continua.
Si persiste la HDA: taponamiento con baln de Linton y/o deriva-
cin percutnea portosistmica intraheptica de urgencia.
En casos muy seleccionados con HDA refractaria y masiva: ciru-
ga derivativa urgente.
3. HDA secundaria a gastropata del cirrtico
Somatostatina en perfusin continua.
Si persiste la HDA y sta es masiva (excepcional): derivacin
percutnea portosistmica intraheptica de urgencia.
En casos altamente seleccionados con HDA refractaria y masiva
(excepcional): ciruga derivativa urgente.

4. En todos los casos, se debe intentar una adecuada prevencin tanto
de la primera hemorragia por HTP (profilaxis primaria) como de
resangrado (profilaxis secundaria). La profilaxis primaria debe reali-
zarse con frmacos (betabloqueante asociados o no a vasodilatado-
res). Las opciones para evitar el sangrado son:
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DIGESTIVO 169

Tratamiento farmacolgico: beta-bloqueantes asociados o no a
vasodilatadores.
Tratamiento endoscpico programado: esclerosis o ligadura.
Derivacin intraheptica portosistmica.
Ciruga derivativa programada.
Trasplante heptico.
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170 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

21

30
Diarrea aguda

E. Snchez Hernndez





ETIOLOGA

Infecciosa
1. Invasiva (heces escasas, con pus y sangre, retortijones, tenesmo
rectal y fiebre):
Bacteriana: salmonella, shigella, E. coli entero-hemorrgica, yersinia,
clostridium difficile.
Parasitaria: entameba, giardia.
2. No invasiva (heces voluminosas y acuosas-deshidratacin, escaso
dolor abdominal, afebril):
Bacteriana: Staf. aureus, E. coli, Cl. botulinum, Vibrio.
Parasitaria: giardia, cryptosporidium.
Viral: rotavirus, agente Norwalk.


Farmacolgica

Antibiticos (casi todos), laxantes, digital, colinrgicos, diurticos, tiroxi-
na, colchicina y antihipertensivos, entre otros.


Intoxicacin

Metales pesados (arsnico, plomo, mercurio, cadmio), setas y pesti-
cidas.

Otras

Transgresin diettica, etanol, colon irritable, fecaloma (diarrea parad-
jica), primer brote de enfermedad inflamatoria intestinal, abdomen agudo
(fase inicial de apendicitis, diverticulitis, etc.), tumor velloso de colon.

170
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CONDUCTA A SEGUIR

1. El ingreso est indicado en:
Pacientes con alto riesgo: ancianos, inmunosupresin asociada
(cirrosis, enfermedad general, DM, etc.), prtesis vasculares, gas-
trectomizados.
Afectacin general intensa y prolongada (> 48 h).
Deshidratacin severa e imposibilidad de tratamiento oral.
Sospecha de abdomen agudo o causa no infecciosa.

2. Diarre leve:
No es necesario realizar estudios complementarios.
Rehidratacin oral y medidas generales.

3. Medidas generales:
a) Evitar ingesta de leche y derivados, y cafena.
b) Si existe dolor abdominal intenso, se puede usar paracetamol,
500 mg, tras excluir abdomen agudo.
c) Rehidratacin:
Va oral: 1 litro y medio por cada litro de prdidas. Dos posi-
bilidades:
Limonada alcalina: 1 litro de agua con un vaso de zumo de
limn, 4 cucharadas de azcar, 1 de sal y 1 de bicarbo-
nato.
Preparados comerciales (p. ej., Sueroral

).
Va endovenosa: segn el captulo de deshidratacin.

4. Antidiarreicos:
Slo se deben utilizar en casos de clnica incapacitante. Es discutible
que empeoren la evolucin y el pronstico de la diarrea infecciosa. Pautas:
a) Loperamida (Fortasec

), 2 cpsulas de 2 mg. Posteriormente, 1 cp-


sula despus de cada deposicin, hasta un mximo de 4-6 cpsulas
al da.
b) Difenoxilato (Protector

), 2 comprimidos 3 veces al da.


c) Tanato de gelatina (Tanagel

), un sobre de 250 mg cada 4-6 horas.



5. Antibiticos
a) No estn indicados de forma generalizada. El tratamiento emprico
no est indicado en nios.
b) Si existe sospecha de diarrea enteroinvasiva severa, debemos utili-
zar ciprofloxacino (Baycip

), 1 comp. de 500-750 mg cada 12 horas


va oral (400 mg va e.v.), hasta la obtencin de cultivos y antibio-
grama.
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DIGESTIVO 171

172 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA


6. Situaciones clnicas especficas:
a) Diarrea del viajero:
Etiologa ms frecuente: E. coli enterotoxignica.
Tratamiento: cotrimoxazol (Septrin

), 40-800 mg, 2 comp./


12 h, o ciprofloxacino (Baycip

), 500-750 mg, 1 comp./12 h.


b) Diarrea por clostridium difficile:
Sospechar si existe antecedente de antibioterapia.
Requiere ingreso, cultivos determinacin de toxina y valorar
la realizacin de sigmoidoscopia.
Son frrecuentes las recidivas.
Tratamiento:
Primera eleccin: vancomicina (Dalacin

), 250 mg, 1 comp./


6 h.
Segunda eleccin: metronidazol (Flagyl), 250 mg, 2 comp./
8 h.
c) Salmonelosis:
Generalmente leve y de buen pronstico.
Complicaciones: colecistitis y colangitis, osteomielitis, endo-
carditis y estado portador en pacientes susceptibles.
Tratamiento:
Ciprofloxacino (Baycip

), 500-750 mg, 1 comp./12 h.


En casos de bacteriemia, valorar cloranfenicol.
d) Infeccin por E, coli:
Es una causa frecuente de diarrea no invasiva y de buen pro-
nstico. Alguna cepa puede ocasionar un sndrome urmico
hemoltico (anemia hemoltica, trombocitopenia, fallo renal y
alteracin del SNC) con respuesta irregular al tratamiento
antibitico.
e) Otros tratamientos especficos:
Shigelosis: cotrimoxazol (Septrin

, 2 comp./12 h.
Campilobacter: eritromicina (Pantomicina

), 250 mg/12 h v.o.


Giardia: metronidazol (Flagyl

), 500 mg/12 h v.o.


f) Diarrea en el paciente con SIDA: consultar Captulo 73.
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10
31
Insuficiencia heptica
fulminante

E. Snchez Hernndez





La insuficiencia heptica fulminante se define como una necrosis hepa-
tocelular aguda con encefalopata heptica desarrollada antes de transcu-
rridas ocho semanas desde el comienzo de las manifestaciones de la hepa-
topata. No debe existir enfermedad heptica previa. El diagnstico se
establece cuando en el transcurso de una enfermedad heptica aguda apa-
recen cambios mentales, y se alarga el tiempo de protrombina (menor del
30 %).
Un tercio de los casos tiene una etiologa viral, un tercio es debido a fr-
macos y un tercio se debe a otras causas (entre ellas, enfermedad de Wil-
son, hgado graso agudo del embarazo, sndrome de Reye, hgado de
shock, sepsis).
Son factores de mal pronstico la edad inferior a 10 aos o superior a 40,
la hiperbilirrubinemia severa, la disminucin del T. de protrombina por deba-
jo del 20 %, y el coma profundo con ausencia de reflejos del tronco cerebral.


TRATAMIENTO

Se limita a medidas de soporte y control de las complicaciones:
1. Debe colocarse una sonda de aspiracin gstrica y una sonda urina-
ria. Puede requerirse intubacin endotraqueal (coma).
2. Debe administrarse glucosa intravenosa hipertnica, para prevenir la
hipoglucemia por deplecin del glucgeno heptico y alteracin de la neo-
glucognesis (la glucemia debe controlarse con frecuencia p. ej., cada
4-6 h).
4. La administracin de anti-H
2
o IPP
s
reduce la frecuencia de sangra-
do. De producirse ste, puede ser til la administracin de plasma fresco y
de plaquetas por la disminucin de los factores de la coagulacin y la posi-
bilidad de trombocitopenia.
5. Es conveniente administrar vitamina K (Kaergona

, 1-2 amp./24 h).



173
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174 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

6. Puede haber sepsis en ausencia de los signos habituales de la
misma, por lo que es til hacer hemocultivos y urocultivos frecuentes, as
como radiografas de trax repetidas (diarias). No son necesarios los anti-
biticos profilcticos, aunque hay quien propugna la descontaminacin
intestinal con norfloxacino (Noroxn

), 400 mg/24 h. Ante la sospecha de


infeccin debe instaurarse el correspondiente tratamiento antibitico
(comenzar por cefalosporinas de tercera generacin).
7. Deben efectuarse controles analticos diarios (hemograma, bioqumi-
ca srica, estudio de coagulacin). Es til el control del pH, que estar limi-
tado por la contraindicacin de la realizacin de punciones arteriales (valo-
racin individual).
8. Es til mantener la cama a 30 (prevencin del edema cerebral).
9. Debe evitarse la puncin de vasos de grueso calibre.
10. Puede haber insuficiencia renal (necrosis tubular aguda, sndrome
hepatorrenal) y alteraciones electrolticas.
11. En pacientes con encefalopata, grados III o IV, debe considerarse
el trasplante heptico, por los que sern enviados a una unidad en que se
realicen los mismos. En estos enfermos debe controlarse la presin intra-
craneal y realizar ventilacin mecnica si es preciso. (Si la encefalopata no
pasa del grado II, el pronstico es bueno.)
12. El edema cerebral y el aumento de la presin intracraneal son dif-
ciles de diagnosticar sin control directo (no hay papiledema). Los signos cl-
nicos son deterioro brusco del estado mental, depresin de los reflejos del
tronco cerebral, elevacin de la tensin arterial con bradicardia y alteracin
del ritmo respiratorio. Debe administrarse manitol intravenoso (bolos de
40-80 g).
13. Determinados casos concretos requieren medidas especficas:
a) En caso de intoxicacin por paracetamol proceder de forma inme-
diata al tratamiento con N-acetilcistena (consultar Cap. 97).
b) En la intoxicacin por amanita phalloides se realizar diuresis neutra
forzada, aplicando el resto de medidas generales de los intoxicados (vase
Cap. 98).
c) S i se trata de infeccin por CMV o virus herpes (zoster o simple) se
proceder al tratamiento con ganciclovir o aciclovir.
d) En el sndrome de Budd-Chiari precoz se puede intentar una des-
compresin vascular con shunt intraheptico o ciruga derivativa.
e) Los distintos tratamientos ensayados en la causada por virus de la
hepatitis no han sido eficaces.


PROPUESTA DE CONDUCTA DE ACTUACIN

1. Diagnstico de insuficiencia heptica aguda.
2. Obtener muestras para frmacos y medicamentos.
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DIGESTIVO 175

3. Valorar el grado de encefalopata.
4. Grados III y IV: traslado a unidad de trasplantes.
5. Grados I y II: atencin a:
hemorragia digestiva (anti-H
2
)
hipoglucemia (glucosa i.v.),
sepsis,
coagulopata,
insuficiencia renal.
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32
21

Encefalopata heptica

M. Rivero Tirado




MANIFESTACIONES CLNICAS Y ESTADIOS CLNICOS

Amplio espectro de sntomas neuropsiquitricos (ninguno especfico).
Siempre se debe excluir otra patologa neurolgica, por lo que una explora-
cin neurolgica detallada es imprescindible. Apoyan el diagnstico de
encefalopata heptica la presencia de sntomas sugestivos, asterixis, ele-
vacin del amonio en sangre y un electroencefalograma con lentificacin
difusa del trazado y presencia de ondas trifsicas.
Se distinguen 4 estadios:
I. Confusin leve, euforia o depresin, disminucin de la atencin, irri-
tabilidad, trastorno del ritmo de sueo, asterixis ocasional.
II. Somnolencia, letargia, alteraciones de la personalidad, comporta-
miento inapropiado, desorientacin intermitente, asterixis.
III. Somnolencia profunda, desorientacin tmporo-espacial, marcada
confusin, crisis de agresividad, asterixis intensa.
IV. Coma, asterixis ausente.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. Lesiones intracraneales: traumatismos (prestar especial atencin al
hematoma subdural), hemorragia cerebral, tumores, abscesos.
2. Infecciones: meningitis, encefalitis.
3. Otras encefalopatas metablicas: hipoglucemia, uremia, anoxia,
alteraciones electrolticas.
4. Encefalopatas txicas: intoxicacin etlica, abstinencia etlica, sn-
drome Wernicke.
5. Enfermedades psiquitricas.

TRATAMIENTO

1. Solicitar de forma urgente: hemograma, actividad de protrombina,
glucosa, creatinina, urea, iones, elemental y sedimento de orina y radiogra-

176
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DIGESTIVO 177

fa de trax. Si el paciente presenta ascitis, efectuar paracentesis urgente y
pedir citologa para descartar peritonitis bacteriana espontnea.
2. Identificacin y tratamiento de factores precipitantes, entre los que se
incluyen:
Infecciones: peritonitis bacteriana espontnea, urinarias, pulmonares.
Hemorragia digestiva aguda.
Alteracin hidroelectroltica: diurticos, vmitos, diarrea, paracentesis
de largo volumen sin reposicin adecuada.
Estreimiento.
Comidas con alto contenido proteico. Consumo excesivo de alcohol.
Frmacos depresores del sistema nervioso central: morfina, benzo-
diacepinas, barbitricos.
3. Medidas generales del enfermo con depresin del nivel de concien-
cia (consultar tema correspondiente).
4. Dieta:
Encefalopata heptica I o II: dieta oral pobre en protenas
(30-40 g/da).
Encefalopata heptica III o IV: dieta absoluta.
Existen frmulas ricas en aminocidos ramificados, tanto para nutri-
cin enteral como parenteral (F80).
5. Tratamiento farmacolgico:
Disacridos no absorbibles:
Lactulosa (Duphalac

):
Administrar 30-45 ml/8 h de Duphalac

(unas dos cucharadas
soperas) por va oral, hasta conseguir que el paciente haga 2-3
deposiciones al da.
Tambin se debe administrar en forma de enemas: 1 cada
12-24 h (1 enema: 300 ml de Duphalac

al 50 por 100 en 700 ml
de agua).
Lactitol (Oponaf

): mejor tolerado. Administrar 1 sobre/8 h va oral


(sobres de 10 g).
Antibiticos no absorbibles:
Humatin

,
1
/
2
frasco cada 6 horas por va oral (paramomicina,
125 mg/5 ml).
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DIGESTIVO 178

21

Ascitis e insuficiencia
renal del cirrtico

E. Snchez Hernndez





ASCITIS Y SUS COMPLICACIONES
Manejo del enfermo
1. Habitualmente precisa ingreso hospitalario, salvo que sea de causa

conocida y recidivante, pudiendo ser controlada en consultas externas.
2. Control de ingesta de lquidos y de diuresis diariamente y peso cada
48 horas.
3. Al ingreso se solicitar funcin renal, iones en sangre y en orina.
Posteriormente, el resto de anlisis, destacando perfil bioqumico con fun-
cin heptica, actividad de protrombina y hemograma. Solicitar tambin
ecografa Doppler abdominal.
4. Paracentesis diagnstica. Puncin en fosa iliaca izquierda con aguja
intramuscular, obteniendo unos 50 ml de lquido asctico para remitir a los
laboratorios:
1 tubo con heparina para bioqumica: glucosa, protenas, ADA, coles-
terol, amilasa, alfa-fetoprotena.
1 tubo con heparina para anatoma patolgica: recuento y frmula
leucocitaria, citologa.
1 tubo sin heparina para microbiologa: gram, zhiel y cultivo de BK.
2 frascos de hemocultivos (1 aerobio y 1 anaerobio) con 10 ml de
cada uno.
La paracentesis se debe realizar de forma urgente si:
Se sospecha peritonitis bacteriana espontnea (PBE) o hemoperito-
neo.
Es una ascitis a tensin y existe dificultad respiratoria.

Diagnstico etiolgico
1. Trasudado (protenas < 2,5-3 g/dl):


178
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33

Hipertensin portal: cirrosis heptica, otras (gradiente albmina sri-
ca-asctica > 1,1 mg/dl).
Insuficiencia cardiaca derecha.
Hipoalbuminemia: sndrome nefrtico.
2. Exudado (protenas > 2,5-3 g/dl):
Neoplsica.
Peritonitis bacteriana y tuberculosa.
Ascitis pancretica.
Sndrome de Budd-Chiari.


Tratamiento de la ascitis del cirrtico

La reabsorcin de lquido es aproximadamente de 900 cc/da (ms si
existen edemas perifricos). Objetivo: disminuir de 0,5-1 kg de peso al da.
1. Inicialmente reposo y dieta sin sal.
2. Posteriormente, tratamiento con diurticos y/o paracentesis:

Diurticos:
Aldactone

(espironolactona), comprimidos de 25 y 100 mg. Dosis
entre 25-400 mg/da. Revierte el hiperaldosteronismo. Intervalo inefi-
caz de 2-4 das al iniciar el tratamiento.
Seguril

(furosemida), comprimidos de 40 mg y ampollas de 20 mg.
Dosis, entre 40-160 mg/da. Efecto a partir de 30 min. La torasemida
se ha mostrado igual de eficaz que la furosemida.
El mayor efecto natriurtico se obtiene asociando ambos diurticos,
bien iniciando el tratamiento slo con espironolactona y asociando
despus la furosemida o bien los dos simultneamente desde el prin-
cipio (si existen edemas perifricos).
El tratamiento diurtico puede provocar varios efectos secundarios,
que en general obligan a suspenderlo: encefalopata heptica, insufi-
ciencia renal secundaria, hiponatremia, hipopotasemia, hiperpotase-
mia.

Paracentesis:
Puede ser parcial (4-6 l) o total, con aguja multiperforada (aguja de
Kss) o Abbocath (n.
o
14-16 ), mediante puncin en fosa iliaca izquier-
da. Valorar si existe coagulopata severa. Tiene mnimas complica-
ciones y reduce la estancia hospitalaria.
Siempre con reposicin de volumen: administracin endovenosa de
Macrodex

glucosado, 6% (100-150 ml por cada litro de paracente-
sis). En caso de insuficiencia renal concomitante se puede reponer
con albmina endovenosa (50 cc al 20% por cada 1,5 l de lquido
asctico.
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180 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Ascitis refractaria y recidivante

Ascitis recidivante. Existen al menos 3 episodios de ascitis en un ao, a
pesar de tratamiento diurtico completo y adecuado.
Ascitis refractaria. Es la falta de respuesta o recurrencia precoz (en un
mes) de la ascitis evacuada a pesar del tratamiento mdico. Existen dos
tipos:
Ascitis resistente a diurticos. Falta de respuesta con dosis mximas
de diurticos (400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida)
durante ms de una semana, con restriccin de ingesta de sodio
(< 50 mEq/da).
Ascitis intratable con diurticos. Aparicin de complicaciones induci-
das por la medicacin (encefalopata sin factor desencadenante, cre-
atinina > 2 mg/dl, natremia < 125 mEq/l, hipokalemia < 3 mEq/l o
hiperkalemia > 6 mEq/l.
Tratamiento. La existencia de ascitis refractaria es indicacin de tras-
plante heptico. Si existen contraindicaciones y mientras ste se realiza, se
pueden utilizar las siguientes medidas teraputicas:
Paracentesis evacuadoras de repeticin.
Derivacin intraheptica postosistmica (DIPS). No es una indicacin
definitiva, aunque existen estudios preliminares con buenos resulta-
dos.
Shunt de Le Veen. Eficacia similar a las paracentesis evacuadoras.
Mltiples complicaciones (obstruccin 40 por 100, infecciones,
CID, etc.).

Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)

1. Sospechar ante cualquier signo de infeccin y/o presencia de dolor
abdominal.
2. Descartar si el paciente presenta encefalopata y/o deterioro de la
funcin renal.
3. Diagnstico. Recuento citolgico urgente. La existencia de
> 250 PMN/ml en lquido asctico con cultivo positivo (si el cultivo es negati-
vo se trata de una ascitis neutroflica, aunque el manejo es el mismo).
4. Tratamiento:
Primera eleccin: cefotaxima, 2 g/6 h por va endovenosa.
Alternativa (especialmente indicado si el paciente reciba profilaxis
con norfloxacino): 1 ampolla endovenosa de 1 g de Augmentine


(amoxicilina-clavulnico), 1 g/8 h.
Se debe efectuar un control citolgico a las 48-72 horas para evaluar
eficacia teraputica y confirmar diagnstico (debe existir una reduc-
cin del 50% de los PMN).
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DIGESTIVO 181

La aparicin de una PBE implica muy mal pronstico, siendo una indi-
cacin de trasplante heptico.

5. Profilaxis. Descontaminacin bacteriana intestinal, con Noroxin

/nor-
floxacina, 400 mg/da), en las siguientes situaciones:
Protenas lquido asctico, < 1 g/dl.
Coexistencia de un episodio de HDA.
Antecedente de PBE previa.


Hiponatremia diluccional

1. Hiponatremia moderada asintomtica:
Restriccin hdrica (< 750 cc agua/24 h).
Evitar factores precipitantes; sobre todo diurticos.
2. Cuando es severa y fundamentalmente si se trata de una hiponatre-
mia sintomtica, se deben utilizar diurticos osmticos:
Primera eleccin. 250 cc de manitol al 20% a pasar en 20 minutos
endovenoso. En general, la respuesta es ms intensa si despus del
manitol administramos 2-4 amp. de Seguril

(furosemida) en forma de
bolo e.v.
Segunda eleccin (fundamentalmente por su elevado precio): 50 cc
de albmina al 20% cada 6 horas paor va endovenosa, seguida de
2-4 amp. de Seguril

(furosemida) en forma de bolo endovenoso.


INSUFICIENCIA RENAL DEL CIRRTICO.
TIPOS Y TRATAMIENTO

Cuando existe deterioro de la funcin renal hay que determinar creatini-
na, urea, sodio, potasio y osmolaridad en sangre y en orina, adems de rea-
lizar un elemental y sedimento de orina, para diferenciar las distintas causas
de fracaso renal en el cirrtico.


INSUFICIENCIA RENAL FUNCIONAL DEL CIRRTICO
(SNDROME HEPATORRENAL)

1. Concepto. Deterioro de la funcin renal en el contexto de una insufi-
ciencia heptica avanzada e hipertensin portal. Mal pronstico. Habitual-
mente irreversible.
2. Excluir. Paracentesis de largo volumen sin reposicin adecuada,
HDA, sepsis, utilizacin de antiinflamatorios no esteroideos, antibiticos
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182 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

nefrotxicos. En estas situaciones no se trata de un sndrome hepatorrenal
y su pronstico es mejor.
3. Criterios diagnsticos del sndrome hepatorrenal

Mayores:
Insuficiencia heptica avanzada con hipertensin portal.
Bajo filtrado glomerular (creat > 1,5; aclaramiento creat < 40 ml/min).
Ausencia de causas prerrenales, infeccin bacteriana concomitante o
tratamiento con nefrotxicos.
Ausencia de respuesta a la expansin de volumen y diurticos.
Proteinuria < 500 mg/dl, sin evidencia de uropata obstructiva ni enfer-
medad parenquimatosa renal.

Adicionales:
Diuresis < 500 ml/d.
Natriuresis < 10 mEq/l.
Osmolaridad urinaria mayor que srica.
Natremia < 130 mEq/l.
4. El manejo de la IR funcional se basa en dos pilares fundamentales:
Prevencin.
Evitar situaciones potencialmente desencadenantes como:
Paracentesis sin reposicin, HDA, diurticos.
AINEs y frmacos nefrotxicos.
Tratar adecuadamente los procesos infecciosos intercurrentes.
Tratamiento:
Restriccin de aporte de lquidos y sal.
Puede ser til el esquema teraputico indicado en el manejo de la
hiponatremia diluccional.
Trasplante heptico: la existencia de una IR funcional es una indica-
cin de TOH, debiendo ser evaluado el paciente a la mayor brevedad,
por el curso rpido e irreversible de la alteracin.


Necrosis tubular aguda

1 Concepto. Existen mltiples situaciones en el paciente cirrtico que
pueden inducir una lesin parenquimatosa renal, fundamentalmente por
mecanismo prerrenal al disminuir el volumen plasmtico efectivo. Se carac-
teriza por la excrecin elevada de sodio en orina (> 40 mEq/dl), siendo por
lo dems similar a la insuficiencia renal funcional. De hecho en ocasiones es
difcil distinguirlas, teniendo que recurrir a marcadores de dao estructural
renal (b
2
-microglobulina, lisozima).
2. Tratamiento: Consultar Captulo Fracaso renal agudo.
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DIGESTIVO 183

Insuficiencia renal secundaria a frmacos
1. Concepto. Trastorno yatrognico, generalmente reversible tras la
suspensin del medicamento, aunque puede inducir un sndrome hepato-
rrenal y/o una necrosis tubular aguda.
2. Etiologa:
Diurticos. Ocurre al provocar una diuresis mayor que la tasa de reab-
sorcin de lquido asctico diario (900 cc), reduciendo por tanto el
volumen circulante efectivo. Poco frecuente en pacientes con edemas
perifricos. La suspensin del diurtico suele revertir la insuficiencia
renal. En ocasiones, es necesario expandir ligeramente el volumen
circulante con suero salino fisiolgico o albmina endovenosa.
Antiinflamatorios no esteroideos. Se debe a la inhibicin de las pros-
taglandinas vasodilatadoras renales. Es reversible.
Frmacos nefrotxicos. Los cirrticos estn ms predispuestos al
efecto nefrotxico de distintos frmacos, fundamentalmente los ami-
noglucsidos. Se debe evitar su uso; cuando su utilizacin es impres-
cindible (raras ocasiones) se deben monitorizar los niveles plasmti-
cos y la funcin renal.
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184 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

21

34
Pancreatitis aguda

E. Snchez Hernndez





ETIOLOGA

1. Litiasis biliar.
2. Alcoholismo.
3. Idioptica.
4. Otras causas menos frecuentes:
Posterior a ciruga, CPRE y traumatismos abdominales.
Metablica: hipertrigliceridemia, hipercalcemia.
Infecciones: scaris, virus, bacterias.
Frmacos: tiazidas, corticoides, azatioprina, cido valproico, anticon-
ceptivos orales, entre otros.
Ulcus pptico penetrado.
Vasculares: isquemia, vasculitis.


DIAGNSTICO

1. Clnica. Dolor abdominal epigstrico, irradiado en cinturn. Se suele
acompaar de nuseas y vmitos. Puede existir ictericia leve con coluria y
acolia, en relacin con una posible etiologa biliar. Investigar hbito etlico,
transgresiones dietticas y traumatismos, as como el consumo de frma-
cos.
2. Exploracin fsica:
Dolor a la palpacin en epigastrio de distinta intensidad.
Ausencia de los ruidos abdominales.
Valorar tambin: manchas o equmosis abdominales, ndulos subcu-
tneos, ictericia, coluria y acolia.
3. Laboratorio:
Aumento de la amilasa srica. Es el marcador ms sensible (
2 veces su valor normal). Tambin amilasuria, de aparicin ms
tarda

184
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DIGESTIVO 185

y mantenida; til para el diagnstico de formas tardas y evoluciona-
das.
La lipasa srica es un marcador especfico pero no se determina de
urgencia.
4. Pruebas de imagen:
Radiologa simple de abdomen. Se puede apreciar la existencia de
leo, imgenes de asa centinela (intestino delgado) o cut off (colon).
Tambin es posible visualizar litiasis biliar.
Ecografa abdominal. Muy especfica, pero poco sensible por no
visualizarse siempre. Diagnstico de litiasis y de posibles complica-
ciones.
TAC abdominal. Mtodo de eleccin para valorar el pncreas. No es
especialmente til en el diagnstico inicial. Mxima utilidad para valo-
rar el grado de necrosis.
5. Recordar que existen pancreatitis agudas sin elevacin de amilasa
srica:
Fase evolucionada de una pancreatitis crnica.
Coexistencia de hipertrigliceridemia (> 2.000 mg/dl).
Brote de pancreatitis aguda sobre pancreatitis crnica.


PRONSTICO

La pancreatitis aguda es una enfermedad grave (25%), y con frecuencia
mortal (9%), que requiere una vigilancia estrecha. En algunos casos com-
plicados ser necesario el traslado a la UCI. Se utilizan varios criterios pro-
nsticos (Tablas 34.1 y 34.2), aumentando la mortalidad con ms de 3 cri-
terios.


COMPLICACIONES

1. Locales:
Necrosis pancretica (en las primeras dos semanas).
Pseudoquiste y absceso (a partir de la segunda semana).
Ictericia obstructiva.
Otros: hidronefrosis izquierda, estenosis clica, ascitis pancretica,
trombosis arteria esplnica, hematoma esplnico.
2. Sistmicas:
Pulmonares: insuficiencia respiratoria, derrame pleural (izquierdo),
atelectasia, fstula pleural, neumona, distrs respiratorio del adulto.
Schock: sptico o por tercer espacio.
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186 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 34.1. Criterios de Ranson

No litisica Litisica


Al ingreso
Edad. > 70 > 55

Leucocitos. > 18.000/mm
3
> 16.000/mm
3

Glucemia. > 200 mg/dl > 220 mg/dl
LDH. > 350 U/l > 400 U/l
GOT. > 250 U/dl > 250 U/dl

A las 48 horas

Descenso de Htco. > 10 puntos > 10 puntos
Aumento de urea. > 10 mg/dl > 4 mg/dl
Calcemia. < 8 mg/dl < 8 mg/dl
pO
2
arterial.
Dficit base.
< 60 mm Hg
> 4 mEq/l
< 60 mmHg
> 5 mEq/l
Secuestro lquido. > 6 l > 4 l

Tabla 34.2. Criterios de Imrie (a las 48 h)

1. Edad > 55.
2. LDH > 600 U/l.

3. Leucocitos > 15.000/mm
3
.
4. Albmina
5. Glucosa > 180 mg/dl.
6. Calcio < 8 mg/dl.
7. Urea > 90 mg/dl.
8. pO
2
arterial < 60.


Coagulacin intravascular diseminada.
HDA, generalmente por lesiones agudas de la mucosa gstrica.
Psicosis y encefalopata.
Metablicas: hiperglucemia, hipocalcemia, hipertrigliceridemia.
Retinopata (retinopata angioptica de Purtscher).

MANEJO DEL ENFERMO CON PANCREATITIS AGUDA
Solicitud de exploraciones complementarias
En Urgencias:
Pedir hemograma, act. protrombina, bioqumica con creatinina, ami-
lasa, calcio y gasometra arterial.
Realizar ECG, Rx de trax y Rx de abdomen.
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DIGESTIVO 187

Al da siguiente:
Analtica completa urgente al da siguiente.
Determinaciones bioqumicas (amilasa sangre y orina, lipasa, PCR,
GOT, GPT, FA, LDH, bilirrubina, albmina, triglicridos y colesterol).
Ecografa urgente.

Tratamiento

Dieta absoluta (hasta la presencia de ruidos intestinales y ausencia de
dolor abdominal).
Sonda nasogstrica y aspiracin continua suave a 50 mmHg en caso
de leo paraltico, vmitos o dolor abdominal intenso.
Sueroterapia: habitualmente entre 3-4 litros/da. Como pauta orientativa:
3.000 cc glucosalino/24 h, con 10 mEq de Cl K en cada 500 cc. Vigilar limi-
taciones como edad, cardiopata, etc.
Analgesia:
Comenzar con 1 ampolla de Nolotil

diluida en 100 cc de suero sali-
no fisiolgico, cada 6 horas por va endovenosa.
Si no cede,
1
/
2
ampolla de meperidina (Dolantina

) por va subcut-
nea.
Excepcionalmente se requiere anestesia epidural.
Soporte nutricional: iniciar nutricin parenteral total en las primeras 72
horas de las pancreatitis graves, en las que se prev un ayuno prolongado.
Antibioterapia de amplio espectro:
Indicada si aparece fiebre.
Antes de iniciar el tratamiento, sacar hemocultivos.
En estos pacientes se debe descartar abceso mediante TAC urgente
y valorar drenaje percutneo o quirrgico.
Pauta recomendada: Imipenem, 1 g/6 h por va endovenosa.
IBP
s
:
Slo se deben utilizar en las siguientes situaciones:
Antecedentes de ulcus o HDA.
Datos de HDA (posos de caf).
Sospecha de enfermedad pptica asociada.
Pauta recomendada: Omeprazol, 40 mg en 100 cc de suero salino
fisiolgico en 30 min cada 8 h.
Vigilancia y correccin de las alteraciones metablicas y del equilibrio
hidroelectroltico.
Otras opciones teraputicas:
CPRE urgente para descomprimir la va biliar indicada en dos situa-
ciones:
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188 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

En casos de sepsis y colangitis.
Mala evolucin y sospecha de clculo enclavado en la papila.
Ciruga. Tanto la ciruga programada (p. ej., colecistectoma progra-
mada en las pancreatitis agudas litisicas una vez resuelto el brote
agudo) como la urgente (p. ej., desbridamiento de tejido necrtico y/o
drenaje de colecciones lquidas), se debe individualizar.
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DIGESTIVO 189

10
35
Colecistitis aguda

M. Rivero Tirado





ETIOLOGA

1. Litisica. 90 %. Mortalidad del 3 %. El riesgo es mayor en ancianos,
enfermos con diabetes mellitus o cuando se producen complicaciones (abs-
ceso, perforacin).
2. Alitisica:
Idioptica.
Quemadura extensa.
Nutricin parenteral.
Endoprtesis biliar.
Postquirrgica.
Sepsis.
Colagenosis.
Embolizacin heptica.
Politraumatismo.
Posparto.
SIDA.
Quimioterapia intraarterial.


VALORACIN CLNICA Y DIAGNSTICO

1. Clnica. Dolor localizado en hipocondrio derecho e irradiado a esc-
pula derecha, nuseas (los vmitos son poco frecuentes) y fiebre. La cole-
cistitis alitisica presenta una clnica similar, pero de curso ms insidioso.
2. Exploracin fsica. Signo de Murphy, vescula biliar palpable (
1
/
3
pacientes), disminucin de los ruidos intestinales. La ictericia franca (> 3 mg
de bilirrubina) indica coledocolitiasis.
3. Diagnstico diferencial
Procesos localizados por encima del diafragma: infarto de miocardio,
neumona basal derecha.

189
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190 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Procesos intraabdominales: hepatitis aguda, ulcus pptico perforado,
pancreatitis aguda, abceso heptico, perihepatitis, obstruccin intes-
tinal, otros.
4. Diagnstico. En todos los pacientes con sospecha de colecistitis
aguda se deben realizar:
Hemograma: es casi constante la leucocitosis con desviacin izquier-
da.
Bioqumica: es frecuente la elevacin discreta de la amilasa.
Hemocultivos: los grmenes ms frecuentes son E. coli, S. faecalis y
Klebsiella.
Actividad de protromina. Elemental y sedimento de orina.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Radiografa simple de abdomen: descartar clculos radiopacos. Posi-
bilidad de visualizar gas en la vescula biliar (colecistitis enfisemato-
sa).
Ecografa abdomidnal: exploracin diagnstica de eleccin. Se puede
efectuar de urgencia (paciente grave o duda diagnstica) o a la maa-
na siguiente.
Colangiografa isotpica con HIDA: alta sensibilidad. No disponible de
urgencias. Ausencia de opacificacin la vescula biliar.


COMPLICACIONES

1. Perforacin (complicacin ms grave):
Localizada: absceso perivesicular.
Libre: peritonitis biliar. alta mortalidad.
Fstula colecistoentrica.
2. Colecistitis enfisematosa. Mayor mortalidad. Ms frecuente en dia-
bticos. Con frecuencia, alitisica. Grmenes ms agresivos. Precisa ciru-
ga urgente.

TRATAMIENTO
Mdico
Dieta absoluta.
Sonda nasogstrica en dos situaciones:
leo paraltico secundario.
Dolor abdominal severo.
Reposicin hidroelectroltica adecuada.
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DIGESTIVO 191

Analgesia; tres posibilidades:
1 ampolla endovenosa de Nolotil

cada 8 horas, o
1 ampolla endovenosa de Buscapina

cada 6-8 h., o

1
/
2
ampolla subcutnea de Dolantina

cada 4-6 horas.
Antibioterapia emprica. La eleccin del rgimen antibitico adecuado
depende de la situacin clnica del paciente y de la sensibilidad de los
problemas patgenos del hospital en que nos encontramos.
Dolor abdominal y fiebre moderada: ampicilina 1-2 g/ 4-6 h, o cefo-
taxima, 1-2 g/6 h, ambas por va e.v.
Paciente septicmico: gentamicina, 3-5 mg/kg/da en dos dosis +
mezlozilina, 2-4 g/6 h, o piperacilina, 2-4 g/6 h + metronidazol,
500 mg/8 h, todos ellos va e.v.
La colecistostoma percutnea bajo control ecogrfico est indicada
en (menos del 5 % de los casos):
Pacientes que no toleran la exploracin quirrgica.
Colecistitis alitisicas postraumtica o postquirrgica con rpida
evolucin hacia gangrena o perforacin vasicular.

Quirrgico
El tratamiento de la colecistitis aguda es quirrgico. El momento ade-
cuado de la intervencin es controvertido y la decisin debe individualizar-
se. En la mayora de los pacientes parece razonable la colecistectoma pre-
coz.
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192 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

21

36
Obstruccin intestinal

M. Rivero Tirado





OBSTRUCCIN MECNICA

Puede afectar al intestino delgado (95% de los casos) o grueso. Inicial-
mente predomina el componente mecnico de obstruccin (heces y agua) y
en una segunda fase se produce un compromiso vascular con riesgo de per-
foracin y sepsis.

Etiologa

1. Intestino delgado. Adherencias (causa ms frecuente), hernias incar-
ceradas, invaginacin intestinal, divertculo de Meckel, tumores, otras cau-
sas ms raras.
2. Intestino grueso. Tumores, diverticulitis, vlvulo (sobre todo de
sigma), fecaloma, otras causas raras.

Valoracin clnica y estudios diagnsticos

1. Clnica. Dolor abdominal, vmitos, ausencia de emisin de gases y
heces y distensin abdominal. El dolor suele ser clico, resolvindose con
los vmitos y la colocacin de sonda nasogstrica. La distensin abdominal
prominente y los vmitos fecaloideos indican obstruccin baja; los vmitos
frecuentes, la rpida resolucin del dolor con la SNG y la ausencia de vmi-
tos fecaloideos indican obstruccin alta.
2. Exploracin fsica, en la que se debe valorar:
Ruidos intestinales: inicialmente aumentados (metlicos) y posterior-
mente ausentes.
Signos de peritonitis y de deshidratacin.
Descartar la existencia de cicatrices quirrgicas, organomegalias, tra-
yectos herniarios y masas.
Tacto rectal: presencia de masas y heces.
3. Ante la sospecha, solicitar:


192
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DIGESTIVO 193

Hemograma completo.
Glucosa, creatinina, urea, iones y amilasa.
Gasometra arterial: descartar acidosis metablica (indica estrangu-
lacin).
Radiografa de trax con visualizacin de las cpulas diafragmticas
para detectar neumoperitoneo (perforacin).
Radiografa simple de abdomen en decbito supino y en bipedesta-
cin (si sta no es posible, solicitar decbito lateral con rayo horizon-
tal). Orienta el nivel de obstruccin:
Intestino delgado: asas de delgado dilatadas. Vlvulas conniventes
visibles. Ausencia de gas en colon.
Colon: marcada dilatacin de colon con haustras prominentes. El
intestino delgado puede distenderse en ocasiones (incompetencia
de la vlvula ileocecal).
La radiologa baritada del intestino o del colon est indicada en:
Diagnstico incierto (slo en pacientes estables).
Distinguir entre obstruccin completa y parcial.
Espisodios recurrentes.
Teraputico en el caso de invaginacin o vlvulo colnico.
La radiologa baritada est contraindicada si existe sospecha de
estrangulacin.

Tratamiento

1. Avisar de forma precoz al cirujano.
2. Tratamiento mdico:
Dieta absoluta.
Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave a 50 mmHg.
Tratamiento hidroelectroltico adecuado.
Optimizar funciones cardiovascular, pulmonar y renal.
Antibioterapia de amplio espectro en caso de sospechar estrangula-
cin; dos pautas orientativas:
Cefotaxima e.v., 2 g/6 h + metronidazol e.v., 500 mg/ 8 h.
Ampicilina e.v., 1-2 g/4-6 h + metronidazol e.v., 500 mg/ 8 h + gen-
tamicina e.v., 3-5 mg/kg/da dividido en dos dosis.
En caso de vlvulo de sigma est indicada la realizacin de un enema
opaco o una sigmoidoscopia teraputica.
3. Tratamiento quirrgico:
Tratamiento definitivo de la obstruccin intestinal.
El momento adecuado de la intervencin debe individualizarse.
El tratamiento quirrgico debe ser inmediato si:
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194 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

El dolor aumenta en severidad (sntoma de progresin a obstruc-
cin estrangulada).
Existen signos de peritonitis generalizada (indica obstruccin com-
plicada).
Se detecta una acidosis metablica severa (sugiere estrangula-
cin).


LEO PARALTICO

Por fallo de la peristalsis. El diagnstico diferencial con la obstruccin
mecnica es fundamental ya que sta se resuelve con ciruga, mientras que
el primero debe tratarse de forma conservadora.

Etiologa (listado parcial)
1. leo paraltico postquirrgico.
2. Peritonitis de cualquier etiologa.
3. Procesos inflamatorios locales o sistmicos: absceso, pancreatitis,
sepsis, neumona, otros.
4. Trastornos hidroelectrolticos severos.
5. Isquemia intestinal.
6. Traumatismos, especialmente vertebrales y plvicos.
7. Frmacos; especialmente los anticolinrgicos.

Valoracin clnica y diagnstico
1. Clnica. Distensin abdominal (con o sin dolor) y vmitos.
2. La exploracin fsica revela deshidratacin y distensin abdominal.
Los ruidos intestinales son muy dbiles o estn ausentes.
3. Se deben solicitar las mismas exploraciones complementarias
comentadas en la obstruccin mecnica. La radiografa simple de abdo-
men, en general, revela dilatacin tanto del intestino delgado como del grue-
so.

Tratamiento
1. La mayora de los leos paralticos son transitorios, resolvindose
cuando se trata la causa que los ocasiona.
2. Dieta absoluta.
3. Sonda nasogstrica con aspiracin continua suave a 50 mmHg.
4. Tratamiento hidroelectroltico adecuado.
5. Optimizar funciones cardiovascular, pulmonar y renal.
6. No est indicado el tratamiento antibitico.
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DIGESTIVO 195

10
37
Complicaciones agudas
de la enfermedad
inflamatoria

M. Rivero Tirado





La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye a la enfermedad de
Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU). La mayora de los pacientes tienen una
evolucin crnica intermitente, pudiendo presentar en su historia natural
brotes severos.

BROTE SEVERO DE EII
Manifestaciones clnicas
Colitis ulcerosa. Ms de 6 deposiciones al da (prcticamente todas
con sangre), fiebre > 38 C, taquicardia, hemoglobina < 10 g % y
VSG > 50 mm (criterios de Trulove).
Enfermedad de Crohn. Diarrea, fiebre > 38 C, dolor abdominal y
masa palpable (criterios de actividad del Crohns Disease Activity
Index).
Tanto en la CU como en la EC, se deben descartar las manifestacio-
nes extraintestinales.


Exploraciones complementarias que deben solicitarse
en el paciente con un brote severo de EII

Hemograma. Leucocitosis con desviacin izquierda. VSG >
30-50 mm.
Glucosa, creatinina, urea e iones.
Actividad de protrombina. En ocasiones disminuida por malabsorcin
de vitamina K.
Coprocultivos con el objeto de excluir una diarrea infecciosa (funda-
mentalmente Shigella, Salmonella y Clostridium difficile).

195
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196 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Radiografa simple de abdomen. Permite el diagnstico de algunas
complicaciones como la perforacin (neumoperitoneo) o el megaco-
lon txico (vase ms adelante).
Rectoscopia urgente en los pacientes con colitis ulcerosa (maana
siguiente) para valorar el grado de actividad inflamatoria.
Tanto el enema opaco como la colonoscopia estn contraindicados
en el brote severo de EII por el riesgo de perforacin.
Ecografa abdominal. Slo debe realizarse en caso de sospecha cl-
nica de complicacin local (sobre todo absceso abdominal).
Gammagrafa con leucocitos marcados con Indio. No es una explo-
racin urgente. Permite valorar el grado de extensin de la enferme-
dad.


Tratamiento

Durante los primeros 3-5 das
Dieta absoluta excepto lquidos.
Nutricin parenteral total o enteral elemental precoz.
Adecuada reposicin hidroelectroltica.
Transfusin: individualizar. Objetivo: mantener una hemoglobina igual
o mayor de 10 g/l. Tanto el plasma fresco como las plaquetas se
deben administrar nicamente si existen trastornos severos de la coa-
gulacin.
Corticoides:
Sistmicos: metilprednisolona (Urbasn

) a dosis de 0,75-1 mg/


kg/da por va e.v. en dosis nica diaria.
Locales: enemas de corticoides (hidrocortisona, 100 mg en 100 ml
agua) dos veces al da. Indicados exclusivamente si existe afecta-
cin del colon izquierdo.
Antibioterapia emprica. Slo est indicada si se sospecha una com-
plicacin infecciosa asociada. Pautas recomendables:
Metronidazol, 500 mg/8 h e.v. + cefotaxima, 2 g/6 h e.v., o
Metronidazol, 500 mg/8 h e.v. + ciprofloxacino, 400 mg/12 h e.v.



Recuerda:
Los corticoides pueden enmascarar una perforacin del colon.
Tanto los opiceos como los anticolinrgicos estn contraindica-
dos por el riesgo de desarrollo de megacolon txico.
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DIGESTIVO 197

DIGESTIVO 197

Despus de los primeros 3-5 das
Si la respuesta clnica es adecuada:
Dieta blanda sin leche ni derivados.
Prednisona Alonga

(prednisona) a dosis de 40 mg por va oral en
una dosis nica diaria (por la maana). Iniciar pauta descendente.
Inicio del tratamiento con salicilatos. til tanto en el tratamiento como
en el mantenimiento de la remisin. Opciones:
a) Tratamiento oral: Salazopirina

(sulfasalazina): 1 2 comprimidos
cada 6-8 horas (dosis entre 2 y 4 g/da) o mesalazina (Lixacol

,
Claversal

): 1-2 comprimidos cada 6-8 horas (dosis entre 2 y


4 g/da).
b) Tratamiento tpico: enemas de 5-ASA (preparacin hospitalaria;
4 g/60 ml agua) una o dos veces al da. Existen formulaciones en
forma de espuma y supositorios.
Si el paciente es refractario al tratamiento mdico, plantear:
Tratamiento inmunosupresor individualizado.
Ciruga programada a corto plazo.
Si existe deterioro clnico: ciruga urgente (preferible al da siguiente,
tras estabilizar adecuadamente al paciente).

MEGACOLON TXICO

1. Concepto. Dilatacin aguda del colon (dimetro del transverso superior
a 7-8 cm) con prdida de la haustracin en el contexto de un paciente con
brote severo de colitis ulcerosa (ms frecuente) o de colitis granulomatosa.
2. Factores precipitantes. Hipopotasemia, administracin de opiceos o
anticolinrgicos, enema opaco, colonoscopia.
3. Manifestaciones clnicas. Deterioro severo del estado general, fiebre
elevada, deshidratacin, taquicardia, hipotensin, dolor y distensin abdo-
minal, timpanismo, ausencia de ruidos intestinales, signos de peritonitis. Es
frecuente la disminucin del nmero de deposiciones. Se acompaa de tras-
tornos electrolticos severos.
4. Diagnstico. Dimetro del colon transverso superior a 7-8 cm. Se
deben realizar radiografas simples de abdomen y en bipedestacin cada 12
horas para evaluar la evolucin del megacolon y descartar la perforacin libre.


Recuerda:
Ante la sospecha de mecacolon txico, est contraindicada la reali-
zacin de colonoscopia y enema opaco.
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198 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

5. Tratamiento:
Dieta absoluta.
Nutricin parenteral total desde el momento del diagnstico.
Reposicin hidroelectroltica adecuada.
Mantener una hemoglobina igual o mayor de 10 g/l.
Urbasn

(metilprednisolona) a dosis de 15-25 mg/6 horas e.v.
Antibioterapia de amplio espectro:
Metronidazol, 500 mg/8 h por va endovenosa + cefotaxima, 2 g/6 h
e.v., o
Metronidazol, 500 mg/8 h e.v. + ciprofloxacino, 400 mg/12 h e.v.
Si a las 48-72 h no se produce una mejora clnica evidente, se debe
realizar una protocolectoma urgente.


PERFORACIN COLNICA

1. Manifestaciones clnicas. Complicacin infrecuente con elevada mor-
talidad. Suele aparecer en el curso de un megacolon txico, aunque puede
ocurrir de forma espontnea. Los signos y sntomas son similares a los des-
critos en el megacolon txico. Los corticoides pueden enmascarar la perfo-
racin.
2. Diagnstico. Existencia de neumoperitoneo en una radiografa de
cpulas diafragmticas.
3. Tratamiento. Ciruga urgente.


OTRAS COMPLICACIONES

1. Hemorragia masiva. Consultar Captulo Hemorragia digestiva aguda.
2. Abceso intraabdominal.
3. Obstruccin intestinal. Consultar Captulo Obstruccin intestinal.
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DIGESTIVO 199



















V
ENDOCRINOLOGA
Y METABOLISMO
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10
38
Diabetes mellitus

C. Pesquera Gonzlez





El tratamiento de la diabetes mellitus (DM) es individualizado y puede
variar en un mismo paciente a lo largo del tiempo y dependiendo de la situa-
cin en que se encuentre. La gran mayora de los problemas derivados de
la DM pueden ser manejados de forma ambulatoria o tras un corto periodo
de observacin. De forma orientativa, los criterios de hospitalizacin en la
DM son los siguientes:

Complicaciones agudas de la DM: coma cetoacidtico y descompen-
sacin hiperglucmica hiperosmolar. Hipoglucemia con manifestacio-
nes neurolgicas persistentes.
Diabetes de reciente diagnstico y con dificultades en el manejo ini-
cial con insulina.
Embarazo con diabetes descompensada o necesidad de iniciar trata-
miento con insulina.
Diabetes descontrolada: asociada con deplecin de volumen, dete-
rioro metablico, glucemias persistentemente > 300 mg/dl, episodios
recurrentes de hipoglucemia, oscilaciones entre hipo e hipergluce-
mia.
Complicaciones de la DM o enfermedades intercurrentes que por s
precisen hospitalizacin.


DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS

Glucemia > 200 mg/dl con sntomas compatibles.
Glucemia en ayunas > 126 mg/dl en dos ocasiones.
Glucemia 2 horas tras sobrecarga oral de glucosa > 200 mg/dl.


VALORACIN DEL PACIENTE CON HIPERGLUCEMIA

Valoracin clnica: sntomas metablicos, estado de hidratacin,
situacin hemodinmica, sntomas de cetosis.

201
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202 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Suero: glucosa, urea, creatinina e iones.
3-|hidroxibutirato en sangre capilar: si la glucemia es > 250 mg/dl, o
en sospecha de cetoacidosis.
Gasometra venosa/arterial: solo cuando el 3-|hidroxibutirato en san-
gre capilar es > 2 mmol/l, o cetonuria > (++).

MANEJO DEL PACIENTE DIABTICO CON HIPERGLUCEMIA

Diabetes mellitus tipo 1. Siempre precisa insulina. La correccin de la
hiperglucemia se realiza con suplementos de insulina rpida; la dosis es
variable (4-15 UI) dependiendo de la cifra de glucemia, la relacin temporal
con las comidas y la dosis previa de insulina. En presencia de acetonemia
o infeccin, la dosis ser mayor. Adems se debe modificar el tratamiento
insulnico de base, para evitar nuevos episodios de hiperglucemia.
Diabetes mellitus tipo 2. En los tratados con insulina la actuacin es igual
que en la DM tipo 1. Cuando el tratamiento es dieta o medicacin oral, se
puede iniciar o aumentar la dosis de la medicacin oral. En el caso de las sul-
fonilureas las dosis de inicio son: Daonil
1
/
2
-1 comp/da (2,5-5 mg de gliben-
camida) o Diamicron
1
/
2
-1 comp/da (40-80 mg de glicacida) repartidos entre
desayuno y comida. La dosis mxima es de 3 comprimidos/da (1 en cada
comida principal). Cuando la glucemia est claramente elevada (> 300 mg/dl)
y con sntomas asociados, es prudente pautar una dosis de insulina rpida e
iniciar la insulinizacin (por ejemplo, 10-12 UI de Novolet Mixtard 30/70

o
antes de la cena, manteniendo el tratamiento oral).
Suplementos de insulina rpida/ultrarrpida. Una pauta orientativa es la
siguiente:
Glucemia 200-250 mg/dl: 4 UI de insulina.
Glucemia 250-300 mg/dl: 6 UI de insulina.
Glucemia 300-350 mg/dl: 8 UI de insulina.
Glucemia 350-400 mg/dl: 10 UI de insulina.


Recuerda:
Adems de corregir la hiperglucemia con un suplemento de insulina
rpida, es importante modificar el tratamiento de base de la diabetes,
para evitar nuevos episodios de hiperglucemia.


DESCOMPENSACIONES AGUDAS HIPERGLUCMICAS

La cetoacidosis diabtica (CAD) y la descompensacin hiperglucmica
hiperosmolar (DHH) comparten aspectos comunes de valoracin, trata-
miento y seguimiento, por lo que se tratan conjuntamente.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 203

CETOACIDOSIS DIABTICA

Es una complicacin aguda de la diabetes mellitus tipo 1 que aparece
como consecuencia de un marcado dficit de insulina; con menor frecuen-
cia aparece en la diabetes mellitus tipo 2 (Tablas 38.1 y 38.2).

Diagnstico

Hiperglucemia: glucemia plasmtica > 250 mg/dl.
Acidosis metablica: pH < 7,30; Bicarbonato < 18 mEq/l (arterial o
venoso). En la mayora de los casos es una acidosis con anion gap
elevado (> 16 mEq/l).
Cetosis: cetonuria > (++); 3-|-hidroxibutirato en sangre capilar > 3
mmol/l (con los otros 2 criterios, > 2 mmol/l).

Puntos de inters clnicos en una CAD

Valoracion de la cetosis. Las tiras reactivas de cetonuria miden acetona
y acetoacetato, pero no el 3-|hidroxibutirato. Al ser este el principal cuerpo
cetnico, puede aparecer cetonuria dbil, que se incrementa de forma para-
djica con la correccin de la CAD (por transformacin del 3-|hidroxibutira-
to en acetoacetato). Este problema se obvia con la medicin directa de 3-
|hidroxibutirato en sangre capilar.
Coexistencia de acidosis de otro origen. La presencia de un cierto grado
de cetosis no excluye otras causas de acidosis.
Coma. Aparece en menos del 10% de las CAD.
Infecciones. La ausencia de fiebre no la descarta (la hipotermia es habi-
tual en el momento del diagnstico inicial). Leucocitosis moderadas son
habituales y no son indicativas de infeccin.


Tabla 38.1. Severidad clnica de la cetoacidosis diabtica.

Leve Moderada Severa


Glucosa plasmtica (mg/dL) > 250 > 250 > 250
pH arterial. 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00
Bicarbonato srico (mEq/L). 15-18 10-15 < 10
Cetonas en orina. + + +
3-|Hidroxibutirato (mmol/L). > 2 mmol/L > 3 mmol/L > 3 mmol/L
Osmolalidad efectiva (mOsm/kg). Variable Variable Variable
Anion gap. > 10 > 12 > 12
Nivel de conciencia. Alerta Somnoliento Estupor/coma
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204 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 38.2. Diagnstico diferencial

Hiperglucemia Cetosis Acidosis metablica


Diabetes mellitus. Hipoglucemia cetsica. Acidosis lctica.
Coma hiperosmolar no Cetosis alcohlica. Acidosis hiperclormica.
cetsico.
Hiperglucemia de estrs. Cetosis por desnutricin. Acidosis urmica.
Intolerancia a la glucosa. Acidosis por frmacos.


Dolor abdominal. Puede similar un cuadro de abdomen agudo, sobre
todo en jvenes. Tanto el dolor abdominal como la leucocitosis mejoran con
el tratamiento de la CAD. En mayores de 40 aos y acidosis moderada, es
ms probable un problema intraabdominal de base.
Hematemesis. Acompaa a los vmitos con frecuencia; suele ser auto-
limitada.
Hiperamilasemia. Es frecuente en la CAD, corrigindose con el trata-
miento.
Hiperlipemia. Cuando aparece hipertrigliceridemia importante se produ-
cen interferencias analticas. El suero del paciente es lechoso.
Infarto de miocardio. Aumentos leves de CPK aparecen con frecuencia
en la CAD, pero con troponina normal. Por otra parte, muchos infartos pue-
den ser silentes clnicamente y pasar desapercibidos.
Hiponatremia. La hipertrigliceridemia provoca hiponatremia facticia (no
interfiere con la osmolalidad medida), mientras que la hiperglucemia provo-
ca hiponatremia dilucional.
Captopril y sustancias con grupo sulfidrilo. Provocan una falsa reaccin
(+) en la cetonuria, pero con 3-|hidroxibutirato sanguneo normal.
CAD euglucmica. CAD, pero con glucemia < 250 mg/dL. Es importan-
te pensar en esta situacin en diabticos con mal estado general y en emba-
razadas, midiendo siempre la cetonemia y el pH. El tratamiento es el mismo
que el de la CAD, vigilando la posibilidad de hipoglucemia. El inicio del apor-
te de glucosa EV es ms precoz.

DESCOMPENSACIN HIPERGLUCMICA HIPEROSMOLAR

Es una complicacin aguda de la diabetes mellitus tipo 2. Puede coe-
xistir en formas mixtas con la CAD.

Diagnstico

Hiperglucemia: glucemia plasmtica > 600 mg/dL.
Hiperosmolalidad srica total: > 330 mOsm/kg.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 205

Hiperosmolalidad srica efectiva: > 320 mosm/kg.
En ausencia de:

Acidosis: pH > 7,30; bicarbonato > 15 mEq/l (arterial o venoso)
Cetosis: cetonuria (,+); 3-|hidroxibutirato < 0,5 mmol/l.

Datos clnicos de inters

Coexistencia de acidosis de otro origen. La presencia de un cierto grado
de cetosis no excluye la presencia de otras causas de acidosis.
Coma. Aparece en menos del 20%.
Infecciones. La ausencia de fiebre no la descarta (la hipotermia es habi-
tual en el momento del diagnstico inicial). Leucocitosis moderadas son
habituales y no son indicativas de infeccin.
Infarto de miocardio. Aumentos leves de CPK aparecen con frecuencia
en la DHH, pero con troponina normal. Por otra parte, muchos infartos pue-
den ser silentes clnicamente y pasar desapercibidos.


VALORACIN INICIAL

Historia clnica y exploracin fsica: prestar especial inters en la per-
meabilidad de la va area, el estado mental/neurolgico, la valoracin car-
diovascular y renal, el estado de hidratacin y la presencia de focos de
infeccin u otras enfermedades concomitantes.
Registrar (para su posterior monitorizacin): peso y talla, temperatura,
frecuencia cardiaca y respiratoria, TA y PVC en ancianos y cardipatas.
Pruebas complementarias: hemograma completo; gasometra arterial/
venosa; sangre venosa para glucosa, urea, creatinina, Na, K, Cl y osmolali-
dad; sangre capilar para glucosa y 3-|hidroxibutirato; elemental y sedimen-
to de orina; cultivos, en funcin de la sospecha de clnica (orina, hemoculti-
vos, etc.); ECG, y radiografa de trax.
Adems, es importante buscar los factores precipitantes:

Infecciones (50%).
Dficit absoluto de insulina (habitual en la CAD): omisin del trata-
miento previo con insulina, dosis inadecuada, retraso diagnstico.
Dficit relativo de insulina: infecciones, enfermedades agudas, com-
plicaciones vasculares, trastornos endocrinolgicos (tirotoxicosis),
frmacos (corticoides, tiazidas), embarazo (en la CAD).
Alimentacin parenteral (en la DHH).
En un 20-30% no se encuentra una causa desencadenante obvia.

Es deseable realizar el clculo del anion-gap, la osmolalidad total y efec-
tiva, y la correccin del Na por la hiperglucemia:
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206 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Anion gap: [Na - (Cl + HCO3)] Normal = 79 mEq/l
A anion gap = [anion gap del paciente - 8]. Media = 8 mEq/L
Acidosis primaria con anin gap: A anin gap/A HCO
3
> 0,8
Acidosis primaria sin anin gap: A anin gap/ A HCO
3
< 0,4

Correccin Na srico: sumar 1,6 mEq de sodio por cada 100 mg/dL de
glucosa plasmtica > 100 mg /dl, al valor medido de sodio srico.

Osmolalidad srica total y efectiva:
Total: Na medido (mEq/L) + glucosa (mg/dL)/18 + Urea
(mg/dL)/5,2 = mOsm/kg H
2
O. (Normal = 290 +/ 5).
Efectiva: Na medido (mEq/l) + Glucosa (mg/dL)/18 = mOsm/kg
H
2
O. (Normal = 285 +/5).


TRATAMIENTO

El tratamiento de la CAD se puede iniciar a los pocos minutos de la lle-
gada del paciente, tras una mnima evaluacin clnica y la determinacin en
sangre capilar de glucosa y 3-|hidroxibutirato; en el caso de la DHH se ini-
cia tras disponer de glucemia y osmolalidad. El tratamiento se realiza en el
hospital, precisando cuidados continuados de enfermera y supervisin
mdica frecuente; cuando esto no es posible o la situacin del paciente es
grave, se requiere su ingreso en una UVI. Canalizar 2 vas venosas, de sufi-
ciente grosor (Tabla 38.3)
Los objetivos del tratamiento son:

Mejorar el volumen circulatorio y la perfusin tisular.
Disminuir la glucosa y osmolalidad plasmticas a la normalidad.
Corregir el exceso de cuerpos cetnicos en sangre y orina.
Corregir los desequilibrios electrolticos.
Identificar y tratar los factores precipitantes.


Tabla 38.3. Dficit promedio de agua y electrlitos (* por kg de peso corporal).

CAD DHH


Agua total (litros) 6 9
Agua (mL/kg)* 100 100-200
Na+ (mEq/kg) 7-10 5-13
Cl (mEq/kg) 3-5 5-15
K+ (mEq/kg) 3-5 4-6
PO
4
(mmol/kg) 5-7 3-7
Mg
2
+ (mEq/kg) 1-2 1-2
Ca
2
+ (mEq/kg) 1-2 1-2
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 207

Lquidos y electrlitos
Suero salino fisiolgico 0,9% (ssf): 1 litro en 1 hora. En presencia de
shock hipovolmico, aumentar el ritmo de infusin y aadir expansores
de plasma. Continuar con ssf, 1 litro en 2 horas y posteriormente segn las
necesidades del paciente y el estado de hidratacin (ssf 1 litro/4-8 h).
Las necesidades de lquidos es mayor en la DHH.
Si la natremia es >155, considerar el uso de salino hipotnico (1 litro/8
h). Cuando la glucemia sea < 250 mg/dL, aportar glucosa e.v. (vase luego).

Insulina
En paralelo con los lquidos e.v. (en Y) o a travs de otra va venosa.
Se utiliza insulina humana regular (Actrapid

, Humulina Regular

) en infu-
sin continua a dosis bajas.
Bolo EV inicial de 0,15 UI/kg peso (10 UI).
Continuar con infusin continua de insulina regular, 6 UI/hora (o 0,1
UI/kg/h): preparar 250 cc de ssf + 25 UI de insulina regular, infundir
con microgotero, 60 mL/h (1 gota/segundo).
Infusin continua (la semivida de la insulina es de 6-8 minutos), con
bomba de infusin.
Si el descenso de la glucemia es < 50-100 mg en la primera hora,
comprobar la infusin de insulina, el estado de hidratacin y doblar el
ritmo de infusin de la insulina.

Potasio
En la CAD existe un importante dficit de potasio (tambin en la DHH),
independientemente de su concentracin inicial. Tras comprobar la funcin
renal y la diuresis, se infunde ClK e.v. con el ssf (junto al tratamiento con
insulina):
K
+
> 6 mEq/L o anuria: no infundir potasio.

K
+
5-6 mEq/L: 10 mEq/hora.

K
+
4-5 mEq/L: 20 mEq /hora.

K
+
3-4 mEq/L: 30 mEq/hora.

K
+
< 3 mEq/L: 40 mEq/hora.
Comprobar que la dilucin final de ClK no supere los 60 mEq/L. El ritmo
de la infusin se modifica segn los controles analticos peridicos. Si el K
< 3 mEq/L, se precisa monitorizacin continua ECG.

Bicarbonato

Solo de forma excepcional se recomienda su empleo en la CAD. Est
indicado en caso de hiperpotasemia severa, fracaso ventilatorio, lactoaci-
dosis aadida o pH < 6, 9. No se precisa en la DHH.
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208 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Infundir 100 mmol (100 ml de BB 1 Molar) + 20 mEq ClK, diluidos en 400
cc de glucosado 5% en 30-60 minutos. Repetir la medicin de K
+
y pH en 30
min. Suspender su administracin con pH > 7,1.

Antibiticos

No se recomienda su uso de forma rutinaria. Indicados en presencia de
infeccin obvia, cuadro febril sin foco aparente o leucocitosis que no mejo-
ra tras el tratamiento de la CAD. Elegir el AB en funcin de la sospecha cl-
nica.

Otros cuidados

Lavado y aspiracin nasogstrica: en presencia de vmitos, hemate-
mesis o dilatacin gstrica.
Sondaje uretral: en caso de anuria, obstruccin urinaria.
Heparina de bajo peso molecular: en pacientes de riesgo.
Oxigenoterapia.
Dieta: absoluta si vmitos, sangrado, etc. En el resto: lquidos orales
si el paciente est consciente.


MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO

Cuando la glucemia sea < 250 mg/dL, se suspende la perfusin de insu-
lina cambiando a una perfusin de glucosa+insulina:

500 cc glucosado 10% + 24 UI insulina corriente + 20 mEq ClK/6 h.
Modificar la cantidad de potasio, lquidos e insulina en funcin de las
necesidades y la evolucin analtica.
Objetivo de glucemia: 100-140 mg/dl.
La correccin de la CAD se alcanza con los siguientes criterios:
Glucemia < 200 mg/dL.
Bicarbonato srico > 18 mEq/l.
pH venoso > 7,3.
Anion-gap < 12.
3-|hidroxibutirato capilar < 0,5 mmol/L.
Paso a insulina s.c.:
Cuando la CAD est resuelta y el paciente pueda comer.
Suspender la insulina e.v. al menos 30 minutos despus de comenzar
con la insulina s.c.
Utilizar multidosis: Rpida antes de cada comida y NPH antes de
acostarse, con la dosis previa del paciente (o mayor si mal control
previo) o comenzar con 0,6 UI/kg peso repartido en 3-4 dosis.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 209

En la DHH: enfermo consciente, con glucemias menores de 250, bien
hidratado. Raro antes de 48-72 horas.


Recuerda:
No suspender la insulina e.v. si previamente no se ha administrado
insulina s.c. (30-60 minutos antes). En caso contrario puede reaparecer
la CAD.
La perfusin de insulina continuar hasta que se resuelva la CAD,
aunque la glucemia se haya normalizado.


SEGUIMIENTO

Cada hora, inicialmente:

Valoracin clnica.
TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, PVC si es pre-
ciso.
Control de ingesta y diuresis (cetonuria si es posible).
Glucemia capilar; 3-|hidroxibutirato capilar (en la CAD).
Gasometra, si pH < 7,1 (en la CAD).
Cada dos horas, inicialmente:
Hemograma. Glucosa, urea creatinina, Na, K, Cl.
Osmolalidad, anion-gap.


COMPLICACIONES

Hipoglucemia
Glucemia < 65 mg/dL con o sin sntomas.
Por dosis excesiva de insulina o retraso en el aporte de glucosa e.v.
Prevencin: no obviar las mediciones de glucemia capilar programa-
das, realizarla con ms frecuencia si el descenso de glucemia es rpi-
do o si el paciente presenta sintomatologa.
Aportar glucosa e.v. 20 mg (2 amp Glucosmon R50

o 100 mL de glu-
cosa al 20%). Reducir la perfusin de insulina EV a la mitad.
Repetir la glucemia capilar a los 30 min (antes si es preciso).

Hipopotasemia
K
+
< 3,5 mEq/L.
Por el dficit inicial de potasio y un aporte e.v. escaso. Puede agravar-
se por otros factores: vmitos, diarrea, diurticos, bicarbonato sin K
+
.

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210 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Si el K
+
no aumenta progresivamente, doblar o triplicar la cantidad de
potasio infundido (procurar no superar 40 mEq/hora ni 60 mEq/litro).
Monitorizar ECG si K
+
< 3 mEq/l o arritmias/cardiopata.

Repetir [K
+
] cada hora.

Edema cerebral (en CAD)

Rara, ms frecuente en nios (1%).
Deterioro clnico-neurolgico agudo, 6-24 horas desde el inicio del tra-
tamiento, a pesar de una buena evolucin analtica.
Prevencin: restringir el bicarbonato a las indicaciones estrictas.
Traslado a UCI para su tratamiento.

Acidosis metablica hiperclormica (en CAD)

Pacientes bien hidratados que comienzan con acidosis hiperclormi-
ca y anion gap aumentado.
Por administracin de lquidos e.v. con alto contenido en cloruros.
Sin efectos claros sobre mortalidad o morbilidad.

Trombosis arterial y venosa

En cualquier territorio vascular. En ocasiones ya est presente en el
momento de la presentacin de la CAD o de la DHH.
Prevencin: repleccin hidroelectroltica inmediata; heparina s.c. pro-
filctica en pacientes de riesgo.

Complicaciones pulmonares
Distrs respiratorio del adulto: edema intersticial similar a otros SDRA.
Aparece en menores de 50 aos, durante el periodo de rehidratacin.
Obstruccin bronquial por mucosidad.
Edema de pulmn por insuficiencia cardiaca: desarrollo de fallo car-
diaco, por aporte rpido o excesivo de lquidos en pacientes ancianos
o con cardiopata previa. Prevencin: medir la PVC y valoracin clni-
ca cardiovascular.

Shock
Al inicio: por la hipovolemia y deshidratacin.
Durante el seguimiento: por una complicacin grave sobreaadida
(IAM, insuficiencia cardiaca, hemorragia, sepsis, etc.).

Rabdomilisis

Ms frecuente en la DHH, por la hiperosmolalidad mantenida.
Desarrollo de insuficiencia renal, anuria.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 211

DIABETES Y CIRUGA

Las pautas de tratamiento que se exponen a continuacin valen tanto
para la ciruga de urgencias como para la electiva; igualmente pueden
emplearse para pacientes con DM que precisen estar en ayunas, por pro-
blemas mdicos o por necesidad de exploraciones complementarias.
Cuando el paciente diabtico est es situacin de descompensacin aguda
es conveniente retrasar la ciruga hasta la estabilizacin metablica.

VALORACIN INICIAL

Debe incluir los siguientes aspectos:

Problema quirrgico de base, tipo de intervencin quirrgica (IQ) y
duracin prevista.
Tipo y tratamiento de la diabetes; ltima ingesta oral; sntomas meta-
blicos, y datos sugestivos de neuropata autonmica.
Estado de nutricin e hidratacin; situacin hemodinmica; datos de
infeccin y de complicaciones secundarias de la DM.
Glucosa, urea, creatinina e iones en suero.
ECG.


MANEJO PERIOPERATORIO

Todos los pacientes con DM tipo 1 (tanto ciruga mayor como menor) y
todos los pacientes con DM tipo 2 que requieran ciruga mayor, precisan un
manejo intensivo perioperatorio de la DM. Esto incluye infusin EV de insu-
lina, glucosa y potasio. La ciruga mayor se define por requerir anestesia
general de ms de 1 hora. Los pacientes con DM tipo 2 con ciruga menor,
son tratados de acuerdo a su tratamiento de base, el grado de compensa-
cin metablica, y el tipo y extensin del procedimiento quirrgico.

DM tipo 2 en tratamiento con dieta

Medir la glucemia en ayunas la maana de la ciruga.
Bien controlados (glucosa < 140 mg/dl) y ciruga menor: evitar aporte
excesivo de glucosa e.v. Medir la glucemia al finalizar la IQ.
Ciruga mayor o DM mal controlada (glucemia > 200mg/dl), conside-
rar insulina e.v. y medir glucemia horaria (ver luego). Otra alternativa
es insulina rpida s.c. (4-10 UI).

DM tipo 2 con medicacin oral
Suspender la medicacin oral el da de la IQ.
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212 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Bien controlados (glucosa < 140 mg/dl) y ciruga menor: evitar aporte
excesivo de glucosa e.v. Medir la glucemia al finalizar la IQ o cada
hora. Si la glucemia es > 200 mg/dl, utilizar insulina rpida s.c. (4-10
UI). Reiniciar la medicacin oral habitual una vez comenzada la inges-
ta oral. En pacientes tratados con metformina, asegurarse de que la
funcin renal sea normal antes de su administracin.
Ciruga mayor o DM mal controlada (glucemia > 200mg/dl): infusin
de insulina y glucosa e.v. (vase luego).

DM en tratamiento con insulina
Utilizar la infusin e.v. de glucosa e insulina, comenzando la infusin
de insulina antes de la IQ.
Medir la glucemia antes, cada 1-2 horas y tras la IQ.
Suspender la infusin e.v. cuando el paciente reinicie la ingesta oral,
inyectando la insulina s.c. 1 hora antes de suspender la e.v.

DM que ha recibido su medicacin previa
Aportar glucosa e.v., glucosado 5% 100-125 ml/hora.
Medir glucemia cada 1-2 horas.
Si la glucemia es < 70 mg/dl, doblar el aporte glucosa e.v.
Cuando la glucemia sea >180, comenzar con infusin de insulina e.v.
(vase luego).

PAUTAS E.V. DE INSULINA Y GLUCOSA

Es el tratamiento habitual en la mayora de las IQ de pacientes con DM.
En caso de duda es preferible usarlas. Son pautas flexibles que se deben
adaptar a cada paciente concreto.
Se asume que el grado de control metablico es aceptable. Las necesi-
dades iniciales de insulina son mayores en obesos, glucemia preoperatoria
elevada, dosis previa elevada de insulina, tratamiento con frmacos hiper-
glucemiantes (esteroides). En estos casos la dosis de inicio de insulina se
aumenta en un 50-100%.
No se debe de infundir potasio en presencia de hiperpotasemia, anuria
o insuficiencia renal. Ajustar el aporte de potasio en funcin de los niveles
sricos.
El aporte medio de lquidos e.v. es de 100 cc/h (2.400 cc/da). Si las
necesidades son mayores se puede infundir ssf adicional y si son menores,
aportar la glucosa en forma de glucosado 10%.

Pauta A. Infusin separada de insulina e.v.

Preparar una solucin de insulina a 0,1 UI/ml: 25 UI de insulina regular
en 250 cc de ssf.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 213

Lavar el sistema de infusin con 50 ml de la solucin.
Iniciar a un ritmo de 1 UI/hora (10 ml/hora). En mujeres delgadas: 0,5
UI/hora.
Ajustar el ritmo de infusin segn los resultados de las glucemias capi-
lares:

Glucemia (mg/dl) Ritmo de infusin de insulina


<80 Suspender la infusin. Glucemia en 15 min.
80-140 Reducir la infusin en 0,4 UI/h (4 ml/h).
141-180 Sin cambios.
181-220 Aumentar la infusin en 0,4 UI/h (4 ml/h).
221-250 Aumentar la infusin en 0,6 UI/h (6 ml/h).
251-300 Aumentar la infusin en 0,8 UI/h (8 ml/h).
>300 Aumentar la infusin en 1 UI/h (10 ml/h).

Infusin separada de glucosa 5-10 g/hora (glucosado 5-10%, 100
cc/hora).
Aadir CLK, 10 mEq por cada 500 cc de glucosado.
Medir la glucemia capilar cada hora.

Pauta B. Infusin combinada de glucosa-insulina-potasio e.v. (GIK)

Glucosado 5%: contiene 500 cc + 10 mEq de CLK + 8 UI insulina regular.
Glucosado 10%: contiene 500 cc + 10 mEq de CLK + 16 UI insulina
regular.
Comenzar con un ritmo de 100 cc/hora:


Glucemia (mg/dl) Ritmo de infusin de glucosa-insulina-K
Glucosado 5% Glucosado 10%

<80 Suspender la infusin. Glucemia en 15 min.
+ 2 unidades. + 4 unidades.
<120 + 1 unidades. + 2 unidades.
120-180 Sin cambios. Sin cambios.
181-270 | 2 unidades. | 4 unidades.
>270 | 4 unidades. | 8 unidades.

Ajustar el ritmo de infusin segn los resultados de las glucemias capi-
lares.
Las flechas indican el cambio en la cantidad de insulina en el siguiente
suero a infundir.
Medir la glucemia capilar cada hora.
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214 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Pauta C. Infusin combinada de glucosalino-insulina-potasio EV

Preparar 500 cc Glucosalino 1/3 + 1 amp Glucosmon R-50

+ 10 mEq de
CLK + 10 UI insulina regular.
Comenzar con un ritmo de 100 cc/hora:


Glucemia (mg/dl) Ritmo de infusin de glucosa-insulina-K


<80 Suspender la infusin. Glucemia en 15 min.
+ 4 unidades.
<120 + 2 unidades.
120-180 Sin cambios.
181-270 | 2 unidades.
>270 | 4 unidades.


Ajustar el ritmo de infusin segn los resultados de las glucemias capi-
lares.
Las flechas indican el cambio en la cantidad de insulina en el siguiente
suero a infundir.
Medir la glucemia capilar cada hora.


SEGUIMIENTO

Tras la IQ es importante reevaluar el estado clnico del paciente y repe-
tir las determinaciones analticas (glucosa, urea, creatinina, iones), al menos
cada 24 horas. Se ajustar el aporte de lquidos, glucosa, insulina y potasio,
en funcin de las necesidades clnicas y los resultados bioqumicos.
La pauta de insulina e.v. se mantiene hasta que el paciente reinicie la ali-
mentacin oral. En ese momento se administra el tratamiento previo del
paciente. En el caso de la insulina, 30-60 minutos antes de suspender la
insulina e.v. Muchos pacientes necesitan una dosis mayor o comenzar con
insulina si antes estaban mal controlados con medicacin oral.


NOTAS DE INTERS

La infusin de insulina es continua, siendo recomendable emplear bom-
bas de infusin. Si se suspende la infusin, el paciente se descompensar,
al no disponer de depsitos s.c. de insulina.
Ciruga cardiaca. Las necesidades de insulina se elevan tras la conexin
al bypass extracorpreo.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 215

Complicaciones de la DM. Su presencia causa ciruga con ms frecuen-
cia, adems de elevar el riesgo:

Nefropata: ocasiona HTA, retencin hdrica, hiperpotasemia, acumu-
lo de frmacos de eliminacin renal.
Neuropata autonmica: riesgo de hipotensin, retencin urinaria,
muerte sbita y ausencia de reconocimiento de las hipoglucemias.

Ciruga en situacin de cetoacidosis diabtica: la mortalidad es elevada,
por lo que es conveniente retrasar la ciruga hasta su correccin.
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216 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

10
39
Hipoglucemias

C. Pesquera Gonzlez




La mayora de las hipoglucemias aparecen en relacin con el tratamien-
to con insulina o con hipoglucemiantes orales. Se definen como un descen-
so de la glucemia plasmtica (< 50), asociado en general a sntomas que
desaparecen al normalizar la glucemia. La cifra de aparicin de los sntomas
es variable, dependiendo de la rapidez del descenso de la glucemia y de la
cifra previa, entre otras cosas.


CLNICA

Manifestaciones adrenrgicas: palpitaciones, sudacin, ansiedad,
temblor, hambre.
Manifestaciones de neuroglucopenia: cefalea, falta de concentracin,
alteraciones de la conducta, fatiga, confusin, alucinaciones, convul-
siones, coma, dficit focal neurolgico.

El cuadro clnico vara de un individuo a otro, pero suele repetirse en
cada paciente. La severidad clnica guarda poca relacin con la cifra de glu-
cosa. Los diabticos de larga duracin de su enfermedad pueden presentar
hipoglucemias graves, al faltar los sntomas precoces de alarma.


ACTITUD ANTE UNA SOSPECHA DE HIPOGLUCEMIA

a) Confirmacin. Aunque el diagnstico de la hipoglucemia parezca
evidente, es importante determinar la glucemia antes de iniciar cualquier
tratamiento, para evitar confundir sntomas inespecficos con hipogluce-
mias reales.
b) Tratamiento. Se puede iniciar de forma inmediata sin esperar los
resultados del laboratorio:

Paciente consciente: administrar glucosa por va oral, por ejemplo
agua con 1-2 azucarillos (10-20 g).

216
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 217

Paciente inconsciente o agitado: administrar 20 g de glucosa e.v. (2
amp de Glucosmon-R50

, 100 ml de glucosado 20%). Mantener una


perfusin con glucosado 10% (100 cc = 10 g de glucosa). Aportar ms
glucosa e.v. segn la evolucin clnica y de las glucemias.
Paciente sin acceso venoso: 1 amp de glucagn s.c. o i.m.(1 mg), que
puede repetirse en media hora. Indicado en la DM tipo 1. Otras alter-
nativas son la administracin de glucosa diluida en agua a travs de
sonda nasogstrica o enema rectal.


Recuerda:
La hipoglucemia puede reaparecer una vez pasado el efecto de la
glucosa e.v., por persistir la causa que la provoc o la medicacin hipo-
glucemiante. Tras su recuperacin es conveniente que el paciente
ingiera alimentos con hidratos de carbono de absorcin ms lenta (pan,
leche, fruta).



EVOLUCIN

La mayora de las hipoglucemias responden en 5-10 minutos, con nor-
malizacin clnica y analtica; la respuesta puede ser ms lenta con el glu-
cagn. En los casos severos puede persistir cefalea, debilidad y falta de
concentracin. Si la conciencia no se recupera, se debe excluir la presencia
de edema cerebral y otras causas de coma.
En el seno de una hipoglucemia puede desencadenarse un infarto de
miocardio o un accidente cerebrovascular, con secuelas; ms rara es la
muerte por hipoglucemia. Las convulsiones por hipoglucemia no precisan de
entrada tratamiento anticomicial.


SEGUIMIENTO

Diabetes mellitus tratada con insulina:

Buscar el motivo desencadenante y corregirlo.
Reducir la dosis de insulina (2-4 UI) en caso de estrs y miedo a otra
hipoglucemia.
Observacin hasta recuperacin completa.

Diabetes mellitus tratada con segregatogos de insulina (sulfonilureas,
glinidas):

En muchas ocasiones son ancianos con insuficiencia renal.
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218 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

En presencia de insuficiencia renal, muchas sulfonilureas se acu-
mulan.
La hipoglucemia puede reaparecer si no se asegura un aporte extra
de hidratos de carbono va oral.
Mantener en observacin, con medicin de la glucemia capilar (cada
2-4 horas y si reaparecen los sntomas) 12-24 horas.
Reducir la dosis del hipoglucemiante oral o suspenderlo.

Hipoglucemia en no diabtico:

Son excepcionales.
El tratamiento inmediato es el mismo.
Precisan ingreso hospitalario o derivacin a consulta especializada.
Reservar suero para determinaciones complementarias.


Recuerda:
No suspender la insulina ante una hipoglucemia, sobre todo en la DM
tipo 1, ya que provocaremos una descompensacin hiperglucmica.
Se puede reducir la prxima dosis de insulina rpida y ajustar la dosis
previa.


CAUSAS DE HIPOGLUCEMIAS

Inducida por insulina:
Dosis excesiva de insulina.
Retraso o reduccin del aporte de carbohidratos.
Ejercicio fsico extra.
Frmacos, alcohol.
Hipoglucemia provocada.

Sulfonilureas:

Dosis excesiva.
Ingesta reducida de carbohidratos.
Frmacos que potencian su efecto.
Acumulacin por insuficiencia renal o heptica.

Hipoglucemias en pacientes sin diabetes mellitus:

Alcohol, frmacos.
Hipopituitarismo e insuficiencia suprarrenal.
Hiperinsulinismo endgeno (insulinoma).
Sepsis, insuficiencia renal o heptica, tumores.
Facticia.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 219

10
40
Urgencias suprarrenales

C. Montalbn Carrasco




INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

El cuadro est dominado por el dficit de glucocorticoides, producindo-
se un descenso del gasto cardiaco y del tono vascular con hipovolemia rela-
tiva. Esto provoca un aumento en la secrecin de vasopresina, con el resul-
tado de retencin acuosa e hiponatremia. Si existe tambin dficit
mineralocorticoide, la hiponatremia se acompaa de hiperkaliemia.
Puede ser primaria (enfermedad de Addison), secundaria a disfuncin
hipotlamo-hipofisaria (dficit de ACTH) o consecuencia de interrupcin
brusca de terapia esteroidea prolongada.
La crisis suprarrenal suele aparecer en pacientes con insuficiencia
suprarrenal (IS) desconocida sometidos a un estrs severo, o conocida que
no han incrementado dosis habituales de glucocorticoide ante un proceso
intercurrente o no asimilan medicacin por vmitos.
Tambin puede aparecer en sujetos previamente sanos secundario a
sepsis meningoccica y/o alteraciones de la coagulacin sangunea con
hemorragia suprarrenal bilateral.


Clnica

Sntomas. Hipotensin ortosttica, nuseas, vmitos, dolor abdominal,
debilidad, mialgias, artralgias, letargia, confusin.
Signos. Fiebre, hipotensin, shock, deshidratacin y alteracin del nivel
de conciencia hasta el coma.
La hiperpigmentacin cutneo-mucosa es de gran valor diagnstico; sin
embargo, su aparicin requiere que la IS sea de larga evolucin y conse-
cuencia de fallo suprarrenal. En la IS secundaria, en contexto de un hipopi-
tuitarismo, lo caracterstico es la palidez. La existencia de dolor abdominal
y fiebre pueden llevar al diagnstico incorrecto de abdomen agudo, con el
consiguiente riesgo vital si un paciente en estas condiciones es intervenido
quirrgicamente.

219
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220 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Laboratorio

Lo ms caracterstico es la hiponatremia, con hiperpotasemia si la IS es
primaria. Es habitual la acidosis metablica y la azotemia prerrenal. Menos
frecuente son la hipoglucemia, hipercalcemia y las alteraciones hematolgi-
cas (anemia normoctica, normocrmica, neutropenia, eosinofilia y linfocito-
sis reactiva).


Tratamiento

Ante la sospecha se comenzar el tratamiento sin esperar el resultado
de las determinaciones hormonales, previamente hacer extraccin para
determinacin de ACTH (tubo EDTA fro) y cortisol. Los objetivos son nor-
malizar la tensin arterial y los electrlitos mediante reposicin de volumen
y administracin de corticoides, siempre va parenteral:

a) Administracin en bolo i.v. de 1 vial 100 mg de Actocortina

(hidro-
cortisona). Seguir despus con 100 mg cada 6 horas, preferiblemen-
te en infusin continua. Si no se dispone de Actocortina

, puede utili-
zarse dexametasona (Decadran

amp de 2 ml con 8 mg), 4 mg en
bolo, y despus 1 mg/6 h.
b) Suero salino isotnico (0,9%), 2-3 litros en las primeras horas. No uti-
lizar salino hipotnico o glucosado ya que existe deplecin sangunea
y se potenciara la hiponatremia. En caso de hipoglucemia aadir 2
amp de Glucosmon R-50

a cada suero salino.
c) Tratar los factores precipitantes.


Evolucin

La respuesta al tratamiento suele ser espectacular, en caso contrario
habra que replantearse el diagnstico. Superado el momento crtico debe
persistir la infusin de suero salino, a un ritmo ms lento, durante las prime-
ras 24-48 horas. Reducir la dosis de corticoides: 100-150 mg/i.v. de hidro-
cortisona el segundo da, la mitad el tercer da, para despus seguir con
dosis sustitutiva oral.


Cobertura esteroidea en situaciones especiales

En pacientes con IS se doblar la dosis sustitutiva que requiera va oral
en casos de estrs leve como proceso febril, vmitos y diarrea. Si no puede
comer se administrar en forma de Actocortina

o Decadrn

. Con estrs
severo (trauma, ciruga mayor, etc.), aumentar a 250 mg de Actocortina

dia-
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 221

ria i.v.; 100 mg en bolo antes de la ciruga, y despus 50 mg cada 8 horas.
Una vez superado, generalmente el segundo da posoperatorio, y si no exis-
ten complicaciones, reducir directamente a dosis habitual. Los pacientes
con sndrome de Cushing que van a ser intervenidos (hipofisectoma o
suprarrenalectoma) se cubrirn con corticoides durante la intervencin y en
el postoperatorio, ya que desarrollan una IS secundaria por supresin del
eje debido a los niveles endgenos elevados de cortisol.


Ingesta crnica de glucocorticoides

Pueden producir atrofia suprarrenal con prdida de la capacidad secre-
tora de cortisol. Con periodos menores de 3 semanas, dosis de 7,5-10 mg
de prednisona (o equivalentes) o pautas a das alternos se asume que no
hay supresin del eje. Cuando sea preciso suprimir los esteroides, se har
de forma paulatina hasta llegar a dosis fisiolgicas (20 mg de cortisol o equi-
valente al da). Mantener as la dosis durante 15 das y disminuir a la mitad
durante los 15 das siguientes. Si no aparecen signos de IS continuar con
una dosis de 5 mg de cortisol otros 15 das y luego suspender. En los
siguientes 6 meses vigilar la aparicin de sntomas de IS en situaciones de
estrs, en las que podra necesitarse tratamiento sustitutivo con corticoides.
1 mg de prednisona o predinosolona equivalen a 4 mg de cortisol.
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222 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

10
41
Urgencias tiroideas

C. Montalbn Carrasco




HIPERTIROIDISMO

Causas ms frecuentes

Enfermedad de Graves (generalmente en la 3.-4. dcada).
Bocio multinodular txico (ms frecuente en el anciano).
Adenoma txico.


Clnica

Sntomas: astenia, fatiga, intolerancia al calor, nerviosismo, irritabili-
dad, sudacin profusa, temblor, palpitaciones, prdida de peso, dia-
rrea, disnea, alteraciones menstruales.
Signos: bocio, soplo tiroideo, temblor, debilidad muscular, hiperrefle-
xia, taquicardia, fibrilacin auricular, hipertensin arterial sistlica.
Oftalmopata y retraccin palpebral en la enfermedad de Graves.


Tratamiento del hipertiroidismo

Si el paciente no est muy sintomtico podr retrasarse hasta tener la
confirmacin del diagnstico: aumento de tiroxina libre y disminucin
de tirotropina (T4L, TSH).
Se iniciar tratamiento de urgencia en pacientes con enfermedad
coronaria o insuficiencia cardiaca descompensada.
Los sntomas adrenrgicos pueden controlarse inicialmente con beta-
bloqueantes, siempre que no haya contraindicaciones (asma, bron-
quitis, insuficiencia cardiaca congestiva): propranolol (Sumial

) 10-40
mg va oral cada 8 h.
El tratamiento especfico se realizar con antitiroideos: metimazol
(Tirodril

comp 5 mg) 5-15 mg cada 8 h.

222
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 223

TIROIDITIS

La ms frecuente es la tiroiditis subaguda de supuesta etiloga viral. Los
sntomas aparecen despus de una infeccin de vas respiratorias altas:
dolor en regin tiroidea o referido a mandbula, odo o nuca, astenia y males-
tar general. Se aprecia bocio sensible a la palpacin, generalmente bilate-
ral. La VSG est elevada. En fases tempranas el paciente est hipertiroideo
pudiendo atravesar posteriormente una fase hipotiroidea hasta recuperar la
normalidad, que se consigue en la mayora de los casos. El tratamiento es
sintomtico con AAS (Aspirina

) 1 g cada 6-8 h; si no hay respuesta se


administrar prednisona 50 mg/da. Si los sntomas de hipertiroidismo son
acusados se pueden asociar betabloqueantes (propranolol 10-40 mg/8 h).


CRISIS TIROTXICA

Es la forma ms severa de hipertiroidismo. Es una complicacin grave,
aunque poco comn, que aparece en pacientes con enfermedad de Graves
y con menos frecuencia en el adenoma txico y el bocio multinodular.
Aparece en pacientes mal tratados, sin diagnosticar, o con mala adherencia
a la terapia antiroidea. Otros factores precipitantes: tratamiento reciente con
yodo radiactivo, uso de contrastes yodados, ciruga tiroidea, palpacin vigo-
rosa del tiroides. Tambin pueden desencadenarla: sepsis, trauma, parto,
cetoacidosis diabtica, ictus, estrs emocional.


Clnica

Cursa con exacerbacin de los signos y sntomas del hipertiroidismo.
Predominando la fiebre alta (hasta 41 C) y los sntomas cardiovasculares
(taquiarritmias con fibrilacin auricular, disfuncin ventricular e insuficiencia
cardiaca congestiva). Las alteraciones mentales tambin son frecuentes
con agitacin, delirio e incluso estupor y coma, as como las digestivas (nu-
seas, vomitos, diarrea severa e ictericia), que en ocasiones son las ms lla-
mativas de todo el cuadro.


Tratamiento

Si existe sospecha clnica, no se esperar la confirmacin con T4L y
TSH. Adems el estudio hormonal no distingue entre la crisis tirotxica y el
hipertiroidismo. Todos los pacientes precisan ingreso, si es posible en UCI
con monitorizacin electrocardiogrfica y hemodinmica.

a) Inhibicin de sntesis y liberacin de hormonas por el tiroides.
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224 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Antitiroideos. Metimazol (Tirodril

5 mg) 30 mg/6 h, o propiltiouracilo
(no comercializado, disponible en farmacia hospitalaria) 200 mg/4 h.
Se usar la va oral, por sonda nasogstrica si es necesario. Es pre-
ferible emplear propiltiouracilo, ya que inhibe la conversin perifrica
de T4 a T3, la forma hormonal activa.
Yodo. Comenzar siempre a las 3 h de la primera dosis de antitiroideos.
Puede darse solucin de Lugol

10 gotas/8 h, o ipodato sdico (Oro-
grafn

) 1 g/da. Nunca dar sin administracin previa de antitiroideos.


Litio: utilizar solo si alergia a antitiroideos. Plenur

, 400 mg en dosis
inicial y despus 200 mg/6 h. Vigilar toxicidad: sntomas gastrointes-
tinales, disminucin de nivel de conciencia, arritmias cardiacas, tem-
blor, nistagmus y convulsiones. Contraindicaciones: insuficiencia
renal, fallo cardiaco, arritmias.
b) Bloqueo de la accin perifrica de las hormonas.
Betabloqueantes. No se utilizarn si existe insuficiencia cardiaca sig-
nificativa. De eleccin propranolol (Sumial), 60-80 mg/4 h va oral; si
es preciso utilizarlo va i.v. (requiere monitorizacin ECG), 1 mg/5 min
hasta conseguir frenar la frecuencia cardiaca. Si hay contraindicacio-
nes, utilizar frmacos ms cardioselectivos (atenolol, metoprolol).
Glucocorticoides. Disminuyen la conversin perifrica de T4 a T3.
Dexametasona (Fortecortn amp 4 mg, comp 1 mg), 2 mg i.v. en
bolo y posteriormente 2 mg/6 h va oral.
c) Medidas de soporte.
Fiebre. Intentar mantener T. < 39 C. Utilizar paracetamol, bolsas de
hielo, sbanas de enfriamiento. Evitar salicilatos.
Corregir la deshidratacin y prevenir la aparicin de hipernatremia.
Pueden necesitarse hasta 4-5 l de suero/da. Administrar en forma de
salino isotnico y glucosado al 5%.
Tratamiento del dficit nutricional. Si tolera dieta oral, esta ser hiper-
proteica, si no valorar nutricin artificial temprana. Administrar suple-
mentos vitamnicos, fundamentalmente del complejo B (Hidroxil

B
12
,
B
6
, B
1
amp) 1 amp/24 i.m.

Evolucin
La mejora clnica, tras el inicio del tratamiento, se percibe en las 12-24
horas siguientes, aunque en ocasiones se demora varios das. Se controla-
r la T4L cada 3-4 das.

HIPOTIROIDISMO

El paciente hipotiroideo, cuando es diagnosticado generalmente lleva
mucho tiempo de evolucin y no hay necesidad de restaurar su metabolis-
mo de forma rpida.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 225

Antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina (Levothroid

, Eutirox

,
Dexnon

), sacar muestra para T4L y TSH. En mayores de 65 aos o con


patologa cardiaca, empezar con 12,5 g/da y subir dosis con precau-
cin. Si se trata de un hipotiroidismo secundario o existe sospecha de
insuficiencia suprarrenal asociada, se extraer muestra para cortisol sri-
co y se aadir hidrocortisona oral (Hidroaltesona

comp 20 mg), 10
mg/12 h.


COMA MIXEDEMATOSO

Es la expresin ms extrema del hipotiroidismo. Aparece generalmente
en pacientes ancianos con hipotiroidismo de larga evolucin no diagnosti-
cado, con un factor precipitante sobreaadido (infeccin, exposicin al fro,
trauma, ictus, administracin de sedantes o tranquilizantes). Es ms fre-
cuente durante el invierno y se asocia a una alta mortalidad.


Diagnstico

Es clnico, igual que el de la crisis tirotxica, y los niveles hormonales no
distinguen entre este cuadro y un hipotiroidismo severo. Adems de los sig-
nos/sntomas clnicos, las exploraciones complementarias nos ayudarn a
valorar la severidad del cuadro: bioqumica sangunea, hemograma, gaso-
metra arterial, ECG, Rx trax.

a) Manifestaciones clnicas:

Bradicardia e hipotensin severas con hipoventilacin, hipercapnia y
narcosis.
Hipotermia. Puede pasar inadvertida porque los termmetros ordina-
rios no sealan por debajo de 34,5 C.
Disminucin progresiva del nivel de conciencia hasta el coma. A
veces convulsiones.
Arreflexia.

b) Datos analticos.

Hipercapnia con acidosis metablica.
Hiponatremia por la excrecin renal de agua libre y disminucin en la
reabsorcin tubular de sodio.
Hipoglucemia, poco frecuente, y sugiere hipopituitarismo o insufi-
ciencia suprarrenal asociada.
Elevacin de enzimas musculares.
La ausencia de leucocitosis no descarta infeccin al existir un defec-
to en la respuesta inmune.
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226 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Actitud

Se iniciar el tratamiento sin demora ante la sospecha clnica y tras la
extraccin de sangre para la analtica rutinaria, T4L, TSH y cortisol. Se valo-
rar el traslado a la UCI segn el estado respiratorio y hemodinmica:

a) Utilizar siempre la va intravenosa para tratamiento, ante lo impre-
decible de la absorcin i.m., s.c. y oral por la hipotensin y el leo
habitualmente presente en estos enfermos.
b) Pueden precisar intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
c) Glucocorticoides: hidrocortisona (Actocortina

viales de100, 500 y
1.000 mg) 100 mg i.v. inicialmente, despus 50-100 mg/8 h.
d) Hormona tiroidea en forma de T4 (Levothroid

vial 500 g), 500 g
i.v. en bolo. Replecciona el pool perifrico de T4 y la mejora puede
verse en horas con aumento de la temperatura, frecuencia cardiaca
y de la tensin arterial, mejora en la gasometra y en el nivel de con-
ciencia. Posteriormente, 100 g i.v. al da en dosis nica.
e) No utilizar sueros hipotnicos por el riesgo de intoxicacin acuosa.
Si hiponatremia severa (115 mEq/l), utilizar salino hipertnico (3%)
con monitorizacin de presin venosa central. La hipoglucemia res-
ponde a la administracin de glucosa.
f ) La hipotermia se combatir envolviendo al paciente en mantas para
evitar la prdida de calor. No utilizar mantas elctricas ya que pue-
den provocar colapso vascular.
g) Si a pesar de la administracin hormonal e infusin de suero fisiol-
gico la hipotensin persiste, se utilizar dopamina (Dopamina Fides


amp 200 mg), diluyendo una amp en 250 ml de suero glucosado al
5% y perfundiendo a una velocidad de 10 gotas/min (30 ml/hora),
pudiendo incrementarse a un mximo de 40 gotas/min (120
ml/hora), hasta conseguir TAS > 90 mmHg.
h) Tratar factores precipitantes.


Evolucin

La mejora clnica se hace evidente antes de las 36 horas siguientes al
inicio del tratamiento. Inicialmente se corrige la frecuencia cardaca, la tem-
peratura corporal se aproxima a valores normales a las 24 horas. Los nive-
les hormonales tardan en normalizarse, permaneciendo bajos incluso hasta
una semana tras el inicio del tratamiento.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 227

10
42
Hiponatremia

L. Vzquez Salv




Definicin: sodio plasmtico < 135 mEq/L.

Causas

En general por exceso (absoluto o relativo) de la entrada de agua, y su
posterior acumulacin en el organismo, fundamentalmente por la dificultad
para su excrecin renal, sobre todo por la dificultad para suprimir la libera-
cin de ADH.

Con osmolalidad baja

Con ADH elevada:
Disminucin del volumen efectivo circulante:
Diarrea, vmitos, sudacin excesiva, hemorragia o poliuria (se
agrava el cuadro si se hace reposicin con lquidos hiposmola-
res).
Insuficiencia cardiaca y cirrosis (aumento del volumen real circu-
lante, pero disminucin del aflujo sanguneo a los barorrecepto-
res carotdeos).
Diurticos tiazdicos, sndrome pierde-sal de origen cerebral
(por la participacin de pptido natriurtico cerebral?).
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH); tambin sn-
drome de reajuste del osmostato (un tercio de los pacientes con
SIADH pueden tener este trastorno, con natremia de 125-135, y no
necesitan tratamiento!).
Otras alteraciones hormonales: hipotiroidismo, insuficiencia supra-
rrenal.
Con ADH adecuadamente suprimida:
Insuficiencia renal crnica avanzada.
Polidipsia primaria (enfermedad psiquitrica, patologa hipotalmi-
ca, consumo de xtasis mecanismo mixto por polidipsia ms un
grado de SIADH).

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228 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Consumo excesivo de cerveza, malnutricin fundamentalmente
proteica.
Con osmolalidad normal o elevada (pseudohiponatremia)

Hiperglucemia (cada 100 mg/dL de elevacin de la glucosa, la natre-
mia desciende 1,6 mEq/L, si glucemia < 400, y 2,4 mEq/L, si glucemia
> 400.
Infusin y acmulo de manitol o maltosa (solucin que suele acom-
paar a inmunoglobulinas).
Irrigacin con infusiones de glicina o sorbitol (ciruga urolgica o lapa-
roscpica).
Hiperproteinemia, hiperlipemia o a veces uremia (en IRC).


Sntomas

Neurolgicos, fundamentalmente, y relacionados con el grado y con la
rapidez de instauracin de la hiponatremia. Son progresivamente: nuseas
y malestar general, cefalea, letargia, obnubilacin, y finalmente convulsio-
nes, coma y fallo respiratorio.
El cuadro puede ser reversible, pero puede originar dao cerebral per-
manente e incluso muerte. Las mujeres en edad frtil presentan mayor mor-
bimortalidad por hiponatremia. En hiponatremias crnicas, sin embargo,
podemos encontrar natremias de 115-120 mEq/L, asintomticas.


Diagnstico

Tras una correcta historia clnica y en ausencia de insuficiencia renal,
buscar sobre todo causas de elevacin de ADH.
Las tres pruebas diagnsticas fundamentales son:

Osmolalidad plasmtica: en general disminuida; si aumentada (pseu-
dohiponatremia), la hiponatramia no suele precisar tratamiento.
Osmolalidad urinaria: patolgicamente no disminuida (>100 mosm/kg
y en general > 300 mosm/kg) en las causas con ADH elevada.
Natriuria: < 25 mEq/L en disminucin del volumen efectivo circulante
(a excepcin de causas renales) y > 40 mEq/L en SIADH. Repetida
tras administracin controlada de lquidos en el hospital, suele dar
resultados ms congruentes que la inicial.
Otras pruebas (menos importantes):
Uricemia: descendida en SIADH y en sndrome pierde-sal de origen
cerebral.
Uremia: descendida en toma de diurticos e hipervolemia.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 229

ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 229

Kaliemia y equilibrio cido base: hiperkaliemia y acidosis metablica
en insuficiencia suprarrenal, hipokaliemia y alcalosis metablica en
vmitos y uso de diurticos, hipokaliemia y acidosis metablica en
diarreas y uso de laxantes.

Tratamiento

De la causa.
Si paciente asintomtico y natremia > 120 mEq/L: correccin gradual
mediante restriccin hdrica, suero salino isotnico o sal oral, con un incre-
mento menor de 10 mEq/L de natremia al da.
Si paciente sintomtico o natremia < 115-110 mEq/L: suero salino hiper-
tnico, intentando conseguir un incremento horario de 1,5-2 mEq/L en las
primeras 3-4 horas o hasta que los sntomas remitan, pero evitando un ritmo
de correccin mayor de 12 mEq/L al da. Si existen datos de aumento del
volumen real circulante, con signos de insuficiencia cardiaca administrar
Seguril

(furosemida) 2 amp de 20 mg.
Otros aspectos importantes a tener en cuenta en el tratamiento de la
hiponatremia son:

El riesgo de desmielinizacin osmtica (mielinolisis central pontina):
Se produce sobre todo si la correccin de la natremia es ms rpida
de 20 mEq/L al da. Cursa con sntomas neurolgicos graves (incluso
coma) y con frecuencia irreversibles, que se desarrollan 2-6 das tras
el tratamiento. No existe un tratamiento eficaz; as lo ms importante
es la prevencin, monitorizando con frecuencia los niveles de natre-
mia.
Tipos de tratamiento utilizados:
Restriccin hdrica: especialmente indicado en cuadros con sobre-
carga real de volumen, SIADH, polidipsia primaria y fallo renal avan-
zado.
Suero salino isotnico o suplemento oral de sal: sobre todo en cua-
dros con deplecin de volumen.
Suero salino hipertnico: en hiponatremias sintomticas o si se
detecta una correccin excesivamente rpida con isotnico en cua-
dros con deplecin de volumen.
En insuficiencia renal avanzada: hemodilisis.
Tratamiento en SIADH: se inicia con restriccin hdrica, y si es preci-
so elevar ms la natremia (natremia < 110 mEq/L o sintomtica) utili-
zar suero salino hipertnico; tambin pueden ser de utilidad los diu-
rticos de asa, que generan un grado de resistencia a la accin de
ADH a nivel renal. No usar suero salino isotnico.
Clculo del dficit de sodio (meq): Agua corporal total
Natremia deseado:
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230 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Agua corporal total = Peso del paciente (kg) (0,5 en mujeres o
0,6 en varones).
Natremia deseado = natremia deseada natremia actual; nunca
debe ser mayor de 10-12 mEq/L.
Recordar que el suero salino isotnico tiene unos 150 mEq/L y el
hipertnico al 3% unos 500.
En situaciones de hipopotasemia, al administrarse ClK (hace que
salga sodio del espacio intracelular) se precisar menor aporte de
sodio para evitar una correccin excesivamente rpida.
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43
Hipernatremia

L. Vzquez Salv




Definicin: sodio plasmtico > 145 mEq/L.

Causas

Situaciones predisponentes: disminucin de la sensacin de sed, as
como imposibilidad para comunicarse o para beber, como en nios peque-
os, ancianos o pacientes hospitalizados con disminucin de nivel de con-
ciencia.
Situaciones de prdida de agua libre (las ms frecuentes):

Sudor y prdidas insensibles (aumentan con fiebre, ejercicio y calor).
Prdidas gastrointestinales: diarrea osmtica (por virus o bacterias
enteroinvasivas, malabsorcin, lactulosa, sorbitol o carbn activado,
etctera) en la que se pierde ms agua que electrlitos.
Diabetes inspida central o nefrognica.
Diuresis osmtica: por manitol, urea (dietas hiperproteicas) o glucosa
(en descompensaciones hiperglucmicas en diabetes mellitus, aun-
que el Na no suele elevarse por salida de agua de las clulas).
Lesiones hipotalmicas que afecten al centro de la sed o a los osmo-
rreceptores (lesiones infiltrativas, tumorales o vasculares).

Administracin de sal en exceso (menos frecuente):

Soluciones hipertnicas: como la de bicarbonato sdico para el trata-
miento de acidosis metablica.
Intoxicacin por sal (accidental o no), fundamentalmente en nios o
adolescentes, o ingestin de dosis altas de emticos ricos en sal.
En situaciones de hipermineralcorticismo, en las que se retiene sodio.

Sntomas

Fundamentalmente neurolgicos, en relacin con el grado y rapidez de
instauracin de la hipernatremia. Destaca la alteracin de la conciencia, que
puede conducir a falta de expresin de la sed, principal mecanismo protec-

231
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232 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

tor. La hipernatremia aguda puede provocar progresivamente debilidad,
letargia, irritabilidad, y finalmente convulsiones y coma. Para que se pro-
duzcan sntomas graves normalmente se precisa una elevacin aguda de la
natremia > 158 mEq/L.
La mortalidad es elevada en adultos en los que la natremia se eleva de
forma aguda por encima de 180 mEq/L. Sin embargo, se suele tolerar mejor
en la edad infantil.

Diagnstico

Si la causa no es evidente por la historia clnica, medir la osmolalidad uri-
naria:

Si >800 mosm/kg, indica que la ADH funciona bien. La causa ser una
sobrecarga de sal (natriuria > 100 mEq/L), o una prdida extrarrenal
(natriuria < 25 mEq/L), o raramente, un defecto del centro de la sed.
Si < 300 mosm/kg, indica la existencia de diabetes inspida completa
central o nefrognica (se diferencian con la administracin intranasal
de 10 g de Minurn

; en la primera la osmolalidad urinaria aumenta


ms de un 50% mientras que en la segunda no se modifica significa-
tivamente).
Si est entre 300 y 800, puede indicar la existencia de diabetes ins-
pida parcial (central o nefrognica), o de diuresis osmtica (medir la
concentracin urinaria de urea o glucosa).

Tratamiento

De la causa: diabetes inspida, hiperglucemia, infeccin intestinal, etc.
De la hipernatremia: con la administracin de agua libre (bien por va oral
o por va endovenosa, siendo la infusin ms adecuada en general los sue-
ros glucosados sin ClNa.
Ritmo de correccin:

Importancia. En las hipernatremias de ms de 1-3 das de evolucin,
una correccin excesivamente rpida puede causar edema cerebral,
cuyas manifestaciones van desde convulsiones hasta dao neurol-
gico permanente e incluso muerte.
Ritmo ptimo. No corregir la natremia ms rpido de 0,5 mEq/L por
hora.
Clculo del agua libre necesaria (agua necesaria para situar la natre-
mia en 140 mEq/L):
Frmula: agua a reponer = agua corporal total [(natremia/140) 1].
Agua corporal total = Peso del paciente (kg) (0,4 en mujeres o
0,5 en varones).
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 233

Clculo del ritmo. El volumen total de agua a reponer se divide por el
nmero de horas necesarias para mantener un ritmo de 0,5 mEq/L
por hora. A ello hay que aadir las prdidas de lquidos durante las
horas en las que se va a llevar a cabo la correccin, o sea, unos 40
mL/hora por prdidas insensibles, ms cualquiera otras que se pro-
dujeren (por ejemplo si existe diarrea). En cualquier caso monitorizar
la natremia para corregir el ritmo.

El aporte de sodio y potasio que se pudiesen haber perdido, es mejor
hacerlo tras haber repuesto el agua libre; si se hiciese antes, habra que
aportar un volumen an mayor de agua libre.
No confundir deshidratacin (prdida de agua libre) con hipovolemia
(prdida de agua y electrlitos); la primera se trata con agua y la segunda
con agua y sales.
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234 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

10
44
Hipopotasemia

R. de la Pedraja Murgoitio




Se define como un potasio srico < 3,5 mEq/L.

ETIOLOGA

1. Ingesta de potasio disminuida: anorexia nerviosa, perfusin de lqui-
dos sin potasio a pacientes en ayunas, alcoholismo.
2. Aumento de la entrada de potasio en las clulas:
Alcalosis.
Administracin de insulina.
Parlisis peridica hipopotasmica.
Tratamiento de anemia megaloblstica con B
12
y cido flico.
Hipotermia.
3. Aumento de las prdidas de potasio:
a) Renales:
Diurticos.
Hipermineralocorticismos.
Cetoacidosis diabtica.
Acidosis tubular renal tipo 1 y 2.
Hipomagnesemia.
Neuropatas pierde-sal.
Anfotericina B.
b) Extrarrenales.
Prdidas digestivas: vmitos, diarrea, laxantes, adenoma
velloso, fstulas.
Sudacin excesiva.
Postdilisis.

CLNICA

Suelen aparecer con cifras de potasio srico por debajo de 3 mEq/L.


234
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 235

a) Sntomas neuromusculares. Debilidad, parlisis con hiporreflexia e
incluso parada respiratoria por afectacin de los msculos respirato-
rios. La deplecin severa puede ocasionar rabdomilisis con fracaso
renal agudo.
b) Sntomas cardiacos. Alteraciones electrocardiogrficas como apla-
namiento e inversin de la onda T, onda U prominente, descenso
del ST y prolongacin del QT y PR. Se potencia la toxicidad digit-
lica.
c) Sntomas renales. Alteracin de la capacidad de concentrar la orina
con poliuria y polidipsia secundaria.


APROXIMACIN DIAGNSTICA

Historia clnica y exploracin fsica.
ECG.
Laboratorio: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio y cloro en suero.
Sodio y potasio en orina. Gasometra (Figura 44.1).


Hipopotasemia
Potasio en orina


< 20 mEq/L > 20 mEq/L


Acidosis Alcalosis Acidosis Alcalosis
metablica metablica metablica metablica

Diarrea Vmitos Cetoacidosis Tensin arterial
Laxantes Diurticos diabtica
Adenoma (uso previo) Acidosis tubular renal
Velloso Nefropata pierde-sal



Normal Alta


Vmitos Diurticos
Diurticos Enf. renovascular
S. Bartter Hipermineralocorticismo


Figura 44.1. Diagnstico diferencial de la hipopotasemia.
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236 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

TRATAMIENTO

Un potasio srico de 3-3,5 mEq/L refleja una deplecin total del potasio
de 150-300 meq, un potasio de 2,5-3 mEq/L de 300-500 meq y por cada dis-
minucin adicional de 1 meq/L de potasio srico se estima un dficit adicio-
nal de unos 200-400 meq.
Hipopotasemia leve (3-3,5 mEq/L) o moderada (2,5-3 mEq/L): tratar la
causa subyacente y aporte oral de potasio. Se recomienda su administra-
cin con la comida por riesgo de ulcus duodenal:

2-8 comprimidos/da de Boi-K

repartidos en 2-3 tomas (ascorbato
potsico, 1 comprimido: 10 mEq).
2-4 comprimidos/da de Boi-K asprtico

repartidos en 2-3 tomas
(ascorbato-aspartato potsico, 1 comprimido: 25 mEq).
1-4 sobres de Boi-K gluconato 20

repartidos en 2-3 tomas.
5-12 cpsulas/da de Potasion 600 repartidos en 2-3 tomas (cloruro
potsico, 1 cpsula: 8 mEq).
1-3 cucharitas de Potasion Solucin

cada 8 horas (glucoheptanato
potsico, 1 cucharita: 5 mEq).

Hipopotasemia grave (< 2,5 mEq/L) o intolerancia oral: aporte intrave-
noso de cloruro potsico:

Dosis habitual. Soluciones de cloruro potsico 20-40 mEq/L a travs de
va perifrica con un ritmo de infusin de 10 mEq/hora.
Precauciones:

a) No se deben utilizar soluciones glucosadas porque estimulan la libe-
racin de insulina empeorando la hipopotasemia.
b) La reposicin de potasio no debe superar los 100-150 mEq/da.
c) El ritmo de infusin no debe superar los 20 mEq/hora.
d) La concentracin de potasio en los sueros no debe superar los 60
mEq/L. En el caso de necesitar concentraciones superiores se debe
utilizar una va central por el riesgo de desarrollar irritacin local y
flebitis.
Monitorizar el ECG y reevaluar los niveles sricos de potasio.

CRITERIOS DE INGRESO

Hipopotasemia grave (potasio < 2,5 mEq/L).
Hipopotasemia moderada (potasio 2,5-3 mEq/L) siempre que exista into-
lerancia oral.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 237

10
45
Hiperpotasemia

R. de la Pedraja Murgoitio




Se define como un potasio srico > 5 mEq/L. Poco frecuente con funcin
renal normal.


ETIOLOGA

a) Por redistribucin (intracelular - extracelular):

Pseudohiperpotasemia: hemlisis de la muestra, trombocitosis o
leucocitosis intensas.
Diabetes descompensada (dficit de insulina junto con hiperos-
molaridad por hiperglucemia).
Destruccin tisular: traumatismo, frmacos citotxicos o radiote-
rapia en linfoma o leucemia.
Ejercicio severo.
Frmacos: betabloqueantes no selectivos, intoxicacin digitlica,
succinilcolina y arginina.
Parlisis peridica hiperpotasmica.

b) Eliminacin renal de potasio disminuida:

Insuficiencia renal aguda (oligoanuria) o insuficiencia renal crni-
ca avanzada.
Disminucin del volumen circulante efectivo (insuficiencia cardia-
ca severa).
Hipoaldosteronismo:
Frmacos: AINES, IECA, ciclosporina, heparina.
Hipoaldosteronismo hiporreninmico.
Dficit enzimtico adrenal.
Insuficiencia adrenal primaria.
Pseudohipoaldosteronismo (resistencia a la aldosterona).
Acidosis tubular renal hiperpotasmica.
Diurticos ahorradores de potasio.

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238 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

CLNICA

Los signos y sntomas de la hiperpotasemia suelen aparecer con cifras
de potasio srico > 6,5 mEq/L.


a) Sntomas neuromusculares: debilidad, parestesias, arreflexia y par-
lisis.
b) Alteraciones electrocardiogrficas: ondas T altas y picudas, prolon-
gacin del PR, ensanchamiento del QRS, depresin del ST, aplana-
miento de onda P con frecuentes paros sinusales e incluso bloqueo
completo. En fases finales fibrilacin ventricular o asistolia.


APROXIMACIN DIAGNSTICA

Historia clnica y exploracin fsica.
Realizar ECG.
Laboratorio: glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio en suero.
Gasometra, sodio y potasio en orina.

La hiperpotasemia crnica se asocia a una inadecuada excrecin de
potasio urinario. Las tres principales causas son el fallo renal, la deplecin
de volumen severa y el hipoaldosteronismo de cualquier causa. El hipoal-
dosteronismo debera ser considerado ante cualquier paciente con hiperpo-
tasemia crnica que no presenta ninguna de las otras dos alteraciones y no
est tomando un diurtico ahorrador de potasio.
Un gradiente transtubular de potasio (TTKG) < 7 y sobre todo de 5 es
altamente sugestivo de hipoaldosteronismo.
TTKG = K orina x osmolalidad plasmtica/K plasmtico osmolalidad
urinaria.


TRATAMIENTO

Potasio srico < 6 mEq/L
Dieta pobre en potasio: excluir zumos y frutas.
Diurticos perdedores de potasio.
Eliminar suplementos de potasio, AINE y IECA.

Potasio srico 6-7 mEq/L en paciente asintomtico

Resinas de intercambio catinico: Resincalcio

1-2 cucharadas de 1-
3 veces al da con las comidas (poliestireno sulfonato clcico 5-10 g
1 a 3 veces al da).
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 239

Potasio srico > 7 mEq/L y/o

Debilidad muscular severa y/o
Alteraciones electrocardiogrficas severas (aplanamiento de onda P,
ensanchamiento QRS, arritmias ventriculares), requieren un tratamiento
inmediato.
a) Medidas que revierten la toxicidad cardiaca:
Calcio: 10 ml de gluconato clcico al 10% en infusin lenta en 2-3
minutos. Se puede repetir a los 5 minutos si persisten los cambios
electrocardiogrficos. Inicio a los 5 minutos y duracin corta.
b) Medidas que desplazan el potasio al espacio intracelular:
Insulina y glucosa: administrar 1 amp de Glucosmn

R-50 en 5 minu-
tos seguidos de 10 U de insulina cristalina intravenosas.
Posteriormente dejar un suero glucosado para prevenir hipogluce-
mias. Inicio a los 15 minutos y dura unas horas. En diabticos con
hiperglucemia administrar solo insulina.
Salbutamol: 4 ml de Ventoln

solucin respirador en 1 ml de suero
fisiolgico nebulizado en 10 minutos (20 mg de salbutamol) o 1 amp
de Ventoln

en 100 ml de glucosado 5% a pasar en 20 minutos (0,5
mg de salbutamol). Evitarlo en cardiopata isqumica.
Bicarbonato sdico: 50 ml de bicarbonato sdico 1 M lentamente en
5-10 minutos. Se puede repetir en 30 minutos si es necesario. Inicio
a los 30 minutos y dura unas horas.
c) Medidas que revierten el K corporal total:
Furosemida: 2 amp de Seguril

i.v. (40 mg de furosemida). Adminis-
trar dosis mayores si hay insuficiencia renal. Contraindicado en hipo-
tensin o deplecin de volumen severa.
Resinas de intercambio catinico:
Oral: 4 cucharadas de Resincalcio

(20 g de poliestireno sulfonato cl-
cico) diluidos en 200 ml de agua. Repetir cada 4-6 h si precisa.
Enemas: 10 cucharadas de Resincalcio

en 200 ml de glucosado al
20 % (50 g de poliestireno sulfonato clcico). Mantener en colon un
mnimo de 30-60 minutos. Puede repetirse cada 2-4 horas.
Hemodilisis en el caso en que fracasen las medidas ms conserva-
doras anteriormente citadas.
Monitorizar el ECG y reevaluar los niveles de potasio cada 1-2 horas.

CRITERIOS DE INGRESO

Potasio srico > 7 mEq/L o por debajo si hay debilidad muscular severa
o alteraciones electrocardiogrficas severas.
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240 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

10
46
Hipocalcemia

R. de la Pedraja Murgoitio




Se define como un calcio plasmtico total < 8,5 mg/dl.


ETIOLOGA

a) Patologa paratiroidea:
Hipoparatiroidismo congnito o adquirido (el ms frecuente es el
posquirrgico) (+ Ca, | P, + PTH intacta).
Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la PTH (+ Ca, | P, | PTH
intacta, fenotipo caracterstico).
Hipovitaminosis D: disminucin de aporte, malabsorcin, metabo-
lismo aumentado (+ Ca, + P, | PTH intacta, + 25 vitamina D).
Insuficiencia renal crnica (+ Ca, | P, | PTH intacta, 25 vitamina
D normal, + 1,25 vitamina D).

b) Eliminacin aumentada de calcio:
Precipitacin por hiperfosfaturia (fallo renal, destruccin tisular) o
transfusiones masivas (sobrecarga de citrato).
Aumento de la fraccin de calcio unido a protenas: sepsis, pan-
creatitis aguda, alcalosis.

c) Hipomagnesemia: malabsorcin, etilismo crnico, nutricin parenteral
prolongada.


CLNICA

La manifestacin ms caracterstica es la tetania. Pueden presentar
parestesias peribucales y acras, espasmos musculares, espasmo larngeo,
convulsiones, trastornos de la memoria, confusin y alteraciones electro-
cardiogrficas (alargamiento del QT).
La tetania latente puede ponerse de manifiesto con dos maniobras:
signo de Chovestek (contraccin muscular ipsilateral al percutir el nervio

240
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 241

facial en la regin preauricular prxima al trago) y signo de Trousseau
(espasmo carpo pedal tras comprimir el manguito del esfingomanmetro
por encima de la presin sistlica durante 3 minutos).


APROXIMACIN DIAGNSTICA

Descartar pseudohipocalcemia solicitando protenas con albmina y
calcio inico.
Extraer sangre para la determinacin de sodio, potasio, calcio, mag-
nesio, urea y creatinina. Gasometra arterial. Si es posible y cuando
la etiologa no est clara, PTH intacta, 25 vitamina D y fosfatasa alca-
lina.
Realizar ECG y Rx trax.


TRATAMIENTO

Hipocalcemia aguda sintomtica. Es una urgencia mdica. Se debe
corregir inmediatamente con una infusin de calcio intravenoso:

Administrar 20 ml de gluconato clcico al 10% (90 meq de calcio ele-
mental en cada 10 ml de gluconato clcico) en 100 ml de glucosado
al 5% a pasar en 15 minutos. Continuar con una infusin continua de
calcio i.v. a la dosis de 0,5-1,5 mg calcio elemento/kg/h (por ejemplo
para un paciente de 70 kg se administraran 60-80 ml de gluconato
clcico en 500 ml de glucosado 5% o fisiolgico cada 8 horas).
El calcio no se puede mezclar con bicarbonato ni fosfato.
Alternativamente se puede administrar 7 ml de cloruro clcico al 10%
(272 meq de calcio elemental en 1 amp de 10 ml) en 100 ml de glu-
cosado al 5% a pasar en 15 minutos. Continuar con una infusin con-
tinua de calcio i.v. a la dosis de 0,5-1,5 mg calcio elemento/kg/h (por
ejemplo: 20-30 ml de cloruro clcico en 500 ml de glucosado 5% o
fisiolgico cada 8 horas, para un paciente de 70 kg).
Es preferible utilizar gluconato clcico que cloruro clcico por el
menor riesgo de necrosis tisular si hay extravasacin.
Cuando el paciente comience a tolerar por va oral comenzar con
Rocaltrol

0,5 g (Calcitriol, comprimidos de 0,25 y 0,5 g) 1 compri-
mido/da junto con calcio 500 mg cada 6 o 8 horas.
Si presentan hipomagnesemia, administrar 1 amp de Sulmetin

al
15% en 100 ml de glucosado 5% i.v. a pasar en 20 minutos (sulfato
magnsico, 1 amp de 10 ml contiene 12 mEq de magnesio) que se
puede repetir pasadas 4-6 horas.
Hipocalcemia crnica. El objetivo debe ser mantener la calcemia en el
lmite bajo para evitar hipercalciuria.
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242 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Suplemento de calcio oral 1.500-2.000 mg/da asociado a Calcitriol
0,25-1 g/da (Rocaltrol

comprimidos de 0,25 y 0,5 g). La dosis
debe ser ajustada conforme a los sntomas y niveles de calcio.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 243

10
47
Hipercalcemia

R. de la Pedraja Murgoitio




Se define como un calcio srico > 10,5 mg/dl. Debido a la unin a la alb-
mina, cuando esta se modifica se aplica un factor de correccin: sumar o res-
tar 0,8 mg de calcio por cada g/dl que la albuminemia sea diferente de 4 g/dl.


ETIOLOGA

Tumorales:

Metstasis.
Produccin de PTH-like y/o produccin ectpica de vitamina D.

Hormonales:

Hiperparatiroidismo primario.
Hipertiroidismo.
Insuficiencia suprarrenal primaria.
Feocromocitoma.

Insuficiencia renal crnica

Farmacolgica:

Intoxicacin por vitamina D, vitamina A, teofilina o AAS.
Tratamiento con tiazidas.
Tratamiento con litio.
Sndrome de leche-alcalinos.

Inmovilizacin prolongada

Enfermedades granulomatosas: tuberculosis sarcoidosis, hongos.
El 90% de las hipercalcemias verdaderas son debidas a tumores e hiper-
paratiroidismo por lo que debemos sospechar primeramente estas dos enti-
dades en el diagnstico de estos pacientes.

243
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244 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

CLNICA

La severidad del cuadro depende de diversos factores: magnitud de la
hipercalcemia, rapidez de instauracin, edad, estado previo del paciente y
funcin renal y heptica.
Los sntomas son inespecficos: fatiga, letargia, nuseas, prdida de
peso, estreimiento, dolor abdominal, polidipsia, poliuria, prurito y sntomas
neurolgicos como confusin, alucinaciones, estupor y convulsiones.
En el ECG pueden aparecer alargamiento del PR y QRS, acortamiento
del QT, bradiarritmias y bloqueos de rama.


APROXIMACIN DIAGNSTICA

Solicitar urea, creatinina, glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio, CPK,
amilasa, albmina, gasometra y si es posible magnesio:

Hemograma y estudio de coagulacin.
ECG.
Rx trax.

En planta se debera completar con fsforo, fosfatasa alcalina, proteino-
grama, PTH intacta, vitamina D y calcio y fsforo en orina 24 horas.

TRATAMIENTO

Tratar las hipercalcemias sintomticas o calcio > 14 mg/dl aunque sea
asintomtica.
Hidratacin. Administrar 3-4 litros de suero fisiolgico en 24 horas, al
principio 1-2 litros en las primeras 2 horas. Conseguir balance positivo de al
menos 2 litros en 24 horas. Es conveniente monitorizar la diuresis y presin
venosa central.
Diurticos. Tras rehidratacin, administrar 1-2 amp de Seguril

i.v. (20-40
mg de furosemida) cada 6-12 horas. Monitorizar el potasio cada
6-12 horas. Si ms de 10 horas de tratamiento, monitorizar magnesio.
Bifosfonatos. Comienza el efecto en 48 horas y dura 7 das.
Pamidronato. Actualmente el ms usado (Aredia

amp de 15, 30 60 y
90 mg). Normalmente se administra 1 amp de 90 mg en 250 ml de
suero fisiolgico o glucosado al 5% a pasar en 2 horas. En general se
administran 30 mg si calcio < 12 mg/dl, 60 mg si calcio entre 12-13,5
mg/dl y 90 mg si calcio > 13,5 mg/dl.
Zoledronato (Zometa

vial 4 mg): Indicado en hipercalcemias refrac-
tarias a pamidronato. Dosis recomendada: 4 mg a pasar en 15 minu-
tos i.v. cada 3-4 semanas.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 245

Corticoides. tiles en tumores cortico-respondedores (mieloma, linfoma,
leucemia, cncer de mama). Dosis: prednisona 40-100 mg/da i.v. en neo-
plasias hematolgicas. En tumores slidos: prednisona 15-30 mg/da i.v.
Nitrato de galio. Se recomienda en hipercalcemias refractarias al trata-
miento con los nuevos bifosfonatos. Dosis: 200 mg/m2/da i.v. en infusin
continua de 1 a 5 das.
Calcitonina (Calcinar

): 4-8 U/kg i.m. o s.c. Repetir cada 6-12 horas. Su


efecto comienza a las 2-3 horas. Eficaz solo en 60-70% de los pacientes y
se desarrolla taquifilaxia en 2-3 das. Raramente se emplea en la actualidad.
Mitramicina (Mithracin

): Se reserva para pacientes con hipercalcemia


tumoral refractaria. Dosis: 15-25 g/kg. En 500 ml de suero fisiolgico en
infusin i.v. durante 3-6 horas.

Pautas de actuacin en urgencias

1. Hidratacin: 3-4 litros/24 horas.
2. Seguril tras rehidratacin: 1-2 amp/6-12 horas i.v.
3. Pamidronato: 90 mg i.v. en 2 horas.
4. Prednisona si indicada: 40-100 mg/da i.v.

En pacientes con insuficiencia renal debe considerarse desde un primer
momento la posibilidad de dilisis.
Pacientes refractarios a las medidas anteriores:

5. Nitrato de galio: 200 mg/m
2
i.v. infusin de 24 horas de 1 a 5 das.
6. Mitramicina (en refractarios al nitrato de galio): 15-25 g/kg. i.v. en
3-6 horas.
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246 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

10
48
Alteraciones del equilibrio
cido-base

L. Vzquez Salv




DEFINICIONES

Acidosis: descenso del pH en el lquido extracelular.
Respiratoria: por elevacin de la pCO
2
.
Metablica: por descenso del bicarbonato.
Alcalosis: elevacin del pH en el lquido extracelular.
Respiratoria: por descenso de la pCO
2
.
Metablica: por elevacin del bicarbonato.


DIAGNSTICO INICIAL

Mediante los valores de pH, y bicarbonato, extrados de una gasometra
en sangre.
Valores normales (gasometra arterial): pH = 7,40 0,04; pCO
2
= 38 5
mmHg; bicarbonato = 24 3 mEq/L (aunque vara ligeramente segn los
laboratorios).
Se presupone una correcta extraccin y manejo de la muestra (utilizar
jeringas especficamente diseadas para ello, evitar burbujas de aire en la
jeringa, llevar en hielo al laboratorio, analizar en menos de 15 minutos).

ACIDOSIS RESPIRATORIA
Causas
Insuficiencia respiratoria aguda o crnica.

Compensacin
Aguda (3-5 das): elevacin del bicarbonato plasmtico en 1 mEq/L
por cada 10 mmHg de elevacin de pCO
2
.

246
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 247

Crnica: elevacin del bicarbonato plasmtico en 3,5 mEq/L por cada
10 mmHg de elevacin de pCO
2
.

Tratamiento

El de la causa.
La administracin de bicarbonato es intil para elevar el pH.
La mejora brusca de la hipercapnia (fundamentalmente con respira-
dores) puede originar alcalosis metablica y dao neurolgico por
cambio brusco en el pH intracerebral. As, la disminucin de la pCO
2
en estos casos debe ser gradual.

ACIDOSIS METABLICA
Causas

Aumento de la produccin de cidos: cetoacidosis (diabtica, alcoh-
lica o por ayuno), acidosis lctica (fundamentalmente por hipoperfu-
sin sistmica y enfermedades graves) e ingestin de txicos (meta-
nol, etilen-glicol, aspirina, tolueno).
Prdida de bicarbonato: diarrea, colostomas, anastomosis uretero-
intestinal, acidosis tubular renal tipo 2 o proximal, uso de acetazola-
mida.
Imposibilidad para la eliminacin renal de cidos: insuficiencia renal o
acidosis tubular renal tipo 1 o distal, hipoaldosteronismo.

Compensacin

Descenso de la pCO
2
en 1,2 mmHg por cada 1 mEq/L de descenso
de bicarbonato plasmtico (se completa en 24 h).

Diagnstico. Aparte de la valoracin clnica, se usa el llamado anion
gap, que es la diferencia entre los principales cationes con los principales
aniones del organismo:

Na (Cl + bicarbonato); valores normales en torno a 10 3 mEq/L.
Han de corregirse respecto a la albuminemia (por cada 1 mg/dL de
descenso de albmina, el anion gap ha de bajarse 2,5 mEq/L).
El anion gap es normal (por aumento de cloremia) en situaciones de
prdida de bicarbonato, as como en acidosis tubular renal tipo 1,
hipoaldosteronismo o en fases iniciales insuficiencia renal.
El anion gap est elevado (la cloremia no se modifica) en aumento
de la produccin de cidos, ingestin de txicos y en la fase esta-
blecida de la insuficiencia renal crnica.
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248 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

TRATAMIENTO

Aparte de tratar la causa subyacente, solo en los casos ms graves se
debe utilizar el tratamiento con bicarbonato: como norma general, solo usar-
lo si el pH es menor de 7,20 (suele corresponder con un bicarbonato menor
de 10-12 mEq/L). El dficit de bicarbonato, para llegar al nivel de 12 mEq/L,
se calcula de forma grosera con la frmula:

Dficit en mEq/L = 0,7 peso (12 bicarbonato)

La correccin debe ser lenta (8-12 horas) y el clculo no sustituye la
monitorizacin del pH y bicarbonato en sangre. Hay autores que obvian la
frmula y no aconsejan la administracin de ms de 100 mEq en ese tiem-
po a excepcin de cuadros muy graves. Se pueden usar preparaciones
intravenosas de suero con bicarbonato 1M (250 mEq en 250 mL) o 1/6 M
(42 mEq en 250 mL).
En caso de cetoacidosis diabtica e insuficiencia cardiaca, no se debe
administrar bicarbonato a excepcin de pH < 7,10 para evitar complicacio-
nes (sobrecarga de volumen, arritmias, alcalosis hipocalcemia o hipernatre-
mia).
En insuficiencia renal crnica, se administra bicarbonato oral (unos 3
g/da de bicarbonato sdico), cuando el bicarbonato sea < 15 mEq/L.


ALCALOSIS RESPIRATORIA
Causas
Las que originen hiperventilacin alveolar: neurolgicas (TCE, pro-
cesos en fosa posterior, etc.); pulmonares (neumona, TEP, bron-
coespasmo, etc.); frmacos (salicilatos, teofilina, etc.); hipoxia, sep-
sis, hipertiroidismo, embarazo, fiebre, y muy frecuentemente
ansiedad.


Compensacin

Aguda: descenso del bicarbonato plasmtico en 2 mEq/L por cada 10
mmHg de descenso de pCO
2
.
Crnica: descenso del bicarbonato plasmtico en 4 mEq/L por cada
10 mmHg de descenso de pCO
2
, consiguiendo casi normalizar el
pH.

Diagnstico: sntomas de hipocalcemia (parestesias, tetania, y en casos
ms graves arritmias y disminucin del nivel de conciencia).
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 249

Tratamiento: en las crisis, respirar en una bolsa el propio aire espirado,
o sedacin.


ALCALOSIS METABLICA
Causas
Digestivas: prdida de H
+
(vmitos o aspiracin por sonda nasogs-
trica), o su combinacin con anticidos (fundamentalmente en insufi-
ciencia renal).
Renales: prdida de H
+
con hiperaldosteronismo, y por lo tanto, en
general con hipokaliemia (hiperaldosteronismo primario, uso de diu-
rticos tiacdicos o de asa, sndrome de Bartter o Gitelman); elevacin
de bicarbonato (alcalosis posthipercapnia, hipercalcemia).
Hipokaliemia de cualquier origen.
Administracin de lcalis (bicarbonato, para corregir acidosis, o citra-
to como anticoagulante en la sangre a transfundir, o sndrome de
leche y alcalinos).
Prdida importante de fluidos sin bicarbonato con el consiguiente
aumento relativo en su concentracin (sudacin excesiva en fibrosis
qustica, diuresis masiva inducida por diurticos, vmitos importantes
en pacientes con aclorhidria, o tambin en algunas diarreas como las
provocadas por adenoma velloso o abuso de laxantes).

Compensacin: elevacin de la pCO
2
en 0,7 mmHg por cada 1 mEq/L de
elevacin de bicarbonato plasmtico. Esto no se ve en todos los pacientes
como en los que la alcalosis metablica se produce por diurticos, en el con-
texto de insuficiencia cardaca o cirrosis, en los que suele existir hiperventi-
lacin y por lo tanto un descenso en la pCO
2
.
Diagnstico. En algunas ocasiones no queda claro solo con la historia
clnica; en estos casos puede ser til la medicin de la cloruria:

< 25 mEq/L en casos de deplecin de volumen (vmitos, aspiracin
naso-gstrica, diurticos (fase tarda), abuso de laxantes, sudacin
por fibrosis qustica, etc.).
> 40 mEq/L en casos de dificultad de reabsorcin renal de cloro (uso
de diurticos (fase precoz), hipokaliemia grave, situaciones con hipe-
raldosteronismo, sobrecarga de alcalinos, etc.).

Tratamiento

Correccin de la deplecin de volumen (cuando exista): con lquidos
y sal.
Correccin de la hipokaliemia (con ClK).
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250 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

En estados edematosos, en los que se contraindican los lquidos en
exceso y la sal, adems de ClK, se puede usar acetazolamida
(Edemox

) 250-375 mg/da (1-1,5 comp) en 1-2 tomas, que favorece


la bicarbonaturia. Usar con ClK, pues la acetazolamida favorece la
kaliuresis.


TRASTORNOS MIXTOS

Es frecuente que coexistan dos o ms alteraciones del equilibrio cido-
base. Se deben sospechar si los valores del bicarbonato plasmtico y/o de
la pCO
2
son claramente distintos de los esperados por los mecanismos
compensatorios.
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ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO 251




















VI
NEFRO-UROLOGA
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10
49
Fracaso renal agudo

J. C. Ruiz San Milln,
L. A. Asensio Lahoz, E. Rodrigo Calabia






Se considera fracaso renal agudo (FRA) a la incapacidad del rin (des-
arrollada a lo largo de horas o das) para la eliminacin de las sustancias
txicas del organismo. Suele cursar con oliguria (diuresis < 400-500 ml/da)
o anuria (< 100 ml/da), aunque puede existir con diuresis normal o incluso
con poliuria. La frecuencia en nuestro entorno oscila entre 30 y 60 casos por
milln de poblacin y ao. Supone el 1 % de los ingresos hospitalarios.

ETIOLOGA Y CLASIFICACIN
Insuficiencia renal prerrenal (70 %)
Situacin reversible secundaria a mala perfusin. Supone el 70 % de los
casos originados fuera del hospital y el 40 % de los casos en pacientes hos-
pitalizados. Pensar en ella en aquellos casos de:
a) Hipovolemia real (diarrea, vmitos, quemaduras extensas, hemorra-
gias, diurticos).
b) Hipovolemia relativa (vasodilatadores, sepsis, pancreatitis, rin del
cirrtico, hipoalbuminemia, anestesia, insuficiencia cardiaca, etc.).
c) Pacientes en tratamiento con IECAs o con AINEs, sobre todo aso-
ciados a diurticos.
d) Pacientes tratados con ciclosporina o con FK-506.

Insuficiencia renal parenquimatosa (25 %)

Cuando existe un dao orgnico renal que justifica la insuficiencia renal.
Puede aparecer tras un FRA prerrenal mantenido. La mayora de las veces
se recupera espontneamente, aunque sta es ms lenta y requiere das o
semanas para la regeneracin del epitelio tubular daado.


253
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254 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

a) Necrosis tubular aguda (la mayora de los casos de FRA parenqui-
matosa):

Isqumica. Todas las causas de FRA prerrenal mantenidas.
Txica. Antibiticos: aminoglucsicos (la causa ms frecuente dentro
de este grupo), cefalosporinas, anfotericina B. Tener en cuenta que
a veces se utilizan en pacientes con deplecin de volumen, sepsis,
diabetes o insuficiencia renal crnica en los que el riesgo de nefro-
toxicidad es mayor. Contrastes yodados (menos frecuente hoy en
da con los contrastes no inicos). Antineoplsicos: Cisplatino. Sus-
tancias endgenas: hemoglobina, mioglobina, bilirrubina, paraprote-
nas, calcio, etc. Txicos ambientales: tetracloruro de carbono, eti-
lenglicol, mercurio, plomo, arsnico, etc. Ante un cuadro agudo de
etiologa desconocida con afectacin heptica y renal pensar siem-
pre en una causa txica.

b) Nefritis intersticial aguda. Frecuentemente es producida por drogas
(inmunoalrgica: -lactmicos, sulfamidas, rifampicina y AINEs) y puede
asociarse rash cutneo, eosinofilia, fiebre y eosinofiluria. Tambin puede
deberse a infiltracin difusa (linfoma, leucemia, sarcoidosis) y a infeccin
(pielonefritis aguda).
c) Glomerulonefritis agudas primitivas y secundarias a enfermedades
sistmicas.
d) Enfermedades vasculares renales. Trombo-embolismo arterial renal
(pensar en ello en pacientes con riesgo emblico), atero-embolismo renal
(pacientes con aterosclerosis importante y manipulacin reciente de la
aorta) o trombosis venosa renal.

Insuficiencia renal postrenal u obstructiva (5 %)

La causa ms frecuente es la obstruccin de la va urinaria final y sobre
todo la hipertrofia prosttica. Suele cursar con anuria, aunque en ocasiones
puede presentarse con poliuria y deshidratacin por un dao tubular secun-
dario a la hiperpresin que condiciona incapacidad para concentrar la orina.
Es frecuente la incontinencia urinaria que a veces enmascara la anuria (diu-
resis por rebosamiento). Otras causas pueden ser:

Neoplasias prostticas y vesicales.
Obstruccin ureteral bilateral (tumores, fibrosis retroperitoneal, ciruga
ginecolgica).
Obstruccin ureteral unilateral en rin nico. En pacientes monorre-
nos (incluyendo los trasplantados renales) pensar siempre en esta
posibilidad.
Precipitacin intratubular de cristales (cido rico, metotrexato, sulfa-
midas, etc.).
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NEFRO-UROLOGA 255

CURSO CLNICO

Tanto en el FRA prerrenal como en el obstructivo, una vez eliminada la
causa, la recuperacin suele ser rpida, con normalizacin de las cifras de
urea y creatinina en pocos das, siempre que no se haya producido un dao
parenquimatoso secundario.
La necrosis tubular aguda suele cursar en tres fases: 1) Fase de consti-
tucin, desde el momento en que se establece el dao hasta que aparece
la oliguria. Suele ser ms corta en la NTA isqumica y de varios das en la
NTA nefrotxica. 2) Fase de oliguria, que se caracteriza por el descenso de
la diuresis hasta un volumen inferior a 400-500 ml/da (y a veces < 100 ml).
Suele durar entre 7 y 21 das. 3) Fase de recuperacin, en la que a veces
puede existir poliuria (por la cantidad de solutos que es preciso eliminar y
por un dficit tubular en la capacidad de concentracin de la orina que suele
tardar ms tiempo en normalizarse) y que puede condicionar deshidrata-
cin.


ORIENTACIN DIAGNSTICA (Fig. 49.1)

Historia clnica

Es preciso investigar la existencia de:

Vmitos y/o diarrea en los das previos.
Sed.
Prdida de peso en los ltimos das (deshidratacin).
Antecedentes de nefropata (elevacin de la urea en anlisis previos),
clicos nefrticos, infecciones de orina, diabetes, HTA, orinas oscuras,
nicturia. Todos estos datos pueden sugerir una nefropata crnica pre-
via.
Ingesta de frmacos en los das previos (muy importante). Tambin
exploraciones con contraste.
Incontinencia urinaria. Sugiere uropata obstructiva baja o vejiga neu-
rgena.


Exploracin fsica

Balance hdrico. Hay que ver si hay signos de deshidratacin (boca
seca, signo del pliegue, etc.) que sugieran FRA prerrenal, o de sobre-
carga hdrica (edemas en extremidades inferiores o en regin sacra si
el paciente est encamado), ms frecuentes en el FRA renal o postre-
nal, o bien en casos de hipovolemia relativa (hipoalbuminemia).
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256 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Aumento de la Cr/oliguria

Es aguda o crnica?

Insuficiencia renal aguda

Existe obstruccin
de la va?

FRA no obstructiva

Hay factores
prerrenales?

FRA renal o parenquimatosa

Hay datos de
depsito de cristales?


Antecedentes de nefropata (ver anlisis
antiguos).
Ver si hay anemia. La anemia sugiere IRC

Anuria completa. Globo vesical a la
exploracin. Poliduria alternante. Rx:
Riones normales o grandes. ECO:


Diarrea, vmitos, diurticos, hipopotasemia.
Riones de tamao normal. NaU<20

Hiperuricemia. Cristales en el sedimento.
Tratamiento con citostticos, metotrexato, sulfami-
das a altas dosis.
No

Hay datos de
afectacin vascular?
No

Hay datos de nefritis
intersticial aguda?

No

Arterioesclerosis severa. Maniobras
vasculares. Estenosis mitral / fibrilacin
auricular.

Frmacos: RFP, Ampicilina, etc.
Rash cutneo.
Eosinofilia. Eosinofiluria.


Necrosis tubular aguda

Hipotensin. Isquemia renal.
Nefrotxicos: antibiticos, contrastes, etc.


Figura 49.1. Orientacin diagnstica del FRA.


Tensin arterial. Una TA baja sugiere un FRA prerrenal. La TA normal
o alta sugiere una FRA renal o postrenal. Tomar la TA en decbito y
en ortostatismo, si hay diferencias claras entre ambas (> 20 mmHg),
sugiere deplecin hidrosalina (tambin puede verse en pacientes con
neuropata autonmica o con tratamiento hipotensor).
Temperatura. Fiebre en situaciones de sepsis, infeccin urinaria, etc.
Manchas cutneas. Rash cutneo en la nefritis intersticial. En enfer-
medades sistmicas (LES, vasculitis) puede haber lesiones cutneas
acompaantes.
FAO. Exudados, hemorragias o edema de papila en HTA maligna.
Retinopata diabtica.
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NEFRO-UROLOGA 257

Si se sospecha globo vesical, debe confirmarse por medio de la
exploracin (masa suprapbica con matidez a la percusin, general-
mente dolorosa). No es correcto sondar a todo paciente con anuria,
ya que es una tcnica con riesgo. En aquellos casos en los que la
exploracin fsica no sea definitiva se solicitar una ecografa urol-
gica.
Si existe una va central, medir la PVC. Puede ayudar a orientar el
diagnstico (baja en la deshidratacin/alta en la ICC) y, si es precisa
reposicin hidrosalina, a controlar el tratamiento.


Pruebas complementarias

Bioqumica sangunea. Pedir glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio
(ojo a la hiperpotasemia; la hipopotasemia sugiere deplecin hidro-
salina), hemograma (la anemia sugiere IRC, aunque puede verse en
un FRA de ms de 1 semana de evolucin; si hay anemia + trombo-
penia severas, pensar en sndrome hemoltico-urmico) y gasometra
venosa (permite valorar el equilibrio cido-base; suele haber acidosis
metablica asociada). Si se sospecha una causa vascular pedir LDH.
Sedimento urinario. Debe ser normal en el FRA prerrenal. Si hay pro-
teinuria y/o hematuria hay que pensar en patologa renal o postrenal.
La piuria sugiere infeccin urinaria y patologa obstructiva de las vas
urinarias. La eosinofiluria es muy sugestiva de nefritis intersticial, aun-
que raramente se ve.
Bioqumica urinaria. Pedir sodio, creatinina y osmolaridad. Permite
diferenciar entre FRA prerrenal (orina concentrada) y el resto de cau-
sas de FRA. (Vase Tabla 49.1.)


Tabla 49.1.

Prerrenal Otras No vlido

Na
o
(mEq/l) < 20 > 20 Diurticos

Urea
o
/Urea
p
> 10 < 5

Osm
o
(mOsm/l) > 500 < 350 Diurticos, manitol

Cr
o
/Cr
p
> 40 < 20


ndice de insuficiencia renal:
Na
o
/Cr
o
/Cr
p
< 1 > 1

Na
o
/K
o
< 1 > 1

Fe Na < 1 > 1
[(Na
o
Cr
p
)/(Na
p
Cr
o
)] 100
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258 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tcnicas de imagen. Salvo que exista una causa clara que explique
el FRA (deplecin intensa, nefrotxicos, etc.), ser preciso realizar
una rx. simple de abdomen (permite valorar el tamao y contorno
renal, calcificaciones, globo vesical, etc.), y si no se detecta una
causa clara, una ecografa abdominal que permita valorar el tamao
renal (en el FRA los riones deben ser de tamao normal o aumen-
tado) y confirme la existencia de los dos riones. Muy til para des-
cartar la uropata obstructiva, permitiendo adems localizar el nivel de
la obstruccin y en muchas ocasiones la causa (litiasis, incluyendo los
clculos de cido rico; masas retroperitoneales, hipertrofia prost-
tica, etc.). Puede sugerir el depsito de cristales (cido rico, etc.) en
el interior de los tbulos renales (parnquima hiperecognico). Gam-
magrafa renal si se sospecha patologa vascular (tromboembo-
lismo).
Otras pruebas. En casos seleccionados se realizarn otras pruebas
ms especficas, en general indicadas ya por el especialista (nefrlo-
go o urlogo), como son la urografa intravenosa, pielografa ascen-
dente, arteriografa, biopsia renal, etc.


PREVENCIN Y TRATAMIENTO

1. Evitar en lo posible los frmacos nefrotxicos. En la mayora de las
ocasiones es posible utilizar antibiticos no nefrotxicos (cefalosporinas de
3.
a
generacin, etc.) con una eficacia similar a la de los aminoglucsidos.
Slo en casos muy concretos se har imprescindible el uso de stos, ajus-
tando la dosis segn niveles (aunque no garantiza la ausencia de nefrotoxi-
cidad).
2. Tener especial cuidado en aquellos pacientes con factores predispo-
nentes que potencien el dao, como son pacientes diabticos, con deple-
cin de volumen, sepsis, mieloma, contrastes yodados, etc.
3. Corregir la causa siempre que sea posible (hiperuricemia, hipercal-
cemia, obstruccin, etc.).
4. Independientemente de la causa, el primer paso en todo paciente con
FRA ser descartar la existencia de factores prerrenales (deshidratacin,
hipotensin, etc.) y corregirlos. No se deben utilizar diurticos mientras no
se hayan descartado (su eficacia sera mnima y pueden agravar una deple-
cin hidrosalina).
5. La reposicin de volumen, cuando sea necesaria, se har con una
vigilancia estrecha del paciente, sobre todo en pacientes ancianos, cardi-
patas, etc. La cantidad de lquido a infundir depender del dficit estimado;
para ello tener en cuenta la prdida de peso (si se conoce), la TA, FC y
PVC. Se puede hacer una infusin emprica de 250-500 ml de suero salino
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NEFRO-UROLOGA 259

al 0,9 % por va i.v. en unos 30 min y ver los cambios que se producen en
los parmetros descritos. Esto permitir programar con mayor seguridad la
cantidad de volumen a infundir. Se precisa un seguimiento estrecho de la
situacin del paciente (constantes y diuresis horarias durante las primeras
horas). La respuesta a la reposicin de volumen orientar al diagnstico del
cuadro (rpido incremento de la diuresis, > 20 ml/hora, en el FRA prerrenal
y mantenimiento de la oliguria en la NTA a pesar de una PVC normal o
alta).
6. Si existe oliguria a pesar de una volemia normal (o persiste tras su
normalizacin), administrar 60-100 mg de furosemida i.v. (3-5 ampollas de
Seguril

) y, si se observa respuesta (aumento de la diuresis), seguir con 3-5


ampollas cada 6 horas. Tambin se puede utilizar manitol (ms peligroso,
riesgo de sobrecarga circulatoria) o dopamina. Si a pesar de la reposicin de
volumen y los diurticos no se consigue un aumento de la diuresis ser pre-
ciso restringir el aporte de lquidos para evitar la sobrecarga, reponiendo
exclusivamente las prdidas.
7. En el FRA establecido habr que tratar las alteraciones metablicas
secundarias a la uremia, fundamentalmente la acidosis metablica, la hiper-
potasemia, la hipocalcemia y la hiperfosforemia.
8. Hacer restriccin proteica (20-30 g/da) para evitar el aporte de sus-
tancias nitrogenadas y asegurar un aporte suficiente de hidratos de carbo-
no (al menos 100 g/da) como fuente de caloras para evitar el catabolismo.
Tambin es precisa la restriccin estricta de potasio y tambin de sodio y
agua (aporte de lquidos: 500-800 ml/da ms la diuresis).
9. Ajustar las dosis de todos los frmacos a la funcin renal (que puede
cambiar da a da).
10. Prevencin de las complicaciones infecciosas (principal causa de
mortalidad), ojo a las vas, sonda vesical, etc. Profilaxis de la hemorragia
digestiva con anticidos (Bemoln

, 1 sobre/6 h), y si es preciso con anti-H


2
(Zantac

, 1 compr./12 h).
11. Indicaciones de dilisis:
Sobrecarga de volumen, acidosis metablica severa o hiperpotase-
mia refractarias al tratamiento mdico.
Uremia sintomtica: vmitos, encefalopata, pericarditis, hemorragia
digestiva.
Cifras elevadas de urea (> 200-300 mg/dl) y/o creatinina
(> 10-11 mg/dl), aunque el paciente est asintomtico (para evitar las
complicaciones).
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260 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

PRONSTICO

El FRA tiene una mortalidad global en torno al 50 %. Es mayor en pacien-
tes postoperados y politraumatizados (50-70 %) que en pacientes con enfer-
medades mdicas (30-50 %) y ms bajas en pacientes obsttricos (< 30 %).
Tiene mejor pronstico el FRA no oligrico. Causas de muerte: sepsis, hemo-
rragias (sobre todo digestiva) y complicaciones cardiorrespiratorias (ICC, IAM,
arritmias, TEP). La recuperacin de la funcin renal suele ser ad integrum,
aunque en un 5 % de los casos el dao puede ser irreversible.
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NEFRO-UROLOGA 261

21

50
Hipertensin arterial
en urgencias

E. Rodrigo Calabia, J. C. Ruiz Milln




DEFINICIN

Una crisis hipertensiva es aquella situacin con cifras de TAS > 200 o
TAD > 120-130 mmHg. Segn las manifestaciones clnicas asociadas se
diferencian bsicamente dos situaciones clnicas:
Emergencias hipertensivas. Con sntomas de dao orgnico grave.
Requieren disminuir la tensin arterial en minutos u horas, general-
mente con tratamiento parenteral en UVI (encefalopata hipertensiva,
hemorragia subaracnoidea, hemorragia cerebral, ACVA isqumico,
insuficiencia cardiaca izquierda/edema agudo de pulmn, angina
inestable o IAM, aneurisma disecante de aorta, feocromocitoma o
eclampsia).
Urgencias hipertensivas. Asintomticas o con mnimos sntomas.
Requieren disminuir la TA en 24-48 horas gradualmente, iniciando el
tratamiento con un agente oral o incrementando el tratamiento previo.
La distincin entre emergencia y urgencia hipertensiva no depende de la
cifra de TA sino de los sntomas que presente el paciente. Los pacientes con
HTA crnica toleran cifras de TA ms elevada. Un nio con GN aguda o una
embarazada con preeclampsia desarrollan encefalopata hipertensiva con
TA de 160/100, mientras que un hipertenso crnico puede tener TA eleva-
das, asintomtico, sin requerir tratamiento urgente ni hospitalizacin y s
seguimiento ambulatorio. La HTA maligna o acelerada (fondo de ojo con
hemorragia, exudado o papiledema) se considera una urgencia hipertensi-
va mientras no haya sntomas de dao en otros rganos diana.


EVALUACIN DEL PACIENTE CON CRISIS HIPERTENSIVA

Historia clnica. Preguntar la existencia de HTA previa, duracin, seve-
ridad, grado de control, repercusin visceral, tratamiento y adherencia

261
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262 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

al mismo, rgimen de vida, hbitos dietticos y txicos, otros frma-
cos. Sntomas actuales: preguntar si existe cefalea, visin borrosa,
sintomatologa focal neurolgica, dificultad respiratoria, dolor torcico,
palpitaciones, sudoracin, etc.
Exploracin fsica. Valorar TA y FC, fondo de ojo, auscultacin car-
diopulmonar, soplos abdominales, carotdeos y femorales, pulsos
perifricos, edemas, exploracin neurolgica.
Exploraciones complementarias. Bioqumica sangunea (con creatini-
na), hemograma, elemental y sedimento de orina, EKG y Rx de trax
2P. Siempre que haya focalidad neurolgica habr que hacer TC cra-
neal.


MANEJO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Al diagnstico es preciso: acceso i.v., monitor cardiaco y control estrecho
de la tensin arterial. Ingreso preferentemente en UCI (imprescindible si se
va a administrar nitroprusiato sdico). Vigilar nivel de conciencia.
Objetivo. Reducir TA media un 20-25 % o TAD a 100-110 en minutos u
horas, gradualmente, sin llegar a normalizar la TA. En cuanto el paciente
est en situacin estable comenzar con antihipertensivos orales.
Encefalopata hipertensiva. Sntomas: cefalea, nuseas, vmitos,
trastornos visuales, confusin, convulsiones, coma (puede haber sin-
tomatologa focal neurolgica). Inicio insidioso en 48-72 horas. Sig-
nos: normalmente TAS > 250 y TAD > 140, aunque se puede ver con
TAD > 100. Frecuente retinopata con exudados, desorientacin y
obnubilacin. Tratamiento de eleccin: nitroprusiato sdico. 2.
o
, labe-
talol, urapidil o diazxido. Objetivo: reducir gradualmente la TA en 2-3
horas hasta TAS = 140-160 y TAD = 100-110. Se resuelve a las pocas
horas de bajar la TA. Si no hay mejora clnica, considerar el diag-
nstico.
Hemorragia subaracnoidea. Disminuir la TA limita el sangrado. No
est claro el tratamiento ptimo. Tratamiento de eleccin: nimodipino
i.v. (reduce el vasoespasmo). Si no desciende la TA, nitroprusiato
sdico. Iniciar tratamiento si TAS > 180. Objeti vo: TAS < 170 y
TAD = 100 en 6-12 horas. Si la disminucin de la TA empeora el esta-
do clnico, suspender el tratamiento.
Hemorragia cerebral. Tratamiento de eleccin: nitroprusiato sdico.
2.
o
, labetalol. Evitar hidralazina y diazxido. Recomendaciones: si
TA < 180/105 no tratar, si TA = 180-230/105-120, labetalol i.v., v.o.,
nifedipino o captopril v.o., y si TA > 230/120, nitroprusiato, labetalol i.v.
o urapidil i.v. Objetivo: normotensos TA, 170/95. Hipertensos TA,
180/110. Si al bajar la TA empeora el estado clnico, suspender el tra-
tamiento.
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NEFRO-UROLOGA 263

ACVA isqumico. No se ha demostrado beneficioso tratar la TA en
estos casos salvo TAD > 120-130. Tratamiento de eleccin: nitropru-
siato sdico. 2.
o
, labetalol o urapidil. Reducir a TAD = 100 en 6-12
horas.
Insuficiencia cardiaca. Tratamiento de eleccin: nitroprusiato sdico +
furosemida (1-2 amp. i.v.). 2.
o
, nitroglicerina i.v. + furosemida. 3.
o
, ena-
laprilato. Evitar: hidralazina, diazxido (aumentan la FC) y betablo-
queantes. Objetivo: TAD < 90-100 en 15-30 min. Tras controlar la TA
iniciar IECA v.o.
Angina inestable o IAM. Tratamiento de eleccin: nitroglicerina i.v. 2.
o
,
nitroprusiato, urapidil o labetalol. Evitar hidralazina y diazxido. Objetivo:
reducir la TA gradualmente hasta TAD < 100 o que desaparezcan los
sntomas.
Diseccin de aorta. Tratamiento de eleccin: betabloqueantes (pro-
pranolol o labetalol) + nitroprusiato sdico o trimetafn. Evitar: hidra-
lazina y diazxido. Si hay diseccin del arco, ciruga urgente. Objeti-
vo: descender TA en 15-30 min hasta TAS = 100 o la mnima TA que
garantice la perfusin de los rganos (vigilar diuresis), si se requiere
quitar el dolor.
Feocromocitoma y crisis catecolaminrgicas. Tratamiento de eleccin:
fentolamina en bolus o nitroprusiato en infusin. Situaciones espe-
ciales:
1. IMAO + tricclicos, simpaticomimticos o tiramina (queso, vino,
chocolate): nifedipino s.l. o v.o.
2. Ingesta de simpaticomimticos: labetalol.
3. Sndrome de retirada de frmacos antihipertensivos. Reintroducir
el medicamento. Si requiere: labetalol, fentolamina, NTP.
4. Sndrome de Guillain-Barr y dao medular: labetalol, fentolami-
na, NTP.

Eclampsia:
Preeclampsia: HTA + edemas + proteinuria (> 300 mg en 24
horas). Despus de la 20.
a
semana (no es una emergencia). Tra-
tamiento de eleccin: inducir el parto. Si el feto no est maduro
(< 30 s), tratamiento antihipertensivo. El tratamiento de la HTA no
evita la preeclampsia. 1.
o
, metildopa v.o. Si no es eficaz o no se
tolera: hidralazina, calcioantagonistas (nifedipino), betabloquean-
tes (labetalol). Evitar: IECAs y diurticos. Objetivo: mantener
TAD = 95-110.
Eclampsia: preeclampsia + convulsiones. Tratamiento de eleccin:
hidralazina i.v. 2.
o
, labetalol i.v., urapidil, nifedipino v.o. o diazxido.
Si convulsiona: sulfato magnsico i.v. Tras parar las convulsiones
inducir el parto. Evitar NTP por riesgo fetal salvo si HTA refracta-
ria. Objetivo: TAD = 95-110.
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264 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

HTA peroperatoria. No suele representar una emergencia hipertensi-
va, pero se utilizan agentes parenterales cuando no toleran la medi-
cacin oral. Tratamiento de eleccin: labetalol, hidralazina o enalapri-
lato. Evitar: trimetafn (leo).


MANEJO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS

No se ha demostrado beneficio reduciendo la TA rpidamente en las
urgencias hipertensivas. Riesgo de isquemia miocrdica y cerebral si la TA
baja demasiado (ancianos, enfermedad coronaria o cerebro-vascular pre-
via).
Actitud. 1.
o
, Reposo en cuarto tranquilo, oscuro (si es posible UVI de
Urgencias). Con ello en 30-60 min se controlan el 45 % de las crisis. Medir
TA en 30 min. Si permanece elevada, iniciar o incrementar tratamiento oral
o sublingual. Pueden esperarse varias horas en urgencias para ver la res-
puesta inicial al tratamiento antes de dar el alta de urgencias. Debe ser visto
en consulta de hipertensin en 24-72 horas.
Objetivo. Reducir en varios das la TA gradualmente en el tratamiento con-
vencional por va oral para conseguir TAS = 160-170 y TAD = 100-110. No se
ha encontrado ningn antihipertensivo ms eficaz que otro en estas situacio-
nes. En pacientes sin tratamiento previo, iniciarlo en cualquier medicacin
segn las caractersticas del paciente. Si ya tena tratatamiento previo incre-
mentar la dosis o aadir otro frmaco. En toda combinacin de tres frmacos
debe figurar un diurtico.


FRMACOS PARENTERALES

Se pueden usar en infusin continua (en UCI y monitorizar la TA) o en
bolus intermitentes en urgencias o plantas.
Nitroprusiato sdico. Nitroprussiat Fides

, ampollas de 50 mg en 5 ml.
Diluir 1 amp. en 250 cc de glucosado 5 %. Dosis inicial, 0,5 microgra-
mos/kg/min (para 65 kg, 10 ml/h o mgotas/min). Dosis mxima,
10 g/kg/min menos de 10 min. Proteger de la luz. Efecto instantneo.
Duracin, 2-3 min. Slo en UCI: monitorizacin continua de TA (cada
5-10 min), preferentemente intraarterial. ES: toxicidad por tiocianato y
cianuro. No dar en embarazadas.
Nitroglicerina. Solinitrina

, ampollas de 5 mg en 5 ml. Diluir 10 amp.


en 500 cc glucosado 5 %. Dosis inicial, 5 g/min = 3 ml/h. Dosis
mxima, 150 g/min. Efecto, 2 min. Duracin, 5 min. ES: cefalea,
taquicardia, tolerancia.
Diazxido. Hyperstat

, amp. 300 mg en 20 ml. Bolus i.v., 50-100 mg


(
1
/
6
-
1
/
3
amp.) cada 10 min hasta 600 mg. Infusin i.v.: 2 amp. de
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NEFRO-UROLOGA 265

500 cc glucosado 5 %. Dosis inicial, 15 mg/min = 750 ml/h. Dosis
mxima, 30 mg/min. Efecto, 1-2 min. Duracin, 6-12 horas, menor
monitorizacin. Contraindicado en cardiopata isqumica, aneurisma
disecante. ES: taquicardia, insuficiencia coronaria, hiperglucemia,
retencin hdrica, flush.
Hidralazina. Hydrapres

, amp. 20 mg/ml. dosis inicial, 5-10-20 mg en


bolus i.v. cada 20 min. Dosis mx, 40 mg. Tambin va i.m., 10-50 mg.
Efecto, 10 min. Duracin, 4 horas. Contraindicado en cardiopata
isqumica, aneurisma disecante, ACVA. ES: taquicardia e insuficien-
cia coronaria, retencin hdrica.
Trimetafan. Arfonad

, amp. 500 mg en 10 ml. Diluir 6 amp. en 500 cc


glucosado 5 %. Infusin i.v. Dosis inicial, 0,5 mg/min = 5 ml/h. Dosis
mxima, 5 mg/min. Efecto, 1-5 min. Duracin, 10 min. En UCI: moni-
torizacin TA. ES: bloqueante ganglionar (leo, retencin urinaria,
boca seca, visin borrosa).
Labetalol. Trandate

, amp. 100 mg en 20 ml. Bolus i.v., 20-80 mg cada


10 min. Mx., 300 mg totales. Infusin i.v.: diluir 2,5 amp. en 200 cc glu-
cosado 5 %. Dosis inicial, 0,5 mg/min = 30 ml/h. Dosis mx.,
10 mg/min. Efecto, 5 min. Duracin, 3-6 horas. Tan eficaz y ms segu-
ro que NTP. Contraindicado: insuficiencia cardiaca, asma, EPOC, bra-
dicardia y bloqueo 2.
o
y 3.
er
grado.
Fentolamina. Regitina

, amp. 10 mg/ml. Dosis, 5-10 mg. Bolus i.v.


cada 5-15 min. Efecto, 1-2 min. Duracin, 10 min. ES: hipotensin,
taquicardia refleja (tratamiento: propranolol), ngor, nuseas.
Diurticos. No se recomiendan en las emergencias hipertensivas a no
ser que tengan sobrecarga de volumen o para prevenir la retencin
hdrica inducida por antihipertensivos. Furosemida: Seguril

, amp.
20 mg/2 ml y amp. 250 mg/25 ml.
Propranolol. Sumial

, amp. 5 mg/5 ml. Bolus lento i.v. 1-3 mg


(< 1 mg/min). Repetir en 2 min si precisa. Repetir cada 4 horas. En infu-
sin i.v.: diluir 3 amp. en 500 cc. Dosis 1-3 mg/h. ES: insuficiencia car-
diaca, bradicardia, bloqueo AV, broncoespasmo, isquemia perifrica.
Enalaprilato. Renitec i.v.

, amp. 1 mg/1 ml. Dosis, 1 mg a pasar en 5 min.


Se puede repetir en 1 hora. Repetir cada 6 horas. Duracin, 6-12 horas.
Urapidil. Elgadil 50

, amp. de 50 mg en 10 ml. Bolus i.v., 12,5 mg (2,5


ml) cada 15 min. Mx., 250 mg en 24 horas. Infusin i.v. 5-40 mg/h.
Efecto, 3-5 min. Duracin, 4-6 horas. Tan eficaz y seguro como nitro-
potasio o labetadol. ES: hipotensin, cefalea, mareo.


FRMACOS ORALES Y SUBLINGUALES

Los agentes antihipertensivos por va oral y sublingual pueden inducir un
descenso rpido y excesivo de TA, peligroso en pacientes con arterioescle-
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266 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

rosis cerebral o coronaria. Adems, no se puede controlar el grado de des-
censo de TA que producen. Su uso se limita a las urgencias hipertensivas y
en emergencias cuando el acceso i.v. se retrasa o es impracticable.
Nifedipino. Adalat 10 mg

, 1 cps. v.o., s.l. o morder y tragar el conte-


nido. Efecto en 15 min. Repetir en 30 min. Duracin, 4 horas. ES:
hipotensin, taquicardia, cefalea, flush.
Captopril. Capoten

, 25 mg 1 comp. v.o. o s.l. Efecto en 15 min. Repe-


tir en 30 min. Duracin, 4-6 horas. Respuesta variable. ES: hipoten-
sin, edema angioneurtico, rash, hiperpotasemia, IRA.
Nimodipino. Nimotop

, comp. 30 mg, vial 10 mg/50 ml. Dosis inicial,


1 mg/h = 5 ml/h. Si se tolera bien, 2 mg/h = 10 ml/h durante 2 sema-
nas. Luego, 2 comp./4 horas. ES: edema, cefalea.
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NEFRO-UROLOGA 267

10
51
Clico nefrtico

J. M. Monge Mirallas y L. A. Asensio Lahoz




DEFINICIN Y EXPRESIN CLNICA

El clico nefrtico es un cuadro doloroso agudo, paroxstico y agitante de
comienzo brusco generalmente motivado por el enclavamiento de un clcu-
lo en la va urinaria.
El dolor se localiza en la regin lumbar, con irradiacin al flanco, rea
inguinal y escroto en hombres o labio mayor ipsilateral en mujeres. Suele
acompaarse de nuseas y vmitos, leo intestinal reflejo y signos de irrita-
cin local, con defensa abdominal. Otras veces asocia sntomas micciona-
les (polaquiuria, disuria, urgencia) y hematuria (macrohematuria o microhe-
maturia), en casos de litiasis yuxtavesicales.
La presencia de anuria puede ser debido a la obstruccin ureteral bila-
teral o unilateral en monorrenos (anatmicos o funcionales).
El cuadro doloroso est motivado por una obstruccin ureteral aguda,
generalmente debido a litiasis urinaria.


Exploracin

Muestra dolor a la palpacin abdominal en flanco y regin inguinal, con
defensa muscular y percusin lumbar dolorosa. Explorar los testculos y
descartar globo vesical o patologa osteoarticular espinal.


Pruebas complementarias

En sangre: hemograma y bioqumica bsica. Valoracin de la funcin
renal (urea, creatinina), alteraciones hidroelectrolticas (sodio y potasio), leu-
cocitosis.
En orina: sedimento urinario. Suele observarse microhematuria, crista-
luria, valorar el pH urinario cido (en litiasis rica o cistina) o bsico (fosfato
clcico o amnico magnsico). Un sedimento normal no descarta la pre-
sencia de litiasis.

267
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268 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Radiografa simple de abdomen. Valorar el marco seo, lneas renop-
soas, patrn areo, contorno renal. Descartar litiasis en la va urinaria, los
clculos de fosfato clcico y oxalato clcico son radiodensos, los de cistina
y fosfato amnico magnsico son menos radiodensos, y los de cido rico
son radiotransparentes y no visibles en Rx simple.
Ecografa abdominal. Es la prueba de eleccin en casos de uropata
obstructiva o dolor incoercible. Valorar contorno renal y va urinaria (descar-
tar hidronefrosis, litiasis, tumores, etc). La litiasis muestra una imagen hipe-
recognica con sombra acstica posterior.
Urografa intravenosa UIV. Permite valorar la funcin y morfologa renal
y del sistema urinario, descartando posibles causas de clico nefrtico. Debe
realizarse en casos de obstruccin urinaria no aclarados mediante la eco-
grafa.
TAC. No es una tcnica de primera eleccin, aunque es muy til en el
caso de litiasis radiotransparentes, y clicos nefrticos complicados con pie-
lonefritis o pionefrosis.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Procesos genitourinarios
Pielonefritis aguda, nefritis y absceso renales.
Tumores renales que afectan cpsula renal.
Trombosis de vena renal, infarto renal.
Necrosis papilar.
Cogulo ureteral.


Procesos digestivos

Clico biliar, colecistitis.
Apendicitis aguda.
Ulcus gastroduodenal perforado.
Diverticulitis aguda.
Pancreatitis aguda.


Procesos reumatolgicos

Lumbalgia, lumbocitica.
Hernia discal.
Artrosis.
Dolores costovertebrales.
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NEFRO-UROLOGA 269

NEFRO-UROLOGA 269

Procesos ginecolgicos

Salpingitis y anexitis.
Embarazo ectpico.


Procesos vasculares

Rotura de aneurisma artico.


Complicaciones

Pueden ser inmediatas o tardas.

Inmediatas

Infeccin. La ectasia urinaria favorece la colonizacin de grmenes,
sobre todo gramnegativos, causando infeccin urinaria (pielonefritis,
pionefrosis, sepsis). Precisa tratamiento antibitico y drenaje urinario.
Anuria obstructiva. En casos de afectacin bilateral o monorrenos
anatmicos o funcionales, conduce al deterioro de la funcin renal y
estado urmico.

Tardas

Atrofia e insuficiencia renal
HTA de origen renal.


Tratamiento

Objetivos. Alivio del dolor y la sintomatologa asociada y restablecer el
flujo urinario favoreciendo la progresin del clculo o mediante drenaje uri-
nario:

Perfusin i.v. de suero para hidratacin y favorecer la progresin del
clculo.
Analgesia.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): diclofenaco (Voltaren

) 1
amp 75 mg/i.m. o dexketoprofeno trometamol (Enantyum

) 1 amp/
50 mg por va i.m. o i.v. (bolus) o diluidos en perfusin i.v. cada 12
horas.
Meperidina 50-100 mg _ o 1 amp s.c. si persiste el dolor.
Tratamiento de la sintomatologa asociada y complicaciones.
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270 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Nuseas o vmitos (Primpern

1 amp/8 h/i.v.), fiebre o bacteriuria en
elemental y sedimento (ciprofloxacino 200 mg/12 h/i.v.).
Tratamiento domiciliario. Si cede el cuadro agudo de dolor y sntomas
asociados
Ingesta abundante de lquidos 2-4 litros/da.
AINE Diclofenaco (Voltarn

1 comp/8 h oral o 1 sup/24 h) o
Buscapina compositum

(1 comp/8 h oral) durante 4-5 das.
Antibiticos. Solo si existen signos de infeccin urinaria (bacteriuria,
leucocituria, febrcula) Realizar urocultivo previo. Norfloxacino 400
mg/12 h/v.o., ciprofloxacino 500 mg/12 h/v.o.


Criterios de ingreso y aviso al especialista

Dolor incoercible a pesar del tratamiento analgsico.
Coexistencia de fiebre, signos de infeccin urinaria o sepsis.
Anuria o insuficiencia renal aguda (urea y creatinina)
Litiasis ureteral de gran tamao tericamente no expulsable.
Obstruccin urinaria con hidronefrosis.
Clico nefrtico en paciente monorreno.
Deterioro clnico del paciente (inestabilidad hemodinmica, deshidra-
tacin, hematuria importante, etc.).
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NEFRO-UROLOGA 271

10
52
Hematuria

L. A. Asensio Lahoz y J. M. Monge Mirallas





DEFINICIN

La presencia de sangre en la orina (hematuria) puede tener su origen en
cualquier localizacin del aparato urinario, siendo los lmites superiores de
la normalidad 2-3 eritrocitos por campo de gran aumento, o de 1.000-3.000
eritrocitos por ml. A partir de 100 hemates por campo comienza a distin-
guirse la hematuria a simple vista, variando su color desde un rojo vivo a un
color pardo oscuro.


CLASIFICACIN

En funcin de la aparicin de la hematuria durante la miccin distingui-
mos:

Hematuria inicial. Sospecharemos patologa uretral, prosttica o del cue-
llo vesical.
Hematuria terminal. Sugiere origen vesical.
Hematuria total. Sugiere hemorragia supravesical, pero cuando es fran-
ca e intensa su origen puede estar localizado en cualquier punto del tracto
urinario.

En funcin de su intensidad

Leve. No produce repercusin analtica
Moderada. Produce repercusin analtica con descenso de los valores
de la serie roja, requiriendo la transfusin de concentrados de hemates
para mantener la estabilidad hemodinmica.
Severa. Precisa de ms de seis unidades de concentrados de hemates
para mantener la estabilidad hemodinmica.



271
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272 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

ETIOLOGA

1. Urolgicas:
Infecciosas (cistitis, pielonefritis, TBC, prostatitis, etc.).
Litisicas: (renales, ureterales, vesicales).
Tumorales: (rin, urter, vejiga, prstata).
Uropata obstructiva.
Traumatismos.
Vasculares (malformaciones, trombosis, embolias).

2. Nefrolgicas:
Glomerulonefritis (aguda, crnica, focal, etc.).
Nefritis congnita.
Enfermedad poliqustica renal.
Necrosis papilar.
Hipertensin arterial maligna.

3. Sistmicas:
Coagulopatas.
Hemoglobinopatas.
Hematuria qustica o farmacolgica.
Hematuria del atleta.
Endocarditis bacteriana.
Enfermedades virales (varicela, coxackie, etc.).
Esencial o idioptica benigna.


DIAGNSTICO
Anamnesis
Antecedentes personales: poliquistosis, litiasis, traumatismos, etc.
Tipo de hematuria: inicial, terminal o total.
Intensidad: micro o macrohematuria (> 100 hemates/campo).
Presencia o ausencia de sintomatologa acompaante.


Exploraciones:

1. Bsicas:
Fsica: abdominal y genitales. Control de constantes vitales.
Sedimento y cultivo.
Hemograma, bioqumica, pruebas de coagulacin y cruzar sangre.
Ecografa urolgica y Rx simple de abdomen.
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NEFRO-UROLOGA 273

2. Complementarias:
Cistoscopia.
Urografa/TAC.
Citologa urinaria.


ACTITUD TERAPUTICA

1. Ante una microhematuria o una hematuria macroscpica leve o
moderada, sin cogulos o con pequeos y escasos.
El tratamiento ser el de la entidad correspondiente, siendo dado de alta
si la causa en s no justifica su ingreso. Se recomendar la ingesta abun-
dante de lquidos y el seguimiento ambulatorio.
2. Ante una hematuria macroscpica severa y con cogulos:

Reposo absoluto con control de constantes vitales.
Sondaje uretral (calibre 20-22 Fr) con lavado vesical para la evacua-
cin de cogulos (preferentemente con sonda de couvelaire y jeringa
urolgica de cono ancho).
Tras la maniobra anterior, insercin de una sonda de doble va con
lavado vesical continuo para evitar la formacin de cogulos, mante-
nindola en todo momento permeable.
Transfundir, corregir coagulopatas, desequilibrios hidroelectrolticos o
tratamiento antibitico si procede.
El paciente ser visto por el urlogo, que determinar su ingreso y el
resto de las medidas a tomar.
No hay datos concluyentes sobre el uso del cido aminocaproico en
el tratamiento de la hematuria (Caproamin Fides

Caprofides hemos-
ttico

).


BIBLIOGRAFA

1. Samblas Garca JR, et al.: Hematuria. En: Resel Estvez L. Urgencias
en urologa. De. Jarpyo, 1995.
2. Fernndez CH, Snchez-Carrera AF, Siz Carrero A y cols.: Urgencias
urolgicas. Tema Monogrfico del LXI Congreso Nacional de Urologa de
la AEU. ENE ED. Madrid, 1996.
3. Broseta E, Buda A, Burgus JP, Jimnez Cruz JF. Tirant lo blanch.
Valencia, 2002.
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274 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

21

53
Escroto agudo

L. A. Asensio Lahoz y J. M. Monge Mirallas




CONCEPTO

El escroto agudo es un cuadro clnico que se manifiesta por dolor escro-
tal de aparicin ms o menos brusca (rara vez gradual) con irradiacin
ascendente, que puede acompaarse de tumefaccin escrotal y aumento
del mismo. En ocasiones se asocia un cuadro sistmico en el que pueden
existir nuseas y vmitos, fiebre, sintomatologa miccional y un cierto com-
ponente de ansiedad.

ETIOLOGA

Causas testiculares. Torsin del cordn espermtico, torsin de apndi-
ces testiculares, orquiepididimitis, hidrocele complicado, traumatismos,
tumores, vaginalitis de la fiebre mediterrnea, infarto testicular idioptico y
trombosis de la vena espermtica.
Causas extratesticulares. Hernia inguino-escrotal, edema escrotal idio-
ptico, paniculitis, prpura de Schnlein-Henoch, gangrena de Fournier,
antecedente de cateterismos uretrales, relaciones sexuales, etc.
Analizaremos las causas testiculares ms frecuentes:


APROXIMACIN DIAGSTICA
Historia clnica
Edad: la torsin del cordn espermtico o de apndices testiculares es
ms comn en el nio, aunque puede ocurrir a cualquier edad, incluyendo
el recin nacido y los adultos.
La epididimitis u orquiepididimitis, que es el primer diagnstico diferen-
cial que nos debemos plantear, ocurre generalmente en pacientes con eda-
des superiores a los 20 aos.
La anamnesis deber encaminarse tambin a descartar otros procesos
causantes de escroto agudo menos frecuentes reseados en la etiologa.

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NEFRO-UROLOGA 275

Presentacin clnica

Dolor. Es el sntoma inicial y de mayor importancia, presente en la prc-
tica totalidad de los casos. Es de comienzo brusco en la torsin y de comien-
zo ms insidioso en los procesos inflamatorios; sin embargo es difcil de
diferenciarlos por este sntoma.
Sntomas miccionales. No estn presentes en la torsiones, pero no siem-
pre acompaan a los cuadros de orquiepididimitis; su presencia no excluye
la torsin.
Fiebre. Puede acompaar a los cuadros evolucionados de torsin de
cordn espermtico y, aunque ms frecuentemente, se asocia a procesos
infecciosos.
Nuseas y vmitos. Raros en la orquiepididimitis; suelen acompaar a la
torsin funicular.


Examen fsico

El hemiescroto se encuentra extremadamente sensible a la exploracin,
presentando edema y enrojecimiento ms evidente cuanto ms tiempo de
evolucin tiene el cuadro. En ocasiones puede verse una mancha azulada
mvil debajo de la piel, dolorosa a la palpacin, ubicada en el polo superior
del testculo. Esto es caracterstico de torsin de hidtide. En casos de tor-
sin del cordn espermtico, puede existir una horizontalizacin del eje tes-
ticular con acortamiento de cordn y cambio de la relacin epiddimo testi-
cular.
Signo de Prehn. Consiste en elevar manualmente el testculo afectado,
no aliviando el dolor en la torsin y s en la epididimitis
El reflejo cremastrico suele estar abolido en menores de 21 aos en
pacientes con torsin funicular.


Pruebas complementarias

Se tomar una muestra de orina para realizar un sedimento, que suele
ser patolgico en la epididimitis aguda y normal en un 70% de los casos de
torsin de cordn y apndices testiculares (hidtides).
Si existe clara sospecha de torsin se llamar al urlogo sin demora.
Nunca se olvidar que de la rapidez diagnstica y de la celeridad del trata-
miento oportuno depende la viabilidad del testculo afecto.

Otros procedimientos complementarios

Ecografa-Doppler. Valora el flujo sanguneo en el testculo as como su
restablecimiento tras la resolucin de la torsin, reduciendo el nmero de
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276 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

276 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

exploraciones quirrgicas escrotales. Solo es diagnstica en patologa infla-
matoria, detectando un aumento de la vascularizacin respecto al contrala-
teral.
Gammagrafa escrotal. (Tc 99m) Detecta una zona hipocaptante, fra.
Sensibilidad 80-100% y especificidad 89-100%. No aporta informacin mor-
folgica y da falsos positivos en caso de resolucin espontnea o de gran-
des hidroceles inflamatorios. Carece de fiabilidad en testes menores de
2 cm y cuando la evolucin es > 24 horas.
Resonancia magntica nuclear. Tiene utilidad diagnstica en patologa
escrotal donde ni los datos clnicos ni la ecografa aportan datos concluyen-
tes (1,4%), reduciendo el nmero de exploraciones quirrgicas y los costes
netos.


TRATAMIENTO

1. El tratamiento de primera eleccin es la detorsin manual girando
dentro-fuera (mirando al paciente desde los pies detorsionamos en sentido
horario, cambiando el sentido si aumentara el dolor), realizamos una eco-
grafa Doppler posterior para confirmar la perfusin. La orquidopexia es el
tratamiento definitivo de eleccin, diferible si la detorsin manual ha sido
efectiva, y urgente si ha fracasado. La fijacin del contralateral solo se rea-
lizar en torsiones recurrentes del teste contralateral (incidencia 4,2%) o
inviabilidad testicular.
Evolucin: la tasa de viabilidad para testes tratados en las primeras 6
horas es prxima al 100%, del 70% entre 6-12 horas y del 20% pasadas
12 horas. La mitad de estos pacientes presentan oligozoospermia en el
seguimiento asociada a la existencia de una displasia congnita del epi-
telio germinal en aquellos testes con alteraciones anatmicas predispo-
nentes.
2. El tratamiento de las torsiones de apndices testiculares ser con-
servador solamente en el caso de que el paciente haya sido explorado en
las primeras horas y el diagnstico de torsin de hidtide se pueda hacer
con toda certeza. Se aadirn analgsicos y/o antiinflamatorios: diclofena-
co (Voltarn

comp 50 mg dos o tres veces al da, Ibuprofeno (Ibuprox


sobres de 100-200 mg 3-4 veces al da segn edad del nio). Actitud cada
vez menos empleada por los urlogos. En el resto de los casos el trata-
miento ser siempre quirrgico.
3. En los casos de orquitis-epididimitis agudas, el tratamiento ser
segn hemos descrito en el captulo de Infecciones agudas del tracto geni-
to-urinario. Se aplicarn medidas antilgicas y tratamiento antimicrobiano
especfico.
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NEFRO-UROLOGA 277

Tabla 53.1. Diagnstico diferencial del escroto agudo.

Torsin testicular Orquiepididimitis aguda


Clnica < 20 aos. Generalmente >20 aos.
Dolor de comienzo brusco. Inicio del dolor ms gradual.
Afebril. Fiebre (> 60% de los casos).
No clnica miccional. Si, clnica miccional (75%).
Nuseas/vmitos. Raras veces presentes.

Exploracin Signos inflamatorios (++). Signos inflamatorios (+++).
Escroto elevado y horizontal. La elevacin disminuye
Abolicin del reflejo el dolor.
cremastrico.

Sedimento Normal en un 70%. Suele ser patolgico.



BIBLIOGRAFA

1. Caldamone AA. Escroto agudo en nios. En: Resnick M. (ed.): Toma de
decisiones en urologa. Barcelona, Edika-Med, S.A., 1992: 10-11.
2. Urruchi Fernndez P, Snchez Garca JA: Urgencias urogenitales en la
infancia. En: Jimnez Cruz JF y Rioja Sanz LA. (eds.): Tratado de urolo-
ga. Barcelona, J.R. Prous S.A., 1993: 1605-1619.
3. Vicente J: Pauta de actuacin. Sndrome escrotal agudo. En: Vicente J
(ed.). Pautas de actuacin y protocolos asistenciales del Servicio de
Urologa de la Fundacin Puigvert. Barcelona, Pulso ediciones, S.A.,
1995: 35-38.
4. Broseta E, Buda A, Burgus JP, Jimnez Cruz JF: Urologa prctica.
Valencia, Tirant lo Blanch, 2002: 61-63.
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278 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA


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VII
HEMATOLOGA
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6

54
Consideraciones sobre
la teraputica anticoagulante

J. I. Olalla Antoln y M. J. Muruzbal Sitges




Antes de iniciar un tratamiento anticoagulante debe comprobarse que
una serie de parmetros de hemostasia (TTPA, actividad de protrombina,
fibringeno y plaquetas) son normales.
Las contraindicaciones del tratamiento anticoagulante oral se muestran
en la Tabla 54.1.
Las contraindicaciones relativas sern valoradas en funcin de la nece-
sidad de anticoagulacin y darn lugar a una pauta ms moderada o a la
supresin temporal de la misma. Las contraindicaciones del tratamiento con
heparina, en la fase aguda, se consideran menos estrictas y sern valora-
das por el clnico en cada caso.



Tabla 54.1. Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante oral.

Absolutas
Gestacin (primer trimestre y ltimas 6 semanas).
Hemorragia mayor* en el ltimo mes.

Relativas
Alcoholismo activo, escaso nivel mental, tendencia al suicidio.
HTA severa, endocarditis bacteriana, pericarditis con derrame.
Insuficiencia renal severa, biopsia renal reciente.
ACVA no emblico reciente, ciruga o trauma ocular o de SNC, aneurisma
cerebral.
Ulcera pptica activa, varices esofgicas.
Fallo heptico severo, enfermedades biliares, biopsia heptica reciente.
Trombopenia o trombocitopata.
Retinopata, puncin lumbar, puncin arterial.

* Definida como cualquier hemorragia que cause reduccin en ms de 2 g de Hb o que
requiera intervencin quirrgica o localizada en retroperitoneo, intracraneal, ocular (causando
visin borrosa) o articular (grandes articulaciones).

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282 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

1. Frmacos anticoagulantes. Se utilizan sobre todo heparina no frac-
cionada (HNF) Na o Ca, heparina de bajo peso molecular (HBPM) y
anticoagulantes orales (Tabla 54.2).


Tabla 54.2. Caractersticas generales de los frmacos anticoagulantes.

Frmaco Mecanismo de accin Farmacocintica Controles


HNF Na | actividad Va i.v. en perfusin TTPA
Antitrombina III continua o / 4 horas.
+ Vida media de 60 a 90 min.
Inhibe II y IX a XII activados Metabolismo heptico y
eliminacin renal.

HNF Ca Igual Va subcutnea / 12 horas. TTPA a las
Difusin ms lenta con 5-7 horas
heparinemias ms estables de la dosis.
y duraderas. Dosis
teraputica:
2.500 UI / 10 kg / 12 horas.

HBPM Inhibicin factor Xa similar Va s.c. No precisa
a heparina Na con menor Vida media de 2 a 4 veces salvo en
actividad antitrombina. la de heparina Na. situaciones
Actividad anti-Xa persiste especiales.
hasta 24 horas.

A. orales Antagonizan vitamina K Va oral. Actividad
+ Vida media variable de
+ factores vitamina K (5-40 h). protrombina
dependientes (II, VII, IX y X) Metabolismo heptico. (INR)*

* INR: International Normalized Ratio. Utilizado en el control de anticoagulacin para estandarizar
la potencia de las diferentes tromboplastinas empleadas en la medida del tiempo de protrombina, y as
poder comparar los valores entre laboratorios.


2. Profilaxis primaria de tromboembolismo venoso en enfermos no qui-
rrgicos. Se aconseja administrar profilaxis con HBPM a dosis bajas a los
pacientes encamados con los siguientes factores de riesgo y a dosis de alto
riesgo a los que tengan factores de riesgo sealados con*, as como si se
juntan 3 o ms del resto de factores. (Tabla 54.3).
La profilaxis debe mantenerse un mnimo de 8 das y siempre hasta la
completa movilizacin del paciente:

Infarto agudo de miocardio.
Insuficiencia cardiaca congestiva*.
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HEMATOLOGA 283

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Neoplasias.
Sepsis.
Policitemia vera y poliglobulias secundarias.
Anemias hemolticas.
Lesiones del sistema nervioso central con parlisis de miembros infe-
riores*.
Sndrome nefrtico.
Colitis ulcerosa.
Antecedentes de enfermedad tromboemblica venosa*.
Obesidad (IMC >29).
Mayores de 70 aos.
Quemados (> 40% superficie corporal).
Trombofilia*.

Tabla 54.3. Profilaxis con HBPM en enfermos no quirrgicos.

HBPM Bajo riesgo Alto riesgo


Boxol

2.500 UI / 24 horas 5.000 UI / 24 horas
Fragmin

Dalteparina
sdica (jer. UI 2.500,
5.000 )

Fraxiparina

2.850 UI / 24 horas < 70 kg 3.800 UI
Nadroparina clcica > 70 kg 5.700 UI
(jer. UI 2.850, 3.800, 5.700)

Clexane

20 mg/24 horas 40 mg/24 horas
Enoxaparina
(jer. mg 20, 40)

Hibor

2.500 UI / 24 horas 3.500 UI / 24 horas
Bemiparina
(jer. UI 2.500, 3.500)

3. Tratamiento del tromboembolismo venoso. Ver indicaciones de tra-
tamiento en captulo correspondiente. Se iniciar con heparina (Tablas 54.4
y 54.5).
Posteriormente se realizar paso a anticoagulacin oral (Sintrom

, com-
primidos de 4 mg), teniendo en cuenta que:
Mejor comenzar sin dosis de carga.
Se puede iniciar su administracin desde el da de inicio de heparina
Na i.v. o HBPM, pero manteniendo estas al menos 5 das o hasta
lograr durante dos das consecutivos un INR > 2.
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284 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 54.4. Tratamiento anticoagulante con HBPM.


HBPM Dosis

Fragmin

200 UI/kg/24 horas sin sobrepasar 18.000 UI
Dalteparina o
(jer. 5.000, 7.500, 10.000, 12.500, 100 UI/kg/12 horas
15.000, 18.000)
Fraxiparina

172 UI/kg/24 horas
Nadroparina o
(jer. UI 3.800, 5.700, 7.600, 86 UI/kg/12 horas
11.400, 15.200, 19.000)
Clexane

1,5 mg/kg/24 horas
Enoxaparina o
(jer. mg 20, 40, 60 ,80, 90, 1 mg/kg / 12 horas
100, 120, 150)
Hibor

115 UI/kg/24 horas
Bemiparina
(jer. UI 5.000, 7.500, 10.000)
Innohep

175 UI/kg/24 horas
Tinzaparina
(jer. UI 10.000, 20.000)


Tabla 54.5. Tratamiento anticoagulante con heparina Na endovenosa.

Heparina Na al 1% (ampollas de 5 ml: 5.000 UI)
Heparina Na al 5% (ampollas de 5 ml: 25.000 UI)
100 UI = 1 mg
Perfusin continua ( de eleccin), dado que en bolos ev cada 4 horas tiene
significativamente ms riesgo de sangrado
Iniciar con bolo i.v. de 80 UI/kg de peso
+
Perfusin contnua con 18 UI/kg/hora (20.000 UI en 500 cc SSF por bomba
de infusin a 0,45 x el peso (kg) ml/hora)
+
TTPA al da siguiente
(Ratio TTPA paciente / TTPA control)
+
< 1,2 Bolo ev de 80 UI/kg
+ 4 UI/kg /hora
1,2-1,5 Bolo ev de 40 UI/kg
+ 2 UI/kg/h
1,5-2,5 Igual
2.5-3 + 2 UI/kg//h
>3 Suspender 1 hora
+ 3 UI/kg/h
Realizar TTPA diario y control de plaquetas cada 48 horas.
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HEMATOLOGA 285

Es importante conocer que hay muchos frmacos que interaccionan con
los anticoagulantes orales (Tabla 54.6).
Dado lo anterior es importante conocer frmacos con poca / nula inter-
accin (Tabla 54.7).
Recordar que pacientes con TVP sin TEP sintomtico, con creatinina
< 2, sin trombopenia ni otros factores de riesgo de sangrado importante,
pueden tratarse ambulatoriamente con HBPM, siempre que haya posibilidad
de realizar los controles de coagulacin.

4. Complicaciones del tratamiento anticoagulante. Se resean solo las
ms importantes y frecuentes.
Heparina (referido sobre todo a HNF)
Hemorrgicas:

Solicitar estudio de coagulacin completo

TTPA en rango teraputico Sobredosificacin
+ +
Investigar causa local. Si hemorragia leve:
Descartar frmacos potenciadores. Suspender heparina 3-4 horas.
+ Reducir dosis (ver ms arriba).
Si es grave, suspender. Valorar Si hemorragia grave.
administracin de sulfato de Valorar traslado a UCI.
protamina (Tabla 54.8). Suspender heparina.
Si es leve, valorar riesgo/ Neutralizacin con sulfato.
beneficio y si se mantiene ajustar de protamina (vase Tabla
a lmite teraputico inferior. 54.8).


Trombopenia

Media Severa


100.000/l. < 50.000/l.
Frecuente (hasta en un 30%). Infrecuente (<1 %).
En los primeros das (2-4). Tarda (5-14 das tras el inicio).
Sin importancia clnica. Grave.
Por induccin directa de la Mecanismo inmune.
agregacin plaquetaria. Asociada en algunos pacientes
Slo precisa vigilancia. con trombosis arteriales
(extremidades, cerebral, coronaria...).
Requiere suspensin heparina y si preci-
sa continuar con anticoagulacin o apa-
recen trombosis arteriales comenzar con
otro anticoagulante (lepirudina).
Contactar con hematologa.
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286 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

2
8
6

M
A
N
U
A
L


D
E
L

M

D
I
C
O

D
E

G
U
A
R
D
I
A





Tabla 54.6. Interacciones farmacolgicas relevantes del tratamiento anticoagulante oral.

Antimicrobianos Cardiovasculares Antiinflamatorios SNC Gastrointestinal Miscelnea

Potencian Ciprofloxacino A. acetilsaliclico A. acetilsaliclico Cimetidina Tamoxifeno
Cotrimoxazol Amiodarona Fenilbutazona Omeprazol Danazol
Eritromicina Fibratos Piroxicam
Fluconazol Propafenona
Isoniacida Propanolol
Metronidazol Quinidina
Miconazol Simvastatina
Tetraciclinas Ticlopidina

Inhiben Rifampicina Colestiramina Carbamacepina Sucralfato Vitamina K
Nafcilina Fenobarbital
Fenitona
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H
E
M
A
T
O
L
O
G

A

2
8
7








Tabla 54.7. Gua rpida de eleccin de frmacos para tratamiento concomitante con anticoagulantes orales.

Antimicrobianos Cardiovasculares
Analgsicos/
SNC Miscelnea

Antinflamatorios


Aminoglicsidos

Antagonistas del calcio

Paracetamol

Antidepresivos tricclicos

Almagato
Cefalosporinas Atenolol Ibuprofeno* Inhibidores selectivos de Ranitidina
Nistatina Digoxina Diclofenaco* recaptacin serotonina Pantoprazol
Norfloxacino Disopiramida Nabumetona* Benzodiacepinas Metformina
Paramomicina Flecainida Corticoides Valproato Vacunacin
Penicilinas Furosemida

Etosuximida antigripal

IECAs


Lidocana

Pravastatina
* Con proteccin gstrica.

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288 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 54.8. Neutralizacin de heparina con sulfato de protamina.

Protamina Rovi amp con 50 mg.
Administrar diluida en 100 cc de salino en 15 minutos (efecto hipotensor).
No deben administrarse ms de 50 mg en un periodo de 10 minutos.
Para heparina Na en perfusin contnua administrar en proporcin 1 mg de prota-
mina por cada 100 UI teniendo en cuenta la dosis de heparina que ha pasado en
las ltimas 2 horas (por ejemplo si la velocidad de infusin es 1.500 UI/hora habr
que administrar 30 mg de protamina).
Despus de un bolo e.v. de heparina Na depender del tiempo que ha pasado
desde este:
< 30 minutos: administrar protamina en proporcin 1 mg por cada 100 UI de
heparina.
> 30 minutos: administrar protamina 0,5 mg por cada 100 UI tendiendo a la baja,
con reduccin tanto mayor cuanto ms tiempo haya pasado desde la dosis de
heparina.
Para HBPM si es dentro de las 8 primeras horas tras la inyeccin administrar 1 mg
de protamina por cada 100 UI anti Xa (por ejemplo: 100 UI de Fragmin

o Boxol

o 1 mg de Clexane

). Si el sangrado persiste poner una segunda dosis de prota-


mina de 0,5 mg/100 UI anti Xa.
Recordar que a altas dosis el sulfato de protamina tiene efecto anticoagulante por s
mismo.



Anticoagulacion oral (Sintrom

, Aldocumar

). Las complicaciones ms
frecuentes son hemorrgicas:
Severas, con riesgo vital (intracraneal, sangrado gastrointestinal masivo):
Debemos obtener un INR < 1,3 neutralizando rpidamente el efecto
del anticoagulante oral.
Lo ms rpido Prothromplex

i.v. (complejo protrombnico, viales de
600 U) 10-30 U/kg (consultar con Hematologa) + Konakion

(vitami-
na K1 10 mg) 2 amp i.v. lentas (al menos en 30 s).
Si no se dispone de complejo protrombnico:
Plasma fresco congelado (4 unidades) + Konakion

(vitamina K1 10
mg) 2 amp i.v. lentas.
Mantener anticoagulacin suspendida y sustituir con HBPM a dosis
profilcticas solo cuando haya pasado el riesgo de hemorragia grave.
Moderadas, importantes pero sin riesgo vital (hematomas importantes
en zonas no peligrosas, hemartros, hematuria severa, sangrado gastroin-
testinal controlable):
Konakion

5 mg i.v.
Si empeora valorar administrar plasma fresco congelado y si hay ries-
go vital Prothromplex

.
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HEMATOLOGA 289

Leves (prpura, equimosis, hematuria, epistaxis). Sacar estudio de coa-
gulacin completo:
Si INR en rango teraputico:
Descartar causa local o potenciadores.
Suspender 24 horas.
Si INR por encima del rango teraputico:
< 6: Suspender 24 horas y reducir dosis.
6-10: Konakion

0,5 mg s.c., suspender 24 horas y reducir dosis.
>10: Konakion

2 mg s.c., suspender 24 horas y reducir dosis.
Recordar que la transfusin de plasma fresco congelado conlleva riesgo
de transmisin vrica y la administracin de vitamina K1 a dosis mayores de
2 mg de refractariedad posterior al tratamiento anticoagulante.
Valorar siempre el riesgo trombtico del enfermo.


CIRUGA Y PROCEDIMIENTOS INVASIVOS DURANTE
LA ANTICOAGULACIN ORAL

Debe valorarse el riesgo de eventos tromboemblicos si se suspende o
reduce la anticoagulacin y el riesgo especfico de sangrado de cada pro-
cedimiento.
Es posible mantener la anticoagulacin oral, comprobando previamente
que est en rango teraputico, en situaciones con bajo riesgo de sangrado
o que sea fcil usar hemostasia local (compresin, antifibrinolticos, etc.):
Punciones y cateterizacin de venas y arterias superficiales.
Puncin esternal.
Biopsias cutneas, ciruga dermatolgica menor, biopsias mucosas
fcilmente accesibles (oral, vaginal).
Ciruga menor ocular, incluida catarata (si la anestesia es tpica).
Endoscopias sin toma de biopsias.
Extracciones dentales o limpiezas de boca (pautando antifibrinolti-
cos).
Es necesario suspender temporalmente la anticoagulacin oral en:
Ciruga mayor.
Punciones de cavidades: toracocentesis, paracentesis, puncin lum-
bar.
Biopsia de tejidos profundos: hgado, rin, hueso, incluso aunque
sean guiadas por ECO/TAC o de mucosas no accesible por inspec-
cin directa (gastrointestinal, respiratoria, genital).
Anestesia epidural o subaracnoidea.
Se requiere una correccin de TTPA y actividad de protrombina:
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290 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

TTPA paciente / TTPA control (ratio TTPA) < 1,2.
INR menor o igual de 1,5.
Para ello si la intervencin es programada
Heparina Na continua: suspender 4 horas antes.
Heparina Na discontinua: suspender 6 horas antes.
Heparina Ca: suspender 12 horas antes.
HBPM dosis teraputicas: suspender 24 horas antes.
Anticoagulacin oral: suspender 3 das antes (Sintrom

) o 5 das
antes (Aldocumar

).
Si la intervencin es urgente:
Si se puede diferir ms de 6 horas, administrar Konakion

10 mg i.v.
lentos.
Si no se puede diferir, ver neutralizacin rpida (ms arriba).


Durante el periodo de suspensin del tratamiento
anticoagulante oral

Si alto riesgo trombtico (tromboembolismo venoso de menos de 3
meses de antigedad, recidiva tromboembolismo al suprimir anticoagula-
cin, sndrome antifosfolpido, prtesis mecnicas en posicin mitral, embo-
lismo arterial) utilizar HBPM a dosis teraputicas moderadas desde el
segundo da de suspensin, pasando a dosis profilcticas de alto riesgo
el da antes y el da de la ciruga, volviendo a dosis teraputicas moderadas
a partir del da siguiente (riesgo hemorrgico bajo) o tres das despus
(riesgo hemorrgico alto).
Si bajo riesgo trombtico, administrar HBPM a dosis de profilaxis de alto
riesgo desde un da despus de la supresin de la anticoagulacin hasta 2
o 3 das de su reanudacin.
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HEMATOLOGA 289

15

55
Transfusin de componentes
sanguneos

M. J. Muruzbal Sitges y J. I. Olalla Antoln




El objetivo de la transfusin es reponer el elemento o elementos san-
guneos deficitarios en el paciente.
Hay una serie de factores que se han de tener en cuenta en el momen-
to de indicar una transfusin:

Es una teraputica transitoria a menos que se corriga la causa.
Ha de ser un tratamiento personalizado que tenga en cuenta diversos
factores (edad, enfermedad de base, sintomatologa, etc.).
Se ha de seleccionar el producto sanguneo ms eficaz y con menos
riesgo.

Hoy en da los bancos de sangre fraccionan casi la totalidad de las uni-
dades de sangre total.
Otro modo de obtener tanto plasma como plaquetas es mediante proce-
dimientos de afresis con separadores automticos, lo que permite obtener
una cantidad mucho mayor a partir de un solo donante.

FRACCIONES CELULARES
Concentrados de hemates (CH)
Volumen (aproximado): 200-300 ml.
Indicaciones en adultos: Tratamiento de situaciones sintomticas en las
que exista un dficit en la capacidad transportadora de oxgeno.

Anemia aguda
1. Mantener la volemia al 100% con cristaloides o coloides.
2. Transfusin de CH cuando Hb < 7 g/dl (paciente sano).
3. Reponer factores de coagulacin segn estudio de hemostasia (a
partir de prdidas sanguneas del 100% volemia).

291
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292 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Anemia pre, per y postoperatoria, transfundir CH
1. Paciente sin descompensacin cardiopulmonar: si Hb < 7 g/dl (en
anemia crnica: si Hb < 5-6 g/dl).
2. Paciente con enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o respirato-
rio crnico: si Hb < 8 g/dl.

Anemia crnica
1. Tratamiento causal: ferroterapia, vitamina B
12
, cido flico, etc.
2. Transfusin de CH si sintomatologa anmica:
Hb < 5 g/dl: transfundir.
Hb 5-8 g/dl: decisin clnica.
Hb > 10 g/dl: casi nunca.

No indicado
En anemias tratables con productos especficos salvo anemias sinto-
mticas que requieran tratamiento inmediato.

Dosis y ritmo de infusin
La dosis ser la mnima para eliminar la sintomatologa derivada de la
hipoxia tisular. Olvidar el concepto clsico de una dosis = 2 unidades.
Iniciar la transfusin lentamente, a un ritmo de 10 gotas por minuto, vigi-
lando la aparicin de posibles efectos adversos durante los primeros 5-10
minutos. Posteriormente, mantener la velocidad que tolere la situacin car-
diovascular del paciente. En un adulto sin disfuncin cardiovascular: 1 CH
en 1-2 horas. Ritmo de infusin: 30-60 gotas/minuto (15 gotas = 1 ml).
Si fuera necesario que el tiempo de infusin sea > 4 horas, solicitar al
banco de sangre que alicuote la unidad.

Resultado esperado
En general en un adulto de peso corporal medio, un CH elevar la Hb en
1 g/dl y el Hto en 3 puntos, siempre en ausencia de hemorragia persistente,
hemlisis o esplenomegalia.
Existen concentrados de hemates especiales:
CH leucodeplecionados (la mayora de los centros suministran en la
actualidad este tipo de CH).
CH lavados.
CH congelados.
CH radiados...
La indicacin para la transfusin de tales productos ser exclusiva del
hematlogo/hemoterapeuta.

Importante
No se puede administrar por la misma va que el CH frmacos o solu-
ciones (salvo suero salino isotnico).
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HEMATOLOGA 293

Concentrados de plaquetas (CP)

El riesgo hemorrgico aumenta si el paciente est infectado, tiene fiebre,
historia previa de hemorragia, tratamiento con algunos frmacos (por ejem-
plo, anticoagulantes, penicilinas semisintticas, etc.) o alteracin de la fun-
cin renal y/o heptica.

Tipos de CP y volumen (aproximado)

CP a partir de donaciones de ST. Segn el fraccionamiento se
encuentran en dos formas:
Individual: 50-70 ml.
Mezcla o pool: 250-300 ml.
CP a partir de plaquetofresis: 250 ml.

Indicaciones en adultos. Para prevenir o tratar hemorragias en pacientes
con defectos cualitativos o cuantitativos de las plaquetas. En defectos cua-
litativos no se tiene en cuenta la cifra de plaquetas.

Transfusin en trombopenia en adultos

Plaquetas < 10.000/l.
Plaquetas < 20.000 y factores de riesgo (infeccin grave, anticoagula-
cin, etc.).
Plaquetas < 50.000 y procedimiento invasivo* o hemorragia.
Plaquetas < 100.000 y ciruga SNC o globo ocular.
* En los 3 das siguientes mantener por encima de 40.000 si es ciruga mayor y
por encima de 30.000 si es ciruga menor.

No indicada en

Prpura trombocitopnica idioptica (PTI): las plaquetas seran des-
truidas rpidamente, igual que las autlogas. No obstante, si el enfer-
mo presenta una hemorragia grave y mientras se logra el control por
otros medios, se pueden utilizar los CP de forma puntual.
Prpura postransfusional.

Contraindicada en

Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) y sndrome hemoltico ur-
mico (SHU).
Trombopenia inducida por heparina.

Dosis y ritmo de infusin

En general, 1 U por cada 10 kg de peso corporal o un pool.
En situaciones de riesgo elevado, 2 U/10 kg de peso corporal.
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294 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

La transfusin se har lo ms rpido posible, entre 20 y 30 minutos.
Ritmo de infusin: 125-225 gotas/minuto.

Resultado esperado
Incremento del recuento de plaquetas en aproximadamente 30.000-
50.000/l (se puede valorar entre 10-60 minutos de finalizada la transfu-
sin).
Si el rendimiento transfusional es malo, descartar aloinmunizacin y
plantear transfusin de plaquetas HLA compatibles.



COMPONENTES PLASMTICOS
Plasma fresco congelado
Contiene niveles normales de todos los factores de la coagulacin,
incluidos los lbiles V y VIII.

Tipos de PFC y volumen (aproximado)
PFC a partir de donacin de ST: 200-300 ml.
PFC a partir de plasmafresis: 300-600 ml.

Indicaciones en adultos en las que su uso est establecido y su eficacia
demostrada
Prpura trombtica trombocitopnica y sndrome hemoltico urmico.

Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de una
hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacin

En pacientes que reciben transfusin masiva.
Trasplante heptico.
Reposicin de los factores de coagulacin en las deficiencias cong-
nitas cuando no existan concentrados de factores especficos.
Situaciones clnicas con dficit de vitamina K que no permitan esperar
la respuesta a la administracin de vitamina K e.v. o no respondan
adecuadamente a sta (por ejemplo: malabsorcin).
Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales.
Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos.
CID.
Ciruga cardiaca con CEC.
En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia
microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital.
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HEMATOLOGA 295

Reposicin de los factores plasmticos de la coagulacin depleciona-
dos durante el recambio plasmtico cuando se haya utilizado albmi-
na como solucin de recambio.

Indicaciones en ausencia de clnica pero con alteracin
de las pruebas de coagulacin

En pacientes con dficit congnitos de la coagulacin cuando no exis-
tan concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de una
actuacin agresiva, procedimientos invasivos y/o traumticos.
En pacientes sometidos a anticoagulacin oral que precisen ciruga
inminente y, por consiguiente, no se pueda esperar el tiempo nece-
sario para la correccin de la hemostasia con vitamina K e.v. (6-8
horas).

Situaciones en las que su uso no est indicado

Todas aquellas que puedan resolverse con teraputicas alternativas o
coadyuvantes (antifibrinolticos, DDAVP, concentrados especficos, etc.).
Como expansor de volumen o para recuperacin o mantenimiento de
presin onctica y/o arterial.
Como parte integrante de esquemas de reposicin predeterminados
(por ejemplo, 1 unidad de PFC por cada 2 o 3 de CH).
Como aporte de inmunoglobulinas.
Uso profilctico en pacientes diagnosticados de hepatopata crnica
con alteracin de las pruebas de coagulacin, que van a ser sometidos
a procedimientos invasivos menores.
En pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepatocelular
avanzada en fase terminal.
El PFC no debe utilizarse como aporte nutricional o para la correccin
de hipoproteinemia, ni en alimentacin parenteral prolongada o ines-
pecficamente en el paciente sptico. Tampoco debe utilizarse como
aporte de componentes del complemento, ni como aporte de factores
de coagulacin en el recambio plasmtico, excepto en lo aclarado
anteriormente.
Correccin del efecto anticoagulante de la heparina.

Dosis y ritmo de infusin

Inicialmente la dosis ser, en general, de 10-20 ml/kg y posteriormente
segn controles del laboratorio.
En pacientes sin disfuncin cardiovascular la duracin de la transfusin
ser de 20-30 minutos para cada unidad de 200-300 ml o 30-60 minutos
para cada unidad de plasmafresis. Ritmo de infusin: 125-175 gotas/minu-
to. Nunca ms de 2 horas.
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296 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Resultado esperado

Aumento un 20-25% el nivel de factores de coagulacin a menos que el
paciente sangre o consuma factores de otro modo (por ejemplo, CID).
Importante
Tener en cuenta criterio de laboratorio:
INR y/o TTPA paciente/TTPA control (ratio TTPA) > 1,5.
Fibringeno < 100 mg/dl.
Reevaluar TP y TTPA
1
/
2
h post-transfusin.
Recordar que si se utiliza de forma profilctica, previo a un procedi-
miento invasivo, debe tenerse en cuenta la corta vida media de algu-
nos factores (factor VII: 6 horas), y administrarse lo ms cercano posi-
ble al mismo, comprobando que se ha realizado la correccin
deseada.


Crioprecipitado

Contiene factor VIII (tanto la fraccin VIII:C como la fraccin von
Willebrand), fibringeno, factor XIII y fibronectina.

Volumen (aproximado): 15-20 ml.

Indicaciones: siempre y cuando no se disponga de concentrados
del factor necesitado viralmente inactivados.
Trastornos cuantitativos y cualitativos del fibringeno.
Enfermedad de von Willebrand.
CID y fibrinlisis primaria: si fibringeno < 100 mg/dl.

Dosis y ritmo de infusin

En los dficit de fibringeno se comenzar, en general, con 1 bolsa por
cada 10 kg de peso y posteriormente segn controles de laboratorio.
El rimo de infusin ser tan rpido como lo tolere la hemodinmica del
paciente. En un adulto sin disfuncin cardiovascular: 10-20 minutos. Ritmo
de infusin: 125-175 gotas/minuto.

Resultado esperado

Como orientacin, en un adulto de peso corporal medio, 10 bolsas de
crioprecipitado aumentarn el nivel de fibringeno en aproximadamente 75
mg/dl y el nivel de factor VIII en aproximadamente un 30%.
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HEMATOLOGA 297

13

56
Reaccin transfusional aguda

M. J. Muruzbal Sitges y J. I. Olalla Antoln




Una reaccin transfusional aguda (RTA) es aquella que ocurre durante
el acto transfusional o poco tiempo despus (hasta 24 horas).


ACTITUD GENERAL ANTE UNA RTA

Cualquier sntoma o signo adverso observado durante la transfusin
de componentes sanguneos (fiebre, rash, shock, disnea/distress respira-
torio, etc.), debe ser considerado como una potencial RTA, que puede ser
mortal. Actuacin a seguir:
1. Detener la transfusin.
2. Mantener va con suero salino 0,9%.
3. Revisar la identificacin del paciente y de la bolsa.
4. Medicin de constantes (TA, pulso, T., frecuencia respiratoria, satu-
racin de O
2
, diuresis) y valoracin clnica que permita una primera
clasificacin y actuar en consecuencia (vase actitud especfica).
5. Notificacin al banco de sangre.

Adems:

Enviar hoja de reaccin transfusional debidamente cumplimentada.
Siempre que se suspenda definitivamente la transfusin remitir al
banco de sangre la unidad retirada y el equipo completo utilizado
para su infusin.
Enviar muestras de sangre coagulada y anticoagulada con EDTA y
muestra de la 1. orina recogida siempre que se sospeche una RTA
hemoltica.


ACTITUD ESPECFICA SEGN EL TIPO DE RTA

Se valoran en la Tabla 56.1 aquellos tipos de RTA que, por su gravedad
o frecuencia, tienen una mayor repercusin clnica.

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2
9
8

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E
L

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C
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U
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I
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Tabla 56.1.

Tipo Causa Clnica Tratamiento Prevencin

Hemoltica
aguda
inmune










R. febril
no hemoltica




Urticaria

Incompati bi l i dad de grupo
sangu neo por err or es de
identificacin (la ms frecuen-
te: ABO).
Generalmente intravascular.








Cit oci nas en el pr oduct o
transfundido o Ac en el recep-
tor contra leucocitos o plaque-
tas del donante.
Con la leucodeplecin univer-
sal debera disminuir su inci-
dencia.

Alergia a sustancia soluble en
el plasma del donante.
Ms frecuente con PFC.

Fiebre en minutos, escalo-
fros, dolor en sitio de la infu-
sin y su trayecto venoso,
desasosiego, dolor subester-
nal, lumbar y abdominal, dis-
nea, vmitos, diarrea, hipo-
tensin, shock, CID, FRA.
El diagnstico vendr dado
por el banco de sangre y
pruebas del laboratori o que
confirmarn la hemlisis (bili-
rrubina, LDH, haptoglobina).
Monitorizar la funcin renal,
pruebas de coagulacin y de
hemlisis.

Frecuente en politransfundi-
dos y multparas.
Severidad variable.
Fiebre (elevacin de 1 C o
ms) con o sin escalofros, al
final de la transfusin o en las
horas siguientes.
No hipotensin ni shock.

En general leve.
Prurito seguido de habones
localizados o generalizados,
en general sin fiebre.

Iniciar tratamiento sintomtico
para corregir la hipotensin y
mantener adecuado flujo renal
(>100 ml/hr).
Fluidoterapia.
Si falla el flujo renal, Seguril

1-
2 mg/kg i.v.
Alcalinizacin de la orina pH
>7. Bicarbonato 1/6 M.
Puede ser ti l Dopami na a
dosis bajas (5 g/kg/min).
Tratamiento del FRA y CID si
se establecen.


Anti pi rticos (no AAS), por
ejemplo, paracetamol 1 g v.o.
Si se acompaa de escalofros
puede utilizarse Dolantina
1
/2
ampolla i.m. o s.c.



Polaramine

1 ampolla i.v. lento
(diluido) Urbasn

(40 mg) 1
ampolla i.v.
Si mejora/desaparicin, reini-
ciar la transfusin a ritmo lento,
siempre que el paciente est
bien y no aparezcan nuevos
sntomas o signos.

Asegurar adecuada identifica-
cin del paciente, muestra de
sangre y componente sangu-
neo.
Monitorizar al paciente durante
la transfusin e infundir lenta-
mente los primeros 25-50 ml.
Presencia de personal sanita-
rio al comienzo de la transfu-
sin.




CH leucodeplecionados (so-
bre todo si 2 o ms reaccio-
nes de este tipo).
Premedicar con antitrmicos y
transfundir lentamente
Si falla, hemates lavados con
s. salino.

Si existen antecedentes, pre-
medicar con Polaramine

(6
mg) 1 comp v.o. 30 minutos
pretransfusin (o corticoides
en refractarios).
Hemat es l avados en r.
severa o r. repetidas.
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2
9
9


Tabla 56.1. (Continuacin)

Tipo Causa Clnica Tratamiento Prevencin

Anafilctica







Edema
pulmonar
no cardiognico
(TRALI)



Sptica




Sobrecarga
circulatoria

Ac del receptor contra sustan-
cia sol ubl e en pl asma del
donante, sobre todo transfu-
si n de pl asma con I gA a
paci ent es con def i ci enci a
severa de IgA y Ac anti-IgA.
Ms frecuente con PFC.


Ac antileucocitarios del do-
nante (mujeres multparas).
Lpidos activos generados du-
rante el almacenamiento.
Ac antileucocitarios del recep-
tor (raramente).


Contaminacin bacteriana.




Transfusin de un vol umen
sanguneo muy grande o muy
rpido a un paciente con sis-
tema cardiovascular o renal
comprometido y/o anemia cr-
nica.

Anafilaxi a franca (laringoes-
pasmo y distress respiratorio
shock).





Disnea, tos no productiva, fie-
bre, hipotensin, congestin
vascular pulmonar y/o franco
edema pulmonar en Rx de
trax sin cardiomegalia.
Normal ment e ent re 2-4 h
post-transfusin.

Fi ebre, escal ofros, shock,
hemoglobinuria, CID, fracaso
renal.
Hemocultivos+cultivo y Gram
de la unidad.

Disnea, tos no productiva, or-
topnea, edema peri fri co,
taquicardia, cardiomegali a y
congestin pulmonar en la Rx
de trax.

O2 a alta concentracin.
Adrenalina 0,3-0,5 ml 1:1.000
sc/ im, repi ti endo cada 3-5
minutos.
Polaramine

1 ampolla i.v. lento


(diluido).
Actocortina

(100 mg) 1 o 2
ampollas i.v. lento.
Ventolin

2 cc nebulizado.

O2 a alta concentracin.
Tr at ami ent o como SDRA
(soporte respiratorio, intuba-
cin?).



Antitrmicos.
ATB amplio espectro.
Tratamiento del shock.


Tratamiento postural.
O2.
Seguril

2 ampollas i.v. y car-
diotnicos, segn la gravedad
del cuadro.

Transfundi r hemates lava-
dos.
Si precisan derivados plasm-
ticos deben ser procedentes
de donantes con dficit de
Ig A.



Si es por Ac del donante, el
donante no donar componen-
tes sanguneos con plasma.
Si es por Ac del recept or,
transfundir componentes leu-
codeplecionados.


Inspeccionar los componen-
tes sanguneos (color prpu-
ra, cogulos o hemlisis en la
bolsa sugiere contaminacin).


Transfundir lentamente en re-
ceptores con riesgo (1 ml/
kg/h) (mx. 4 horas). Alicuotar
la unidad, si necesario.
Valorar premedicar con diur-
ticos (Seguril

1 ampolla i.v.
previa a cada CH).
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1

57
Actitud ante un neutropnico
grave

J. I. Olalla Antoln y M. J. Muruzbal Sitges




NEUTROPENIA

Disminucin del recuento absoluto de neutrfilos en sangre (< 1.500/l).
Se dividen segn su intensidad en 3 grupos.


Intensidad
Recuento Frecuencia
Manejo

(neutrfilos/l) infeccin


Leve 1.000-1.500 Baja Normalmente extrahospitalario
Moderada 500-1.000 Media Ocasionalmente extrahospitalario
Severa < 500 Alta Hospitalario


NEUTROPENIA SEVERA

Normalmente producida por enfermedad hematolgica o secundaria a
frmacos. La neutropenia secundaria a frmacos generalmente es por toxi-
cidad medular dosis-dependiente, pero tambin puede ser de mecanismo
inmune.
Siempre es una urgencia asistencial por el riesgo de infeccin grave
(Tabla 57.1) y sepsis fulminante.
Clsicamente las infecciones ms frecuentes en este grupo eran debi-
das a microorganismos Gram negativos, pero en los ltimos 15 aos se ha
incrementado significativamente las secundarias a Gram positivos (proba-
blemente por el mayor uso de catteres centrales y profilaxis con quinolo-
nas), llegando a superar el 50% en algunos hospitales.
Hay que tener en cuenta que muchas veces en el neutropnico severo
la fiebre es el nico signo de infeccin, faltando a menudo los signos loca-
les orientativos.


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HEMATOLOGA 301

Tabla 57.1. Infecciones ms frecuentes en neutropnicos grave.

Bacteriana
Gram negativos
Enterobacterias: E. coli, K. Pneumoniae, Enterobacter spp., Citrobacter spp.
Pseudomona aeruginosa.
Gram positivos:
Staph. Epidermidis, aureus.
Streptococcus spp.
Corynebacterium spp.

Fngica:
Candida spp. (albicans, tropicalis).
Aspergillus spp. (fumigatus, flavus).



ACTITUD

Medidas generales

1. Realizar historia clnica valorando especialmente:
Medicaciones previas.
Sntomas autoinmunes.
Datos de infeccin.
+
2. Si origen medicamentoso, retirar frmaco.
+
3. Aislamiento invertido simple:
Habitacin individual.
Dieta semisteril:
Alimento cocinado.
Agua embotellada.
Evitar frutas y verduras.
Limitar visitas.
Normas esenciales del personal sanitario y familiares:
Lavado concienzudo de manos.
Mascarilla.
4. Higiene rigurosa del paciente y enjuagues orales con antispticos.
5. Evitar maniobras invasivas (tacto rectal, sondaje, endoscopia, cat-
teres centrales).
6. Valorar uso de G-CSF sc 5 g/kg/24 horas (viales o jeringas precar-
gadas de 300 o 480 g) en neutropenias secundarias a frmacos que
pensemos vayan a durar ms de 7 das.
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302 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Enfermo asintomtico:
Vigilancia estricta de fiebre y datos de infeccin.

Enfermo con fiebre:
Si aparece T. > 38,5 o dos determinaciones de > 38 en 12 horas.
+
Exploracin fsica cuidadosa incluyendo cavidad oral, regin anal y zona
de insercin del catter (si lo tiene).
+
Hemocultivos (incluyendo aerobios, anaerobios y hongos) de va perifri-
ca y de catter (si lo tiene).
Cultivo de orina.
Rx trax.
+
Comenzar antibioterapia emprica i.v. inmediatamente.
Dos posibles pautas:
+

1. Monoterapia:
Sobre todo si neutropenia poco pro-
funda, fiebre bien tolerada y cuando
hay razones para evitar aminogluc-
sidos.
Imipenem 500 mg/6 h o
Meropenem 1 g/8 h.

Si se piensa que la infeccin est
asociada al catter, aadir
Teicoplanina 400 mg/12 h 3 dosis y
luego/24 h.
2. Combinada:
Siempre si < 100 neutrfilos, datos
de gravedad, neumona o shock sp-
tico.
Cefepima 2 g/8 h, Piperacilina/tazo-
bactam 4/0,5 g/8 h o Ceftazidima 2
g/8 h.
+
Amikacina 15 mg/kg /24 h en 1-2
dosis (viales de 125, 250 y 500 mg).

+
Realizar exploracin fsica diaria.
Rx trax/72 horas si permanece febril.
Considerar una serie de datos clnicos que llevarn a modificar pauta
inicial (Tabla 57.2).

Si cultivos negativos
+
Reevaluacin a las 72 horas.
. +
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HEMATOLOGA 303

Si respuesta continuar al menos 7 das
o hasta resolucin neutropenia


Si no respuesta
+

Pauta 1
Si pauta inicial no incluye glico-
pptido aadirlo.
Si lo incluye aadir Amikacina.
Pauta 2.
Aadir Teicoplanina.

+
Nueva reevaluacin a las 72 horas.
. +

Si respuesta continuar al menos 7 das
o hasta resolucin neutropenia.



Si no respuesta
+
Valorar retirar glicopptido si cultivos
negativos.
Aadir anfotericina B.
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Tabla 57.2. Modificaciones especficas a la pauta inicial.

Cultivos
Gram + Aadir glicopptido y retirar Amikacina.
Gram Aadir Amikacina y retirar glicopptido.

ORL
Gingivitis necrtica. Aadir Metronidazol 500 mg / 8-12 h.
lceras o vesculas. Aadir Aciclovir 15 mg/kg/da en 3 dosis.
Sinusitis o lesiones ulceradas nasales. Sospechar infeccin fngica y aadir Anfotericina B.

Tracto gastrointestinal
Sintomatologa esofgica. Sospechar hongos o virus. Aadir Anfotericina B y si no hay
respuesta Aciclovir.
Dolor abdominal agudo. Sospechar tiflitis o apendicitis (cuadrante inferior derecho)
y aadir Metronidazol.
Dolor perianal. Aadir Metronidazol y valorar ciruga al salir neutropenia.
Respiratorio
Infiltrado pulmonar focal y neutropenia persistente. Considerar micosis invasiva y aadir Anfotericina B.
Infiltrado pulmonar focal saliendo de neutropenia. Considerar micosis invasiva.
Infiltrado pulmonar intersticial . Intentar diagnstico etiolgico. Considerar causa no infecciosa
y si pensamos causa infecciosa aadir Cotrimoxazol
a dosis altas (Soltrim

2 amp. i.v./6 h).
Catter
Infeccin del tnel subcutneo. Retirar el catter y tratar apropiadamente.
Cultivos positivos para Bacillus spp., Candida spp. Retirar el catter y tratar apropiadamente.
Cultivos positivos para otros microorganismos. Intentar tratamiento sin quitar el catter. En catteres de
doble luz rotar antibiticos por ambas luces.
Si persisten cultivos positivos durante 4 das valorar retirar.
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VIII
REUMATOLOGA
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22

58
Conducta ante una monoartritis
aguda en urgencias

Jaime Calvo Aln y Eduardo Loza Cortina




CONSIDERACIONES GENERALES

Una artritis aguda es una urgencia mdica. La etiologa ms grave es
la infecciosa, por lo que siempre ha de ser descartada antes de iniciar
cualquier tipo de tratamiento.
La artritis por microcristales (urato, pirofosfato, hidroxiapatita, etc.) es
la etiologa ms frecuente de una monoartritis aguda.
Por debajo de los treinta aos de edad o en mujeres premenopusi-
cas son infrecuentes la gota y la pseudogota, por lo que se deben
valorar otras causas.
Las artritis microcristalinas (gota, pseudogota) pueden producir lqui-
dos sinoviales pseudopurulentos e ir acompaadas de febrcula; sin
embargo, en caso de duda se debe tener siempre en cuenta la posi-
bilidad infecciosa.
La podagra, aunque caracterstica de la gota, no es patognomnica
de la misma y puede verse en otras situaciones.
Aunque de forma infrecuente, artropatas inflamatorias crnicas (artri-
tis reumatoide, espondiloartropatas, etc.) pueden tener un comienzo
monoarticular agudo.
La artrosis (u osteoartritis) per se no justifica cuadros inflamatorios
agudos.
Las pricipales causas de monoartrits aguda se exponen en la Tabla 58.1.

MANEJO DIAGNSTICO
Historia clnica y exploracin
Se deben aclarar los siguientes interrogantes:
Aguda o crnica. Un curso crnico (> 6 semanas) prcticamente des-
carta las patologas a tratar de forma urgente (gota, pseudogota, sp-

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REUMATOLOGA 308

Tabla 58.1. Principales causas de monoartritis aguda.

1. Presentacin frecuentemente monoarticular
Artritis sptica.
Artritis microcristalinas.
Gota.
Pseudogota.
Artritis traumtica.
Hemartros.

2. Presentacin infrecuentemente monoarticular
Artritis reumatoide.
Artritis psorisica.
Espondilitis anquilosante.
Artritis reactivas/sndrome de Reiter.
Artritis asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal.
Lupus eritematoso sistmico.


tica) permitiendo derivar su estudio a la consulta con tratamiento sin-
tomtico.
Traumtica o inflamatoria. Interrogar sobre un antecedente traumtico
que est claramente relacionado con el cuadro o la presencia de chasquidos
o bloqueos articulares.


Recuerda:
En los problemas mecnicos/traumticos el dolor aparece funda-
mentalmente con la movilizacin articular, mientras que en las artritis
inflamatorias puede mantenerse durante el reposo especialmente en
los casos de etiologa infecciosa y/o microcristalina.


Mono o poliarticular. Una artritis florida en una determinada localizacin
puede hacer pasar por alto otras menos intensas a diversos niveles o la exis-
tencia de afeccin del esqueleto axial (dolor lumbar, rigidez vertebral, etc.),
datos que pueden ser claves para un correcto enfoque diagnstico.
Artritis o periartritis. Procesos inflamatorios periarticulares (tendinitis,
bursitis, tenosinovitis, paniculitis, celulitis...) pueden confundirnos. Su reco-
nocimiento es importante, ya que el enfoque diagnstico y tratamiento pue-
den variar notablemente. Los principales signos clnicos que descartan una
artritis son:
Ausencia de derrame articular objetivable a la exploracin fsica.
Punto de mximo dolor localizado fuera de la interlnea articular.
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308 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Ausencia de dolor a la movilizacin articular.
Signos inflamatorios cutneos que desbordan los lmites articulares o
no los abarcan totalmente.



Recuerda:
Determinados datos de afectacin extraarticular y/o sistmica pue-
den ser orientadores de ciertas enfermedades no frecuentes pero si
posibles como el lupus eritematoso sistmico (LES), el sndrome de
Reiter y artritis reactivas, artritis asociadas a enfermedades intestina-
les, etc. (vase captulo siguiente).




Es importante no olvidar el realizar una detenida exploracin dermato-
lgica ya que en algunos hallazgos pueden ser casi diagnsticos como en
el caso de encontrar tofos o lesiones psoriasiformes.


Artrocentesis

Confirmado el diagnstico clnico de monoartritis aguda se intenter
obtener una muestra de lquido sinovial mediante artrocentesis. El anlisis
del lquido (Tabla 58.2), ayuda a clasificar al proceso como inflamatorio, no
inflamatorio o hemartros (Fig.58.1), y en determiminados casos (visualiza-
cin de cristales, tincin de Gram positiva) permite hacer un diagnstico de
certeza en pocos minutos.
El lquido obtenido se distribuye en tres tubos:
TUBO 1: Sin heparina para Gram y cultivo.
TUBO 2: Con heparina para examen de microcristales.
TUBO 3: Con heparina para determinacin de glucosa, protenas y
recuento celular.


Pruebas complementarias

Solicitar hemograma y radiografa de la articulacin afecta.
Si existe sospecha de pseudogota es conveniene solicitar adems
radiografas de manos, rodillas y pelvis.
En caso de hemartros no traumtico se debe aadir a los anlisis
solicitados un estudio de coagulacin urgente.
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REUMATOLOGA 310

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Tabla 58.2. Caracteristicas diferenciales en el anlisis del lquido sinovial.



Grupo I
(no inflamatorio)

Grupo II
(inflamatorio)

Grupo III
(purulento)

Grupo IV
(hemorrgico)

Aspecto

Transparente

Translcido

Opaco

Hemtico
Viscosidad Alta Baja Baja Baja
Recuento (clulas/mm
3
) < 2.000 2.000-50.000 > 50.000 = sangre
Glucosa (% del suero) 100% 75-100% > 50% 100%
Cogulo de mucina Regular Frgil Frgil

Etiologa Artrosis Artritis Infeccin Trauma
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REUMATOLOGA 311

Figura 58.1. Algoritmo de actuacin ante una monoartritis aguda.



MONOARTRITIS


H.
a
clnica

Exploracin

CRNICA

Reumatologa


AGUDA


ARTROCENTESIS
NO


Lquido no
inflamatorio

Radiografas
Lquido
inflamatorio


Radiografas
Hemograma
L. sinovial
(MOLP*, Gram, cultivo)
Lquido
hemtico

Radiografa
Coagulacin

Artritis
traumtica


Traumatologa


* Tumor
* Trauma
* Coagulopata
* Anticoagulantes
* Puncin traumtica


DIAGNSTICO
NO DIAGNSTICO




Tratamiento
Sospecha de
A. sptica


Ingreso
No sospecha de
A. sptica


Tto. sintomtico


Reumatologa


() En caso de sospecha de pseudogota solicitar radiografas de manos, rodillas y pelvis para visuali-
zar posible condrocalcinosis.
(*) Microscopio ptico de luz polarizada.
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312 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

ACTITUD TERAPUTICA

Cuando se ha logrado un diagnstico de gota, pseudogota o artritis
sptica, se aplicar el tratamiento especfico (vanse captulos
correspondientes).
Si no se ha llegado a ningn diagnstico, y siempre que se haya des-
cartado con seguridad la etiologa infecciosa, podemos poner trata-
miento sintomtico con antiinflamatorios y reposo articular, remitiendo
al enfermo a la consulta de Reumatologa para continuar el estudio.
En caso de dudas sobre la existencia una patologa grave (por ejem-
plo artritis sptica) o de afeccin importante del estado clnico del
paciente, bien por la intensidad de los sntomas, bien por la concu-
rrencia de comorbilidades, se indicar ingreso hospitalario hasta que
se aclare la etiologa del cuadro o se controlen sus sntomas.
Inicialmente, como queda dicho, se podrn utilizar antiinflamatorios
como medicacin sintomtica, por ejemplo: Inacid

(indometacina)
25-50 mg/8 h, Voltarn

(diclofenaco) 50 mg/8 h o Naprosyn

(napro-
xeno) 500 mg/12 h. En caso de que no convenga enmascarar un
posible cuadro febril pueden utilizarse analgsicos sin accin antitr-
mica como Codeisan

(codena) 30 mg/6 h, o Adolonta

(Tramadol)
50mg/6 h. Cuando no pueda utilizarse la va oral, algunos de estos
compuestos pueden administrarse por va rectal (Inacid

, Voltarn

,
Naprosyn

) o intramuscular (Voltarn

, Adolonta

) (consultar la gua
terapetica para la posologa en a utilizar en estos casos).
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REUMATOLOGA 313

64

59
Poliartritis con erupcin cutnea
en urgencias: enfoque diagnstico
y manejo inicial

E. Loza Cortina y J. Calvo Aln




El paciente con dolores articulares (poliartralgias/poliartritis) y lesiones
cutneas es una situacin relativamente frecuente de atender en servicios
de urgencias dado que, independientemente de la gravedad real del cuadro,
casi siempre comporta un cierto grado de espectacularidad clnica.
Las causas ms frecuentes que pueden dar lugar a este tipo de cuadros
clnicos son muy variadas (Tabla 59.1) y presentan un amplio espectro de gra-
vedad, por lo que no es fcil establecer unas normas generales de actuacin.
No obstante, de cara a su manejo inicial es conveniente tener en cuen-
ta una serie de claves diagnsticas as como unos principios generales de
actuacin.


CLAVES DIAGNSTICAS

En la valoracin inicial del paciente con manifestaciones cutneo articu-
lares es importante tener en cuenta una serie de signos y sntomas que pue-
den ser indicativos de una serie de patologas concretas que por su fre-
cuencia y/o gravedad son especialmente relevantes.


Causas infecciosas

Artritis gonoccica. Ms frecuente en mujeres sexualmente activas. Se
caracteriza por fiebre, poliartritis migratoria (puede ser monoartritis en algn
caso) y tenosinovitis extensora en muecas-tobillos. Las lesiones cutneas,
de escasa cuanta, son vesculas o pstulas asentando sobre una base eri-
tematosa.
Endocarditis infecciosa. Ms frecuentemente se presentan poliartralgias
pero puede existir oligoartritis. El paciente suele presentar una importante

313
http://bookmedico.blogspot.com
314 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 59.1. Causas ms frecuentes de poliartritis y rash cutneo.

Infecciosas Artropatas inflamatorias


Bacterianas
Artritis gonoccica.
Meningococemia.
Endocarditis.
Enfermedad de Lyme.
Lues secundaria.

Virales
Virus hepatitis B y C.
VIH.
Parvovirus B
19
.
Otros.

Procesos autoinmunes y sistmicos
Lupus eritematosos sistmico.
Dermatomiositis.
Vasculitis.
Cutneas.
Sistmicas.
Eritema nodosos.

Artritis reumatoide.
Artris ideoptica juvenil.
Enfermedad de Still.
Artritis psorisica.
Artritis reactiva.
Artritis asociad a EII.
Artritis asociada a acn
y pustulosis.

Otras
Formas paraneoplsicas.
Fiebre reumtica.
Sarcoidosis.
Sndrome de Sweet.


afectacin del estado general y fiebre. En caso de sospecha se deben bus-
car soplos cardiacos. Las lesiones cutneas pueden ser lesiones petequia-
les, papulas hemorrgicas (lesiones de Janeway), ndulos dolorosos (ndu-
los de Osler) o lesiones necrticas secundarias a embolismos spticos.
Meningococemia. Proceso grave con progresin rpida a estado sptico.
Presenta fiebre y signos menngeos (pueden no estar presentes en un ter-
cio de los casos, meningococemia sin meningitis). Las lesiones cutneas
consisten en un rash petequial que en casos graves puede formar ndulos
o bullas hemorrgicas. En las fases iniciales son ms frecuentes las artral-
gias que la artritis franca. Posteriormente la infeccin puede producir cua-
dros de artritis sptica (generalmente monoarticular). En la convalecencia
puede haber poliartritis por inmunocomplejos.
Enfermedad de Lyme. La enfermedad temprana se caracteriza por fie-
bre, artralgias migratorias y eritema crnico migrans (lesin, habitualmente
nica, mculo-eritematosa, con crecimiento centrfugo y tendencia al blan-
queamiento central e indolora). La artritis aparece meses ms tarde, suele
ser episdica (ocasionalmente crnica) y afecta a grandes articulaciones.
Investigar posibilidad de picadura por garrapata.
Cuadros de origen viral. Globalmente resulta la etiologa ms frecuente.
Una gran cantidad de virus son capaces de producir cuadros cutneo-articu-
lares. Globalmente se cracterizan por un prodromos de malestar general y fie-
http://bookmedico.blogspot.com
REUMATOLOGA 315

bre o febrcula seguido de la aparicin de una erupcin morbiliforme ines-
pecfica y de artralgias/artritis ms o menos intensas. Aunque en muchas
ocasiones no ser posible detectar el agente causal, ser importante des-
cartar las siguientes posibilidades como ms frecuentes en nuestro medio:

Hepatitis B.
Hepatitis C.
VIH.
Parvovirus B-19.
Virus de la rubola.


Procesos autoinmunes sistmicos

Lupus eritematoso sistmico. En esta enfermedad puede aparecer cual-
quier tipo de lesin cutnea; lo ms caracterstico es el rash malar, lupus dis-
coide (lesiones eritemato-descamativas) o una erupcin anular policclica
(lupus cutneo subagudo). Estas lesiones suelen ser fotosensibles, apare-
ciendo y/o empeorando tras la exposicin a la luz solar.
Vasculitis. Cualquier tipo de vasculitis puede presentar artritis asociada
aunque es ms frecuente en las angetis cutneas (vasculitis por hipersen-
sibilidad, crioglobulinemias, prpura de Scholein-Henoch, etc.). La lesin
cutnea ms frecuente es la prpura palpable pudiendo observarse tam-
bin: bullas hemorragias, lceras, livedo reticularis, ndulos subcutneos y
necrosis digital.
Eritema nodoso. Es la forma ms frecuente de paniculitis (reaccin infla-
matoria del tejido celular subcutneo). Se caracteriza por la aparicin de
ndulos subcutneos, eritematosos y muy dolorosos a la presin, predomi-
nantemente en las extremidades inferiores. Aunque puede haber artritis
franca lo ms frecuente es que las manifestaciones articulares se deban a
periartritis de rodillas o de tobillos. Puede existir afectacin del estado gene-
ral y fiebre. En caso de sospecha de este diagnstico siempre se debe des-
pistar ciertas causas primarias del mismo como TBC o sarcoidosis.


Artropatas inflamatorias

Artritis reumatoide. Pueden aparecer lesiones purpricas debidas a vas-
culitis leucocitoclstica, y ms raramente lceras necrticas y necrosis digi-
tal cuando se complica con una vasculitis necrotizante de vasos de media-
no calibre.
Enfermedad de Still. Se caracteriza por artritis de grandes y pequeas
articulaciones (que inicialmente puede ser poco aparente predominando las
artralgias y la afectacin del estado general), fiebre alta intermitente en
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316 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

picos, erupcin cutnea y leucocitosis. La erupcin suele coincidir con los
picos febriles, es evanescente y de tipo morbiliforme, pudiendo ser prurigi-
noso y presentar fenmeno de Koebner.
Artritis psorisica. La presencia de una erupcin psoriasiforme en el
seno de una artritis es prcticamente diagnstica, por lo que no se debe olvi-
dar nunca en la evaluacin de un cuadro artrtico el buscar lesiones de pso-
riasis en las uas y en reas ocultas como cuero cabelludo y regin gltea.
Artritis reactiva. Oligoartritis aguda de predominio en miembros inferiores
precedida una o dos semanas antes de una uretritis o una gastroenteritis. Se
puede acompaar de conjuntivitis y pueden aparecer lesiones similares al
psoriasis pustular en palmas y plantas (queratodermia blenorrgica) y lesio-
nes eritematosas y exudativas en glande denominadas balanitis circinada.
Enfermedad inflamatoria intestinal. La enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerosa hasta el 20% de los casos pueden presentar oligoartritis de gran-
des articulaciones y acompaarse de lesiones cutneas como eritema
nudoso, pioderma gangrenoso y lceras cutneas.


Recuerda:
Los cuadros consistentes en fiebre, artralgias/artritis y exantema
morbiliforme son en su mayor parte de origen viral y generalmente
autolimitados. No obstante, determinados cuadros cutneo-articulares
pueden ser secundarios a patologas graves por lo que no deben ser
dados de alta desde urgencias sin una garanta diagnstica.
Una erupcin petequial en un paciente que impresiona de grave-
dad y con un componente articular ms lgico que inflamatorio debe
hacernos pensar en una meningocemia independientemente de la pre-
sencia o no de signos menngeos.
La ppura palpable sugiere vasculitis cutnea.



PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Laboratorio:
Hemograma con plaquetas.
Bioqumica bsica.
Elemental y sedimento de orina.
Hemocultivos si fiebre.

Artrocentesis en el caso de que se evidencie artritis franca en una
articulacin abordable. El procesamiento del lquido se expone en el
captulo de la monoartritis aguda.
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REUMATOLOGA 317

Radiologa: Rx de trax en el caso de que exista fiebre. En caso de
sospecha de eritema nodoso descartar lesiones sugestivas de sar-
coidosis o TBC. Generalmente no se require radiologa articular.
En algunos casos (sospecha de gonococemia, meningococema o
embolismos spticos por endocarditis) puede ser interesante el hacer
un raspado de la lesin cutnea y solicitar un Gram urgente.


MANEJO INICIAL
Criterios de ingreso
Se considerar ingreso urgente en las siguientes circunstancias:
Sospecha de proceso sptico.
Sospecha de proceso sistmico grave (vasculitis con repercusin vis-
ceral, conectivopata, etc.).
Afectacin importante del estado general.
Incapacitacin funcional por su problema articular.


Tratamiento inicial

Si se diagnostica o sospecha un proceso infeccioso bacteriano se apli-
car la cobertura antibitica correspondiente.
En el resto de los casos podemos iniciar tratamiento sintomtico con
antiinflamatorios no esteroideos o analgsicos no antitrmicos de acuerdo a
las pautas dadas en captulo anterior.
La decisin de utilizar corticoides en estos cuadros, de forma urgente, a
dosis altas y previamente a la valoracin del especialista, solo se justificara
ante la fuerte sospecha de un cuadro autoinmune sistmico con afectacin
visceral grave y progresiva (por ejemplo: vasculitis o LES con afectacin
renal y/o neurolgica grave) y siempre que se haya descartado con seguri-
dad la posibilidad infecciosa.
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318 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

10

60
Artritis agudas microcristalinas

J. L. Alonso Valdivielso y B. lvarez Lario




GOTA

El diagnstico debe considerarse ante una artritis aguda en varones
mayores de 30 aos o mujeres posmenopusica, especialmente en las
siguientes circunstancias:
Antecedentes de artritis aguda, gota, hiperuricemia, asociacin
HTA+dislipemia+obesidad o tratamiento concomitante con hiperuricemian-
tes (por ejemplo diurticos tiacdicos)
Artritis en extremidades inferiores, sobre todo en el dedo gordo del pie
Presencia de tofos.
Solo algunos pacientes con hiperuricemia padecen gota; por lo tanto, no
hay que etiquetar de gotoso a todo hiperuricmico con problemas articula-
res. Por el contrario, la ausencia de hiperuricemia en el momento del ataque
agudo no descarta gota.

Tratamiento del ataque agudo

1. Reposo de la articulacin.
2. Nunca iniciar tratamiento hipouricemiante (Alopurinol, Zyloric

), ni
modificar su dosis, durante el ataque.
3. Tratamiento farmacolgico individualizado, considerando los riesgos
y contraindicaciones. Las opciones, por orden de eleccin, son:
3.1. Antiinflamatorio no esteroideo (AINE), si no hay contraindica-
ciones (Tabla 60.1). Aunque cualquier AINE puede ser eficaz,
solemos utilizar:
Voltarn

, (Diclofenaco 50 mg/cp, 75 mg/amp, 100 mg/sup),


50 mg/8 horas, va oral (con las comidas); puede adminis-
trarse una dosis inicial de 75-100 mg.
Inacid

, (Indometacina 25 mg/cps), 50 mg/6-8 horas, va


oral (con las comidas).
Las dosis indicadas deben mantenerse mientras persista la infla-
macin, reducindolas despus gradualmente. Si hay factores de

318
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REUMATOLOGA 319

Tabla 60.1. Contraindicaciones generales para el uso de los AINE.

Absolutas:
Alergia a la aspirina o AINE.
Asma inducida por aspirina.
Insuficiencia renal, cardiaca o heptica grave.
Enfermedad inflamatoria intestinal activa.
Hemorragia digestiva.
lcera gastroduodenal activa.

Relativas:
Riesgo elevado de gastropata por AINE:
Antecedente de lcera sintomtica, hemorragia digestiva o perforacin
gastroduodenal.
Edad mayor de 60-65 aos.
Tratamiento concurrente con corticoides, anticoagulantes orales o AAS en
dosis bajas.
Enfermedad grave subyacente.
Insuficiencia renal, cardiaca o heptica leve-moderada.
Hipertensin arterial mal controlada.



riesgo relacionados con la gastropata por AINE (Tabla 60.1), debe
indicarse un frmaco inhibidor de la bomba de protones (omeprazol
EFG, 20 mg (1 cpsula)/24 horas) mientras dure el tratamiento con
AINE.
3.2. Si los AINE estn contraindicados, situacin frecuente en el
medio hospitalario:
Nuvacthn

depot-1 mg (ACTH-depot), 1 amp por va i.m.,
repetible cada 24 horas, hasta un mximo, en general, de 3
dosis.
Alternativamente, acetnido de Trign

-depot (triamcinolona,
40 mg/ amp), una ampolla por va i.m., repetible no antes de
transcurridas 24 horas, sin pasar de 2 dosis.
En los pacientes tratados con anticoagulantes orales tambin
puede utilizarse la va i.m., considerando en cada caso su relacin
riesgo/beneficio y tras informar al paciente del riesgo de hematoma
local muy poco frecuente en nuestra experiencia y obtener su
consentimiento.
En general, la eficacia y tolerancia de estas pautas son muy bue-
nas, aunque pueden originar aumento de la glucemia en diabticos,
moderada retencin hidrosalina e hipokaliemia.
Cuando sea posible, conviene iniciar colchicina oral para prevenir
las recadas (vase ms adelante).
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320 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

320 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

3.3. Si se trata de una artritis monoarticular, el mdico tiene expe-
riencia con la tcnica y est seguro del diagnstico:
Infiltracin intraarticular con acetnido de Trign

-depot
(triamcinolona, 40 mg/amp) o Celestone

Cronodose (beta-
metasona) junto con un volumen similar de anestsico local
sin vasoconstrictor (Lidocana

).
3.4. Si estn contraindicados los AINE y la va intramuscular: colchi-
cina o prednisona oral.
Colchicina (Colchicine

Houde, 1 mg/grnulo; Colchimax

,
0,5 mg/cp). Dosis:1 mg/2 horas, por va oral, hasta que ceda el
ataque o se alcance una dosis mxima de 6 mg, debiendo
suspenderse antes si aparecen efectos secundarios (nuseas,
vmitos, diarreas, dolor abdominal). Las contraindicaciones de
la colchicina incluyen: discrasias sanguneas e insuficiencia
heptica o renal. Es importante recordar que en los pacientes
ancianos o con insuficiencia renal o heptica leves-modera-
das, la colchicina solo debe utilizarse con mucha precaucin,
es decir, reduciendo la dosis a la mitad y vigilando el hemo-
grama as como las funciones heptica y renal.
Dacortn

-30 (prednisona, 30 mg/cp). Dosis inicial de 40-


60 mg/24 horas (en tres dosis al da), con posterior reduccin
gradual, segn la evolucin, hasta suspender en unos 14 das.
3.4. Si no puede administrarse medicacin por va oral ni por va IM:
Urbasn

soluble (6-metilprednisolona, amp de 8-20-40 mg),
por va i.v. lenta. Dosificacin como la sealada arriba para la
prednisona oral.
4. Prevencin de las recadas y recurrencias:
En general, Colchicine

Houde, 1 mg/24 horas, por va oral (colchi-
cina, 1 mg/grnulo).
Pacientes ancianos o con insuficiencia heptica o renal leves:
0,5 mg/24 horas (Colchimax

, 0,5 mg/cp).


PSEUDOGOTA

Su diagnstico debe considerarse ante una artritis aguda en paciente
mayor de 50 aos, sobre todo si afecta a la mueca o a la rodilla.
Clnicamente se manifiesta igual que la gota y, como esta, puede desenca-
denarse por una intervencin quirrgica o enfermedad mdica grave. Sin
embargo, la ausencia de los antecedentes sealados ms arriba para la gota
y la afectacin de la mueca sugieren el diagnstico de pseudogota, que
queda establecido en presencia de condrocalcinosis radiolgica y cristales de
pirofosfato clcico dihidrato (PPCD) intraleucocitarios en el lquido sinovial.
Por lo tanto, cuando se sospecha pseudogota hay que solicitar:
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REUMATOLOGA 321

Radiografas de la articulacin afectada, la contralateral y, eventual-
mente, tambin de rodillas, muecas y pelvis, en busca de condro-
calcinosis.
Anlisis del lquido sinovial al microscopio de luz polarizada, en busca
de cristales de PPCD (vase captulo de artritis aguda).
La pseudogota, y tambin la gota, pueden cursar con fiebre y lquido
sinovial pseudopurulento. En estos casos siempre hay que descartar artritis
sptica, incluso aunque se observen microcristales, remitiendo muestras de
lquido sinovial para cultivo.


Tratamiento

Igual que el de la artritis gotosa aguda. Sin embargo, como la mayora de
los pacientes con pseudogota tienen una edad avanzada y muchos padecen
otras enfermedades concurrentes, hay que ser muy prudentes con el uso de
los AINE debido al aumento del riesgo de la gastropata por AINE y sus com-
plicaciones, as como de insuficiencia renal aguda (Tabla 47.1). La colchici-
na rara vez se utiliza por su escasa eficacia.


CUADROS AGUDOS POR DEPSITO DE CRISTALES
DE HIDROXIAPATITA (Y OTROS FOSFATOS CLCICOS BSICOS)

Periartritis y tendinitis calcificante aguda

Constituye la manifestacin ms frecuente. Se presenta como una reac-
cin inflamatoria local, muy dolorosa y, a menudo, incapacitante. Las locali-
zaciones ms frecuentes son: hombros, caderas (trocnter mayor) y rodillas
(rea interna).
El diagnstico se basa en la sospecha clnica y la observacin radiogr-
fica de depsitos clcicos periarticulares.
El tratamiento de eleccin es la infiltracin local con corticoide depot +
anestsico local y, si no se tiene experiencia con la tcnica, tratamiento
antiinflamatorio segn lo indicado para la gota.


Artritis aguda

Es un cuadro infrecuente, que clnicamente es similar a la gota y pseu-
dogota.
El diagnstico es de presuncin, tras excluir otras causas ms frecuen-
tes de artritis aguda (los cristales de hidroxiapatita no se pueden ver con el
microscopio ptico).
El tratamiento es el mismo que el ya indicado para la artritis gotosa.
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322 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

10

61
Patologas agudas de partes
blandas

B. lvarez Lario y J. L. Alonso Valdivielso




Este captulo se refiere a los cuadros dolorosos regionales relacionados
con el aparato locomotor, pero no articulares. Aunque son numerosos, solo
describiremos los ms habituales: lesiones tendinosas, inflamacin de bol-
sas periarticulares y neuropatas por atrapamiento.
Consideraciones diagnsticas generales. El diagnstico se basa princi-
palmente en el cuadro clnico y la exploracin fsica.

Las tendinitis se caracterizan por dolor con la palpacin, con la elon-
gacin pasiva del tendn y/o con la contraccin activa contra resis-
tencia.
Las bursitis originan dolor local y en las superficiales (codo, rodilla) se
puede apreciar tumefaccin local que flucta y, en ocasiones, celuli-
tis asociada.
Las neuropatas por atrapamiento cursan con dolor, parestesias o
acorchamiento en el territorio de distribucin del nervio afectado.

Es aconsejable la realizacin de radiografas de la zona afectada para
descartar lesiones seas (fracturas, tumores), articulares o de partes blan-
das que ayuden al diagnstico (tendinitis clcica). Ocasionalmente, ser
necesaria la realizacin de analtica, en especial para descartar cuadros
spticos. En muchos de estos procesos, el diagnstico definitivo se podr
realizar mediante ecografa o RMN, habitualmente no urgentes.
Principios generales del tratamiento. En conjunto, todos estos cuadros,
con la excepcin de las bursitis spticas (cuyo manejo se expone en cap-
tulo aparte) se tratan segn unos principios similares:

Reposo relativo de la zona afecta (raramente se precisar una inmo-
vilizacin total).
Fro (bolsa de plstico con hielos o productos especficos) en los epi-
sodios ms agudos. (Por ejemplo: bursitis y tendinitis clcicas agudas.)
Muchos de estos cuadros se benefician de la fisioterapia (no urgente).
AINE: en los cuadros agudos deben usarse AINE potentes, como

322
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REUMATOLOGA 323

Inacid

(indometacina, 25 mg/cps) 50 mg/8 horas, o Voltarn

(diclo-
fenaco, 50 mg/cp) 50 mg/8 horas.
Si no responden al tratamiento previo, se puede realizar una infiltra-
cin local con un corticoide de depsito, siempre y cuando se tenga
experiencia suficiente con la tcnica.


ENTIDADES ESPECFICAS
Codo
Epicondilitis (codo de tenista). Dolor en la cara lateral del codo, zona de
insercin de los msculos epicondleos, que se puede irradiar por el ante-
brazo hasta la mano. El dolor se desencadena con la extensin contra resis-
tencia de la mueca con el codo en extensin y con la supinacin contra
resistencia de la mueca. El tratamiento se basa en evitar las actividades
que acentan el dolor y el uso de AINE. La infiltracin en el punto de mxi-
mo dolor es una buena opcin para los casos ms intensos.
Bursitis olecraniana. Dolor y tumefaccin, que flucta, en la zona poste-
rior del codo. Es importante descartar la etiologa sptica o gotosa de cara
a un correcto tratamiento (vanse captulos correspondientes). La mayora
de los dems casos se debern a causas mecnicas (traumatismos repeti-
dos) y su tratamiento se basar en reposo y AINE si fuera preciso.


Mano

Tenosinovitis de De Quervain. Inflamacin del extensor corto y del
abductor largo del pulgar a su paso por la estiloides radial. Produce dolor a
la presin en la tabaquera anatmica, con la extensin contra resistencia del
pulgar y con la maniobra de Finkelstein (el paciente cierra el puo alrededor
del pulgar y a continuacin se hace una desviacin cubital de la mueca). El
tratamiento de eleccin es la infiltracin local y/o AINE.
Dedo en resorte. Tenosinovitis nodular o estenosante que dificulta o
imposibilita la extensin de uno o varios dedos. El bloqueo puede vencerse
con una extensin forzada, que suele provocar dolor intenso. La infiltracin
local puede resolver el cuadro pero no suele necesitarse su aplicacin
urgente. Puede requerir ciruga diferida.
Sndrome del tnel carpiano. Compresin del nervio mediano a su paso
por el tnel carpiano. Se manifiesta como parestesias y/o dolor franco de
predominio nocturno en el territorio del nervio mediano de la mano (3 pri-
meros dedos y mitad radial del 4.). Los sntomas se reproducen con la fle-
xin forzada de la mueca durante un minuto (maniobra de Phalen) y la per-
cusin en la cara palmar de la mueca (signo de Tinel). Habitualmente su
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324 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

324 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

estudio y tratamiento puede referirse a una consulta especializada. En
casos de presentacin aguda puede ser de ayuda una infiltracin local del
canal del carpo y estabilizar la mueca con una frula o muequera rgida
y/o AINE.


Cadera

Bursitis trocantrea. Dolor en la zona lateral de la cadera, en la vecindad
del trocnter mayor, debido a inflamacin de la bolsa trocantrea superficial
o profunda. El tratamiento se basa en reposo, evitar el apoyo directo sobre
el rea afecta, los AINE y, en ocasiones, la infiltracin local.
Meralgia parestsica. Atrapamiento del nervio femorocutneo en la zona
ms lateral del ligamento inguinal, justo por dentro de la espina ilaca ante-
rosuperior y que produce dolor, que se exacerba con la bipedestacin, en la
zona anterior y externa del muslo (zona del bolsillo). Rara vez requiere tra-
tamiento urgente, pudindose derivar a una consulta especializada con
tratamiento sintomtico.
Tendinitis de los aductores. Inflamacin de la insercin tendinosa de los
aductores en el pubis, con dolor en la zona inguinal irradiado por la cara inter-
na del muslo, causando notable impotencia funcional. Un adecuado reposo
es fundamental en la fase aguda, reservndose las infiltraciones locales para
los casos resistentes.


Rodilla

Bursitis prepatelar. Inflamacin de la bolsa prerrotuliana. Como en la
bursitis olecraniana, debe descartarse etiologa infecciosa o gotosa. En
el resto de los casos se puede aplicar lo indicado en la bursitis olecra-
niana.
Bursitis anserina. Inflamacin de la bolsa del tendn de la pata de
ganso. El dolor se localiza en la zona interna de la rodilla, unos 2 cm por
debajo de la interlnea articular, donde se detecta un punto muy selectivo de
dolor a la palpacin. El tratamiento de eleccin en los casos agudos es la
infiltracin local.
Quiste disecante de Baker. Cuadro agudo de dolor y tumefaccin difusa
de la pantorrilla muy semejante clnicamente a una trombosis venosa profun-
da (pseudotromboflebitis). Se origina por la rotura de una quiste sinovial loca-
lizado en el hueco poplteo, en comunicacin con la rodilla, con extravasacin
de lquido sinovial que diseca planos musculares. Es frecuente la historia pre-
via de artritis de rodilla. La ecografa es diagnstica y permite su diferencia-
cin de una tromboflebitis. Se trata con infiltracin de la rodilla y reposo en
cama con la pierna elevada.
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REUMATOLOGA 325

Tobillo y pie

Tendinitis/bursitis aqulea. Inflamacin del tendn de Aquiles o de la
bolsa retrocalcnea de origen mecnico (traumatismos, sobrecargas, etc.) o
inflamatorio (espondiloartropatas, gota, etc.). Hay dolor y tumefaccin en la
regin aqulea y dolor a la flexin dorsal del tobillo. La ecografa permite dife-
renciar estas dos entidades. El tratamiento se basa en el reposo y los AINE.
Las infiltraciones de corticoides en esta rea no son aconsejables ya que
pueden predisponer a la rotura tendinosa.
Talalgia. La fascitis plantar es la causa ms frecuente (en ocasiones se
puede observan un espoln calcneo en la Rx); otras posibles causas son
la bursitis subcalcnea y la presencia de una almohadilla grasa subcutnea
dolorosa por rotura de los septos fibrosos en personas obesas. La flexin
dorsal de los dedos suele acentuar el dolor en la fascitis plantar, a diferen-
cia de la bursitis subcalcnea. El tratamiento agudo con infiltracin local se
debe acompaar de otras medidas como reposo, reduccin de peso en los
obesos y utilizacin de taloneras.
Metatarsalgia aguda. La metatarsalgia puede deberse tanto a problemas
de partes blandas (neuroma de Morton), como ortopdicos (osteonecrosis,
subluxacin de cabezas metatarsianas), articulares (artropata inflamatoria)
u seos (fracturas de estrs), por lo que en la mayora de las ocasiones lo
ms conveniente ser referir al paciente al especialista para completar el
estudio, recomendndole hasta entonces reposo y tratamiento sintomtico.
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326 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

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62
Hombro doloroso

E. Loza Cortina y J. Calvo Aln




La mayora de los pacientes que consultan por dolor en el hombro pade-
cen problemas periarticulares locales; otros posibles orgenes del dolor son:
la articulacin glenohumeral, estructuras regionales vecinas, y las vsceras
tracicas y abdominales (Tabla 62.1).
Cuando la causa del dolor tiene un origen intrnseco observaremos los
siguientes signos:
Dolor a la palpacin del hombro.
Limitacin de la movilidad.
Aumento del dolor a con la movilizacin.
Cuando el origen es extrnseco la movilidad del hombro es normal y no
dolorosa.
Si se trata de una artritis gleno-humeral encontraremos tumefaccin en
la zona (comparar siempre con la contralateral), dolor en la interlnea (late-


Tabla 62.1. Causas de dolor de hombro.

Intrnsecas Extrnsecas


Periartritis Procesos regionales
Tendinitis del manguito rotadores. Plexopatas braquiales.
Tendinitis bicipital. Sndrome hombro-mano.
Tendinitis calcificante. Radiculopata cervical.
Bursitis subacromiodeltoidea. Sndrome del tnel del carpo.
Rotura tendinosa. Artritis esternoclavicular.

Procesos articulares Dolores referidos
Artritis inflamatoria. Clico biliar.
Artropata degenerativa. IAM/angor.
Osteonecrosis. Trauma esplnico.
Capsulitis adhesiva. Absceso subfrnico.
Artritis sptica. Tumores (Pancoast).
Neumoperitoneo.

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REUMATOLOGA 327

ral a la apfisis coracoides) y no en puntos periarticulares, y una disminucin
global de la movilidad en todos los planos (en caso de afeccin periarticular
la disminucin de la movilidad suele afectar a la abduccin y/o rotacin
interna). En caso de duda lo mejor es practicar una artrocentesis (vase
captulo correspondiente).


AFECCIONES PERIARTICULARES: CLAVES DIAGNSTICAS

El denominador comn es el dolor en la regin del hombro y limitacin
de la movilidad, no obstante es posible individualizar diferentes cuadros cl-
nicos:

Manguito de los rotadores

Se compone de los tendones de varios msculos (Figs. 62.1 y 62.2)
pero el ms frecuentemente afecto es el del supraespinoso. En las tendino-




Figura 62.1. Corte transversal de una visin anterior del hombro.

1, acromion; 2, cavidad articular glenoidea; 3, bursa subacromial; 4, M. deltoides;
5, M. bceps; 6, M. supraespinoso; 7, M. subescapular; 8, M. infraespinoso; 9, M.
redondo menor; 10, troquier; 11, tendn largo del bceps; 12, interseccin del
subescapular;
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328 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

patas del manguito se observa dolor selectivo a la palpacin en la cara late-
ral del hombro, por debajo del acromion y cerca del troquter; la abduccin
es el movimiento ms doloroso y limitado.
La causa ms frecuente de esta afeccin es el pinzamiento del tendn
entre el acromio y cabeza humeral (sndrome de pinzamiento subacromial).
Estos pacientes tiene caractersticamente un arco doloroso al realizar la
abduccin entre 80 y 120. Existen un nmero amplio de maniobras espe-
cficas para poner de manifiesto este sndrome. Una de las ms sencillas es
pedir al paciente que con el pulgar hacia abajo y codo extendido coloque la
extermidad a unos 70 de abduccin y unos 30 dirigido hacia delante.
Partiendo de esa posicin se le pide que intente elevar el brazo contra resis-
tencia. El paciente referir dolor en la parte superior del hombro.
Si el paciente es incapaz de abducir el hombro o si al elevarlo pasiva-
mente el explorador y soltarlo el sujeto no puede mantenerlo en esa posi-
cin, sospecharemos una rotura del manguito de los rotadores.
En ocasiones pueden producirse cuadros especialmente agudos, muy
dolorosos e incapacitantes que incluso pueden acompaarse de febrcula.




Figura 62.2. Visin posterior del hombro.

13, insercin del supra e infraespinoso en el troquier; 14, insercin del redondo
menor. (El conjunto de los tendones 11, 12, 13 y 14 forma el manguito de los rota-
dores.)
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REUMATOLOGA 329

Se deben al depsito de cristales de hidroxiapatita, por lo que puede obse-
varse, en la mayora de las ocasiones, una calcificacin periarticular en la
radiografa (tendinitis calcificante).


Tendn bicipital

En la tendinitis bicipital el dolor se percibe en la cara anterior del hombro
y brazo, se produce dolor a la palpacin de la corredera bicipital y con la
maniobra de Yergason (flexin del codo 90 y supinacin del antebrazo con-
tra resistencia).
Cuando existe rotura del tendn del bceps se produce un descenso del
msculo, lo que origina una tumoracin a nivel medio y anterior del brazo
(signo de Popeye), a menudo acompaado de equmosis.


Bursa subacromial

La bursitis subacromial produce dolor en la cara lateral del hombro y con
la abduccin del mismo. Generalmente se asocian a problemas del man-
guito de los rotadores. En ocasiones el aumento de tamao de la bursa pro-
duce su extensin subdeltoidea, pudiendo observarse tumefaccin del hom-
bro a la inspeccin. Cuando se sospeche se debe realizar una puncin
extrayndose el lquido sinovial que se procesar como se indica en el cap-
tulo de monoartritis.


Capsulitis adhesiva

Bien de forma primaria o secundariamente a otros procesos (procesos
periarticulares, inmobilizacin, diabetes, etc.) se puede produir una inflama-
cin (y posterior retraccin) de la cpsula articular de la articulacin gleno-
humeral lo que conduce a un dolor generalizado del hombro y limitacin de
su movilidad en todos los planos.


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Aunque generalmente sern normales, en el manejo inicial de un hom-
bro doloroso es conveniente solicitar estudio radiolgico simple, ya que per-
mite descartar patologa sea local. Pueden observarse calcificaciones
periarticulares.
La necesidad de solicitar (de forma urgente) otras pruebas como: anal-
tica, ecografa de hombro o pruebas de imagen de otras reas (columna
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330 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

cervical, torax, abdomen) depender de que se sospeche otro tipo de pato-
loga como causa del dolor de hombro.
La utilizacin, cuando sea necesario, de exploraciones como la ecogra-
fa o la resonancia nuclear magntica, para el estudio profundo de la pato-
loga periarticular del hombro, quedar reservado para la consulta especia-
lizada.


TRATAMIENTO INICIAL

Reposo. Durante el periodo agudo; es importante insistir en una movili-
zacin temprana segn tolerancia para evitar secuelas funcionales crnicas.
Infiltracin local. Especialmente indicada en las tendinitis calcificantes.
Infiltrar en la zona selectivamente dolorosa (bolsa subacromial, rea del tro-
quiter, corredera bicipital). Utilizaremos un corticoide depot, Depo-Modern


40 (acetato de metilprednisolona 40 mg) diluido en 2 ml de anestsico local,
Scandinibsa

al 2% (mepivacana). Se recomienda aplicar fro local en las
12-24 h siguientes a la infiltracin.
AINES. Alternativa a la infiltracin; por ejemplo Inacid

(indometacina)
125-150 mg/da repartidos en tres tomas o Voltarn

(diclofenaco) 150
mg/da en tres tomas.
En caso de sospecha de rotura tendinosa:

En pacientes jvenes existe indicacin quirrgica, por lo que se con-
sultar con el traumatlogo de guardia.
En ancianos con actividad fsica disminuida se optar por un trata-
miento conservador (AINE, infiltracin) y rehabilitacin.
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REUMATOLOGA 331




















IX
INFECCIOSAS
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10

63
Actitud ante el paciente febril

R. Arjona y F. G. Peralta




Hablamos de febrcula si la T. axilar es entre 37,5-38 C y de fiebre si es
> de 38 C. Se debe recordar que los ancianos e inmunodeprimidos tienen
respuestas febriles atenuadas.
Los pacientes con ms de 3 semanas de fiebre habitualmente se deben
ingresar para estudio como fiebre de origen desconocido. En este captulo
nos referiremos a los pacientes con fiebre de < de 2 semanas.


PACIENTE EN URGENCIAS

Etiologa
La mayora de las veces se trata de procesos vricos, autolimitados,
en los que no se llega a un diagnstico etiolgico.
El resto suelen ser enfermedades infecciosas habituales de fcil diag-
nstico.
Infrecuentemente se trata de enfermedades no infecciosas (inflama-
torias, neoplasias, necrosis tisular, frmacos, etc.).

Cuadro clnico
Ningn sntoma permite diferenciar un proceso infeccioso de una
enfermedad no infecciosa. El paciente febril puede tener adems su-
doracin, escalofros, artromialgias y cefalea coincidente con la fiebre.
Puede haber taquicardia, taquipnea, deshidratacin y sndrome con-
fusional agudo, sobre todo en ancianos.

La historia clnica debe recoger
Casos similares en el entorno (epidemia de gripe, meningitis, etc.).
Exposicin ocupacional, contacto con animales, viajes recientes.
Toma de frmacos, hbitos alimenticios, hbitos sexuales.
Antecedentes de ingreso hospitalario o en residencia de ancianos.
Instrumentaciones previas (extracciones, sondaje, etc.).
Presencia de material protsico.

333
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334 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Historia cronolgica y anamnesis detallada para buscar datos de
focalidad.

Exploracin fsica
Valorar el estado general del paciente y las constantes vitales TA, T.
y FC.
Bsqueda de lesiones cutneas y adenopatas.
Bsqueda de focalidad, sin olvidar: signos menngeos, exploracin
ORL, soplos, afectacin osteoarticular o muscular y exploracin geni-
tal y perianal.

Pruebas diagnsticas

a) Obligatorias
Hemograma: sus resultados nos pueden orientar al diagnstico.
Leucocitosis con desviacin izquierda: infecciones bacterianas gra-
ves localizadas o no.
Leucopenia: fiebre tifoidea, brucelosis, sepsis grave.
Linfocitosis con o sin linfocitos activados: infecciones vricas, toxo-
plasmosis.
Eosinofilia: parasitosis, frmacos.
Anemia severa por hemlisis: paludismo, babesiosis, infeccin por
mycoplasma.
Trombopenia: infecciones graves.
Bioqumica: orienta sobre las complicaciones. Por ejemplo, deshidra-
tacin.
Elemental y sedimento de orina y urocultivo.
Hemocultivos (3 parejas).
Rx de trax.

b) Opcionales
Coagulacin: indicado si hay criterios de sepsis, gravedad o sospe-
cha de ditesis.
Gasometra: si antecedentes de enfermedad cardiorrespiratoria, dia-
betes o inestabilidad hemodinmica.
Rosa de Bengala: si contexto epidemiolgico o clnica sugestiva de
brucelosis.
Test de mononucleosis: si linfo-monocitosis o clnica sugestiva (ade-
nopatas...).
Test de VIH rpido: si sospecha clnica o linfopenia.
Ecografa abdominal: si sospecha de foco abdominal o paciente grave.
Ziehl de esputo: si clnica o alteracin radiolgica sugestiva.
Cultivo de cualquier material sospechoso de ser infeccioso.
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INFECCIOSAS 335

Actitud a seguir

Si detectamos un foco infeccioso, por ejemplo, neumona, infeccin de
orina, sospecha de endocarditis, etc., actuar de acuerdo a lo referido en el
captulo correspondiente. Si no existe focalidad, habr que valorar:

a) En un paciente previamente sano, con buen estado general, fiebre de
menos de 48 h de evolucin, T. < 39,5 C, y con posibilidad de con-
trol adecuado en su lugar de residencia por su mdico de atencin
primaria, procede un tratamiento sintomtico con antitrmicos del tipo
del paracetamol 500-1.000 mg/6-8 h. Debe acudir de nuevo si apa-
recen nuevos sntomas, o si la fiebre persiste > 48-72 h (para cono-
cer el resultado de los cultivos).
b) Es necesario comenzar con tratamiento antibitico emprico inme-
diato si existe alguno de los siguientes criterios:

Inestabilidad clnica: afectacin importante del paciente, rpido dete-
rioro de su estado, hipotensin, oliguria, T. > 39,5 C.
Presencia de complicaciones como alteracin del nivel de conciencia,
insuficiencia cardiaca, convulsiones, etc.
Inmunodepresin, neutropenia o esplenectoma.
Enfermedad de base crnica que puede descompensarse.
Presencia de factores que favorezcan la existencia de bacteriemia o
aumenten las probabilidades de su mantenimiento, por ejemplo,
sonda urinaria, prtesis, etc.
Presencia de signos sugestivos de infeccin bacteriana, por ejemplo,
la aparicin de tiritona claramente favorece el diagnstico de bacte-
riemia.
Sospecha de enfermedad que requiere tratamiento urgente.
Edades extremas de la vida.
Leucocitosis > 15.000 y/o desviacin izquierda.
Alteracin importante de la coagulacin.
Se debe administrar la 1. dosis de antibitico va i.v. en el mismo
Servicio de Urgencias. Amoxicilina-clavulnico 1-2 g o ceftriaxona 1-2 g,
para despus continuar por va oral con amoxicilina-clavulnico 875/125/8 h
o cefalosporina de 3. generacin oral cefixima (Denvar

) 400 mg/12-24 h o
ceftibuteno (Cedax

) 400 mg/12 -24 h.


Si alergia a betalactmicos, moxifloxacino (Actira

) 400 mg/24 h o
Levofloxacino (Tavanic

) 500 mg/24 h, ambos VO.


Si tras 48-72 horas de tratamiento antibitico emprico no hay mejora se
debe valorar ingreso o estudio precoz ambulatorio.

c) La indicacin de ingreso hospitalario ha de individualizarse, depen-
diendo de las posibilidades de reevaluacin en urgencias o de estu-
dio precoz en rgimen ambulatorio. Es necesario el ingreso en caso
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336 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

de inestabilidad clnica, presencia de complicaciones, inmunodepre-
sin, neutropenia o esplenectoma. En las otras circunstancias que
precisan tratamiento antibitico, anteriormente mencionadas, han de
sopesarse riegos-beneficios, pero en caso de duda es mejor ingresar.
Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/i.v./8 h o ceftriaxona 1-2 g/i.v./24 h. En
caso de gravedad piperacilina-tazobactan 4-0,5gr/i.v. /8 h o imipenem
500-1 g/i.v./6 h asociado o no a aminoglucosido, Gentamicina 240
mg/i.v./24 h.


Recuerda:
Esta pauta de antibioterapia es general, pero existen muchas
excepciones que escapan a la extensin de este captulo y que habr
que tener en cuenta, como por ejemplo, el paciente neutropnico,
inmunodeprimido, portador de prtesis, sospecha de endocarditis, etc.
que precisaran un tratamiento emprico especfico (vase tema corres-
pondiente).


En caso de mala tolerancia de la fiebre, T. >39 o presencia de compli-
caciones se deben emplear medidas fsicas y/o antitrmicos para bajar la
fiebre. Clorhidrato de propacetamol (Pro-efferalgan

) de 1 o 2 g (equivalen
a 500-1.000 mg de paracetamol, respectivamente) diluido en 100 cc de
suero glucosado al 5% o salino 0,9% a pasar en 20 minutos, o metamizol
magnsico (Nolotil

) amp de 2 g diluida en 100 cc de suero salino 0,9% a


pasar en 20 min (riesgo de hipotensin).
Si la fiebre se repite se deben administrar los antitrmicos de forma con-
tinuada y no coincidiendo con los picos febriles. En este caso se emplear
paracetamol 500-1.000 mg/6-8 h v.o.


PACIENTE QUE DESARROLLA FIEBRE ESTANDO
INGRESADO EN EL HOSPITAL

Si el paciente ha sido intervenido quirrgicamente o ha sido someti-
do a maniobras invasivas de cualquier tipo, pensar en una compli-
cacin infecciosa relacionada con dicho procedimiento (infeccin de
herida quirrgica, absceso abdominal, etc.).
Si el paciente tiene cateterizada una va, y sobre todo si est con
nutricin parenteral, extraer hemocultivos, cambiar el catter envian-
do la punta a cultivar y comenzar tratamiento con teicoplanina 400
mg /i.v./12 h el primer da y luego 400/24 h.
Si sospecha de infeccin urinaria, sobre todo en pacientes sondados,
recoger urocultivo, hemocultivos y pautar ceftriaxona 2 g/24 h i.v.
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INFECCIOSAS 337

Rx trax para descartar neumona (vase tema correspondiente).
En definitiva, casi siempre habr que hacer Rx trax, recoger cultivo
de orina, extraer hemocultivos, hacer analtica completa si existe gra-
vedad, vigilar las vas i.v. y descartar complicaciones de su enferme-
dad de base.
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338 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

10
64
Actitud ante el paciente
con meningitis

J. C. Garca Monc




La meningitis aguda (evoluciona en < 24 h) es una urgencia mdica que
requiere tratamiento inmediato. Las meningitis subagudas-crnicas en
general precisan de diagnstico especfico previo.
El diagnstico se basa en la sospecha clnica. Cursa con cefalea, fiebre
y signos menngeos (80%), pero en ocasiones (inmunodeprimidos, alcoh-
licos, ancianos, en fases muy precoces, etc.), la clnica es poco aparente, en
forma de estado confusional sin rigidez de nuca ni fiebre, por ejemplo.
La exploracin fsica, que debe ser rpida, puede revelar un foco spti-
co primario (otomastoiditis, endocarditis, etc.). Las petequias cutneas
sugieren etiologa meningoccica, que cursa de modo particularmente rpi-
do; con menos frecuencia, aparecen en haemophilus, echovirus, estafiloco-
co y leptospira. Es importante descartar la presencia de papiledema, raro en
la meningitis aguda no complicada y que sugiere una masa intracraneal
(absceso), al igual que los signos progresivos de disfuncin neurolgica
focal. La focalidad neurolgica de comienzo agudo, las crisis epilpticas y el
deterioro del nivel de conciencia pueden aparecer en una meningitis aguda,
por lo que no contraindican de modo absoluto la puncin lumbar. Si hay
dudas de proceso expansivo intracraneal, se debe practicar una TAC previa,
pero habiendo comenzado el tratamiento antibitico emprico. Si la TAC
sugiere absceso, se iniciar el tratamiento y no se realizar puncin.
Tras la sospecha clnica, se debe realizar una puncin lumbar, cuya tc-
nica y complicaciones se describen en el apndice correspondiente. Habi-
tualmente de urgencia se extraen dos tubos de 1-3 cc sin heparina para:

1. Bioqumica. Glucosa, protenas, ADA y recuento celular.
2. Bacteriologa elemental. Gram urgente y cultivo (24-48 h).

Otras peticiones (Ziehl, etc.) irn vehiculadas por la sospecha clnica.
Los resultados nos orientarn sobre su manejo. Los podemos dividir en:

a) Pleocitosis (ms de 5 cels/mm
3
) de predominio polimorfonuclear con
glucorraquia baja (< 40 mg % o del 40% de la glucemia simultnea) y pro-

338
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INFECCIOSAS 339

tenas elevadas (> 50 mg % dato inespecfico): meningitis purulenta, tra-
tamiento inmediato.
b) Pleocitosis linfocitaria: sugiere diversas etiologas; unas requieren
tratamiento antibitico (meningitis decapitada, TBC, meningoencefalitis
herptica, Borrelia burgdorferi, brucella, hongos) y otras no (otros virus, car-
cinomatosis menngea, sarcoidosis, etc.). El consumo de glucosa es raro en
las virales y sugiere TBC, hongos, sarcoidosis, etc. Se deben mantener bajo
vigilancia sin tratamiento inicial. Si hay sospecha de TBC con deterioro del
enfermo, valorar tratamiento precoz con tres drogas. Igualmente, en la sos-
pecha de encefalitis herptica, se debe iniciar aciclovir. Si la historia sugie-
re meningitis decapitada, iniciar tratamiento inmediato como en las puru-
lentas. En las decapitadas, los cultivos de LCR pueden ser positivos hasta
4 h despus de la primera dosis de antibitico.

Esta divisin es prctica, pero hay que tener en cuenta que:

a) La glucorraquia puede ser normal al principio de una meningitis puru-
lenta (y tarda 1-2 h en equilibrarse con la sangunea; valorar si hubo perfu-
sin previa de glucosa).
b) La meningitis purulenta puede cursar, en un 4% sin pleocitosis: infec-
cin por VIH, otras inmunosupresiones, casos raros de neumococo y liste-
ria (gravsimos). Ante tales sospechas, atencin al resultado del gram y cul-
tivo del LCR.
c) En las meningitis por virus y TBC puede haber inicialmente un pre-
dominio polinuclear, por lo que, si hay dudas, se debe repetir la puncin en
8-24 h.
d) En ocasiones, las meningitis bacterianas cursan con pleocitosis lin-
focitaria, sobre todo la decapitada (tratamiento previo) y la causada por
listeria (alcohlicos, inmunosuprimidos y neoplasias).
e) Los procesos paramenngeos (amigdalitis, otitis, sinusitis, absceso
cerebral, etc.) pueden cursar con pleocitosis moderada en el LCR, sin que
ello signifique meningitis (el LCR es estril).
f) En la hemorragia subaracnoidea es posible encontrar pleocitosis con
glucorraquia baja, sin que ello indique meningitis.

Una vez obtenidos los resultados del LCR, se valorar tratamiento
emprico inmediato (vase Tabla 64.1). La tincin de gram puede modificar
la pauta segn los resultados (muestra grmenes en 60-90% de los
casos).

Nota. La meningitis por pseudomona puede ser resistente a cefotaxima,
siendo ms eficaz la ceftacidima. Tambin se puede emplear piperacilina o
azlocilina ms aminoglucsidos. Se debe emplear la va intratecal (8-12 mg
gentamicina/da, diluidos en 5-10 ml de salino; sacar antes el mismo volu-
men de LCR) y parenteral conjuntamente.
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340 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

340 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 64.1. Tratamiento emprico de la meningitis purulenta.

Edad/ Organismos Tratamiento
Situacin comunes

Neonato. E. coli, Cefotaxima 200 mg/kg en 6 dosis.
estreptococo. Alternativa: Ampicilina
agalactiae, 100 mg/kg/8h. ms gentami-
listeria, otros cina 2,5 mg/8-12 h.
< 18 aos. Meningicoco, Ceftriaxona 2 g/12 h i.v. o
neumococo. cefotaxima 8-12 g/da en 4-6 dosis.
Alternativa: Ampicilina 50 mg/kg/6 h
ms cloranfenicol 25 mg/kg/6 h.

Adulto sano
1
. Neumococo, Cefotaxima 8-12 g/da en 4-6
dosis o ceftriaxona 2 g/12 h.
Alternativa: Cloranfenicol 4-6 g/da
en 6 dosis o Penicilina G 24
millones U/da en 6 dosis
2
.

Inmunosuprimido
3
. Gram (-), listeria, Ampicilina 50 mg/kg/4 h
otros. (adultos 12 g/da ms cefotaxima.)

Postraumtica. Cerrado: Penicilina G (neumococo).
Abierto: cloxacilina o vancomicina
(estafilococo).
Shunt infectado: vancomicina ms
gentamicina.

1
Aadir ampicilina (listeria) en > 50 aos.
2
En Espaa solo si se conoce que el germen es sensible.
3
Considerar ceftacidima (pseudomona) y vancomicina (neumococo resistente).



Recuerda:
No te quedes nunca con la duda diagnstica de meningitis aguda;
si dudas, realiza una puncin lumbar. Si hay signos evidentes de
masa intracraneal, debes practicar una TAC previa, pero iniciando
el tratamiento empricamente (recuerda que el edema de papila
tarda en aparecer 24-48 h, por lo que su ausencia no excluye
hipertensin intracraneal).
El pronstico de la meningitis depende de la precocidad del trata-
miento (lo ideal es iniciarlo en menos de 30 min).
Con deterioro importante del nivel de conciencia y situacin spti-
ca grave, valorar ingreso en UCI.
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10
65
Absceso cerebral y encefalitis

J. C. Garca Monc




ABSCESO CEREBRAL

Cursa con un cuadro subagudo de al menos 2 semanas de evolucin
de presentacin variable, con fiebre, cefalea y dficit neurolgico focal en
un 50%.
Puede originar un cuadro de hipertensin intracraneal, por lo que, ante
la duda, se debe practicar una TAC, que orienta al diagnstico. Su trata-
miento se inicia con penicilina, 20-24 millones/da, y cloranfenicol, 1 g/6 h,
o metronidazol, 15 mg/kg, en una dosis, seguido de 7,5 mg/kg/6 h. Si hay
sospecha de estafilococo aureus, aadir cloxacilina; y si de enterobacte-
rias, una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona, cefta-
cidima, etc.). Otras etiologas requieren un tratamiento especfico tras el
diagnstico (toxoplasma, tuberculosis, hongos, etc.). Considerar la posibili-
dad de infeccin por el VIH como predisponente.


ENCEFALITIS HERPTICA

Salvo esta, la mayora de las encefalitis de nuestro medio son autolimi-
tadas y no requieren tratamiento antimicrobiano.
Cursa con fiebre, cefalea, meningismo, crisis epilpticas y datos de
focalidad neurolgica referida sobre todo al lbulo temporal o frontal (afa-
sia, hemiparesia, etc.).
El LCR muestra pleocitosis linfocitaria, hemates, hiperproteinorraquia y
glucorraquia normal.
El EEG muestra cambios caractersticos en fases establecidas (com-
plejos peridicos).
En la TAC craneal se observa una lesin hipodensa (destructiva) del
lbulo temporal o frontal, a veces hemorrgica. La resonancia magntica es
una tcnica ms sensible para su diagnstico (lesiones hiperintensas en T2).
Ante esta sospecha clnica, se debe iniciar tratamiento precoz con aci-
clovir, 30 mg/kg/da, en tres dosis. El pronstico depende de la precocidad
del tratamiento.

341
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8
66
Endocarditis infecciosa

F. G. Peralta y R. Valle Bernad




CLAVES PARA PENSAR EN LA EXISTENCIA DE ENDOCARDITIS
INFECCIOSA

La endocarditis infecciosa con frecuencia se escapa al diagnstico ini-
cial. Su presentacin clnica es muy variable y abarca desde un enfermedad
indolente de meses de evolucin, hasta un cuadro de inicio cataclsmico.
Se debe pensar en la existencia de una endocarditis infecciosa en todo
paciente con fiebre sin foco + uno o varios de los siguientes datos:

Estigmas de endocarditis infecciosa: hemorragias en astilla, ndulos
de Osler, hemorragias conjuntivales, manchas de Janeway.
Fenmenos emblicos (en extremidades, cerebral o renal, entre
otros, y en las endocarditis derechas mbolos pulmonares).
Soplos cardiacos de reciente aparicin.
Cardiopata valvular o prtesis valvular preexistente.
Paciente usuario de drogas va parenteral.
Antecedente de manipulacin dental o instrumentacin (gastroscopia,
broncoscopia, cistoscopia, etc.).
Bacteriemia por los siguientes microorganismos:
Estreptococos del grupo viridans, S. bovis, o microorganismos del
grupo HACEK.
S. aureus o enterococo de adquisicin extrahospitalaria, especial-
mente si no hay foco aparente.
Los estafilococos coagulasa negativos pueden ser causa de endo-
carditis protsica, pero a menudo son contaminantes de los hemo-
cultivos.

Hemocultivos persistentemente positivos.

PRUEBAS ANTE UNA SOSPECHA DE ENDOCARDITIS

Hemocultivos, analtica general, PCR, Rx trax y ECG. Avisar a
microbiologa para realizar hemocultivos en incubacin prolongada.

342
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INFECCIOSAS 343

Ecocardiograma transtorcico y eventualmente transesofgico.
Si los hemocultivos iniciales han sido negativos: serologa Brucella,
Coxiella, Chlamydia, Mycoplasma, Legionella, Bartonella, Les y
hemocultivos en incubacin prolongada.
Si existen metstasis spticas: gram y cultivo de las mismas.


TRATAMIENTO

Emprico, a la espera del resultados de los hemocultivos:
Vlvula nativa: ampicilina 2 g/4 h + cloxacilina 2 g/4 h + gentamicina
1-1,5 mg/kg/8 h, o vancomicina 1 g/12 h + gentamicina 1,5 mg/kg/8 h.
En ADVP: cloxacilina 2 g/4h + gentamicina 1,5 mg/kg/8 h.
Vlvula protsica precoz: vancomicina 1 g/12 h + gentamicina 1,5
mg/kg/8 h.
Vlvula protsica tarda: igual que vlvula nativa.
Especfico, si se ha filiado el microorganismo causal, tratamiento espe-
cfico, siempre con antibiticos bactericidas (vase Tabla 66.1).
La anticoagulacin: se debe mantener solo en endocarditis protsica,
preferiblemente con heparina. Vigilar sangrado de posibles aneurismas
micticos cerebrales.
Determinar niveles de glicopptidos y aminoglucsidos.

INDICACIONES DE CIRUGA
Salvo contraindicacin
Insuficiencia cardiaca moderada o severa.
Sepsis no controlada.
Dehiscencia o trombosis de un vlvula protsica.
Absceso paravalvular.
Ausencia de tratamiento microbicida eficaz.


Relativas

Recidiva de endocarditis protsica tras tratamiento correcto.
Embolismos recurrentes con persistencia de vegetaciones en el eco-
cardiograma.
Vegetaciones mayores de 10 mm hipermviles.
Endocarditis precoz protsica.
Endocarditis por bacilos gramnegativos (salvo HACEK).
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3
4
4

M
A
N
U
A
L


D
E
L

M

D
I
C
O

D
E

G
U
A
R
D
I
A

Tabla 66.1.

Germen Tratamiento Duracin Alternativas
8


Estreptococos (S.viridans y S.bovis)
CIM peni < 0,5 mg/L
Estreptococos CIM peni > 0,5 mg/L
y Enterococos
Enterococos resistentes a penicilina

Estafilococo sensible meticilina vlvula
nativa
Estafilococo sensible meticilina vlvula
protsica
Estafilococo resistente a meticilina
vlvula nativa
Estafilococo resistente a meticilina
vlvula protsica
Microorganismos HACEK

Enterobacterias
Penicilina 4 mill U/4 h (o Ceftriaxona
2 g/da) + Gentamicina
1,2
3-5mg/kg/da
Ampicilina 2 g/4 h +
Gentamicina
2,4
1,5 mg/kg/8 h
Vancomicina
2
1 g/12 h +
Gentamicina
2
1,5 mg/kg/8 h
Cloxacilina 2 g/4h +/
Gentamicina
2,5,6
1,5 mg/kg/8
h
Cloxacilina 2 g/4 h +/ Gentamicina1
1,2,5

1,5 mg/kg/8 h + Rifampicina 300 mg/8 h vo
Vancomicina
2
1 g/12 h +/- Gentamicina
2
1,5 mg/kg/8 h Vancomicina
2
1 g/12 h +
Gentamicina
2,5

1,5 mg/kg/8 h + Rifampicina 300 mg/8 h vo
Ceftriaxona
7
2 g/24 h +
Gentamicina 1,5 mg/kg/8 h
Cefotaxima 2 g/4 h +
Gentamicina
2
1,5 mg/kg/8
h
2-4 sem
3


4-6 sem

6 sem

4-6
6
sem

6-8 sem

4-6 sem

6-8 sem

4-8 sem

6 sem
Vancomicina
2
+ gentamicina
2


Vancomicina
2
+ gentamicina
2


Dalfopristin/quinupristin +
gentamicina
2

Vancomicina
2
+ gentamicina
2


Vancomicina
2
+ gentamicina
2

+ rifampicina
Dalfopristin/quinupristin +
Gentamicina
2

Dalfopristin/quinupristin +
gentamicina
2
+
rifampicina. Aztreonam +
gentamicina
2


1
Gentamicina solo en las dos primeras semanas.
2
Medir niveles plasmticos tras las primeras 3-4 dosis.
3
Tratar 4 sem si: CIM peni 0,1-0,5 mg/L, o vlvula protsica, o > 3 m. de evolucin, o endocarditis complicada, o si no se usa gentamicina.
4
Si resistente a gentamicina y estreptomicina, no utilizarlas y tratar 6 semanas.
5
Gentamicina solo en los 3-5 primeros das.
6
En ADVP (no SIDA) con endocarditis tricuspdea, 2 sem si la respuesta inicial es buena y si no es complicada.
7
Se puede utilizar Ampicilina si el microorganismo es sensible.
8
Para enfermos alrgicos a betalactmicos o con microorganismos resistentes a los antibiticos de eleccin.
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10
67
Neumonas: diagnstico
y tratamiento

J. M. Cifrin Martnez, L. Garca Arangena
y A. Bustamante Ruiz




DIAGNSTICO

1. Historia clnica.
Lugar de adquisicin: extra o intrahospitalaria.
Factores de riesgo para etiologas no habituales: senilidad, EPOC,
insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica,
diabetes mellitus, alcoholismo, diversos tipos de inmunodepresin.
Antecedentes epidemiolgicos: contacto con aves, familiares
enfermos, viajes, etc.
Forma de instauracin y manifestaciones clnicas (tpica, atpica,
indeterminada).
Examen fsico completo, vigilando criterios de gravedad (inestabi-
lidad hemodinmica, desorientacin o estupor, trabajo respiratorio
importante).
Tratamiento antibitico previo o falta de respuesta al mismo.
2. Radiografa de trax: afectacin unilobar o multilobar, presencia o no
de derrame pleural significativo.
3. Hemograma, bioqumica y gasometra arterial (vigilar criterios de gra-
vedad leucocitosis o leucopenia, anemia, hipoalbuminemia, insufi-
ciencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, pO
2
/FiO
2
< 250).
4. Hemocultivos seriados si T. > 38 C o escalofros/tiritona.
5. Esputo: gram y cultivo convencional. En neumonas graves con ries-
go de etiologa no habitual se debe hacer tambin cultivo agar-BCYE
para Legionella, Ziehl-Neelsen y Lwestein (opcional).
6. Orina: antigenuria a neumococo y legionella.
7. Serologa para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus
(y nueva muestra en 4-6 semanas).
8. Estudio lquido pleural si hay derrame significativo (> 10 mm en Rx en
decbito lateral): pH, gram, cultivo, recuento y frmula leucocitaria. Si

345
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346 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

pH < 7,00 o gram/cultivo positivo, precisa drenaje torcico. Si pH
7,00-7,20, nueva toracocentesis en 48 h.


NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Tpica
Germen ms frecuente: Streptococcus pneumoniae.
Caractersticas: fiebre de inicio brusco, escalofros, dolor pleurtico,
esputo purulento/herrumbroso, leucocitosis, crepitantes, soplo tubri-
co, condensacin lobar con broncograma en Rx.

Atpica

Grmenes ms frecuentes: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
psitacci, Coxiella burnetti.
Caractersticas: malestar general, cefaleas, mialgias, tos seca,
ausencia de leucocitosis, disociacin clnico-radiolgica.

Mixta o indeterminada

No es posible clasificar en ninguno de los grupos anteriores. Sospechar
neumona por legionella pneumophila:

Caractersticas: diarrea, dolor abdominal, cefalea, alteracin mental,
hiponatremia, hematuria, falta de respuesta a beta-lactmicos.


Etiologa de las NAC

Neumococo (39%), desconocidos (37%), atpicos (11%), gram negativos
(10%), Legionella (3%).


Criterios de ingreso

La escala de Fine sirve de ayuda para determinar los enfermos que
deben ingresar, pero es, solo eso, una ayuda. Deben tenerse siempre en
cuenta las caractersticas clnicas y sociales de cada enfermo:

Caractersticas del paciente Puntos

Factores demogrficos
EDAD varn. Edad en aos
EDAD mujer. Edad menos 10
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INFECCIOSAS 347

Residencia ancianos. Edad ms 10

Comorbilidad
Neoplasia. + 30
Hepatopata. + 20
Insuficiencia cardiaca congestiva. + 10
Enfermedad cerebrovascular. + 10
Insuficiencia renal. + 10

Hallazgos fsicos
Alteraciones de estado mental. + 20
Frecuencia respiratoria > 30/min. + 20
TAS < 90. + 20
T < 35 o > 40 C. + 15
Pulso > 125/min. + 10

Hallazgos de laboratorio
PH < 7,35. + 30
BUN > 10,7 mmol/l o urea > 65 mg/dl. + 20
Na < 130 mEq/l. + 20
Glucosa > 250 mg/dl. + 10
Hematocrito < 30%. + 10
PO
2
< 60 mm Hg o Sat O
2
< 90%. + 10
Derrame pleural. + 10

Clase I (paciente <50 aos, sin otras alteraciones): tratamiento domici-
liario.
Clase II (< 70 puntos): tratamiento domiciliario.
Clase III (71-90 puntos): Observacin 24 horas.
Clase IV (91-130 puntos): Ingreso.
Clase V ( >130 puntos): Ingreso.

Tratamiento de la NAC

1. Fluidoterapia: asegurar una correcta hidratacin del paciente. Vigilar
estrechamente en caso de insuficiencia renal asociada.
2. Tratar el dolor torcico con paracetamol-codena. La fiebre es el mejor
indicador de respuesta al tratamiento. Usaremos antipirticos solo
cuando es muy alta y/o compromete la funcin cardiaca o respiratoria.
3. Oxigenoterapia para pO
2
> 65 mmHg.
4. En caso de tos seca irritativa intensa: codena.
5. Antibioterapia en funcin de la gravedad:
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348 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tratamiento de la NAC sin criterios de ingreso hospitalario
(clases I y II de Fine)

telitromicina 800 mg/24h (Ketek

) o
levofloxacino 500 mg/24 h (Tavanic

) o
moxifloxacino 400 mg/24 h (Actira

, Proflox

) o
amoxicilina 1 g/8 h en NAC tpicas o
azitromicina 500 mg/24 h (Zitromax

) o claritromicina 1.000 mg/24 h (Kla-


cid unidia

) en NAC atpicas. Dada la existencia en Espaa de un 30% de


cepas de neumococo resistente a macrlidos y un 5% de resistencias de alto
nivel a amoxicilina, que adems no cubre bacterias atpicas, es aconseja-
ble vigilar la evolucin del paciente y cambiar el antibitico si es necesario.

Tratamiento de NAC con criterios de control durante 24 h
(clase III Fine)

levofloxacino 500 mg/24 h v.o. o ev (Tavanic

) o
moxifloxacino 400 mg/24h v.o. o ev* (Actira

, Proflox

) o
ceftriaxona 1-2 g/24 h ev o amoxicilina-clavulnico 875-125/8 h v.o. o 1 g/
ev/8 h + azitromicina 500 mg/24 h v.o. o ev claritromicina 5.00 mg/12 h v.o.
o ev.

Tratamiento de la NAC con criterios de hospitalizacin
(clases IV y V de Fine)

en planta de hospitalizacin:
levofloxacino 500 mg/24 h e.v. (Tavanic

) o
moxifloxacino 400 mg/24 h e.v.* (Actira

, Proflox

) o
ceftriaxona 1-2 g/24 h e.v. o cefotaxima 1-2 g/8 h e.v. o amoxicilina-
clavulnico 2-0,2 g/8 h e.v. + azitromicina 500 mg/24 h e.v. o claritro-
micina 500 mg/12 h e.v.
en sala de cuidados intensivos:
cefalosporina de 3. o 4. (cefepima 2 g/12 h e.v.) + levofloxacino 500
mg/24 h e.v. o moxifloxacino 400 mg/24 h e.v.* o macrlido e.v.
El tratamiento antibitico debe iniciarse en todos los casos lo antes posi-
ble, nunca ms tarde de 8 horas desde el diagnstico.
* disponible en breve la presentacin e.v.

NEUMONA NOSOCOMIAL O INTRAHOSPITALARIA (NN)

Neumona que aparece tras un mnimo de 48 horas del ingreso hos-
pitalario sin evidencia de incubacin en el momento del ingreso.
Neumona que aparece antes de los 8 das posteriores al alta.
Neumonas adquiridas en asilos e instituciones cerradas.
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INFECCIOSAS 349

Etiologa

Gram negativos (30-60%), S. aureus (20-30%), S. pneumoniae (10-
20%), Anaerobios (10-30%), H. Influenzae (5-15%), Legionella pneumophi-
la (0-15%).


Tratamiento

Se clasifican en tres grupos atendiendo a:

1. Gravedad. Fallo respiratorio, rpida progresin radiolgica, multilobar,
cavitacin, datos de sepsis severa.
2. Factores de riesgo para presencia de microorganismos especficos.
Ciruga abdominal reciente y aspiracin masiva (anaerobios); coma,
traumatismo craneo-enceflico, diabetes mellitus, insuficiencia renal
crnica y gripe (S. Aureus); hospitalizaciones prolongadas, dosis altas
de corticoides (legionella); estancia en UCI, corticoides y antibiotera-
pia previa (P. aeruginosa o acinetobacter sp.)
3. Tiempo desde el ingreso hasta el inicio de la neumona. Precoz
(antes de 5 das), tarda (a partir del 5. da).


Grupo 1: pacientes sin factores de riesgo con NN no grave
o NN grave precoz

Grmenes. BGN entricos, H. Influenzae, S. aureus meticilin-sensible, S.
pneumoniae.


Tratamiento

Cefalosporina de 3. generacin no antipseudomnica (Cefotaxima 1g/6
h e.v. o Ceftriaxona 2g/24 h e.v.) o
Betalactmico con inhibidor de betalactamasas: ampicilina-sulbactam,
piperacilina/tazobactam (Tazocel

) 4-0,5 g/8 h e.v., amoxicilina/clavulnico


1-0,125 g/8 h e.v.
Considerar fluoroquinolonas si alergia a penicilina: levofloxacino o cipro-
floxacino.


Grupo 2: NN no grave, con factores de riesgo

Grmenes. Grupo 1 ms: anaerobios, S. aureus, Legionella, P. Aeru-
ginosa, Acinetobacter.
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350 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tratamiento

Betalactmicos con inhibidor de betalactamasas o cefalosporinas 3. +
clindamicina 600 mg/6 h e.v. (Dalacin

) si factores de riesgo para anaero-


bios
Antibiticos grupo 1 + vancomicina 1 g/12 h e.v. o teicoplanina 400 mg
/12 h si factores de riesgo para S. aureus.
Antibiticos grupo 1 y claritromicina o levofloxacino si factores de riesgo
para legionella


Grupo 3 : NN grave, con factores de riesgo, inicio precoz
o tardo y NN grave tarda sin factores de riesgo

Grmenes. Grupo 1 ms P. aeruginosa, Acinetobacter, S. aureus metici-
lin-resistente.


Tratamiento

Aminoglucsido o aztreonam (Azactam

) 1g/6 h e.v. + penicilina antip-


seudomnica (ceftazidima 2 g/12 h e.v. o cefepima 2 g/12 h e.v.) o imipenem
500 mg/6 h e.v. o meropenem 1 g/8 h e.v. +/ vancomicina o teicoplanina (si
sospecha S. aureus meticilin-resistente).
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INFECCIOSAS 351

10
68
Infecciones urinarias

J. M. Monge Mirallas y L. A. Asensio Lahoz




Las infecciones del tracto urinario (ITU) son motivadas por la presencia
de microorganismos en la orina, generalmente bacterias. Pueden afectar a
todos los rganos del sistema gnito-urinario: rin, ureter, vejiga, prstata,
uretra, testculos.
Etiopatogenia. Las enterobacterias gram negativas son los grmenes
causantes de la mayora de ITU. (E. coli el ms frecuente, prteus, klebsie-
lla, pseudomona, enterobacter). El resto de grmenes implicados son ente-
rococo, stafilococo, clamidia y ureaplasma y candidas.


CISTITIS AGUDA

Definicin. Es la ITU de origen vesical que cursa con inflamacin de la
mucosa vesical. Es frecuente en mujeres y en muchos casos es recidivan-
te. La cistitis aguda simple no asocia ninguna alteracin anatmica o fun-
cional que la predisponga. La ITU complicada asocia factores anatmicos o
funcionales que favorecen la misma o su recidiva.
Etiologa. Grmenes procedentes de la flora fecal que por va ascen-
dente colonizan la vejiga.

Enterobacterias gram negativas son el grupo mas frecuente; E. coli
(germen causal en casi el 90% de los casos), klebsiella, prteus,
enterobacter, pseudomona.
Bacterias gram positivas. Son menos frecuentes, de ellas E. faecalis
y stafilococo saprofticos.

Clnica. La cistitis se manifiesta con disuria, polaquiuria, urgencia mic-
cional, tenesmo, dolor suprapbico, sensacin de quemazn uretral y en
genitales externos, hematuria micro o macroscpica y cierto grado de incon-
tinencia. No cursa con fiebre (solo febrcula) ni dolor lumbar.
Diagnstico laboratorio. Sedimento urinario con piuria y microhematuria.
Realizar urocultivo previo al tratamiento antibitico que determinar el
microorganismo causante de la infeccin.

351
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352 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tratamiento

Cistitis aguda simple. Iniciar tratamiento emprico tras la recogida de
orina para cultivo.

Pauta corta. Tratamiento antibitico en monodosis. Fosfomicina tro-
metanol (Monofosfin, Monurol

, un sobre de 3 g v.o.).
Pauta intermedia (3-5 das). En casos con mayor afectacin clnica.
Norfloxacino (400 mg/12h/v.o), Ciprofloxacino (500 mg/12 h/v.o.).

Cistitis aguda complicada. Pauta larga (7 das). En casos de ITU com-
plicadas, mujeres que no se pueda realizar seguimiento, diabticos, cistitis
en varones o portadores de sonda vesical permanente. Los antibiticos a
utilizar son los mismos que en la pauta de 3 das. Norfloxacino (400 mg/12
h/v.o), ciprofloxacino (500 mg/12 h/v.o.).

PIELONEFRITIS AGUDA

La pielonefritis aguda implica infeccin de la pelvis y parnquima renal.

Etiologa

E. Coli en 90% de los casos, otros grmenes implicados son prteus
mirbilis, klebsiella, citrobacter, enterococo, pseudomona aeruginosa.

Clnica

Se manifiesta con un cuadro de afectacin general con fiebre alta 38,
dolor lumboabdominal en la fosa renal irradiado a epigastrio o tracto urina-
rio inferior y sntomas de ITU bajo. Tambin puede asociar escalofros, nu-
seas y vmitos, mialgias, cefaleas.
La fiebre alta y la postracin general lo diferencia del clico nefrtico.

Diagnstico
Se debe realizar:
En sangre: hemograma (muestra leucocitosis, aumento VSG), bio-
qumica (urea, creatinina, sodio, potasio).
En orina: sedimento de orina (piuria, hematuria), urocultivo.
Radiografa simple y/o ecografa urolgica. Descartar patologa aso-
ciada predisponente (litiasis, neoplasias,). Obstruccin urinaria.

Tratamiento
La PNA si presenta gran afectacin general suele requerir ingreso hos-
pitalario para la instauracin de un tratamiento antibitico y de la sintomato-
loga asociada.
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INFECCIOSAS 353

Tratamiento general
Reposo en cama en la fase aguda.
Hidratacin oral o endovenosa con sueroterapia.
Antitrmicos, analgsicos, antiemticos si precisa.
Tratamiento antibitico durante 10-14 das.
Quinolonas: Ciprofloxacino 200mg/12h/i.v. o Cefalosporinas activas
frente a gramnegativos: cefuroxima (Curoxima

750 mg/8 h/i.v.), cef-
triaxona. (Rocefalin

2 g/24 h/i.v.) o aminoglucsidos: gentamicina
240 mg/24 h/i.v.).
El tratamiento endovenoso se administra mientras dure la fiebre, luego
puede administrarse v.o. (ciprofloxacino 500 mg/12 h/v.o., o ceftibuteno:
Cedax

400 mg/24 h/v.o.).

PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA

Inflamacin sintomtica de la prstata que cursa con bacteriuria con ten-
dencia a la bacteriemia y gran afectacin general del paciente.

Etiologa
Predominan los gramnegativos aerobios E. coli (70-80%) prteus mir-
bilis, pseudomona aeruginosa, son mas raros los grampositivos S. aureus y
S. epidermidis.

Clnica
Cursa con sntomas generales (fiebre alta 38 C, escalofros, dolor peri-
neal y lumbosacro, malestar general, mialgias) y sintomatologa local (pola-
quiuria, disuria, dolor suprapbico, obstruccin total o parcial de la miccin).
El tacto rectal debe realizarse suavemente por el riesgo de bacteriemia,
muestra una prstata aumentada de tamao, edematosa, caliente.

Pruebas dignsticas
Hemograma: leucocitosis, aumento de VSG. Bioqumica: (glucosa,
urea, creatinina, ionograma).
Sedimento urinario. Piuria intensa, microhematuria.
Urocultivo. Realizarlo previo al tratamiento antibitico.
Ecografa abdominal. Valorar rganos del sistema urinario. Prstata
aumentada de tamao, edematosa, descartar patologa asociada.

Tratamiento
Durante el cuadro agudo el paciente requiere ingreso para tratamiento
parenteral.
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354 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Medidas generales
Hidratacin a travs de va venosa y reposo en cama.
Analgsicos, antipirticos y laxantes suaves para evitar el estrei-
miento.
Si existe retencin urinaria colocar cateter suprapbico (no sondar por
uretra)

Tratamiento antibitico. Duracin 4 semanas debido a la mala difusin
de los antibiticos a la prstata.

Quinolonas: ciprofloxacino 200mg/12 h/i.v. o cefalosporinas activas
frente a gramnegativos: cefuroxima (Curoxima

750 mg/8 h/i.v.),
Ceftriaxona. (Rocefalin

2 g/24 h/i.v.) o aminoglucsidos: gentamicina
240 mg/24 h/i.v.).
El tratamiento endovenoso se administra mientras dure la fiebre,
luego puede administrarse v.o. (ciprofloxacino 500 mg/12 h/v.o., o
Cefuroxima: Zinnat 500 mg/12 h o Ceftibuteno: Cedax 400 mg/24
h/v.o.)


EPIDIDIMITIS AGUDA/ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA

Es la inflamacin de epiddimo, testculo o ambos, de causa infecciosa
que aparece casi siempre en varones adultos.

Etiologa

En varones menores de 35 aos se considera una infeccin urinaria
de transmisin sexual: neisseria gonorrhoeae, C. tracomatis. A veces
asocia uretritis.
En mayores de 35 aos los gram negativos son los patgenos ms
frecuentes (E. coli)

Clnica

Aumento de tamao del hemiescroto afectado y dolor en el mismo con
irradiacin a zona del cordn que se alivia al elevar el testculo (signo de
Prehn), signos de inflamacin escrotal, fiebre en ocasiones.

Estudios para el diagnstico

Hemograma: leucocitosis, aumento de VSG. Bioqumica: (glucosa,
urea, creatinina, ionograma).
Sedimento urinario: piuria intensa, microhematuria.
Urocultivo. Realizarlo previo al tratamiento antibitico.
Ecografa testicular. Realizarla en casos de duda, muestra aumento
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INFECCIOSAS 355

de tamao testicular y del aflujo sanguneo al mismo debido a la infla-
macin.

Diagnstico diferencial

Torsin de testculo. Dolor testicular agudo en nios y adultos jve-
nes, sin signos de inflamacin, la maniobra de Prehn aumenta el
dolor.
Torsin de apndice testicular (hidtide de Morgagni).
Traumatismos testiculares.

Tratamiento
Medidas generales
Suspensorio testicular.
Antiinflamatorios (AINE: diclofenaco 1 comp/8 h) y fro local en es-
croto.
Antibiticos
Nios y adolescentes sin actividad sexual: trimetropin sulfametoxazol.
Septrin

forte 1 comp/12 h/14 das.
Menores de 35 aos: doxiciclina: (Vibracina

) 100 mg/12 h/14 das


ciprofloxacino 500 mg/12 v.o. durante 14 das.
Mayores de 35 aos: ciprofloxacino 500 mg/12 h/14 das o ceftibute-
no: (Cedax

) 400 mg/24 h/14 das.


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356 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

69
Infecciones agudas de las
articulaciones y estructuras
periarticulares

J. Calvo Aln y E. Loza Cortina





ARTRITIS SPTICA

La artritis sptica debe ser cosiderada como una urgencia mdica, por lo
que en caso de de sospecha el paciente deber ser ingresado hasta aclarar
el diagnstico.

Recuerda:

Artritis + fiebre = artritis sptica mientras no se demuestre lo contrario.



Etiologa

El Staphilococcus aureus es globalmente el germen causal ms fre-
cuente. Sin embargo, en determinados grupos de pacientes hay que consi-
derar otros microorganismos (Tabla 69.1).


Cuadro clnico

La infeccin suele ser monoarticular y cursa con fiebre, signos inflama-
torios y leucocitosis. Sin embargo es importante tener en cuanta que:
La afectacin poliarticular no descarta la etiologa infecciosa (y ade-
ms conlleva un peor pronstico).
En las articulaciones profundas como la cadera o las sacroilacas los
signos inflamatorios pueden no ser evidentes.
En pacientes ancianos o inmunosuprimidos puede faltar la fiebre y
presentar un cuadro clnico ms trpido.
La leucocitosis est ausente en un 50% de los casos.

356
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INFECCIOSAS 357

Tabla 69.1 Artritis septica: etiologa

Factor clnico Germen ms probable


Neonato Staphylococcus aureus
Grupo B Streptococci
Nio < 2 aos Haemophilus influenzae
Nio > 2 aos Staphylococcus aureus
Adulto sano* Staphylococcus aureus
Anciano, enfermo crnico Staphylococcus aureus
Gram negativos
Grupo AStreptococci
ADVP Staphiyococcus aureus
Pseudomonas, Serratia
Candida
Enfermo con artritis reumatoide Staphylococcus aureus
Enfermo con LES

Staphylococcus aureus
Salmonella
Enfermo con drepanocitosis Salmonella
Prtesis articular
Infeccin temprana Staphylococcus epidermidis
Infeccin tarda Gram positivos y Gram negativos
Artritis post-mordedura
Perro/gato Pasteurella multocida
Capnocytophaga canimorsus
Humana Eikenella corrodens
Rata Streptobacillus moniliformis

*
En pacientes jvenes, y datos epidemiolgicos consistentes (promiscuidad sexual) valorar
la posibilidad de artritis gonoccica.

Lupus eritematoso sistmico.


La artritis gonoccica tiene unas caractersticas especiales: contexto de
infeccin diseminada con fiebre, oligo/poliartritis, tenosinovitis y lesiones
cutneas (maculares, vesiculares o pustulosas).

Manejo diagnstico

Historia clnica y exploracin fsica

Recoger datos sobre factores predisponentes (etilismo crnico, diabetes,
problemas articulares, uso de drogas parenterales, inmunodeficiencia).
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358 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

A la exploracin fsica se pondr especial nfasis en descartar focos spti-
cos primarios (endocarditis, neumona, p. ej.).


Recuerda:

No olvides la exploracin dermatolgica, que puede aportar claves
diagnsticas.



Pruebas complementarias

Se solicitar: hemograma y perfil bioqumico urgente as como Rx de
trax y de la articulacin afecta y la contralateral.


Recuerda:

No olvides extraer hemocultivos antes de iniciar tratamiento anti-
bitico.


En caso de sospecha de infeccin gonoccica, realizar gram y cultivo de
alguna de las lesiones cutneas. Adems, y antes de iniciar tratamiento
antibitico, tomar cultivos de exudado farngeo, anal, uretral (si existe des-
carga se debe solicitar tambin un gram urgente de la misma) y de crvix.
Si fuera posible, estos cultivos deberan obtenerse empleando medios espe-
cficos para gonococo (Thayer-Martin).

Artrocentesis

Siempre que sea posible se realizar una artrocentesis de la articulacin
afecta, procesando el lquido segn se indica en los captulos correspon-
dientes. Se ha de considerar que:

El lquido habitualmente presenta recuentos celulares altos (> 50.000
cels/cc), aunque recuentos inferiores no descartan una artritis sptica.
Los recuentos > 100.000 cls/cc son muy sugestivos de infeccin,
pero pueden observarse en artritis microcristalinas, por lo que es
importante descartar la presencia de microcristales utilizando un
microscopio de luz polarizada.
Las protenas estn elevadas (>2.5 mg/dl) y la glucosa disminuda
(< 50% de la srica). Es importante que esta ltima determinacin no
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INFECCIOSAS 359

se demore a fin de impedir el consumo de glucosa por los PMNs, lo
que artefactera el resultado.
El gram es de gran ayuda en el tratamiento inicial, aunque en un ter-
cio de los casos no se observarn grmenes.
El cultivo es diagnstico en casi el 100% de las artritis pigenas (algo
menos si es por gram negativos). En las artritis gonoccicas el cultivo
es positivo nicamente en el 30% de los casos.


Tratamiento

El tratamiento inicial sigue las pautas de la Tabla 69.2. Posteriormente se
ajustar segn los resultados del antibiograma. La duracin total del trata-
miento es de 4 a 6 semanas. La administracin ser endovenosa en todos
los casos.

Tabla 69.2. Artritis septica: tratamiento antibiotico inicial

GRAM Tratamiento Dosis Alternativa


Cocos Gram+ Cloxacilina 2g/4-6 h. Vancomicina
(Nios): 100-200mg/kg/24 h.
Cocos Gram
Adulto Ceftriaxona 1-2g/24 h. Ciprofloxacino
Nio (< 2 aos) Ceftriaxona 50-100mg/kg/24 h. Ampicilina-
Sulbactam
Bacilos Gram Cefotaxima 1-2g/6-8 h. Piperacilina-
(o aminoglucsido) Tazobactam*
Germen desconocido
Adulto sano

Cloxacilina Como arriba Vancomicina
+ +
Aminoglucsido Aztreonam
Nio (< 2 aos)

Cloxacilina Como arriba Ampicilina-
+ Sulbactam
Ceftriaxona Como arriba
ADVP Cloxacilina Como arriba Rifampicina
+ +
Cefotaxima Como arriba Ciprofloxacino
(o aminoglucsido)
Prtesis articular Vancomicina 1g/12 h
+ Imipenem
Aztreonam 1 g/6-8 h

*
Especialmente si se sospecha infeccin por pseudomonas.

En caso de sospecha clnica de artritis gonoccica utilizar ceftriaxona.

Puede utilizarse unicamente ceftriaxona. En neonatos la pauta de tratamiento emprico es
la misma que la del adulto sano.
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360 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

En la artritis gonoccica se puede utilizar la va oral, aunque es aconse-
jable en los primeros 3-4 das de tratamiento utilizar la intravenosa.
Posteriormente se continuar con tratamiento oral hasta completar dos
semanas de tratamiento.
Adems del tratamiento mdico es imprescindible un drenaje diario de la
articulacin. En los primeros das puede ser aconsejable, dependiendo del
volumen del derrame, realizarlo cada 12 horas. Si no se puede asegurar un
correcto drenaje mediante artrocentesis se deber recurrir a otras tcnicas
como la colocacin de cnulas, la artroscopia o el drenaje quirrgico.


BURSITIS SPTICA

Las ms frecuentes son la bursitis olecraniana y la prepatelar. El germen
causal es el Staphilococus aureus en el 80-90% de los casos. General-
mente la va de entrada es local (microtraumatismos, escoriaciones, folicu-
litis, etc.) y no hematgena, y no suelen producir clnica sistmica.
La evaluacin del paciente es similar a la de una artritis sptica. Se debe
realizar un drenaje completo de la bursa y mandar una muestra a bacterio-
loga para gram urgente y cultivo, y si se tiene experiencia, examinar el lqui-
do al microscopio de luz polarizada para descartar microcristales.
El tratamiento puede ser ambulatorio, comenzndose con cloxacilina
(Orbenin

) 1 g/6 h. de forma emprica (salvo que el gram aconseje otro anti-


bitico) hasta tener el resultado del cultivo. Los criterios de ingreso son:

Enfermo comprometido: diabtico, inmunosuprimido, drogadicto, etc.
Celulitis local importante, sobre todo en caso de bursitis prerrotuliana.
Datos de afeccin sistmica importante.


TENOSINOVITIS INFECCIOSA

La infeccin de la vaina sinovial de los tendones es infrecuente, pero
importante detectar ya que puede requerir un tratamiento urgente.
Generalmente se produce por contaminacin directa (pinchazos, traumatis-
mos) y con mayor frecuencia se afectan los tendones flexores de las manos.
El germen ms frecuente es Staphilococus aureus seguido del Strepto-
cocus pyogenes.
Se caracterizan (en el caso ms frecuente de tenosivinovitis flexora de la
mano) por eritema y tumefaccin de la cara palmar del dedo afecto, con
borramiento de los pliegues del mismo (al contrario de lo que suele suceder
en la celulitis, en la que estn respetados). La extensin digital es muy dolo-
rosa, mientras que la flexin aunque limitada por la inflamacin no lo es
tanto. Mientras que las vainas tendinosas del 2., 3. y 4. dedos se extien-
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INFECCIOSAS 361

den unicamente hasta las articulaciones metacarpianas, las de los 1. y 5.
se comunican con la que rodea a los tendones del canal carpiano, por lo que
la infeccin de cualquiera de ellos puede comprometer a este espacio.
El tratamiento debe ser urgente y adems de comenzar con atibiticos
endovenosos (empiricamente utilizar orbenin

cloxacilina 2 g/4 h), se
debe realizar consulta con el cirugano ortopdico ya que puede precisarse
drenaje urgente.
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362 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

9

70
Enfermedades infecciosas
relacionadas con viajes
(rea tropical)

Jos J. Napal Lecumberri




Las principales infecciones en viajes a zonas tropicales son, segn la
OMS: el paludismo, la amebiasis, la tripanosomiasis, la esquistosomiasis,
la leishmaniasis visceral (kala-azar) y la fiebre amarilla. Se analizan la ame-
biasis y el paludismo, ya que son frecuentes y precisan tratamiento urgente.


AMEBIASIS

Infeccin producida por el protozoo Entamoeba histolytica, de distribu-
cin mundial, aunque las formas virulentas solo aparecen en reas tropica-
les. La infeccion es asintomtica (90%), o provoca una diarrea (disentera)
cuyo diagnstico se realiza mediante el examen microscpico de las heces
en fresco (enviar 3 muestras). Ocasionalmente se requiere rectosigmoidos-
copia con examen microscpico de la mucosa intestinal. La serologa es
positiva en el 80% de los casos. En ocasiones cursa como una infeccin vis-
ceral, en forma de absceso heptico (excepcionalmente cerebral o esplni-
co) con dolor de costado y fiebre. La TAC y la ecografa confirman el abs-
ceso y la serologa es positiva en ms del 90% de los casos a partir de la
primera semana; la puncin aspirativa del absceso est indicada como diag-
nstico cuando haya dudas de que se trate de un absceso pigeno, y mues-
tra un lquido achocolatado en el que no se suelen observar amebas.


Tratamiento

a) Amebiasis intestinal o absceso heptico: metronidazol (Flagyl

), 750
mg/8 h durante 10 das, si hubiera intolerancia digestiva utilizacin
i.v., seguida de paramomicina (Humatin

), 500 mg/8 h 7das.


b) Fracaso del tratamiento mdico: drenaje por puncin aspirativa,

362
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INFECCIOSAS 363

metronidazol y paramomicina a las mismas dosis, junto con dihidro-
emetina (Dehydroemetine

), 1mg/kg i.m. 10 das, y cloroquina


(Resochin

), 600 mg 2 das, seguidos de 300 mg/da 15 das.


c) Portadores asintomticos: paramomicina a las dosis previas.
d) Alternativas. Al metronidazol: tinidazol (Tricolam

) 1g/12 h 5 das; a la
paramomicina: furoato de diloxanida (Furamide

), 500 mg/8 h 10
das.


PALUDISMO O MALARIA

Producida por protozoos del gnero Plasmodium (P) y transmitida al
hombre por la picadura del mosquito anpheles.


Clnica

Fiebre, escalofros, esplenomegalia y anemia. Paroxismo paldico cada
3-4 das. En caso de P. falciparum puede provocar confusin por afectacin
cerebral, vmitos, hipotensin, hemlisis masiva, fallo renal y cuadro de
shock.


Consideraciones prcticas

1. Evocar paludismo ante todo paciente que regresa de rea endmica,
incluso con quimioprofilaxis correcta.
2. Diagnstico. Frotis o gota gruesa tras tincin con Giemsa en busca
de hematozoarios. Repetirla cada 8 h durante 2 das. Mxima renta-
bilidad diagnstica al comenzar el acceso.
3. Identificar el parsito. Solo P. falciparum produce accesos pernicio-
sos, principal urgencia en medicina tropical.
4. Incluso solo con sospecha clnica se ha de iniciar tratamiento.


Tratamiento (vase Tabla 70.1)

Siempre que sea posible utilizar la va oral.


ACTITUD DIAGNSTICA ANTE UN ENFERMO
PROCEDENTE DEL TRPICO

Considerar que la enfermedad actual puede no estar relacionada con el
viaje. Evocar paludismo ante todo viajero procedente de rea endmica.
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364 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

364 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 70.1.

Parsito (especie) Frmacos Dosis

P. falciparum sensible Cloroquina base 600 mg al diagnstico.
a cloroquina, (Resochin

150 mg) 300 mg a las 6, 24, 48 h.
P. malariae, P. vivax y
P. ovale.

P. vivax y P. ovale. Primaquina base 15 mg/da (14 das).
Tratamiento de las (Primaquine

7,5 mg).

formas hepticas.

P. falciparum Sulfato de quinina 600 mg (sal)/8 h (7 das).
resistente a cloroquina. (Quinine

Lafrn 500 mg). Parenteral (i.v.) 20 mg/kg
Frecuente en: + durante 4 h seguido de
frica subsahariana 10 mg/kg durante 4 h
Centro y Sudamrica, cada 8 h hasta poder usar
SE de Asia. hasta conseguir pasar a
Utilizar esta pauta ante la via oral.
sospecha de resistencia Doxiciclina
y en paludismo cerebral. (Vibracina

100mg) 100 mg/8 h (7 das).
P. vivax resistente a o
cloroquina (excepcional). Clindamicina
(Dalacin

150 mg) 900 mg/8 h (3 das).
o
Pirimetamina+sulfadoxina
(Fansidar

500 mg) 3 comp. (dosis nica)
Alternativas: *
Mefloquina
(Lariam

250 mg). 1.250 mg (dosis nica).
o
Halofantrina
(Halfan

250 mg) 500 mg/6 h (3 dosis).
Repetir 1 semana despus

* Deben solicitarse a travs de Sanidad como medicamentos extranjeros. Solo disponibles en la
forma oral.


Datos orientadores de la exploracin y analtica elemental

a) Esplenomegalia: malaria, kala-azar, tripanosomiasis, esquistosomia-
sis y fiebre tifoidea.
b) Ictericia: fiebre amarilla y hepatitis.
c) Anemia: malaria, kala-azar y parasitosis intestinal.
d) Hepatomegalia: filariasis, toxocara, fasciola, esquistosomiasis y tri-
quinosis.
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INFECCIOSAS 365

Exploraciones complementarias tiles

a) Gota gruesa o frotis teido con Giemsa para el plasmodium, el tripa-
nosoma y la filaria.
b) Coprocultivo y parsitos en heces (salmonella, sighella, ameba, etc.).
c) Sedimento urinario. Si existe hematuria, estudio parasitario de la
orina (schistosoma haematobium) y Rx de abdomen (calcificacin
vesical tpica).
d) Estudio serolgico: en amebiasis, kala-azar y enfermedad de
Chagas.


Exploraciones diagnsticas en tejidos

a) Demostracin del protozoo teido con Giemsa. En la mdula sea
(Kala-azar), en el LCR o en el aspirado de la puncin de una adeno-
pata (tripanosomiasis).
b) Evidencia del parsito o sus huevos. Biopsia de recto (schistosoma
mansoni); lquido asctico o pleural (filariasis).
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366 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

12

71
Infecciones en usuarios de drogas va
parenteral (UDVP)

R. Zarrabeitia Puente y R. Arjona Mateos




Las infecciones son la causa principal de mortalidad en el UDVP, en rela-
cin con venopunciones sin asepsia, intercambio de materiales de inyec-
cin, contaminacin de la droga o sus aditivos y hbitos sexuales.
Las hepatitis, infecciones de partes blandas y neumonas constituyen
las principales causas de consulta e ingreso hospitalario, mientras que las
endocarditis y el ttanos son las potencialmente ms graves. Los pirgenos
no bacterianos contenidos en las sustancias inyectadas son causa habitual
de fiebre en UDVP.


HEPATITIS

Las hepatitis agudas y las complicaciones de las cronificadas, constitu-
yen la patologa ms habitual de los UDVP (sobre todo C, B y delta). La pre-
sencia de hepatomegalia, ictericia, heces aclicas y orinas colricas, con
elevacin de enzimas de citolisis hepticas y el estudio de marcadores vira-
les sugiere el diagnstico. Los casos de insuficiencia heptica grave, preci-
san ingreso hospitalario (vase captulo correspondiente).


INFECCIONES DE PARTES BLANDAS

La venopuncin es causa de celulitis, foliculitis, abscesos locales, mio-
sitis y fascitis necrotizante. Asientan en un 75% de casos en extremidades
superiores:

a) Microrganismos habituales: S. aureus, estreptococos, clostridium,
anaerobios.
b) Clnica: dolor, eritema, calor local, edema, fiebre y crepitacin (necro-
tizantes).
c) Pruebas complementarias: leucocitosis, elevacin de la CPK (en mio-

366
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INFECCIOSAS 367

sitis), aumento de partes blandas en la Rx simple, localizacin de
abscesos mediante ecografa/TAC.
d) Actitud: extraccin de hemocultivos, toma de muestras para gram
y cultivo de aerobios y anaerobios. Limpieza con antisptico local y
ciruga sin demora en infecciones supuradas o necrosantes.
e) Tratamiento emprico: los casos leves con cloxacilina 1g/6 h va oral.
Los graves requieren ingreso y cloxacilina 2 g/4 h i.v.; se debe consi-
derar el aadir aminoglucsidos y anaerobicidas, y administrar profi-
laxis antitetnica.


OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS

La presentacin mas frecuente es aguda, por diseminacin hematgena
(menos frecuente por contigidad al punto de puncin). Se afecta sobre
todo el esqueleto axial (osteomilelitis hematgena) y sacroiliacas, esterno-
claviculares, snfisis pubiana y rodillas (artritis):

a) Microorganismos habituales: S. aureus, estreptococos grupos A y G,
gram negativos y candida spp.
b) Clnica: dolor, edema, calor local y limitacin de la movilidad.
c) Pruebas complementarias: leucocitosis, elevacin de VSG y PCR. La
Rx convencional solo muestra alteraciones en fases tardas.
Gammagrafa sea y TAC/RMN.
d) Actitud: ingreso hospitalario, extraccin de hemocultivos, muestras
de exudados de fstulas y artrocentesis para gram y cultivo y poste-
riormente tratamiento. Emprico con cloxacilina 2 g/4 h i.v. y ceftazi-
dima 2g/8 h i.v. o cefepime 2 g/12 h, ambos por va i.v.


INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO

Su incidencia est aumentada en UDVP debido al mal aclaramiento de
secreciones, el mayor riesgo de broncoaspiracin, y a la alta prevalencia
de infeccin por VIH. Los cuadros ms habituales son:

a) mbolos spticos de endocarditis derechas.
b) Neumona adquirida en la comunidad: los patgenos ms habituales
son el neumococo, anaerobios de la flora bucal, S. aureus y haemo-
philus influenzae. En infectados por VIH se deben considerar infec-
ciones oportunistas, especialmente por pneumocystis carinii.
c) Infeccin por mycobacterium tuberculosis: muy importante, sobre
todo en infectados por VIH. Ante sospecha, se deben tomar mues-
tras para baciloscopia y proceder al aislamiento respiratorio del
paciente.
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368 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

368 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

ENDOCARDITIS

Es la enfermedad bacteriana ms grave asociada a los UDVP (10% de
mortalidad global), presentando tambien mayor riesgo de recurrencias.
Existen dos sndromes diferenciados:

a) Afectacin de vlvulas derechas (sobre todo tricspide): germen
habitual es el S. aureus, y cursa con tos, disnea, fiebre, dolor torci-
co pleurtico y a veces hemoptisis. Se ausculta un soplo de insufi-
ciencia tricuspdea en el 35% de casos y la Rx de trax puede mos-
trar infiltrados o ndulos con tendencia a la cavitacin.
b) Afectacin de vlvulas izquierdas: microorganismos habituales son
S. aureus, estreptococos, pseudomonas y candida. Puede cursar
con fiebre, los clsicos fenmenos emblicos perifricos (hemorra-
gias subungueales en astilla, ndulos de Osler, manchas de Jane-
way) son infrecuentes, se auscultan soplos cardiacos de forma varia-
ble y en ocasiones existen lesiones perifricas (abscesos cerebrales,
artritis, afectacin renal). Peor pronstico que las derechas.
c) Actitud: extraccin de hemocultivos y comienzo inmediato de anti-
bioterapia:

Cloxacilina 2 g/4 h i.v. o vancomicina 1 g/12 h i.v. ms gentamicina 120
mgrs. /12 h i.v. El ecocardiograma tiene una sensibilidad del 90%. La indi-
cacin quirrgica es similar a la de pacientes habituales.


INFECCIN VASCULAR

Los vasos usados para la inyeccin se daan con frecuencia causando
en ocasiones tromboflebitis spticas y aneurismas micticos (sobre todo en
la arteria femoral comn).

a) Microrganismos habituales: S. aureus, gram negativos (pseudo-
monas aeruginosa).
b) Clnica: dolor local, fiebre y sudoracin, sepsis. En aneurisma mic-
tico, masa, la mayor parte de ocasiones pulstil, y datos de isquemia
distal a la lesin.
c) Pruebas complementarias: TAC y, sobre todo la arteriografa, estn
indicados ante la sospecha de aneurisma mictico.
d) Actitud: extraccin de hemocultivos previa a la antibioterapia empri-
ca (igual a la sealada en la endocarditis). Ante sospecha de aneu-
risma mictico, ciruga (ruptura frecuente). Ante la presencia de
masas inguinales sin filiar, pulstiles o no, evitar puncin o aspiracin
hasta descartar la existencia de un aneurisma mictico (alto riesgo
de sangrado incontrolable y rotura).
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INFECCIOSAS 369

CANDIDIASIS DISEMINADA

La herona marrn (brown sugar) disuelta en zumo de limn, puede ser
portadora de candida. Cursa con fiebre inicial y a las 72 horas puede pre-
sentar:
a) Foliculitis del cuero cabelludo y barba (90% de casos).
b) Costocondritis (20% de casos).
c) Endoftalmitis.

Actitud: toma de muestras por raspado de lesiones y hemocultivos. En
casos leves tratamiento con ketoconazol o fluconazol 200 mg/12 h va oral 14
das. En casos graves y en la endoftalmitis, tratamiento con anfotericina B.


Historia clnica y exploracin
Hemograma, bioqumica
E y S Orina, Protrombina
Hemocultivos. Rx trax

Focalidad infecciosa


NO S


Duracin de la fiebre

Tratamiento
especfico
Ingreso hospitalario
Cloxacilina+aminoglucsidos
Valorar ecocardiograma
Evitar en lo posible antipirticos


< 24 horas

> 24 horas
Si hemocultivos negativos

no focalidad infecciosa y cede
fiebre suprimir ATBCO al tercer
da y ver evolucin

Vigilancia en urgencias/consultas
Ver hemocultivos

Desaparece fiebre No desaparece fiebre

Alta sin tto. ATBCO:
pirgeno exgeno

bacteriemia autolimitada

Figura 71.1. Fiebre en UDPV.
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72
Infecciones de partes blandas

58

F. G. Peralta y R. Arjona Mateos




Son infecciones que afectan a la piel, el tejido celular subcutneo, las
fascias y el msculo. Se han de diferenciar de artritis (infecciosas o no),
tenosinovitis y bursitis, y de las trombosis venosas profundas.
Ante una infeccin de partes blandas se debe aclarar en primer lugar si
se trata de una infeccin necrosante o no necrosante.


INFECCIONES NECROSANTES DE PARTES BLANDAS (INPB)

Son infrecuentes pero muy graves y afectan a la fascia y al msculo. En
ocasiones existe una herida, quirrgica o no, como puerta de entrada.
Se debe pensar en ellas siempre que exista shock, un dolor local muy
intenso o desproporcionado, una extensin muy rpida, crepitacin de teji-
dos, edema a tensin, necrosis cutnea con bullas hemorrgicas (apare-
ce en fases avanzadas), o aire en los tejidos blandos en la radiografa sim-
ple.
La sospecha de INPB requiere una consulta urgente a ciruga y extraer
analtica (hemograma, bioqumica, coagulacin) y hemocultivos. La inter-
vencin quirrgica sirve para confirmar el diagnstico y realizar un necesa-
rio y amplio desbridamiento de tejidos, as como para tomar cultivos. El tra-
tamiento mdico se basa en las medidas generales (sepsis) y antibitico
inicialmente de amplio espectro cubriendo anaerobios (imipenem 1 g/6 h o
meropenem 1 g/8 h), que se puede modificar segn los cultivos. La oxige-
noterapia hiperbrica puede ser de utilidad.


INFECCIONES NO NECROSANTES DE PARTES BLANDAS

Constituyen la mayora , y pueden ser:

Superficiales. Tratamiento ambulatorio. Incluyen: la foliculitis que se trata
con Bactrobam

(mupirocina) pomada 1 aplicacin/8 h, 5 das; el fornculo
que se trata con calor local y si es extenso o asocia fiebre, con cloxacilina

370
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INFECCIOSAS 371

EFG 500 mg/6 h v.o. 5-10 das; y la hidrosadenitis que se trata con amoxi-
cilina/clavulnico 500/125 mg/8 h v.o. 8 das, requiriendo ocasionalmente
ciruga. En alrgicos a penicilina, una alternativa para ambos es Dalacin

(clindamicina) 300mg/8 horas.
Profundas (celulitis). Realizar analtica general, hemocultivos, y cultivo
local si existe herida abierta o si se aspira una coleccin. Si se sospecha una
coleccin asociada (se puede confirmar su existencia y extensin mediante
ecografa), realizar drenaje mediante puncin-aspiracin, tomando cultivos.
Si existen colecciones grandes, o tejidos desvitalizados, se debe valorar lim-
pieza quirrgica. El tratamiento emprico inicial se debe ajustar a posteriori
en funcin del resultado de los cultivos.

a) Extrahospitalaria sin factores de riesgo. Tratamiento ambulatorio. Si
existe antecedente de mordedura no se debe cerrar la herida. Si es exten-
sa (>1/2 extremidad) o el paciente tiene sepsis, ingreso. Amoxicilina-clavu-
lnico 500/125 mg/8h v.o., o 1-2/0,2 g/8 h i.v. En alrgicos a penicilina, sin
mordedura: Dalacin

(clindamicina) 300 mg/8h v.o. o 600 mg/8 h i.v., y con
antecedente de mordedura Dalacin

(clindamicina) 300 mg/8 h v.o. o 600
mg/8 h i.v + ciprofloxacino EFG 500 mg/12 h v.o. o 400 mg/12 h i.v.
b) Extrahospitalaria con factores de riesgo. Inmunocomprometidos,
UDVP, diabticos (pie diabtico), tras herida extensa sucia, o herida pun-
zante en el pie, lcera varicosa, o de decbito. En general deben ingresar
salvo casos de afectacin poco extensa y sin fiebre ni repercusin general,
que se pueden tratar como las que no tienen factores de riesgo, realizando
un seguimiento prximo. Los restantes: piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8
h i.v. En alrgicos a penicilina: clindamicina 600 mg/8 h i.v. + ciprofloxacino
400 mg/12 h i.v.
c) Intrahospitalaria. Generalmente en heridas quirrgicas. Es necesario
conocer la flora intrahospitalaria. Considerar la posibilidad de que en reali-
dad la infeccin sea profunda (en ciruga cardiovascular descartar medias-
tinitis, en ciruga abdominal, ginecolgica, o urolgica descartar absceso o
peritonitis y en ortopdica osteomielitis o infeccin de osteosntesis). Tomar
cultivos de aspirado o exudado antes del tratamiento antibitico es primor-
dial.

Infeccin leve: amoxicilina-clavulnico 1-2/0,2 g/8 h i.v. Ajustar segn
cultivos. En alrgicos a penicilina: clindamicina 600 mg/8 h i.v. + gen-
tamicina 3-5 mg/kg/da i.v.
Infeccin extensa o con sepsis: piperacilina/tazobactam 4/0,5 g /6-8 h
i.v., y aadir vancomicina 750 mg-1 g/12 h i.v. si la prevalencia de
SARM es relevante. Puede ser conveniente realizar limpieza quirrgi-
ca. En alrgicos a penicilina: vancomicina 750 mg-1 g/12 h i.v + gen-
tamicina 3-5 mg/kg/da i.v. + clindamicina 600 mg/8 h i.v.
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INFECCIOSAS 372

10

F. G. Peralta y R. Arjona Mateos




El enfoque del paciente VIH ha cambiado drsticamente gracias a los
antirretrovirales. Estos frmacos han pasado a cobrar un gran protagonismo
y son causa de una larga lista de efectos secundarios e interacciones. Las
infecciones oportunistas son ahora infrecuentes y se dan fundamentalmen-
te en pacientes que no siguen un tratamiento antirretroviral correcto, bien
por mala adherencia o por que su infeccin por VIH es desconocida hasta
ese momento y debutan con una infeccin oportunista. Ocasionalmente
aparecen en pacientes que han iniciado recientemente el tratamiento anti-
rretroviral. En estos ltimos adems hay que considerar especialmente los
efectos secundarios de la medicacin.
Los pacientes VIH pueden padecer otros problemas no relacionados
con su inmunosupresin, algunos en relacin con las prcticas de riesgo
para adquisicin de VIH, como las debidas al uso de drogas, parenterales o
no, y las enfermedades de transmisin sexual.


ACTITUD ANTE LOS PRINCIPALES SNDROMES

A efectos de considerar si un proceso determinado es una infeccin
oportunista o no, es importante conocer los CD4 totales recientes, cifra
que los pacientes habitualmente recuerdan. Las infecciones oportunistas
(salvo la tuberculosis) son muy infrecuentes en pacientes con CD4 > 200
4/mm
3
.










372
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73
Urgencias en el paciente VIH


RMN, LCR




Actitud ante un paciente VIH con clnica respiratoria


Tos y/o disnea y/o alteraciones en la Rx trax

Inicio agudo (< 7 das) + Inicio subagudo (>7das) +
Fiebre > 38,5 C + Fiebre s 38,5 C +/
Infiltrados alveolares focales Infiltrados intersticiales difusos



Neumona adquirida
en la comunidad (NAC)
Ingreso
(vase captulo)
Pruebas como en la NAC + Ziehl +

esputo inducido para P. carinii.

Tto. emprico P. carinii: Septrin F comp o
Soltrim amp. (20 mg/kg trimetroprim +
100 mg/kg sulfametoxazol v.o. o i.v. al
da en tres dosis) y si PaO
2
< 70 mmHg
aadir prednisona 40 mg/12 h vo.

Si CD4>350/mm
3
y gasometra + Rx trax normales: probable bronquitis aguda.
Tratamiento ambulatorio con amoxicilina-clavulnico 500 mg/8 h y reevaluacin
en 7 das.



Actitud ante un paciente con afectacin del SNC

TC crneo (sin y con contraste)



Normal o atrofia


Lesin(es) cerebral(es)
con efecto masa y
captacin de contraste
Lesin(es) hipodensa(s)
sin efecto masa ni
captacin


Tto. antitoxoplasma:
Daraprim

8 comp juntos y
luego 3-4 cap/da + Sulfa-
diacina

2 cap/6 h + Leder-
folin

1 cap/da

Meningitis (bacteriana, TBC, criptococo...)
Linfoma cerebral
Complejo demencia-SIDA
Infartos...
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INFECCIOSAS 374

Queratitis


374 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA


Actitud ante un paciente con disfagia

Examen oral

Muguet
Normal


Tto. esofagitis cndida: fluconazol
(Loitin

) 100 mg/da 2 sem.



Endoscopia digestiva alta


Diagnstico y tratamiento especfico:
esofagitis herptica, candidisica, CMV, etc.

Ingreso si imposibilidad para deglucin





Actitud ante un paciente con alteracin de la visin

Evaluacin oftalmolgica


Iridociclitis
predominante
Retinitis predominante:
valorar fondo de ojo


H. zoster H. simple VDRL
Sugestivo
de CMV
H. zoster V par
o necrosis
retiniana

Aciclovir
10 mg/kg


Aciclovir EFG
500 mg/8 h

Sfilis
Ganciclovir
8 h i.v. v.o. 7 das
Por rifabutina
Toxoplasma
S. Reiter
5 mg/kg
12 h i.v.
Aciclovir
10 mg/kg
8 h i.v.
Revisin en
3-5 das



En negrita las entidades ms frecuentes

Otras causas:
Toxoplasma P.
carinii
...
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INFECCIOSAS 375

PRINCIPALES EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FRMACOS
ANTIRRETROVIRALES

Son frecuentes, y ocasionalmente graves. Pueden obligar a retirar la
medicacin. Se deben tener presentes como una posible causa de las mani-
festaciones del paciente, especialmente si el tratamiento se ha instaurado
recientemente:

Inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos


Todos ellos pueden provocar acidosis lctica
2

Zidovudina (Retrovir

): nuseas
3
, vmitos
3
, cefalea
3
, mialgias, anemia
1
, neu-
tropenia
1
.
Didanosina (Videx

): pancreatitis
2
, nuseas
3
, vmitos
3
, diarrea
3
, polineuro-
pata.
Estavudina (Zerit

): pancreatitis
2
, polineuropata
1
.
Abacavir (Ziagen

): rash y fiebre
2
, nuseas, vmitos.
Lamivudina (Epivir

): cefalea.

Inhibidores de transcriptasa inversa anlogos de nucletidos:
Tenofovir (Viread

): nuseas
3
, vmitos
3
.
Inhibidores de transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos:


Nevirapina (Viramune

): rash y fiebre
1, 2
, hepatitis
2
.
Efavirenz (Sustiva

): rash y fiebre
1, 2
, insomnio
3
, irritabilidad
3
.

Inhibidores de proteasa

Indinavir (Crixivan

): nefrolitiasis, colestasis.
Ritonavir (Norvir

) nuseas
3
, vmitos
3
, hepatitis
1
, mltiples interacciones
1
.
Lopinavir + ritonavir (Kaletra

): nauseas
3
, vmitos
3
, pancreatitis
2
.
Nelfinavir (Viracept

): diarrea
3
.
Saquinavir (Invirase

, Fortovase

): nuseas
3
, vmitos
3
, diarrea
3
.
Amprenavir (Agenerase

): nuseas
3
, vmitos
3
.

1
Efecto potencialmente grave,
2
efecto potencialmente fatal,
3
se inician habitualmente en
las primeras semanas de tratamiento.
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INFECCIOSAS 376


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X
DERMATOLOGA
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10
74
Valoracin dermatolgica
en Urgencias

H. Fernndez Llaca, S. Yez Daz, S. Armesto Alonso
M. Drake Monfort y O. Navarro Baldeweg




NORMAS GENERALES

El diagnstico dermatolgico en Urgencias es con frecuencia difcil,
sobre todo si no se tiene una amplia experiencia. Recuerda que las autnti-
cas urgencias dermatolgicas son escasas, por lo que muchas veces no es
imprescindible un diagnstico exacto, y que es preferible remitir al enfermo
al especialista antes de hacer un tratamiento precipitado que pueda
enmascarar o empeorar las lesiones.
Para un correcto enfoque diagnstico es importante establecer a travs
de la historia clnica y la exploracin fsica los siguientes puntos:
Duracin y evolucin de las lesiones.
Relacin con:
Ocupacin.
Tratamientos previos. Tpicos y sistmicos.
Luz solar y estacin.
Entorno inmediato: plantas, animales, viajes, etc.
Afectacin del entorno familiar, sexual y social.
Estados fisiolgicos: menstruacin y embarazo.
Alimentacin.
Sntomas cutneos: prurito, dolor, parestesias.
Sntomas generales.
Tipo de lesin elemental: mcula, ppula, vescula, etc.
Color y modificacin con vitropresin.
Palpacin: calor, infiltracin, etc.
Agrupacin: aislada, herpetiforme, etc.
Distribucin:
Extensin: circunscrito, regional, generalizado universal.
Patrn: simtrico, zonas expuestas, de presin, intertriginosas.

379
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380 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Patrones caractersticos: escabiosis, eritema exudativo multifor-
me, sfilis 2.
a
, psoriasis, dermatitis atpica, liquen plano, pitiriasis
rosada, dermatitis herpetiforme.

Estar indicado ingreso hospitalario en las siguientes situaciones:
Eritrodermias generalizadas.
Enfermedad ampollosa sistmica o con afectacin de mucosas ocu-
lar y bucal.
Problemas infecciosos que requieren terapia antibitica parenteral y
medidas de sostn, por ejemplo, erisipela.
Herpes zoster grave, diseminado, de localizacin oftlmica o en
inmunodeprimidos.
Eczema agudo generalizado.
Formas graves de psoriasis (generalizada, eritrodrmica, pustulosa).
Reacciones dermatolgicas intensas en relacin con frmacos u
otros precipitantes. Por ejemplo, eritema exudativo multiforme, sn-
drome de Steven Johnson, sndrome de Lyell (NET).


Recuerda:
Cualquier frmaco por cualquier va puede producir cualquier
reaccin cutnea.
Reaccin alrgica no es un diagnstico, es un mecanismo
patognico.



PRINCIPALES ENTIDADES CLNICAS.
ACTITUD INICIAL

En la Tabla 74.1 se pueden ver las principales enfermedades en las que
hay que pensar segn el tipo de lesin que se haya definido.


Ezcemas
Presencia de lesiones pruriginosas, vesculas y ampollas en una fase
aguda exudativa, costras en una fase subaguda y lesiones liquenificadas
en estadios crnicos.
Sospechar dermatitis de contacto si las lesiones tienen lmites netos,
configuracin geomtrica y la lesin se ajusta a la zona de contacto (el
mecanismo lesional puede ser alrgico o por irritante directo).
Tener en cuenta que determinadas sustancias, frmacos o no, actan
como sensibilizantes, produciendo lesiones en zonas solo expuestas a la
luz solar.
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DERMATOLOGA 381

Tabla 74.1.



Eczema Eritemas
1
Prpuras
2

Formas
caractersticas

Dermatitis contacto. Generalizados Vasculitis. Urticaria.
Descamacin
Drogas. Trombopenia. Eritema

Txico Otras. exudativo

Pitiriasis rosada.
Micosis.
Dermatitis seborreica.
Derrmatitis atpica.
Infeccioso. multiforme.
Otros: Necrlisis
Eritrodermias. epidrmica
Fotosensibilidad. txica.

Vesculas y ampollas
Herpes.
Varicela.
Imptigo ampolloso.
Dermatitis de
contacto aguda.
E. ampollosas
autoinmunes.

Ppulas inflamatorias
Escabiosis.
Reaccin a picadura.
Liquen plano.
Miliaria rubra.

Pstulas
Acn.
Roscea.
Foliculitis-fornculo.
Imptigo.
Candidiasis.
Psoriasis.

Localizados
Celulitis,
erisipela.

1
Desaparecen con la presin.
2
No desaparecen con la presin.

Actitud
Evitar desencadenantes.
Formas moderadas: esteroides tpicos y antihistamnicos v.o.
Formas severas y generalizadas: valorar ingreso, tratamiento local
con compresas hmedas con suero salino si es exudativo y curso
corto de esteroides sistmicos.
No dar antihistamnicos tpicos (pueden sensibilizar).
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382 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Descamacin

Pitiriasis rosada. Lesiones mculo-papulosas, poco elevadas, peque-
as, algunas con collarete de descamacin, precedidas das antes de
una lesin similar aislada y mayor. Respeta cara y parte distal de ex-
tremidades. Prurito variable. Remite espontneamente de 2 semanas
a 3 meses. Tratamiento sintomtico, antipruriginoso, si precisa. En
todos los casos descartar les secundaria. Evitar tratamientos tpicos
irritantes.
Psoriasis. Valorar ingreso en las formas graves (en placas generali-
zada, eritrodrmica, pustulosa).


Ampollas y vesculas

Valorar ingreso si:
Dermatitis de contacto extensa en fase aguda.
Enfermedad ampollosa, generalizada (pnfigo, penfigoide, enferme-
dad de Duhring) o con afectacin de mucosa ocular y bucal.
Herpes zoster grave o diseminado. Herpes oftlmico o en inmunode-
primidos.


Ppulas inflamatorias

Escabiosis. Prurito en varios miembros de la familia, de predominio
nocturno. Ppulas inflamatorias generalizadas, respeta cara y cuero
cabelludo. Buscar lesiones en localizaciones tpicas.
Reaccin por picaduras. Ppulas con punto central purprico o vesi-
culoso, agrupadas y de distribucin asimtrica. En general, no se
observa al insecto. Producen prurito intenso.
Miliaria rubra. Ppulas pequeas, numerosas en tronco (espalda).
Secundarias a oclusin por sudor (fiebre o factor local).


Pstulas

Roscea. Ppulas y a veces pstulas en cara, sobre fondo de erite-
ma, telangiectasia y flushing. Diagnstico diferencial con acn, lupus
discoide, dermatitis seborreica. Nunca dar corticoides e investigar si
se los aplica.
Imptigo. Ppulas y pstulas diseminadas y confuentes con costra
melicrica. Frecuente en nios. Muy contagiosa. En general, estafilo-
ccica, estreptoccica, o ambas.
Candidiasis. Eritema rojo, intenso, con ppulas y pstulas satlites en
zonas intertriginosas, con fisura en el fondo del pliegue macerado.
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DERMATOLOGA 383

Eritemas

Generalizados

A) Drogas. La forma ms frecuente es un exantema maculopapuloso,
rojo, confluente y pruriginoso, indistinguible de los exantemas virales y
puede haber fiebre. Antecedente de administracin del frmaco sospecho-
so o adicin de otro en el curso de un tratamiento, en las ltimas dos sema-
nas.
Evolucin: si se suspende el frmaco, el eritema desaparece en general
en 1-2 semanas.

Actitud

Suspender el frmaco sospechoso. Si hay mltiples, dejar los
imprescindibles.
Antipruriginosos y emolientes.
Antihistamnicos.
Corticoides sistmicos si precisa. En el caso de que el paciente no
vaya a ser seguido, el acetato de betametasona (Celestone cronodo-
se

) i.m., asegura un efecto rpido, uniforme y prolongado. Los este-


roides de accin corta en administracin aislada no aseguran ni
dosis ni tiempo de accin suficientes.
Valorar ingreso.

B) Virus. Erupcin maculopapulosa roja, afectacin de mucosas, fie-
bre, adenopatas y sntomas generales.
La ampicilina causa erupcin en algunos pacientes con mononucleosis
infecciosa.
C) Txico-infeccioso. Erupcin rojo vivo, en flexuras, tacto lijoso y afec-
tacin de mucosas en un paciente con apariencia de enfermedad grave y
antecedentes de infeccin estreptoccica o estafiloccica.
D) Otros
Eritrodermias por frmacos, eczemas, psoriasis y hematodermias.
Fotosensibilidad.

Localizados

Erisipela y celulitis. Infeccin drmica y subcutnea por estreptoco-
cos grupo A y estafilococo aureus, a veces por otros grmenes en
pacientes con alteraciones venosas o linfticas subyacentes. La erise-
pela es una forma ms aguda, ms superficial y de mrgenes ms deli-
mitados. En formas recurrentes de extremidad inferior buscar pie de
atleta. Tpicamente es un cuadro de inicio brusco, con fiebre y afectacin
general.
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384 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Actitud
Reposo.
Antibiticos.
Valorar ingreso, si requiere terapia parenteral o medidas de sostn.


Formas clnicas caractersticas

Urticaria
Presencia de lesin caracterstica. Roncha o habn, con frecuencia de
menos de 24 horas de evolucin, prurito intenso y distribucin general.
Investigar dermografismo. Interrogar por desencadenantes: frmacos, ali-
mentos, agentes fsicos e infecciones.
Edema angioneurtico. Edema no pruriginoso, blanco-azulado. Distri-
bucin en labios, prpados, palmas y plantas. Acompaado o no de urtica-
ria. Riesgo de edema de glotis.

Actitud

Evitar desencadenantes, valorar obstruccin de va respiratoria
superior para tratamiento con adrenalina o esteroides.
Antihistamnicos.
Corticoides.

Eritema exudativo multiforme o eritema polimorfo

Lesiones polimorfas. Ppulas eritematosas, ampollas, lesiones en
diana, etc. Distribucin en caras de extensin, sobre todo palmas y plantas
y frecuente afectacin orificial. Antecedentes de ingesta de drogas (sulfa-
midas, penicilina, barbitricos, hidantonas, etc.) o infeccin por herpes
simple o micoplasma.

Ingresar

Formas de eritema exudativo multiforme generalizadas.
Formas con afectacin de mucosas, fiebre y postracin (sndrome
de Steven-Johnson).

Actitud

Hidratacin.
Prevenir sobreinfeccin.
Curso corto de esteroides sistmicos.
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DERMATOLOGA 385

Necrolisis epidrmica txica (sndrome de Lyell)
Despegamiento epidrmico generalizado causado generalmente en
adultos por frmacos y en nios por estafilococo [sndrome de la piel escal-
dada (SSSS)]: implicada la toxina epidermoltica de S. aureus grupo II.

Actitud
Ingreso, hidratacin, prevenir sobreinfeccin, dosis altas de esteroides
(controvertido en NET), antibiticos en SSSS.


Apndice: teraputica dermatolgica tpica

Inflamacin aguda: eritema, Preparados astringentes:
edema vesiculacin, compresas hmedas
exudacin, costras, prurito. con suero salino.
||

||
Polvos, lociones.

||
Cremas, geles.


Inflamacin crnica: eritema, Preparados grasos
descamacin, liquenificacin, lubricantes: pomadas,
sequedad, prurito. ungentos.


CORTICOIDES TPICOS

Tener en cuenta la indicacin de uso, ausencia de contraindicaciones,
agudeza e intensidad sintomtica que justifiquen un tratamiento que luego
no vamos a seguir, edad, localizacin y extensin (en escroto, ingles, axilas
y cara siempre dar corticoides poco potentes).

Gua de potencia
Muy potentes
Propionato de clobetasol, 0,05% (Clovate

, Decloban

).
Halcinonido, 0,1% (Halog

).
Dipropionato de betametasona, 0,05% (Diproderm

).

Potentes
Valerianato de diflucortolona, 0,1%0 (Claral

).
Dipropionato de biclemetasona, 0,025% (Menaderm simple

).
Mometasona (Elocom

).
Prednicarbato (Peitel

).
Metilprednisolona aceponato (Adventn

).
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386 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Potencia media
Acetonido de fluocinolona, 0,01% (Synalar Gamma

).
Butirato propionato de hidrocortisona (Isdinium

).

Poco potentes
Hidrocortisona, 0,25% (Schericur

).
Hidrocortisona aceponato (Suniderma

).
Hidrocortisona, 1 y 5% (Lactisona

).

Forma de administracin: 1-2 aplicaciones al da
Tener en cuenta el fenmeno de taquifilaxia, segn el cual la aplicacin
reiterada de esteroides tpicos potentes hace que el efecto disminuya. Es
mejor un tratamiento eficaz por breves periodos y descansos de una sema-
na o ms mientras se aplican lubricantes; as se evita la absorcin aumen-
tada por administracin prolongada.


ANTISPTICOS

Para limpieza general y lavado quirrgico
Yodopovidona (Betadine

).
Clorhexidina (Hibitane

).
D-Seb detergente (Clorhexidina

).
Equation (Clorhexidina

).
No utilizar mercurocromo, merthiolate o tintura de yodo porque irritan y
pueden sensibilizar.


ANTIBACTERIANOS

La mayora de las infecciones cutneas localizadas causadas por esta-
filococo, estreptococo y gram negativos responden a antibiticos tpicos
como cido fusdico (Fucidine

), y ms reciente mupirocina (Bactrobn

,
Plasimine

), que ha demostrado una alta seguridad y eficacia en el trata-


miento de las enfermedades cutneas. Tener en cuenta la alta incidencia
de sensibilidad por contacto de la neomicina.


ANTIMICTICOS
Tpicos
Derivados imidazlicos. tiles en dermatofitos, cndidas, P. ovale y

algunos tambin en gram positivos:
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DERMATOLOGA 387

Clotrimazol (Canestn

).
Miconazol (Daktarn

).
Ketoconazol crema y gel (Panfungol

, Fungarest

, Hongoseril

).
Sertaconazol, crema y gel (Dermofix

, Dermoseptic

).
Ciclopirox (Ciclochen

).
Bifonazol (Myclospor

).
Flutrimazol, crema, gel y solucin (Micetal

, Flusporn

).
Tioconazol (Trosid

).
Econazol (Micoespec

, Etramn

).

Alilaminas
tiles en dermatofitos, cndidas, P. ovale:
Terbinafina, crema (Lamisil

).
Naftifina, crema y solucin (Micosona

).

Amorolfina
Solucin para uas (Locetar

, Odenil

).

Sistmicos
Adems de los clsicos (Griseofulvina

, Anfotericina B

), son de intro-
duccin ms reciente:
Triazlicos. tiles en dermatofitos, cndidas y micosis sistmicas y
profundas:
Itraconazol, cpsulas (Canadiol

, Hongoseril

, Sporanox

).
Fluconazol, cpsulas y i.v. (Loitn

, Diflucn

).
Alilaminas. Terbinafina comp. Solo en dermatofitos, a diferencia de la
crema, til tambin en cndidas.


ANTIVIRALES

Aciclovir (Zovirax

, Maynar

).
Idoxuridina (Virexen

, 40%).
Fanciclovir (Fanvir

).

De forma tpica, no dar ms de una semana por su efecto irritativo, a
parte de la poca eficacia del aciclovir tpico en las lesiones cutneas.


ESCABICIDAS

Lindane, 1% (Kife

). No dar en nios ni embarazadas.


Crotamiton, 10% (Euraxil

).
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388 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Permetrin, 1% (Nix

).
Permetrina, 5%, crema.


PEDICULICIDAS

Lindane, 1% (Kife

).
Piretrinas (Vapio

).
Permetrina, 5%, crema.


ANTIPRURIGINOSOS

Mentol, alcanfor (Sartol

locin).

Nunca dar antihistamnicos tpicos (pueden producir sensibilizacin de
la zona). La utilidad de los antihistamnicos orales como antipruriginosos es
limitada.
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DERMATOLOGA 389

11
75
Evaluacin y manejo
del paciente quemado,
en Urgencias

P. Manrique Martnez




Ante un paciente quemado se deben evaluar una serie de factores, que
en su conjunto determinan la gravedad del cuadro y, por tanto, su tratamien-
to: ambulatorio u hospitalario. Estos factores universalmente aceptados son:
1. Edad.
2. Extensin de la quemadura.
3. Profundidad.
4. Causa de la quemadura.
5. Afectacin de vas respiratorias.
6. Patologa previa.
7. Localizacin de la quemadura.


EDAD

Tanto en nios como en mayores de 60 aos, las quemaduras son ms
graves. Aunque nunca deben existir en el manejo del paciente quemado
cifras rgidas, s se puede considerar que son pacientes de riesgo:
Nios menores de 2 aos aun con poca extensin de lesiones.
Nios menores de 14 aos con extensin de la quemadura mayor del
15%.
Adultos mayores de 60 aos con extensin de la quemadura mayor
del 15%.


EXTENSIN

A mayor superficie corporal quemada, mayor gravedad y peor pronsti-
co de la quemadura. Existen numerosas reglas para el clculo aproximado

389
http://bookmedico.blogspot.com
390 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA
1
8

1
8


de la extensin quemada, como la de Lund-Browder, las reglas de los 9%,
etc. (Fig. 75.1), siendo ms til y de ms fcil recuerdo el mtodo de la
palma de la mano: la palma de la mano del enfermo, no la del mdico,
representa el 1 por 100 de la superficie corporal. De esta forma es ms fcil
de calcular de modo inmediato y con bastante exactitud la superficie corpo-
ral quemada. En los casos con quemaduras muy extensas, puede ser ms
exacto calcular el porcentaje de superficie no quemada y restarlo del 100%,
obteniendo el tanto por ciento de superficie quemada. Estas dos variables
(edad y extensin) son las principales determinantes de muerte en quema-
dos.


PROFUNDIDAD

Es vlida la clasificacin de las quemaduras en grados 1.
o
, 2.
o
y 3.
o
. Sin
embargo, es ms correcta su clasificacin de la siguiente forma:
Quemadura epidrmica (1.
er
grado).

Quemadura drmica (2.
o
grado), subdividida a su vez en:






9

9

9
18 A

18 P

1










Figura 75.1.
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DERMATOLOGA 391

Quemadura drmica superficial (2.
o
grado superficial).

Quemadura drmica profunda (2.
o
grado profundo).
Quemadura subdrmica (3.
er
grado).
La descripcin de estas lesiones se expone en la Tabla 75.1.
Estos datos son tiles para la valoracin inicial de la profundidad. No
obstante, puede haber siempre transicin de unos grados a otros en la evo-
lucin de la lesin, tanto a ms como a menos, debido a que no toda el rea
quemada ha sufrido el mismo dao, o bien al efecto de un mal tratamiento,
o a la posible aparicin de signos de infeccin local.


CAUSA DE LA QUEMADURA

Existen diferentes mecanismos de produccin en las quemaduras que
comportan diferentes pronsticos en funcin de su comportamiento biol-
gico:





Clasificacin
Aspecto

Tabla 75.1.
de la
clnico
Sensacin Pronstico
quemadura

1.
er
grado o Piel eritematosa Dolor. Curacin completa
quemadura no exudativa Hipersensibi- en 1 semana sin
epidrmica. no ampollas. lidad. cicatriz.
2.
o
grado Ampollas, Intenso dolor, Curacin completa
superficial o eritema y hipersensibi- en 3 semanas
quemadura exudacin. lidad al sin cicatriz;
drmica. pinchazo. puede persistir
eritema despus
de la curacin.

2.
o
grado Puede haber Poco dolor y Curacin con
profundo o ampollas, reas anest- cicatriz en un
quemadura alternan reas sicas al mes o ms.
drmica induradas blan- pinchazo.
profunda. quecinas y
reas violceas.

3.
er
grado o Blanco nacarado Anestsicas. Curacin median-
quemadura o carbonceo. te injertos cut-
subdrmica. neos.
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392 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Exposicin solar: quemadura epidrmica y drmica superficial
Escaldadura o lquido caliente: quemaduras drmicas superficiales
y/o drmicas profundas.
Llama: quemadura de 2.
o
grado profunda y 3.
er
grado.

Explosin: quemadura de 2.
o
grado superficial y 2.
o
grado profunda.

Electricidad: quemadura de 2.
o
grado profunda y 3.
er
grado.

Contacto: quemadura de 2.
o
grado profundo y 3.
er
grado.

Qumica: (cidos y lcalis): quemadura de 2.
o
grado profunda y de 3.
er

grado.

Lumbre baja: quemadura de 2.
o
grado profunda y de 3.
er
grado.
Las quemaduras elctricas siempre deben ser evaluadas en un centro
hospitalario, teniendo en cuenta que la afectacin cutnea puede aparecer
horas despus de haber ocurrido el accidente y que en todos los casos y
dependiendo del tipo de corriente, puede aparecer afectacin sistmica con
dao neurolgico, renal, digestivo, etc. Por todo ello estas quemaduras
siempre deben ser evaluadas en un centro hospitalario para observacin en
las siguientes 24-48 horas.


AFECTACIN DE VAS RESPIRATORIAS. SNDROME
DE INHALACIN

Es importante recordar que puede haber afectacin de vas respiratorias
a pesar de que la superficie quemada pueda ser poco extensa, sobre todo
si el accidente ha ocurrido en un espacio cerrado. Un quemado, indepen-
dientemente del tanto por ciento de superficie corporal quemada, que se
presente con:
prdida de conciencia,
quemaduras panfaciales,
vibrisas nasales quemadas,
esputos carbonceos,
afona,
sospecha de inhalacin de humos,
debe ser remitido a un centro hospitalario para observacin y valoracin de
un posible sndrome de inhalacin y distrs respiratorio. (Vase captulo
correspondiente en la seccin de neumologa.)


PATOLOGA PREVIA

La existencia de patologa previa neurolgica, metablica, cardaca,
psiquitrica, etc. puede agravar el pronstico y supervivencia de un que-
mado, debiendo ser siempre criterio del mdico dicha valoracin en cuan-
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DERMATOLOGA 393

to a la repercusin que pueda tener a pesar de quemaduras poco exten-
sas.


LOCALIZACIN

Existen localizaciones que, per se, deben ser tratados de modo espe-
cializado, independientemente de la edad del paciente y extensin de la
quemadura. Dichas localizaciones son: crneo, cara, cuello, axilas, manos,
genitales y pliegues de flexoextensin, por sus frecuentes secuelas tanto
funcionales como estticas.


Tratamiento de urgencias

Evaluacin inicial
Ante un paciente quemado hay que conocer la hora del accidente, si es
domstico, laboral o por agresin (realizando en estos ltimos casos parte
judicial de lesiones), y el mecanismo por el que se ha producido la quema-
dura. A continuacin se realiza la exploracin del paciente comprendiendo
signos vitales: estado de conciencia, permeabilidad de vas areas, pulso,
tensin arterial y temperatura. Posteriormente se hace la valoracin de la
quemadura en funcin de la extensin, grado de profundidad, localizacin y
edad. Con todo ello se trata de valorar si el paciente debe recibir tratamien-
to ambulatorio, ingreso hospitalario o traslado a un Centro Unidad de Que-
mados.

Tratamiento ambulatorio
Paciente sin compromiso vital.
No signos de afectacin de vas respiratorias, ni sospecha de inhala-
cin de humos.
Quemadura de 1.
er
grado.

Quemadura de 2.
o
grado menor del 10% en adultos y menor de 5%
en nios.

Quemadura de 3.
er
grado menor del 2%.

En estos casos se iniciar tratamiento con:
Analgsicos va oral, Nolotil

(metamizol magnsico 575 mg).
Profilasis antitetnica.
Localmente: limpieza de la zona con Betadine Lavado Quirrgico

(povidona yodada al 7,5%) y suero fisiolgico al 50%; desbridamien-
to de ampollas, siempre con material estril, y cura cerrada con Sil-
vederma

crema (sulfadiacina argntica al 1%), evitando los vendajes
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394 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

compresivos. Realizar la curas posteriores cada 48 h y evitar siempre
la aplicacin de mercromina, violeta de Genciana, etc., que enmas-
caran el aspecto local de la quemadura.

Ingreso hospitalario
Paciente con compromiso vital.
Afectacin de vas respiratorias.

Quemadura de 2.
o
grado mayor del 10% y menor del 25% en adultos
menores de 60 aos.
Quemadura de 2.
o
grado mayor del 5% y menor del 15% en nios
menores de 14 aos y adultos mayores de 60 aos.
Quemadura de 3.
er
grado mayor del 2%.
Quemadura en nios menores de 2 aos para observacin.
En estos casos, inicialmente se coger va central a ser posible en el
territorio de la cava superior y en zona no quemada; se realizar monitori-
zacin cardaca, sonda vesical de Foley, sonda nasogstrica en caso de
vmitos, y se existe afectacin de vas respiratorias o sospecha de inhala-
cin de humos, administrar oxgeno humedificado al 40%, y si fuera nece-
sario intubacin endotraqueal, evitando siempre en lo posible la realizacin
de traqueotomas. Se realizar analtica general, as como gasometra, y se
debe iniciar a la mayor brevedad fluidoterapia con solucin Ringer-Lactato.
Aunque existen varias frmulas para la fluidoterapia de reemplazo, como la
de Evans, Brooke, Parkland, etc., se debe tender a conseguir un volumen de
fluidoterapia que mantenga diuresis horarias de 35-50 ml/hora en adultos, y
15-25 ml/h en nios.
Es importante administrar analgsicos muy precozmente recomendn-
dose morfina i.v.
La profilasis antitetnica as como las curas tpicas se realizan igual que
en el tratamiento ambulatorio.
Es conveniente la obtencin de muestras para cultivo bacteriano y anti-
biograma de muestras de sangre, recto, cavidad nasal, orofaringe y de la
propia zona quemada.

Traslado a un Centro/Unidad de Quemados
Quemadura de 2.
o
grado mayor del 25% en adultos menores de 60
aos.
Quemadura de 2.
o
grado mayor del 15% en nios y en mayores de 60
aos.
Los pacientes deben ser trasladados con las mismas medidas referidas
en el ingreso hospitalario: va, fluidoterapia, analgesia, etc. Previamente se
debe notificar la llegada del paciente al Centro/Unidad de Quemados donde
vaya a ser trasladado, aportando la mayor informacin posible obtenida
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DERMATOLOGA 395

acerca del tiempo transcurrido, mecanismo produccin de la quemadura,
extensin y edad del paciente, as como la medicacin administrada, cons-
tantes vitales que presenta a su ingreso y durante su estancia en el centro
hospitalario, y todos aquellos datos analticos de que se dispongan. En este
caso no realizar ningn tipo de tratamiento tpico, para que el paciente sea
valorado en el centro de quemados. El paciente debe ser trasladado los ms
rpidamente posible, una vez que ha conseguido estabilizar constantes vita-
les, situacin hemodinmica, etc.


Relacin de algunos Centros o Unidades de
Quemados existentes en Espaa
Centros de quemados
Bilbao Hopital Cruces-Baracaldo Tel.: 490 31 00
La Corua Hospital Juan Canalejo Tel.: 28 74 77
Barcelona Hospital Vall dHebrn Tel.: 358 33 11
Zaragoza Hospital Miguel Servet Tel.: 35 57 00
Valencia Hospital La Fe Tel.: 340 07 50
Sevilla Hospital Virgen del Roco Tel.: 61 00 00
Madrid Centro de Quemados Cruz Roja Tel.: 544 52 05

Unidades de quemados
Oviedo Hospital Ntra. Sra. de Covadonga Tel.: 23 04 54
Murcia Hospital Virgen de la Arrixaca Tel.: 84 15 00
S. Sebastin Hospital Ntra. Sra. de Aranzazu Tel.: 45 38 00
Alicante Hospital General Universitario Ygue Tel.: 24 42 00
Burgos Hospital General Tel.: 22 18 00
Pamplona Hospital Virgen del Camino Tel.: 25 22 00
Valladolid Hospital del Ro Ortega Tel.: 35 76 00
Madrid Hospital Militar Gmez Ulla Tel.: 462 40 00
Madrid Hospital 12 de Octubre Tel.: 460 54 34
Crdoba Hospital Reina Sofa Tel.: 29 11 33
Granada Hospital Virgen de la Nieves Tel.: 27 64 00
Mlaga Hospital Regional Carlos Haya Tel.: 39 04 00
Las Palmas Hospital Dr. Negrn. Tel. 45 00 00
Salamanca Hospital Virgen de la Vega Tel.: 23 32 00
Cceres Hospital San Pedro de Alcntara Tel.: 22 03 50
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396 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA


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XI
PSIQUIATRA
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10
76
Agitacin psicomotriz

A. Herrn, A. Gmez del Barrio,
D. Sierra Biddle




Estado consistente en un aumento de la actividad motora (inquietud,
gesticulacin, deambulacin...) sin un objetivo claro, que se acompaa de
ansiedad importante u otros estados emocionales. Su intensidad puede
variar desde la inquietud leve hasta la agitacin extrema y puede preceder
a la conducta violenta. Podemos dividir sus causas en orgnicas, psiquitri-
cas y situacionales.


ETIOLOGAS MS COMUNES
Orgnicas
La alteracin del nivel de conciencia es prcticamente patognomnica
de patologa orgnica. La caracterstica fundamental es la disminucin de la
atencin. Adems se pueden presentar alteracin de la memoria, desorien-
tacin y alteracin del ritmo sueo - vigilia. En ocasiones se presenta un
delirium franco con obnubilacin, alucinaciones y delirios.


Recuerda:
Las alucinaciones visuales harn pensar siempre en una
causa orgnica.


Txicas. Descartar el consumo intoxicacin o abstinencia de alcohol
(vase Delirium Tremens) y otras drogas como cocana, anfetaminas o cafe-
na. Dentro de los frmacos, los anticolinrgicos, neurolpticos y antidepre-
sivos pueden producir un sndrome anticolinrgico. Los neurolpticos, anti-
depresivos y antiemticos pueden producir acatisia. Las benzodiacepinas,
el litio, los broncodilatadores, otros simpaticomimticos, digital, antiparkin-
sonianos o corticoides tambin pueden producir un cuadro de agitacin.

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400 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Metablicas y endocrinas. La hipoglucemia, hipoxia, acidosis, hipercap-
nia, hiponatremia y estados de deshidratacin con cierta frecuencia cursan
con alteraciones psicopatolgicas. Tambin pueden producir agitacin la
uremia, encefalopata heptica, hipo e hipercalcemia, las alteraciones del
magnesio o enfermedades endocrinas (hiper o hipotiroidismo, hiper o hipo-
paratiroidismo, sndrome de Cushing, etc.).
Infecciosas. Sobre todo en dementes y pacientes con retraso mental,
que con frecuencia no refieren sntomas (otitis...). Descartar infecciones del
SNC en pacientes con SIDA. En cualquier paciente descartar meningitis.
Neurolgicas. Neoplasias, accidentes vasculares cerebrales, encefalo-
pata hipertensiva o crisis parciales complejas. En pacientes alcohlicos
descartar hematoma subdural y Wernicke.
Otras. Enfermedades cardacas (angina, arritmias, infarto), vasculopa-
tas, anafilaxia.

Psiquitricas y procesos demenciales

Psicosis. Como esquizofrenia, psicosis breves o paranoia. En ellas hay
sntomas psicticos, como ideas delirantes o alucinaciones. Con frecuencia
hay antecedentes de ingresos o tratamiento psiquitrico.
Episodio manaco (trastorno bipolar). En la historia hay datos de depre-
sin y tambin cuadros manacos (suele haber euforia, disforia, verborrea u
otros sntomas de mana).
Trastornos de personalidad. Se acompaa casi siempre de una situacin
estresante reconocible que acta como desencadenante.
Trastornos neurticos. Pacientes con historia de cuadro neurtico
(trastorno por ansiedad generalizada, crisis de angustia, histeria, hipocon-
driasis...) que empeora ocasionalmente apareciendo agitacin en general
tras situaciones estresantes.
Retraso mental. Hay que valorar los sntomas ms somticos (hipo-
rexia, insomnio, etc.) que suelen ser ms indicativos que los psicolgicos.
Descartar patologa orgnica.
Demencias. La agitacin coincide con frecuencia con un delirium
sobreimpuesto.

Situacionales

En personas normales puede aparecer agitacin ante situaciones
catastrficas (accidente, muerte de un ser querido, etc.). Tambin pueden
observarse como reaccin ante un ambiente nuevo y amenazador para el
paciente (Unidad de Cuidados Intensivos, etc.). La propia evaluacin mdi-
ca (sobre todo si se percibe como agresiva) puede desencadenar con-
ductas agitadas o agresivas.
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PSIQUIATRA 401

EVALUACIN DE LA AGITACIN PSICOMOTRIZ

1. Recogida rpida de los datos de los acompaantes que nos orienta-
r hacia grupos etiolgicos concretos (triage).
2. Descartar patologa orgnica. Exploracin fsica y neurolgica, as
como pruebas complementarias en funcin de la clnica y de la infor-
macin recogida.
3. Decisin respecto al ingreso: en planta mdica (causa orgnica no
resuelta de urgencia o dificultad para el manejo ambulatorio) o psi-
quitrica (valoracin por el psiquiatra; suele indicarse el ingreso en
agitaciones psicticas y manacas, evitndolo en lo posible en otras
patologas psiquitricas).


ABORDAJE TERAPUTICO GENERAL

Manejo psicolgico y ambiental: lo esencial es garantizar la seguridad
del paciente y del personal asistencial. Siempre que el riesgo de violencia
sea inminente hay que recabar la ayuda de personal auxiliar (celadores,
seguridad). En cualquier caso, adoptar una actitud firme y tranquilizadora y
disminuir en lo posible el nmero de estmulos. Inicialmente, se valorar si
bastan medidas psicolgicas, como en algunas crisis histricas (suges-
tin), cuadros ansiosos (relajacin, respirar en una bolsa) o situacionales.
En muchos casos, simplemente el hecho de que el paciente se sienta aten-
dido har que se tranquilice. En casos graves en que la agitacin es incon-
trolable, se precisa contencin mecnica adems del tratamiento farmaco-
lgico.
Tratamiento farmacolgico: en primer lugar se iniciar el tratamiento
etiolgico en caso de responder a una patologa orgnica. Aparte del trata-
miento etiolgico, se utilizan para controlar la agitacin neurolpticos y ben-
zodiacepinas. En cualquier caso, si la agitacin no cede en 20-30 minutos
repetir la dosis inicial si es preciso adems de mantener otras medidas (con-
tencin, etc.). Para tratamientos i.m. (generalmente antipsicticos), en oca-
siones se recurre a inyeccin en el deltoides, por ser la absorcin ms rpi-
da que en el glteo. Hay que recordar que las benzodiacepinas se absorben
muy mal por va i.m. y se evitar esta va. Solo excepcionalmente se recu-
rre a Valium

i.v. lento si se dispone de medidas de reanimacin por riesgo
de parada respiratoria. Con cualquier psicofrmaco se deben ajustar las
dosis en pacientes ancianos, una norma til es administrar de un tercio a la
mitad de la correspondiente a un adulto joven.

En pacientes orgnicos, sobre todo en ancianos, el Haloperidol

es un
frmaco seguro. Se administrar en forma oral (1 gota = 0,1 mg, inten-
tar inicialmente 20-30 gotas), o i.m. (amp de 5 mg, poner 1-2 amp). En
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402 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

estos pacientes, una alternativa a los neurolpticos es el loracepam
(Orfidal

, comprimidos de 1 mg, dar 1 o 2) por menor riesgo de acu-


mulacin que otras benzodiacepinas. Tambin pueden resultar tiles
el tiapride (Tiaprizal

, amp de 100 mg i.m., poner 1 o 2 y repetir si es


preciso hasta un mximo de 800 mg/d) y el clormetiazol (Distra-
neurine

en cpsulas) especialmente en abstinencia alcohlica (vase
Delirium Tremens).
En pacientes psicticos el tratamiento de eleccin son los neurolpti-
cos. El Haloperidol

segn la dosis anterior. La levomepromacina
(Sinogn

, amp de 25 mg) y la clorpromacina (Largactil



de 25-100 mg
i.m. u oral) son ms sedantes pero menos seguros por sus mayores
efectos hipotensores y anticolinrgicos. Considerar asociar benzodia-
cepinas si no se logra controlar la agitacin o si se sospecha acatisia
producida por los neurolpticos. En ciertos casos de agitacin psicti-
ca conviene asociar 1 ampolla de Haloperidol + 1 amp de Sinogn i.m.
En pacientes con neurosis, trastornos de personalidad o cuadros
situacionales se prefieren las benzodiacepinas orales. El diacepam
(Valium

, comp de 5 y 10 mg, dar inicialmente 5-20 mg), el cloracepa-


to dipotsico (Tranxilium

, comp. de 5, 10, 15 y 50 mg, dar inicialmen-


te 15-50 mg), y el alprazolam (Trankimazn

, comp desde 0,25 hasta


2 mg, dar inicialmente entre 0,5-2 mg) se absorben rpidamente por
va oral. El loracepam Orfidal

(1 o 2 comp) est indicado en hepat-
patas y ancianos.


SNDROME DE ABSTINENCIA A OPICEOS

Un cuadro especial es el de agitacin en un paciente con historia de
abuso y dependencia de opiceos en relacin con un cuadro de abstinen-
cia. Es habitual un cuadro de agitacin con sntomas (ms que signos)
siendo frecuente la exageracin y un escaso nivel de tolerancia a la ansie-
dad.
Los primeros sntomas suelen aparecer a las 6 h de la ltima dosis, e
incluyen ansiedad, insomnio, bostezos, sudoracin, rinorrea y lagrimeo. En
las horas siguientes aparecen midriasis, piel de gallina y temblor, escalofros
y dolor abdominal. Si el cuadro progresa (18-24 h) aparecen alteraciones
evidentes, como hipertensin, taquicardia, taquipnea, fiebre, nuseas y
vmitos. Entre las 24 y 36 h aparecen diarreas y deshidratacin. Raramente,
a las 48-72 h se halla leucocitosis, cetosis y desequilibrio electroltico. La
sintomatologa desaparece totalmente en un plazo de 7-10 das.
Si el paciente presenta fundamentalmente sintomatologa subjetiva
(ansiedad, insomnio, agitacin, dolores) se le informar con firmeza acerca
de la reversibilidad del cuadro y de la no necesidad de opiceos, garanti-
zando un control rpido de los sntomas. Se le administrarn ansiolticos
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PSIQUIATRA 403

(Tranxilium

25-50 mg) o neurolpticos (Sinogn

25-100 mg inicialmente)
por va oral o i.m. (para asegurar la toma).
Si presenta fundamentalmente signos objetivos (midriasis, sudoracin,
rinorrea, lagrimeo, frecuencia cardiaca>90/min, TA >160/95), junto con la
sedacin se le administrar metadona (si est disponible) va oral, inicial-
mente 10 mg cada 4 h.
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404 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

10
77
Sndrome de abstinencia
por alcohol y derilium tremens

A. Gmez del Barrio, D. Sierra Biddle,
A. Herrn Gmez





El sndrome de abstinencia ocurre tras un consumo de alcohol impor-
tante y mantenido (habitualmente muchos aos), y es ms frecuente cuan-
do hay antecedentes de episodios de delirium tremens y de una patologa
mdico-quirrgica aguda o desnutricin. Su desencadenante suele ser la
disminucin o cese brusco de la ingesta. Los sntomas pueden empezar a
las 6 horas de la disminucin de los niveles de alcohol en sangre, son mani-
fiestos a las 24 horas, alcanzan la mxima intensidad a los 2-3 das, suelen
emporar por la noche y se resuelven en 10-14 das. Ocasionalmente
comienza tras 10 das de abstinencia.
Segn la gravedad de los sntomas podemos distinguir varios cuadros:


Sndrome de abstinencia de inicio temprano o cuadro subagudo o
predelirium

Cursa con sntomas psicolgicos (ansiedad, inquietud, irritabilidad, dis-
traibilidad, fallos de concentracin y memoria) trastornos del sueo (insom-
nio, pesadillas) y vegetativos (taquicardia, hipertensin, diaforesis, temblor,
fiebre, vmitos). En alguna ocasin pueden aparecer crisis epilpticas o alu-
cinaciones breves.


Delirium tremens

Se reserva este trmino para el cuadro grave, que tiene una mortalidad
del 5 al 10%. Comienza casi siempre en la primera semana. Cursa con
manifestaciones simpticas acusadas (sudoracin profusa, fiebre, temblor
grueso...), confusin, desorientacin y agitacin graves, agresividad y aluci-
nosis. Estas ltimas habitualmente son visuales (caractersticamente micro-

404
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PSIQUIATRA 405

zoopsias -pequeos animales que andan por la cama o por las paredes-) y
se suelen definir como escenogrficas (todo el campo visual lleno de im-
genes alucinatorias). Tambin es tpico el delirio ocupacional (el paciente
acta como si estuviera en su trabajo habitual).
La primera decisin es decidir si el tratamiento se realizar en rgimen
ambulatorio o ingresado.


TRATAMIENTO

En rgimen ambulatorio u hospitalario?

El rgimen ambulatorio se reserva para los pacientes con un cuadro
subagudo sin complicaciones. Se requiere ingreso con fiebre de ms de
38,5 C, con crisis convulsivas, sndrome de Wernicke-Korsakoff, alteracio-
nes hidroelectrolticas importantes, o con otras complicaciones mdicas o
trastornos subyacentes serios. Tambin debern ingresar los pacientes con
alteracin del nivel de conciencia, agitacin, alucinaciones o historia de cua-
dros de delirium severos previos.
Si el paciente ingresa debe estar acompaado. Deben explicarse de
manera sencilla las actuaciones que se tomen para no aumentar la ansie-
dad. La habitacin deber tener un ambiente tranquilo y permanecer ilumi-
nada (la oscuridad acenta la desorientacin y las alucinaciones). Si es pre-
ciso habr que recurrir a la contencin mecnica.


Tratamiento del cuadro subagudo

La sedacin se puede realizar con clormetiazol (Distraneurine

, hasta
10 cpsulas diarias repartidas en tres o cuatro tomas) o benzodiacepinas
como cloracepato dipotsico (Tranxilium

, entre 1/2 y un comprimido de
50 mg inicialmente y repetir cada dos horas si es preciso hasta controlar la
sintomatologa, luego ajustar dosis reduciendo un 10% la cantidad inicial
cada da) o diazepam (Valium

uno o dos comprimidos de 10 mg inicial-
mente, repetir cada dos horas si es preciso, luego ajustar dosis). Menos
sedante pero ms seguro en casos en los que interesa evitar la depresin
respiratoria es el tiapride (Tiaprizal

dos comprimidos de 100 mg inicial-
mente y luego unos dos comprimidos cada 8 horas). En todos los casos las
medicaciones para sedacin deben reducirse gradualmente hasta sus-
pender en 10-14 das.
Si sigue tratamiento ambulatorio poner tiamina antes del alta (Benerva


100 mg i.m. o i.v.) y pautar un multivitamnico (como Hidroxil B1-B6-B12

1
a 3 comp/da durante aproximadamente un mes). Recomendar lquidos
abundantes (zumos...).
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406 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tratamiento del delirium tremens

La sedacin se puede realizar segn lo expuesto antes, si se puede
utilizar la va oral.
1. Segn la gravedad del cuadro se pueden aumentar las dosis hasta
un mximo de 16 cpsulas de Distraneurine

al da. Con frecuen-
cia es preciso usar va parenteral. Pautaremos inicialmente 500 cc
de Distraneurine

cada 24 h, aunque se puede incrementar hasta
1.500 o 2.000 cc en caso necesario. El ritmo inicial puede ser 60-
120 gotas por minuto hasta conseguir sedacin; luego seguir a 10-
20 gotas por minuto.
2. En pacientes mdicamente comprometidos se aconseja el uso de
benzodiacepinas, ya que en caso de sobresedacin se puede
revertir fcilmente con Anexate

. Administrar 1-2 comprimidos de


50 mg de Tranxilium

cada 12 horas via oral o en suero. Tambin
entre 30 y 80 mg/da de Valium

, sobre todo si aparecen crisis


comiciales, empezando por 1-2 comp de 10 mg, repitiendo cada 4-
6 horas segn sedacin.
3. Se puede administrar Tiaprizal

2 amp i.m. cada 6-8 horas. Se
recomienda una dosis mxima de 800 mg/da.
Con frecuencia es preciso la dieta absoluta. Hay que controlar con
regularidad las constantes vitales y el nivel de conciencia (sobre todo
con el Distraneurine

i.v.) para evitar aspiracin. Vigilar la aparicin de
lesiones de traccin o compresiones nerviosas por las contenciones.
Pautar vitaminoterapia, Benerva

200-300 mg/da va parenteral
durante dos semanas (antes de solucin glucosada para evitar sn-
drome de Wernicke). Luego continuar con Hidroxil B1-B6-B12

, 3 com-
primidos/da durante aproximadamente 1-2 meses. Asociar vitamina K
si el tiempo de protrombina es alto y cido flico si hay anemia o poli-
neuropata.
Reposicin hidroelectroltica de unos 2-3 litros diarios, alternando 500
cc de glucosado con 500 cc de salino. Control diario de iones y suple-
mentos de ClK o Mg si es necesario.
Si la temperatura >38,5 C tratar con antitrmicos.
Vigilar y tratar posibles complicaciones como infecciones, sndrome de
Wernicke-Korsakoff o crisis convulsivas.
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PSIQUIATRA 407

10
79
Paciente con ansiedad

D. Sierra Biddle, A. Herrn,
A. Gmez del Barrio




La ansiedad se define como una sensacin de tensin que anticipa la
presencia de un dao al organismo. Es una emocin similar al miedo, pero
a diferencia de este, se desconoce la causa. Se manifiesta a cuatro niveles:
cognitivo (temor, insomnio, irritabilidad), motor (temblor, tensin muscular,
fatigabilidad), vegetativo (disnea, palpitaciones, nauseas, sudoracin, pola-
quiuria, escalofros) y conductual (evitacin, huida).


ETIOLOGA

Ante un paciente con un cuadro de ansiedad en una consulta de Urgencias,
debemos plantearnos el origen de la ansiedad, cuestin que influir sobre el
tratamiento. Suele ser til seguir el siguiente orden: responde a algn desen-
cadenante?, es secundaria a patologa orgnica?, est asociada a otra pato-
loga psiquitrica?, o finalmente, es un trastorno primario de ansiedad?

1. Ansiedad situacional: aparece como consecuencia de un problema
vital. En cualquier individuo puede aparecer ansiedad aguda tras un
estrs abrumador (accidente, muerte o separacin de un ser querido...).
2. Ansiedad secundaria.

2.1. A trastornos mdicos. Hay que hacer diagnstico diferencial con
enfermedades cardiorrespiratorias (arritmia, IAM, prolapso de la
mitral, TEP) endocrinometablicas (hipertiroidismo, hipogluce-
mia, porfiria, feocromocitoma) o neurolgicas (encefalopatas,
crisis temporales).
2.2. A drogas o frmacos. Es habitual la ansiedad en la abstinencia
de alcohol, opiceos y benzodiacepinas. Tambin lo es en la
intoxicacin de estimulantes (cocana, drogas de diseo).
Ciertos medicamentos producen sntomas ansiosos, sobre todo
los broncodilatadores y digital. Los neurolpticos producen con
frecuencia acatisia.

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408 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

2.3. Cualquier trastorno psiquitrico puede complicarse con snto-
mas de ansiedad (como en la depresin, o en la esquizofrenia).

3. Trastornos primarios de ansiedad. Cuando aparece la ansiedad al
enfrentarse a un objeto o situacin concreta (como la sangre o los
espacios cerrados...) se trata de una fobia especfica (o simple), cuan-
do la ansiedad surge ante una situacin social (hablar en pblico...) se
trata de una fobia social, cuando aparece por la existencia de obse-
siones y compulsiones es un trastorno obsesivo compulsivo, cuando
de forma casi continua y durante largo plazo (meses) hay ansiedad y
preocupaciones no realistas es trastorno por ansiedad generalizada.
Por ltimo, la aparicin de episodios sbitos, intensos e inesperados
de ansiedad o angustia constituyen los ataques de pnico propios del
trastorno de angustia que comentaremos con ms detalle.


ATAQUES DE PNICO

Es un trastorno de presentacin frecuente en los servicios de Urgencias.
Aunque puede haber sucesos desencadenantes, se caracteriza por la apari-
cin de miedo o malestar intenso, en ausencia de peligro real acompaado
de un nmero variable de sntomas somticos o cognitivos, que remite habi-
tualmente en unos minutos. Si se suceden los ataques de pnico el pacien-
te puede desarrollar un trastorno de angustia. Para diagnosticar este trastor-
no podemos utilizar los criterios siguientes (DSM-IVTR). Se define el
trastorno de angustia como la aparicin de crisis de angustia recidivantes con
un periodo posterior de al menos un mes de inquietud, preocupacin o cam-
bio en el comportamiento persistentes. Debe excluirse una causa orgnica y
otros trastornos psiquitricos. Las crisis se definen como la aparicin de
miedo o mal estar intenso acompaado de cuatro o ms de los siguientes
sntomas: palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin del ritmo cardia-
co, sudoracin, temblor o sacudidas, falta de aliento o sensacin de ahogo,
sensacin de atragantarse, opresin o malestar torcico, nuseas o moles-
tias abdominales, mareo, inestabilidad, mareo o desmayo, desrealizacin o
despersonalizacin, miedo a volverse loco o perder el control, miedo a morir,
parestesias, escalofros o sofocos. En aproximadamente 2/3 de estos
pacientes se desarrolla agorafobia, caracterizado por sntomas de ansiedad
en lugares o situaciones donde escapar resultara difcil o embarazoso.


TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ANSIEDAD

De forma ideal, el ambiente tiene que ser tranquilo y relajado, mostran-
do inters por los sntomas del paciente. Inicialmente y tras descartar otra
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PSIQUIATRA 409

PSIQUIATRA 409

patologa (analtica pertinente; bioqumica, ECG...), hay que informar al
paciente de que no padece una enfermedad fsica grave (evitando la expre-
sin usted no tiene nada que incrementara su ansiedad). Pueden ser ti-
les tcnicas de relajacin sencillas, como mandarle respirar lenta y profun-
damente, con los msculos del diafragma en vez de con los intercostales. Si
es preciso tratamiento farmacolgico las benzodiacepinas son el tratamien-
to de eleccin.
En la ansiedad situacional debe mostrarse una actitud emptica, pro-
porcionar apoyo y la oportunidad de expresarse, recurrir a los apoyos socia-
les disponibles (como familia...) y negociar soluciones inmediatas sencillas
que representen una esperanza para la resolucin de la crisis. En el
momento puede darse cualquier benzodiacepina como diacepam (Valium


5-10 mg), cloracepato dipotsico (Tranxilium

unos 10-50 mg) o loracepam
(Orfidal

1-2 mg). Si es preciso se pauta a corto plazo (das a pocas sema-
nas) Valium

5-20 mg/da, Tranxilium

10-100 mg/da o bien Orfidal

1-4
mg/da.
En la ansiedad secundaria a trastornos mdicos debe tratarse el tras-
torno de base. Si es preciso, el loracepam (Orfidal

1-2 mg) por su metabo-
lismo puede ser de eleccin en ancianos y hepatpatas.
En la ansiedad secundaria a medicacin conviene evaluar las dosis (y
controlar niveles si es posible, como en la digital). Se pueden dar benzodia-
cepinas segn la pauta anterior. Para la abstinencia a opiceos ver el cap-
tulo Agitacin psicomotriz y para abstinencia a alcohol el de Delirium tre-
mens. La acatisia tambin mejora con benzodiacepinas a dosis similares.
En la ansiedad secundaria a otro trastorno psiquitrico tratar el cuadro
de base (por ejemplo ajustar la dosis de antidepresivos en un paciente
depresivo) y asociar benzodiacepinas segn la pauta anterior si precisa.
Aunque no suelen ser causas de presentacin en Urgencias, en el tras-
torno de ansiedad generalizada, la fobia social, y el trastorno obsesivo-com-
pulsivo es preferible la utilizacin de antidepresivos (generalmente ISRS) y
en pacientes que sufren una fobia social limitada a miedo escnico o fobia
de actuacin como en conferenciantes utilizar |-bloqueantes como propra-
nolol (Sumial

10 a 40 mg en dosis nica).
En el caso del trastorno de angustia en primera instancia interesa dis-
minuir los sntomas lo antes posible. En este sentido el Valium

(5-10 mg) y
el Tranxilium

(25-50 mg) son las benzodiacepinas que se absorben ms
rpido por va oral. Recordar que la absorcin va i.m. es muy errtica por lo
que no es recomendable. El alprazolam (Trankimazn

0,5-1,5 mg) en oca-
siones se absorbe rpido va sublingual. Si hay sntomas de hipocapnia
(parestesias...) hacerle respirar en una bolsa de papel de forma lenta y pro-
funda.
Una vez resuelta la crisis, evaluar tratamiento profilctico para evitar la
aparicin de nuevos ataques. En un principio comenzar con un ISRS como
la paroxetina (Seroxat

, inicialmente 20 mg/d), citalopram (Seropram



ini-
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410 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

cialmente 20 mg/d), sertralina (Besitran

inicialmente 50 mg/d). En algn
caso mas severo debido a la latencia de accin de los antidepresivos aa-
diriamos BDZ como alprazolam preferentemente en la forma retard
(Trankimazin retard

inicialmente 0,5-1 mg/d) o clonacepan (Rivotril

inicial-
mente 0,5-1,5 mg/d), durante 3-4 semanas. Adems es recomendable la
instauracin de una terapia cognitivo conductual.
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PSIQUIATRA 411




















XII
OFTALMOLOGA
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10
79
Urgencias en oftalmologa

B. de la Roza Varela / E. Romera Redondo




Esquemticamente dividiremos las urgencias oftalmolgicas en:
Alteracin de polo anterior con o sin dolor (ojo rojo).
Perdida sbita o rpidamente progresiva de la visin.
Traumatismos.


OJO ROJO

Se produce por extravasacin sangunea, o como respuesta a una infla-
macin con congestin vascular (conjuntival, ciliar o mixta). Se debe averi-
guar:

Si los vasos hipermicos son superficiales y perifricos al limbo escle-
rocorneal ( inyeccin conjuntival) o si son mas profundos, radiales al
limbo y con una coloracin rojo violceo (inyeccin ciliar) lo que es
signo de una inflamacin mas grave.
Si hay dolor o solo una molestia: escozor, picor, sensacin de cuerpo
extrao.
Si hay alteraciones de la agudeza visual.
Si hay alteraciones en la superficie corneal (brillo, transparencia, tin-
cin con colirio de fluorescena).
Reaccin, forma y tamao pupilares.
Los procesos mas frecuentes que cursan con ojo rojo son:


Hemorragia subconjuntival

Hemorragia localizada o difusa, de color rojo intenso, que puede surgir
espontneamente o tras algn esfuerzo. Remite espontneamente y no
precisa tratamiento (tranquilizar al paciente).
Si hubiera traumatismo previo habra que descartar alteraciones ms
graves (consultar traumatismos).

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414 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Conjuntivitis

a) Bacteriana. Secrecin abundante, purulenta, pestaas aglutinadas al
despertar por las secreciones, sensacin de cuerpo extrao, pupila y
cornea normales, sin dolor ni prdida de visin. Tratamiento: colirio
Tobrex

(tobramicina) 2 gotas/3 h manteniendo el tratamiento hasta
tres das despus de la desaparicin de los sntomas.
b) Virica. Edema palpebral, secrecin acuosa y/o mucosa, conjuntiva
sangrante, sensacin de cuerpo extrao y frecuentes adenopatas
preauriculares, puede tambin asociarse a faringoamigdalitis. En
algunos casos, tras unos das de evolucin, puede aparecer una
alteracin corneal difusa que produce dolor, fotofobia y disminucin
de agudeza visual. Tratamiento: colirio Tobrex

(tobramicina) 2 go-
tas/6 h + colirio Voltaren

(diclofenaco) 2 gotas/6 h durante al menos
10 dias
c) Alergica. Edema e hiperemia conjuntival, edema palpebral con picor,
escozor, sensacin de cuerpo extrao, sin dolor ni alteracin de
visin. Tratamiento: colirio FML

(fluorometolona) 2 gotas/6 h +
Opatanol

(olopatadina) 2 gotas/12 h.


Epiescleritis

Hiperemia mas profunda localizada de color violceo, a veces nodular
con dolor selectivo en la zona y casi siempre autolimitada, cornea y pupila
normales y sin prdida de visin.Tratamiento: colirio Maxidex

(dexameta-
sona) 2 gotas/8 h durante al menos 15 das.


Queratitis

Alteracin corneal que puede afectar al epitelio y/o estroma. Inyeccin
ciliar y conjuntival, prdida de transparencia corneal, dolor intenso, fotofobia,
lagrimeo, disminucin de agudeza visual. Pueden ser:
Epiteliales: lceras que tien con colirio de fluorescena. Etiologa:

Bacteriana. Frecuentemente secundaria a infeccin de lceras trau-
mticas. Tratamiento. Si es posible cultivo, y antibiograma y hasta
tener resultados colirio Oftacilox

(ciprofloxacino) 2 gotas/2 h.
Vrica.

Herptica. Tincin fluo + de forma dendrtica o arborescente. Trata-
miento: colirio Tobrex

(tobramicina) 2 gotas/4 h + pomada oftlmica
Zovirax

(aciclovir) cada 4 h + colirio Cicloplejico

(ciclopentolato) 2 gotas/
8 h + oclusin.
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OFTALMOLOGA 415

Adenovrica: secundaria a conjuntivitis adenovrica cursa de forma esta-
cional y epidmica Tratamiento igual que en conjuntivitis adenovrica.
Estromales: prdida de transparencia corneal, que no tie con colirio de
fluorescena. Suelen ser secundarias a procesos inmunes. Tratamiento: etio-
lgico.


Iritis

Proceso inflamatorio que afecta al tracto uveal anterior de etiologa diver-
sa: dolor, fotofobia, disminucin de agudeza visual, hiperemia ciliar y conjun-
tival, pupila fija mitica, tensin ocular variable, profundidad normal de cma-
ra anterior, turbidez del humor acuoso, precipitados en endotelio corneal.
Tratamiento: colirio Maxidex

(dexametasona) 2 gotas/4 h + colirio Ciclo-
plejico

(ciclopentolato) 2 gotas/8 h + Zamene

30 mg (deflazacort) a dosis
variables de 30 a 90 mg/da va oral segn intensidad del proceso.


Glaucoma agudo

Aumento brusco de presin intraocular por cierre del ngulo camerular:
prdida de visin importante, intenso dolor ocular unilateral, cefalea, nu-
seas y vmitos frecuentes. Cornea traslcida por el edema secundario a la
hipertensin, pupila fija en midriasis media, inyeccin conjuntivociliar, ojo
duro ptreo al tacto, cmara anterior aplanada. Tratamiento: pasar por va
endovenosa suero manitol 20% 250 cc. A un ritmo de 50-60 gotas/min + coli-
rio Timolol

0,5% EFG (maleato de timolol) 2 gotas/12 h + colirio de
Pilocarpina

2% (pilocarpina hidrocloruro) 2 gotas/1 h hasta que se consiga
miosis luego cada 8 h + Edemox

comprimidos (acetazolamida),1 comp/
12 h + masaje ocular digital 1-2 min cada 15 min.


PRDIDA DE VISIN

El paciente describe prdida o disminucin brusca de visin sin apre-
ciarse alteracin de polo anterior.


Oclusin venosa retiniana

La prdida de visin puede ser total o parcial, es indolora y puede ser
sbita o progresiva. En el fondo de ojo se aprecia: ingurgitacin venosa,
hemorragias, edema retiniano y exudados algodonosos en la zona afectada.
Se debe descartar patologa sistmica asociada (HTA, diabetes, sndromes
de hiperviscosidad).
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416 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Oclusin de arteria central de la retina

Prdida de visin brusca e indolora. La retina no resiste la isquemia ms
de unas pocas horas, pero se deben de tratar los casos observados den-
tro de las 48 horas por si la oclusin no fuese completa. En el fondo de ojo
se aprecia una retina blanco-lechosa con una tpica mancha rojo cereza en
fovea, arterias de aspecto filiforme en las que a veces se observan mbolos
de colesterol, calcio.
Tratamiento: intentar bajar la tensin ocular y favorecer la vasodilatacin
para desplazar el mbolo hacia la periferia. Con el paciente acostado sobre
la espalda, realizar masaje ocular durante 2-3 min descansando 30-45 s.
Hasta un total de unos 15 min. Adems, manitol 20% e.v. 250 cc a 60
gotas/min. Si es posible, inhalacin mediante mascarilla de una mezcla de
95% de O2 y 5% de CO2.
Se debe descartar patologa asociada como arteritis temporal (VSG),
estenosis carotdea (eco Doppler carotdeo) y cardiopata embolgena.


Hemorragia vtrea

Se produce por sangrado de algn vaso retiniano, siendo las causas
ms frecuentes la retinopata diabtica proliferativa y el desprendimiento de
retina. Se observa un polo anterior normal y en fondo de ojo desaparicin
del reflejo de fondo e imposibilidad de ver detalles de retina cuando la hemo-
rragia es muy profusa. Tratamiento: reposo y control oftalmlogico


Desprendimiento de retina

Situacin que el paciente describe como una cortina desplegada por
delante de su campo visual precedida de sensacin de relampagueo y llu-
via de cuerpos flotantes. En fondo de ojo se observa una retina griscea en
muchos casos formando bolsas. Tratamiento: reposo con vendaje binocular
y control oftalmolgico, (quirrgico).


Neuropata ptica

Neuritis ptica inflamatoria
Disminucin rpidamente progresiva de agudeza visual, generalmente
monocular, con aparicin de un escotoma central. Es una forma de expre-
sin frecuente de la esclerosis mltiple, por lo que se requiere estudio neu-
rolgico. En la exploracin se observa reflejo pupilar disminuido y en fondo
de ojo se pueden distinguir dos situaciones:
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OFTALMOLOGA 417

Papilitis: vemos una papila ptica edematosa y congestiva, en oca-
siones con alguna hemorragia peripapilar y borramiento de los bor-
des.
Neuritis retrobulbar: papila ptica de aspecto normal

Neuropata ptica isqumica
Se produce por oclusin de los vasos ciliares. Frecuente en el anciano,
produce una prdida de visin indolora, brusca y unilateral que se acenta
en unas horas. En fondo de ojo se observa una papila blanquecina y tume-
facta con alguna hemorragia. Evolucionan a la atrofia ptica (papila blanco
cerleo). Segn la causa se dividen en:

a) Artertica. Asociada a arteritis de la temporal, por lo que pueden exis-
tir los sntomas sistmicos correspondientes. Afectacin frecuente
contralateral. Tratamiento: por oftalmologa o reumatologa con corti-
coides a dosis altas.
b) No artertica. Debida a ateroesclerosis. El dficit visual es moderado,
no suele mejorar y en unos meses puede afectarse el otro ojo. No
hay un tratamiento eficaz.

TRAUMATISMOS
Mecnicos
Erosiones corneales
Producen dolor y fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo.
Instilar 2 gotas de colirio Anestsico doble ( tetracaina y oxibuprocaina) para
facilitar la exploracin. Si hay cuerpo extrao enclavado en crnea, extraer
con aguja intramuscular o lanceta y eliminacin del crculo de xido. En
caso de cuerpo extrao metlico, evertir prpado superior para buscar cuer-
po extrao enclavado en conjuntiva tarsal. El cuerpo extrao conjuntival se
elimina con torunda de algodn o lavado con suero. En todo caso, tincin
posterior con colirio Fluoresceina (fluoresceina sdica) para valorar ulcera-
cin corneal.
Tratamiento: colirio Tobrex

(tobramicina) 2 gotas cada 6 h y colirio
Diclofenaco Lepori

(diclofenaco) 2 gotas cada 8 h durante 6 das; oclusin
del ojo las primeras 24-48 h.

Contusin orbitaria
Puede producir desde un simple hematoma periorbitario hasta graves
lesiones del globo ocular. En el primer caso (ojo morado) sin alteraciones
oculares y con radiografa orbitaria normal, se aconseja al paciente evitar, si
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418 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

se puede, aspirina y derivados y aplicar fro en la zona durante unos 15 min.
Se explica que el hematoma persistir varios das o incluso semanas.
En casos ms severos pueden producirse lesiones en el globo ocular
(midriasis arreflxica, iridodilisis, hiphema, edema retiniano, desprendi-
miento de retina, luxacin de cristalino, incluso rotura del globo ocular) y/o
fracturas orbitarias. Tratamiento: control oftalmolgico.

Desgarros y lesiones penetrantes
Heridas palpebrales. Si afectan al borde libre y/o canalculos lagrimales
deben ser remitidas al oftalmlogo o cirujano plstico.
Heridas conjuntivales. No requieren sutura si son menores de 1 cm.
Descartar la existencia de lesiones ms profundas. Aplicar colirio Tobrex

(tobramicina) 2 gotas cada 5 h.
Heridas perforantes. Puede afectarse crnea y/o esclera. Encontramos
un ojo blando con pupila deformada y profundidad anormal de cmara ante-
rior. Se administra colirio Tobrex

(tobramicina) y se protege el ojo con un
apsito sin apretar. Se mantiene al paciente en ayunas y se hace preopera-
torio urgente para reconstruccin quirrgica por el oftalmlogo.

Recuerda:
En los desgarros y heridas oculares se debe administrar profilaxis
antitetnica.


Fsicos

Lesiones producidas por radiaciones (solares, elctricas, terapeuticas).
El paciente se presenta con fuerte dolor, fotofobia, blefaroespasmo, lagri-
meo, sensacin de cuerpo extrao. Aplicamos 2 g de colirio anestsico y
colirio de fluorescena, que nos mostrar una tpica lesin corneal punteada
y difusa preferentemente en el rea interpalpebral, hiperemia conjuntival
intensa. Tratamiento: colirio Voltaren

(diclofenaco), 2 gotas/6 h 5 das y
oclusin del ojo 24-48 h.


Qumicos

Causticaciones producidas por lcalis o cidos que sern tanto ms gra-
ves cuanto mayor sea la concentracin del producto y el tiempo de actua-
cin.
Tratamiento: instilacin de colirio anestsico y lavado inmediato con
abundante agua si no se dispone de suero salino isotnico; el lavado se
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OFTALMOLOGA 419

debe efectuar irrigando el ojo con infusin continua de 2 litros de lquido
mientras se indica al paciente que mueva el ojo en todas las direcciones
para que la irrigacin llegue tambin a los fondos de saco conjuntival; si
fuese necesario, se usan retractores de prpado y se instila colirio anest-
sico doble (tetracana y oxibuprocana) cada 20 min. Debe evitarse la pre-
sin directa sobre el globo ocular durante el lavado, despus del lavado ins-
tilar:

Colirio ciclopljico (ciclopentolato) 2 gotas/15 min hasta conseguir
dilatacin pupilar y luego cada 8 h.
Colirio antibitico Tobrex

(tobramicina) 2 gotas/3 h.
Colirio antinflamatorio Maxidex

(dexametasona) 2 gotas/6 h.
Dependiendo del grado de lesin aadir Zamene

30 mg (deflazacort)
60 a 90 mg/24 h va oral.


Recuerda:
1. No utilices nunca colirios anestsicos como tratamiento de
lesiones oculares, ya que retardan la cicatrizacin y pueden
enmascarar empeoramientos del proceso.
2. No utilices corticoides en las lceras corneales.
3. Para el estudio del fondo de ojo utiliza colirios midriticos de
corta duracin, tropicamida.
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420 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA


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XIII
OTORRINOLARINGOLOGA
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10
80
Urgencias en otorrinolaringologa

C. Morales Angulo, A. Rubio Surez
y A. Mazn Gutirrez




PATOLOGA INFECCIOSA

Faringoamigdalitis aguda

Con mayor frecuencia de etiologa vrica, el resto en su mayor parte son
de origen bacteriano, siendo el estreptococo del grupo A el germen ms fre-
cuente (15-30 % en nios y 5-10 % en adultos). Cursa con dolor de gargan-
ta, odinofagia, fiebre, malestar general, adenopatas cervicales dolorosas y
signos inflamatorios con presencia de exudado en la regin faringo-amig-
dalar. Aunque clnicamente indistinguibles de los cuadros bacterianos, en los
vricos estos sntomas suelen ser menos acentuados (faringe hipermica,
escasa fiebre y ausencia de adenopatas) y suelen ir acompaados de
manifestaciones tpicas del catarro comn.
El diagnstico y tratamiento tiene como objetivo la identificacin de
aquellos pacientes que precisan tratamiento antibitico especfico (estrep-
tococo A). Tras la exploracin de la orofaringe y cuello, se debe realizar una
determinacin rpida de antgeno de S. pyogenes (sensibilidad 60-90 %,
especificidad > 90 %). Un hemograma slo est indicado en cuadros clni-
cos muy sintomticos o ante la sospecha de mononucleosis infecciosa u
otra patologa subyacente (leucemia, agranulocitosis, etc.).


Tratamiento

Ante una faringoamigdalitis con escasa sintomatologa y deteccin rpi-
da de antgeno negativo, pautar paracetamol 1 comp/6 horas (Efferalgan


1 g), recomendando seguimiento por su mdico de cabecera.
Las indicaciones del tratamiento emprico con antibiticos se resumen
en la Tabla 80.1. En estos casos utilizar durante 10 das penicilina V 2 sobres
de 500 mg/8 horas (Penilevel

sobres), o cefuroxima 500 mg/12 h (Zinnat


500). En alrgicos a -lactmicos utilizar azitromicina 1 comp/24 h (Vinzam



423
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424 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 80.1. Indicaciones del tratamiento emprico con antibiticos

1. Pacientes que presentan 2 o ms de los siguientes signos y sntomas:
Exudado amigdalar.
Adenopatas cervicales anteriores.
Fiebre.
2. Inmunodeprimidos.
3. Pacientes con antecedentes de fiebre reumtica.
4. Deteccin rpida de antgeno positiva.


500 sobres) durante 3 das. Adems pautar analgsico-antitrmico (parace-
tamol).
En una Faringoamigdalitis aguda que no responde al tratamiento anti-
biotico sospechar alguno de los supuestos resumidos en la Tabla 80.2.

SINUSITIS AGUDA

Aunque puede afectarse cualquiera de los senos paranasales, es ms
frecuente en el maxilar. Los grmenes patgenos ms habituales en infec-

Tabla 80.2. Causas de faringo-amigdalitis que no responden al tratamiento habitual.

1. Mononucleosis infecciosa (Virus de Epstein-Barr)
Adultos jvenes (15-30 aos).
Cuadro clnico: Amplios exudados amigdalares, adenopatas cervicales y fiebre
alta.
Diagnstico: Hemograma (linfocitosis atpica), test de Paul-Bunnell 90 % + (fal-
sos - en 1. semana).
Tratamiento: Sintomtico. Ingreso si: odinofagia intensa u obstruccin aguda de
va area superior.
2. Grmenes poco habituales bacterianos (como gonococo o chlamidia trachomatis),
vricos (herpes simple, coxsackie), u hongos.
3. Inmunosupresin.
4. Flemn o absceso amigdalino.
Dolor de garganta intenso unilateral, odinofagia, a veces trismo, con/sin fiebre
alta.
Orofaringe: abombamiento de paladar blando unilateral con desplazamiento de
la vula hacia el lado contrario.
Remitir a ORL de guardia para valorar tratamiento antibitico i.v. y drenaje qui-
rrgico.
5. No se trata de un proceso infeccioso: tumores, faringitis crnica, globo farngeo,
neuralgias, etc. Remitir a su ORL de zona para valoracin.
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ORL 425

ciones agudas extrahospitalarias son el Streptococus pneumoniae y H.
Influenzae. En infecciones agudas intrahospitalarias o en
inmunodeprimidos el St. Aureus, la pseudomona aeruginosa y
enterobacterias (Tabla 80.3).


Recuerda:
Una cefalalgia sin sntomas nasales acompaantes, raramente es
una sinusitis. Ante esta situacin pensar en otras causas de cefalea
(ver captulo correspondiente) y algia facial (neuralgia del V par, odon-
talgias, neoplasias nasosinusales, etc.).


Tratamiento

En sinusitis agudas extrahospitalarias:
a) Antibiticos. Amoxicilina/Clavulnico 1 comp/8 h (Augmentine

500) o
cefuroxima 1 comp/12 h. (Zinnat

500) durante 10-14 das. En alrgicos a


Tabla 80.3. Evaluacin de la sinusitis aguda

Cuadro clnico
Antecedente de proceso catarral de vas areas superiores
Algia crneo-facial
Sntomas nasales: Congestin nasal y rinorrea
Con/sin manifestaciones generales (malestar general, fiebre, etc.)

Exploracin
Secreccin mucopurulenta en fosas nasales
Dolor a la palpacin del seno afecto
Ocasionalmente edema de tejidos blandos perisinusales

Estudio microbiolgico
Habitualmente no es necesario
La puncin del seno para cultivo es indicado en: 1. Infeccin complicada. 2.
Infeccin intrahospitalaria 3. Inmunodepresin. 4. Evolucin desfavorable pese al
tratamiento.

Estudio radiolgico
Proyecciones de Waters (nasomentoplaca) y lateral de senos. Puede objetivar-
se la aparicin de un nivel lquido, opacidad total o edema de mucosa del seno
afecto

Ocasionalmente
Hemocultivos o TC de senos/craneal (sinusitis complicadas).
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426 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

cefalosporinas utilizar como alternativa azitromicina (Vinzam

500) 1
comp/24 h 3 das.
b) AINES para tratamiento del dolor (ibuprofeno, Espidifn 400

, 1/8 h).
c) Vasoconstrictores nasales orales que contribuyen a mejoran el dre-
naje de los senos: pseudoefedrina-ebastina (Rinoebastel

) 1 comp/24 h
durante una semana, o corticoides tpicos nasales como fluticasona
(Flixonase

), 2 inhalaciones cada 24 horas en cada fosa nasal.



En sinusitis agudas intrahospitalarias/inmunodeprimidos/complicadas

Utilizar imipemen o piperacilina/tazobactn asociado a ciprofloxacino o a
un aminoglucsido, acompaado del tramiento complementario de la s.
extrahospitalarias.

OTITIS AGUDAS

La instauracin rpida de otalgia, otorrea y/o taponamiento tico deben
hacer sospechar la presencia de una otitis aguda (externa o media).
En la Tabla 80.4 se resumen los principales aspectos diagnsticos de las
otitis externas y medias agudas.

Tabla 80.4. Diagnstico de otitis agudas

Otitis externa Otitis media


Antecedentes Durante el verano (baos). Proceso catarral de vas altas.
Automanipulaciones del
CAE (bastoncillos,
rascado, etc.).
Etiologa Bacteriana: P. Aeruginosa S. Pneumoniae.
(Grmenes ms (OE difusa), S. Aureus. H. Influenzae.
frecuentes) (OE circunscrita). M. Catarrhalis.
Mictica (1): A. Niger,
C. Albicans.
Otalgia Intensa, aumenta al trac- Intensa, a veces pulstil, cede
cionar del pabelln cuando se inicia la fase
auricular. supurada.
Hipoacusia NO S
Otoscopia Se observa un conducto En la fase incial membrana
ms o menos cerrado, timpnica enrojecida y
con secrecin (O. externa abombada. En la fase
difusa), o un fornculo supurada se objetiva el
(O. externa circunscrita). CAE lleno de secreccin.

(1) La otomicosis, a diferencia de la otitis externa bacteriana, no suele cursar con dolor sino
con intenso prurito, observndose en la otoscopia una imagen de aspecto algodonoso, cremoso
y, a veces, con puntos negruzcos.
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ORL 427

Tratamiento

Es muy importante tratar el dolor, por lo que la prescripcin de AINE
(ibuprofeno, espidifn 400

, 1/8 h) ser nuestra primera medida teraputi-


ca.
El tratamiento etiolgico se resume en la Tabla 80.5. Se debe recomen-
dar no mojar el odo.


Tabla 80.5. Tratamiento etiolgico de las otitis agudas

Tpico General


OE circunscrita Calor local. Slo en casos muy sevevos.
Aceoto plus. Ciprofloxacino 500 mg/6 h

6 gotas/12 h (1). durante 7-10 das.

OE Difusa Aceoto plus

. Slo en casos muy severos


6 gotas/12 h. Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h.

Otomicosis Limpieza del CAE con Generalmente no precisa.
alcohol 70 boricado.
Clotrimazol:
1 aplicacin/8 h durante.
dos semanas (2).
O. media aguda No precisa. Cefuroxima oral 500 mg/12 h
(Zinnat 500) 10 das.
Como alternativa utilizar
azitromicina (vinzam 500).

(1) Aceoto plus

(Ciprofloxacino + Dexamentasona)
(2) Clotrimazol (Canestn Atomizador

)


Complicaciones de las otitis

En caso de sospecha de mastoiditis (intenso dolor, abombamiento retro-
auricular con desplazamiento del pabelln hacia adelante), parlisis facial o
vrtigo concomitante: avisar a ORL de guardia.
En ancianos diabticos o con inmunosupresin que presentan datos
de otitis externa, sobre todo si asocian una parlisis facial, sospechar un
otitis externa maligna. Llamar a ORL de guardia para ingreso y tratamien-
to e.v.
En la Tabla 80.6 se expone el diagnstico diferencial de las otal-
gias.
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428 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 80.6. Causas de otalgia

Causas otolgicas
Tapn de cera impactado
Otitis externa
Otitis media
Otitis serosa (habitualmente poco dolorosa)
Mastoiditis

Otalgias referidas
Patologa dentaria (en particular muela del juicio incluida).

Disfuncin de la ATM
*
(Sndrome de Costen).
Procesos inflamatorios y neoplasias de cabeza y cuello.
Inicio de parlisis de Bell.
Neuralgias del trigmino, glosofarngeo, etc.
Alteraciones osteoarticulares de la columna cervical.
Parotiditis.
Tiroiditis.

*
ATM: articulacin tmporo-mandibular.



TRAUMATISMOS NASALES

Debido a la prominente disposicin de la nariz en el macizo facial y al
delicado esqueleto osteo-cartilaginoso que le sirve de base, las fracturas
nasales son muy frecuentes (Tabla 80.7)


Conducta a seguir

Las epistaxis consecutivas a traumatismos nasales suelen ceder
espontneamente y slo ocasionalmente precisan un taponamiento
nasal.
La aparicin de un hematoma en anteojos es frecuente en las frac-
turas nasales y no precisa tratamiento.
Es recomendable aconsejar la colocacin de bolsas de hielo, duran-
te diez minutos cada dos o tres horas en las primeras 24-48 horas,
con el fin de disminuir la extensin del hematoma.

Slo precisan tratamiento (reconstruccin bajo anestesia local o general)
las fracturas abiertas o aquellas en las que existe desplazamiento de los
huesos propios (Fig. 80.1). Si no existe asimetra nasal es poco probable
que haya que realizar alguna maniobra teraputica.
Debe consultarse al especialista ORL de guardia cuando se objetive asi-
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ORL 429

Tabla 80.7. Evaluacin de las fracturas nasales

Sntomas de sospecha:
Hemorragia nasal.
Alteracin de la esttica habitua.
Obstruccin nasal.
Exploracin:
Inspeccin: Edema facial, hematomas/equmosis, hundimiento del dorso nasal,
desplazamientos laterales.
La palpacin es el dato diagnstico de mayor fiabilidad. Deben evaluarse: zonas
de hundimiento de los huesos propios, movilidad anormal de la pirmide nasal,
dolor intenso localizado y/o crepitacin.
Realizando una rinoscopia anterior debe descartarse la existencia de hemato-
ma en el septum nasal.
Estudio radiolgico:
La proyeccin de Watters y la incidencia de perfil son las ms adecuadas, aun-
que aportan poca ayuda al diagnstico.
Posibles lesiones asociadas:
Septum nasal: hematomas, luxaciones, desgarros.
Traumatismo ocula.
Rotura del saco lacrimal.
Fractura de la lmina cribosa del etmoides (anosmia, rinoliquorrea).



Figura 80.1. Maniobras de reduccin de una fractura de huesos propios.
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430 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

metra del dorso nasal, hundimiento del mismo o cuando se sospeche
hematoma del tabique. En caso contrario, aconsejar al paciente consulte con
su especialista ORL de zona una vez transcurridos 2-3 das.


PARLISIS FACIAL PERIFRICA

La parlisis facial (PF) consiste en la disminucin o ausencia de movili-
dad de los msculos de uno o ambos lados de la cara de forma parcial o
total.
Ante un paciente que se presenta en urgencias con una PF aguda lo pri-
mero que hay que saber es si es central (se respeta la inervacin fronto-ocu-
lar y el enfermo puede cerrar bien el ojo, adems normalmente aparecen
otros signos neurolgicos asociados), o perifrica (se afectan todos los gru-
pos musculares de la hemicara afecta y no puede cerrar el ojo).
El tipo de parlisis facial perifrica (PFP) ms frecuente (70 %) es la
parlisis de Bell (PB) de etiologa vrica. Su diagnstico es de exclusin des-
pus de haber descartado otras causas de PFP. Las ms importantes a
tener en cuenta en urgencias, y sus principales caractersticas, se resumen
en la Tabla 80.8.


Tabla 80.8. Causas ms importantes de PFP en urgencias

Parlisis de Bell (70 %) Prdromos viral (60 %)
(idioptica) Dolor peri o retroauricular (50 %)
A veces: trastornos gustativos e hiperacusia.
13% tiene antecedentes familiares de PB
14% tiene antecedentes personales de PB

Sndrome de Ramsay-Hunt (10 %) Dolor periauricular muy intenso
(Herpes Zster) Erupcin cutnea (vesculas) en pabelln,
rea periauricular y/o orofaringe.
Posible: Mareo/vrtigo, hipoacusia unilateral,
acfenos.

Traumatismos crneo-enceflicos PF de aparicin inmediata o tarda.

Otitis agudas o crnicas Aparicin de otorrea, otalgia, taponamiento
tico. Alteraciones en la exploracin otosc-
pica.


Ante una PFP es necesario realizar una exploracin ORL (sobre todo
valorar el pabelln auricular y hacer una otoscopia) y neurolgica (sobre
todo pares craneales). En urgencias rara vez est indicado hacer algn tipo
de prueba complementaria (glucemia, hemograma, etc.).
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ORL 431

TRATAMIENTO
Parlisis de Bell
1. Tranquilizar: No se trata de un derrame cerebral, Generalmente
se empieza a mejorar a partir de la 2.
a
semana remitiendo totalmente en 4-
6 semanas.
2. Proteccin ocular:
Si se seca el ojo afecto utilizar lgrimas artificiales (Colircusi
Humectante

2 gotas/8 h o a demanda).
Usar gafas oscuras durante el da para protegerse del sol y de las par-
tculas areas.
Si no se cierra el ojo afecto en reposo, pautar una pomada epiteli-
zante (Lubrifilm Pomada

) y ocluirle antes de dormir mediante un


apsito (Opticlude parches oculares).
3. Administracin de corticoides: prednisona (Dacortn

30 mg) a dosis
de 1 mg/kg/da con disminucin progresiva durante 10-15 das, siempre que
no haya contraindicaciones (patologa ulcerosa, tuberculosis, etc.). Por
ejemplo: 60 mg. los 6 primeros das, 30 mg 3 das, 10 mg otros 3 das.
Generalmente el dolor que acompaa a la P. de Bell responde muy bien a los
corticoides y no son necesarios los analgsicos. En diabticos, que tienen 4
veces ms PB que la poblacin general, se pueden utilizar corticoides a
igual dosis pero controlando la glucemia ambulatoriamente. En embaraza-
das en el tercer trimestre tambin hay un aumento de incidencia de PB, en
este caso consultar con su gineclogo antes de pautar corticoides.
Hay autores que recomiendan asociar antivirales en dosis similares al
Herpes Zster.

Sndrome de Ramsay-Hunt o PFP por Herpes Zoster

Pautar famciclovir 750 mg/24h por va oral (Famvir

) durante 7 das.
Alternativa: Valtrex

1 g 1 comp/8 h. 7 das. Algunos autores recomiendan
asociar corticosteroides a dosis similares a la P. de Bell.

Otitis media o externa asociada a parlisis facial

Avisar al ORL de guardia para valorar tratamiento mdico y/o quirrgico.

PF traumtica

Si es de aparicin inmediata y total hay que sospechar una seccin ner-
viosa, avisar al ORL de guardia. Si es inmediata, pero parcial, o de aparicin
tarda (horas o das despus) tratar como una parlisis de Bell.
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432 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

En todos los casos remitir a consulta de ORL para revisin. La PFP de
Bell puede dar SORPRESAS diagnsticas (colesteatomas, tumores, sar-
coidosis, infeccin por VIH, E. de Lyme, etc.).


CUERPOS EXTRAOS EN CONDUCTO
AUDITIVO EXTERNO

Es frecuente en los nios, que se introducen en el conducto auditivo los
objetos ms variados. Como habitualmente son inertes no suelen ocasionar
sintomatologa, por lo que pueden pasar desapercibidos y ser diagnostica-
dos al realizar una otoscopia de rutina. Cuando ocluyen el conducto ocasio-
nan sensacin de taponamiento e hipoacusia. Las semillas al hidratarse,
otros cuerpos extraos (CE) no inertes y los insectos, pueden ocasionar
otalgia. El diagnstico se realiza fcilmente por otoscopia.

Conducta a seguir

La extraccin de CE inertes suele ser sencilla, utilizando para ello una
jeringa metlica de lavado, cuya punta se insina en el CAE y con la que se
proyecta un chorro de agua templada hacia la pared posterior del mismo
(Fig. 80.2).
Si se trata de semillas, instilar previamente alcohol absoluto para evitar
que se hinchen. Los CE animados deben paralizarse previamente, bien con
aceite, alcohol o anestsico local como la lidocaina. Despus proceder a la
extraccin como los CE inertes.



Figura 80.2. Extraccin de cuerpo extrao en conducto auditivo
externo mediante lavado.
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ORL 433

Si tras estas maniobras la extraccin no ha sido eficaz avisar al ORL
de guardia ya que la utilizacin de material inadecuado puede resultar
peligroso.


CUERPOS EXTRAOS EN FOSAS NASALES

Ante todo nio con rinorrea mucopurulenta y ftida uniteral debe sospe-
charse la presencia de un CE que haya pasado desapercibido (ocasional-
mente bilaterales). En otras ocasiones es referido por los padres.


Conducta a seguir

Tras la sospecha es conveniente que otra persona realice una buena
inmovilizacin del nio para poder realizar una rinoscopia (puede ser de
ayuda utilizar el otoscopio). Salvo cuando el CE se aloja en la parte anterior
de las fosas nasales y es de fcil extraccin, lo prudente es recurrir al espe-
cialista ORL, ya que una tcnica inadecuada puede impactarlo ms o pro-
vocar lesiones hemorrgicas que dificulten la posterior extraccin. Para la
extraccin, una vez inmovilizado el nio y utilizando una buena fuente de luz
se utiliza un gancho abotonado.


CUERPOS EXTRAOS FARINGO-LARNGEOS

Frecuentes tanto en nios como en adultos debido a la ingesta de espi-
nas de pescado o trozos de huesos con los alimentos. Con menos fre-
cuencia se trata de objetos como prtesis dentales, monedas, alfileres,
imperdibles, etc.
La sintomatologa consiste en dolor ms o menos intenso que puede ser
espontneo, pero sobre todo con la deglucin. Suelen referirlo a punta de
dedo en la zona anterior del cuello cuando se trata de CE farngeos,
y a nivel retroesternal, irradindose con frecuencia a la espalda y acompa-
ndose de disfagia franca, cuando el cuerpo extrao est en el esfago.


Conducta a seguir

a) Sintomatologa referida a nivel cervical:

Inspeccin farngea con la ayuda de depresores linguales, haciendo
especial hincap en las amgdalas palatinas (lugar ms frecuente de
impactacin), especialmente en los nios.
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434 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Laringofaringoscopia indirecta: Sobre todo fijarse en la base de la len-
gua. A veces cuando son voluminosos (huesos, prtesis dentales,
etc.) se detienen en los senos piriformes.
Si no se visualiza, avisar al ORL de guardia.
Los CE farngeos suelen extraerse utilizando pinzas adecuadas,
como las de bayoneta y con visin directa cuando estn en las amg-
dalas palatinas; o con pinzas acodadas (de biopsia) mediante larin-
goscopia indirecta, tras anestesia tpica, cuando se localizan en la
zona ms baja de la faringe.

b) Sintomatologa referida a nivel torcico o de base cuello: Tras explo-
rar la orofaringe y realizar una laringoscopia indirecta si no se ve el cuerpo
extrao avisar al endoscopista (S. de Digestivo) sin realizar previamente un
trnsito faringo-esofgico. En los casos en que el endoscopista no logra
extraer el CE es necesario realizar una esofagoscopia rgida bajo anestesia
general.
Si el cuerpo extrao es radiopaco es til hacer una Rx de trax 2P, Rx
lateral y P-A de cuello o de abdomen dependiendo de la localizacin.
La sospecha de un CE farngeo o esofgico requiere seguir una minu-
ciosa exploracin porque el descuido de un CE retenido en estas localiza-
ciones puede originar graves complicaciones, tales como abscesos parafa-
rngeos o paraesofgicos.


CUERPOS EXTRAOS LARINGO-TRAQUEALES

De especial incidencia en los nios, lo ms frecuente es que se trate de
alimentos y en especial los frutos secos, aunque en general cualquier
objeto de pequeo tamao que permanezca en la cavidad oral puede ser
aspirado accidentalmente.
Dado que habitualmente se trata de nios, no es infrecuente que el suce-
so de aspiracin del CE haya pasado despercibido por lo que es preciso
pensar en esta posibilidad ante toda obstruccin respiratoria aguda. Las
caractersticas clnicas varan segn la localizacin del CE. En las Tablas
80.9 y 80.10 siguientes se exponen los datos ms significativos.


Tabla 80.9. Caractersticas clnicas CE en LARINGE

Accesos de tos no productiva.
Disnea inspiratoria.
Estridor y tiraje.
Cambios en la tonalidad de la voz.
Cianosis.
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ORL 435

Tabla 80.10. Caractersticas clnicas CE TRAQUEAL

Accesos de tos quintosa.
Estridor tanto inspiratorio como espiratorio.
Son tpicos accesos de disnea en relacin con los cambios de posicin.


Conducta a seguir

a) Ante toda persona que sufre una insuficiencia respiratoria aguda tras
haberse atragantado deben evitarse maniobras tales como palmadas en
la espalda o intentos de extraccin digital, pues pueden dar lugar a un
impactamiento del CE en la luz larngea provocando una obstruccin total.
b) En aquellas situaciones crticas con inminente riesgo de asfixia puede
intentarse la Maniobra de Heimlich o realizarse una traqueotoma de urgen-
cia (Fig. 80.3).
c) Una vez el paciente en le Servicio de Urgencias se debe recurrir con
la mxima rapidez al especialista pues el procedimiento de eleccin para la
extraccin del CE es mediante laringoscopia o broncoscopia segn la loca-
lizacin del mismo.



Figura 80.3. Maniobra de Heimlich.
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436 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

EPISTAXIS

Urgencia frecuente, cuya banalidad habitual no debe hacer olvidar su
gravedad potencial, bien por su carcter repetitivo o por su intensidad.


Evaluacin

1. Reconocerla: Diagnosticar que realmente es una epistaxis. En oca-
siones es confundida con hematemesis o hemoptisis.
2. Determinacin inmediata de la gravedad del proceso (Tabla 80.11).
Examen clnico, valorando nivel de conciencia, palidez cutneo-mucosa,
sudoracin, pulso y TA.
Precisar el contexto: edad, antecendentes patolgicos y hemorrgicos
personales, modo en que sobrevino y tratamientos previos del episodio
actual.
3. Diagnstico etiolgico (Tabla 80.12):
Dificultad variable. A veces inmediato, tras breve anamnesis. En otras
ocasiones difcil tras un estudio clnico, analtico, endoscpico y radiolgico
diferido en el tiempo. Nunca hay que olvidar que puede tratarse de un snto-
ma dentro de una enfermedad sistmica.


Tabla 80.11. Valoracin de la gravedad

Epistaxis benignas (90%)
Habituales en nios y adultos jvenes.
Exteriorizacin anterior y unilateral de sangre roja, de modo brusco.
Buen estado general.
Con cierta frecuencia autolimitadas o ceden tras compresin manual.
Frecuentemente su origen est en la zona anterior del septum nasal (rea de
Kiesselbach).

Epistaxis grave (10%)
Por su intensidad o carcter repetitivo.
Exteriorizacin anterior uni-bilateral y posterior, fluyendo hacia la faringe sangre
roja.
Puede acompaarse de vmitos de sangre deglutida.
Alteracin del estado general.


Conducta y tratamiento

Con el enfermo sentado o semisentado con la cabeza inclinada hacia
adelante y comprimiendo las fosas nasales con la mano, efectuar una
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ORL 437

Tabla 80.12. Etiologa de las epistaxis

Causas locales
Manipulacin local (rascado).
Infecciones e inflamaciones rinosinusales.
Traumatismos maxilofaciales o iatrognicos.
Tumores benignos o malignos nasosinusales.

Causas generales
1. Enfermedades hemorrgicas
Alteraciones vasculares: E. de Rendu-Osler, infecciones, autoinmu-
nes....
Alteraciones plaquetarias: Prpuras trombocitopnicas-pticas
Alteraciones de los factores de coagulacin:
* Congnitas: Hemofilia, E. de Von Willebrad
* Adquiridas: Insuficiencia heptica o renal, tto antiagregante o anti-
coagulante
2. HTA y arteriosclerosis
3. Esenciales: Frecuentes en la infancia.


rpida valoracin del estado general del paciente segn lo sealado
previamente.
Realizar una breve anamnesis: buscar antecedentes familiares de
epistaxis o sangrados recurrentes a otros niveles, antecedentes per-
sonales de hepatopata, alcoholismo, HTA, ingesta de AINES
o anticoagulantes orales, sangrados previos nasales o a otros nive-
les.
En los pacientes que presentan un buen estado general:

* Eliminacin de cogulos sonndose la nariz o mediante aspiracin.
* Observar si fluye sangre hacia faringe.
* Colocar en la fosa nasal una torunda de algodn embebida en un
mezcla de 4 ampollas de tetracana y una de adrenalina 1:1000,
seguido de compresin digital 5 minutos.
* Si la TA est aumentada: un comprimido de 25 mg de captopril
(Capotn

) sublingual.
* Si la epistaxis es recidivante o en funcin de la informacin obteni-
da pedir una analtica (hemograma y estudio de coagulacin).
* Las medidas necesarias para cohibir la hemorragia, pueden ser:
Cauterizacin con Argenpal

(lpices de nitrato de plata) cuando el
punto sangrante es visible y fcilmente accesible en la zona anterior
del tabique (rea de Kiesselbach).
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438 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Taponamiento anterior: Clsico utilizando tiras de gasa impregnadas
en pomada antibitica (furacn

p. ej.) o vaselina ; o Merocel

impreg-
nado tambin en pomada e introducido por el suelo de la fosa nasal.
Si contina el sangrado o la epistaxis inicialmente es posterior: se rea-
liza un taponamiento con una sonda de doble baln (Bivona

) y en los
casos que ste fracasa un taponamiento posterior clsico. Para tapo-
nar epistaxis posteriores es recomendable avisar al ORL de guardia
para su realizacin.
En los pacientes con mal estado general:
* Avisar rpidamente al ORL de guardia.
* Fuidoterapia e.v. a travs de catter corto y grueso (calibre 14 o 16)
* Colocar una sonda de doble baln o intentar un taponamiento pos-
terior clsico utilizando una sonda de Foley en tanto se consigue el
concurso del especialista ORL (Fig. 80.4).
* Analtica urgente (hemograma, estudio de coagulacin y pruebas
cruzadas).


Figura 80.4. Taponamiento nasal postero-anterior en situacin
de emergencia.

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR EN EL ADULTO

La presencia de una disnea por obstruccin de las vas areas superio-
res (VAS) constituye una emergencia mdica que requiere un tratamiento
inmediato y preciso.

Evaluacin

Ante un paciente con disnea es preciso reconocer en primer lugar si se
trata de una disnea por obstruccin de la VAS, o si por el contrario la dis-
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ORL 439

Tabla 80.13. Caractersticas de la disnea de vas altas

1. Estridor inspiratorio (el estridor espiratorio es caracterstico de obstruccin de la
va area inferior).
2. Tiraje supraesternal y clavicular.
3. Frecuencia respiratoria habitualmente enlentecida.
4. Inspiracion alargada.
5. Tos y alteraciones en el tono de la voz.
6. Puede haber transtorno en la deglucion (odinofagia y/o disfagia).


nea obedece a otras causas. Los sntomas que caracterizan una disnea
consecutiva a obstruccin de la VAS son los que se resumen en la Ta-
bla 80.13.
La exploracin fsica, siempre que la situacin del paciente no sea crti-
ca, debe incluir una exploracin de orofaringe y evaluacin endoscpica de
laringe, con el fin de objetivar posibles alteraciones que nos indiquen la
causa del cuadro obstructivo. Esta exploracin debe realizarse con gran pre-
caucin para evitar espasmos reflejos y paros respiratorios.
Los estudios radiolgicos de trax y cuello (frente y perfil), pueden indi-
carnos en algunos casos el lugar donde se estrecha la va area.
La determinacin de una analtica simple (hemograma), incluyendo una
gasometra arterial, revelar la repercusin global de la disnea sobre el
organismo.
Los signos de alarma que indican la necesidad de una actuacin inme-
diata son los que se indican en la Tabla 80.14.


Conducta a seguir

Situacin de emergencia que requiere restauracin
inmediata de la va area

1. Administrar Actocortina

(500-1000 mg de Hidrocortisona) por va IV.
Dado que en la mayora de las situaciones de obstruccin de VAS. existe al
menos cierto componente de edema o inflamacin de la mucosa faringo-

Tabla 80.14. Signos de alarma

Cianosis intensa.
Cambios en el ritmo respiratorio (ms rpido y superficial).
Taquicardia e hipotensin.
Aumento de la sudoracin.
Disminucin del grado de conciencia.
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440 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

larngea, esta medida puede ayudar a mejorar la permeabilidad de la va
area. Poner oxigenoterapia a altas dosis y valorar la administracin de
adrenalina subcutnea a dosis de 0.5 ml al 1:1000 cada 15 minutos (hasta
un total de 3 dosis).
2. Cuando sea preciso realizar ventilacin asistida, como norma gene-
ral, de primera eleccin debe optarse por la intubacin orotraqueal.
Debemos tener presente que nuestras maniobras pueden verse muy difi-
cultadas como consecuencia del edema, la inflamacin o el acumulo de
secreciones; por lo que, en la medida que nos sea posible, debemos dispo-
ner los medios necesarios para resolver una probable intubacin dificultosa.
3. An en las mejores condiciones la intubacin orotraqueal es a veces
imposible, por lo que ante esta situacin debe recurrirse a una traqueosto-
ma de urgencia. Generalmente la forma ms rpida de restablecer la va
area quirrgicamente es realizando una cricotirotoma o coniotoma,
para lo cual debemos seguir los siguientes pasos:

Colocacin del paciente en decbito supino con la cabeza hiperex-
tendida.
Palpacin de la membrana cricotiroidea (pequea depresin situada
inmediatamente por debajo del borde inferior del cartlago tiroides).
Incisin horizontal de plano cutneo con bistur.
En el plano inferior a la piel, y sin que haya ninguna estructura inter-
puesta, se encuentra la membrana cricotiroidea, la cual debe ser
abierta en la lnea media con bistur, tijeras o, si disponemos de un kit
de cricotirotoma, con un fiador terminado en punta (Fig. 80.5).
Una vez abierta la membrana es posible colocar una cnula dentro de
la luz laringo-traqueal. En el caso de usar un kit de cricotirotoma,
basta con retirar el fiador o trcar, quedando emplazada la cnula a
travs de la cual podemos realizar la ventilacin asistida.

Cuando la situacin del paciente no es crtica debemos tratar de esta-
blecer el diagnstico etiolgico con el fin de indicar el tratamiento especfico
a cada caso.
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ORL 441


Figura 80.5. Cricotirotoma: Cnula con trcar puncionando la membrana
cricotiroodea en la lnea media.



HIPOACUSIA BRUSCA

Ante un paciente, previamente sano, que acude al Servicio de Urgencias
refiriendo una prdida rpida de audicin (en minutos, das), debemos loca-
lizar el lugar de origen (odo medio-externo: generalmente ms banal, u
odo interno). En la anamnesis buscaremos la presencia de antecedentes
otolgicos previos; relacin con entrada de agua en el CAE (tapn de cera),
esfuerzos intensos (incluyendo constipacin y tos violenta: fstula perilinfti-
ca), TCE, exposicin a ruido intenso o barotraumatismo. En la otoscopia
intentaremos identificar si existe alguna anormalidad en el CAE o en la
membrana timpnica que justifique la prdida de audicin. En el caso de que
la exploracin otoscpica sea normal podremos presumir que pueda tratar-
se de una hipoacusia neurosensorial.
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442 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Se debe realizar siempre una exploracin con diapasones. El Weber es
una prueba sencilla que puede orientarnos si la hipoacusia es de transmi-
sin o neurosensorial. Colocando el diapasn sobre la frente del paciente,
ste debe indicarnos hacia qu lado nota con mayor intensidad la trasmisin
del sonido: cuando el sonido se lateraliza hacia el lado afecto indica hipo-
acusia de transmisin; mientras que cuando la percepcin es mejor por el
lado sano indica hipoacusia neurosensorial.

Conducta a seguir

La conducta a seguir se resume en la Tabla 80.15


Tabla 80.15. Causas y manejo de las hipoacusias bruscas

Causa Diagnstico Manejo


Hipoacusias
de transmisin
Tapn de
cerumen



Ototubaritis y OMA







Barotrauma






Traumatismos del
OM (disyuncin
de cadena)


Con frecuencia anteceden-
te de haberse mojado el
odo (al hidratarse la cera
ocluye el CAE).

Proceso catarral previo.
Sensacin de taponamiento,
autofona, a veces otalgia.
Otoscopia: Mba. timpnica
enrojecida con relieves
seos prominentes o con
las carac-tersticas de una
OMA.

Antecedentes de submari-
nismo o viaje en avin.
Cuadro clnico similar a la
ototubaritis.
Otoscopia: enrojecimiento,
hemotmpano o perforacin
timpnica.

Antecedente de traumatis-
mo.
Otoscopia: Habitualmente
alteraciones en la mba. tim-
pnica (desgarros, hemo-
tmpano).


Extraccin mediante lava-
do. (A veces es preciso
reblandecer previamente
con gotas de agua oxige-
nada).
Descongestivos orales
7-10 das (1). Control por
ORL zona. En casos per-
sistentes corticoides a
bajas dosis.
Si OMA vase captulo
correspondiente.


El tratamiento es similar al
descrito para las ototuba-
ritis.




Remitir a ORL de zona.
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ORL 443

Tabla 80.15. Causas y manejo de las hipoacusias bruscas (Continuacin)

Causa Diagnstico Manejo


Hipoacusias
neurosensoriale
s
TCE (fractura
temporal)




Trauma sonoro




Hipoacusia sbita


Drogas ototxicas:
(aminoglucsidos
, salicilatos,
citostti- cos,
diurticos
(furo-semida,
c.etacrnico).


Antecedente traumtico
Generalmente otorragia o
hemotmpano. A veces
escaln seo en pared
post. del CAE.

Antecedente de exposicin
a ruido intenso. Los casos
leves suelen ceder en una
horas.

Casi siempre etiologa des-
conocida.

Suelen cursar con hipoacu-
sia bilateral.


Avisar al especialista de
guardia.




Remitir a la consulta ORL.




Avisar al ORL de guardia.


Retirar si posible la medi-
cacin ototxica y remitir a
la consulta ORL.

(1) Un comp/24 h. de ebastina con pseudoefedrina (rino-ebastel

).
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444 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA


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XIV
INTOXICACIONES
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10
81
Manejo del paciente
con intoxicacin aguda

M.
a
J. Rodrguez Lera y M.
a
L. Valiente Milln




En primer lugar se estabilizar al paciente: va area, oxigenacin-ven-
tilacin, circulacin. Realizado esto, se valorar el estado neurolgico.
Y a continuacin nos preguntaremos: qu?, cunto?, cundo?,
cmo? Estas cuatro cuestiones nos darn la clave para continuar con el
tratamiento ms adecuado.
Es frecuente que muchas de estas preguntas carezcan de respuesta.
Tened en cuenta:

La informacin sobre el txico suele referirse al producto comercial.
Valorad consulta al Centro Nacional de Toxicologia (91 411 26 76).
Se pueden solicitar niveles de txicos en sangre y en orina (preferible
si conocemos la sustancia ingerida). Determinados txicos provocan
signos clnicos caractersticos (Tabla 81.1).
Las cantidades son difciles de precisar salvo que presenten los blis-
ters de los frmacos ingeridos. Recordad que un trago de un adulto
es h 15 ml.
Lavado gstrico poco eficaz transcurridas 4 horas, salvo excepciones.
En funcin de la va empleada se realizar el tratamiento.


EVACUACIN DEL TXICO
Disminucin de la absorcin
Ocular. Lavar con suero salino abundante durante 15-20 minutos.
Valorar consulta con Oftalmologa.
Cutnea. Quitar toda la ropa y lavar el cuerpo con agua y jabn, por lo
menos dos veces. Atencin a la posible contaminacin del personal sanita-
rio (usar guantes).
Respiratoria. Retirar al paciente del ambiente contaminado. Administrar
O
2
al 100% si se trata de intoxicacin por CO. Si el txico provoca bronco-

447
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448 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tabla 81.1.

Signos Txicos


S. Nervioso
Depresin SNC + miosis Opiceos, barbitricos, insecticidas OF
Depresin SNC + midriasis Anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos
Depresin SNC + pupilas normales Sedantes
Midriasis sin depresin SNC Anfetaminas, cocana
Delirio, alucinaciones Anticolinrgicos, LSD
Distona Haloperidol, metroclopramida
Acfenos Salicilatos
Ceguera Metanol, quinina (adulterante herona)
Nistagmus DFH, etanol, barbitricos
Convulsiones Simpaticomimticos, anticolinrgicos,
cianuro, CO, teofilina, digoxina

Respiratorio
Hiperventilacin Salicilatos
Hipoventilacin Sedantes

Cardiovascular
Arritmias Teofilina, digoxina, antidepresivos
tricclicos, quinina
EAP no cardiognico Inhalados (cloro, NH
3
) salicilatos,
narcticos

Piel-mucosas
Equmosis extensas Anticoagulantes
Coloracin rojo cereza Monxido de carbono
Cianosis Cianuro, nitratos
Encas oscuras Arsnico, mercurio, plomo

Otros
Hipotermia Alcohol, hipnticos, narcticos, fenotiacinas
Hipertermia Salicilatos, anticolinrgicos,
simpaticomimticos, anfetaminas, cocana
Sialorrea Insecticidas OF, clormetiazol
lceras bucales Custicos
Aliento anormal Cianuro (almendras amargas)
Arsnico e insecticidas OF (ajo)



espasmo, aadir broncodilatadores inhalados al oxgeno y administrar cor-
ticoides i.v. si es preciso.
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INTOXICACIONES 449

Gastrointestinal

Lavado gstrico

Colocacin de sonda nasogstrica lo ms gruesa posible. Se introducen
250 cc de suero fisiolgico se dejan 1 minuto y se evacuan durante 5 minu-
tos por accin de la gravedad.
Solo til en las primeras 4 horas y mxima utilidad cuanto menos tiem-
po haya transcurrido desde la ingesta.
En pacientes en coma o con disminucin del nivel de conciencia, antes
de colocar SNG primero asegurar la va area.
Contraindicado en intoxicacin por custicos o derivados del petrleo.

Carbn activado

Se adhiere a determinadas sustancias qumicas, evitando su absorcin.
Mxima eficacia en la primera hora postingesta, pero puede utilizarse
hasta transcurridas 4 horas. Puede emplearse en lugar del lavado por SNG
o bien tras l. Hay estudios que demuestran ms eficacia solo con el carbn
activado.
Contraindicado si existe leo u obstruccin intestinal, en intoxicacin por
custicos, alcoholes, derivados del petrleo, barnices, cianuro, metales (hie-
rro, plomo, litio), potasio. En paciente en coma o con disminucin del nivel
de conciencia, asegurar la va area.
Debe administrase diluido en agua en proporcin 1:4 a una dosis de 1
g/kg de carbn en la primera hora postingesta, y si se desea continuar se
har con una dosis de 20-50 g/4-6 h. Deber continuarse en las intoxicacio-
nes por teofilina, digoxina, salicilatos, antidepresivos tricclicos, DFH, feno-
barbital, carbamacepina, |-bloqueantes, AINE.
Asociar siempre laxantes (sulfato magnsico, lactulosa).

Lavado intestinal total

Empleado cuando el carbn activado no es eficaz y son intoxicaciones
potencialmente graves. Se administra una solucin evacuante a 2 litros/h a
travs de SNG hasta que la solucin salga por el orificio anal.


Aumentar la eliminacin

Depuracin renal

Antes de aplicarla el paciente deber poseer una volemia eficaz.
Diuresis alcalina forzada. til en intoxicacin por salicilatos y fenobarbi-
tal. Deber mantenerse el pH urinario entre 7,5 y 8. Para ello se administra-
r 500 cc de bicarbonato 1/6 M, seguido de 500 cc de bicarbonato 1/6 M +
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450 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

500 cc de suero glucosado 5% + 500 cc de suero salino fisiolgico + 250 cc
de manitol 20% a pasar todo ello en 4 horas. Aadir ClK a los sueros.
Diuresis neutra forzada. til en intoxicacin por teofilina, litio y amanita
phalloides. Consiste en incrementar la produccin de orina, para ello se
emplean sueros y diurticos: 500 cc de suero salino fisiolgico en la prime-
ra hora, 500 cc de suero glucosado al 5% en la segunda hora, 500 cc de
suero salino fisiolgico en la tercera hora y 250 cc de manitol al 20% en la
cuarta hora. Aadir ClK a los sueros.
Diuresis cida forzada. Ya no se utiliza.

Depuracin extrarrenal

Tanto la depuracin renal como la extrarrenal son tratamientos agresivos
no carentes de riesgo y deben llevarse a cabo en Unidades de Vigilancia
Intensiva (UVI).
La depuracin extrarrenal se emplea en intoxicaciones graves resisten-
tes a las medidas habituales y sin antdoto especfico eficaz. Existen diver-
sas tcnicas:

1. Hemodilisis. En intoxicaciones por metanol, etilenglicol, salicilatos,
litio, fenobarbital.
2. Hemoperfusin. Es eficaz para eliminar barbitricos de accin corta
y media, hipntico-sedantes no barbitricos, teofilina, salicilatos, tiro-
xina.
3. Hemofiltracin. El empleo de estas tcnicas en el tratamiento de into-
xicaciones es todava limitado, sin embargo, existen buenos resulta-
dos en el caso del litio, procainamida y metrotexate.
4. Exanguinotransfusin. Su empleo es excepcional, en caso de expo-
sicin a sustancias metahemoglobinizantes

Tratamiento con antdotos

La administracin de antdotos frente a determinados txicos puede, en
ocasiones, mejorar espectacularmente el estado de un paciente y salvar su
vida. Sin embargo, se dispone solo de antdotos para un pequeo nmero
de sustancias (Tabl a 81.2) y adems ciertos antdotos poseen efectos
secundarios importantes que obligan a meditar su empleo. Telfono Centro
Toxicologa: 91 411 26 76.

Valoracin psiquitrica

En las intoxicaciones voluntarias, previo al alta debe realizarse una valo-
racin psiquitrica para evaluar el riesgo verdadero de suicidio y la indica-
cin de ingreso psiquitrico.
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INTOXICACIONES 451

Tabla 81.2.

Antdoto Txico


4-aminopiridina. Antagonistas del calcio.
Anticuerpos anticolchicina. Colchicina.
Anticuerpos antidigoxina. Digoxina.
Atropina. Insecticidas organofosforados.
Azul de metileno. Sustancias meathemoglobinizantes.
Azul de Prusia. Talio.
Deferoxamina. Hierro.
Dimercaprol. Arsnico, niquel, oro, bismuto, mercurio,
plomo, antimonio.
D-penicilamina. Arsnico, cobre, oro, mercurio, cinc, plomo.
EDTA clcico-disdico. Plomo, cadmio, cobalto y cinc.
EDTA-dicobalto. cido cianhdrico, sales de cianuro, cido
sulfhdrico.
Etanol. Metanol, etilenglicol.
Fisostigmina. Sustancias anticolinrgicas.
Flumacenilo. Benzodiacepinas.
Folinato clcico. Metrotexate y otros antagonistas del cido folnico.
Glucagn. |-bloqueantes y antagonistas del calcio.
Gluconato clcico. Antagonistas del calcio.
Glucosa. Hipoglucemiantes orales, insulina.
N-acetilcistena. Paracetamol.
Naloxona. Opiceos.
Neostigmina. Sustancias anticolinrgicas.
Oxgeno. Monxido de carbono y otros gases.
Pralidoxima. Insecticidas organofosforados.
Protamina. Heparina.
Vitamina B
6
. Isoniacida.
Vitamina B
12
. Cianuro.

Vitamina K. Anticoagulantes orales.
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452 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

11

82
Intoxicacin por productos
domsticos e industriales

M.
a
J. Rodrguez Lera y J. L. Herrera Cosso




INTOXICACIN POR PRODUCTOS DOMSTICOS

Intoxicaciones ms frecuentes en < 5 aos, cuando se producen en
adultos son voluntarias y ms graves. Sustancias generalmente custicas
(Tabla 82.1) y est contraindicado provocar vmitos, utilizar lavados por
SNG y administrar carbn activado que es ineficaz y adems dificulta la
visin endoscpica de las lesiones.

Clnica

La gravedad y el tipo de lesin depende del pH, volumen del txico y va
de administracin.
Los lcalis producen disolucin de las protenas y las grasas, lo que faci-
lita la erosin en profundidad y perforacin. Los cidos, sin embargo, produ-
cen necrosis por coagulacin, por lo que se produce una escara y limita la
penetracin.
Digestiva. Los cidos producen lesiones ms graves en el estmago,
mientras que los lcalis lo hacen en el esfago. Las lesiones van desde


Tabla 82.1.


lcalis: pH > 12 cidos: pH < 3

Blanqueador: hipoclorito Na (leja) Limpiadores: cido sulfrico, clorhdrico
Desatascador, limpiador de hornos: Antioxidantes: cido fosfrico
Hidrxido Na (sosa), hidrxido Lquido de bateras: cido sulfrico
K (potasa)
Detergente lavavajillas: fosfato,
carbonato
Amonaco

452
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INTOXICACIONES 453

leves (irritacin mucosas bucal, farngea y esofagogstrica) hasta muy gra-
ves con perforacin del tubo digestivo, abdomen agudo y shock. La secue-
la tarda ms importante es la estenosis esofgica y/o pilrica.
Respiratoria. Tos, quemazn faringe, edema larngeo, broncoespasmo,
hemoptisis, edema pulmonar (a veces, horas tras la exposicin).
Dermatolgica. Quemaduras.


Tratamiento

Ingestin. Medidas de soporte vital, segn la gravedad de las lesiones se
mantendr al paciente en observacin con sueroterapia, analgsicos, inhi-
bidores de la secrecin gstrica y endoscopia en las primeras 12-24 horas.
El uso de esteroides es controvertido, aunque no parece ser efectivo.
Antibiticos solo si existe perforacin.
Drmico u ocular. Lavado con agua abundante. Valoracin precoz oftal-
molgica.
Respiratorio. Oxgeno, broncodilatadores, vigilancia por riesgo de edema
diferido.


PRODUCTOS INDUSTRIALES

Suelen provocar toxicidad por va inhalatoria, la va cutnea es la segun-
da en importancia y la digestiva la menos frecuente.


METANOL

En bebidas alcohlicas adulteradas, disolventes, barnices, limpiacrista-
les, lquido de fotocopiadoras. Su dosis txica es de tan solo 10-30 ml. Su
vida media es 10 veces mayor que el etanol. Provoca depresin variable del
SNC, nuseas y vmitos, acidosis metablica con anin gap elevado, toxi-
cidad retiniana y ceguera (15-20 h ms tarde) reversible con tratamiento pre-
coz.
Ante un paciente con sntomas de intoxicacin etlica, disminucin agu-
deza visual y acidosis metablica con anin gap elevado, sospechar intoxi-
cacin por metanol.


Tratamiento

Lavado gstrico en las primeras 2 horas.
Corregir acidosis hasta pH >7.20.
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454 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Tratar convulsiones con Valium

(diazepam) o Neosidantona

(DFH).
Si metanol > 20 mg/dl se emplear etanol diluido al 10% en suero gluco-
sado y oral al 95%.
Dosis de carga: i.v. 10 ml/kg de etanol al 10% en 30 min. Oral: 1
ml/kg al 95%.
Dosis mantenimineto: i.v. 1,5 ml/kg/h. Oral: 0,15 ml/kg/h.
Hemodilisis: si nivel de metanol > 50 mg/dl, alteraciones visuales, aci-
dosis metablica o fracaso renal, hasta que el nivel de metanol sea < 1
mg/dl.
Debe administrarse cido flico durante varios das (1 mg/kg i.v inicial y
5 mg/6 h oral).


ETILENGLICOL

Usado como disolvente y anticongelante es muy txico. Provoca inicial-
mente depresin del SNC, acidosis e hipocalcemia, a las 24 horas distrs
respiratorio y fallo cardiaco, y en 48 horas fracaso renal.
El tratamiento ha de ser lavado gstrico y carbn activado en las prime-
ras 2 horas, corregir hipocalcemia y acidosis, administrar lquidos, adminis-
trar Benerva

(tiamina) 100 mg y Benadon

(piridoxina) 300 mg i.v., hemo-
dilisis indicada si nivel > 25 mg/dl.


HIDROCARBUROS

Son los derivados del petrleo (gasolina, queroseno, alquitrn, parafina,
aceites de motor), hidrocarburos aromticos (benceno y tolueno empleado
tambin como droga de abuso por los esnifadores de pegamento), hidro-
carburos halogenados (tetracloruro de carbono). La intoxicacin se produce
va cutnea, aspiracin (la ms grave) o digestiva.

Clnica

SNC: euforia y despus depresin. Aparato digestivo: s se ingiere, que-
mazn, nuseas y vmitos. Aparato respiratorio: provoca la afectacin ms
grave por aspiracin, neumonitis qumica e incluso muerte. Los hallazgos Rx
pueden tardar en aparecer 12 h. Tambin provocan arritmias ventriculares.

Tratamiento

El de soporte vital. Lavado gstrico precoz. Si insuficiencia renal, hemo-
dilisis.
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INTOXICACIONES 455

No utilizar simpaticomimticos (adrenalina) por riesgo de arritmias ven-
triculares.


MONXIDO DE CARBONO

Gas que se origina de la combustin incompleta de combustibles org-
nicos (braseros de lea, incendios, gases del tubo de escape, calentadores
de gas).
Tiene 210 veces ms afinidad por la Hb que el oxgeno, formando car-
boxihemoglobina (COHb) e interfiriendo el transporte de oxgeno por la san-
gre, dificulta tambin la liberacin de oxgeno en los tejidos y se une a la
mioglobina y a la citocromooxidasa mitocondrial inhibiendo la respiracin
celular. Es, por tanto, un txico sistmico con efecto asfixiante fsico y qu-
mico.

Clnica

Niveles menores del 20% no dan sntomas, y mayores del 60% son leta-
les. Los niveles de COHb indican exposicin pero no se correlacionan bien
con la severidad.

1. SNC. Cefalea, mareo, obnubilacin, estupor y coma. Si existe afec-
tacin de la conciencia puede aparecer hasta en un 30% de forma
tarda (2-4 semanas o ms) secuelas que van desde cambio de per-
sonalidad a dficit neurolgico severo.
2. Cardiacas. Isquemia miocrdica, arritmias, fallo cardiaco.
3. Pulmonares. Disnea, depresin respiratoria y edema pulmonar.
4. Piel. Cianosis. La tpica coloracin rojo-cereza es rara. Bullas y
ampollas.
5. Metablicas. En gasometra acidosis metablica con pO
2
normal,
saturacin de O
2
baja (no se detecta con pulsioxmetro) y CO
2
nor-
mal.


Tratamiento

Retirar a la vctima del lugar y medidas de soporte vital.
En pacientes conscientes, O
2
al 100% de forma inmediata, si es preciso
intubacin. El oxgeno al 100% disminuye la vida media de COHb de 5
horas a 90 minutos y con oxgeno hiperbrico a 3 atmsferas cae a 20 minu-
tos y hay datos que sugieren que podra disminuir las secuelas tardas.
Estara indicado el traslado a una cmara hiperbrica en casos graves y si
niveles de COHb > 40%.
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456 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

METAHEMOGLOBINEMIA

Se produce por gran cantidad de sustancias qumicas y medicamentos.
El diagnstico se sospecha al encontrar un paciente con cianosis generali-
zada con pO
2
normal que no responde a la administracin de oxgeno, se
confirma con niveles de metahemoglobina > 15%. Provoca cefalea, mareo,
taquicardia y disnea. Niveles > 50% se asocian a toxicidad grave con con-
vulsiones, arritmias, coma e incluso muerte.
El tratamiento consiste en O
2
a altas dosis y azul de metileno (sol. al 1%)
1-2 mg/kg en 5 min, que se puede repetir cada 4 h hasta dosis mxima de
7 mg/kg.


INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS

Inhiben de forma irreversible la acetilcolinesterasa, por lo que se acu-
mula acetilcolina en las terminaciones nerviosas. Los sntomas aparecen en
las tres primeras horas y son muscarnicos (aparecen primero) y nicotnicos
(aparecen en unas 4 horas).

Muscarnicos. Nuseas, vmitos, dolor abdominal, sudacin, saliva-
cin, hipersecrecin bronquial, bradicardia, bloqueo A-V, miosis, con-
fusin e incontinencia urinaria.
Nicotnicos. Fasciculaciones, parlisis muscular. Puede provocar
parada respiratoria.


Tratamiento

Lavado cutneo y gstrico, administracin carbn activado y medidas de
soporte vital.
Paciente monitorizado, al menos, 24-48 horas.
Atropina. Poco efectiva frente a sntomas del SNC y nada frente a los
nicotnicos. La dosis es de 1 mg i.v., repetir 0,5-2 mg i.v. cada 10-15 min
hasta conseguir sequedad de boca y midriasis. En ocasiones hay que man-
tener perfusin 24-48 h (0,02-0,08 mg/kg/h).
Oximas. Contra Thion

(pralidoxima) y Toxogonin

(obidoxima). Indi-
cados para sntomas nicotnicos y la obidoxima pasa la BHE y regenera la
colinesterasa cerebral. Dosis de 1-2 g i.v., se puede repetir cada 4-6 horas
hasta la desaparicin de los sntomas.
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INTOXICACIONES 457

10
83
Intoxicacin por drogas
de adiccin

M.
a
J. Rodrguez Lera y B. Ceballos Prez





ALCOHOL

Los sntomas dependen de la alcoholemia alcanzada y de la tolerancia
adquirida e irn desde el ftor tpico, facies congestiva, sudacin, euforia,
hasta la disartria, alteracin de la marcha, nistagmus, convulsiones, depre-
sin progresiva del SNC y coma. En la analtica aparecer hipo o hiperglu-
cemia, aumento de la osmolaridad, acidosis metablica.
En el intoxicado agudo atencin a:

Existencia de lesin intracraneal subyacente.
Hipotermia.
Existencia de otra patologa asociada al etilismo crnico: hepatopata
descompensada, pancreatitis, hemorragia digestiva, encefalopata de
Wernicke, etc.
Intoxicacin mixta, asociacin de txicos.


Tratamiento

En primer lugar, soporte de funciones vitales (va area, respiracin, cir-
culacin).
El empleo de SNG y carbn activado solo est justificado si la ingesta es
masiva y en los primeros 60 minutos.
Colocar al paciente en decbito lateral para evitar aspiracin, administrar
1 amp i.v de Benerva

(100 mg tiamina) y 1-2 amp de Glucosmon R-50

(glucosa al 50%). La glucosa se administra siempre despus de la tiamina
para evitar desencadenar una encefalopata de Wernicke.
Las convulsiones suelen ceder espontaneamente, si no, puede admi-
nistrarse de forma lenta 1 amp i.v de Tiaprizal

(100 mg de tiaprida).
En casos extremos se puede realizar hemodilisis.

457
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458 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

COCANA

Es una de las drogas ilcitas de abuso ms consumidas en Espaa
actualmente. Se consume por va intranasal o intravenosa y la forma base-
libre (crack) se fuma.
Se pueden detectar niveles en sangre y en orina, hay metabolitos que
permanecen en orina hasta 3 das.

Clnica

La mayora de muertes por sobredosis aparecen poco tiempo tras el
consumo. Su efecto es rpido, en minutos, y la vida media corta aunque hay
metabolitos inactivos que se detectan en la orina hasta dos o ms das tras
el consumo. Sus efectos txicos son:

1. SNC: euforia, agitacin, psicosis paranoide, convulsiones, acciden-
tes cerebrovasculares hemorrgicos o isqumicos.
2. Cardiovascular: taquicardia sinusal, arritmias supra o ventriculares,
espasmo coronario e IAM, hipertensin arterial severa.
3. Pulmonar: edema pulmonar (crack fumado o administracin i.v.),
neumonitis intersticial (crack), neumotrax o neumomediastino (val-
salva para aumentar efecto de cocana fumada).
4. Otros: hipertermia, rabdomilisis, insuficiencia renal, CID, lesiones
isqumicas por vasoconstriccin.

Tratamiento

Soporte vital.
Tratar la hipertermia con medidas fsicas y paracetamol.
La ansiedad y convulsiones se tratan con Valium

(diazepam) y si es pre-
ciso DFH.
En la hipertensin se emplean antagonistas del calcio o nitropusiato
sdico i.v.
Las arritmias se tratarn de acuerdo a su persistencia y gravedad. Tener
en cuenta la correcin de alteraciones electrolticas y evitar lidocana, que
aumenta los efectos depresores neuronales de la cocana. Los |-bloquean-
tes estn contraindicados porque aumentan el efecto o y la vasoconstriccin
e isquemia miocrdica.
Las complicaciones como angina, IAM o ACVA se tratan de forma ha-
bitual.


ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO TIPO ANFETAMNICO

Se ingieren, esnifan o inyectan (speed). En forma slida d-metanfetami-
na puede fumarse. Las actuales drogas de diseo muchas son derivados de
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INTOXICACIONES 459

INTOXICACIONES 459

anfetamina (MDMA o xtasis, N-etil MDA o Eva, MDA o droga del
amor) y sus efectos son similares.
La toxicidad se manifiesta con agitacin, convulsiones, arritmias e hiper-
termia. La fenfluramina y derivados producen, por el contrario, somnolencia.
El tratamiento es superponible al de la cocana.


LSD Y ALUCINGENOS

Existe un resurgir en el consumo de la dietilamida del cido lisrgico
(LSD-25) en Espaa. Se administra por va oral y en el argot se denomina
tripi o cido.
Los alucingenos como LSD y mescalina pueden provocar crisis de
pnico, midriasis, hiperreflexia, hipertensin, hipertermia, convulsiones y
raramente IAM o rabdomilisis.
El tratamiento es sintomtico, crear ambiente relajado y sedantes como
el Valium

(diazepam).


FENCICLIDINA

Tambin llamada polvo de ngel o pldora de la paz. Es una droga de
diseo que suele fumarse mezclada con marihuana, esnifarse o ingerirse
va oral. Puede provocar psicosis, coma, convulsiones, hipertensin, hiper-
termia y rabdomilisis. El tratamiento similar a los previos. Valorar
Dantralen

(dantroleno) en caso de rabdomilisis e hipertermia intensa.


MARIHUANA

El hachs (5% de 9-THC) y la marihuana (1% de 9-THC) pueden provo-
car reacciones de ansiedad, pnico, taquicardia e hipotensin. Ge-
neralmente no requieren tratamiento.


OPIOIDES

La herona suele utilizarse va i.v,. aunque puede esnifarse o fumarse.
Los efectos de los dems opioides son como los de la herona, aunque
alguno de ellos ms prolongado, como la metadona.
En el tpico caso de sobredosis aparece miosis, depresin respiratoria y
coma.
Otros efectos son edema agudo pulmonar no cardiognico, convulsio-
nes, bradicardia, hipotensin, hipotermia, etc. Si aparece midriasis, valorar
mezcla de otros txicos.
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460 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

El tratamiento es soporte vital y naloxona. La dosis inicial de 2 mg i.v.,
seguido de 0,2 mg cada 2-3 minutos hasta que mejore el nivel de concien-
cia. La naloxona tiene una vida media ms corta que la mayora de los opi-
ceos, por lo que se aconseja una dosis de mantenimiento a 0,2 mg/h. La
naloxona puede desencadenar sndrome de abstinencia con la aparicin de
ansiedad, piloereccin, rinorrea, bostezos, estornudos, nuseas, vmitos,
diarrea, dolor abdominal y dolores musculares. Puede tratarse con 20 mg de
Valium

oral o 20 mg de Sumial

(propranolol).
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INTOXICACIONES 461

10
84
Intoxicacin por frmacos

M.
a
L. Valiente Milln y G. Torre Alonso




ANALGSICOS


SALICILATOS

Incluye el cido acetil saliclico (AAS) y derivados.
Dosis txica: leve (hasta 150 mg/kg, grave (300-500 mg/kg).

Clnica

Intoxicaciones leves-moderadas. Alteraciones hidroelectrolticas y
cido-base.
Intoxicaciones graves: acidosis metablica, neurotoxicidad con
edema cerebral, convulsiones, coma y muerte cerebral. Casos de
edema pulmonar no cardiognico

Diagnstico

Analtica completa y gasometra arterial, repetir bioqumia y pH cada
4 horas hasta que se normalicen.
Rx trax: descartar EAP
Niveles plasmticos de AAS: no antes de las 6 horas tras la ingesta.

Tratamiento

Lavado gstrico (hasta 4 horas tras ingesta) y carbn activado (100 g).
Rehidratacin va parenteral con suero glucosalino. Si hay hiperna-
tremia, glucosado 5% + hiposalino. Aadir bicarbonato IM 1 mEq/kg
en el primer suero con el fin de alcalinizar la orina y favorecer la eli-
minacin del txico.
Ritmo de infusin: 200-300 ml/h si se mantiene diuresis.
Tratamiento de la hipopotasemia: tener en cuenta la funcin renal
(creatinina) y mantenimiento de diuresis. Ritmo de infusin: 10 mEq/
hora en 500 ml ssf, usar una va diferente a la del bicarbonato.

461
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462 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Correccin de la acidosis: de forma muy lenta para no agravar la
hipopotasemia.
Si pH > 7,30: el bicarbonato inicial es suficiente.
Si pH < 7,20: aadir 2.
a
dosis de bicarbonato 1M (1 mEq/kg).
Hemodilisis indicada si:
Ingestas superiores a 300 mg/kg o niveles >100 mg/100 ml.
Intoxicaciones inferiores pero en presencia de insuficiencia renal,
cardiaca, distrs respiratorio o acidosis intratable.
Sintomatologa severa: coma, depresin respiratoria, etc.
Diuresis forzada alcalina: poco utilizada actualmente.
Los diurticos (Seguril

) estn contraindicados.


PARACETAMOL

Dosis txica: 7,5 g en pacientes etlicos,10 g en sanos,140 mg/kg en
nios.
Dosis letal: 13-25 g.

Clnica

El principal efecto txico es la necrosis centrolobulillar heptica (3.
o
-
4.
o
da).
1.
a
fase (0-24 horas): asintomtico o nuseas, vmitos copiosos, su-
dacin.
2.
a
fase (24-48 horas): aumento de transaminasas.
3.
a
fase ( 72-96 horas): fallo heptico, necrosis tubular, pancreatitis,
miocarditis.
A partir del 4.
o
da, resolucin del cuadro o evolucin fatal a insuf.
heptica.

Diagnstico

Analtica completa con transaminasas (tiempo de protrombina, factor
pronstico).
Niveles de paracetamol: a partir de 4 h tras ingesta (txico si > 200
g/ml).

Tratamiento

Lavado gstrico + carbn activado (en las primeras 6 horas).
Antdoto: Fluimucil

(N-Acetilcistena) i.v. en las primeras 12 h siem-
pre que la ingesta supere dosis txica. Modificar despus segn
resultados de niveles.
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INTOXICACIONES 463

Dosis inicial: 150 mg/kg en 250 ml suero glucosado 5% en 15 minu-
tos.
2.
a
dosis: 50 mg/kg en 500 ml suero glucosado 5% en 4 horas.
3.
a
dosis: 100 mg/kg en 1000 ml suero glucosado 5% en 16 horas.
Trasplante heptico en casos graves


PSICOFRMACOS

ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS (AT)

Intoxicaciones graves o de curso impredecible por su toxicidad cardio-
vascular. Suelen ir asociadas a la ingesta de alcohol y sedantes.

Dosis txica: 10-20 mg/kg (700-1.400 mg en adultos) - Dosis letal:
> 25 mg/kg.

Clnica

Aparece a las 4-12 horas postingesta.
Sntomas neurolgicos: agitacin, disminucin nivel de conciencia,
coma, rigidez, hiperreflexia, mioclonias y convulsiones. Depresin
centro respiratorio.
Sntomas anticolinrgicos: midriasis, sequedad de boca, leo, etc.
Sntomas cardiovasculares: trastornos de la conduccin A-V e intra-
ventriculares. Arritmias ventriculares y shock cardiognico.
Alteraciones de la termorregulacin: sudacin, hipotermia.

Diagnstico

Sospecha. Analtica completa con CPK, GSA, coagulacin, ECG, Rx
trax.
Niveles plasmticos: si > 1.000 ng/ml o > 3.300 mmol/L se relacionan
con arritmias y convulsiones. Repetir a las 4 horas (tarda en absor-
berse).

Tratamiento

Monitorizacin cardiaca continua.
Lavado gstrico + carbn activado, aunque hayan pasado 12 h tras
ingesta mantenerlo 20 horas. Asociar sulfato de Mg 30 g va oral con
la 5.
a
y 10.
a
dosis.
Alcalinizacin srica: mantener pH > 7,40. Bicarbonato 1 Molar 1-5
mEq/kg. Tratamiento de las complicaciones:
Convulsiones. Valium

(diazepam).
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464 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Arritmias. Bicarbonato 1 Molar 1 mEq/kg e hiperventilacin para
alcalinizar el pH. Si arritmias ventriculares, lidocana
Hipotensin. Lquidos e inotrpicos (dobutamina) si precisa.
Observaciones:
Aumentan la toxicidad: haloperidol, morfina o barbitricos. No utili-
zar flumacenilo (puede desencadenar agitacin, convulsiones o
arritmias).
Contraindicados digitlicos, antiarrtmicos Ia (procainamida, quini-
dina) propanolol y jarabe de ipecacuana.
QRS > 0,10 sg, si aumenta la frecuencia de arritmias y convulsio-
nes.
Si PCR por sobredosis, prolongar maniobras de RCPA durante 2
horas
Antidepresivos de 2.
a
generacin e ISRS: apenas cardiotoxicidad.
Tratamiento: lavado + carbn activado + medidas sintomticas.

BENZODIACEPINAS

Suelen ser intoxicaciones mixtas, asociadas a alcohol, antipsicticos y
otros sedantes, aumentando la gravedad y complicaciones. Es la intoxica-
cin ms frecuente.

Clnica

Alteracin del nivel de conciencia: estupor, adormecimiento, coma.

Tratamiento

Lavado gstrico + carbn activado.
Anexate

(flumazenilo) viales de 0,5 mg. Dosis inicial: 0,5 mg i.v.
Despus 0,5 mg/3-5 minutos mximo de 3 mg. Si no cede: perfusin
0,5 mg/h .
Cuidado. Puede desencadenar convulsiones en pacientes epilpti-
cos y en intoxicaciones mixtas (AT, cocana) y un sndrome de absti-
nencia en pacientes con dependencia fsica a las benzodiacepinas.
Recordar. Si coma que no responde a estmulos dolorosos, pensar en
medicacin concomitante, alcohol, traumatismo o enfermedad sub-
yacente.

LITIO

Niveles teraputicos 0,4-1,3 mEq/L.
Dosis txica:
En pacientes en tratamiento crnico con litio cualquier elevacin >1,5
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INTOXICACIONES 465

mEq/L. Puede ser precipitado por deshidratacin, insuficiencia renal
o cardiaca , fiebre, o ingesta concomitante de tiacidas, IECAS, AINE,
y otros psicofrmacos.
En sujetos sin tratamiento, la dosis txica 50-100 mg/kg (14-20 comp
en un adulto).

Clnica

Afectacin del SNC: temblor, mioclonas, ataxia, estupor, convulsio-
nes, coma.
Alteraciones digestivas: nuseas, vmitos, diarrea.
Arritmias, hipotensin, alteraciones renales.

Diagnstico

Sospechar ante la aparicin de confusin, ataxia o temblor en pacien-
te psiquitrico y litemia > 1,2 mEq /L.
Analtica rutinaria. ECG.
Niveles de litio: repetir 6 horas despus del ingreso. Si < 1,6 mEq/L
tras varias horas de observacin y asintomtico, est indicada el alta
hospitalaria.

Tratamiento

Comenzar si dosis ingerida es > 40 mg/kg, an sin clnica y/o con-
centraciones plasmticas > 1,6 mEq/L en pacientes con tratamiento
crnico.
Lavado gstrico. No est indicado el carbn activado. En ingestas
masivas, lavado intestinal total con solucin evacuante Bohm
.

Control hidroelectroltico y hemodilisis en intoxicaciones graves:
> 4 mEq/L aunque asintomtico. Sintomtico con niveles > 2,5
mEq/L.

Recordar

Buena relacin entre niveles plasmticos y manifestaciones clnicas
(con niveles plasmticos > 2 mEq/L son frecuentes las alteraciones
neurolgicas).
Las tiazidas aumentan los niveles plasmticos de litio.


NEUROLPTICOS
Clnica
Depresin SNC: sedacin, letargia, disartria, ataxia, delirio.

Sndrome anticolinrgico: sequedad de mucosas, leo, midriasis, etc.
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466 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

Sndrome extrapiramidal: distonas (tics, tortcolis, crisis culogiras)
temblor.
Arritmias y trastornos de la conduccin AV. Hipotensin ortosttica.

Tratamiento

Lavado gstrico + carbn activado + catrticos, en las primeras 12
horas.
Si convulsiones: Valium

(diacepam) i.v.
Si arritmias: Bicarbonato 1 M o Neosidantona

(fenitona) i.v. 1 mg/
kg. No emplear calcio-antagonistas. Se puede utilizar digoxina o lido-
cana.
Ante cuadros extrapiramidales agudos: Akinetn

1 amp. i.v. lenta. Al
alta, 2-3 das de tratamiento oral en pauta descendente para evitar
recidivas.

Recordar

No hay correlacin entre los niveles plasmticos y la gravedad.
Caso especial: sndrome neurolptico maligno.

Reaccin idiosincrtica. Mortalidad 20%, fiebre > 40.
o
delirium, sd.
extrapiramidal. Tratamiento: hidratar, antitrmicos y Dantralen

(Dantro-
leno).



FRMACOS CARDIOVASCULARES


ANTAGONISTAS DEL CALCIO


Predominan sntomas cardiovasculares: hipotensin, bradicardia, asis-
tolia.
Si sospecha de intoxicacin por calcioantagonistas, ingreso para obser-
vacin y monitorizacin cardiaca. Si a las 6-8 h est estable y con ECG nor-
mal, alta.
Medidas generales. Lavado gstrico + carbn activado en dosis repeti-
das cada 4 h.
Medidas especficas. Si hipotensin y bradicardia: gluconato clcico al
10% (1-2 amp en 100 en 10 min). Si persiste la bradicardia infusin de insu-
lina 0,5 UI/kg/h + glucosa. Si hipotensin refractaria: dopamina o adrenalina.
Si bradicardia refractaria: atropina 0,5-1 mg (i.v.), isoproterenol o marcapa-
sos provisional.
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INTOXICACIONES 467
BETABLOQUEANTES
Clnica
Cardiovasculares: los ms utilizados son los cardioselectivos.
Producen disminucin de la contractilidad y frecuencia cardiaca, dis-
minuyen el gasto cardiaco y las resistencias perifricas, llevando a
hipotensin y al shock.
Respiratorias: broncoconstriccin por bloqueo de las receptores |
2

(tambin producido por los |
1
selectivos a altas dosis).
Metablicas: hipoglucemia en diabticos e hiperpotasemia.
SNC: sndrome confusional, delirio, convulsiones y coma.

Tratamiento

Monitorizacin cardiaca.
Lavado gstrico y carbn activado (cuidado con el efecto vagal).
Si hipotensin-bradicardia: Glucagn 3-5 mg i.v. (amp de 1 mg). Se
puede repetir cada 15-30 minutos o mantener una perfusin de 2-5
mg/h.
Si no hay respuesta para la bradicardia: atropina 0,5 mg i.v., repe-
tido hasta un mximo de 3 mg Isoproterenol o marcapasos provisio-
nal.
Broncoespasmo: Ventoln

(salbutamol) nebulizado 2 cc en 3 cc ssf.
Convulsiones: Valium

(diacepam) 5 mg i.v.
Control y tratamiento de la hipoglucemias y la hiperpotasemia.
En caso de intoxicacin por atenolol o nadolol se puede emplear la
hemoperfusin y hemodilisis.
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468 MANUAL DEL MDICO DE GUARDIA

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Intoxicaciones alimentarias


G. Torre Alonso y M.
a
J. Rodrguez Lera





Repasaremos solamente las intoxicaciones por alimentos ms frecuen-
tes en nuestro medio. Quedan excluidas las diarreas infecciosas, ya trata-
das en otro captulo de este texto.

BOTULISMO
Antecedente

Con mayor frecuencia, ingesta de conservas (generalmente caseras),
donde se halla la toxina producida por el clostridium botulinum. Excep-
cionalmente por contaminacin de heridas.

Clnica

Periodo de incubacin de 24-36 horas. Inicialmente clnica digestiva
(vmitos, diarrea).
Posteriormente clnica neurolgica:
Disfuncin autonmica (sequedad mucosa, hipotensin postural,
retencin urinaria).
Afectacin de pares craneales: ptosis, disfagia, paresia de los ms-
culos motores oculares.
Parlisis muscular descendente, simtrica.
Paciente afebril y consciente.

Diagnstico en Urgencias

Por sospecha clnica, pruebas (incluido LCR) son normales, sin trata-
miento es mortal.

Tratamiento

Medidas de soporte, catrticos y enemas. Antitoxina botulnica A + B
+ E

(antitoxina especfica de caballo), administrar 2 viales de 20 cc

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INTOXICACIONES 4